Deutsche Zeitschrift f. bTervenheilkuade, Bd. 170, S. 179--208 (1953).

Aus dem Max Planck-Institut fiir Hirnforschung, Kiiln-Lindenburg Abteilung fiir Allgemeine Xeurologie,

(Leiter: Prof. Dr. K. J. ZffLCH).

Hirnschwellung und Hirn6dem% Von

K . J . Zt~LCH.

Mit 7 Textabbild~ngen.

(Eingegangen am 17. Februar 1953.)

l~ber die Hirnschwellung (HS) kann man heute nur diskutieren, indem man sie dem HirnSdem (H(~) gegeniiberstellt. I s t eine solche Gegen- fiberstellung - - so werden aber sofort viele fragen - - nicht nur ein Spiel mit Worten ? Ftir den Alltag der Klinik kSnne sich ein wesent- licher Unterschied in der Behandlung nicht ergeben. Die einmal gestellte Diagnose - - s e i sie nun HS oder H 0 - - f f i h r e ja doch zur gleichen Therapie: zur Entw~sserung.

In der Ta t gibt es viele Schulen, die diesen S tandpunk t teilen. Wenn ich nun aber berichte, dab ]:~IEBELING S. Z. einen Pat ienten aus einem prolongierten Insul inkoma nur durch grol]e Flfissigkeitsmengen erwecken konnte, und dab STOSSEL aus der i~eichardschen Schule das Trinken groBer Wassermengen fiber l~ngere Zeit als Therapie der Wahl ffir die akuten Katatonien, die ja durch den tSdlichen Hirndruck so sehr ge- f/thrdet sind, angegeben hat und diese Therapie von vielen best/~tigt worden ist, und wenn ieh demgegenfber an die Beriehte fiber die tSd- lichen Folgen des Volhardsehen Wasser-Versuches bei manchen Zu- st/~nden von la tentem Hirndruck erinnere (PETTES , ,Katastrophen- Reakt ion") , dann ergibt sich doch daraus eine Verpflichtung zu einer genauen Untersuchung dieser beiden Zusti~nde des HO und der HS. Denn dann wird die Trennung der beiden und die daraus sich ergebende Therapie zu einem eminent praktischen Problem.

Die Definition. Lassen Sie reich aber zun/~chst den Inhalt der Begriffe kl/~ren: Schwellung ist

i:ach den Lehrbiichern der Allgemeinen Pathologie ,,jede Zunahme der Gewebs- masse . . . gleich aus welcher Ursache" (DIETRICH). Es ist eineVolumensvermehrung,

* Referat, gehalten auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft fiir Neurotogie, gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft fiir Neurochirurgie, in Hamburg am 26.9. 1952.

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deren Ursaehe und Entstehung an sich noch nicht n~her bestimmt ist. Odem ist demgegenfiber ,,eine waflrige Durchtrankung der Gewebe durch Auftreten fiber- reichlicher aus den GefRBen stammender Fltissigkeit in den Gewebsspalten . . . " (RIBBERT-I-IAMPERL). Der Ausdruck Quellung soll demgegeniiber eine Vermehrung der kolloidgebundenen Fliissigkeit darstellen. Demnach ware Schwellung ein nur das Volumen betreffender iibergeordneter Begriff, Quellung eine koUoidosmotisch definierte Form der Wasserbindung und ~)dem der Name fiir die interceUuldre Ftfissigkeitsvermehrung. Ware also HS einzig bedingt durch eine Wasseraufnahme, so ware Hirnquellung der korrekte Ausdruck.

Die Deutsche Kl in ik kenn t die Gegenfiberstel lung von 0 d e m und Schwellung am Hi rn erst seit REICttARD. Aber alle bisher angegebenen Defini t ionen und Diagnosen sind noch so unsicher, da2 viele ausl~ndische Schulen diese Trennung heute noch n icht anerkennen. I n der Bespre- chung des SCHALTENBRANDschen Lehrbuchcs sagte z. B. der ungenann te amer ikanische Referent , er habe in seinem Leben noch nie eine H S gesehen und vers tehe nicht, was d a m i t gemein t sei 1. Auch die Franzosen kSnnen sich mi t der Trennung n ich t bef reunden (ALAJOVANINE, LE BEAU, VINCENT) und GREENFIELD gibt zwar das Bestehen einer H S zu, g l aub t aber, daI3 beide Zust~nde so h~ufig mi t e inande r gekoppe l t seien, daI3 man den Ausdruck H() ffir beide gebrauchen k5nne. Und nur die Amer ikaner haben sich gleich uns bemfiht , an der Scheidung dieser beiden Begriffe mi tzua rbe i t en (KERNOm~N U. PERRET).

U m aus diesem Chaos einen Ausweg zu finden und um e in igermagen festen Boden un te r den FfiBen zu gewinnen, will ich versuchen, mein Refe ra t nach 4 Abschn i t t en zu unter te i len. Der 1. soll uns durch eine historische Ein le i tung in die Frages te l lung einffihren und mi t einer eigenen Arbe i t shypo these bekann tmachen . Der 2. wird fiber die pa tho- logisch-anatomischen Befunde, wie sie bei den verschiedensten, wahr- scheinlich mi t H 0 und H S einhergehenden E r k r a n k u n g e n ber ichten. Der 3. will die Pa thogenese und ~t io logie zu erfassen versuchen, und im 4. Teil will ich schlieBlich diesen ana tomischen Ver~nderungen die kl inischen Bi lder zuordnen und deren Therapie schildern.

1. Die Frages te l lung .

Die Gegeniiberste!lung yon HS und I-It) hat sich historisch so entwickelt, dab REICHARD, mit Messungen des Schad elinnenraumes und dem Vergleich der Schadel- kapazitat mit dem ttirngewicht an der Riegerschen Klinik besch~ftigt, bei einer Reihe yon psychiatrischen Erkrankungen zu eigenartigen Ergebnissen kam. Er stellte lest, dab die sonst iibliche Differenz zwischen Sch~delkapazitat und Hirn- volumen yon 10% bei einer bestimmten Form der Volumenzunahme weit unter- schritten wurde. Bis dahin hatte er in zahlreichen Serien yon Messungen festgestellt, daB zwischen diesen GrSBen eine bestimmte Relation bestand. Der Index wurde nach einem genau festgelegten Verfahren gemessen, indem die Sch~delkapazit~t

1 In chapter I I I the concept of brain swelling is discussed - - in contradiction to edema. We admit, that we have not observed this condition and do not under- stand, what is meant by it. We doubt, whether there ist any profit~to be made out of it . ..

ttirnschwellung und ttirnSdem. 181

nach Abziehen der Dura durch Einfiillen von Wasser berechnet, das Volumen der Dura selbst gemessen, dann das Hirnvolumen bestimmt und die Differenz zwischen diesen Gr613en festgelegt wurde. Diese lag fiir normale Personen um 10%, und erst bei der Altersatrophie vom 50. Jahre an steigerte sie sich bis zu 20~o und mehr. Das Hirnvolumen wurde aus dem Gewicht durch Division mit dem spezifischen Gewicht festgestellt, dal3 ein ftir alle Male als konstant angenommen wurde. Das Gleiche galt fiir die Dura, die aber als ebenfalls konstante GrSfle bei den Messungen praktisch meist uuberticksichtigt blieb.

W e n n n u n das erwi~hnte MiBverh~ltnis mi t Indexzahlen un te r 10~o vorlag, dann n a h m I~EICHARD eine VolumensvergrSl3erung des Hirns an, die er dann als HS bezeichnete, wenn sie n icht ,,die Folge war von Hyper~mie oder der Anwesenheit vermehrter freier Fliissigkeit (H0 , Hydrops meningeus, Hydrocephalus) und auch n ich t die Folge yon histologischen Ver~nderungen im Sinne einer Geschwulst oder geschwulst- ~hnlichen Bildungen, oder vou sog. En tz i indungen des Gehirns (Eiterung, Abscel3 usw.)", wodurch die VolumensvergrS•erungen an und fiir sieh restlos erkl~rt werden konnten .

Dieses war eine rein physil~alische Definit ion per exclusionem und hat te bes t immte Voraussetzungen, z. B. der Kons tanz des spezifischen Hirngewichtes, das Fehlen einer Atrophie bis zum 50. Lebensjahr usw. Sie ha t te weiter als Voraussetzung, da[~ postmorta le Vorg~nge bis zur Sektion das Volumen nicht ver~nderten, und da~ die MeBmethode aus- reichend genau war. I n all diesen P u n k t e n sind sp~ter E inwendungen

gegen REICHARD erhoben worden, und dieser selbst ha t seine zun~chst etwas enge Fassung des HS-Begriffes sp~ter eingeschr~nkt.

Das spezi/ische Hirngewicht.

So ist in der Arbeit yon SCItLUTER U. NEVER Z. B. sparer nachgewiesen worden, dab das spezifische Gewicht bei den verschiedenen Erkrankungen sich sehr weit- gehend i~ndern kann, so dab es besonders bestimmt werden mull Also muB es in die Messung eingefiihrt werden, zumal seitdem die Physikochemiker der Ansicht sind, dab I-IS nicht Wasserbindung ist, sondern Eiwefl3-Anschoppung.

Aus den Zahlen yon SCHLiJTER U. NEVER geht auch hervor, dal3 das durchschnitt- liche Hirngewicht nicht, wie REICHARD annahm, etwa bis zum 50. Lebensjahr konstant bleibt, sondern dal3 es durchschnittlich vom 30. Lebensjahr an abnehmen kann, die Hirnatrophie also beginnt. Und das ist eine Erfahrung, die wir wohl alle an jeder grol3en Serie yon Encephalographien bestittigen k6nnen.

Die Bedeutung der Selctionszeit.

Aber auch die Sektionszeit spielt eine ganz erhebliche Rolle fiir unsere Frage. REICHARD war in der gliicklichen Lage, wie an vielen psychiatrischen Kliniken mit eigenem Sektionsbetrieb, die Autopsie bereits ]curz nach dem Tode durchfiihren zu kSnnen. Nimmt man dagegen als die heute iibliche Sektionszeit mindestens 24 Std nach dem Tode, so ergeben sich bereits ganz erhebliche Abweichungen durch Auf- nahme yon Liquor ins Hirn, wie PANOFSKY u. ST.~MMLER, B6NING U. a. durch Wi~gungen und R. NEUMANN durch Konsistenzmessungen wahrscheinlich gemacht haben. Weniger stSrend ist, da~ sp~ter noch eine Quellung in der Fixierungs-

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fliissigkeit erfolgt, die das Hirnvolumen erneut vergrSBert. Da aber diese GrSBen bereits konstant und recht gut bekannt sind, kann man sie bei allen W~gungen bis zu einem gewissen Grade ausgleichen.

Sparer hat REICHARD die Bedeutung seiner Methode dadurch etwas einge- schrankt, dab er annahm, dab es konstitutionell bereits eine m~Bige HS geben kSnne - - wie auch aus der Vermehrung der Impressiones digitatae hervorgehen sollte - - so dab die Differenzzahl unter Umst~nden ohne besondere Erkrankung 6%, 4% oder noch geringer sein konnte.

Aber es bleibt REICHARDS Verdienst, als Ers ter die HS postuliert und genau definiert zu haben. E r ha t das weitere Verdienst, ganz klar die En t s t ehung des Hirndruckes aus den verschiedenen volumenvermeh- renden GrS~en beschrieben zu haben. Erst seit ibm gibt es eine klar /undierte Hirndrucklehre. Ich komme darauf zuriick.

Die weitere Entwicklung verlief so, dad seine physikalische MeBmethode zur Erkennung der I-IS zwar grundsatzliche Anerkennung, abet keine praktische Ver- breitung gefunden hat. Die Grfinde beruhen in folgendem:

1. Die Seh~delinnenraum-Messung nach vSlliger Entfernung der Dura ist zeit- raubend und kompliziert.

2. Um die Differenzzahl zu messen, muB man Hirnvolumen und ttirngewicht, also auch das spezifische Gewicht bestimmen, woraufRvDOLP~ besonderenWertlegt.

Will man eine pathologische Volumenvermehrung der ttirnmasse fiber die Norm annehmen, so muB man nach dem 30. Lebensjahr bereits mit einer relativen Atrophle des Hirns rechnen, die fiir die einzelne Dekade bestimmt werden m fiBre, aber individuell doch sehr verschieden ist. Wir miissen also zumindest einen Alters- index des normalen Vergleichshirns einffihren 1. Damit stiiBt die Feststellung einer HS an einem altersatrophischen Him auf die gleiehen Sehwierigkeiten, wie die rSntgenologisehe Diagnose einer Altersgeschwulst im ersten Stadium, da die Volumensvermehrung lange Zeit yon dem Raum der atrophischen Furchen auf- genommen wird. Hingegen wird man die Rolle der kadaverSsen postmortalen Schwellungsvorg~nge innerhalb der ersten 24 Std als relativ gering ansetzen k5nnen (ebenso wie die der sp~teren Formalinquellung!).

Zusammenge/aflt.

Es ist der For tschr i t t des Reichardschen Verfahrens und sein blei- bendes Verdienst, die Fests te l lung des individuel l schwankenden re inen Hirngewichtes aufgegeben zu haben u n d zur Messung einer abso lu ten GrSBe, n~mlich der Sch~delhirndifferenz fibergegangen zu sein und d a n n die Grundziige der heutigen Hirndrucklehre klar /ormuliert zu haben. Seine MeBmethode ist aber nur d a n n unanfechtbar , wenn zu den Volumens- messungen auch das spezifische Gewicht bes t immt werden kann, wenn ein , ,konsti tut ionell zu kleiner Sch~del" ausgeschlossen wird, und zudem, wenn ein Index ffir die physiologische Altersatrophie des Hirns zu ge- winnen wdre. Diese kritische Wer tung glaube ich ~uBern zu diirfen, obwohl ich freimfitig gestehe, mi t der Reichardschen Methode - - wie

1 Siehe hier die Abb. 4 der VentrikelgrSl]en in den verschiedenen Altersstufen Verhdlg. d. Dtsch. Ges. Inn. IVied. 1950, S. 34.

Hirnschwellung und ttim6dem. 183

fibrigens die meisten Bearbeiter dieses Themas - - nicht gearbeitet zu haben. - - Die Zahl der Autoren, die spater zu den Fragen der Unter- seheidung von HS und HO Stellung genommen haben, ist zu groG, als daB sie auch nur dem Namen nach zitiert werden kSnnten. Diese sind in den ~lteren Arbeiten REICHARDS, im l~bersichtsreferat I-I.~uSSLERS und in den eigenen Arbeiten angeffihrt worden.

Ich mSchte diesen ersten Teil der historisehen Einffihrung in unsere Frage mit der Feststellung abschlieBen, dab ich mit REICttARD die Trennung von H() und HS fordere, die sich als Endpunkte auf einer Linie gegenfiberstehen, auf der es l~berg~nge und Misehf~lle gibt.

2. Die morphologisehen Befunde.

Die iiufleren Merkmale yon H O u n d HS.

Nachdem REICHARD das Bestehen einer HS neben H 0 und anderen volumenvermehrenden Prozessen wahrscheinlich gemacht hatte, ver- suchte man, die Merkmale der einzelnen Zust~nde zu bestimmen, die REICHARD bereits angedeutet hatte. Er hatte darauf hingewiesen, dab bei der Schwellung am Hirn ~uBerlieh Zeichen des Hirndrucks auftraten (Trockenheit der Dura-Innenflgche, Verschwinden des Liquors aus den Furchen, Abflachung der Windungen, und auf dem Schnitt eine trockene Schnittfl~ehe, sowie eine eigenartige steife Konsistenz). Er hatte auch verlangt, da~ ein H() als Ursache der Volumensvermehrung durch An- legen von Hirnschnitten ausgeschlossen wfirde: Von den Hirnscheiben sollte dann die Odemflfissigkeit abflie~en, was man durch W~gung ge- schickt nachweisen k6nnte (REICttARD, PANOFSKY U. ST.~MMLER, WAL- LACE bestreitet allerdings, dab ein mel3bares ()dem abflieBt). Fiir das Hirn6dem war durch die alte Pathologie, insbesondere auch dureh ANTON, eine recht eindeutige Beschreibung der Merkmale bekannt: neben den Zeichen des Hirndrucks das VerflieBen der Blutpunkte auf einer feuchten Schnittfl~che, die bei der trockenen HS lange stehenblieben.

Ich habe immer als eines der wesentlichen Merkmale beider Zust~nde die Markverbreiterung 1 betrachtet. Leider gestattet das fixierte Material nicht mehr die Unterscheidung, ob die Schnittfl~che dabei trocken oder ]eucht ist.

In der Folge haben zahlreiche Forscher sich bemfiht, diese Faust- regeln zur morphologischen Unterscheidung noch zu verfeinern, und so hat z. B. SPATZ in seiner Arbeit fiber die symptomatische HS bei den Hirntumoren die oben erw~hnten Zeichen des Hirndrucks, die man bei der ~uBeren Betrachtung des Hirns erkennen konnte, noch durch den Hinweis auf die Prolapsbildungen in die Zisternen erweitert, die er als ,,Zisternenverquellungen" bezeichnete.

1 Virchows Arch. 310, 1 (1943), Abb. ]a. - - Zbl. Neurochir. 5, 166 (1940), Abb. 1, 2, 3. - - Zbl. Neurochir. 6, 212 (1941), Abb. 13a, 14.

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Er hatte zwar klar gesagt, dab die symptomatische HS die Ursache der sog. allgemeinen ttirndruckerscheinungen sein sollte. Leider ist in der Folge dieser Unterschied iibersehen worden, und man hat sich fiberwiegend daran gew6hnt, einfach auf Grund der hul~eren Erscheinungen des Hirndruck8 bereits eine I-IS im Sinne RmCHARDS ZU diagnostizieren, obwohl dieser so klar gefordert hatte, dab ffir die Volumensvermehrung andere Ursachen als seine idiopathische HS durch weitere Sektion des ttirns ausgeschlossen werden mii~ten. Es ist also ein grobes Nicht- beachten der Anweisungen yon REIC~ARD, wenn man eine HS schon bei ~uBerer Betrachtung feststellt, ohne das tIirn zu zerlegen. ~l.hnlich definiert iibrigens noch SCHEINKER heute die HS als einen Zustand der 6rtlichen oder allgemeinen Massen- zunahme ohne Unterschied der dem zugrundeliegenden histopathologischen Be- funde. Histologisch sollen dieser HS drei pathologische Syndrome zugrundeliegen k6nnen: a) Schwellung (tumefaction), b) ~)dem, c) Verfltissigung (liquefaction), die einander zeitlich in dieser Reihe folgten.

Wir danken es erst wieder dem klaren Hi rndruckschema yon T6NNIS YOre Miinchener KongreB 1937, dab diese Verwechselung yon Hi rndruck und Hirnschwellung, die REICHARD klar unterschieden hatte, allm~hlich wieder ausgemerzt wurde.

Die Zeichen des Hirndrucks.

Diese durch H0 oder HS entstehende Volumensvermehrung mu[3 aus den Reserver~umen der Liquorkammern gedeckt werden 1. Diese bestehen beim I-Iirn aus den Furchen, den Zisternen und den inneren Kammern, falls nicht dutch Verminderung der Blutmenge oder Auspressen des normalen Hirngewebswassers Raum gewonnen werden kann. Es ist also berechtigt, nach der Verkleinerung dieser Reserver~ume zu fahnden. Das Verschwinden dieser ~ul~eren Liquorr~ume unter dem Bride der ,,verstreichenden Furchen" und ,,abgeplatteten Windungen" gilt, mit Recht yon altersher als Zeichen des allgemeinen Hirndrucks. Ist die Volumenszunahme groB, so kommt dazu die Vorpressung yon Hirnteilen in die Zisternen in Form der Prolapse, am bekanntesten unter dem Bride des,,cerebralen (Tonsillen-)Druckkonus".

Wir finden in der Tat bei allgemeinen Volumenzunahmen derartige Prolapse in die Zisternen, wie ich das hier z. B. (lurch den Druckkonus einer I-IS bei Katatonie belegen mSchte. Vermutlich ist dieser Druckkonus mit Einklemmung der Atem- zentren sogar die Ursache des tSdlichen Ausganges dieser Katatonien.

Bereits seit REICHARD ist aber da rauf hingewiesen worden, dab bei derart igen F~llen des t6dlichen Ausganges einer HS besonders h~ufig auch (~ltere!) Zeichen des Hi rndrucks an der Sch~deldecke vermehrte Impressiones digi tatae - - nachweisbar sind, so dab ma n ve rmuten kann, dab besonders die K r a n k e n mit einem , ,konst i tut ionel l" verkleiner ten Sch~del innenraum gefi~hrdet sind (ScHI)LLER). Diese haben aber wahr- scheinlich friiher eine andere hirndrucksteigernde E r k r a n k u n g durch- gemacht und stehen seitdem un te r einem sub la ten ten Hirndruck. l~ber Khnliche Befunde berichtet P. SCHi2RMANN beim t6dlichen t t i tzschlag, und ZINK bei der Verbrennung mit Hirntod. Ich darf hier auf die be- sonders v o n d e r T6nnisschen Kl in ik z. Z. bearbei tete Frage der Bedeu- tung der Sch~delform (MiBbildung der h in teren SchKdelgrube) fiir die En t - s tehung der subchronischen allgemeinen Hirndruckste igerung hinweisen.

1 Zbl. Neurochir. 12, 174 (1952), Abb. 3.

Hirnschwellung und I-IirnSdem. 185

Mir ist gelegentlich die Divergenz zwischen dem Auftreten von groben Hirn- druckzeichen - - wie Prolapsen in die grofle Hinterhauptzis terne - - und dem relativ wenig verander ten Modell der Hirnwindungen aufgefallen, aus denen sich anscheinend der Liquor nieht so schnell herauspressen liefl. Ebenfalls seit der klassischen Zeit wird auf die Einengung der Ventrikel hingewiesen, die neuerdings bei KEHRER besonderes Interesse gefunden hat , und die sicher als Zeichen eines chronischen Mii3verhaltnisses zwischen Schadelinnenraum und Hirnvolumen noeh

Abb. 1. Sehr enge Ventrikel (,,Mikroventrikulie") bei Tod im Status epilepticus mit hochgradiger Stauungshyper~mie der arachnoidalen und cerebralen Venen. Zeichen hochgradigen Hirndrucks

(Druckkonus) und Einschneiden der Falx in den Balken. Fall 4417.

weitere Untersuchung verdient. Wir haben einen derart igen Fall von ,,Mikro- ventr ikulie" anatomisch bei einem Todesfall im Status epilepticus gesehen (Abb. 1). Bereits RErCHARD kannte sie als Zeichen der ,,inneren Hirnschwellung". NEV- GEBAUER ha t besonderen Wert auf die Vorpressung des Kleinhirnvorderlappens nach oben in den Tentoriumschlitz gelegt; dieser Prolaps kann natfirlich nur ent- stehen bei einem Sitz derVolumenvermehrung im Kleinhirn. Neben dem Tonsillen Druckkonus spielen besonders Prolapse in die Cisterna basalis eine Rolle, w/~hrend die yon VInCEnT und LE BEAU betonte Bildung des temporalen Druckkonus natfirlich eine halbseitige und zwar vornehmlich im Scheitel-Schl/ifenhirn gelegene Massenzunahme zur Voraussetzung hat .

A u g e r d i e s e n Z e i c h e n des H i r n d r u c k s , b e s o n d e r s u n t e r d e m B i l d d e r

P r o l a p s e i n d ie Z i s t e r n e n z i s t e in s e h r g u t e r - - w e n n a u c h m i i h s a m e r - -

W e g z u r E r k e n n u n g e i n e r r e l a t i v e n Verg rS i3e rung des M a r k e s a u c h in

g e s o n d e r t e n p l a n i m e t r i s c h e n M e s s u n g e n d e r M a r k - u n d R i n d e n - A n t e i l e

zu sehen , wie sie t tXUSSLER d u r c h g e f f i h r t h a t . V o r a u s s e t z u n g w/~re a l ler-

1 Abbi ldungen siehe RIESS~EmZiiLC~: Dtsch. Z. Chir. 2~8, 1 (1939). - - Zbl. Neurochir. 6, 212 (1941), Abb. 1, 2, 4, 5, 13a, 14.

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d ings - - was j a t a t s i i ch l i ch de r Fa l l zu sein sche in t - - , daft die H S sich

v o r w i e g e n d i m MarkweiB auswi rk t .

Die Hirnkonsistenz 1. Eine bedeutende Rolle hat in der Charakterisierung der HS immer die /estere

Konsistenz des Hirns gespielt. Diese ist bereits den Autoren seit weit fiber 100 Jahren bekannt, denn BRESSLER erw~hnt sie in seiner lehrbuchartigen Darstellung der Gehirnkrankheiten yon 1839.

LAE~NEC und DAux wuBten danach bereits, dab bei der , ,Itypertrophie" des Hirns die Schnittfl~ehe trocken und die Blutpunkte sp~rlich waren, da ] die Win- dungen abgeplattet und die Furchen verstrichen waren, und unterschieden diese Massenzunahme klar yon einer solchen auf Grund einer ttyper~mie. ~tiologisch zog man die Folgen einer energischen ttirnti~tigkeit, besonders auch Geistesanstrengung, in Erw~gung. BRESSLER schien dies einen ,,Anschein yon Wahrscheinlichkeit zu haben", doch hielt er es ,,keineswegs ftir erwiesen".

Diese Beschreibung ist auch von ROCKITANSKY fibernommen worden, der auf die GrS~e und Schwere des Itirns hinwies und v o n d e r Konsistenz eines m~Big dichten quellenden Teiges spraeh. Auch er wu]te schon, dail diese Ver~nderungen entweder als prim2ire Erkrankungen, wie er meinte, dureh verminderten Wassergehalt des ttirns bei Typhus und akuten Exanthemen auftreten kSnnten, zuweflen aber aueh 8elcunddr, z. B. durch Krebs oder Tuberkel angeregt wfirden.

Diese z~hfes te K o n s i s t e n z h a t t e a u c h A. JACOB b e o b a c h t e t , u n d

R. NEUMANN h a t sie in zah l r e i chen sehr g e n a u e n U n t e r s u c h u n g e n

gepr i i f t . E r fand , daI~ die K o n s i s t e n z gegenf iber de r N o r m besonders an

der weii~en S u b s t a n z ve r i i nde r t sein kann . Sie war b e i m D i a b e t i k e r h i r n

e rhSh t - - was HAMPERL besti~tigt - - , we i t e r be im I k t e r u s der Uri~mie,

de r Ar te r iosk le rose , und , was schon REmHARD b e t o n t h a t t e , bei de r

K a t a t o n i e u n d d e m a l t e r s a t r o p h i s c h e n H i m . Die R i n d e h a t t e in d iesen

F~l len eine ge r ingere K o n s i s t e n z als das Mark .

NEUMANNS Ergebnisse fiber die konsistenzver~ndernde Kraft yon H 0 und I tS waren nicht eindeutig. Bei Peritonitis fand er besonders auffallig eine Sehwellung mit troekener Oberfli~che, abet mit Konsistenzverminderung, wobei dann auilen eine Mantelzone mit einer Konsistenzvermehrung folgte. Er konnte mit seiner Methode auch die postmortalen Veranderungen verfolgen: bis zur 30. und 40. Std zeigten alle Itirne eine KonsistenzerhShung und zwar besonders die ventrikelnahen Teile durch Liquoraufnahme. Er wies aber auf die starken individuellen Konsistenz- unterschiede der Hirne bei Mensch und Tier hin. Wichtig sind auch die Arbeiten von STRUWE, der die Hirnmasse bei I-IS ftir weich, zerreiBlich und zerdriickbar hielt, besonders im Markanteil des Gehirns. Ebenfalls ein klassisches Merkmal der I-IS sollte die trockene, klebrige (STRUWE) Schnittfl~ehe sein, bei der das Messer an der Hirnsubstanz festklebte. COURWLLE hingegen glaubte, eine derartige trockene ttirnfli~che kSnne es gelegentlieh auch beim diffusen traumatisehen Odem geben. Sonst wird seit ANTON und SCHM.~US beim ~dem gerade auf die /euchre Sehnitt- fl~che hingewiesen, yon der das Gewebswasser abflieBt. Beim 0dem soll die Sub- stanz teigig, matschig (ANToN) in hSchstem Grade sogar breiartig sein. Die Farbe

1 DaB man Konsistenzvermehrung und Volumenssteigerung des Hirns scharf trennen muir, zeigt besonders eine jtingst erschienene Arbeit yon g . JACOB u. DOTZAUER, die beim akuten Ititzetod eine Schrumpfung des Hirns mit starker Konsistenzvermehrung (Schwellung ?) beschrieben haben.

Hirnschwellung und ttirnSdem. 187

der Schnittfl/~che ist nach eigener Erfahrung bei der I-IS gewShnlich weil31ich, beim HO, insbesondere bei erheblicher St~rke und l~ngerem Bestehen, gelblich; ich sah sie sp~ter auch griinlich werden und ein glasiges Aussehen annehmen 1. Die Blut- punkte sind meist selten, allerdings glaubt STRUWE, daB im Anfang auch eine Ver- mehrung der Blutpunkte festzustellen sei.

Zieht man daraus die Summe, so sieht man, dab die Konsistenz des Hirns keineswegs ein sicheres Zeichen fiir die Unterscheidung von 0dem oder Schwellung ist. In den eigenen Beobachtungen konnte ich die Trockenheit der Hirnschnittfl/~che bei Hirnschwellung voll best~tigen, die Konsistenz aber sah ich unterschiedlich, einmal steif, gelegentlich aber auch weicher und klebrig, bis zur Konsistenz des tiirkischen Honigs. Die LSsung liegt hier vielleicht darin, dab bei ]rischer HS eine Verfesti- gung des Hirngewebes eintritt, die aber sp~ter wieder abnimmt. Das 5dematSse Hirn ist im Anfang gummiartig, spKter sogar teigig-matschig.

Die topische Verteilung yon Hd) und HS.

Die makroskopische Verteilung yon 0dem und Schwellung sind je nach Xtiologie und Pathogenese verschieden. Bei einem umgrenzten Triimmerherd liegt das Odem nur peri]okal, ebenso die Schwellung um eine kleine Metastase, bei einer toxischen allgemeinen Hirnschwellung ist diese di]/us fiber das ganze Hirn verbreitert, ebenso wie das 0dem bei einer parainfektiSsen Encephalitis. JACOB hat die grobe Verteilung der 0deme durch eine Unterscheidung der diffusen ,,grundierenden" Ver- /~nderungen yon der, ,perifokalen" Ausbreitung gekennzeichnet. JABUREK hat zum erstenmal die These vertreten, dab es 6dembereite Teile g/~be, wie die Marklager der Hemisph~ren, und nicht 6dembereite, wie die Rinde und geschlossenen Fasersysteme: Balken, Kommissuren und die innere Kapsel. STRUWE hat bereits diese Auffassung abgelehnt. Ich kann diese These ebenfalls nicht best/~tigen, wenn ich auch gesehen babe, dab bei der sich rein mechanisch ausbreitenden ausgedehnten 0demiiber- flutung einer ganzen Hemisph/~re die geschlossenen Fasersysteme lange Zeit der Ausbreitung als ein Hindernis entgegenstehen 2. Liegt aber ein Herd in den grol3en Fasersystemen selbst, so kann sich ein 0dem genau so ausbilden, wie in jedem anderen Markanteil a. Wit miissen die Topik im einzelnen nach verschiedenen Gesichtspunkten untersuchen. Zun/~chst die Entstehung innerhalb der weil3en Substanz.

Wie verhalten sich Rinde und Mark ? GREENFIELD glaubt, dal~ bei einem 0dem die Rinde weniger beteiligt sei. Ich kann dies nur ffir die HS best/~tigen, im Gegensatz zu I~IEBELI)TG und H~NSC~E~, die gerade diese fiir schwellungsbereit halten. Nach unseren Erfahrungen gibt es (s. u.) zwei Arten 0dem, yon denen nur eine die Rinde betrifft.

z Zbl. Neurochir. 6, 212 (1941), Abb. 19b. 2 Virchows Arch. 810, 1 (1943), Abb. 9c. 3 Zbl. ~%urochir. 6, 212, Abb. 7--9b u. 18.

188 K . J . Zi~LC~:

Und schlieBlich, wie ist der Befall der Hirnlappen ?

Nach der groben Verteilung im Hirn endlich scheint sich, wie H/4USSL~R durch Messung festgestellt hat, HS und H~) am ehesten im Parietal lappen auszubilden. JABUREK meinte, das H() sei immer auf ein Arterien- verbreitungsgebiet beschr~nkt. Seine Abb. 8, die diese Verbreitung besonders deutlich zeigen soll, widerspricht aber seiner These, da gerade hier auch das obere Mediagebiet - - neben der Versorgungszone der A. cer. ant. - - befallen ist, w~hrend das unterhalb der Fissura sylvii gelegene Gebiet freigeblieben ist. I ch habe immer nur eine gewisse Pr~dilektion fiir die Markteile entweder oberhalb oder unterhalb der Fissura sylvii gesehen.

Bei den grol~en MarkSdemen und bei der HS sind die U-Fasern, wie man bereits makroskopisch sieht, fast vSllig unbeteiligt. Umgekehr t fanden sich in der eigenen Abbildung, Virchows Arch. 310, l, Abb. 18 und bei den eigenartigen ()demerkrankungen der Kinder von J. H. MEYER gerade die U-Fasern und die Schieht der Purkinje-Zellen besonders beteiligt. Hier kSnnen die Bilder fiber die Gef~13architektonik yon R. A. PFEIFFER uns vielleicht den Aufschlu[3 geben.

O. VOCT hat ()dem aueh auf die einzelnen Rindensehichten begrenzt gesehen, und dies ist nach den GefaBinjektionsbildern von R. A. PFEIFFE~ und SCHOLZ und den mikroskopischen Bildern yon BODECttTEL auch gut zu erklaren. Bei den ent- ziindlichen bzw. bei den auf allergischer Grundlage entstehenden Odemen ist die weil]e Substanz im ganzen ausgesproehen bevorzugt, wie bei den Leukencephalitis- fallen yon VAN BOOAERT, den Purpurafallen von H. JACOB und den Salvarsan- Sch~digungen von PETERS, um nur einige der letzten Autoren zu nennen. Das erkl~rt sich aus der Venentopik, auf die ich unten noch eingehe.

Mir ist immer wieder die ungeheure Ausbrei tung der HS fiber eine ganze Hemisphiire, z. B. bei einer kleinen frontalen Metastase aufgefallen, ffir die ich aber eine Erkl~rung bisher weder im Gef~l~system noch au f dem Kontak twege finden kann.

Mikroskopische Be/unde bei der HS und beim H().

Gibt es nun etwa charakteristische histologische Ver~nderungen bei den beiden Zust~nden ? I~EICHARD selbst ha t te zun~ehst angenommen, dal3 solche Ver~nderungen bei der HS eigentlich seiner Definition wider- sprechen wiirden und dal3 sie daher auch nicht zu erwarten w~ren. ALZHEIMER und ROSENTHAL konnten aber bald auf die En ts tehung der , ,am6boiden Glia" bei derartigen Schwellungsf~llen hinweisen, wobei ROSENTHAL betonte, dal~ sicher viele dieser F~lle durch postmortale Ver~nderungen bedingt seien.

Es hat dann zwischen REICHARD und ROSENTHAL eine l~ngere Auseinander- setzung fiber diesen Punkt gegeben. Eine genaue Arbeit yon WO~LWILL hat schlieB- lich bewiesen, dall diese am6boiden Ver~nderungen doch in der Mehrzahl der Falle intravital entstehen. Sp~ter hat auch SP.~Tz auf die Entstehung der Schwellung und Aufbr6ckelung der Gliafortsatze hingewiesen, die der amSboiden Schwellung

Hirnschwellung und ttirn6dem. 189

bzw. Klasmatodendrose (CAJAL) entsprach ~. Doch mul3 ich hier darauf hinweisen, dab die amSboide Glia nach den ALZHEIMEr, schen Abbfldungen aus Astroglia und Oligodendroglia besteht, wi~hrend man bei der Klasmatodendrose yon CAJAL und SI~ATZ im wesentlichen an eine AufbrSckelung der Fortsi~tze der Astrocyten in die Alzheimerschen ,,FtillkSrperchen" denkt. Auf die eigenen Befunde an der Oligoglia sei hingewiesen.

In der Folge haben zahlreiche Autoren fiber histologische Ver~nde- rungen bei der HS besonders am Mark berichtet, doch hat sich bis heute eigentlich immer die These gehalten, dab histologische Ver~nderungen bei der Hirnschwellung - - sozusagen definitionsgemi~B - - nicht vorkommen diir/en.

Es ist auch schwer, die wirkliche Bedeutung der Ver~nderungen in den Berichten zu beurteilen, da viele Ver'ff. die Schwellung nicht vom 0dem unterschieden haben. Man mul~ also die Befunde je nach der Einstellung des Autors zu lesen verstehen. Ich betone aber, da$ bereits STENOEL yon einem Zerfall und von einer enormen Auftreibung und einer varicSsen Schwellung der Markscheiden sowie yon ~hnlichen Ver~nderungen an den Axonen berichtete, und STRVWE ~hnlich die Markscheiden als kolbenfSrmig verdickt, wenig oder sti~rker geschwollen und im ganzen gelichtet beschrieb. AuBerdem erw~hnte er kleine runde Aufhellungs- flecken in der Marksubstanz (die ja der geschwollenen Oligodendroglia entsprechen!). Es ist dann schliel~lich GREENFIELD ZU verdanken, dal] die Ver~nderungen am Mark mit Verbreiterung (Schwellung) und Ab- bleichung als das charakteristische Kennzeichen in den Vordergrund gestellt wurden. Aber er unterschied leider nicht zwischen H 0 und HS.

Die Be/unde im 1. Stadium. Ich habe unter dem Eindruck dieser Vor- arbeiten und auf Grund eigener Untersuchungen die Einzelheiten und zwar besonders die feinvacuolige ,,traubenartige" Schwellung 2 der Mark- scheiden als Charakteristikum der Hirnschwellung (Amarkaufhellung)a beschrieben und als Erkl~rung fiir die Volumenzunahme des Markes angeffihrt, die man aus der Auseinanderdr~ngung der interfascicul~ren Oligodendroglia erkennen kann 4. Die Axone sollten sich angeblich bei der HS an dieser feinvacuoligen Schwellung weniger beteiligen. Ich habe das nicht best~tigen k6nnen. Die Axone werden vielmehr schaumig auf- getrieben, beim 0dem weniger als bei der Schwellung (s. Abb. 2). 1Jber die Ver~nderungen an der Rinde bei der HS herrscht heute noch keine Klar- heir. Ich habe hier nur selten sichere Ver~nderungen bei der HS gesehen.

Der einzige sichere Befund war nur bei den akuten endotoxischen Schwellungen des Hirns bei den Ern~hrungsst6rungen der Kleinkinder zu erheben, wo auch die

Virchows Arch. 310~ 1 (1943), Abb. 2c. 2 Zbl. Neurochir. 5~ 166 (1940), Abb. 6, 7, 8, 9a. 3 Virchows Arch. 810~ 1 (1943), Abb. lb. - - Zbl. Neurochir. 5, 166 (1940),

Abb. 2. 4 Zbl. Neurochir. 5~ 166 (1940), Abb. 5.

190 K . J . ZffLCH:

Rinde beteiligt war. Ich habe eine groBe Anzahl von ttirnen, bei denen der patho- logische Anatom (I-IEI~E) eine HS angenommen hatte, gesehen und unter vor- sichtiger Celloidineinbettung untersucht und hier schwerste Grade der Zellerkran- kung NISSLS zusammen mit akuter Schwellung der Markscheiden und der Olig- odendroglioa, sowie die am6boide Ver~nderung besonders an der Oligoglia gefunden. Allerdings waren die Ver~nderungen oft kombiniert mit einem m~tBigen 0dem um die Zellen und Capillaren.

Abb. 2. Ballonartige und feinvacuolige Auftreibung der Markscheiden in einem vorwiegend h~mo- dynamisch entstandenem (~dem (Meningeom des Keilbeinflfigels) Fall 4452. Heidenhain-F~rbung.

326mal vergrS~ert.

Die Ver~nderungen beim 0 d e m sind von A~TO~ und SCHMAUS in den Grundzt igen beschrieben, und es is t eigentl ich n icht mehr sehr viel hinzu- zufiigen. Nur sollte man nach den eigenen Unte r suchungen zwei groSe Typen yon Ver/~nderungen unterscheiden 1, das 1. hdmodynamisch ent- s tandene eiwei6arme 0 d e m , das aus einer Vergr6~erung der pericellul~ren und pericapill/~ren R/rome in Rindeund Mark e rkann t wird und am besten bei einer S tauung, wie bei der S inus thrombose oder e inem Venen- verschluB zu beobach ten is t und exper imente l l yon SCI-IALTE~NBRA2(D U. BAILEY durch In j ek t i on von aqua dest . in die Carotis r eproduz ie r t wurde, und 2. das , , tox isch"-metabol i sche oder entz i indl iche im wesent l ichen perivenSs 2 und vornehmlich im Mark (1. S tad ium) gelegene, sp/i ter dann wohl auch diffuser ver te i l te und meis t sehr eiweiI~reiche 0 d e m . Dieses

1 Virchows Arch. 810, 1 (1943), Abb. 4 (Rinde, und 18 (Mark)). 2 Virchows Arch. 810, 1 (1943), Abb. 18, 19, 20.

Hirnschwellung und HirnSdem. 191

l~Bt sich, wie ich gezeigt habe, sehr gut mit der Massonschen Triehrom- f~rbung hervorheben. Je starker der toxische oder traumatische o d e r bakterielle Schaden ist, der die Permeabilit~tsstSrung herbefffihrt, desto eiweiflreicher und besser fiarbbar sind meist diese (~deme. W~hrend man bei allen 0demformen die ausgetretene Flfissigkeit im Anfangsstadium besonders im Mark gut f~rben kann, gelingt dies an der Rinde nur mit besonderen Kunstgriffen (Massonf~rbung am Gelatineschnitt). Das aus- tretende 0dem scheint vielmehr sehr schnell vom Gewebe besonders der Rinde aufgesaugt zu werden (s. u. RSSSLE), und wir bekommen dann nur noch ein ,,~quivalentbild" der aufgequollenen Gewebe zn sehen, die erw~hnten Schrumpfr~ume nach Einbettung. Diese perivascul~ren und pericellul~ren (Schrumpf-)R~ume 1 sind sicher kein reines Fixationsart- defakt, sondern sind mit besonderem Kunstgriff auch ohne schrumpfende Einbettung darzustellen. Sie sind fibrigens auch yon vielen Autoren der Literatur, so ALAJOUANII~E U. HORNET, SCHEINKER und H. J. MEYER besti~tigt.

Ich mSchte auf die Masson-Trichromf~rbung als besonders wertvoll ffir die Trennung yon I-I0 und HS hinweisen und PETERS hat diese Bedeutung bei seinen Unterstichungen fiber die Salvarsan-Encephalitis bereits best~tigt. Ich sah niemals bei den Zust~nden, die ich makro- skopisch als HS diagnostiziert hatte, eine blau f~rbbare FIfissigkeit im Gewebe, es sei denn in der N~he komplizierender Blutungen (bei Tumoren). Bei der zweiten, perivenSsen Form des H(J liel~ sich dagegen die Flfissig- keit sehr gut farben 2. F fir die erste pericapill~re 0demform aber haben wir als Kennzeichen das ~quivalent der Schrumpfr~ume.

Die Be/unde im 2. Stadium. Wie sind nun die Befunde im 2. und in den Endstadien nach H 0 und HS ? Beim (~dem an der Rinde lieB sich - - wie ich zeigte - - sehr bald die ausgetretene Flfissigkeit kaum mehr wiederfinden. Sie schien yon dem feinporigen Rindengrau aufgesogen, und dieses war gequollen und erschien jetzt netzig ver~ndert a. Aber dies ist wohl ein reversibler Zustand, besonders bei den Transsudaten. Aber auch am Mark verschwand nach einiger Zeit oft der perivenSse (~dem- ring und statt dessen erschienen die Markscheiden und Axone aufge- quollen und aufgehellt unter dem Bilde, das wir sonst nur bei der HS zu

1 Virchows Archly S10, 1 (1943), Abb. 4, 5a u. b, 6a u. 6b. Zbl. Neurochir. 6~ 212 (1941), Abb. 17. - - Virchows Archly 810, 1 (1943),

Abb. 10, 11, 12. a Wit mfissen immer die ~)demwirkungen yon den mSglicherweise bereits vor-

her ablaufenden hypoxdmischen Sch~den abtrennen (EPrlNGER, SCHOLZ). Den Unterschied sehen wir sehr deutlich, wenn wir diese perivascul~ren mantelfSmigen Untergangszonen nach 0dem den hypox~mischen Nekrosen bei den Tumoren - - z. B. den Metastasen - - gegenfiberstellen: hier bleiben gerade um die Gef~Be die perivascul~ren Zellkr~nze am l~ngsten erhalten, well dort die Versorgung am besten ist. GUILLERY hat ~hnlich bei Leberstiickchen im sauerstoffreichen Blut innen eine Nekrosezone gefunden.

192 K . J . ZffLC~:

sehen gewohnt sind. Dabe i zeigen die Marksche iden zeitweilig eine eigen- ar t ige zentra le b laue Innenzone bei der Massonf~rbung, die e twa dem Axon en t sp rach (s. u. die eigenen F~lle). Man mul3te also annehmen, da~ es zu einer sekund~ren Schwellung, d . h . einer Quellung im H ~ (s. a. R6SSLE) gekommen war. Diese , ,Andauung" des Gewebes ver l ief paral le l dem toxischen Grade des 0 d e m s (und dem Eiweil3reichtum) und konnte bis zum Unte rgang fiihren. Wi r fanden dann das Masson-f~rbbare 0 d e m ganz verschwunden und nahezu , ,Markfral~herde ''1.

Die histologische Wirkung des austretenden Blutserums interessiert die All- gemeine Pathologie seit langem im Zusammenhang mit den Anschauungen yon SC~iiRMA~N fiber die Dyshorie als Faktor bei der Entstehung der malignen Nieren- sklerose, und sie ist immer wieder yon EPPINGE~ und R6SSLE im Zusammenhang mit der serSsen Entzfindung untersucht worden. Ich kann auf den Streit, der auch heute noch im aUgemeinpathologischen Lager fiber die Frage der gewebsfeindlichen Wirkung des Blutserums und der blutfeindlichen Fermente in geschgdigten Ge- weben hier nicht eingehen. Ich habe in einer kfirzlichen Literaturfibersicht fiber die Entstehung yon H0 und HS die wesentlichsten Stimmen zitiert und kann nut auf die Namen TERBRUGGEN, GUILLERY, EGER und BUCHNER verweisen. Wir ver- danken besonders der unermiidlichen Arbeit yon R. R6SSLE und P. SCHffRMA~N die grundlegenden Vorstellungen fiber die gewebssch~tdigende Wirkung des austretenden Exsudats: die geweblichen Zusammenh~nge werden gelSst (Histolyse). Das ,,Ex- sudat wird yon den Parenchymzellen zum groBen Teil rasch aufgesaugt". Wahr- scheinlich ist normales Blutserum gar nicht gewebsfeindlich. Aber die Verwundung erzeugt Fermente, die die nekrotisierende Wirkung in Gang bringen. Aber auch h~tmodynamiseh oder toxisch kSnnen die Schranken gelockert werden und EiweiB mit austreten. Sicher ist also die Tatsache, dab es durch austretende 0deme unter besonderen Umst~tnden zu einer schweren Gewebsseh~digung kommen kann. HALLERVORDEN hat hier sehr frfihzeitig auf die parenchymseh~digende Wirkung der serSsen Durchtri~nkung bei Kinderhirnen hingewiesen und die Entstehung be- stimmter Marksklerosen aus dem 0dem gezeigt, was neuerdings auch yon WILKE wahrscheinlich gemacht werden konnte. Auch die starke Sklerose bei der subakuten a Leukencephalitis (VAN BOGAERT, FRANCOIS, LHERMITTE, ~¢~ECKEN) gehen wahr- scheinlich auf die prim~ren diffusen eiweiBreichen 0deme zuriick.

F i i r diese ve rdauende Wi rkung des 0 d e m s ha t H. JACOB den sehr e inpr~gsamen - - wenn auch wohl e twas wei tgehenden Begriff - - de r , ,0demnekrose" geschaffen. (Denn das Gewebe wird ja keineswegs, ,nekro- t i s ier t" ! ) . I n der Ta t schwellen die Markscheiden sekundi~r ,im 0 d e m , ebenso mi t ihnen die Achsenzyl inder ; auch schwellen As t rocy ten und Oligoglia im Sinne der aku ten 2, gelegentl ich auch einer mucoiden Schwellung. Dabe i kSnnen GefaBw~nde und einzelne Oligodendroglia- zellen muc ika rmin-pos i t iv sein. I ch habe bei eiweil3reichen (infektiSsen) 0 d e m e n als R e s t z u s t a n d der Schwellung der Oligodendrogl ia eine eigen- ar t ige , ,acidophi le" Ver~nderung a gefunden, die sich sicher yon der amSboiden SchweUung unterscheide t . Die Zellen sehen ~hnlich den

1 Virchows Archly 810, 1 (1943), Abb. 14 - - 17, 20, 25, 26. 2 Virehows Arch. 310, 1 (1943), Abb. 22a u. 22b. - - Zbl. Neurochir. 5, 166

(1940), Abb. 4. s Virehows Arch. 310, 1 (1943), Abb. 13.

ttirnschwellung und HirnSdem. 193

eos inoph i l en E p i t h e l i e n de r H y p o p h y s e aus. l~br igens g ib t es ganz ~thn-

Iiche g ro~e , , ep i the l i a l e" Ze l len a u c h in d e n y o n de r 01 igodendrog l i a aus-

g e h e n d e n T u m o r e n . A u c h an den Gef~Ben f inder m a n in so lchen F~l len

a l t e r 0 d e m e res t l i che P ro l i f e r a t i onse r sche inungen , die den y o n SCgi)R-

MANN geze ig t en g r a n u l o m a t S s e n V e r i i n d e r u n g e n 1 n a c h d y s h o r i s c h e n Pro-

zessen sehr Khnlich s ind (Abb. 66).

Eigene Untersuchungen. Ich habe zur ~berpriifung meiner bisherigen Befunde mit meinem Mitarbeiter

FELICIANO PINTO F~lle yon H 0 bzw. I-IS mit allen Fixierungs-, Einbettungs- und Farbemethoden bearbeitet und die Ergebnisse genau durch PINTO 2 beschreiben lassen. Wir fanden dabei:

1. Bei einem Falle eines 51j~hrigen Pat. mit einer pseudoeklamptischen Form einer Nephrosklerose ein H i m mit den Zeichen des Hirndrucks, histologisch ein eiweiflreiehes 0dem der Arachnoidea, besonders in der Nahe kleinerer Blutungen oder Erweichungsherde. Die Rinde war mit Ausnahme der erwiihnten Herde fast frei yon Ver~nderungen. Im Mark waren die Ver~nderungen besonders in der Tiefe ausgepragt: die Markscheiden waren aufgequollen, besonders deutlich bei Azan- f~rbung, wo der zentrale Teil - - das Axon - - deutlich blau gefarbt und homogen war, w~hrend die Randteile r6tlich-schaumig aufgetrieben ersehienen. Besonders wichtig war eine progressive Veranderung der Oligoglia mit reichlicher Bildung yon Mitosen, die fiir diese Art yon Hirnschwellung als ein wichtiges Kennzeichen erseheint (Abb. 3).

2. Bei einem 40j~hrigen Pat. mit einer katatonen Psychose, der nach Behand- lung mit mehrfachen Elektro- und Insulinschocks im Anfall starb, einen erheblichen Hirndruek durch Markverbreiterung mit Druckkonus, Es handelte sieh hier um eine Beobachtung, wie sie den Ausgangsf~llen von REICHARDT entsprach. 0dem liel3 sich mikroskopisch nirgends naehweisen. Die Ver/~nderungen lagen fast aussehliel3- lich im Mark, die Markscheiden und Axone waren gleich stark durch Schwellung verandert. Aber: die Axone in der Rinde blieben vSllig normal, im Mark waren sie praktisch untergegangen! (Abb. 4).

3. Bei einer 38jahrigen Pat., die an einem eigenartigen, wahrscheinlich eben- falls katatonen Erregungszustand starb, makroskopisch wieder einen all- gemeinen Hirndruck. Die Rinde war praktisch kaum veritndert bis auf geringe an- f~ngliche Grade der unten beschriebenen Veranderungen der Oligodendroglia. Im Mark hingegen war die ganze Grundsubstanz retikuli~r aufgelockert. Die Mark- scheiden waren feinvacuolig geschwollen, die Axone bei der Bodian-Methode eben- falls schaumig aufgetrieben, wobei wiederum der Unterschied zu der kaum befal- lenen Rinde deutlich war. Am schwersten waren die Veranderungen der Oligoden- droglia - - sie war geschwollen, oft (bei Azanfarbung) zu deutlieh hellblau tingierten Scheiben (wahrscheinlich regressiver Vorgang; andere Oligodendrogliazellen aber vermehrten sich mitotisch, wobei einzelne Griippchen yon Kernen entstanden, die meist chromatinreich, abet nicht geschrumpft waren (progressive Reaktion). Neben diesen groBen hyperchromatisehen Kernen traf man weitere an, die aber sehr chromatinarm und eher sehaumig waren. Sie £hnelten etwas dem Alzheimerschen Gliazellen Typus (Abb. 5--7).

4. Bei einem Fall eines 46j~hrigen Pat. mit einem subduralen Empem mehrere subcorticale Abseesse in der Nachbarschaft. Histologisch lagen in der

1 Virchows Arch. 310, 1 (1943), Abb. 23, 24. 2 F. PINTO Archivos Brasileiros de Cirurgia (ira Druck).

194 K. J . ZiiLCn:

Abb. 3. Schaumige und blasige Auftreibung der Axone. -- Hirnschwellung. Fall 5232. Impr~tgniert nach BODIAN, 432mal vergrSBert.

Abb. 4. AuflSsung und Zerfall der Achsenzylinder bei Hirnschwellung (Katatonie). a Mark. Fall 5386. Impr~igniert nach BODIAN. b ]~inde. Fall 5386. 432mal vergrSl~ert.

f

Hirnschwellung und tIirn6dem. 195

Q M

I

! Abb. 5. Starke Hirnschwellung mit Verbreiterung der Markscheiden. Mitotische Vermehrung der Oligodendroglia. a Fall 5218, 316 mal vergrSBert, b Fall 5232, 432 mal vergrSSert.Kresylviol.-Fi~rbung.

Abb. 6. a Hochgradige Vermehrung der Oligodendroglia mit Bildung grol3er chromatinreicher Kerne in Griippchen und mit einzelnen helleren, schaumigen Kernen (Hirnschwellung). b Aktivierung der Capillarendothelien und Beginn der Polyblastenbildung. Fall 5232, 432mal vergrSSert. Kresylviol.-

F~trbung.

Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkunde, Bd. 170. 14

196 K . J . Zt~LCH:

Nachbarschaft der Abscesse perivasculare Diapedesisblutungen und eine Reihe yon periven6sen 0demringen, in denen einzelne Zonen eine recht erhebliche An- dauung des nerv6sen Parenchyms mit gleichzeitiger Narbenbi ldung durch Glia zeigten. Das 0dem war im Mark starker vorhanden als in der Rinde. Charakteristisch war hier neben dem eiweiBreichen (toxischen) 0dem um die Abscesse mit z .T .

Abb. 7. a Starke Vermehrung der Oligodendroglia bei Hirnschwellung: etnzelne groBe hyperchroma- tische, z.T. regressive Kerne, ein nackter, groBer, blasiger Kern. Fall 5232, 432mal vergrSBert. Kresylviol.-F~trbung. b Fast v611iger Markfra[~ im eiweil]reichen entziindlichen ~dem (vSllige Auf- brSckelung der Markscheiden). M~t2ige Vermehrung der Oligodendroglia und Astrocyten. Fall 5293,

316mal vergrSl]ert. Heidenhain-Woelcke-F~trbung.

recht erheblichem Parenchymuntergang eine in der weiten Nachbarschaf t liegende Zone einer geringeren mantelf6rmigen (sekund~ren) HS um das 0dem, ~hnlieh wie beim frischen nicht infizierten Hi rn t rauma (z. B. Ventrikelpunktion).

5. Beim Falle eines 47j~hrigen Pat . mi t einem gut gekapselten subduralen Empyem, ein schweres entziindliches diffuses 0dem besonders im Mark, das einen fast vSlligen MarkscheidenfraB herbeigefiihrt ha t t e ; die Axone aber waren weniger befallen. Auch hier zeigte die Oligodendroglia eine progressive Reaktion, wenigstens sah man H~ufchen von 3- -5 Kernen, die wahrscheinlich yon der Oli- godendroglia abs tammten. Andererseits fand man auch einen sicheren Untergang yon Oligodendrogliazellen {regressive pyknotische Kerne am Rande von Vacuolen).

6. Bei einem Fall eines 58jiihrigen Pat . ein rein h~modynamisches ~dem bei einem Meningeom, wo in einem Markstrahl eine Aufhellung und Verbreiterung des Markes und histologisch die typische VergrSl~erung der ballonierten feinvacuoligen Markscheiden zu finden war, die in einem dichten, nach Masson farbbaren ~)dem lagen (Abb. 2).

7. Bei dem Fall eines 37jahrigen Pat . eine Kombinat ion yon I-IS und H0, die bei einer pr imaren Carcinommetastase durch mehrfache Pumktion des Tumors und mehrfaehe Ventrikulographie ents tanden war. In der Endphase wog

Hirnsehwellung und HirnSdem. 197

in Tumornahe das 0dem vor. Es h a t t e die ganze Hemisphere fiberflutet. In der N/~he des Tumors lagen mehrere Blutungen. Der MarkfraB war hier so erheblieh, dab bis auf einige faserige Gliazellen und gewucherte Capillaren jegliche Gewebs- elemente in dem fast nekrotischen 0dem-iiberf luteten Gewebe fehlten. Von hier aus konnte man zur Peripherie hin abnehmend alle 0demstad ien studieren.

8. Bei einem soeben beobaehteten, aber noch n ieht mit allen Methoden durch- un tersuchten Fall eines Pat . mi t tSdlich verlaufender ka ta toner Psychose die Ver~n- derungen im Anfangsstadium. Insbesondere sah man neben einer Markscheiden- und Oligodendrogliasehwellung auch die Bildung kleiner Grfippchen yon Oligoden- drogliazellen mi t Mitosen.

Zusammen]assung der histologischen Be]unde. Fassen wit die Ergebnisse zusammen, so wurden unsere bisherigen Beobach-

tungen eigentlich voll best~tigt. Sie wurden aber auch besonders fiir die akuten Hirnsehwellungen bei der Kata tonie erweitert. Neben den leicht faBbaren Mark- scheiden- und Oligodendroglia-Schwellungen - - deren leichtere Grade aber immer ein str i t t iger Befund bleiben werden ! - - sahen wir hier als neues Merkmal die Proli- feration der Oligodendroglia mi t Gr/ippchenbildung der Kerne, die vermutl ich bei jedem einige Zeit bestehenden Fall zu beobachten sein wird.

I c h fasse die M S g l i c h k e i t z u r h i s t o l o g i s c h e n U n t e r s c h e i d u n g y o n H 0

u n d H S in d e n f o l g e n d e n S / i t z en z u s a m m e n :

Bei der HS sehen wir diHuse Ver~inderungen und zwar last ausschliefl- lich im Mark: vacuolige Auftreibung der Markscheiden und Axone, ent- 8prechend Auseinanderdr~ingung der Reihen der interfasciculdiren Glia, Schwellung und Proliferation der Oligodendroglia und Klasmatodendrose der Astroglia, um die Gefdifle keine wesentlichen Befunde. Bei dem H(~ sehen wit 2 Typen: beim ersten eiweiflarmen in der R i n d e und im Mark nach kurzer Zeit das Jt'quivalentbild der pericelluldiren und perivasculdiren Schrumpfr~iume; beim zweiten im wesentlichen auf das M a r k beschr~inkten eiweiflreicheren dJdem beginnt die Ver~inderung mit perivascul~irem Fliissig- keitsaustritt, der sich spditer di~us ausbreiten kann. Das Mark schwillt sekunddir. Die Rinde ist bier meist nut ebenfalls sekunddir gesch~idigt. Es gibt bier Mischfdille.

Warm ]indet man Hd) oder [IS ~. Mein Bericht ha t uns soeben gezeigt, dab man in der Ta t ans den Gewebsbfldern weitgehend erkennen kann, ob es sich um eine HS oder eine H 0 gehandelt ha t und in welcher Phase diese standen. Versuchen wir nun auf Grund dieser Eintei lung zusammenzustellen, bei welehen Krankheits- einheiten diese Ver/~nderungen beobachte t worden sind, so stoBen wir zwar auf eine gewisse Unsicherheit , da klinische Diagnosen bei sehr unterschiedlicher Patho- genese oft sehr summarisch gebracht werden (wie etwa bei der Ur/~mie, wo BO- DECHTEL auf die Unterscheidung der 3 Formen der Volhardschen Eintei lung nach- drficklich gedrungen hat) oder weil die Autoren in ihrer Definition von H 0 und HS nicht einheitlich vorgehen oder gar als Uni tar ier diese Trennung v611ig ablehnen. Immerh in kann man die folgende, wenn auch etwas summarische Zusammenstel- lung der Koinzidenz von Krankhei t und Hirnver/~nderung geben: die HS in ihrer klassischen Form sah REICItARDT bei 1M6tzlichem Ted in akutem ka ta tonen

1 Herrn Prof. VOLLANDT verdanke ich zahlreiche Literaturhinweise zu diesem Absehni t t .

14"

198 K.J .Z~LCH:

Erregungszustand, er sah sie weiter nach dem Status epilepticus, bei manchen Intoxi- kationen (Lysol) und bei Infektionen mit septischer Ausbreitung. Welter l~Bt sich heute mit einiger Sicherheit sagen, dal3 man die HS bei Peritonitis (NEUMAn~, SCHL~T~,R U. NEVER und BAUER) - - vielleicht ist hier die grol3e Reaktionsfl~che ausschlaggebend ? - - bei Sepsis besonders nach Genitalinfektionen (PAnOFSK¥ und ST~;MML~R), nach akuter Verbrennung (NEUGEBAU~R, TERPLAN, PANOFSKY U. ST:4MML~R), bei exogenen Intoxikationen (Carbol-Kresol-Lysoh N]~UOEBAUER, Chenopodium: TERI'LAN), naeh bestimmten Formen der Diphtherie (8 yon 44 Fallen bei W. Mi~LLER U. JAKOBY, obwohl hier Bi)NTHER angibt, es k~men feuchte wie auch trockene Formen der Schwellung vor), bei Lebererkrankungen (PANOFSKY U, ST~.MMLER) beim Insulinsehock, (T~RPLAN), bei Magenkatarrhen (NEUOEBAUER), Verblutungen (BAUER, PAnOFSK¥ U. ST/iMMLER) sehen kann. Bei der Ur~mie (AtiLT) sind Schwellungsvorg~nge besonders bei der pseudoeklamptischen Form zu finden (BoD~CHTEL, Ig~UOEBAUER aber sah hier ein H 0 und RIEBELINO eben- falls die weehselnden Ergebnisse physikoehemischer Untersuchungen betont !).

Ich habe darauf hingewiesen, dab bei malignen Tumoren (Glioblastom, echtes Sarkom und Metastase) Schwellungszustande oft an dieser ganzen Hemisphere siehtbar sind, auch wenn es sich um kleinste Tumoren handelt, w~hrend FiJnFGELD der Ansicht war, dab der Grad der HS gerade yon der GrSBe der Kontaktfl~che des Tumors abh~ngig sein sollte. H 0 fand sich nur mitvertreten, wenn es gleichzeitig zu Blutungen in die Geschwulst oder ihre Umgebung gekommen war. Demgegentiber sollen bei folgenden Krankheitseinheiten nach der Literatur gefunden worden sein:

Ein hiimodynamisches (Stauungs-)0dem bei allen Arten yon Tumoren, die zu besonders starken mechanischen Verschiebnngen der Gef~13e ffihren, wie insgesamt den Meningeomen, besonders aber dem Keilbeinmeningeom mit Druck auf die A. cerebri media. Hier sind besonders die Arbeiten yon H. JACOB und NOETZEL ZU nennen, und aueh GREENFIELD grfindet seine Studie sehr weitgehend auf die Befunde bei den Hirntumoren. ¥orher hatten abet bereits KASr~R, BODECHTEL U. D6RInG sowie g . H . SCH~RER auf die Folgen der ZirkulationsstSrungen bei den Hirngeschwiilsten hingewiesen. Zu den hamodynamischen H 0 gehSren auch die 5rtlich entstehenden bei den Sinus- und Venenverlegungen (Thrombose bei Phlebi- tiden z .T . auch bei Meningitis) und anderen grobmeehanisehen Hirnstauungen. Demgegenfiber ist immer wieder auffallig, wie wenig sich das H i m an den 0demen des gesamten K6rpers bei der Herzdekompensation beteiligt. ALAJOUANINE U. HORNET sind der Ansicht, dab auch beim Hochdruek ein hamodynamisches Him- und MeningealSdem in 2 Formen - - einer subakuten und einer subchronischen - - vorkommen kSnnen. Weitgehend h~modynamiseh wird auch das HirnSdem durch vasomotorische Dysregulation nach gedeckten SehKdeltraumen sein. Gemischt, wenn auch vorwiegend h~modynamisch, ist das H 0 bei der Meningitis. Die umschriebene HirngewebszemtSrung nach Trauma hingegen dfirfte zu 9emischten 0demen ftthren a) diffusen, h/~modynamischen, b) 5rtlichen, metabolischen dureh Gewebszerfall (HAuPTMAnN, DEGE, HARDT, REICHARDT, TONNIS, ZULCH). Auch bei anderen KSrperzerfallsvorg~ngen kommt es zu t6dlichen akuten H0 (QUANDT nach akuter Hodennekrose), allerdings ist die Genese noeh nieht gekl~rt und scheint am ehesten fiber den perivenSsen Mechanismus abzulaufen (s. u.). Von weiteren Permeabilit~ts- stSrungen ffihren zu H(~: der Rhesus-Faktor beim Neugeborenen mit 5rtlieher Pr~dilektion, woraus sparer der Kernikterus herrfihrt, w~hrend andere allergische Ph~nomene wohl einen anderen Meehanismus ingangsetzen (perivenSses Syndrom bei den parainfektiSsen Eneephalitiden ZffLCH) und bei der sog. Salvarsan-Ence- phalitis (P~TERS). ~hnliche Vorg£nge kSnnten auch bei der Verbrennung (Zincl~), Fleischvergiftung (Histaminwirkung? EPPINGER) ablaufen. Letztlich ungekl~rt sind noch die Vorg/tnge und 0demtypen bei den Folgen des Insulinsehocks

ttirnschwellung und HirnSdem. 199

(SHIELD S, GARCIA, S P E C K ~ ) , insbesondere beim Wilson-Pseudosklerose-Komplex (ELsAESSER), der Narkosesch~digung (SELDON), bei chronischen Lebererkrankungen (SPEcX~AN~), bei Stoffwechselschi~digungen, wie beim ItungerSdem bzw. der ihm folgenden lipophflen Dystrophie (BANs1, SCHVLTE, JOCHHE~, FAUST, W~XE) ebenso wie bei der chronischen Unterkiihlung (Mt)LLER, ROTTER U. a.) (REWERTS Beobachtungen an deutsehen Kriegsgefangenen). Bei der Hypoglyki~mie (ERBSLS~) wie auch bei der Eklampsie (HI~SELMAN~, V. BRAUNMi)HL U. BENOLT, und kiirzlich

• MITTELSTRASS) diirften rein funktionelle Vorgange an den Gefai]en lange Zeit im Vordergrund stehen, ehe es zur Transsudation kommt. (Die reine Entw~sserung bleibt daher hier zunachst auch wirkungslos!). SchlieBlich ist auch der pathogene Mechanismus bei Starkstromsehiidigung (JELLINEK), psychischer Erregung und kSrperlicher Anstrengung noch nicht gekl~irt (W. Mi)LLER). Eine entzfindliche Genese kann man annehmen bei der akuten (HURST, bzw. PETTE U. DSRI~(~) oder subakuten (VAN BOGAERT) Form der Panencephalitis, die wahrscheinlich virusbedingt ist, ebenso wig bei anderen Encephalitisformen. Besonders hochgradig und ausgedehnt sind die HirnSdeme bei den diffusen phlegmonSsen Encephalitiden nach Hirnschul~ unh beim Hirnabscel3 (ZiiLCH). Itingegen ist wahrscheinlich das Hirn5dem bei den groBen Infektionen nur die Folge eines begleitenden toxischen GefaBschadens, wie bei der Ruhr (Ektotoxine: LOSCHKE, LETTERER, BARKHOFF, BOHNING) und der akuten Diphtherie (Gi2uTHER, Mi)LLER U. JAKOBI, WILFi)HR, Sp~tstadien auch PETERS U. SCHEIDT). Andere toxische Faktoren wird man vermuten kSnnen bei dem diabetischen Korea (NEUGEBAUER, WO]~LWlLL) und der subakuten Nephritis (BEc~MANN, BODEeHTEL). Letztlieh sei auf den sog. Dummkoller der Pferde in der Tierpathologie hingewiesen, der auf Gin chronisches HirnSdem zuriickgehen sell (zit. H. J. SC~ERER).

F ragen wir uns nun abschl ie~end: welche K r a n k h e i t ff ihrt zum 0 d e m , welche zur Schwellung, so sehen wir zwar schon b e s t i m m t e Pr~di lek- t ionen, doch s tehen wir in einem Di l emma und ]eder, der au/merksam diese Gegeniiberstellung durch.geht, wird die Widerspriiche in den Angaben i~ber alas Vorkommen vou H O u n d HS mit Leichtigkeit /eststellen, die es zu iiberwinden gibt, ehe wir mi t Sicherhei t in al len F~l len aus einer K r a n k - hei t a u f die da raus resul t ie rende Hirnver~tnderung schliel3en kSnnen.

III. Die Pathogenese. Die zeit l iche E n t s t e h u n g der Ver~nderungen ist noch wenig bekann t .

So sah REICHARDT eine tSdl iche H S bei der Lysol -Vergi f tung bere i t s nach 3 Std, ZiiLCH eine schwere 0demfiber f lu tung eines H i rn l appens bei inf izier tem HirnschuB a m 4. Tag, und fiber Frf ih todesfa l le an , ,Hirn- schwel lung" bei hochtoxischer Diphther ie am 2 . - 4. Tag g ib t es ge- nfigend Angaben . Sonst fehlen genauere Daten , die m a n mi t S icherhei t au f die zeit l iehe E n t s t e h u n g des 0 d e m s beziehen kSnnte . Die K l in ik spr ich t vom 3 . - 6. Tag nach e inem H i r n t r a u m a yon der 0 d e m p h a s e

Das 5rtliche, posttraumatische 0dem laBt sich bei einer geniigenden Anzahl yon Beobachtungen am Menschen in jeder Phase zeitlich studieren und sozusagen experi- mentell serienmaBig reproduzieren. Ich habe in einer genauen Studie der Ventrikel- punktionen den zeitlichen Ablauf der Veranderungen genau festlegen kSnnen. Die ersten serSsen Durchtrgmkungen der Umgebung fanden wir bereits naGh 1 - - 2 Std, sicheres, morphologisch faBbares perivascul~res 0dem nach 20 Std, wobei die

14a

200 K.J . Zi)LCH:

Gewebsandauung sehon erheblich schien, w~hrend die AuflSsung der Markscheiden naeh 40 Std gelegentlieh bereits vollendet war. Eine scharfe Demarkation der Ein- fluBzone war bei 54 Std eingetreten. Auch die physikochemischen Veranderungen beim Trauma beginnen sehr friih. Sie waren nach PETERS und SELBACrI bereits 15 min naeh dem Trauma hinsichthch der pH-Veritnderungen schon sehr ausgepragt.

grber die Hi~ufigkeit yon 0dem und Schwellung in einem grol]en Sektionsgut lassen sieh kaum andeutungsweise Vermutungen ausspre- chen. Eine neue amerikanisehe Angabe von SWANK gibt 1,5% fiir ein Krankengut eines Zeitraumes yon 30 Jahren an. Allerdings war das H 0 nur makroskopiseh diagnostiziert, und die histologischen Untersuehungen nur in jedem 6. Fall vorgenommen worden.

Die /ormale Pathogenese ist auch heute noch nieht gektiirt. Ich muB meine Ausffihrungen in diesem Punkte auch einschrlinken, da sie weit- gehend in das physikochemische Referat RIEB~LINGS gehSren. Ich mfiBte sonst jetzt auf die Frage der Gewebss/~uerung oder Alkalose (PH) und aufdie Bedeutung histamin/ihnlicher Substanzen (EPPINCERU. a.) aus- fiihrlicher zu spreehen kommen. Ich beschr~nke mich aber auf wenige Stichworte.

Frfihere Vorstellungen yon REICHARDT gingen dahin, dal~ es sich um eine Vermehrung cellul~ren Wassers, vielleicht auch gleichzeitig um eine EiweiBvermehrung handelte. Diese Unterscheidung eines intracellulSren und intercelluldren (~dems hat jahrzehntelang alle unsere Vorstellungen beherrscht. Eigentlich erst die physikochemischen Untersuchungen yon RIEBELI~G und SELBACH haben die MSglichkeit einer Eiweiflanschop- pun 9 bei relativer Wasserverarmung in den Vordergrund gestellt, nach- dem die Theorie der fiberm/il~igen Ansammlung yon Harnstoff (DE CRINIS) frfihzeitig widerlegt warden konnte (NEUMA~N-CoLLINA, RIE- BELING, BERGNER). Abet darfiber werden wir im Referat RIEB~LINGS n/iheres hSren.

Ich selbst habe reich auf Grund morphologischer Befunde immer wieder gefragt, ob die HS nicht das Korrelat zur triiben Schwellung der Organe sein kSnnte, und diese Vorstellung ist yon ROSSLE als absolut vertretbar bezeichnet worden und EPPI~CG~R hat sie in seiner Mono- graphie fiber die Permeabilit/~tspathologie fibernommen. Allerdings ist durch diesen Vergleich die Pathogenese aueh noch nicht welter gekl~rt, denn auch bei der trfiben Schwellung steht noch often, wie weir sie durch eine EiweiBanschoppung, wie weit durch eine intracelluldre Was- serbindung entstehen kann (s. hier das eigene ausfiihrliche Literatur- referat). Die Histologie aber kann diese Fragen mit den derzeitigen Methoden nicht beantworten. In unserem besonderen Falle ist es be- sonders hemmend, dab wir weder die Pathogenese noch auch nur in ausreichendem MaBe die Stoffwechselver/~nderungen bei der katatonen Form der Schizophrenie kennen, die uns ja als ehestes den Prototyp einer Hirnschwellung liefert.

tIirnschwellung und HirniJdem. 201

Die Vorstellung, dab es bei der HS zu einer kolloiden Entmischung des Zellprotoplasmas mit Verfestigung kommt (,, Gerinnung"), war schon ]:~EICHARDT gel~ufig und wird neuerdings durch WILKE in ~hnlicher Form experimentell gestfitzt. Der Grund daffir, dab wir so wenig weiter kommen in der Aufkl~rung der Vorg~nge bei der Entstehung der HS liegt wohl besonders darin, dab wir fiber die morphologische Seite des normalen Hirnsto//wechsels nut sehr wenig Bescheid wissen. Betrachten wir nur die Funktion der einzelnen Gliaarten, so ist heute noch nicht bekannt, ob die Astrocyten nur ein Stfitzgewebe des Hirns in seinen gesunden Tagen und eine Hilfe des Mesoderms bei der Narbenbildung wahrend einer Erkrankung sind. Es ist doch auffi~llig, dab nur im Hirn die Ge/~[3e durch eine Sondermembran - - die GliafiiBchen - - gegen das Parenchym abgeschirmt sind und dab nur das Gehirn eine besonders dichte Schranke zwischen Blut und Parenchym hat. Diese ist nur an 2 Stellen ,,undicht" und ausgerechnet dort fehlt diese Gliaabschirmung der Gef/~Be, n/~mlich an den Plexus und am Infundibulum (GoLDMAN~q, SPATZ mit Trypanblau, I:~OEDER mit pa2, BECKER U. QUADBECK mit Astraviolett). So muB man sich doeh fragen, ob die Bluthirnsehranke wirklich nu t am Endothel liegt oder, wie BAYLEY und SCHALTENBRAND schon erwogen haben, und wie ich seit 1941 immer wieder vertreten habe, an 2 Stellen, n~mlich am Endothel und an der Gliamembran 1. Macht man sich diese Vorstellung zu eigen, dann muB man mit HELD und ROUSSY-OBERLING in der Astroglia mehr als nur ein Stiitzgewebe des Hirns sehen und ihr nutritive Funktion zuweisen. Sie wfirde dann schon im Alltag ein hochgeziiehtetes Glied der Stoffwechselfunktion und neben dem Gef~endothe l einen mindestens gleichberechtigten Partner beim Aufbau der Hirnschranke darstellen. Der gesamte Stoffwechsel mii[~te dann wahrscheinlich i~ber den Astrocyten verlau/en und erst jenseits der Aul~enmembran beg~nne das hirneigene einheitliche Milieu. Man kSnnte dann glauben, dal~ bei der HS feinstdisperse Eiwei[~kSrper infolge einer allgemeinen oder 5rtlichen toxischen VergrSberung an dieser Glia- schranke vermehrt durchtreten kSnnte. Die Flfissigkeitsvermehrung w~re gegeniiber der EiweiBanschoppung ( R I E B E L I N G ) n u r gering. Diese wfirde zur vacuoligen Entmischung der Markscheiden und zur Schwel. lung der Parenehymzellen ffihren (Ganglienzellen, Gliazellen), die ja das morphologische Hauptsubst ra t der HS bilden. Wir mfissen uns aller- dings fragen, ob eine solche ~bernahme kleinmolekularer ganzer Eiweifl- moleki~le ohne Abbau dire]ct in die Zelle vorstellbar ist.

Die Allgemeinpathologie hat bei der ErSrterung der trtiben Schwellung ( TERBRi)G - GEN, EGER) diese Fragebejaht und BENHOLDTund Sc~unERTdiesenVorgang beiihren Studien der BlutplasmakSrper eindeutig nachweisen kSnnen. Vielleicht wird uns der originelle Ansatz des Wilkeschen Experimentes in dieser Frage weiterffihren kSnnen.

1 Zbl. Neurochir. ~, 166 (1940), Abb. 2 u. 3.

202 K.J . Z~LeH:

Auch experimentell 1/~Bt sich eine gewisse 6ffnung dieser doppelten Hirnschranke erzielen. Durch Hyaluronidase gelingt es, den mesodermalen Teil der Schranke zu 6ffnen. Am I:[irn lieBe sich in VOLLA~DS Versuch eine Durehl/~ssigkeit ffir Trypan- blau zwar nieht erzielen, wohl aber etwa mit einer modifizierten Anordnung yon OSTERTAG und Mitarbeitern. Interessant ist hier, dab anscheinend eine Dureh- 1/~ssigkeit wieder nur an den Teflen zu erzielen war, wo die Gliaabsehirmung der Gef/~Be fehlte, d. h. im Liquorraum der weichen tIaute und des Plexus, nicht aber in der Hirnsubstanz selbst.

Ich mSchte auch dies f/Jr die These der doppelten Schranke auswerten. SchlieBlich sei noch eine Bemerkung zur topischen Verteilung der HS gestellt: diese halt sich sicher nicht an die Ausbreitungsgebiete der Ge- f/~Be, wie alas StauungsSdem. Ist der Herd umgrenzt, so geht der schran- kensch/~digende toxische Faktor diffus gegen die Umgebung vor. Ist die Noxe diffus - - und wahrscheinlich h/~matogen - - , wie bei den allgemeinen Intoxikationen z. B. der katatonen Schizophrenie, so ist die HS fiberall im Mark diffus zu beobaehten und tritt auf einzig in Parallelit~t zum Markvolumen.

Wie abet steht es mit der Pathogenese beim HO ? Dort miissen wir eine Durchl/~ssigkeit nicht an den Zellmembranen der Endothelien selbst, sondern zwischen diesen annehmen. Ihre Verkittung wird aufgehoben durch h/~matogene toxische Faktoren oder vasomotorische Dysregu- lation mit ihren Folgen: prim/~re Hypoxydose bzw. Gewebsacidose. Alle 3 scheinen in einem engen urs/~chliehen Zusammenhang zu stehen, kSnnen aber auch bei den einzelnen 0demformen wohl besonders akzen- tuiert auftreten.

F/Jr meine Beobachtungen hat sich eine sehr wichtige Parallele er- geben: Nach den morphologischen Bildern und den sehr interessanten Modellexperimenten von PFArF und HEROLD am Kaninchenmesen- terium (zit. n. BENNtIOLDT) scheint es fiberhaupt 2 verschiedene - - 6rtlich getrennte - - Formen der Transsudation zu geben. Es wurde yon diesem Verfasser mit verschiedenen fluorescierenden Farbstoffen gleicher Dispersit/~t gezeigt, dab freies Serumwasser an den Capillaren austritt und wieder resorbiert wird, w/ihrend die Serumalbumine, an die der zweite Farbstoff gebunden war, erst im Augenblick der Entz/indung, und dann nur an den Venen austreten konnten. Ich glaube also - - wie ich schon aus der Histologie des H 0 entnahm - - , es gibt 2 Modelle fiir das H0, auf die wir zurfickgreifen kSnnen. Bei dem einen handelt es sich um ein eiweiflarmes, pericapill~res 0dem bei der venSsen R/ickstauung besonders deutlich beim VenenverschluB - - , morphologisch kenntlich am ~quivalent der Erweiterung der pericellul/~ren und pericapill/~ren R/~ume, dies mit besonderer Betonung an der capillarreichen Rinde. Die zweite Form des perivenSsen 0dems zeigt gleichzeitig den Austritt yon Eiweifl/ralctionen mit deutlicher Fi~rbbarkeit; sie beschr/~nkt sich im wesentlichen auf die perivenSsen R~ume und ist vornehmlich im Mark

ttirnschwellung und HirnSdem. 203

gelegen. Sie folgt der Pr~stase und wir sind wohl in den meisten Fiillen berechtigt, diese periven6se, eiweiflreiche Form zur ser6sen Entziindung zu rechnen. I m groben entsprechen diese beiden Fo rmen dem Transsuda t u n d Exsudat . Bei der Analyse des H ~ kommen wir wahrscheinlich iiber- haup t n ich t ohne Kreislauf~nalyse im Sinne yon I~ICKER und sein Stase-

Pr~stase-Modell hinaus.

Ieh glaube der wahren Bedeutung der RIcK~Rschen Ergebnisse die schuldige Gerechtigkeit zuteil werden zu lassen, wenn ich hier die Vorgange bei der Pra~stase in unser Gedachtnis zuriickrufe, wo naeh kurzer Vermehrung der Durchblutung der Arteriole diese verengt wird und der Strom im Arteriolen- und Capillarbereich sich verlangsamt, wahrend die Venen erweitert und dann auch besonders durch- Iassig werden. Dieses Modell ist in den Einzelheiten yon MAx SCHneIDER am Kanin- chenohr bestatigt und der nervale EinfluB dabei gesichert. Es fragt sieh nur, woher in unseren Fallen der Reiz auf die Arteriole stammt. Dieser kann mannigfacher Art sein, und wir haben ein sehr gliiekliehes Modell in der Fettembolie vor uns, wo dieser rein mechaniseher Art ist.

Ieh habe kiirzlich (Gastvorlesungen Rio de Janeiro) ausffihrlieh fiber das Him eines Pat. am 6. Tage nach einer Fettembolie berichtet, wo in der Rinde noch allent- halben Fettembolien nachweisbar waren, jedoch dort keinerlei GewebsschS~den ent- deekt werden konnten, wahrend im Mark sich das makroskopische Bild der Hirn- purpura aus einem sehweren ,,perivenSsen Syndrom" mit ~)demdurchtritt, Ring- blutungen und schwerer Gewebsandauung erklarte, und dies, obwohl in dem Mark keine Embolie nachweisbar war.

Dieses morphologische Bild bei der Embolie ist soeben in allen Einzelheiten in einem Bericht yon SWANK und KAIN in einer Serie yon Tusche-Embolien bestatigt. Nine Erkl~rung der Pathogenese aber hat noch niemand gegeben. Dieses ,,perivenSse Syndrom" mit Reiz auf die Arteriole und L/~hmung der Venole in Dilatation findet sicl~ nicht nur bei der Fettembolie in der Mehrzahl der Falle, sondern aueh, worauf SCHEI~rKER hingewiesen hat, bei tiSdlichen akuten Hirntraumen. Es kommt dazu eine dritte Parallele und zwar bei der Entstehung der parainfektiSsen Encephalitiden, bei denen ein ahnlicher Pathomechanismus im Spiele sein mug (Zi2LCI~). Vielleicht ist das erste Stadium hier in einem rein perivascularen 0dem - - einer serSsen Ence- phalitis - - mit nur ganz geringer eellularer Exsudation zu sehen, wie es QUA~DT kfirzlicb bei einem Kind als Folge einer Hodennekrose besehrieben hat. Dall diese Praedilektion der perivenSsen Encephalitis im Mark nur zu/dllig etwas mit dem Himmark zu tun hat, in Wirklichkeit aber you der Topik der Markvenen abh/~ngt, geht aus der Untersuchung FrSLEYS hervor, der die Nntzfindungss/iume bei der Vakcinationsencephalitis an der gleichen Vene auch mitten durch die graue Sub- stanz eines tiefen Kernes hindureh verlaufen sah.

Welches n u n die Reize ffir die Ausl5sung des perivenSsen Syndroms im einzelnen sind, muB noch un te r such t werden. Sicher sind sie oft aller- gischer Art, /~hnlich wie bei der Parallele der aku ten Glomeruloence- phalitis.

Keineswegs sind durch diese wenigen, mehr schlaglichtartig gesetzten Ausf i ihrungen die pathogenet ischen Vorg/~nge gekl/irt. Ich wollte nu r elnige R ich tungen anzeigen, in denen unsere Unte rsuehungen in Zukunf t gehen sollen. Dabei werden klinische Beobachtungen immer yon neuem Anregungen zur Pathogenese geben. Eigenart ig ist z. B., dal] in den

204 Ko J. Zi)LeH:

heillen L/~ndern das posttraumatische H 0 in nur geringem Umfange gesehen wird (Fallschirmj/~ger in Kreta, Brasilien !) da die Flfissigkeits- abgabe durch Sehwitzen dauernd erheblieh ist und die Patienten in einen Zustand latenter Austrocknung geraten.

IV. Die Klinik.

Ieh komme jetzt zu dem klinischen Teil meines Berichtes und man wird vielleicht am Schlu$ bem/ingeln, dab ich mich bei der Definition, der Beschreibung der morphologischen Ver/inderungen und bei der Deu- tung der Pathogenese von t{0 und HS zu lange aufgehalten habe. Aber es entsprieht der deutschen klinischen Tradition, sich nicht mit einer einfachen Semiologie zu begnfigen, solange wir auf so unsicherem Boden stehen, wie gerade bei diesen beiden Zust/inden. Denn erst die Diskussion fiber die Pathogenese schafft neuen Grund fiir eine erfolgreiche Therapie. Dies bedeutet natiirlieh nicht einen therapeutischen Nihilismus.

Wiehtig w/ire auch auf unserem Gebiet eine Sprachbereinigung. Es wird mit den Begriffen HS und H 0 im klinischen Alltag recht leicht- fertig umgegangen. Im Interesse der Fragestellung und der weiteren Kl~rung mSchte ich mit aller SchKrfe davor warnen, bereits aus einer neurologischen Symptomatologie oder etwa aus einer Wirksamkeit eines bestimmten Medikamentes auf das Vorliegen yon H 0 und HS ex iuvan- tibus zu schlieBen, bevor nicht durch serienmgBige morphologisehe Unter- suchung ein regelm/il3iges Vorkommen einer dieser beiden Zust/~nde nach- gewiesen ist. Eine grol3e Zahl der Medikamente, die das H(~ beseitigen sollen, verbessern in Wirklichkeit die 5rtliehe Kreislaufst5rung. Gewil~ kann dies sekund/~r auch zur Beseitigung des etw~ sehon eingetretenen 0dems ffihren. Aber eine neurologische Symptomatologie kann auch ebenso gut durch die Hypox/~mie der KreislaufstSrung allein bedingt sein; wir kennen durch M. SCHNEIDER die Bedeutung jenes Grades der Sauer- stoffminderung, der gerade nicht mehr ausreicht zur Aufreehterhaltung der Funktion und eben noch zur Erhaltung der Struktur. Diesen Punkt hat z. B. auch MoALPINE gegen die Beschreibung des akuten H 0 beim Hochdruck durch ALAJOUANINE hervorgehoben, u n d e r gilt auch fiir manchen klinisehen Bericht der gleichen Art.

Ich betone also, wie schwer es ist, im klinischen Syndrom den patho- genetischen Anteil des ()dems und der Kreislau]sti~rung yon einander zu trennen, zumal das 0dem im Circulus vitiosus wiederum auch die Gewebs- atmung und Ern/~hrung verringert.

Mit dieser Reserve versuche ich im folgenden zusammenzustellen, welche klinischen Bilder dem H 0 und der HS entsprechen kSnnen. In jedem psyehiatrischen Lehrbuch finder sich seit der klassischen Zeit die Beschreibung des katatonen Erregungszustandes, wie er auch in der Krankengeschichte des Patienten beschrieben war, dessen Kleinhirn-

ttirnschwellung und I-IirnSdem. 205

druckkonus ich Ihnen zeigen konnte. Er kann nach einem derartigen Erregungszustand plStzlich umfallen und an seiner akuten Hirnschwel- lung mit Einklemmung der Atemzentren sterben. Andere Schwellungs- zust/~nde des Hirns folgen der serienweisen H/~ufung yon Krampfanf/~llen im Status epilepticus (s. Abb. 1). Die Bilder der/~u6eren und inneren Vergiftungen mit ihren Hirnfolgen sind aus der Inneren Medizin aus- reichend bekannt. Bei ihnen steht die Bewul3tseinsstSrung, das Koma, neben den ffir die Krankheit spezifischen Zeichen im Vordergrund. Beim Hitzschlag pflegt der Betreffende gewShnlich nach ganz kurzer Phase der psychischen Eintriibung zusammenzubrechen. Zahlreiche innere Erkrankungen mit protrahiertem Verlauf sind kiirzlich auch neurologisch yon SPECKMA~N n/iher beschrieben worden. Hier kann natiirlich jedes Bild auftreten : neben Streckstarre-Anfi/llen durch Mittel- hirn-Einklemmung fand er auch Hyperkinesen und andere extrapyra- midale StSrungen zu den fiblichen Zeichen des Hirndrucks. Ahnlich werden die Erscheinungen auch von WILKE ffir den Hirntod bei Hunger- 6dem beschrieben. SP]~CKMANN hielt das rasche Auftreten und das wech- selnde Verhalten der neurologischen Symptome ffir charakteristisch gerade ffir diese Zust/~nde. Etwas reichhaltiger war das Syndrom bei den Beobachtungen deutscher Kriegsgefangener, die 1946 in Belgien bei gutem Ern/~hrungszustand an akuter Unterkfihlung starben (REWERTS). Es kam psychisch zur Verlangsamung oder gelegentlich zu Bildern, die den grol)en Psychosen /~hnlich waren, besonders gab es auch Formen eines katatonen Stupors. Dazu kamen tonische Krampferscheinungen oder aber Hyperkinesen, wie Myoklonismen, Kr/~Chzen-, Grunzen- und Schnauzbewegungen, aber auch das klassische hypertonisch-akinetische Syndrom war vertreten. L/ingere Zeit nach iiberstandenem HungerSdem fand FAUST in der lipophilen Restitutionsphase anfallsweise ein Auf- treten von Kopfschmerzen, Erbrechen und anderen Zeichen von Hirn- druckkrisen, die er neben der dann beginnenden Eintriibung oder Schlaf- sucht als Zeichen eines chronisch rezidivierenden Hirn6dems auffagte. ALAJOUANINE deutet die akuten Kopfschmerzen rnit Erbrechen, Schleier- sehen bis zur Erblindung und Benommenheit beim Hochdruck als Zei- chen eines akuten Hirn- und MeningealSdems. Doch hat er mit dieser Auffassung Widerspruch gefunden. Anatomisch gut fundiert und klinisch unbestritten hingegen ist sein Bericht fiber die chronisch verlaufenden F/ille. Hier beschreibt er zuniichst intermittierende, sp/~ter dann dauernde Kopfschmerzen, besonders occipital und am Ende der Nacht, zu denen dann fokale Herderscheinungen oder Krampfanf/~lle usw. hinzukommen kSnnen, w/~hrend die Stauungspapille fiir den beginnenden Hirndruck spricht. Beim postnarkotischen Koma zeigt eigentlich nur das Nicht- Wieder-Aufwachen den Beginn der KreislaufstSrung mit folgendem lJdem, l~ber die 0demphase nach der Operation und beim Hirntrauma

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ist in den letzten Jahren v o n d e r TSNNisschen Klinik in so vielen Be- richten AufschluB gegeben worden, dab ich mir Einzelheiten bier er- sparen kann. Ich daft nur noch einmal darauf hinweisen, daft gewShnlich am 3. und 4. Tag der Verschlechterung eine Zunahme des Hirndrucks und das Auftreten bis dahin latenter Herderscheinungen und auf den Beginn der sog. (~demphase aufmerksam machen.

Die Therapie l ~ t sich fiir das CJdem eigentlich durch 2 Schlagworte skizzieren: Kreislau/regulierung und Entwi~sserung. Die Hauptaufgabe wird in Zukunft sein, die KreislaufstSrung gar nicht erst entstehen zu lassen, wobei uns vielleicht das Pendiomid (SACK, Lo]~w, TSNNIS) grund- legend unterstiitzen wird, nachdem friiher durch die Ausschaltung des Sympathicus und die Novocain-Therapie (OBR~_DOR-RoG~) das Gef~B- spasmus schon zahlreiche Erfolge gesehen wurden. Die osmotische Be- handlung durch Traubenzucker ist meist zu schwach wirksam und mull durch Magnesiumsulfat (WILKE), Diathen, Salyrgan (K#HNEL, J o c m HEIM) unterstiitzt werden. Vielleicht ist auch eine Ge£aBabdichtung durch Calcium und Pyramidon (EPPINGER, SCHONBAUER, O. FOERSTER) yon guter Wirkung. SELDO~ hat beim postnarkotischen 0dem eine Os- mosetherapie mit 25 ~oigem menschlichen Serumalbumin vorgeschlagen, was der seit langem in Deutschland bekannten Periston-Behandlung (T6N~IS) entspricht. Bei manchen (~dem- und Schwellungszust~nden wird yon den Autoren eine vorsichtige Liquorabnahme vorgeschlagen, so z. B. beim Hochdruck zur akuten Entlastung. Alle diese MaBnahmen richten sich gegen die Fliissigkeitsansammlung in den Intertitien, die der peripheren KreislaufstSrung folgt.

Wie abet steht es mit der Behandlung bei der HS? Der pathogenetische Mechanismus ist hier doch wohl ein ganz anderer, und es wird uns daher wohl nicht so sehr erstaunen, wenn wir yon P~IEBELING und STOSSLE hSrten, dab sie durch hochgradige Wasserzufuhr die Kranken aus dem Koma herausholen konnten. Es handelt sich also wohl eher um die Be- seitigung der EiweiBanschoppung des Hirns, die durch diese kiinstliche Hydr~mie erreicht werden kSnnte. Nach den Angaben yon I~EICHARDT ist diese Behandlung inzwischen vielfach bestAtigt worden, und sie hat mich in der l~berzeugung best~rkt, dab HS und H 0 in ihren ausgepr~gten Formen morphologisch, physikochemisch und damit auch pathogenetisch diametral entgegengesetzte Zust~nde sind, die allerdings auch kombiniert vorkommen kSnnen.

Ich mSchte mich damit zum SchluB als einen ausgesproehenen Dualisten bekennen und befinde mich damit in der Gesellschaft von BIONDI, REDLICH, FONFGELD, REICHARDT, SPATZ, KERNOHAN und vielen anderen Autoren, wahrend TERPLA:N, SCHEINKER, GREENFIELD und die FranzSsische Schule heute noch an ihrem Unitarismus festhalten.

Hirnschwellung und t{irn6dem. 207

I c h b i n a m E n d e m e i n e s B e r i c h t e s . I c h g l a u b e , d a s h e u t e v o r l i e g e n d e

M a t e r i a l i s t y o n d e n e i n z e l n e n F o r s c h e r n h is z u m E n d e a u s g e w e r t e t

w o r d e n u n d w e n n so namha[te Wissenscha[tler so gegensatzliche A n s c h a u -

u n g e n v e r t r e t e n , so s c h e i n t m i r d a m i t d ie G r e n z e d e r Diskussion e r r e i c h t .

E s i s t b i e r d e r P u n k t , wo d e r Glaube b e g i n n t , u n d n i e h t s i s t i n d e r W i s s e n -

s e h a f t u n f r u c h t b a r e r , a ls d e r K a m p f zwe ie r R i c h t u n g e n u n t e r d e n Vor-

z e i c h e n y o n S e k t e n g l ~ u b i g e r J f i n g e r .

W i t ~ b e r s e h e n d e n S t a n d des P r o b l e m s , w i r k e n n e n die v o r l i e g e n d e n

B e f u n d e , d ie m S g l i e h e n D e u t u n g e n s ind g e g e b e n . I c h b i n i i be r zeug t , dal3

e ine T r e n n u n g y o n H 0 u n d H S m 6 g l i c h is t . G e l i n g t d ie U n t e r s u e h u n g ,

d a n n m~issen w i r a ls d r i n g l i c h s t e A u f g a b e f e s t s t e l l en , be i w e l c h e n K r a n k -

h e i t s f o r m e n 0 d e m o d e r S e h w e l l u n g a u f t r i t t . So l ange w i r d u n s e r e Be-

h a n d l u n g u n s i e h e r u n d S t f i c k w e r k b l e i b e n .

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Prof . Dr. K . J . ZffLCH, M a x P l a n c k - I n s t i t u t ffir H i rn fo r schung , K61n-Lindenburg .