HNO-Mannheim Modul Medizin des Alters - Seminar vestibuläre Schwindelformen

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Modul Medizin des Alters -

Seminar vestibuläre

Schwindelformen

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Seminar Schwindel - Lernziele

Anatomie und Physiologie

Definitionen

klinische Untersuchung

Schwindeldiagnostik

typische Krankheitsbilder

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Seminar Schwindel – Anatomie und Physiologie

Vestibularorgan und Cochlea bilden zusammen das Labyrinth

Vestibularorgan besteht- aus Vestibulum und Bogengängen,- aus 2 Makulaorganen und 3 Cupulaorganen

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primäre Funktion der 3 Cupulaorgane =

Erfassung von Drehbewegungen

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primäre Funktion der 2 Maculaorgane =

Erfassung der Kopfposition relativ zur Gravitation undErfassung von Beschleunigungen

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Seminar Schwindel – Definitionen

Schw

inde

lGleichgewicht

VestibularorganN

ystagmus

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Gleichgewicht: ist ein Zustand, kein Organ. Es wird

hauptsächlich gebildet aus

visuellen, propriozeptiven und

vestibulären Afferenzen

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Schwindel: ist ein gestörtes Gleichgewichtsempfinden. Er kann durch eine Störung der visuellen, propriozeptiven oder vestibulären Einflüsse

entstehen oder durch eine zentrale Störung der 4 Vestibularis-Kerne im

Hirnstamm

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Vestibularorgan: ist ein Teil des Labyrinthes und das Sinnesorgan für

Beschleunigungsempfinden. Erkrankungen desselben gehen nicht zwingend mit Nystagmus oder Schwindel einher.

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Nystagmus: ist eine unwillkürliche Augenbewegung mit schneller und langsamer Komponente. Er ist nicht zwingend Ausdruck des vestibulo- okulären Reflexes und kann physiologisch oder pathologisch sein.

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4 Vestibulariskerne/Seite im Hirnstamm

mit zahlreichen Efferenzen

Vestibuläre Afferenzenvon beiden Labyrinthen

Spinale / propriozeptive Afferenzen aus der tiefen Halsmuskulatur

Visuelle Afferenzenvon beiden Augen

Zerebelläre Afferenzen

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Seminar Schwindel – Anamnese

Drehschwindel

Schwankschwindel

Liftschwindel

Lateropulsion

bestehende Ohrsymptome Hörminderung, Tinnitus, Otalgie, Ohrlaufen

Benommenheit

Taumeligkeit

Unsicherheit

Bewusstseinstrübung

bestehende neurologische Symptome: z.B. Dysarthrie, Doppelbilder, fokale Zeichen, Bewusstseinstrübung

Otologische Störung/vestibuläre Störung

Neurologische Störung/Internistische Störung

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Seminar Schwindel – Anamnese

Merke:

Eine Bewusstlosigkeit / eine Synkope istÄUSSERST UNTYPISCH

für eine peripher vestibuläre Störung!

Nicht der HNO-Arzt, sondern der Internist und der Neurologe sind hier primär gefragt.

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Seminar Schwindel – Untersuchung

Funktionsprüfung des Vestibularorganserfolgt über davon abhängige Reflexe:

vestibulo-spinale Reflexe vestibulo-okulären Reflex

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Prüfung der vestibulo-spinalen Reflexe:

Romberg- Stehversuch und Unterberger-Tretversuch

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Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes:

Prüfung des Spontannystagmus mit der Frenzel-Brille

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Die Richtung eines horizontalen Nystagmus wird (historisch) nach der schnellen Phase

definiert, der eigentliche Reflexe ist aber die langsame Phase.

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Die Einteilung / Definition des Nystagmus richtet sich nach:

- der Art der Erzeugung: Spontan-N. (pathologisch) /

Provokations-N. (pathologisch) / Induktions-N. (physiologisch)

-dem Befund des Nystagmus: -horizontal nach links oder rechts / vertikal bzw. down-

beat / -rotatorische Komponente / nieder- mittel-

hochfrequent

-der Pathogenese: -vestibulärer Genese /zentraler Genese /okulärer

Genese

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Beispiele für die Beschreibung des Spontannystagmus:

Befund: „…unter der Frenzelbrille erkennt man bei Aufnahme einen grobschlägigen, niederfrequenten

horizontalen Spontannystagmus nach links als Hinweis auf eine peripher vestibuläre Störung rechts…“

oder

Befund: „…bei der klinischen Untersuchung bei Aufnahme erkennt man unter der Frenzelbrille einen grobschlägigen, hochfrequenten, spontanen „down-

beat“-Nystagmus als Hinweis auf eine zentrale Genese…“

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Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes durch

Lageprüfung (statisch) und Lagerungsprüfung dynamisch)

mit der Frenzelbrille

Ein Nystagmus bei der Lagerungsprüfung (dynamisch) oder bei der Lageprüfung (statisch) ist ein Provokationsnystagmus und damit pathologisch. Bei Gesunden tritt er nicht auf.

Lagerungsprüfung nach Hallpike

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Zusammenfassung: Bei der Erstvorstellung ist erforderlich:

1. Anamnese zur Differenzierung peripher vestibulär oder zentral (insbesondere Bewusstseinsverlust)

2. Klinische Untersuchung der vestibulo-spinalen Reflexe durch Romberg und Unterberger

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3. Klinische Untersuchung des vestibulo-okulären Reflexes:Prüfung und saubere Beschreibung eines Spontannystagmus unter der Frenzelbrille mit und ohne Kopfschütteln. Dieser ist immer pathologisch, aber nicht immer peripher vestibulärer Genese.

4. Klinische Untersuchung des vestibulo-okulären Reflexes und Nachweis eines Provokationsnystagmus durch Lage- und Lagerungsprüfung unter der Frenzelbrille. Auch dieser ist immer pathologisch, aber nicht immer peripher vestibulärer Genese

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Seminar Schwindel – Funktionsprüfung

Kalorische Prüfung

- seitengetrennte Spülung der Gehörgänge mit warmen (44°C) und kalten (30°C) Wasser

- es erfolgt durch Auslösung einer Konvektionsströmung im lateralen Bogengang eine Nystagmusinduktion. Dieser Nystagmus ist physiologisch, d.h., das Ausbleiben ist pathologisch.

- Kaltspülung: Nystagmus zur Kontralateralen Seite

- Warmspülung: Nystagmus zur gleichen Seite

- Lagerung des Kopfes 60° nach hinten

- ermöglicht eine seitengetrennte Analyse der Vestibularorgane

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Seminar Schwindel – Funktionsprüfung

Rotatorische Prüfung

- Drehstuhluntersuchung

- Kopflagerung 30° nach vorne

- Aufzeichnung durch eine Elektronystagmographie (ENG) oder eine Videonystagmographie (VNG)

- primär relevant: erster postrotatorischer Nystagmus entgegen der Bewegungsrichtung

- erlaubt eine Aussage über die zentralen Funktionen, also auch über ein Kompensation einer vorausgegangenen peripheren Störung

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Seminar Schwindel – typische Diagnosen

Neuropathia vestibularis

• Definition: akuter einseitiger Vestibularisausfall• Pathogenese: unbekannt• Symptome: Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen

keine Hörstörung, kein Tinnitus• Befund: horizontaler Spontannystagmus zur gesunden

Seite, Fixationssuppression, kalorische Unter-/Unerregbarkeit eines Vestibularorgans kontinuierliche Besserung

• Therapie: zu Beginn: Dimenhydrinat (Vomex®) alle Therapieschemata umstritten, „Schwindeltraining“

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Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

• Synonym: Cupulolithiasis• Pathogenese: herausgelöste Otolithen aus der Macula utriculi

sammeln sich im hinteren Bogengang auf der Cupula

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• Symptome: Drehschwindel < 1min bei Lageänderungenkeine Hörstörung, keine neurologischen

Symptome, kein Erbrechen, keine Bewußtseinsstörung

• Befund: Lagerungsnystagmus mit rotatorischer Komponente in der Lagerungsprüfung nach Hallpike, crescendo-decrescendo-Charakter < 1 min

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• Therapie: Lagerung nach Semont oder Epley-Manöver

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Morbus Ménière

Pathogenese: Endolymph-Hydrops vermutet Symptom-Trias: akuter einseitiger Hörverlust (Tiefton)

+ Tinnitus+ Drehschwindel mit Spontannystagmus(anfallsweise, rezidivierend)

Befunde: im Verlauf ausgeprägte TieftonsenkeTherapie: zahlreiche Therapieschemata!

im Anfall: Antivertiginosa (Dimenhydrinat) konservativ: Betahistin, Gentamicin

chirurgisch: Saccotomie

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Zusammenfassung der Diagnosen einhergehend mit einer peripher vestibulären Störung:

- Neuropathia vestibularis - Cupulolithiasis - Morbus Ménière - Akustikusneurinom / Kleinhirnbrückenwinkeltumoren - Cholesteatom mit Bogengangsfistel - Labyrinthitis - Felsenbeinquerfraktur

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