A. Meier-Hellmann Hämodynamische Stabilisierungdurch Einsatz hämodynamischaktiver Substanzen bei Sepsisund Multiorgandysfunktions-Syndrom(MODS)

Intensivmed 38:39–52 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

IM178

KLINISCHE PRAXIS

Serie:Die hämodynamische Therapie in der Intensivmedizin

Expertenforum der DGAIHerausgegeben von H. Burchardi und M. Roessler

Das Expertenforum ist erschienen in der ZeitschriftAnästhesiologie und Intensivmedizin, Band 41, Heft 7/8 (2000)(Blackwell Wissenschafts-Verlag).Mit freundlicher Genehmigung der Herausgeber.

Priv.-Doz. Dr. A. Meier-Hellmann (✉ )Friedrich-Schiller-Universität JenaKlinik für Anaesthesiologie und IntensivtherapieBachstr. 1807743 Jena

Einleitung

Empfehlungen zum Umgang mit Katecholaminen imRahmen der Sepsis-Therapie sind nur sinnvoll, wenngleichzeitig die Zielkriterien definiert und Vorschlä-ge zur Erfolgskontrolle gegeben werden. Das folgen-de Kapitel wird deshalb zunächst Monitoring-Para-meter – klinisch gebräuchliche, aber auch in Erpro-bung befindliche – vorstellen. Ferner sollen die Kri-terien benannt werden, anhand derer eine hämody-namische Therapie bei Sepsis ausgerichtet sein soll-te. Unter Beachtung dieser Zielkriterien lassen sichdann die klinisch gebräuchlichen Katecholamine be-werten und Therapiekonzepte entwicklen.

Monitoring

Die Frage, welche Monitoringverfahren bei septi-schen Patienten zur Anwendung kommen sollen,wird sehr kontrovers diskutiert. Dies trifft insbeson-dere für das erweiterte hämodynamische Monitoring– Pulmonalarterienkatheter, transpulmonale Indika-torverdünnung, Echokardiographie – zu. Bis heutehaben wir keine Antwort darauf, ob der Einsatz die-ser Verfahren die Inzidenz des Auftretens von Or-gandysfunktionen senken oder gar die Sterblichkeitreduzieren kann und ob eines dieser Verfahren denanderen überlegen ist.

Im folgenden Kapitel wird aufgezeigt mit welchenMonitoringverfahren die wesentlichen hämodyna-mischen Fragestellungen in der Sepsistherapie beant-wortet werden können.

■ Monitoringverfahren

Welche hämodynamischen Fragestellungen könnenmit welchen Parametern beantwortet werden? Wel-che Monitoringverfahren sind hierfür notwendig?

■ Pulmonalarterienkatheter

Der Pulmonalarterienkatheter erlaubt mittels Ther-modilution eine diskontinuierliche und mit neuerenSystemen auch eine kontinuierliche Bestimmung desHZV. Ferner können die pulmonalarteriellen Druckesowie der PCWP gemessen werden. Unter Verwen-dung eines Fiberoptikkatheters kann darüber hinausdie SvO2 kontinuierlich überwacht werden. Ein spe-zieller Katheter (REF-PAK) erlaubt die Messung derrechtsventrikulären enddiastolischen Füllung undEjektionsfraktion.

Die viel diskutierte Studie von Connors et al. (9),die einen vermeintlichen ungünstigen Effekt des Pul-monalarterienkatheters auf die Letalität gezeigt hat,ist sicher nicht geeignet zu klären, ob bei Patientenmit Sepsis ein Pulmonalarterienkatheter zur Thera-piesteuerung benutzt werden sollte. Aktuelle Emp-fehlungen zum Einsatz des Pulmonalarterienkathe-ters sind in einer Konsensus-Konferenz erarbeitetworden (63). Eine adäquate Ausbildung einschließ-lich der korrekten Interpretation der erhaltenenMessdaten ist eine Grundvoraussetzung zur Anwen-dung eines Pulmonalarterienkatheters (19).

Auf einige Einschränkungen muss jedoch hinge-wiesen werden: zur Abschätzung der myokardialenVorlast einen definitiven Wert für einen anzustre-benden PCWP anzugeben, ist nicht sinnvoll. DerEinfluss einer PEEP-Beatmung und der Einfluss vonVasopressoren ist groß und individuell nicht vorher-sehbar, sodass versucht werden sollte, für jeden Pa-

tienten den PCWP anzustreben, der mit demgrößtmöglichen HZV einhergeht.

Weiterhin ist bei Patienten, bei denen der Ver-dacht auf eine pathologische Erhöhung der rechts-kardialen Nachlast besteht, die Messung der pulmo-nalarteriellen Drücke sinnvoll.

■ Transpulmonale Indikatordilution

Eine Alternative zum erweiterten hämodynamischenMonitoring mittels Pulmonalarterienkatheters stelltdie transpulmonale Doppelindikatordilution dar.Wichtige hämodynamische Größen wie Herzzeitvolu-men, systemischer Gefäßwiderstand und Sauerstoff-verfügbarkeit sind auch mit dieser Technik erfassbar.Ein Vorteil ist jedoch in der geringeren Invasivitätdieser Technik zu sehen, da lediglich ein arteriellerKatheter (3F oder 4F) erforderlich ist.

40 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 38, Heft 1 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

Tab. 1 Hämodynamische Parameterund Monitoringverfahren Fragestellung Parameter Monitoringverfahren

Volumenstatus ZVD ZVKPCWP PAKITBV/EVLW TPIDEDA (ED-Fläche) TEE/TTEEDV (linker/rechter Ventr.) REF-PAK. TEE/TTE, TPID

Herzzeitvolumen HZV PAK (kontinuierlich und diskontinuier-lich),TPID (diskontinuierlich),Pulskontur (kontinuierlich) 1

Myokardiale Funktion HI/SVR PAK, TPIDLV-Wandbewegung (regional u. global)Klappenfunktion

TEE/TTE

� SD, �A, EF TEE/TTESVI, LVSWI, RVSWI TEE/TTECFI TPID

Rechtskardiale Nachlast PVR, PAP PAK, TEE/TTE

Linkskardiale Nachlast SVR, MAP PAK, TPID, art. Druckmessung

Rhythmus SVES, VES, VF, HF EKG-Monitoring (Langzeitregistrierung)

Autonome Funktion Herzfrequenzvariabilität 2 EKG-Monitoring (Langzeitregistrierung)

Sauerstoffangebot DO2 PAK, TPID

Sauerstoffverbrauch VO2 PAK, indirekte Kalorimetrie

Verhältnis von O2-Angebot zuVerbrauch (DO2/VO2)

SvO23 Fiberoptik-PAK (kontinuierlich),

PAK ohne Fiberoptik (diskontinuierlich)

Lebervenenblutfluss HBF Lebervenenkathetertechnik

Lebervenöse O2-Sättigung SvhO2 Lebervenenkathetertechnik

Magenmukosaperfusion rCO2 (pHi) Tonometrie (kontinuierlich, diskont.)

Leberfunktionstests MEGX/ICG t1/2 Blutentnahme

1 Die HZV-Messung mittels Puls-Konturanalyse ist bisher überwiegend im perioperativen Bereich validiert worden,Daten für den Intensivbereich fehlen weitestgehend2 Eine deutliche Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität bei kritisch Kranken geht mit einer erhöhten Letalitäteinher. Die praktische Relevanz dieses Parameters wird derzeit evaluiert (28, 71)3 Relative Veränderungen der SvO2 gehen in der Regel mit entsprechenden Veränderungen der ScO2 einher

Mit der Messung des intrathorakalen Blutvolu-mens (ITBV) ist es definitionsgemäß möglich, direktdas Volumen des kleinen Kreislaufs und des gesam-ten Herzens zu erfassen. Durch das gleichzeitige Er-fassen des extravaskulären Lungenwassers (EVLW)kann das Auftreten eines pulmonalen Oedems miteiner zurückhaltenden Volumentherapie rechtzeitigbegegnet werden (90).

Auch diese Methode setzt eine adäquate Ausbil-dung der Anwender voraus! Prognose-korrelierteStudien exisiteren für dieses Verfahren genausowenigwie für den Einsatz des Pulmonalarterienkatheters!

■ Echokardiographie

Die transthorakale und transösophageale Echokar-diographie (TTE und TEE) erlauben die Bestimmungder enddiastolischen und endsystolischen Durchmes-ser und damit der Herzvolumina und Pumpfunk-tionsparameter. Darüber hinaus erhält man mit die-ser Methode wertvolle Informationen über kardialeBegleiterkrankungen.

Die Methode ist nur diskontinuierlich einsetzbar;sie setzt ein hohes Maß an Ausbildung beim Unter-sucher voraus.

■ Herzfrequenzvariabilität

Eine eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität, alsAusdruck einer autonomen Dysfunktion mit Verlustder Balance der Sympathicus- und Parasympathicus-Aktivität, geht bei kritisch Kranken mit einererhöhten Letalität einher und korreliert mit demSchweregrad der Erkrankung. Eine reversible Herz-frequenzstarre lässt sich auch bei gesunden Proban-den durch Endotoxinapplikation auslösen. Eine Ein-schränkung der Herzfrequenzvariabilität findet sichauch bei MODS-Patienten mit und ohne Sepsis. Be-sonderes Interesse verdienen diese Befunde deshalb,weil der progrediente Verlust der nerval-humoralvermittelten Organ-Interaktion („Entkopplung biolo-gischer Oszillatoren“) ein wesentlicher, prognosebe-stimmender Risikofaktor bei der Entwicklung einesMODS sein könnte (28, 71).

■ Lebervenenkathetertechnik

Zur Messung der lebervenösen Sauerstoff-Sättigungund des „Splanchnikusblutflusses“ wurde in einerReihe von klinischen Untersuchungen ein Katheterin eine Lebervene eingelegt.

Ein klinischer Stellenwert der SvO2hep, im Sinneeiner prognostischen Aussagekraft, konnte bislang

lediglich im Rahmen leberchirurgischer Eingriffe de-monstriert werden, bei denen Patienten mit einemlänger bestehenden (>50 Min.) Abfall des SvO2hepeine höhere Inzidenz eines postoperativen Leberver-sagens und eine höhere Letalität hatten (32).

In der klinischen Routine hat sich diese Methodebislang nicht durchsetzen können. Die Bezeichnun-gen „Leberblutfluss“ oder „Splanchnikusblutfluss“sind irreführend, denn eine Monitoring lebervenösenBlutes kann immer nur eine globale Informationüber alle via Lebervenen drainierten Organe liefern.Änderungen der Verteilung des Blutflusses auf ver-schiedene Organe des Splanchnikusgebietes, auf derEbene der Mikrozirkulation und des Verhältnissesdes arteriellen zum portalvenösen Zufluss zur Leberkönnen nicht erkannt werden.

Der Farbstoff Indozyaningrün (ICG) wird aus-schließlich hepatisch eliminiert und kann deshalbzur Bestimmung des lebervenösen Blutflusses an-hand der Formel:

lebervenöser Blutfluss=ICG-Extraktion/ICG-Clearance

genutzt werden. Während die ICG-Clearance ausdem Verlauf der ICG-Konzentration im peripher-venösen Blut berechnet werden kann, ist die ICG-Ex-traktion nur mit Kenntnis der lebervenösen ICG-Konzentration zu bestimmen, d.h., dass die Anlageeines Lebervenenkatheters zwingend notwendig ist.Auf die Messung der ICG-Extraktion zu verzichtenund einen von gesunden Probanden bekannten Nor-malwert für die ICG-Extraktion zu verwenden, istbei kritisch Kranken nicht zulässig, da hier mit einererheblich veränderten ICG-Extraktion gerechnet wer-den muss (85). Im Rahmen des Monitorings der Or-ganfunktion bei kritisch kranken Patienten hat sichdie ICG-Clearance als zuverlässiger Parameter zurfrühen Erkennung einer eingeschränkten Leberfunk-tion erwiesen (7). So konnte gezeigt werden, dass ei-ne eingeschränkte Leberfunktion bei Patienten nachschwerem Trauma anhand einer verringerten ICG-Clearance sicher erkannt wird, wobei bei diesen Pa-tienten ursächlich eine Verringerung der ICG-Ex-traktion und nicht eine Minderperfusion der Lebervorlag (20). Darüber hinaus ist bekannt, dass dieICG-Clearance mit der Überlebensrate kritisch kran-ker Patienten einer operativen Intensivstation korre-liert (35). Bereits zwei Tage vor Verlegung bzw. Ver-sterben von Patienten mit SIRS war die ICG-Clearan-ce bei überlebenden Patienten statistisch signifikanthöher als in der Gruppe der Patienten, die im wei-teren Verlauf verstarben, wobei sich die Serum-Bili-rubinwerte hingegen zu keinem Zeitpunkt unter-schieden (40).

41A. Meier-HellmannHämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

■ Gastrale Tonometrie (rCO2/pHi)

In einer Reihe von Untersuchungen konnte gezeigtwerden, dass die Methode der gastralen Tonometriebzw. der mit dieser Methode bestimmte pHi mit derLetalität von kritisch-Kranken korreliert (13, 21, 25)und dass der pHi zur Prognoseabschätzung Parame-tern der globalen Hämodynamik überlegen ist (16,48, 51). Bei Patienten, die bei Aufnahme auf die In-tensivstation einen pHi im Normbereich aufwiesen,zeigte die post-hoc-Analyse einer Multicenterstudiesogar, dass eine Therapie, die zum Ziel hat, den pHinicht abfallen zu lassen, und die auf einen gesunke-nen pHi sofort reagiert, im Vergleich zu herkömm-lichen Therapiestandards mit einer geringeren Letali-tät einhergeht (23).

Dennoch wurden in den letzten Jahren an dieserMethode Einwände geäußert. Diese beziehen sich imWesentlichen auf die zum Äquilibrieren verwandtenPufferlösungen, auf die zur Bestimmung des pCO2verwandten Blutgasanalysegeräte, auf die Bedeutungder arteriellen Bikarbonatkonzentration zur Berech-nung des pHi und auf die Notwendigkeit der Gabevon H2-Blockern.

Obwohl die Methode der gastralen Tonometrieprimär mit physiologischer Kochsalzlösung gearbei-tet hat, ist NaCl 0,9% aufgrund der relativ geringenBindungskapazität für CO2 ein eher ungünstigesLösungsmedium. In verschiedenen Untersuchungenkonnte gezeigt werden, dass durch Verwendung ei-nes Phosphat-Puffers die Genauigkeit der Methodeverbessert werden kann (37, 39). Ferner konnte ge-zeigt werden, dass verschiedene Blutgasanalysegeräteden pCO2 in NaCl mit unterschiedlicher Genauigkeitbestimmen (38, 79). Eine primäre Kritik an der Be-rechnung des pHi war, dass durch die Einbeziehungder arteriellen Bikarbonatkonzentration auch eineVariable des systemischen Säure-Basen-Status be-stimmt wird (5, 70) und nicht zwingend davon aus-gegangen werden kann, dass die mukosale Bikarbo-natkonzentration auch tatsächlich der arteriell ge-messenen Bikarbonatkonzentration entspricht. DieseKritik hat heute dazu geführt, dass die eigentlicheBerechnung des pHi zunehmend verlassen wird undder pCO2 bzw. die Differenz zwischen paCO2 und re-gionalem pCO2 betrachtet wird (24, 39). In den letz-ten Jahren konnte gezeigt werden, dass davon aus-gegangen werden muss, dass ein erniedrigter pHibzw. ein erhöhter pCO2 der Magenmukosa im Sinneeiner lokalen Azidose aufgrund einer eingeschränk-ten CO2-Auswaschung interpretiert werden muss,und somit in erster Linie ein Indikator für eine mu-kosale Minderperfusion ist (35, 69, 82).

■ MEGX-Test

MEGX (Monoethylglycinexylidid) entsteht beim oxy-dativen Abbau von Lidocain durch das hepatischeCytochrom-p-450-System. Nach Injektion von Lido-cainhydrochlorid in einer Dosis von 1 mg/kg KGwerden zu genau definierten Zeitpunkten (in der Re-gel nach 15 und 30 Minuten) Blutproben entnom-men, und unter Anwendung eines Immunfluores-zenz-Polarisations-Tests die MEGX-Konzentrationbestimmt. Der MEGX-Test ist ein etablierter Test imRahmen der Transplantationschirurgie zur Einschät-zung des Lebertransplantates (60, 61), aber auch beinicht-lebertransplantierten Patienten ist der MEGX-Test ein zuverlässiges Verfahren zur Einschätzungder Leberfunktion; er ist anderen Laborparametern,wie z.B. dem Serumbilirubin, in der Fähigkeit, eineeingeschränkte Leberfunktion zu erkennen, überle-gen (42, 53). Dennoch darf nicht übersehen werden,dass der MEGX-Test kein Maß für den Leberblutflussist (6, 65).

Hämodynamische Zielkriterien

Das früher geltende Konzept, im Rahmen der Sepsis-therapie ein möglichst hohes globales Sauerstoffan-gebot anzustreben, und die Entwicklung dieses Kon-zeptes in den letzten Jahren, zeigen eindrucksvollauf, wie schnell therapeutische Konzepte durch neueEinblicke in die pathophysiologischen Zusammen-hänge und durch Studien zur Überprüfung dieserKonzepte, die Wertigkeit therapeutischer Zielkrite-rien verändern können. Insbesondere die Erkenntnis,dass die Sepsis nicht nur eine Erkrankung der Ma-krohämodynamik, sondern auch mit erheblichenVeränderungen auf der Ebene der regionalen Zirku-lation einhergeht, führt konsequenterweise dazu,dass die Perfusion und Oxygenierung verschiedenerOrgane bzw. Organsysteme in den Mittelpunkt thera-peutischer Strategien rückt.

Grundsätzlich muss auch betont werden, dass be-reits einfache klinische Kriterien bzw. einfache Para-meter, wie arterieller Blutdruck, Herzfrequenz undUrinausscheidung, die in der Regel bei jedem Patien-ten auf der Intensivstation erhoben werden, wichtigeInformationen für die Steuerung der Therapie beiSepsis geben können. Zeichen der Kreislaufzentrali-sation – ein erniedrigter arterieller Blutdruck, eineerhöhte Herzfrequenz und eine verringerte Urinaus-scheidung – sind häufig Zeichen eines Volumenman-gels. Eine deutlich erniedrigte zentralvenöse O2-Sät-tigung (<60% bei Abnahme aus der oberen Hohlve-ne) kann ein Zeichen für eine massive Erniedrigungdes Herzzeitvolumens sein. Insbesondere, wenn sich

42 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 38, Heft 1 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

die genannten Parameter nach Volumengabe norma-lisieren, darf davon ausgegangen werden, dass einVolumenmangel vorlag und die Volumengabe einesinnvolle therapeutische Maßnahme war.

Im Folgenden sollen deshalb sowohl sinnvolleZielkriterien im Rahmen eines Basismonitorings so-wie Zielkriterien, die ein erweitertes hämodyna-misches Monitoring erfordern, vorgestellt werden.

Aufgrund der pathophysiologischen Veränderun-gen bei Sepsis, die durch eine periphere Vasodilationzu einem relativen und durch ein „capillary leak“ zueinem absoluten Volumenmangel führen, liegt beiPatienten mit Sepsis in aller Regel ein ausgeprägterVolumenbedarf vor. Die Flüssigkeitsmengen, die inder Akutphase infundiert werden müssen, könnenmehrere Liter betragen. Eine Unterschätzung dieses

43A. Meier-HellmannHämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Tab. 2 Hämodynamische Zielkriterienin der Sepsistherapie Therapeutische Strategie Therapie anhand von

BasismonitoringTherapie anhand von erweitertemMonitoring

Rasche Beseitigung vonHypotonie und Hypoxie durchVolumensubstitution„Optimierung der myokardialenVorlast“

MAP>70 mmHg2

SAP>100 mmHgZVD>10 mmHg9

HF 3

Spontandiurese>0,5 ml/kg/h 1

ScO24

Organmonitoring 10

HI 5

SVR 9

PCWP 6

ITBV 950±100 ml/kg 7

EVLW<12 ml/kg7

EDA, ESA, �A8

Bei unzureichendem Erfolgder Volumentherapie:Verbesserung der myokardialenFunktion und Wiederherstellungdes peripheren Gefäßtonus

MAP>70 mmHg11

SAP>100 mmHg11

ScO212

Dobutamin 13:HI� (z. B. <4,0)SVR>800Kontraktilität�

Noradrenalin 14

HI>4,0SVR � <400Kontraktilitätnormal

Weitere Verbesserung desO2-Angebotes

Organmonitoring 15

1 Entscheidend ist das Wiedereinsetzen der Diurese! Alternativvorschlag: 0,7 ml/kg/h (83)2 Immer anhand von Kriterien der Organperfusion (Diurese, Laktat, reg. CO2) überprüfen, ob evtl. ein höhererPerfusionsdruck erforderlich ist. Alternativvorschläge: MAP≥60–70 mmHg, SAP≥90 mmHg. Bei Älteren und bei Pa-tienten mit koronarer und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung sollte der SAP>100 mmHg sein. Bei niedrigem diasto-lischem Druck kann trotz eines systolischen Drucks von 90 mmHg bereits eine Organminderperfusion vorliegen3 Ein Rückgang der Tachykardie nach Volumengabe spricht für Volumenmangel als Ursache4 Eine ScO2<60% spricht für ein niedriges HZV. Ein Anstieg der ScO2 nach Volumengabe (vorausgesetzt andere,den O2-Verbrauch beeinflussende Faktoren – Sedierung, Temperatur usw. – sind stabil) spricht für Volumenmangelals Ursache5 Zielkriterium der initialen Volumentherapie: Maximierung des HI. Definitive Vorgabe für anzustrebenden HI fehlt.Bei einer eventuell nachfolgenden Katecholamintherapie ist eine Maximierung des HI nicht sinnvol. Zielkriterium isteine Verbesserung der Organperfusion (Diurese, Laktat, reg. CO2)6 Bei Patienten, die mit einer adäquaten Volumentherapie und einer niedrig-dosierten Katecholamintherapie alleinnicht zu stabilisieren sind, könnte der Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters nützlich sein (2). Ein PCWP<10 mmHgist ein sicheres Zeichen für einen Volumenmangel, aber ein oberer Zielwert kann nicht angegeben werden. Ins-gesamt ist die Aussagekraft des PCWP zur Einschätzung der myokardialen Vorlast durch folgende Faktoren einge-schränkt: intrathorakaler Druck, intraabdomineller Druck, myokardiale Compliance, Mitralstenose7 Das ITBV erscheint zur Abschätzung der myokardialen Vorlast aufgrund der direkten Messung von Voluminageeigneter. Des Weiteren wird durch die Messung des EVLW ein pulmonales Ödem rechtzeitig erkannt8 Die echokardiographisch gemessenen Parameter EDA und ESA erlauben eine quantitative Abschätzung der myo-kardialen Vorlast und Kontraktilität: Darüber hinaus kann die Ventrikelaktion visuell beobachtet werden9 Ein ZVD<10 mmHg ist ein sicheres Zeichen für einen Volumenmangel (eine korrekte Kalibrierung vorausgesetzt)

10 Grundsätzlich wird die Volumentherapie an Parametern der regionalen Perfusion ausgerichtet. Ein Sinken desSerumlaktates, eine Verbesserung der Diurese und/oder des rCO2 ist Ausdruck einer verbesserten Organperfusion/-funktion11 Bei niedrigem Blutdruck trotz adäquatem Volumenstatus: Noradrenalin (zum Einsatz anderer vasopressorischerKatecholamine siehe 4.3.4). Keinesfalls sollte „aus Angst“ vor potentiellen Nebenwirkungen der Vasopressoren aufeinen adäquaten Organperfusionsdruck verzichtet werden12 Eine ScO2<60% spricht für ein erniedrigtes HZV: Versuch einer Erhöhung des HZV mittels Dobutamin unterBeachtung der HF13 Bei ausgeprägter Einschränkung der Pumpfunktion empfiehlt sich Dobutamin14 Bei ausgeprägter Vasodilation empfiehlt sich Noradrenalin15 Bei normalisiertem HI und adäquatem MAP orientiert sich eine weitere Steigerung des HI an Parametern derOrganfunktionen

Volumenbedarfs und damit eine nicht ausreichendeVolumensubstitution ist vermutlich einer der häu-figsten Fehler in der primären hämodynamischenStabilisierung von Patienten mit Sepsis.

Grundlegendes Prinzip der Volumentherapie mussdie Optimierung der myokardialen Vorlast sein, dasheißt es sollte solange Volumen appliziert werden,bis dies nicht mehr mit einer weiteren Steigerungdes Herzzeitvolumens einhergeht bzw. eine Ver-schlechterung des pulmonalen Gasaustausches ein-tritt.

Die Frage, ob kolloidale oder kristalloide Flüssig-keiten verabreicht werden sollten, ist nach wie vornicht geklärt. Große prospektive Studien zu diesemThema fehlen, drei Metaanalysen konnten keine ein-deutigen Unterschiede (2, 88) zwischen beiden Sub-stanzklassen bzw. einen leichten Vorteil von Kristalloi-den aufzeigen (68). Der sehr kostenintensive Einsatzvon Humanalbumin als Volumenersatzmittel ist si-cherlich nicht gerechtfertigt, zumal in einer kürzlicherschienenen Metaanalyse verschiedener randomisier-ter und kontrollierter Studien gezeigt wurde, dass derEinsatz von Humanalbumin mit einer erhöhten Letali-tät assoziiert ist (66). Letztendlich scheint eine adä-quate Volumensubstitution, d.h. die Menge des zu-geführten Volumens wichtiger als die Frage, welchesVolumenersatzmittel zugeführt wird (15).

Das Konzept, das globale O2-Angebot primär alsZielparameter in der Kreislauftherapie der Sepsis an-zusehen und ein möglichst hohes O2-Angebot zu er-zielen, muss kritisch hinterfragt werden. Als gesi-chert darf gelten, dass Patienten, die im Rahmen ei-ner Sepsis in der Lage sind, einen sogenannten „hy-perdynamen Kreislauf“ mit erhöhtem O2-Angebot zuentwickeln, eine bessere Prognose haben als Patien-ten, die – in der Regel aufgrund einer kardialen Vor-erkrankung – hierzu nicht in der Lage sind (74, 83,84). Einen hyperdynamen Kreislauf im Rahmen derVolumentherapie anzustreben – im Sinne einer Opti-mierung der kardialen Vorlast – ist sicherlich sinn-voll, ihn aber durch den hochdosierten Einsatz vonKatecholaminen erzwingen zu wollen, scheint nichtnur ohne Effekt (17, 30), sondern unter Umständenauch kontraproduktiv (27).

Bei der Frage, welcher arterielle Perfusionsdruckfür verschiedene Organe als adäquat angesehen wer-den kann, müssen Vorerkrankungen wie Hypertonusund arterielle Verschlusskrankheit berücksichtigtwerden. Daten aus großen Multizenterstudien anseptischen Patienten zeigen, dass in der Praxis derarterielle Mitteldruck durch die Kreislauftherapie beidiesen Patienten zwischen 70 und 90 mmHg liegt.Ein MAD>75 mmHg wird heute als adäquat angese-

hen. So konnte in einer Reihe von Untersuchungengezeigt werden, dass allein die Anhebung des MAPmittels Noradrenalin schon zu einer Wiederaufnah-me der Nierenfunktion führt. Keinesfalls darf dieAngst vor potentiell negativen Effekten der Vasopres-soren dazu führen, einen inadäquaten Perfusions-druck zu akzeptieren. Insbesondere bei Patientenmit entsprechenden Vorerkrankungen des vaskulärenSystems, sollte bei eingeschränkter Organfunktion(Diurese, regionales CO2, Serum-Laktat) immer auchüberprüft werden, ob nicht durch eine Erhöhung desarteriellen Blutdrucks die Organfunktion verbessertwerden kann.

Das Vorliegen stabiler hämodynamischer Verhält-nisse schließt eine Minderperfusion in einzelnen Or-ganen oder Organsystemen nicht aus. Daraus folgt,dass bei der Überwachung und Steuerung der Kreis-lauftherapie bei septischen Patienten auch Parameterzur Beurteilung der regionalen Perfusion berück-sichtigt werden sollten; jedoch liegen zur Zeit nurwenige Parameter bzw. Verfahren vor, die unter denBedingungen der klinischen Routine anwendbarsind. Parameter wie der mukosale pCO2 des Magensoder die ICG-Clearance sind, falls verfügbar, poten-tiell wertvolle Steuerungsparameter bei Patienten mitstabilen globalen hämodynamischen Bedingungenzur Optimierung der Therapie.

Hämodynamische Differentialtherapie

Kenntnisse der verschiedenen Katecholaminwirkun-gen sind zumeist aus Studien nicht-septischer Tierebzw. gesunder Probanden gewonnen worden. DieseDaten können jedoch nicht ohne weiteres auf septi-sche Patienten übertragen werden: Untersuchungenvon Bersten et al. (3) und Breslow et al. (4) habengezeigt, dass im Rahmen der Sepsis von deutlichveränderten regionalen Effekten der Katecholamineausgegangen werden muss.

Nicht die Infektion, sondern der Schock und dasMultiorganversagen bestimmen die Prognose des Pa-tienten mit Sepsis: 10% aller Sepsis-Todesfälle sindauf ein therapierefraktäres Herzversagen zurückzu-führen, bei 40% ist es das therapierefraktäre Kreis-laufversagen und bei 50% das irreversible Multi-organversagen (62).

Demzufolge müssen die therapeutischen Strate-gien eine Besserung der septischen Kardiomyo-pathie, der septischen Vaskulopathie und des Multi-organversagens zum Ziel haben.

44 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 38, Heft 1 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

Bei septischen Patienten können die bekannten Ef-fekte der verschiedenen Katecholamine im Vergleichzu Gesunden quantitativ und sogar qualitativ unter-schiedlich ausfallen. Eine Empfehlung zum Einsatzvon Katecholaminen bei septischen Patienten musssich deshalb an den wenigen Untersuchungen anseptischen Patienten orientieren. Aufgrund der Be-deutung der Herzfunktion, des Gefäßstatus und derregionalen Perfusion müssen die Katecholaminebezüglich ihrer Effekte auf Herz, Kreislauf und Or-ganperfusion bewertet werden.

■ Katecholamine

Dosisrichtlinien siehe Kapitel 3.4.

Dobutamin

Zur Therapie einer häufig vorliegenden septischenKardiomyopathie (vgl. Kapitel 4.2) und zur Aufrecht-erhaltung eines hyperdynamen Kreislaufes ist derEinsatz einer primär beta1-mimetischen Substanz

45A. Meier-HellmannHämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Tab. 3 Wirkungen der verschiedenen Katecholamine auf die globale Hämodynamik bei Sepsis

4 HZV Kontraktilität 1 HF SVR PVR Qs/Qt PaO2/FiO2 Laktat

Dobutamin ��� � � 2 � � � � �Noradrenalin � � � (��) �� � (�) � (�) �Dopamin0–3 �g/kg/min 3 � � � � � � �3–8 �g/kg/min �� � � 2 � � �>8 �g/kg/min �� � � (�) 2 � � (�) �

Adrenalin �� � � � �Dopexamin �� � � 2 � � �

1 Vergleichende Untersuchungen zur Kontraktilität bei septischen Patienten fehlen2 Die Arrhythmogenität der einzelnen Substanzen wird unterschiedlich bewertet. Für Dopamin wird eine etwas höhere Arrhythmogenität als für Dobutaminangegeben. Dopexamin scheint vereinzelt erhebliche arrhythmogene Effekte zu haben3 Low-dose-Dopamin hat deutliche Effekte auf die globale Hämodynamik (Arrhythmogenität) (54, 67, 78)4 Phosphodiesterasehemmer werden in dieser Aufstellung nicht genannt, da sie nicht als primäre vasoaktive Substanzen zur Therapie der Sepsis geeignet sind.Zu den Effekten von Phosphodiesterasehemmern siehe im Text unten

Tab. 4 Wirkungen der verschiedenen Katecholamine auf das Splanchnikusgebiet

HBF HBF/Cl pHi/CO2 Leberfunkt.MEGX/ICG

EMPHO Permeabilität Metabolismus 1

Dobutamin � � � � �Noradrenalin � � � �Dopamin0–3 �g/kg/min �� �� ��3–8 �g/kg/min>8 �g/kg/min �

Adrenalin � � �Dopexamin � �� �� � � � �

1 Die Effekte der verschiedenen Substanzen auf die metabolische Funktion der Leber sind weitestgehend ungeklärt. Einige wichtige Untersuchungen habenjedoch z. B. die Effekte auf die Gluconeogenese untersucht

Tab. 5 Wirkung der verschiedenen Katecholamine auf die Nierenfunktion

Diurese GFR

Dobutamin � �Noradrenalin � 1

Dopamin0–3 �g/kg/min � � 2

3–8 �g/kg/min �<8 �g/kg/min

AdrenalinDopexamin � ��

1 Eine Reihe von Untersuchungen hat einen Anstieg der Diurese nach Norad-renalintherapie gezeigt. Wesentlicher Mechanismus war hierbei jedoch eineWiederherstellung des renalen Perfusionsdruckes. Ein direkter Effekt von No-radrenalin auf die Nierenfunktion ist eher unwahrscheinlich2 Ein Effekt von low-dose-Dopamin auf die Diurese und die GFR konnte beiPatienten mit schwerer Sepsis gezeigt werden. Dieser Effekt hielt jedoch kei-ne 48 h an. Bei Patienten im septischen Schock hatte low-dose-Dopamin kei-nerlei Effekte auf Parameter der Nierenfunktion (31, 46)

sinnvoll. Im Vergleich zu Dopamin führt Dobutaminzu einem höheren Herzzeitvolumen (89). Dobutaminbewirkt eine Zunahme des HBF und des rCO2 (22,45, 59, 76). Der verbesserte HBF unter Dobutaminist jedoch eine passive Folge des erhöhten globalenBlutflusses (64). Eindeutige Hinweise, dass darüberhinaus mittels Dobutamin bei septischen Patientenselektiv die Perfusion des Splanchnikusgebietes ver-bessert werden kann, fehlen. Im Vergleich zu niedrigdosiertem Dopamin führte Dobutamin zwar nicht zueiner Erhöhung der Diurese, Dobutamin bewirkte je-doch eine Verbesserung der glomerulären Filtrati-onsrate (41).

Dobutamin ist das Katecholamin der Wahl zurTherapie der eingeschränkten Pumpfunktion beiSepsis.

Noradrenalin

Die ausgeprägte vasopressorische Wirkung von Nor-adrenalin war der Grund für das häufig anzutreffen-de Therapiekonzept. Noradrenalin erst im Sinne ei-ner „letzten therapeutischen Möglichkeit“ einzuset-zen, wenn mit anderen Substanzen eine Kreislaufsta-bilisierung nicht möglich war (73). Diese Vorstellungist heute nicht mehr aufrechtzuerhalten.

In mehreren Untersuchungen an septischen Patien-ten konnte gezeigt werden, dass die Diurese und teil-weise auch die Kreatininclearance unter einer Norad-renalintherapie steigt (11, 12, 29, 50). Allerdings, hat-ten die Patienten in diesen Studien ohne Noradrenalineinen deutlich erniedrigten arteriellen Blutdruck, so-dass der grundlegende Mechanismus der verbessertenNierenfunktion hier in der Sicherstellung eines ausrei-chenden Perfusionsdruckes zu sehen ist. Demzufolgesollte keinesfalls ein inadäquat niedriger Blutdruck to-leriert werden, nur um potentiell negative Effekte desVasopressors zu vermeiden.

Darüber hinaus darf davon ausgegangen werden,dass die potentiell nachteiligen vasopressorischenWirkungen von Noradrenalin im Sinne einer peri-pheren Vasokonstriktion und einer Minderperfusiondes Splanchnikusgebietes unter den Bedingungender Sepsis nicht, oder zumindest deutlich schwächerauftreten, was mit einer verminderten Ansprechbar-keit der �-Adrenozeptoren und mit einer sepsisbe-dingten direkten Vasodilatation zu erklären ist (1,56).

Im Vergleich zu Dopamin in vasopressorischerDosierung führt Noradrenalin bei septischen Patien-ten zu einer vergleichbaren Steigerung des arteriel-len Mitteldruckes, bewirkt aber eine Verbesserungdes pHi, wohingegen Dopamin zu einer weiterenVerschlechterung des pHi beiträgt.

Eine adäquate Therapie mit Volumen und gegebe-nenfalls Dobutamin vorausgesetzt, darf bei Persis-tenz eines nicht adäquaten Perfusionsdrucks aufdie Anwendung einer vasopressorischen Substanznicht verzichtet werden. Noradrenalin ist hierzuKatecholamin der Wahl.

Adrenalin

Adrenalin wird von einigen Autoren für die Therapiedes schweren septischen Schockes empfohlen, da esaufgrund der positiv inotropen �1-Adrenozeptor-Wirkung das HZV steigern kann und gleichzeitigmittels der vasopressorischen �-Adrenozeptor-Wir-kung einen ausreichenden Perfusionsdruck bewirkt.Obwohl einige Arbeitsgruppen gezeigt haben, dassbei Patienten im septischen Schock, die sich auchmit hochdosiertem Dopamin oder Noradrenalin hä-modynamisch nicht stabilisieren ließen, der Einsatzvon Adrenalin häufig zu einer Stabilisierung derKreislaufverhältnisse führte (3, 58), ist Adrenalin si-cher nicht ein Katecholamin der ersten Wahl beiSepsis. Der Grund hierfür ist, dass Adrenalin zu ei-ner selektiven Verringerung des HBF und des pHiführt und darüber hinaus zu einer ausgeprägtenLaktatazidose (12, 43, 57).

Auf den Einsatz von Adrenalin sollte im Rahmender Therapie der Sepsis verzichtet werden.

Dopamin

Dopamin wird häufig als adjuvante low-dose-Thera-pie (1–3 �g/kg/min) zur Verbesserung der Nieren-funktion und zur Verbesserung der Splanchnikus-oxygenierung eingesetzt. Die Effekte auf die Nieren-funktion scheinen jedoch bei septischen Patienten,falls überhaupt vorhanden, nur sehr kurzfristig zusein (45), und die potentiell günstigen Wirkungenvon low-dose-Dopamin ließen sich bei Sepsispatien-ten nicht bestätigen. Darüber hinaus muss aufgrundeiner Umverteilung des nutritiven Blutflusses mit ei-ner Verschlechterung der Oxygenierung der beson-ders hypoxiegefährdeten Mukosa des Darmes gerech-net werden (18).

Bei septischen Patienten, die primär einen nichterhöhten fraktionellen HBF hatten, führte low-dose-Dopamin zwar zu einer Steigerung des HBF, jedochbewirkte low-dose-Dopamin bei Patienten mit einemprimär bereits erhöhtem fraktionellen HBF keineweitere Steigerung, und bei einigen Patienten sogareine Abnahme des HBF (54).

Neben diesen potentiell ungünstigen Effekten istbekannt, dass Dopamin die Konzentration verschiede-

46 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 38, Heft 1 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

ner Hormone der neurohypophysären Achse zu sen-ken vermag. So kann durch Dopamin eine Hypopro-laktinämie induziert werden, mit konsekutiver Ein-schränkung der Lymphozyten- und Makrophagen-aktivität. Verschiedene Wachstumshormone sind un-ter Therapie mit Dopamin vermindert, mögliche Ursa-chen für eine oft therapeutisch nicht zu beherrschen-de Katabolie. Des Weiteren kann Dopamin über eineBeeinflussung von Schilddrüsenhormonen die myo-kardiale und vaskuläre Funktion beeinträchtigen (87).

Es muss deutlich herausgestellt werden, dass Do-pamin auch in dieser niedrigen Dosierung bereitsausgeprägte Effekte auf die globale Hämodynamik(HZV, HF, pulmonaler Shunt, Arrhythmogenität) ha-ben kann.

In höheren Dosierungen führt Dopamin bei septi-schen Patienten im Vergleich zu Noradrenalin – wieoben erwähnt – zwar zu einem Anstieg des arteriel-len Blutdruckes; Noradrenalin bewirkte jedoch aucheinen Anstieg des pHi, Dopamin hingegen einen wei-teren Abfall (49).

In einer großen Studie an 437 kritisch krankenPatienten mit und ohne Sepsis konnte gezeigt wer-den, dass es mit Dobutamin häufiger möglich war,eine DO2- und VO2-Erhöhung zu induzieren als diesunter Dopamin der Fall war (73). Im Vergleich miteiner Kombination von Dobutamin und Noradrena-lin führte Dopamin bei septischen Patienten zumstärkeren Frequenzanstieg, zu höheren kardialenFüllungsdrücken sowie zu einem größeren pulmona-len Shunt (26).

Da es neben den beschriebenen, potentiell ungüns-tigen Effekten von Dopamin auf das Splanchnikus-gebiet und neben den bekannten Wirkungen auf ver-schiedene Hormone bis heute keine eindeutigen Hin-weise dafür gibt, dass eine Therapie mit low-dose-Do-pamin ein Nierenversagen verhindern kann, ist derroutinemäßige Einsatz von low-dose-Dopamin abzu-lehnen (50). Da davon ausgegangen werden muss,dass diese ungünstigen Effekte auch in höheren Dosie-rungen auftreten und da es zu Dopamin Alternativ-substanzen (Dobutamin/Noradrenalin) ohne Hinweiseauf diese Nebenwirkungen gibt, sollte Dopamin in derTherapie der Sepsis nicht als Mittel der ersten Wahleingesetzt werden. Allerdings muss darauf hingewie-sen werden, dass in aktuellen Konsensus-Konferenzenlow-dose-Dopamin zwar abgelehnt wird, jedoch Do-pamin in höheren Dosierungen nach wie vor als einprimär einzusetzendes Katecholamin empfohlen wird.

Dopamin ist kein Katecholamin der ersten Wahlbei der Therapie der Sepsis!

Dopexamin

Dopexamin führt bei septischen Patienten zu einerZunahme des HZV. Bezüglich der häufig postuliertenZunahme der Nieren- und Splanchnikusdurchblu-tung unter Dopexamin muss herausgestellt werden,dass diese Befunde an nicht septischen Patienten er-hoben wurden und dass es sich hierbei nicht um se-lektive Effekte auf die regionale Zirkulation, sondernum eine Zunahme des regionalen Blutflusses imRahmen der globalen Erhöhung des HZV handelt(43). In der Tat wurde bei Patienten mit Noradrena-lin-pflichtigem septischem Schock sogar ein vermin-derter Anteil der regionalen Duchblutung am HZVbeobachtet (89).

Die glomeruläre Filtrationsrate und die Natrium-ausscheidung sind unter Dopexamin nur unwesent-lich verändert.

Einige Untersuchungen rechtfertigen die Spekula-tion, dass Dopexamin über einen �2-Adrenozeptor-vermittelten Effekt eine Umverteilung des Blutflussesvon der Muskularis zur Mukosa des Darmes bewirktbzw. den Splanchnikusblutfluss insgesamt steigert (8,80). In der histologischen Untersuchung von Leber-biopsien zeigten mit Dopexamin behandelte Tiere ei-ne geringere Zellschädigung und Endothelzellschwel-lung als mit Dobutamin behandelte Tiere (81). Eben-falls tierexperimentell konnte gezeigt werden, dassDopexamin dosisabhängig den mittels Oberflächen-elektroden gemessenen pO2 an verschiedenen intesti-nalen Organen nach Induktion eines septischenSchockes anzuheben vermag (47). Eine weitere tier-experiementelle Untersuchung hat gezeigt, dass dermittels Intravitalmikroskopie gemessene intestinaleBlutfluss durch 2,5 �g/kg/min Dopexamin nach En-dotoxingabe aufrechterhalten werden kann, wohin-gegen in einer Placebogruppe eine deutliche intesti-nale Minderperfusion zu verzeichnen war (72).

In zwei Untersuchungen an septischen Patientenbewirkte Dopexamin eine Verbesserung eines zuvorpathologisch erniedrigten pHi (52, 77).

Andererseits konnte sowohl bei septischen alsauch bei kardiochirurgischen Patienten eine Ver-schlechterung des pHi unter Therapie mit Do-pexamin beobachtet werden (55, 86). Ob hierfür eineUmverteilung des Blutflusses auf Ebene der Mikro-zirkulation – wie für Dopamin beschrieben – die Ur-sache ist, ist ungeklärt.

Die Effekte von Dopexamin auf die regionale Zir-kulation, insbesondere auf das Splanchnikusgebiet,sind somit noch relativ widersprüchlich. KlinischeUntersuchungen, die die Gabe von Dopexamin zurselektiven Verbesserung der Splanchnikusperfusionrechtfertigen, liegen nicht vor.

47A. Meier-HellmannHämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Obwohl es tierexperimentelle Hinweise gibt, dassDopexamin einen die Mikrozirkulation aufrecht-erhaltenden Effekt hat, sind die klinischen Dateninsgesamt noch widersprüchlich. Ungünstige Effek-te, wie von Dopamin bekannt, sind auch für Dop-examin nicht auszuschließen.

■ Phosphodiesterasehemmer

Aufgrund des positiv inotropen und des gefäßdilatie-renden Effektes bewirken Phosphodiesterasehemmereinen Anstieg des Herzzeitvolumens bei deutlicherReduzierung der kardialen Füllungsdrücke und derpulmonalen und systemischen Gefäßwiderstände.Grundsätzlich sind Phosphodiesterasaehemmer somitzur Therapie der schweren Herzinsuffizienz geeignet,insbesondere wenn aufgrund einer verminderten An-sprechbarkeit der Katecholaminrezeptoren eine The-rapie mit Katecholaminen nicht mehr effektiv ist.

Die Phospodiesterasehemmer Amrinon und Eno-ximon sind bezüglich ihrer Wirkung weitestgehendidentisch (Initialdosis: 0,5 mg/kg, Erhaltungsdosis:2–15 �g/kg/min), Amrinon kann jedoch deutlichniedriger dosiert werden (Initialdosis: 50 �g/kg, Er-haltungsdosis: 0,2–1,0 �g/kg/min). Die Anwendungs-dauer ist beschränkt (Enoximon: 48 Std., Amrinon:14 Tage; Milrinon: Kurzzeitbehandlung).

Wesentliche Nebenwirkungen der Phosphodieste-rasehemmer ist eine Thrombozytopenie.

Im Rahmen der Therapie septischer Patienten mitinstabilen Kreislaufverhältnissen führte Enoximonezu einem gesteigerten O2-Angebot und -verbrauch.Ob darüber hinaus auch selektive Effekte auf die re-gionale Perfusion vorliegen, kann zur Zeit nicht be-antwortet werden. Neben einer Erhöhung des pul-monalen Shuntvolumens und einer ausgeprägten Va-sodilation, die häufig den zusätzlichen Einsatz vonVasopressoren erforderlich macht, sind die langeHalbwertzeit – z.B. für Milrinon 20–45 min – unddurch diese begründet die schlechte Steuerbarkeit,die wesentlichen Nachteile. Deshalb sollte der Einsatzvon Phosphodiesterasehemmern im Rahmen derTherapie septischer Patienten Situationen vorbehal-ten bleiben in denen die myokardiale Insuffizienz,z.B. bei Patienten mit entsprechender kardialer Vor-erkrankung, im Vordergrund steht oder aber einekonventionelle Behandlung bei längerer Therapie-dauer aufgrund einer „Down-Regulation“ der Kate-cholaminrezeptoren nicht mehr effektiv ist. Da Phos-

phodiesterasehemmer erheblich den Vasotonus ver-ändern können, sollte der Einsatz dieser Substanzenmit einem erweiterten hämodynamischen Monito-ring überwacht und für einen adäquaten Volumen-status (ausreichende Kreislauffüllung) gesorgt wer-den (33).

Phosphodiesterasehemmer können versucht werdenwenn Dobutamin aufgrund einer verminderten An-sprechbarkeit der Katecholaminrezeptoren ineffek-tiv ist oder wenn – bei Patienten, bei denen diemyokardiale Insuffizienz im Vordergrund steht –der nachlastsenkende Effekt erwünscht ist.

Konzept zur hämodynamischen Therapie

Vorschlag für ein rationales Konzept zur hämodyna-mischen Therapie bei Sepsis (in der Reihenfolge derPrioritäten):

1. Sicherstellung eines adäquaten VolumenstatusOptimierung der myokardialen Vorlast; Art des Vo-lumenersatzmittel ist sekundär.

Marker der peripheren Perfusion und Organ-funktion (z.B. Diurese, Laktat, rCO2) beachten!

2. Sicherstellung eines adäquaten Sauerstoffangebo-tes und Korrektur einer eingeschränkten myo-kardialen Pumpfunktion

Konzept der Maximierung des DO2 mittels hoch-dosierter Katecholamine ist abzulehnen. Zur Thera-pie der eingeschränkten Pumpfunktion ist Dobuta-min Katecholamin der Wahl. Zur Entscheidung, obein weiterer DO2-Anstieg sinnvoll ist, müssen dieMarker der peripheren Perfusion und Organfunk-tion (z.B. Diurese, Laktat, rCO2) beachtet werden.Rechtzeitige Intubation und Beatmung!

3. Sicherstellung eines adäquaten PerfusionsdruckesNoradrenalin ist Katecholamin der Wahl. Marker derperipheren Perfusion und Organfunktion (z.B.Hauttemperatur, Diurese, Laktat, rCO2) beachten!

4. Verbesserung der Perfusion auf regionaler undmikrozirkulatorischer Ebene

Z.Zt. keine hinreichend gesicherte Therapieoption.Keine generelle Indikation für low-dose-Dopaminoder Dopexamin. Exogene �-Adrenorezeptorstimu-lation sollte unbedingt aufrecht erhalten werden.

48 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 38, Heft 1 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

Güte des oben genannten Konzeptes:Dass ein „Erzwingen“ eines hochnormalen DO2mit hochdosierten Katecholaminen nicht sinnvollist, darf als gut belegt bezeichnet werden (einemultizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie,n=762 (17); eine randomisierte, kontrollierte Stu-die; n=109 (27); eine Metaanalyse; 7 Studien mitinsgesamt n=1016 (30)). Die große Bedeutung ei-ner adäquaten Volumentherapie und eines adäqua-ten arteriellen Blutdruckes wird durch viele kleine-re Studien belegt und ist nach Einschätzung derKommission als hochgradig wahrscheinlich anzuse-hen; dies entspricht auch den Empfehlungen ande-rer Expertenkommissionen (4). Dass Adrenalinnicht als Katecholamin der ersten Wahl angesehenwerden sollte und dass keine Indikation für low-dose-Dopamin besteht, wird auch von anderen Ex-pertenkommissionen ausgeführt (75). Nicht adä-quat belegt sind die Empfehlungen für Dopamin inhöherer Dosierung und die für Dopexamin sowiedie daraus folgenden Empfehlungen.

Zu 1.: Eine adäquate Volumentherapie ist unbeding-te Voraussetzung einer rationalen Katechola-mintherapie. Die Frage, ob primär Kristalloi-de oder Kolloide eingesetzt werden sollten, istsekundär. Der Versuch, ein durch Hypovolä-mie bedingtes erniedrigtes HZV oder einenerniedrigten MAP mit Katecholaminen zukorrigieren, ist strikt abzulehnen!

Zu 2.: Die Wirkung der verschiedenen Katecholami-ne bei septischen Patienten ist individuellsehr unterschiedlich. Faktoren wie die Höhedes Anteiles des Splanchnikusblutflusses amHerzzeitvolumen oder die Therapie mit ande-ren vasoaktiven Substanzen scheinen u.a. dieWirkung der Katecholamingabe zu beeinflus-sen.

Eine weitere Erhöhung des globalenO2-Angebotes bei Patienten, die bereits durcheine Volumengabe allein ein oberhalb derNorm liegendes O2-Angebot aufweisen, istnicht zwingend erforderlich. Eine alleinigeTherapie mit Noradrenalin mit dem Ziel, ei-nen adäquaten Perfusionsdruck zu gewähr-leisten, ist nicht grundsätzlich einer Therapiemit Dobutamin zur Erhöhung des O2-Ange-botes unterlegen. Die Entscheidung, ob eineweitere Steigerung der Katecholamine zurErhöhung des DO2-Anstieges sinnvoll ist,sollte anhand von Parametern der Organfunk-tion bzw. der Gewebeoxygenierung (Laktat,

rCO2, Diurese) getroffen werden. Aufgrundder potentiell ungünstigen Effekte von Dopa-min und Adrenalin scheint Dobutamin dasKatecholamin der Wahl zur Verbesserung ei-ner eingeschränkten Pumpfunktion zu sein.Ein moderater Einsatz von Dobutamin führtüber den Effekt einer weiteren Steigerung desglobalen O2-Angebotes auch zu einer Verbes-serung des O2-Angebotes im Splanchnikus-gebiet und scheint bei einigen Patienten zueiner Verbesserung der Perfusion der Magen-mukosa zu führen.

Zu 3.: Aufgrund der potentiell ungünstigen Effektevon Dopamin und Adrenalin kann Norad-renalin als Katecholamin der Wahl zur Erhö-hung des Vasotonus bezeichnet werden. Dievon nicht-septischen Patienten bekanntenungünstigen Effekte von Noradrenalin schei-nen bei septischen Patienten weniger aus-geprägt zu sein. Keinesfalls sollte, nur umNoradrenalin möglichst niedrig dosieren zukönnen, ein nicht adäquater Perfusionsdrucktoleriert werden.

Zu 4.: Für die routinemäßige Therapie mit Dopaminin der sogenannten Nierendosis gibt es keinegesicherte Grundlage. Dopamin steigert beiseptischen Patienten mit niedrigem fraktio-nellem Splanchnikusblutfluss selektiv und ab-solut den Splanchnikusblutfluss. Ob die Ge-webeoxygenierung hierdurch tatsächlich ver-bessert wird, ist jedoch fraglich, da es tier-experimentelle Hinweise gibt, dass insbeson-dere die intestinale Mukosaperfusion unterDopamin verschlechtert wird. Aufgrund derpotentiellen Nebenwirkungen (selektive Ver-schlechterung der Mukosaperfusion, keinoder sogar negativer Effekt auf den Splanch-nikusblutfluss bei Patienten mit primär schonerhöhtem Blutfluss, endokrinologische Effek-te) sollte in Anbetracht der praktisch nichtbewiesenen theoretischen Vorteile auf denEinsatz von Dopamin verzichtet werden. Auchfür Dopexamin konnte bis heute nicht gezeigtwerden, dass es einen selektiven Effekt aufdie Splanchnikusperfusion hat. Untersuchun-gen, die einen günstigen Effekt von Dop-examin auf den pHi gezeigt haben, stehenUntersuchungen entgegen, die eine Ver-schlechterung des pHi unter Dopexaminthera-pie gezeigt haben. Zum jetzigen Zeitpunktkann Dopexamin für die Therapie im Rah-men der Sepsis deshalb nicht empfohlen wer-den.

49A. Meier-HellmannHämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

50 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 38, Heft 1 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

Literatur

1. Bersten AD, Hersch M, Cheung H etal (1992) The effect of various sym-pathomimetics on the regional circu-lations in hyperdynamic sepsis. Sur-gery 112:549–561

2. Bisonni RS, Holtgrave DR, Lawler Fet al (1991) Colloids versus crystal-loids in fluid resuscitation: an analy-sis of randomized controlled trials. JFam Pract 32:387–390

3. Bollaert PE, Bauer P, Audibert G et al(1990) Effects of epinephrine on he-modynamics and oxygen metabolismin dopamine-resistant septic shock.Chest 98:949–953

4. *Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al(1992) Definitions for sepsis and or-gan failure and guidelines for the useof innovative therapies in sepsis. TheACCP/SCCM Consensus ConferenceCommittee. American College ofChest Physicians/Society of CriticalCare Medicine. Chest 101:1644–1655

5. Boyd O, Mackay CJ, Lamb G et al(1993) Comparison of clinical infor-mation gained from routine blood-gas analysis and from gastric tono-metry for intramural pH. Lancet341:142–146

6. Brinkmann A, Calzia E, Träger K, Ra-dermacher P (1998) Monitoring thehepatico-splanchnic region in the cri-tically ill patient. Measurement tech-niques and clinical relevance. Inten-sive Care Med 24:542–556

7. Caesar J, Shaldon S, Chiandussi L etal (1961) The use of indocyaninegreen in the measurement of hepaticblood flow and as a test of hepaticfunction. Clin Sci 21:43–57

8. Cain SM, Curtis SE (1991) Systemicand regional oxygen uptake and de-livery and lactate flux in endotoxicdogs infused with dopexamine. CritCare Med 19:1552–1560

9. Connors AF jr, Speroff T, Dawson NVet al (1996) The effectiveness of rightheart catheterization in the initialcare of critically ill patients. SUP-PORT Investigators. JAMA 276:889–897

10. Day NP, Phu NH, Bethell DP et al(1996) The effects of dopamine andadrenaline infusions on acid-base bal-ance and systemic haemodynamics insevere infection. Lancet 348:219–223

11. Desjars P, Pinaud M, Bugnon D et al(1989) Norepinephrine therapy hasno deleterious renal effects in humanseptic shock. Crit Care Med 17:426–429

12. Desjars P, PinaudM, Potel G et al (1987)A reappraisal of norepinephrine ther-apy in human septic shock. Crit CareMed 15:134–137

13. Doglio GR, Pusajo JF, Egurrola MA etal (1991) Gastric mucosal pH as aprognostic index of mortality in criti-cally ill patients. Crit Care Med19:1037–1040

14. Duke GJ, Briedis JH, Weaver RA(1994) Renal support in critically illpatients: low-dose dopamine or low-dose dobutamine? Crit Care Med22:1919–1925

15. *European Consensus Conference inIntensive Care Medicine. Tissue hy-poxia: How to detect, how to correct,how to prevent. Societe de Reanima-tion de Langue Francaise. The Amer-ican Thoracic Society. European So-ciety of Intensive Care Medicine. AmJ Respir Crit Care 154:1573–1578

16. Fiddian Green RG, Baker S (1987)Predictive value of the stomach wallpH for complications after cardiacoperations: comparison with othermonitoring. Crit Care Med 15:153–156

17. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P et al(1995) A trial of goal-oriented hemo-dynamic therapy in critically ill pa-tients. SvO2 Collaborative Group. NEngl J Med 333:1025–1032

18. Giraud GD, MacCannell KL (1984)Decreased nutrient blood flow duringdopamine- and epinephrine-inducedintestinal vasodilation. J PharmacolExp Ther 230:214–220

19. Gnaegi A, Feihl F, Perret C (1997) In-tensive care physicians insufficientknowledge of right-heart catheteriza-tion at the bedside: time to act? CritCare Med 25:213–220

20. Gottlieb ME, Stratton HH, Newell JCet al (1984) Indocyanine green. Itsuse as an early indicator of hepaticdysfunction following injury in man.Arch Surg 119:264–268

21. Gutierrez G, Bismar H, Dantzker DRet al (1992) Comparison of gastric in-tramucosal pH with measures of oxy-gen transport and consumption incritically ill patients. Crit Care Med20:451–457

22. Gutierrez G, Clar C, Brown SD et al(1994) Effect of dobutamine on oxy-gen consumption and gastric muco-sal pH in septic patients. Am J RespirCrit Care Med 150:324–329

23. *Gutierrez G, Palizas F, Doglio G etal (1992) Gastric intramucosal pH asa therapeutic index of tissue oxyge-nation in critically ill patients. Lancet339:195–199

24. Guzman JA, Kruse JA (1996) Devel-opment and validation of a techniquefor continuous monitoring of gastricintramucosal pH. Am J Respir CritCare Med 153:694–700

25. Gys T, Hubens A, Neels H et al(1988) Prognostic value of gastric in-tramural pH in surgical intensivecare patients. Crit Care Med 16:1222–1224

26. Hannemann L, Reinhart K, GrenzerO et al (1995) Comparison of dopa-mine to dobutamine and norepi-nephrine for oxygen delivery and up-take in septic shock. Crit Care Med23:1962–1970

27. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH et al(1994) Elevation of systemic oxygendelivery in the treatment of criticallyill patients. N Engl J Med 330:1717–1722

28. Heinroth K, Kuhn C, Stache N, Witt-haut U, Müller-Werdan U, Werdan K,Prondzinsky R. Eingeschränkte Herz-frequenzvariabilität bei Patienten mitseptischem und nicht-septischem Mul-tiorgan-Dysfunktion-Syndrom. Inten-sivmed (im Druck)

29. Hesselvik JF, Brodin B (1989) Lowdose norepinephrine in patients withseptic shock and oliguria: effects onafterload, urine flow, and oxygentransport. Crit Care Med 17:179–180

30. *Heyland DK, Cook DJ, King D et al(1996) Maximizing oxygen deliveryin critically ill patients: a methodolo-gic appraisal of the evidence. CritCare Med 24:517–524

31. JusteRN,PanikkarK, SoniN (1998) Theeffects of low-dose dopamine infusionson haemodynamic and renal para-meters in patients with septic shock re-quiring treatment with noradrenaline.Intensive Care Med 24:564–568

32. Kainuma M, Nakashima K, Sakuma Iet al (1992) Hepatic venous hemoglo-bin oxygen saturation predicts liverdysfunction after hepatectomy. An-esthesiology 76:379–386

33. Kern H, Schröder T, Kaulfuss M,Martin M, Kox WJ, Spies CD (2000)Enoximone in contrast to dobuta-mine improves hepatico-splanchnicfunction in fluid-optimized septicshock patients. Crit Care Med (ein-gereicht)

34. Kholoussy AM, Pollack D, Matsumo-to T (1984) Prognostic significance ofindocyanine green clearance in criti-cally ill surgical patients. Crit CareMed 12:115–116

35. Kiefer P, Tugtekin I, Wiedeck H,Bracht H, Gelder G, Georgieff M, Ra-dermacher P (2000) Effect of a do-pexamine-induced increase in cardiacindex on splanchnic Hemodynamicsin septic shock. Am J Respir CritCare Med 161:775–779

51A. Meier-HellmannHämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

36. Knichwitz G, Brussel T (1997) (In-tramucosal pCO2 measurement asgastrointestinal monitoring (see com-ments)). Die intramukosale pCO2-Messung als gastrointestinales Moni-toring. Anasthesiol Intensivmed Not-fallmed Schmerzther 32:479–487

37. Knichwitz G, Kuhmann M, Brodner Get al (1996) Gastric tonometry: preci-sion and reliability are improved by aphosphate buffered solution. CritCare Med 24:512–516

38. Knichwitz G, Mertes N, Kuhmann M(1995) Improved pCO2 measurementin six standard blood gas analysersusing a phosphate-buffered solutionfor gastric tonometry. Anaesthesia50:532–534

39. Knichwitz G, Rotker J, Brussel T et al(1996) A new method for continuousintramucosal pCO2 measurement inthe gastrointestinal tract. Anesth An-alg 83:6–11

40. Krassler J, Meier-Hellmann A, BloosF et al (1996) Monitoring of the plas-ma disappearance rate (PDR) by in-docyanine green (ICG) as a prognos-tic marker in critically ill patients?Intensive Care Med 22:361 (Abstract)

41. *Kvetan V, Mustafa I, Dobb G, Tan R,Rotondi A (1998) Resuscitation of pa-tients in septic shock – 1st asia-paci-fic consensus conference in criticalcare medicine. Intensive Care World15:72–83

42. Lehmann U, Armstrong VW, SchutzE et al (1995) Monoethylglycinexyli-dide as an early predictor of post-traumatic multiple organ failure. TheDrug Monit 17:125–132

43. Leier CV (1988) Regional blood flowresponses to vasodilators and ino-tropes in congestive heart failure. AmJ Cardiol 62:86E–93E

44. Levy B, Bollaert PE, Charpentier C etal (1997) Comparison of norepi-nephrine and dobutamine to epi-nephrine for hemodynamics, lactatemetabolism, and gastric tonometricvariables in septic shock: A prospec-tive, randomized study. IntensiveCare Med 23:282–287

45. Levy B, Bollaert PE, Lucchelli JP et al(1997) Dobutamine improves the ade-quacy of gastric mucosal perfusion inepinephrine-treated septic shock. CritCare Med 25:1649–1654

46. Lherm T, Troche G, Rossignol M et al(1996) Renal effects of low-dose do-pamine in patients with sepsis syn-drome or septic shock treated withcatecholamines. Intensive Care Med22:213–219

47. Lund N, de Asla RJ, Cladis F et al(1995) Dopexamine hydrochloride inseptic shock: effects on oxygen deliv-ery and oxygenation of gut, liver, andmuscle. J Trauma 38:767–775

48. Marik PE (1993) Gastric intramuco-sal pH. A better predictor of multior-gan dysfunction syndrome and deaththan oxygen-derived variables in pa-tients with sepsis. Chest 104:225–229

49. Marik PE, Mohedin M (1994) The con-trasting effects of dopamine and nore-pinephrine on systemic and splanch-nic oxygen utilization in hyperdy-namic sepsis. JAMA 272:1354–1357

50. Martin C, Eon B, Saux P et al (1990)Renal effects of norepinephrine usedto treat septic shock patients. CritCare Med 18:282–285

51. Maynard N, Bihari D, Beale R et al(1993) Assessment of splanchnic oxy-genation by gastric tonometry in pa-tients with acute circulatory failure.JAMA 270:1203–1210

52. Maynard ND, Bihari DJ, Dalton RN etal (1995) Increasing splanchnic bloodflow in the critically ill. Chest108:1648–1654

53. Maynard ND, Bihari DJ, Dalton RN etal (1997) Liver function and splanch-nic ischemia in critically ill patients.Chest 111:180–187

54. Meier-Hellmann A, Bredle DL, SpechtM et al (1997) The effects of low dosedopamine on splanchnic blood flowand oxygen uptake in patients withseptic shock. Intensive Care med23:31–37

55. Meier-Hellmann A, Reinhart K (1995)Effects of catecholamines on regionalperfusion and oxygenation in criti-cally ill patients. Acta AnaesthesiolScand Suppl 107:239–248

56. Meier-Hellmann A, Reinhart K (1997)Cardiovascular support by hemody-namic subset: Sepsis. In: Pinsky MR(ed) Applied Cardiovascular Physiol-ogy. Springer, Berlin, pp 230–245

57. Meier-Hellmann A, Reinhart K, BredleDL et al (1997) Epinephrine impairssplanchnic perfusion in septic shock.Crit Care Med 25:399–404

58. Moran JL, O’Fathartaigh MS, PeisachAR et al (1993) Epinephrine as an ino-tropic agent in septic shock: a dose-pro-file analysis. Crit Care Med 21:70–77

59. Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL etal (1996) The contrasting effects of do-butamine and dopamine on gastricmucosal perfusion in septic patients.Am J Respir Crit Care Med 154:1684–1688

60. Oellerich M, Burdelski M, Lautz HUet al (1991) Predictors of one-yearpretransplant survival in patientswith cirrhosis. Hepatology 14:1029–1034

61. Oellerich M, Burdelski M, Ringe B etal (1989) Lignocaine metabolite for-mation as a measure of pre-trans-plant liver function. Lancet 1:640–642

62. *Parrillo JE (1989) The cardiovascu-lar pathophysiology of sepsis. AnnRev Med 40:469–485

63. *Pulmonary Artery Catheter Consen-sus Conference (1997) Consensusstatement. Crit Care Med 25:910–925

64. Reinell H, Radermacher P, Fischer Get al (1997) Effects of a dobutamine-induced increase in splanchnic bloodflow on hepatic metabolic activity inpatients with septic stock. Anesthe-siology 86:818–824

65. Reinelt H, Radermacher P, Kiefer P,Fischer G, Wachter U, Vogt J, Geor-gieff M (1999) Impact of exogenousbeta-adrenergic receptor stimulationon hepatosplanchnic oxygen kineticsand metabolic activity in septicshock. Crit Care Med 27:242–243

66. *Roberts I (1998) Human albuminadministration in critically ill pa-tients: systematic review of rando-mised controlled trials. Br Med J317:235–240

67. Ruttimann Y, Chiolero R, Jequier E etal (1989) Effects of dopamine on totaloxygen consumption and oxygen de-livery in healthy men. Am J Physiol257:E541–E546

68. *Schierhout G, Roberts I (1998) Fluidresuscitation with colloid or crystal-loid solutions in critically ill patients:a systematic review of randomisedtrials. Brit Med J 316:961–964

69. Schlichtig R, Bowles SA (1994) Dis-tinguishing between aerobic andanaerobic appearance of dissolvedCO2 in intestine during low flow. JAppl Physiol 76:2443–2451

70. Schlichtig R, Mehta N, Gayowski TJ(1996) Tissue-arterial pCO2 differenceis a better marker of ischemia thanintramural pH (pHi) or arterial pH-pHi difference. J Crit Care 11:51–56

71. Schmidt H, Heinroth K, Werdan K(1999) Autonomic dysfunction in cri-tically ill patients. In: Vincent J-I (ed)Yearbook of Intensive Care andEmergency Medicine. Springer, BerlinHeidelberg New York

72. Schmidt H, Secchi A, Wellmann R etal (1996) Dopexamine maintains in-testinal villus blood flow during en-dotoxemia in rats. Crit Care Med24:1233–1237

73. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB(1991) Oxygen transport measure-ments to evaluate tissue perfusionand titrate therapy: dobutamine anddopamine effects. Crit Care Med19:672–688

74. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HBet al (1988) Prospective trial of su-pranormal values of survivors astherapeutic goals in high-risk surgi-cal patients. Chest 94:1176–1186

52 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 38, Heft 1 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

75. Sibbald WJ, Vincent JL (1995) Roundtable conference on clinical trials forthe treatment of sepsis. Crit CareMed 23:394–399

76. Silverman HJ, Tuma P (1992) Gastrictonometry in patients with sepsis. Ef-fects of dobutamine infusions andpacked red blood cell transfusions.Chest 102:184–188

77. Smithies M, Yee TH, Jackson L et al(1994) Protecting the gut and the li-ver in the critically ill: effects of do-pexamine. Crit Care Med 22:789–795

78. Stephan H, Sonntag H, Henning H etal (1990) Cardiovascular and renalhaemodynamic effects of dopexa-mine: comparison with dopamine. BrJ Anaesth 65:380–387

79. Takala J, Parviainen I, Siloaho M et al(1994) Saline pCO2 is an importantsource of error in the assessment ofgastric intramucosal pH. Crit CareMed 22:1877–1879

80. Temmesfeld Wollbruck B, Szalay A,Mayer K et al (1998) Abnormalitiesof gastric mucosal oxygenation inseptic shock: Partial responsivenessto dopexamine. Am J Respir CritCare Med 157:1586–1592

81. Tighe D, Moss R, Heywood G et al(1995) Goal-directed therapy with do-pexamine, dobutamine, and volumeexpansion: effects of systemic oxygentransport on hepatic ultrastructure inporcine sepsis. Crit Care Med 23:1997–2007

82. Tonnessen TI (1997) Biological basisfor pCO2 as a detector of ischemia.Acta Anaesthesiol Scand 41:659–669

83. Tuchschmidt J, Fried J, Astiz M et al(1992) Elevation of cardiac outputand oxygen delivery improves out-come in septic shock. Chest 102:216–220

84. Tuchschmidt J, Fried J, Swinney R etal (1989) Early hemodynamic corre-lates of survival in patients with sep-tic shock. Crit Care Med 17:719–723

85. Uusaro A, Ruokonen E, Takala J(1995 a) Estimation of splanchnicblood flow by the Fick principle inman and problems in the use of indo-cyanine green. Cardiovasc Res 30:106–112

86. Uusaro A, Ruokonen E, Takala J(1995b) Gastric mucosal pH does notreflect changes in splanchnic bloodflow after cardiac surgery. Br J Anaesth74:149–154

87. Van den Berghe G, de Zegher F(1996) Anterior pituitary functionduring critical illness and dopaminetreatment. Crit Care Med 24:1580–1590

88. Velanovich V (1989) Crystalloid ver-sus colloid fluid resuscitation. Ameta-analysis of mortality. Surgery105:65–71

89. Vincent JL, Van der Linden P, Domb Met al (1987) Dopamine compared withdobutamine in experimental septicshock: relevance to fluid administra-tion. Anesth Analg 66:565–571

90. von Spiegel T, Wietasch G, Bursch Jet al (1996) (Cardiac output determi-nation with transpulmonary thermo-dilution. An alternative to pulmonarycatheterization?) HZV-Bestimmungmittels transpulmonaler Thermodilu-tion. Eine Alternative zum Pulmona-liskatheter? Anaesthesist 45:1045–1050

* Zum vertiefenden Literaturstudium besonders empfohlen