- DIALYSEZUGANG · Medizinische Universität Innsbruck Standardvorgehen für AV Fistel 1. Distal Radio-Cephalic 2. Proximal Radiocephalic 3. Brachiochephalic 4

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Medizinische Universität Innsbruck

Hämodynamische Folgen von Dialyseshunts

ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Tiefenthaler 1. Österreichisches Symposium über Dialysezugänge und zentralvenöse Katheter

19.2.-20.2.2016, Wien


• Planung

• Palpation

• Punktion


Standardvorgehen für AV Fistel

1. Distal Radio-Cephalic

2. Proximal Radiocephalic

3. Brachiochephalic

4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein)

• Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt ?

• Graft?

J Ren Care (2008) 34: 77-84


Standardthromboserisiko

• AV Fistel <300ml/min 50% Verlust in 6Mo

• AV Fistel >600ml/min <5% Verlust in 12 Mo

• Graft <500ml/min 50% Verlust in 6Mo

• Graft >1000ml/min <5% Verlust in 12 Mo

• Keine Berücksichtigung der zugrundeliegenden Pathologie (Keine Thrombose ohne Fehlpunktion oder Stenose)

J Nephrol. 2006 Mar-Apr;19(2):200-4. J Vasc Interv Radiol. 2006 Feb;17(2 Pt 1):303-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16736421









Standardflow für AV Fistel

1. Distal Radio-Cephalic 600-800 ml/min

2. Proximal Radiocephalic 600-1000 ml/min

3. Brachiochephalic 1000 ml/min

4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein)?

• Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt ?

J Ren Care (2008) 34: 77-84




Predialysis Care and Dialysis Outcomes in Hemodialysis Patients

with a Functioning Fistula

• Dialysebeginn mit Fistel reduziert Mortalität in US Medicare-Register >67a n=246.251 mit n=14.459 auf 20% im ersten Jahr.

Timing of fistula placement, months <1 2.9 1 – 2 15.0 3 – 11 42.4 ≥12 23.4 Unknown 16.3

Am J Nephrol 2014;39:238–247


Dialysezugänge bei prävalenten Dialysepatienten

am 31.12.2013 nach Zentrumsbundesland (n=3400)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

%-A

nte

il d

er

Pa

tie

nte

n

andere 2 1 9 1 2 5 5 1 1 27

Interponat 18 23 6 11 6 34 42 5 93 238

Katheter 25 18 40 55 127 342 208 53 161 1.029

AV-Fistel 217 121 140 154 207 554 334 74 305 2.106

T V S K N W O B ST AT

Dialysezugänge bei prävalenten Dialysepatienten

am 31.12.2013 nach Zentrumsbundesland (n=3400)


Agenda

• Systemische Effekte – Neurohumorale Effekte von Shunt und Ligatur

– Herzindex und Shuntvolumen

– Pulmonalarterielle Hypertonie

• Lokale Effekte – Steal

– Atrophie

• Ausblick


ANP und NT-pro BNP nach Fistel

Am J Kidney Dis. (2002) 40(5):974-982


Korrelation von Shuntflow mit Herzindex

Artif. Organ(2005) 29 (12): 68-72


Disproportionaler Anstieg von Cardiac Output

Nephrol Dial Transplant. (2008) 23(1)282-287


Innsbrucker retrospektive Analyse nach NTX

Radio cephalic

Ulno-basilic

Brachio-cephalic

Brachio-basilic

gore

Ligatur 16 0 8 2 3

ml/min 2151 - 2625 2200 1300

Konserv. 33 4 9 2 9

ml/min 853 985 860 435 916

2005-2010: N=798, in Ibk N=114, 29 Ligaturen

Clin Transplant. (2013) 27(6):858-65


Pulmonal Arterielle Hypertonie WHO Klassen

• I: keine Limitationen bei Belastung,

• II: geringe Limitationen bei Belastung mit Dyspnoe, Schwäche, Beinahesynkope und Brustschmerzen

• III: Belastungsdyspnoe bei Tagesaktivitäten.

• IV: Ruhedyspnoe, Schwäche, Zunahme bei Belastung, Klinik des Rechtsherzversagen


Verteilung im nephrolog. Kollektiv

• 40% bei HD Patienten

• 10% bei PD Patienten

• 20% der HD Patienten mit AV Fistel: TAPSE<15mm

• mit ZVK normale TAPSE

Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262

Chest (2003) 123: 1577-1582


Pathophysiologie der PAH beim CNI

• Chronische Volumsbelastung vor jeder Dialysetherapie • Anämie und AV Fistel erhöhen Vorlast • FGF, PDGF und TGF-ß sowie pulm. ACE Aktivierung • Proliferation von glatter Gefäßmuskulatur/Fibrose • Endotheldysfunktion • Verminderte NO Synthase Aktivität

– Erhöhte Serum-Endothelinspiegel und – Fibrinablagerung

• Endothelwachstum bis Obliteration von Pulmonalgefäßen, Fibrose

• Microthrombosen Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262


Diagnostik

• Klinik: 80% Dyspnoe, Schwäche, Hypotensive Krisen, Raynaud´s Phänomen.

• Echo:

– Rechtsventrikuläre Dilatation

– D Figur, durch Abflachung des Septum intervent.

– Fehlen des Cava Kollaps bei Inhalation

– Fehlen der a Welle

Schlechte Sensitivität und Spezifität Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP 250-252


PAH Echo

• PAP Abschätzung über Tricuspidalregurgitation

– Typisch vTR über 2m/s (normal <1m/s)

– PASP = 4(vTR) 2 + RAP

Telediastolische pulmonale Regurgitation korreliert mit enddiastolischem Pulmonalisdruck

– PAED = 4 vTR 2 + RAP

Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP 250-252


PAH Echo 2

• TAPSE: Messung der oberen nach kaudalen Exkursion des Tricuspidalringes in der Systole

• M Mode von apikal im 4 Kammerblick zu Klappenebene.

– Normal: weite Exkursion (>20mm)

– Vermindert bei Restriktion des RV (<16mm)

– Prognostischer Wert für CV Risk i.V. mit NYHA

– Nicht abhängig von Frequenz und Rhythmus

PLOS One (2012) 7: e38519

G Ital Nefrol(2012) 29: 321-327



43% PAH in 202 asymptomatischen CNI 3 Patienten/innen

J Ultrasound. 2012 Dec; 15(4): 252–256.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3558239/






Inverse Korrelation zwischen TAPSE und PAPs

• Low TAPSE means reduced cranio-caudal excursion of tricuspidal annulus, sign of both reduced ejection fraction and reduced distensibility of right ventricle.

• It is a good prognostic index for cardiac mortality risk in CHF patients, adding significant prognostic information to NYHA stadiation. J Ultrasound. 2012 Dec; 15(4): 252–256.









Stealsyndrom

• Thenarhypothrophie

• Atrophie der Fingerspreizer

• Nekrosen

• Trockene Gangrän


Berücksichtigung der zu erwartenden hämodynamischen Faktoren bei Zugangsplanung

Bei Herzinsuffizienz NYHA III oder NYHA IV oder Oberarmshunts Alternativen wie geplanten getunnelten Katheder oder Peritonealdialyse erwägen Aber Die kathederasoziierten Septikämien mit nachfolgender Verschlechterung von Herzinsuffizienz sind nicht unbedingt ein Garant für eine Riskikoreduktion durch die Vermeidung der Fistel.

Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6): 459-465


Fistelplanung unter Berücksichtigung der hämodynamischen Effekte

• Nach Fistelanlage sollen Ältere und Hochrisikopatienten mit HF, PAH, Klappenvitien, und Oberarmfisteln überwacht werden

• Bei Symptomen und hohem Fluss sollen Strategien zur Flussreduktion erwogen werden. – Distalisierung der Anastomose – Banding – Ligatur im Extremfall

• Auch nach Ligatur Überwachung wegen hypertensiven Entgleisungen bzw plötzlichem Anstieg des SVR.

• Weite OP Indikationsstellung bei Aortenstenose vor Shuntanlage

• Individueller Zugang

Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6): 459-465


Ausblick MUI 1 v 3

>3Mo HD LV EF >30% Radiocephalica

Fistel

Keine UA-Vene PAP<30mmHG, TAPSE >20mm

Brachiocephalica

Fistel

Radiobasilica Fistel oder

Transposition Gore


Ausblick MUI 2

>3Mo HD EF 20-30%

oder NYHA III+IV

Radiocephalica Fistel

Keine UA-Vene PAP>30mmHG, TAPSE <16mm

Keine Brachiocephalica

Fistel

ev Radiobasilica Fistel

Kein Gore;

keine

Transposition


Ausblick MUI 3

>3Mo HD EF <20%

PAP >45mm Hg

Keine Fistel CVC/PD



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