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Hyperplastische Kolonpolypen:

keineswegs immer harmlos

W. Schmitt

München

13. Mai 2009

Hyperplastische Polypose

• LZR für Karzinom: 26-50%

• Ca. 50% der Betroffenen haben 1°Verwandte mit KRK

• Rechtskolisch

• Multipel

• Junges Erkrankungsalter

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Hyperplastische Polypose –WHO Definition

• Mindestens 5 hyperplastische Polypen proximaldes Sigmas, davon 2 >1cm

• Hyperplastische Polypen proximal des Sigmasunabhängig von der Größe,

wenn ein 1°- Verwandter eine HP-Polypose hat

• Mehr als 30 hyperplastische Polypen unabhängig von der Größe proximal des Sigmas

Chow, Gastroenterology 2006

Kolorektale epitheliale Polypen -Einteilung

• Neoplastische Polypen

• Nicht neoplastische Polypen

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Bisher galt:

• Neoplastischer Polyp: – Adenom

– Traditionelles serratiertes Adenom (TSA)

• Nicht neoplastischer Polyp:– Hyperplastischer Polyp

Jedes Adenom = Dysplasie!

Kanzerogenese-Pathways

• Muto T, Morson BC (1975):

Adenom/Dysplasie Karzinomsequenz

• Fearon ER, Vogelstein B (1990):

APC-Pathway des KRK bestätigt

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Kanzerogenese-Pathways

• APC – Pathway

• MSI – Pathway

Serrated – Pathway

Neuer Begriff

• Serratierte Polypen:

– Hyperplastische Polypen (HPP)

– Sessile serratierte Adenome (SSA)

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Serratierung des Epithels

Sägezahnartige Epithelauffaltung (Oberfläche, Krypten)

Sessiles serratiertes Adenom

� Dilatation basaler Krypten� T- bzw. L- förmig verzweigte, horizontale oder

invertierte Krypten� Serratierung an der Oberfläche und basal

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Definition serratierter Polypen

• Hyperplastische Polypen (HP)

• Sessile serratierte Adenome (SSA)

Histologisch architektonisch,

nicht zytologisch definiert

HP SSA

„Verwandt“

„Gleiches Epithel, anders gebaut“

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Feingewebliche Kriterien

Ø

Ø

Ø

Oberes Drittel

HP

++Invertierte Krypten

+++Basale Dilatation

+++T- und L-Verzweigungen

Bis unteres Drittel

Serration

SSAKrypten

SSA - Definition

1. Kryptenarchitektur entscheidend

2. Basale Proliferationszone

3. BP = Primärer Ort der „späteren“ serratierten Dysplasie

(Bottom-up-Dysplasie)

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SSA

• Ergo:

Oberflächliche Knipsbiopsie

sowohl für Diagnose als auch Dysplasie

nicht repräsentativ!

• Cave: Sampling-Error!

• Deshalb: Komplette EPE!

Sessiles serratiertes Adenom

� Dilatation basaler Krypten� T- bzw. L- förmig verzweigte, horizontale oder

invertierte Krypten� Serratierung an der Oberfläche und basal

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Serratierte Läsionen –Charakteristika

75-80% <1,0cm>90%, RektosigmoidHäufig 10 – 35%HPP

(Klein)

Selten <5% < 20-25% ≥1cm5-10%, RechtskolischHPP

(Groß)

>1cm

Flat lesionRechtskolisch2 – 8%SSA

Größe und Wuchsform

LokalisationPrävalenz

Merke

• HPP (groß) Präkanzeröse Läsion

=

• SSA Neoplastischer Polyp

=

Intraepitheliale Neoplasie

• Begründung: beide können Dysplasien entwickeln!

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Mögliche Konstellationen 1

• SSA

IEN (ohne Dysplasie*)

IEN mit LIN

IEN mit HIN

Invasives Karzinom

* Nur durch Mutationsanalyse bestimmbar

Mögliche Konstellationen 2

• HPP

(groß)

IEN (ohne Dysplasie*)

IEN mit LIN oder HIN

Invasives Karzinom

Hyperpl.-adenomatöser

Mischpolyp (?)

SSA-Weg (?)* Nur durch Mutationsanalyse bestimmbar

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SSA mit HIN

Neu: Definition neoplastischer Polypen

1. Serratierter Polyp bzw.

sessiles serratiertes Adenom (SSA)

= „Adenom“ ohne Dysplasie

2. Großer hyperplastischer Polyp

(≥≥≥≥ 1cm und rechtskolisch)

3. Adenom (LIN/HIN)

4. Traditionelles serratiertes Adenom (TSA)

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Traditionelles Serratiertes Adenom

• Villöse Oberfläche

• Irreguläre, verzweigte und verdichtete Krypten

• Uniforme zytologische Atypien

• EosinophilesZytoplasma mit Serratierung

TSA

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Definition des nicht neoplastischen Polypen

• Es bleibt nur noch:

– Hyperplastischer Polyp:

• <1cm

• Linkskolisch

Konventioneller hyperplastischer Polyp

• ≤ 1,0cm, MP, Knospen

• Rektosigmoid

• Keine IEN (derzeitiger Kenntnisstand)

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Besonderheiten des SSA

• Auffällige endoskopische Befunde

• „Bottom-up-Dysplasie“

Knipsbiopsie unzuverlässig wegen basaler Proliferation (im Falle einer Dysplasie)

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Molekulare Kanzerogenesewege

• Adenom-Karzinom-Sequenz (70%)

Top-down-Dysplasie

• Serrated pathway

Bottom-up-Dysplasie

Schneller?

MolekulareKanzerogenese Merkmale Häufigkeit

Gruppe 1MSI-H

Sessiles serratiertes Adenom

CpG-Methylierung von hMLH1Mutation: BRAF,TGFβRII,IGF2R,BAX

12%

8%Gruppe 2MSI-L, MSS

Sessiles serratiertes Adenom

CpG-Methylierung von MGMTMutation: BRAF, TP53

Gruppe 3MSI-L, MSS

Serrat. Polypen oder villöses Adenom

CpG-Methylierung von MGMTMutation: KRAS, APC, TP53

20%

Gruppe 4MSS

Adenom57%

Mutation: APC, KRAS, TP53

Gruppe 5HNPCCMSI-H

Adenom

Mutation: Mismatch-Repair-Gen,APC oder β -catenin

3%

Jass (2007) Histopathology 50: 113

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Therapie-Empfehlungen 1

• Hyperplastische Polypen ≥ 1cm

EPE!

• Kleine hyperplastische Polypen

Belassen

Therapie-Empfehlungen 2

• TSA, SSA und Mischpolyp:

EPE als R0

=

Falls >1cm: Nachsorge wie High-Risk-Adenom:

RX: Kontrolle in 2-6 Monaten

R0: Kontrolle nach spätestens 3 Jahren

• Grund: Potentiell beschleunigtes Progressionsrisiko zum Karzinom

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Aktuelle S3-Leitlinie KRK 2008 (DGVS)

Nach G. Barreton, Dresden

3 oder 5 JahreNach DysplasiegradKombinierte hyperpl.-adenomatöse Polypen

3 oder 5 Jahreje nach Low-Risk oder

High-Risk Adenom

Wie klassische AdenomeTSA

Jährlich, wiederholte EPE, evtl. Hemi rechtsHoch, bis 50%Hyperplastische

Polypose

3 JahreJa, erhöht?SSA

3 Jahre nach EPE, unklarJaHPP ≥≥≥≥ 1cm

ØØHPP (klein)

KontrollintervallCa-Risiko

Serrated Konzept

• (Teil-) Antwort auf:– 1% Intervallkarzinome innerhalb von 3 Jahren?

(Pabby 2005)

– 4-6% der rechtskolischen Karzinome werden übersehen?

(Bressler 2004)

– Sampling Error

– Bisher Fehlklassifikation durch Pathologen?

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Offene Fragen/Probleme

• Das wirkliche Karzinomrisiko der SSA ist derzeit unklar: hoch?

• Risikopotential der EPE im Rechtskolon bei großen Polypen ist vergleichsweise hoch:

MUPS!

• Das Perforationsrisiko speziell bei SSA ist nicht untersucht: höher?

Schlußbotschaft

• Polyp ≥ 1cm entfernen!

auch wenn er endoskopisch „nur“ als hyperplastisch erscheint