Hypernatriämie• Volumen

und Verteilung

• Osmolarität / Osmolalität

• Verteilung der E`lyte

• Risikogruppen

• Osmozentren

• Dehydratationen

• Hypernatriämie

Zu wenig freies Wasser- Kann / darf nicht trinken (Wassermangel !)- Perspiratio insensibilis

Schweiss, Fieber, Infekt

- Gastrointestinaler Wasserverlust- Wasserverlust in Muskelzellen

Krampfanfälle, körperliche Arbeit - Renaler Wasserverlust

Diabetes insipidus, Osmo Diurese- Störungen des „Durst-Zentrums“

Zu viel Kochsalz- Hypertone NaCl oder NaHCO3 Infusion- Meerwasser-Trinker

Fall 1

• 83j. Patientin aus auswärtigem Spital– BD 110/60, P 95 reg. , SaO2 93%, Temp. 38.0– Infusion: NaCl 0.9% 2000ml / 24 h verordnet– Kommt zur Gefässchirurgie (Fem-Pop)– Geht nicht gut, Aufmerksamkeit wechselnd

– > Wo liegt das Problem ?– > Wie beweisen ?

Und was bringt das Labor ?

– Labor: Hb 144, Na 159, K 2.8, Harnstoff 15, Glucose 5.6

– Osmolarität: 2x159 + 15 + 5.6 = 339 mmol/l• Normalwert: 285-295 mmol/l

• Labor beweist: – Absoluter Mangel an freiem Wasser– Patientin braucht dringend Infusionswechsel !

Hypernatriämie - Klinik

• Langsam entwickelnd:– Oft asymptomatisch, besonders bei älteren P.

• Rasch entwickelnd:– Durst !– Schwäche, Apathie, Agitiertheit

• Natrium > 158 mmol/l– > Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung, Coma

Fall 2

• 35j. Fussball-Schiedsrichter von Sanität

• Schiri-Test für Nationalliga B, Juli 2005

• Auf 8km Testlauf zusammengebrochen– Habe „gekrampft“ ? -> Infusion 500ml NaCl– BD 150/100, P 110 reg., AF 24, Temp 39.5– Nicht ansprechbar, GCS 11

– > Wo liegt das Problem ? Wie beweisen ?

Follow-up

– Labor: Hb 164, Na 159, K 5.8, Harnstoff 15, Glucose 5.6, SGOT 356

– Osmolarität: 2x159 + 15 + 5.6 = 339 mmol/l• Normalwert: 285-295 mmol/l

• Labor beweist: – Absoluter Mangel an freiem Wasser– Patient braucht Infusionswechsel !– > CAVE: Heatstroke -> Kühlung, IPS

Ein paar kritische Fragen

• Verliert man mehr Salz oder mehr Wasser bei extremem Training ?– Abhängig vom Trainingszustand / Krankheit:

• Untrainierte: Salzgehalt höher im Schweiss (Na )• Hitzegewöhnte: Salzgehalt tiefer im Schweiss • Alter: Salzgehalt höher im Schweiss • Cystische Fibrose: NaCl > 60mmol/l

• Fazit: Hypo- oder Hypernatriämie möglich

Hypernatriämie - Therapie

• Reines Wasserdefizit:– Rehydrierung: Wasser oral oder Glucose 5%iv.

• Wasser- und Salzdefizit:– Hypovolämer Schock: NaCl 0.9%, Ringer (GI)– Mischinfusion 1:1 = NaCl 0.45% + Glucose 5%

• Osmotische Harnstoff-Diurese:– Zusätzlich Kalorienzufuhr

Hypernatriämie - Therapie

• Abschätzen des Wasserdefizits:– Ziel Natrium 140 mmol/l– Wasserdefizit = 0.5 x kgKG x ((Na / 140)-1)

• 0.5 x 70kg x ((159/140)-1) = 4.75 LITER !!!

• Infusionstherapie:– Natriumdefizit = (Nainf – Naplasma) / (H2O -1)

• 1 Liter 0.9 % NaCl + 3.75 L Glucose 5%

– Korrekturgeschwindigkeit: max 12mmol/ 24h• Maximal 5mmol in ersten 6 Stunden !

Take home Hypernatriämie

• Meist Mangel an freiem Wasser

• Zu rasche Korrektur kann Gehirn schaden

• Hypernatriämie bei Coma diabeticum immer mit NaCl 0.9% behandeln – Auch bei Hypernatriämie

• Im Zweifel: mit NaCl 0.9% macht man nichts falsch (154 mmol) im Notfall !

Fall 3

• 38 jährige Marathonläuferin

• Juli 07 Training über Mittag (12.00 – 14.00)

• Kollabiert vor NFS, wird von Passanten …

• Trägt 3 leere 500ml Wasserflaschen auf sich

• Was ist das Problem ?

• Wie beweisen ?

Hitzeerschöpfung oder Na Problem ?

• Hitze-Erschöpfung:– Schwäche, Zittern, Beinschmerzen, übel

• Hitze-Synkope:– Schwindel, Tunnelsicht, Blässe, Bradycardie

• Temp. 36-40 Grad !

• Hitzschlag:– Kongnitive Funktionen UND Temp. > 40 C

• Hyponatriämie:– Kopfweh, Krämpfe, Beinschwellung, Lethargie

Hyponatriämie• Volumen

und Verteilung

• Osmolarität / Osmolalität

• Verteilung der E`lyte

• Risikogruppen

• Osmozentren

• Dehydratationen

• Hyponatriämie

• Plasma Natrium < 135 mmol/l• Diesmal keine gesunden Sportler..

Zu wenig zirkulierendes Blutvolumen- Diuretika (Thiazide, alle Co-Medikamente !)- Herzinsuffizienz (ADH )

Aszites

Zu viel freies Wasser (ADH )- schwere Niereninsuffizienz- falsche Infusion (nur Glucose bei Nüchternen)- Biertrinker, Polydipsie

Hormonelle Probleme (ADH )- Hypothyreose, Cortisolmangel, Schwangerschaft- SIADH, inadäquat hohes ADH bei Stroke, Pneumonie

Fall 4

• 83 jähriger Patient als „Pflegenotfall“• Anamnese: Hypertonie seit Jahren, sonst gesund• Neu Urininkontinent, delirant, gestürzt

– Konnte nicht mehr aufstehen– War Turnlehrer, Joga bis vor 10 Tagen– BD 110/70, P100, AF 14, Halsvenen leer

– > warum plötzlich „allgemeine Schwäche“• Verteilung „allgemeine vs. Lokalisierte Schwäche“• Gründe für allgemeine Schwäche ?

Wie wär‘s mit dem Labor ?

– Hb 114, Na 119, K 3.8, Harnstoff 5, Glucose 5.1, Osmolarität: 2x119 + 5 + 5.1 = 248 mmol/l

• Normalwert: 285-295 mmol/l

– > „klarer Fall“ von hypovolämer Hyponatriämie

– > Weshalb hypovoläm ? Wie messen ?

Hypovolämie im Notfall

• „wichtigste Notfalluntersuchung“– > Abschätzung des

zentralen Venendrucks

– Extrem gute Aussage zur Volämie

Patient liegt im 45 Grad WinkelInspiratorischer Kollapspunkt der V. Jug. Ext.+ 5cm ist ZVD oberhalb Clavicula+ x cm wird dazu addiert

Grund für hypovoläme Hyponatriämie ?

• Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen

– Kein Hinweis auf Herzinsuffizienz– Kein Hinweis auf Aszites

– Medikamente ?– > Co-Diovan = Hydrochlorothiazid

Hyponatriämie - Klinik

• Langsam entwickelnd:– Asymptomatisch

• Natrium < 125 mmol/l– Nausea , Unwohlsein

• Natrium < 120 mmol/l– Apathie, Desorientiertheit, Delir typisch im Alter– Krämpfe, Coma

Hyponatriämie - Therapie

• Hypovolämie– NaCl 0.9% oder Ringerlaktat

• Euvolämie oder Hypervolämie– Flüssigkeitsrestriktion auf 800ml/d

• Schwere symptomatisch Hyponatriämie– Ziel-Natrium 120 mmol/l– Infusion mit 3% NaCl– Max. Na-Anstieg 1.5 mmol/h in ersten 4h– Max. Na-Anstieg 10 mmol/l in ersten 24h

Hyponatriämie - CAVE

Zu rasche Korrektur einer Hyponatriämie kann zu einer tödlich verlaufenden osmotischen zentralen Demyelinisierung führen !

Hyperkaliämie = K > 5.2• Volumen

und Verteilung

• Osmolarität / Osmolalität

• Verteilung der E`lyte

• Risikogruppen

• Osmozentren

• Dehydratationen

• Hyperkaliämie

Zu wenig Kalium-Ausscheidung- Nierenversagen (akut oder chron. !)- Medikamente

Kaliumsparende Diuretika (Moduretic)ACE-Hemmer (Reniten), ARB (Diovan)

Endogene Kalium-Freisetzung- Gewebsuntergang (Liegetrauma !)- Hyperglykämie, Insulinmangel

CAVE: K geben trotz hohem K !!!- Medis: Betablocker, Digoxin, Succinylcholin

Fall 5

• 75 j. Patientin, kommt zum dritten Mal

• Letztmals vor 2 Monaten auf Notfall– Herzinsuffizienz, „schwer einstellbar“– Phantasiert, sieht „gelb“, hatte Durchfall– BD 90/60, P 110 irr., AF 18, Temp 37.5

– Grund für „Delir“ ?

…und wieder mal das Labor…

– Hb 144, Na 119, K 6.8, Harnstoff 15, Glucose 5.1, Osmolarität: 2x119 + 15 + 5.1 = 258 mmol/l

• Normalwert: 285-295 mmol/l

– Hypovolämie (klin. Zeichen, Hb-Konz., Harnstoff erhöht)

– Weshalb Na-Verlust und K-Akkumulation ?– > MEDIKAMENTEN ANAMNESE !!

…Pharmaindustrie geht‘s gut..

• Beloc Zok 25mg 1-0-0• Aspirin 100mg 1-0-0• Co-Reniten 1-0-1• Digoxin 0.25mg 1-0-0• Lasix 40mg 1-0-0• Moduretic 1-0-0• Euthyrox 1-0-0• Durogesic 25ug für3d

Hyperkaliämie - Klinik

• Symptome oft erst bei Kalium über 8mmol

• Muskelschwäche, Paralyse

• Periorale Parästhesien, Pelz-Zunge

• Bradycardie, Rhythmusstörungen

Milde Hyperkaliämie (< 6mmol)

Mittelschwere Hyperkaliämie

Schwere Hyperkaliämie (> 8mmol)

Hypokaliämie

• Verminderte Zufuhr• Kaliumverteilung nach intrazellulär

– Azidose (resp. Und metab. !)– Insulin, Betastimulatoren (Ventolin)– Stress, Hypothermie)

• Gastrointestinaler Verlust• Renaler Verlust

– DIURETIKA !!!

Take home message

• Ursachen von Elektrolytstörungen können meist durch Anamnese und Status geklärt werden

• Elektrolytstörungen sind iatrogen bis zum Beweis des Gegenteils

• Geduld bei Therapie kann Leben retten

• Basel ist schön