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Was tun bei MRSA & Co?
Dr. med. Martin Just
GesundheitsamtLandkreis Marburg-Biedenkopf
Hygienein der stationären Pflege
MRE - Allgemein
30. April 2014
� Begünstige Faktoren- Antibiotika (Selektionsdruck)- Demographischen Wandel- Zunehmende Invasivität der Medizin- Globalisierung (Migration / Tourismus)- Landwirtschaft (?)- …
WHO, April 2014
Fakten
� Aktuell eine der größten Herausforderungen der MedizinWHO: „Seuche des 21. Jahrhunderts“
MRE - Allgemein
Ambulante Pflege
Ambulante Medizin
Rettungsdienst
Stationäre Medizin
Stationäre Pflege
MRE–Kreislauf
� MRE gehen mit den Menschen...
MRE-NetzModeration und
Koordination durchden ÖGD
MRE - Allgemein
MRE - Grundlagen
Erreger: Mykobakterium tuberculosis
Antibiogramm: Keine Resistenzen! Multisensibel!
PriMa-Studientag – Marburg 16. März 2013
MRE - GrundlagenDas who is who der „klassischen“ MRE
� Gram negativ
� Gram positiv- MRSA- VRE / GRE- Clostridium difficile
- MRGN (Multi-Resistente Gram-Negative) Erreger
- Enterobakterien
- Nonfermenter
- E. coli- Klebsiella spp.- Enterobacter spp.- Andere (z.B. Citrobacter, Serratia, Proteus)
- Pseudomonas spp.- Acinetobacter spp.
MultiResistente Gram-Negative Erreger
KRINKO-Empfehlung „Hygienemaßnahmen bei Infektion oder Besiedlung mit MRGNBundesgesundheitsblatt 2012 · 55:1311–1354
MRE - Grundlagen
4 MRGN = Resistenz gegen alle der 4 definiertenReserve-AB-Gruppen (insbes. Carbapeneme)
ESBL? Resistenz-Eigenschaft gramnegativer BakterienIn der Regel Klassifkation als 3 MRGN
Anzutreffende Probleme in der Praxis
� In der Masse nicht zu bewältigender Wissensfortschritt
� Unsicherheit im Umgang mit der MRE-Thematik
� Konkurrierende Schutzinteressen- Heimgesetz: Angemessene Lebensgestaltung ermöglichen- IfSG: Verhinderung möglicher Infektionen / Übertragungen
� Befürchtungen bzgl. Fehlverhalten / Rechtsfolgen� Unangemessene Maßnahmen („zu viel“ / „zu wenig“)
� Umfang der praktizierten „Standard“-Hygiene
� Kommunikations-Schwierigkeiten / -Hindernisse z. B. an den Schnittstellen (z.B. Hausarzt / Einrichtung)
Ausgangssituation bei MRE
Anzutreffende Probleme in der Praxis
Ausgangssituation bei MRE
Wer soll das verstehen?
Anzutreffende Probleme in der Praxis
Ausgangssituation bei MRE
Unterbringung - Dauer temporär dauerhaft
Isolation ja nein
Lebensraum nicht privat privat
Infektionsrisiko erhöht intermediär Lebensrisiko
- Charakter pflegerisch ü. p. / ü. s.* sozial
*) überwiegend pflegerische / überwiegend soziale BetreuungKRINKO-Empfehlung „Infektionsprävention in Heimen“ (2005)
Ausgangssituation bei MREWas hilft gegen MRE?� Information und Fortbildung / „Aufklärung“
� Hygiene- Desinfektion ist wirksam!- Einwandfreie Hygiene gehört zur Verantwortung ggü.
den Betreuten
� Restriktive und rationale Antibiotika-Therapie„Weniger ist mehr“
� Klärung / Regelung von SchnittstellenMiteinander statt übereinander reden!
Standard-Hygiene („Routine“):Empfehlungen gelten immer und unabhängig von MRE
Besondere Maßnahmen bei MRE („MRE“):- Immer anzuwenden bei
4-MRGN und MRSA- Bei 3-MRGN und VRE:
Nur, wenn gemäß individuellerRisikoanalyse erforderlich
Personal- und Pflege-Hygiene
Aspekte der „Standard“-Hygiene
� Händehygiene� Schutzausrüstung� Pflegehilfsmittel und Gebrauchsgegenstände� Haar- und Fußpflege
Allgemeine Hygiene� Flächenreinigung / -desinfektion� Wäsche� Abfall
Organisation� Unterbringung� Professionelles Personal� Verlegung / Transport
Personal- und Pflege-Hygiene
Aspekte der „Standard“-Hygiene
� Händehygiene� Schutzausrüstung� Pflegehilfsmittel und Gebrauchsgegenstände� Haar- und Fußpflege
Allgemeine Hygiene� Flächenreinigung / -desinfektion� Wäsche� Abfall
Organisation� Unterbringung� Professionelles Personal� Verlegung / Transport
Organisation
Unterbringung
� Idealerweise EinzelzimmerEigene Toilette / Nasszelle vorteilhaft
� Bei Mehrbettzimmer:Risiken der Mitbewohner berücksichtigen (z.B. Wunden, künstliche Körperzugänge etc.)
� Kein Zusammenlegung mit Bewohnern, die Träger anderer MRE sind (z. B. VRE, ESBL / MRGN)
Bewohnerzimmer
Organisation
UnterbringungMRE-Bewohner
� Händedesinfektion / -waschung vor Verlassen des Zimmersund vor Gemeinschaftsaktivitäten (ggf. eigenverantwortlich)
� Husten-Etikette beachten
� Wunden verbinden, Tracheostoma abdecken
� Bei Gemeinschaftsaktivitäten / -essen:MRE-Bewohner nicht unmittelbar neben Bewohner mit erhöhtem Risiko platzieren
� Infekt der oberen Atemwege (inbes. bei starkem Husten):Zimmer während symptom. Krankheitsphase nur verlassen, wenn nicht vermeidbar
MNS für Bewohner?
StigmatisierendePseudo-Sicherheit
Organisation
UnterbringungMRE-Bewohner
Organisation
UnterbringungBesucher
� Bedarfsgerechte Unterweisung in diehygienischen Anforderungen
� Händedesinfetktion vorVerlassen des Zimmerns
� Informationsflyer aushändigen
Organisation
Professionelles Personal
� Mitarbeiterinnen / Mitarbeiter und externen Dienstleister: Hygiene-Unterweisung, einschließlich Umgang mit MRE
� Personen mit engem professionellen Kontakt(z.B. Arzt, Friseur, Fußpflege, Pflegepersonal):- Über einzuhaltende Hygiene-Maßnahmen informieren- Beachtung der Schweigepflicht
(keine Mitteilung über med. Informationen)
Schulung / Unterweisung
Organisation
Transport / Verlegung
� Zieleinrichtung und Transportdienst vorab informieren
� Patienten vorbereiten gemäß „Checkliste Krankentransport“
� Überleitungsbogen ausfüllenund mitgeben
Aspekte der Umsetzung
Personal- und Pflege-Hygiene
Aspekte der „Standard“-Hygiene
� Händehygiene� Schutzausrüstung� Pflegehilfsmittel und Gebrauchsgegenstände� Haar- und Fußpflege
Allgemeine Hygiene� Flächenreinigung / -desinfektion� Wäsche� Abfall
Organisation� Unterbringung� Professionelles Personal� Verlegung / Transport
Meyer et al. Intensivmedizin up2date 2009;5:81-91
Indirekt über Hand-und Hautkontaktflächen
+
Medizinproduktemit Hautkontakt
+
Die 10 häufigsten (MRE)-Übertragungswege
Personal-Hygiene
Händehygiene
Pflege
Desinfektion
Personal- und Pflege-Hygiene
HändehygieneWaschen� Vor Arbeitsbeginn, nach Arbeitsende
� Bei sichtbarer Kontamination
� Zentrales Element der Hygiene bei der Arbeit am Betreuten� Before action disinfection!
� Einwirkzeit und „Problemzonen“ beachten!
� Gute Hautverträglichkeit
Personal- und Pflege-Hygiene
HändehygieneWaschen
Desinfektion
� Vor Arbeitsbeginn, nach Arbeitsende
� Bei sichtbarer Kontamination
Durchführung
� Kein Finger- /Unterarmschmuck, keine langen / künstlichen Fingernägel� 3-5 ml Desinfektionsmittel in die trockene , hohle Hand geben� Alle Areale der Hände satt benetzen� Besonderes Augenmerk auf Daumen …
� … und Fingerkuppen legen!� Desinfektionsmittel sorgfältig über 30 Sekunden unter Erfassung aller
Hautpartien einreiben� Jedes VAH-gelistete Händedesinfektionsmittel ist wirksam!
Personal-Hygiene
Händehygiene
Personal- und Pflege-Hygiene
HändehygieneAktion Saubere Händebasierend auf „Your five moments of handhygiene“ (who 2009)
Erweiterte Bewohnerumgebung
5Nach Kontakt zur unmittelbarenBewohnerumgebungundvor dem Verlassendes Zimmers
� Zentrales Element der Hygiene bei der Arbeit am Patienten� Before action disinfection!
� Einwirkzeit und „Problemzonen“ beachten!
� Gute Hautverträglichkeit
Personal- und Pflege-Hygiene
Händehygiene
Desinfektion
Pflege� Bewahrt Schutzfunktion der Haut (Arbeitsschutz)
Waschen� Vor Arbeitsbeginn, nach Arbeitsende
� Bei sichtbarer Kontamination
Personal- und Pflege-Hygiene
SchutzausrüstungGrundsätzlich und unabhängig von MRE� Dient dem eigenen Schutz, Personen-bezogene Verwendung
� (Fachgerechte) Verwendung in Abhängigkeit von erwartbarer Kontaminationsgefährdung
� Schutzhandschuhe:- Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe!- Handschuh-Desinfektion nur im begründeten Ausnahmefall
und gegebenen Material-Voraussetzungen
� Schutzkittel:- Bei enger pflegerischer Versorgung (Wunden, Sonden etc.)- Beim Betten machen / Bettwäsche-Wechsel- Flüssigkeitsdichte Schürze, wenn Durchfeuchtung erwartbar
� MNS:- Aerosole / Stäube! (z.B. auch bei ausgedehntem Verbandswechsel)
Personal- und Pflege-Hygiene
SchutzausrüstungZusätzlich bei MRE� Schutzhandschuhe / MNS:
- Beim Betten machen- Beim Bettwäsche-Wechsel
� Schutzkittel:- Einwegmaterial bevorzugen- Langärmliger Kittel mit Bündchen
Personal- und Pflege-Hygiene
Pflege- / GebrauchsgegenständePflegehilfsmittel / Medizinprodukte� Nach Möglichkeit Bewohner-bezogene Verwendung
� Aufbereitung gemäß Vorgaben des Hygieneplans und derHerstellerangaben
� Bei MRE zusätzlich:- Bewohner-bezogen im Zimmer belassen- Nach Möglichkeit Einwegmaterial
Gegenstände des täglichen Gebrauchs� Regelmäßige Reinigung der Handkontaktflächen
(Materialverträglichkeit beachten)
Personal- und Pflege-Hygiene
Pflege- / Gebrauchsgegenstände
� Bei MRE zusätzlich:
- Tägliche Desinfektion der Handkontaktflächen(Materialverträglichkeit beachten)
- Zusätzlich während MRSA-Sanierung:- Zip-Beutel für aufbereitete Gegenstände des täglichen Gebrauchs
(z.B. Fernbedienung) - Handtücher auf Sitzflächen (tägl. Wechsel)- Regelungen für Hygiene- / Pflegeartikel und am Körper getragene
Gegenstände (Hörgerät, Ringe etc.) gemäß Empfehlung„MRSA-Sanierung ambulanter Bereich“
Personal- und Pflege-Hygiene
Haar- und FußpflegeAspekte der Umsetzung
� Anbieter in erforderliche Hygienemaßnahmen unterweisen (Händehygiene!, Flächendesinfektion)
� Nach Möglichkeit Versorgung im Bewohnerzimmer
� Bewohnerbezogene Instrumente / Utensilien
� Fachgerechte Aufbereitung der eingesetzten Instrumente
� MRE-Bewohner nach Möglichkeit zuletzt versorgen
Personal- und Pflege-Hygiene
Aspekte der „Standard“-Hygiene
� Händehygiene� Schutzausrüstung� Pflegehilfsmittel und Gebrauchsgegenstände� Haar- und Fußpflege
Allgemeine Hygiene� Flächenreinigung / -desinfektion� Wäsche� Abfall
Organisation� Unterbringung� Professionelles Personal� Verlegung / Transport
Gesundheitswesen, 2004; 66: 682-87
Allgemeine Hygiene
Flächenreinigung / -desinfektion„Putzen“ kann jeder… oder?
„Als eine Quelle der Verunreinigung kamen teilweise hochbelastete Reinigungsutensilien in Betracht.“
Allgemeine Hygiene
Flächenreinigung / -desinfektionAusgewählte Fakten� Hohe Umwelt Persistenz der Erreger
Unabhängig von Resistenz-Eigenschaften!(Beachte: Türklinken, Handläufe, PC-Tastatur etc.)
� Weiterverbreitung über unbelebte Oberflächen(z. B. über Hände!)
� Feuchtigkeit = Bakterielles Nährmedium
� Raue / textile Oberflächen sind wirksamer Flächendesinf.nicht oder nur unzureichend zugänglich
Allgemeine Hygiene
Flächenreinigung / -desinfektionFlächendesinfektion� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:
- Mindestens Konzentration des 1-h-Wertes (VAH-Listung)
- Satte Benetzung als Wischdesinfektion
- Nicht trocken oder nass nachwischen!Wiederbenutzung nach sichtbarer Abtrocknung möglichKombination mit Reinigungsmittel nur gem. Herstellerangabe
- Wiedereintauchverbot in Reinigungs- / DesinfektionsmittelTextilien unmittelbar nach Gebrauch abwerfenGgf. zusätzlich geeignetes Farbsystem verwenden
Allgemeine Hygiene
Flächenreinigung / -desinfektionFlächendesinfektion� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:
- Max. Standzeiten beachten (Angaben FD-Mittel Hersteller)
- Tuchmaterial muss für FD-Mittel geeignet sein
- Reinigungstextilien- maschinell desinfizierend aufbereiten- vollständig trocknen- geschützt lagern (s/w-Trennung)
- Reinigungsutensilien / -gerätschaften nach Arbeitsende- (desinfizierend) reinigen- trocken lagern (s/w-Trennung)
- Tuchspender-Systeme gem. Herstellerangaben aufbereiten
Allgemeine Hygiene
Flächenreinigung / -desinfektion
� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:
- Flächen mit häufigem Hand- / Hautkontakt undhorizontale Flächen in Behandlungs- / Patientennähe:Mindestens arbeitstäglich
- Flächen für aseptisches Arbeiten:Vor jedem Arbeitsgang
Flächendesinfektion
� Zusätzlich nach jedem MRE-Patienten:
- Direkte Patientenkontaktflächen / Handkontaktflächen
- Horizontale Flächen und Geräte in Patientennähe
- Schnell-Desinfektionsmittel bevorzugen
Allgemeine Hygiene
WäscheAspekte der Umsetzung� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:
- Wäsche nicht stauchen
- Reinigungstextilien separat waschen
- Desinfizierende Aufbereitung- Kontaminierte Dienstkleidung durch Arbeitgeber- thermisch (90°C) oder chemothermisch (60°+ VAH-Waschmittel)- Haushaltmaschinen unsicher bzgl. Desinfektionsleistung- Ggf. externe Aufbereitung durch zertifizierten Dienstleister
� Zusätzlich bei MRE:
- Getrennte Sammlung im Zimmer (Doppelsack-Verfahren)
- Während der MRSA-Sanierung:Täglicher Wechsel der Bett- und Leibwäsche
Allgemeine Hygiene
AbfallAspekte der Umsetzung
� Zusätzlich bei MRE:
- Sammlung im Zimmer
- Doppelsack-Verfahren
� Grundsätzlich und unabhängig von MRE:
Abwurf spitzer / scharfer Gegenstände indurchstichsicheren „bauartgeprüften“ Behälter
Lern-Kontrolle
Wie würden Sie entscheiden?� Für HIV gilt
� Infektionsrisiko bei Aufenthalt in Raum mit HIV-pos. Person gegeben� Infektionsrisiken sind klar benennbar, Schutz vor Infektion ist möglich
� Schutzhandschuhe beim Blutabnehmen / BZ-Sticksen� trage ich nur, wenn Pat. / Bew. HIV- oder Hepatitis B / C-positiv ist� trage ich immer
� Mund-Nase-Schutz beim endotrachealen Absaugen� trage ich nur, wenn Bewohner MRSA-positiv ist� trage ich nur zur Influenza-Saison� trage ich immer, da grundsätzlich mit Keimbelastung zu rechnen ist
� Für MRSA und andere MRE gilt� Die Erreger springen von einem zum anderen� Die Erreger werden maßgeblich über den Luftweg übertragen� Die Übertragung erfolgt hauptsächlich über unsere Hände
Lern-Kontrolle
Wie würden Sie entscheiden?
� Den Sicherheitsgurt im Auto � lege ich nur an, wenn ich weiß, dass mir ein Unfall passieren wird� lege ich nur auf kurvenreichen Straßen an� lege ich zwar an, stecke ihn aber nie ins Gurtschloss� lege ich nur an, wenn die Polizei in der Nähe ist� lege ich immer an, weil mir jederzeit ein Unfall passieren kann
� Standard-Hygienemaßnahmen� wende ich nur an, wenn ich weiß, dass mir ein “Infektions-Unfall“
passieren wird� wende ich nur an, wenn ich MRE-Bewohner versorge� kenne ich, wende sie aber nicht an� wende ich nur an, wenn das Gesundheitsamt kommt� wende ich immer und unabhängig von MRE an, weil mir jederzeit
- auch unbemerkt - ein „Infektions-Unfall“ passieren könnte
Antworten zur Ausgangsfrage
Hygiene in der Pflege –Was tun bei MRE?
� Im wesentlichen wenig anderes als das, was üblich sein sollte� Standard-Hygiene einhalten
� Indikationen der Händedesinfektion beachten� Before action: Desinfection!
� Information und „Aufklärung“
� Kritisch überprüfen:„Zu wenig“ Hygiene im Regelfall und„zu viel“ Hygiene im MRE-Fall?