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Aus der Medizinischen Klinik 1 mit Poliklinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. Markus F. Neurath
Evaluation der Doppelballon-Enteroskopie bei der Diagnostik und
Therapie von Patienten mit Blutungen im mittleren
Gastrointestinaltrakt
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinschen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Wolfgang Horst Hagel
aus
Erlangen
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler Referent: Prof. Dr. med. Martin Raithel Korreferent: Prof. Dr. med. Markus F. Neurath Tag der mündlichen Prüfung: 18. April 2012
1
I�HALTSVERZEICH�IS:
1.0 ZUSAMME�FASSU�G ............................................................................ 4
1.1 Zusammenfassung - deutsch ................................................................................................ 4
1.2 Zusammenfassung – englisch .............................................................................................. 6
2.0 HI�TERGRU�D U�D ZIELSETZU�G .................................................... 8
2.1 Historischer Hintergrund ..................................................................................................... 8
2.2 Die mittlere gastrointestinale Blutung ................................................................................. 9
2.3 Die obskure gastrointestinale Blutung ............................................................................... 10
2.4 Techniken der Dünndarmuntersuchung ............................................................................. 11
2.4.1 Radiologische Verfahren ............................................................................................ 11
2.4.1.1 Röntgen-Sellink/ Konventionelles Enteroklysma ............................................... 11
2.4.1.2 CT- Sellink .......................................................................................................... 12
2.4.1.3 MRT-Sellink ....................................................................................................... 12
2.4.1.4 Szintigraphie ....................................................................................................... 12
2.4.1.5 Angiographie ....................................................................................................... 13
2.4.2 Endoskopische Verfahren ........................................................................................... 14
2.4.2.1 Sondenenteroskopie ............................................................................................ 14
2.4.2.2 Push-Enteroskopie ............................................................................................... 15
2.4.2.3 Intraoperative Enteroskopie ................................................................................ 16
2.4.2.4 Kapselendoskopie ............................................................................................... 17
2.5 Doppelballonendoskopie .................................................................................................... 18
2.6 Fragestellung ...................................................................................................................... 20
3.0 PATIE�TE� U�D U�TERSUCHU�GSMETHODE� ............................ 21
3.1 Patientendaten und Patientenkollektiv ............................................................................... 21
3.2 Indikationen ....................................................................................................................... 21
3.3 Voruntersuchungen und Diagnostik ................................................................................... 22
3.4 Datenerhebung mittels Access-Datenbank ........................................................................ 23
3.5 Untersuchungsmethode: Doppelballonendoskopie ............................................................ 28
3.6 Sedierung und Überwachung ............................................................................................. 30
3.7 DRG-Berechnung .............................................................................................................. 31
4.0 ERGEB�ISSE ......................................................................................... 32
4.1 Patientendaten .................................................................................................................... 32
4.1.1 Indikationen ........................................................................................................... 32
4.2 Zugangswege ..................................................................................................................... 33
4.3 Vorerkrankungen ............................................................................................................... 34
2
4.3.1 Medikamentöse Behandlung und pathologische extrinsisch-plasmatische
Gerinnung (Quick < 50%) von kardiovaskulär belasteten Patienten............................... 34
4.4 Hämoglobinwerte ............................................................................................................... 35
4.5 Transfusionen..................................................................................................................... 35
4.6 Eindringtiefe ...................................................................................................................... 37
4.7 Untersuchungs – und Sedierungsdauer sowie Untersuchungsgeschwindigkeit ................. 38
4.8 Eindringdauer und Eindringgeschwindigkeit ..................................................................... 38
4.9 Durchleuchtungszeit und Strahlenbelastung ...................................................................... 41
4.10 Gründe für den Abbruch einer Untersuchung .................................................................. 41
4.11 Komplikationen ............................................................................................................... 42
4.12 Befunde und Therapie ...................................................................................................... 43
4.12.1 Diagnose und diagnostische Ausbeute ................................................................. 43
4.12.2 Makroskopische Befunde ..................................................................................... 43
4.13 Endoskopische Therapie .................................................................................................. 46
4.13.1 Untersuchungsspezifische Ergebnisse .................................................................. 46
4.13.2 Patientenspezifische Ergebnisse ........................................................................... 49
4.13.3 Gastrointestinale Blutung bei Patienten mit Vorerkrankungen ............................ 50
4.14 Rezidivblutungen nach durchgeführter DBE Blutstillung ............................................... 51
4.15 Vergleich der Ergebnisse: DBE und Kapselendoskopie (KE) ......................................... 51
4.16 DRG-Vergütung für die mittlere gastrointestinale Blutung ............................................ 52
5.0 DISKUSSIO� .......................................................................................... 55
5.1 Vorbemerkungen ............................................................................................................... 55
5.2. Diskussion der Patientendaten .......................................................................................... 55
5.2.1 Indikationen ........................................................................................................... 55
5.2.2 Vorerkrankungen .................................................................................................... 56
5.2.3 Transfusionspflicht und Hämoglobinwert .............................................................. 56
5.3 Diskussion der Untersuchungsdaten .................................................................................. 57
5.3.1 Zugangswege.......................................................................................................... 57
5.3.2 Eindringtiefe ........................................................................................................... 58
5.3.3 Untersuchungsdauer und Untersuchungsgeschwindigkeit ..................................... 59
5.3.4 Eindringdauer und Eindringgeschwindigkeit ......................................................... 61
5.3.5 Sedierung ............................................................................................................... 62
5.3.6 Strahlenbelastung ................................................................................................... 62
5.3.7 Gründe für den Abbruch der Untersuchung ........................................................... 63
5.3.8 Komplikationen ...................................................................................................... 63
5.4 Diskussion der Befunde und Therapien ............................................................................. 65
5.4.1 Diagnostische Ausbeute ......................................................................................... 65
5.4.2 Makroskopische Befunde ....................................................................................... 66
5.4.3 Endoskopische Therapie ........................................................................................ 66
3
5.4.4 Rezidivblutungen nach durchgeführter DBE-Blutstillung ..................................... 67
5.4.5 Vergleich von DBE und Kapselendoskopie (KE) .................................................. 67
5.4.6 DRG-Vergütung für die mittlere gastrointestinale Blutung ................................... 69
5.5 Ausblick ............................................................................................................................. 71
6.0 LITERATURVERZEICH�IS .................................................................. 73
7.0 ABKÜRZU�GSVERZEICH�IS .............................................................. 78
8.0 DA�KSAGU�G ...................................................................................... 79
9.0 LEBE�SLAUF ........................................................................................ 80
4
1.0 Zusammenfassung
1.1 Zusammenfassung - deutsch
Hintergrund:
Die Doppelballonendoskopie (DBE) ist ein erfolgreiches und zugleich sicheres Ver-
fahren zur Detektion und Therapie von mittleren gastrointestinalen Blutungen. Sie
erlaubt ein tiefes Eindringen in den sonst nicht zugänglichen Dünndarm und
ermöglicht eine zeitnahe Intervention, was ihr somit einen entscheidenden Vorteil
gegenüber der Kapselendoskopie verleiht.
Es soll die Frage beantwortet werden, ob die DBE, wie in neueren Studien postuliert,
der Goldstandard bei der Detektion und Therapie von mittleren gastrointestinalen
Blutungen ist, selbst wenn das Patientenkollektiv nicht nach strengen Einschluss-
kriterien selektioniert wurde.
Methodik:
Zwischen Oktober 2004 und März 2008 wurden 119 Untersuchungen an 62 Patienten
mit der Indikationsstellung „mittlere gastrointestinale Blutungen“ durchgeführt.
Einschlusskriterien waren Patienten mit Teerstuhl, Hämatochezie, Anämie, positiver
Hämoccult-test (FOBT) sowie Eisenmangel. Alle bekannten Vorerkrankungen, be-
sonders mit Hinblick auf Kardiovaskuläre, wurden bei unseren Patienten evaluiert.
Ein weiteres Augenmerk wurde auf die unterschiedlichen DRG-Vergütungen und die
Kostenanalyse einer DBE gelegt.
Ergebnisse:
Die diagnostische Ausbeute der DBE liegt bei 69%. Die Hauptdiagnose war die
Angiodysplasie (22%), gefolgt von Lipidflecken (18%) die zu 100% mit kardio-
vaskulären Vorerkrankungen vergesellschaftet waren. Bei 53% der Patienten mit
Lipidflecken musste wegen Blutungserscheinungen interveniert werden. Insgesamt
konnte bei 58% der Patienten mit positivem Befund eine Intervention durchgeführt
werden. 91% der DBE’ s konnten komplikationslos durchgeführt werden. Schwer-
wiegende Komplikationen wie Perforation oder Pankreatitis traten nicht auf.
Bei der Durchführung einer DBE mit einer Verweildauer von 4 Tagen entstehen der
Klinik Kosten in Höhe von 2.342,67 €. Die Vergütung im DRG-System zeigt sich
stark abhängig von der angegebenen Diagnose (ICD-Code) und der durchgeführten
5
Prozedur (OPS-Code). Der höchste Ertrag konnte bei APC einer chronischen
Eisenmangelanämie oder einer akuten Blutungsanämie, nämlich 3.597,02 €, erzielt
werden.
Diskussion:
Der Einsatz der DBE an einem unselektionierten Patientenkollektiv aus der kli-
nischen Routine zur Diagnostik sowie einer möglichen Intervention von mittleren
gastrointestinalen Blutungen zeigt sich weiter als Goldstandard bei der Inspektion
des Dünndarms. Trotz der relativ langen Untersuchungszeit sind die hohe diagno-
stische Ausbeute, die gute therapeutische Wirksamkeit und der komplikationsarme
Verlauf wichtige Gründe für eine Anwendung dieser Methode.
Die hohe Assoziation von Lipidflecken mit kardiovaskulären Vorerkrankungen und
häufigen Blutungsereignissen spricht dafür, dass Lipidlfecken und eine Anti-
koagulationsmedikation als Risikofaktoren der mittleren gastrointestinalen Blutung
(MGIB) anzusehen sind.
6
1.2 Zusammenfassung – englisch
Background:
The double-balloon-endoscopy (DBE) is a successful and safe procedure for
detecting and treating mid-gastrointestinal bleedings. It allows deep insertion in the
small bowel which is normally difficult to reach and furthermore it offers the
immediate chance for intervention. This is the big advantage to the capsule
endoscopy.
This study aims, whether the DBE is the gold standard procedure by the detection
and treatment of mid-gastrointestinal bleedings even in an unselected patient cohort.
Methods:
Between October 2004 and March 2008 119 examinations have been carried out on
62 patients with the indication of mid-gastrointestinal bleeding. Including criterias
were hematochezia, melena, anemia, positive haemoccult-test and iron deficiency.
All known pre-existing conditions, especially cardiovascular, were evaluated.
Another point of interest was set on the medical treatment by cardiovascular
illnesses. Finally, analyses of the different DRG-payments and the total costs for
performing one DBE were carried out.
Results:
The diagnostic yield was 69% and the main diagnoses in all examinations were
angiodysplasia (22%), followed by lipid spots (18%). This is a new diagnosis which
was related to 100% of patients with cardiovascular illnesses. The combination of
lipid spots and a bleeding relevant source appeared in 79% of the 19 patients with
lipid spots. Hereby, 53% had to be treated due to the bleeding appearance. The
overall therapeutical intervention rate was 58% of all patients with a positive
diagnosis. 91% of all DBE’s were performed safely without any complications.
Serious complications like perforation or pancreatitis did not occur. The overall costs
for carrying out one DBE with a dwell time of 4 days amount to 2.342,67 €. The
payment in the DRG-System depends strongly on the given diagnosis (ICD-Code)
and the use of APC treatment. The highest amount of money (3.597,02 €) was
achieved by APC with the diagnosis of chronic iron deficiency or acute anemia.
7
Discussion:
The application of DBE is shown to be the gold standard for diagnosis and possible
intervention with the indication of mid-gastrointestinal bleeding even on an
unselected patient cohort. In spite of a relative long examination time the high
diagnostic yield, the low complication rate and the therapeutical opportunities are
good reasons to perform this DBE. The correlation of lipid spots, cardiovascular
illnesses and possible bleeding events have to be investigated more in detail, as this
could be a new risk factor for mid-gastrointestinal bleeding.
8
2.0 Hintergrund und Zielsetzung
2.1 Historischer Hintergrund
Der Dünndarm stellt den mittleren Teil des gesamten Gastrointestinaltraktes (GIT)
dar. Von oral wie anal war er bis zur Jahrtausendwende stets schwer endoskopisch
erreichbar gewesen, was ihm den Namen „Black Box“ in der Diagnostik des Magen-
Darm-Traktes (MDT) verlieh. Deshalb wurden in den vergangenen Jahrzenten eine
Vielzahl von unterschiedlichen Untersuchungsverfahren entwickelt, um die erwähnte
„Black Box“ näher inspizieren zu können.
Für die damalige endoskopische Dünndarmdiagnostik war entweder das Patienten-
risiko zu hoch oder die Untersuchungszeit zu lang (41).
Die Sondenenteroskopie (1975-85) wurde durch die Push-Enteroskopie (PE) (1990)
ersetzt. Dies war damals die einzige endoskopische, nicht-invasive Möglichkeit
proximale Teile des Dünndarms zu untersuchen. (17,37,46).
Zur gesamten endoskopischen Dünndarmdiagnostik stand nur die intraoperative
Enteroskopie zur Verfügung, die bis dato als Goldstandard der Dünndarmdiagnostik
angesehen wurde (5,46). Eine weitere, weit verbreitete Alternative stellte die
radiologische Untersuchungsmethode des Enteroklysmas nach Sellink dar, welches
mittels Angiographie und Szintigraphie zur Blutungssuche ergänzt werden konnte
(41,46).
Seit 2001 ist eine der neueren Inspektionsverfahren die Kapselendoskopie (KE). Im
Jahr 2000 erstmalig beschrieben, fand sie im darauf folgenden Jahr ihren Einsatz zur
bildgebenden Dünndarmdiagnostik. Desweiteren wurde im selben Jahr die Doppel-
ballonenteroskopie (DBE) mit ihrer neuartigen Push-and-Pull-Technik vorgestellt.
DBE und KE erlauben mittlerweile, dank verbesserter Indikationsstellung, eine
nahezu vollständige, nicht-operative, endoskopische Dünndarmdiagnostik (5,9,10).
Der eindeutige Vorteil einer DBE gegenüber der KE sind die therapeutischen
Eingriffsmöglichkeiten wie z.B. Blutstillung mittels APC, die bei der KE vollständig
fehlen.
Für die DBE ist die häufigste Indikationsstellung die unklare mittlere gastro-
intestinale Blutung, gefolgt von den wesentlich selteneren Indikationen, wie chro-
nisch entzündliche Darmerkrankung, chronische Diarrhö und Malabsorption.
Desweiteren kann sie auch zur Verlaufkontrolle von zuvor diagnostizierten Dünn-
darmerkrankungen eingesetzt werden (9,10,19,36,41).
9
2.2 Die mittlere gastrointestinale Blutung
Akute und chronische gastrointestinale Blutungen werden nach ihrer Lokalisation in
eine obere (proximal des Treitz-Bandes) und eine untere (distal des Treitz-Bandes)
gastrointestinale Blutung eingeteilt.
Die obere GIT-Blutung ist mit 85% deutlich häufiger als die untere und wird im
Wesentlichen durch Schleimhauterosionen bzw. Schleimhautulzerationen sowie
Varizen hervorgerufen (50,57).
Die untere gastrointestinale Blutung (ca. 10 - 15%) schließt nun sowohl Blutungen
des Dünndarms als auch des Colons mit ein. Hier überwiegen die Blutungsquellen im
Dickdarm (80 - 90%). Die häufigsten Auslöser sind hierbei Divertickel, Polypen oder
Neoplasien (48,57).
Mittlere gastrointestinale Blutungen treten häufig in Form einer obskuren
gastrointestinalen Blutung in Erscheinung (41,58).
Um die Blutungslokalisation im Dünndarm besser beschreiben zu können etablierte
sich die Bezeichnung der „mittleren GIT-Blutung“. Sie beschreibt die Lokalisation
der Blutung jenseits des Treitz’schen Band bis hin zur Ileocoecalklappe. Im Dünn-
darm sind Blutungen jedoch eher selten (3 - 5%). Ihren Ausgangspunkt haben sie in
Angiodysplasien, Tumore, Meckel-Divertikel, NSAR oder M. Crohn Ulzerationen,
welche meist chronisch und in circa 85% selbstlimitierend verlaufen (36,40,41,
45,50). Rezidivblutungen treten mit circa 25% auf (41,50). Bei etwa 5% muss eine
therapeutische Intervention zur Blutstillung erfolgen, wobei es bei einem Teil der
Patienten einer stationären Behandlung bedarf. Meist sind dies ältere Patienten
(14,27), da das Blutungsrisiko im Laufe der Jahrzehnte, bedingt durch Divertikel und
Angiodysplasien, um etwa das zweihundertfache ansteigt (23,41).
Mit Angiodysplasien werden kleine Gefäßmalformationen von Arterien, Venen und
Lymphgefäßen mit einer Größe von 2 - 15 mm als Läsion auf Schleimhautniveau
bezeichnet. Diese haben eine beschriebene Korrelation zu bestehenden kardio-
vaskulären und renalen Vorerkrankungen wie etwa bei einer Aortenstenose, dem
sogenannten Heyde-Syndrom oder einer Niereninsuffizienz (12,14,20,52,53).
Die Einteilung der endoskopisch sichtbaren Blutungen am gesamten gastro-intestinal
Traktes (GIT) erfolgt nach den Forrest-Stadien (Tab. 1).
10
Tab. 1: Forrest-Stadien der Blutungsintensität
Die Blutungsintensität, die sich anhand des Blutdrucks, des Schockindexes, des
Hämoglobinwertes bei Aufnahme und der Anzahl der benötigten Blutkonserven
abschätzen lässt, besitzt prognostische Bedeutung. Für die gastrointestinale Blutung
beträgt die Mortalitätsrate etwa 2 - 3,5%, die mit höherem Lebensalter ansteigt
(2,41). Eine gesteigerte Mortalitätsratte liegt auch bei Patienten vor, die ihre Blutung
im Krankenhaus erleiden, verglichen mit Patienten, die aufgrund der Blutung ins
Krankenhaus eingewiesen worden sind (27,41).
2.3 Die obskure gastrointestinale Blutung
Die obskure gastrointestinale Blutung (OGIB) wird von der amerikanischen
Gesellschaft für Gastroenterologie (AGA) definiert als eine Blutung einer unklaren
Quelle, die bei negativer Gastroskopie und Koloskopie trotzdem persistiert oder
rekurriert.
Die OGIB stellt sich klinisch entweder als obskur-okkult (positiver Hämoccult-
Tests), als Eisenmangelanämie oder als obskur-offene Blutung (sichtbare Blut-
verluste: Hämatemesis, Melaena, Hämatochezie) dar (46).
Akute Blutung
Forrest I a arteriell spritzende Blutung
Forrest I b Sickerblutung
Zeichen stattgehabter Blutung
Forrest II a
sichtbarer Gefäßstumpf
g=Stumpf<2mm;
G = Stumpf > 2mm
Forrest II b Läsion mit Koagel
Forrest II c hämatinbedeckte Läsion
Läsionen ohne Blutungsaktivität
Forrest III keine Blutungszeichen zu erkennen
11
Häufige Ursachen der OGIB sind Ösophagitiden, Angiodysplasien und Ulzerationen
im Magen, Neoplasien im Dünndarm, Angiodysplasien, Metastasen, Meckel-Dive-
rtickel und M.Crohn im Dünndarm, sowie Angiodysplasien im Kolon (46).
Die OGIB-Inzidenz variiert altersabhängig. Bei jüngeren Patienten (unter vierzig)
sind die häufigsten Blutungsursachen vor allem Dünndarmtumore, M.Crohn,
Meckel-Divertikel und Angiodysplasien. Älteren Patienten weißen hauptsächlich
Angiodysplasien, Divertikelblutungen, Dünndarmtumore und medikamentös indu-
zierte Läsionen der Schleimhaut auf (46).
2.4 Techniken der Dünndarmuntersuchung
Der modernen Dünndarmdiagnostik stehen heutzutage verschiedene invasive und
nicht-invasive (radiologische und endoskopische) Verfahren zur Verfügung.
2.4.1 Radiologische Verfahren
2.4.1.1 Röntgen-Sellink/ Konventionelles Enteroklysma
Die Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung nach Sellink wurde 1972 von Sellink
entwickelt (49) und 1978 modifiziert von Herlinger (4,45) beschrieben. Hier lassen
sich mittels Röntgenaufnahmen Lumenweite, Darmwanddicke sowie die Form der
Dünndarmschlingen und das Schleimhautrelief beurteilen (41,45).
Auf Grund der Qualität der Bilder stellte diese Technik die Methode der Wahl zur
Evaluierung funktioneller und morphologischer Aspekte im Jejunum und Ileum dar.
Selbst der Nachteil einer zu hohen Strahlenexposition durch lange Beleuchtungs-
zeiten trat aufgrund fehlender anderer Untersuchungsmodalitäten in den Hintergrund.
Häufige Blutungsursachen wie mukosale Läsionen und insbesondere Gefäßpatho-
logien (z.B. Angiodysplasien) bleiben diesem Verfahren jedoch verborgen (41).
Wegen der raschen Verfügbarkeit, der einfachen Anwendbarkeit sowie breiter
Patientenakzeptanz wird das Enteroklysma immer noch eingesetzt (46). Hierbei muss
man von einer Untersuchungszeit von 30 - 45 Minuten ausgehen (45).
12
2.4.1.2 CT- Sellink
Die CT-Untersuchung in der Sellink-Technik durch Füllung des Dünndarms mit
Kontrastmittel ermöglicht eine überlagerungsfreie Darstellung des Dünndarms. Sie
hat im Vergleich zum MRT einen unterlegenen Weichteilkontrast (41).
Indikationen sind die M. Crohn Diagnostik, die Abklärung einer unklaren Anämie
sowie einer unklaren Blutungsquelle.
Vor der Anwendung einer Kapselendoskopie kann eine CT/MRT-Sellink zum
Ausschluss signifikanter Stenosen notwendig sein. Desweiteren eignet sich das CT-
Sellink auch zum Nachweis extraluminaler Komplikationen (45,46).
Häufig verbietet sich ein echtes CT-Sellink mit Akquisition von multiplen
Datensätzen aus Strahlenschutzgründen. Schon die nichtdynamische CT bedarf
deshalb bei den häufig jungen Patienten angesichts der Möglichkeit zur MRT einer
strengen Indikationsstellung (41,44).
2.4.1.3 MRT-Sellink
Heutzutage stellt das MRT-Enteroklysma eine gängige Alternative zum
konventionellen Enteroklysma dar, da es aufgrund seiner guten Sensitivität einen
hohen Stellenwert in der nicht-invasiven Diagnostik von Polyposis-Syndromen und
eines Morbus Crohn einnimmt (4,9,45,46). Neben der typischen Darmwand-
verdickung können auch Befunde außerhalb des Darms, z. B. Fisteln oder Eiter-
ansammlungen (Abszesse) erkannt werden (9).
Die fehlende Strahlenexposition und die gleichzeitige Übersicht des gesamten
Bauchraumes sind die Vorteile der MRT-Untersuchung. Dabei können Darmlumen,
Darmwand und das umgebende Gewebe untersucht werden.
Lange Untersuchungszeiten, Patientenintoleranz wegen klaustrophobischen
Zuständen auf Grund des mangelnden Platzangebotes im MRT, sowie fehlende
dynamische Beurteilung des Darms und Atemartefakte sind die beschriebenen
Nachteile (45).
2.4.1.4 Szintigraphie
Die gastrointestinale Blutungsszintigraphie ist ein seit über 20 Jahre etabliertes,
sensitives Verfahren. Hierbei können aktive Blutungen mit einer Intensität von 0,1 -
0,4 ml/min mittels Szintigraphie detektiert werden (46,48,57).
13
Es stehen 2 Methoden zur Auswahl, entweder die Szintigraphie mit 99m-Tech-
netium-Schwefel-Kolloid oder mit Technetium markierte Erythrozyten. Der Vorteil
von 99m-Technetium-Schwefel-Kolloid ist, dass es zu keiner Zeitverzögerung
kommt, da die Substanz sofort injiziert werden kann. Ihr Nachteil besteht in einer
relativ kurzen Halbwertszeit (2 - 3 Minuten), wodurch spätere Aufnahmen
unmöglich werden. Technetium markierte Erythrozyten verbleiben demgegenüber
circa 48 Stunden im Körper (41,51).
Das verwendete Technetium 99m-Isotop ist ein Gammastrahler, der in vielen
nuklearmedizinischen Fragestellungen Verwendung findet (57).
Der richtige Zeitpunkt einer durchgeführten Szintigraphie spiegelt sich in der
Ergebnissgenauigkeit wieder, denn ist die Szintigraphie innerhalb der ersten 2h
positiv, liegt die Detektionsrate bei 95 - 100%. Nach weiteren 2 Stunden sinkt die
Genauigkeit auf etwa 57 - 67%. Das heißt, eine verspätet durchgeführte Szintigraphie
verringert die Wahrscheinlichkeit der Blutungslokalisation (8,15). Weitere Nachteile
sind eine ungenaue Blutungslokalisation (48) sowie falsch negative Befunde, die bei
intermittierenden Blutung auftreten können (46, 57).
NSAR-Einnahme oder Dialysepatienten erschweren meist die Lokalisation der
Blutungsquelle zusätzlich, da diese Patienten oft mehrfach bluten (15,41).
Bei einer postiven Szintigraphie besteht die Indikation einer Angiographie, da die
Szintigraphie keine eigenen Interventionsmöglichkeiten bietet.
Die Strahlenbelastung wird mit 8,5 mSv als effektive Äquivalentdosis beschrieben
und ist mit der Strahlenbelastung einer Computertomographie vergleichbar (57).
2.4.1.5 Angiographie
Die Angiographie stellt arterielle Gefäße mittels Kontrastmittelinjektion durch einen
über die A. Femoralis eingebrachten Katheters dar, mit welchem die meisten
arteriellen Stromgebiete des Körpers erreichbar sind.
Dabei sollte die Angiographie Patienten angeboten werden, die eine massive
persistierende Blutung aufweisen, die endoskopisch nicht therapierbar ist (41). Sie
dient dabei der Blutungslokalisation und somit der Op-Planung bzw. dem inter-
ventionellen Gefäßverschluss mittels Vasokonstriktoren, Chemoembolisierung oder
Coiling (14,28,41). Diese Möglichkeiten der interventionellen Therapie stellen
weitere Vorteile der Angiographie dar.
14
Mit dieser Technik lassen sich 50 - 70% der Blutungen mit einer Flussgeschwindig-
keit von bis zu 1 ml/min lokalisieren, wobei sie nur bei jenen Patienten diagnostisch
ist, die zum Zeitpunkt der Kontrastmittelinjektion bluten (4,14,28,41,48). Es können
akute Blutungen häufiger detektiert werden als chronisch rezidivierende (18,41).
Der Nachteil einer Angiographie ist die notwendige Kontrastmittelgabe. Hier sind
besonders die jodhaltigen Kontrastmittel zu beachten, die bei bestehender Nieren-
insuffizienz sowie Kontrastmittelallergie zu Schädigungen führen können. Risiko-
patienten leiden hierbei unter kardiovaskulären Risikofaktoren, Schilddrüsen-
funktionsstörungen oder Diabetes (48).
Die Strahlenbelastung durch die (ca. 6 - 8,5 mSv) Röntgenstrahlung bei einer Angio-
graphie ist relativ hoch, da eine selektive Platzierung des Katheters unter Durch-
leuchtung stattfindet.
Bei der diagnostischen Angiographie liegt die Komplikationsrate bei etwa 2 - 4%
(48).
2.4.2 Endoskopische Verfahren
2.4.2.1 Sondenenteroskopie
Die Sondenenteroskopie stellt einen der ersten Versuche dar den gesamten Dünn-
darm ohne die aufwendige operative Laparotomie zu untersuchen.
Für die damaligen Entwicklungssprünge in der Dünndarmendoskopie haben die zwei
Erlanger Professoren, Meinhard Classen und Ludwig Demling, eine tragende Rolle
gespielt. Dabei seien vor allem die Berichte über die perorale und peranale
fiberoptische Endoskopie des Dünndarms aus dem Jahre 1973 zu erwähnen (3,4,17).
Sie begann mit einem dünnen, nasal eingeführten und bis in den Magen vor-
geschobenen 280 cm langen Fieberenteroskop (17). Parallel dazu wurde ein
Gastroskop oral mit eingebracht. Hiermit griff sich der Untersucher im Magen mit
einer Biopsiezange einen Haken, der an der Spitze des Sondenenteroskops befestigt
war, und zog es in das Duodenum vor (41).
Mittels zweier kleiner Kanäle im Enteroskop, konnte Luft, Wasser oder anderer
Flüssigkeit in den Darm insuffliert werden. Durch den zweiten Kanal wurde ein
Ballon, der sich an der Spitze des Gerätes befand, aufgeblasen. Dabei bewirkte das
Aufblasen des Ballons das Einziehen des Gerätes in den Dünndarm aufgrund der
15
intestinalen Peristaltik. Das Gastroskop wurde nun vorsichtig entfernt. Der
Dünndarm wurde beim Zurückziehen des Gerätes beurteilt, wenn das Gerät nicht
mehr weiter kam (17,41,47).
Für die Sondenenteroskopie, die circa 3 - 8 Stunden dauerte war eine milde
Sedierung mit Midazolam ausreichend (17,41).
Die starre Beweglichkeit der Gerätespitze, das Fehlen eines Arbeitskanals für
mögliche Interventionen und Biopsie-Entnahmen sowie eine inkomplette Dünn-
darminspektion waren die Nachteile der Sondenenteroskopie (41).
2.4.2.2 Push-Enteroskopie
Seit Ende des 20. Jahrhunderts (~1990) hat sich die Push-Enteroskopie (PE) für die
partielle Dünndarmdiagnostik bis heute etablieren können. Es konnten hiermit
erstmals proximale Teile des Dünndarms, bis etwa eine Länge von 60 - 100 cm distal
des Treitz’schen Bandes, mit einer therapeutischen Option untersucht werden.
Nach initial negativer Ösophagogastroduodenoskopie und Koloskopie bestand in der
PE die nächste diagnostische Entwicklungsstufe um Patienten mit okkulter GI-
Blutung weiter im Bereich des Dünndarmes zu untersuchen. Sie wird heute noch
wegen ihrer einfachen Durchführbarkeit vielfach angewandt.
Ein Standardendoskop, mit einer Arbeitslänge von circa 230 cm und einem äußeren
Durchmesser von etwa 10,5 mm (37), wird – unter fakultativem Einsatz eines
Overtubes zur Verhinderung von Schleifenbildungen im Magen – so weit wie
möglich in das Jejunum vorgeschoben (17). Die verwendeten Overtubes sind 83,5 -
100 cm lange, halbflexible Hülsen mit einem äußeren Durchmesser von 11 - 15 mm
(37,41). Dieser soll für eine tiefere Inspektionstiefe sorgen (37). Diagnostik und
mögliche therapeutische Intervention erfolgen beim Geräterückzug. Die Durch-
leuchtung dient der besseren Lokalisationsübersicht des Endoskops im Körper des
Patienten bei möglicher Schleifenbildung des Darmes.
Die PE verläuft anfangs prinzipiell wie eine Gastroskopie. Mit Erreichen der
Endoskopspitze am distalen Duodenum wird unter abwechselndem Vor - und Zu-
rückschieben, durch wiederholtes Einhaken des Gerätes in den Darm, bei
gleichzeitigem Rückzug vorgeschoben, um den Dünndarm auf das Gerät raupenartig
aufzufädeln (41).
16
Therapeutische Eingriffe wie Biopsieentnahme und Polypektomie werden durch den
bestehenden Arbeitskanal des Endoskops durchgeführt. Eine mögliche Koagulation
hämorrhagischer Läsionen erfolgt durch verschiedene Geräte wie bipolare Sonden,
Elektro-Hydro-Thermosonden (EHT), Laser, teflonbeschichtete Hitzesonden, Injekt-
ionsnadeln, Hämoclips oder Argon-Plasma-Coagulation (APC) (41).
Studien zur Folge hatte sie eine Detektionsrate von nur 26 - 41% (11,17,37,41). Eine
weitere therapeutische Option ist heute die Dilatation intestinaler Strikturen mittels
eines pneumatischen Ballons.
2.4.2.3 Intraoperative Enteroskopie
Früher war die intraoperative Enteroskopie literaturübergreifend die Ultima Ratio zur
kompletten Inspektion des Dünndarms, da sie lange Zeit die einzige Möglichkeit
einer endoskopischen Untersuchung mit therapeutischer Intervention war und somit
eine komplette Dünndarminspektion liefern konnte (5).
Sie wird hauptsächlich bei Patienten mit einem unauffälligen Endoskopiebefund bei
bestehender okkulter transfusionspflichtiger Blutung notwendig (41).
Meist erfolgt die Untersuchung über eine Standardlaparotomie, seltener über eine
laparoskopisch assistierte, totale Enteroskopie (22). Hierbei ist eine enge Ko-
operation zwischen Gastroenterologen und Chirurgen nötig. Der Gerätevorschub
wird meist von oral aus durchgeführt. Der Chirurg fädelt dann den Dünndarm auf das
Gerät auf. Dieses Auffädeln wird den gesamten Dünndarm über fortgesetzt. Auch
hier erfolgt die Beurteilung der Schleimhaut beim Geräterückzug (17,41).
Die diagnostische Ausbeute dieser Methode ist mit 70 - 100% sehr hoch, deshalb war
sie der Goldstandard bei mittleren gastrointestinalen Blutungen (46).
Der große Nachteil der intraoperativen Endoskopie liegt in der hohen Kompli-
kationsrate (bis 52%). Beispiele hierfür sind Mukosaverletzungen, Perforationen,
intestinale Ischämien und Abszedierungen. Desweiteren ist immer eine OP mit
Intubationsnarkose nötig. Durch Einführung modernerer endoskopischer Verfahren,
welche deutlich weniger invasiv und komplikationsärmer sind, wurde die
intraoperative Endoskopie weitestgehend verdrängt. Deshalb muss heutzutage die
Indikation zur Durchführung dieses Verfahrens streng gestellt sein, sie gilt aber nach
wie vor als Ultima Ratio der Dünndarminspektion (14, 46).
17
2.4.2.4 Kapselendoskopie
Die Videokapsel wurde von G. Iddan und P. Swain entwickelt (GIVEN M2A TM,
Given Imaging Ltd., Yoqneam, Isreal) und 2001 für den klinischen Bereich am
Patienten zugelassen. Sie kann ambulant ohne Patientenüberwachung durchgeführt
werden (30). Hierbei handelt es sich um ein innovatives, für den Patienten wenig
belastendes, sehr sicheres und daher attraktives Verfahren der bildgebenden
Dünndarmdiagnostik. Es ermöglicht das gesamte Duodenum nicht-invasiv zu
evaluieren (11,13,29,30,40,41). Bei positivem Befund der Kapsel kann zur Therapie
eine Doppelballonenteroskopie, besonders im Bereich des Dünndarms, erwogen
werden (28).
Die Kapselkamera hat eine Größe von 26 x 11 mm, eine Linse mit mehreren
Beleuchtungs-LEDs, Batterien, einem Sender sowie einer Antenne (9,40,41). Nach
einer Darmlavage mit z.B. 2l Golytely Lösung und einer Nahrungskarenz von 12
Stunden kann die Kapsel vom Patienten oral eingenommen werden (13,41). Den
Dünndarm passiert die Kapsel mittels der natürlichen Peristaltik und übermittelt 2
Bilder pro Sekunde per Radiofrequenz an einen Datenrekorder (9,40,41). Durch 2
Silberoxidbatterien wird die Stromversorgung und somit eine Aufzeichnungsdauer
von 8-10 Stunden gewährleistet. Es können ca. 50.000 - 60.000 Bilder gesendet
werden (9,17,40,41). Diese Bilder können in Form eines Filmes, die komplette
Kapselpassage darstellen. Die Auswertung der Bilder am Computer kann
fallabhängig 1 - 1,5 Stunden betragen (13).
Die Kapselendoskopie ist eine sehr teure Untersuchung. Alleine die Materialkosten
bewegen sich in Deutschland bei 530 - 600 € pro Kapsel (Einmalmaterial). Die
Gesamtkosten betragen zwischen 700 und 1000 € (1,9,40).
Die wichtigste Indikation zum Einsatz der Kapselendoskopie ist der Verdacht auf
eine Dünndarmblutung nach unauffälliger bidirektionaler Endoskopie. Sie erlaubt
desweiteren die Entdeckung von tumorösen und entzündlichen Veränderungen des
Gastrointestinal-Traktes, wie z.B. Polyposissyndrome, M.Crohn und Colitis Ulzerosa
(13,40).
Die diagnostische Ausbeute der Kaspelendoskopie war in vorangegangen Studien
mit 68% deutlich höher als die der anderen 3 Testverfahren (Pushenteroskopie,
Enteroklysma, Angiographie) zusammen, was eine starke diagnostische Über-
legenheit dieses Verfahrens belegt (13,17,29,33,43).
18
Wegen der Möglichkeit des Steckenbleibens einer Kapsel bei vorhandenen
Dünndarmstenosen muss die Indikation zur Kapseluntersuchung gut gestellt sein.
Dies trifft besonders bei Patienten mit Morbus Crohn oder bei Patienten mit
vorausgegangenen Bauchoperationen zu. Fisteln und Stenosen werden als
Kontraindikationen angesehen (9,40,43). Ein Steckenbleiben der Kapsel hätte eine
Op oder eine DBE zur Folge, weshalb eine radiologische Bildgebung zum
Ausschluss indiziert ist (13,16,41,43).
Therapeutische Interventionen, wie Biopsieentnahme, Polypektomie oder Blut-
stillung, kann die Kapsel nicht bieten. Eine genaue Lokalisierung einer
gastrointestinalen Blutung, wie z.B. bei der Angiographie, ist mit der Kapsel nur
eingeschränkt möglich. Desweiteren ist sie nicht steuerbar, sodass „blinde Stellen“
im gesamten Gastrointestinaltraktes (GIT) unvermeidbar sind (9,16).
2.5 Doppelballonendoskopie
Die Doppelballonenteroskopie (DBE) ist eine seit 2001 bestehende und nun bereits
etablierte Methode im Bereich der Dünndarmdiagnostik welche dem Untersucher
verschiedenste therapeutische Möglichkeiten bietet. Für den Patienten ist sie weniger
invasiv und somit besser verträglich als die intraoperative Enteroskopie. Im Bereich
des Dünndarms besteht nun, analog zur oberen und unteren Endoskopie, die
therapeutische Möglichkeit der Biopsie, der Chromoendoskopie, der Fremdkörper-
extraktion, der Polypektomie und der akuten Blutstillung (z.B. APC) (10,19,36,
41,55). Zudem kann die DBE zur endoskopischen Mukosaresektion und zur
Dilatation von Stenosen genutzt werden (5,9,10). Die Einbringung von Luft in den
Dünndarm soll der besseren Sicht dienen, welche durch Spülen des Darmabschnittes
noch weiter verbessert wird (10,36,41). Das Prinzip der DBE beruht auf einem sich
immer wiederholenden, raupenartigen „Push-and-Pull-Manövers“ (26,30,55,56),
weshalb sie auch Push-and-Pull-Enteroskopie (PPE) genannt wird. Mit dieser
Technik kann sich der Untersucher Schritt für Schritt in den Dünndarm vorarbeiten
(26,30). Sie erlaubt ihm eine Inspektion des Dünndarms in Abschnitten von maximal
40 Zentimetern, wobei schon untersuchte Darmabschnitte auf einem Übertubus
zieharmonika ähnlich auf- und zusammen geschoben werden (54). Der Untersucher
kann dabei auf dem oralen wie auf dem analen Weg verfahren, wobei normalerweise
mit der oralen DBE begonnen wird (9,10,26,41).
19
Das verwendete System der Doppelballonenteroskopie besteht aus einem hoch-
auflösenden Videoendoskop mit einem Außendurchmesser von 12 mm und einem
Übertubus. Hierbei liegt die Arbeitslänge des verwendeten Endoskops bei etwa 200
cm. An der Spitze des Endoskops sowie auch an der Spitze des Übertubus befindet
sich je ein Latexballon, welcher durch eine Pumpe mit Luft gefüllt werden kann. Bis
zum Erreichen des Duodenums oder des terminalen Ileums sind beide Ballons
entleert. Nach Passage der Papille bzw. des terminalen Ileums kann man mittels
dieser zwei Ballons nun schrittweise den Dünndarm auf den Tubus auffädeln
(9,41,46,54,55,56). Die zwei Latexballons sind Einmalprodukte und kosten ca. 150 €
pro Stück.
Die ersten veröffentlichten Studien von Yamamoto et al, May et al und Ell et al
zeigten eine hohe diagnostische Ausbeute (72 - 80%) bei sehr geringen Kompli-
kationsraten. Hierbei ist die akute Pankreatitis eine schwerwiegende, jedoch sehr
seltene Komplikation (0,3 - 1,1%) der DBE (5,9,34,36,38).
Ein Nachteil der DBE ist die mechanische Beanspruchung des Darms durch den
aufgeblasenen Doppelballon. Die entstandenen Scherkräfte können Einrisse und
Blutungen sowie schlimmstenfalls eine Perforation am Darm zur Folge haben
(10,41).
20
2.6 Fragestellung
Die Doppelballon-Endoskopie ist ein seit 2001 bestehendes endoskopisches Ver-
fahren zur Diagnostik und Therapie von Dünndarmerkrankungen. Mit Hilfe eines
Übertubus wird das Endoskop bis in den Dünndarm vorgeschoben. Jeweils ein
aufblasbarer Ballon am Übertubus und auf dem Enteroskop erlaubt eine Fixierung
und ein „Auffädeln“ des Dünndarms. Hierbei kann nicht nur die Schleimhaut be-
urteilt werden, sondern auch therapeutische Eingriffe wie Blutstillung, Abtragen von
Polypen, Dilatationen von Stenosen und Platzierungen von Endoprothesen vor-
genommen werden. Die besondere Art der Methode erlaubt es auch Bereiche des
Gastrointestinaltraktes zu erreichen, die der endoskopischen Diagnostik und Therapie
bislang nicht zugänglich waren (Jejunum, Ileum). Dadurch können schwierige Oper-
ationen und interventionell-radiologische Verfahren vermieden werden.
Zwischen Oktober 2004 und März 2008 wurden insgesamt 119 DBE’ s in der
Medizinischen Klinik 1 der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg durchgeführt.
Die Evaluation der Doppelballon-Endoskopie als neues Verfahren zur Diagnostik
und Therapie von mittleren gastrointestinalen Blutungen hinsichtlich Effektivität der
Detektionsrate und des Behandlungserfolgs von Blutungsursachen, ihrer Therapie-
formen sowie Abschätzung der Komplikationsrate in der klinischen Routine ist die
Kernaufgabe dieser Dissertation.
Dabei soll geklärt werden, ob und wann die Durchführung einer DBE vertretbar ist
und ob sie im Vergleich zu den anderen diagnostischen und therapeutischen
Verfahren konkurrenzfähig oder sogar überlegen ist.
Es soll ein Vergleich mit der aktuellen Literatur gezogen werden: Stimmen die
Ergebnisse dieser Arbeit mit anderen Studien überein oder gibt es wesentliche Ab-
weichungen wenn nicht-selektionierte Patienten aus der klinischen Routine unter-
sucht werden.
21
3.0 Patienten und Untersuchungsmethoden
3.1 Patientendaten und Patientenkollektiv
Zwischen Oktober 2004 und März 2008 wurden insgesamt 119 Doppelballon-
enteroskopien an 62 Patienten durchgeführt (1,9 DBE/Patient). Indikation hierfür war
entweder der Verdacht auf eine mittlere gastrointestinale Blutung, mit bekannter
Hämatochezie oder Teerstuhl oder einer okkulten Blutung mittels positivem
Hämocult, Anämie oder Eisenmangel.
Zur Auswertung wurden alle 119 DBE‘ s berücksichtigt und in die Statistik mit
einbezogen.
24 Patienten wurden einmal, 29 Patienten wurden zweimal, 3 Patienten wurden
dreimal, 2 Patienten wurden viermal und 4 Patienten wurden fünfmal untersucht.
Anzahl
DBE
Anzahl
Patienten
1 24
2 29
3 3
4 2
5 4
Σ= 62
Tab.2: Anzahl DBE
Das Durchschnittsalter lag bei 70,36 Jahren (23-91 Jahren) und es wurden 17 Frauen
(27%) und 45 Männer (73%) endoskopiert.
3.2 Indikationen
Folgende Indikationen führten den DBE zum Einsatz:
1. Unklare intestinale Blutung (z.B. Eisenmangelanämie)
2. Verdacht auf Morbus Crohn
3. Verdacht auf Sprue, FAP oder Lymphom
4. Verdacht auf einen Tumor
5. Positiver Kapselbefund
22
6. Polypektomie
7. Stenosen
8. Zöllinger-Ellison-Syndrom
9. Sonstiges (Fremdkörperentfernung, Verdacht auf Enteriden)
Die gesammelten Erfahrungen der existierenden Doppelballonuntersuchung zeigen,
dass bevor eine DBE indiziert ist, andere, etablierte diagnostische Verfahren
eingesetzt worden sind; obligatorisch vor einer DBE Ileokoloskopie und Ösophago-
duodenoskopie(9,10,41).
Bei negativem Befund folgen, je nach klinischer Präsentation, weitere diagnostische
Maßnahmen wie z.B. Push-Enteroskopie, Angiographie, Szintigraphie, Kapsel-
endoskopie sowie das Röntgen/Sellink-Verfahren und als Ultima Ratio, die
intraoperative Enteroskopie (41).
3.3 Voruntersuchungen und Diagnostik
Die folgende Tabelle soll einen kurzen Überblick geben, welche diagnostischen
Maßnahmen an den 62 Patienten vor der DBE-Untersuchung durchgeführt wurden.
Tab.3: Voruntersuchungen
Voruntersuchung Patienten
Anzahl Gesamt Prozentsatz
Ösophagoduodenoskopie
(ÖGD) 61 62 98%
Koloskopie (Kolo) 51 62 82%
Kapselendoskopie (KE) 21 62 34%
Bildgebung (Rö, MRT und
CT) 9 62 15%
Angiographie 3 62 5%
Szintigraphie 1 62 2%
23
3.4 Datenerhebung mittels Access-Datenbank
Die folgenden Seiten zeigen das Layout der DBE-Access-Datenbank 2007, welche
zur Datenerhebung retrospektiv entworfen und verwendet wurde. Die Informationen
zur Anamnese, der stattgefundenen Diagnostikschritte und der Therapieansätzen
wurden aus den Arztbriefen und den vorhandenen Patientenakten aus dem Archiv der
Universitätsklink Erlangen entnommen.
24
25
26
27
28
3.5 Untersuchungsmethode: Doppelballonendoskopie
Das Doppelballonenteroskop ist ein dünnes, flexibles Enteroskop (Fujinon EN-
450P5/20) mit einem Außendurchmesser von 8,5 mm, einer Arbeitslänge von 200
cm sowie einem Arbeitskanaldurchmesser von 2,2 mm. Ein Latexballon wird am
distalen Ende des Enteroskopes fixiert und mittels Gummiringen befestigt. Dieser
Ballon kann mit einem Durchmesser von 3 - 5 cm geblockt werden.
Desweitern ist ein sehr flexibler Übertubus mit einer Länge von 140 cm dessen
Durchmesser 12 mm beträgt notwendig. Am distalen Ende des Tubus ist ebenfalls
ein Ballon angebracht (5,9,10,34,41,46,54,55).
Abb.1+2: Das DBE-Gerät (41)
Der Tubus wird über das Endoskop geschoben und dient somit auch als Schienung
(54). Die beiden Ballons werden durch eine Druck-kontrollierte Pumpe mit Luft
gefüllt, welche dann zusammen oder getrennt voneinander geblockt oder entblockt
werden können (54). Die Pumpe verhindert dabei ein Überschreiten des Ballons von
45 mmHg, was das Risiko einer Gewebeschädigung durch Kompression verringern
soll (5). Das Endoskop wird mit zurückgezogenem Tubus eingeführt und bis in das
29
Duodenum vorgeschoben, anschließend wird der Overtube direkt hinter dem
Endoskopballon platziert und der Ballon des Tubus geblockt. Nun kann das
Endoskop ca. 40 cm vorgeschoben werden (54). Der Endoskop-Ballon wird geblockt
und der Tubus-Ballon entblockt (54). Jetzt wird der Tubus bis zum Distalende des
Endoskops vorgeschoben, sodass beide Ballons hintereinander liegen. Dann werden
beide Ballons geblockt und das Endoskop mit Tubus soweit wie möglich
zurückgezogen (max. 40 cm), dadurch wird der Dünndarm auf den Tubus aufgefädelt
(54). Es entsteht das Bild einer Ziehharmonika (Abb.3). Die Untersuchung geschieht
unter endoskopischer und, falls erforderlich, unter radiologischer Kontrolle.
Anschließend beginnt die Prozedur von vorne. Beim Zurückziehen des Endoskops
erfolgt das Blocken und Entblocken der Ballons in umgekehrter Reihenfolge, was
dokumentiert werden sollte (Vorschubprotokoll). Ein eingeschränkter Vorschub ist
eventuell bei Patienten mit Voroperationen und damit verbundenen Verwachsungen
(Knickbildung) zu erwarten (5,9,10,34,41,46,54,55).
Abb.3: Das Doppelballonprinzip (41)
Das komplette Doppelballonenteroskop ist wiederverwendbar, einzig der Ballon an
der Spitze des Enteroskops und der Overtube sind Einmalartikel (41).
30
Die Untersuchung kann über den oralen Zugangsweg, oder den analen Zugangsweg
erfolgen. Die Lagerung bei einer oralen Untersuchung ist zu Beginn der Un-
tersuchung die Linksseitenlage, dann, nach Erreichen des Duodenums, wird der
Patient in Bauchlage untersucht (54). Bei der analen Untersuchung ist anfangs meist
die Linksseitenlage indiziert und nach Erreichen des terminalen Ileums die
Rückenlage (54). Teilweise kann bei entsprechender Indikation eine Panenteroskopie
des Dünndarms erreicht werden. Dies wird am ehesten durch einen transoralen sowie
einem nachfolgenden transanalen Zugang erreicht. Mittels Tinte oder Clip wird die
primäre Eindringtiefe im Dünndarm markiert und dann in einer nachfoglenden
Untersuchung von dem jeweils anderen Zugangsweg aus aufgesucht (9,10,34,41,46,
54).
Beim Vorschub des Gerätes ergibt sich ein erster Eindruck der gegebenen
Verhältnisse. Jedoch erfolgt auch bei der DBE die eigentliche Inspektion der Dünn-
darmschleimhaut während des Rückzuges des Gerätes. Werden verdächtige Schleim-
hautareale, Läsionen, Entzündungen, Blutungen, kleinere Tumoren, Polypen oder
Gefäßmissbildungen entdeckt, kann man dank des Arbeitskanals des Enteroskops
therapeutisch tätig werden. Eine Biopsieentnahme kann mittels Zangen durchgeführt
werden. Polypen können durch Schlingen abgetragen und vorhandene Blutungen
können durch APC oder Lasersonde gestillt und verödet oder durch Injektion von
Suprarenin zum Stillstand gebracht werden (41).
Eine intensive Überwachung (Puls, O2-Sättigung, RR-Kontrolle, evtl. EKG) ist
erforderlich, da die Untersuchung in der Regel 70 - 100 Minuten oder länger dauert
und der Patient hierfür eine entsprechende Sedierung erhalten muss.
Eine Aspirationsprophylaxe ist wichtig, da der Speichelfluss durch die Manipulation
von Tubus und Endoskop erhöht ist und eine Aspirationspneumonie ein beschriebene
Kompliaktion der DBE darstellt (5,54).
3.6 Sedierung und Überwachung
Während der Untersuchung wurden die Patienten kontinuierlich mittels Puls-
oxymetrie, nichtblutiger Blutdruck-Messung und Elektrokardiographie (EKG)
überwacht. Zur Sedierung standen die Pharmaka Pethidin, Midazolam, Propofol und
Diazepam zur Verfügung. Desweiteren wurde Buscopan zur Hemmung der
Peristaltik verwendet.
31
Tabelle 2 zeigt die Häufigkeit und die Durchschnittsdosis der verwendeten Sedativa
bei 119 durchgeführten DBE‘ s.
Sedativum Häufigkeit mittlere Dosis in
mg
Pethidin 113 115,5 ± 44,7 (1 - 250)
Midazolam 111 10,4 ± 4,7 (2,5 - 37,5)
Buscopan 58 31,33 ± 12,0 (10 - 60)
Diazepam 17 12,5 ± 8,7 (2,5 - 40)
Propofol 6 768,3 ± 281,5
(440 - 1180)
Tab. 4: Sedativa
Meistens wurden 2 Sedativa in Kombination verwendet (z.B. Pethidin und
Midazolam).
Die mittlere Sedierungszeit lag bei 118,2 Minuten. Sedierungskomplikationen traten
keine auf.
3.7 DRG-Berechnung
Zur Berechnung der DRG wurde des Programm ID Diacos® (2011) verwendet. Die
verwendete Baserate war 2982,600. Anzumerken ist hier, dass sich sowohl die
Baserate als auch die DRG-Vergütung jährlich ändern. Die Untergliederung der
verschiedenen Diagnosen und Prozeduren sowie deren Vergütung werden in 4.16
vorgenommen.
32
4.0 Ergebnisse
4.1 Patientendaten
4.1.1 Indikationen
Die Indikation für eine Doppelballonendoskopie wurde entweder auf Grund einer
sichtbaren Blutung im Stuhl (Hämatochezie und/oder Teerstuhl) oder wegen einer
okkulten Blutung (positiver Hämocculttest, Anämie und/oder Eisenmangel) gestellt.
Vor 90 DBE‘ s (67%) zeigten sich sichtbare Blutungszeichen und vor 45 okkultes
Blut (33%) als Untersuchungsgrund. Es zeigte sich, dass bei diesen insgesamt 135
aufgeführten DBE’ s (Mehrfachnennung möglich) vor 16 Untersuchungen (12%)
zuerst okkulte als dann auch sichtbare Blutungszeichen während der Diagnostik
auftraten.
sichtbare
Blutungszeichen
(n=Anzahl d. DBE)
okkulte Blutungszeichen
(n=Anzahl d. DBE)
Okkult + Ouvert
(n=Anzahl
d.DBE)
90 45 16
67% 33% 12%
Tab.5: Blutungszeichen
Dies ist damit zu erklären, dass es manchmal äußerst schwierig ist, zwischen
okkultem und nicht okkultem Blut im Stuhl zu unterscheiden. Es ist nämlich davon
abhängig, wie lange die Blutung bereits besteht und wie viel Zeit zwischen Beginn
der Blutung und (dem Beginn) der Diagnostik liegt.
Die Betrachtung des Stuhls durch den Patienten ist sehr ungenau. Nur bei stärkeren
Blutbeimengungen ist eine sichtbare Veränderung zu erkennen. Genauere Anzeichen
für eine okkulte Blutung sind ein ungeklärter Eisenmangel, eine chronische Anämie
(ohne Auftreten von Teerstuhl oder Hämatochezie) sowie ein positiver Hämoccult-
test.
Bei den sichtbaren Blutungszeichen war Teerstuhl mit 69 mal der häufigste (65%)
Untersuchungsgrund. Diesem folgte die Hämatochezie mit 37 mal (35%). Beide
zusammen wurden vor der Doppelballonuntersuchung 16 mal (15%) angegeben.
Insgesamt waren es also 106 Indikationsstellungen (Mehrfachnennung möglich).
33
Teerstuhl
(n=Anzahl d. DBE)
Hämatochezie
(n=Anzahl d.
DBE)
Teerstuhl +
Hämstochezire
(n=Anzahl d. DBE)
69 37 16
65% 35% 15%
Tab.6: sichtbare Blutungszeichen
Eine Anämie trat bei sichtbaren Blutungen 76 mal (76/90; 84%) vor den Unter-
suchungen auf. Ein Eisenmangel lag insgesamt 10 mal (10/90; 11%) vor.
Die Indikation einer DBE bei 45 okkulten Blutungen waren bei 31 Patienten ein
positiver Hämocult-test, bei 25 ein Eisenmangel und 41 mal die einer Anämie.
Mehrfachauswahl war auch dieses Mal gegeben.
Eisenmangel
(n=Anzahl d. DBE)
positiver Hämoculttest
(n=Anzahl d. DBE)
Anämie
(n=Anzahl d.
DBE)
25 31 41
56% 69% 91%
Tab.7: okkulte Blutungszeichen
4.2 Zugangswege
Eine DBE kann, je nach Indikation, sowohl auf oralen als auch auf analen Zugang
erfolgen. Bei 119 DBE‘ s wurden 81 orale (68%) und 38 anale (32%) Unter-
suchungen durchgeführt.
27 mal erfolgte nach einer oralen eine anale DBE (23%), umgekehrt folgte nur 3 mal
einer analen eine orale DBE (3%).
34
Diagramm1: Zugangswege
4.3 Vorerkrankungen
7 der 62 Patienten (11%) hatten keine Vorerkrankungen. Bei den restlichen 55
Patienten lagen diverse Vorerkrankungen, kardiovaskulärer, renaler, pulmonaler,
zerebraler, gastrointestinaler Art, sowie malignes Leiden vor (Mehrfachnennungen
möglich).
Vorerkrankungen Patienten Prozent
kardiovaskulär 49 79%
gastrointestinal 38 61%
renal 32 52%
malignes Leiden 20 32%
pulmonal 14 23%
zerebral 10 16%
Tab.8: Vorerkrankungen der Patienten
4.3.1 Medikamentöse Behandlung und pathologische extrinsisch-plasmatische
Gerinnung (Quick < 50%) von kardiovaskulär belasteten Patienten
8 Patienten (13%) hatten einen Quickwert von unter 50%. 30 Patienten (48%)
wurden mit den Antikoagulantien Plavix, ASS, Heparin oder Marcumar behandelt. 2
von diesen hatten mehr als eine Antikoagulantien-Medikation.
35
Medikament Patienten Prozent
Marcumar 14 23%
Plavix 11 18%
ASS 5 8%
Heparin 2 3%
Tab. 9: Antikoagulantien bei kardiovaskulär belasteten Patienten
4.4 Hämoglobinwerte
Als Maß für die Blutungsintensität und -aktivität wurde der Hb-Wert bei Aufnahme
und im Verlauf gemessen. Der Referenzwert liegt zwischen 12 - 16 g/dl bei Frauen
und 13 - 17 g/dl bei Männern. Je kleiner der gemessene Wert, desto gefährlicher ist
die Blutung für den Patienten.
Bei Klinikeinweisung lag der mittlere Hämoglobinwert bei 9,7 ± 2,6 g/dl (von 4,5-
16,4 g/dl). Während des Aufenthaltes lag er bei 10,0 ± 2,4 g/dl (von 4,9-16,4 g/dl).
4.5 Transfusionen
Insgesamt wurden 34 endoskopierte Patienten (54%) vor der DBE trans-
fusionspflichtig. Untersuchungsspezifisch hatten 70 Transfusionen vor den 119
DBE-Untersuchungen (59%) stattgefunden. Der Mittelwert der transfundierten
Erythrozytenkonzentrate (EK) lag vor der DBE-Untersuchung bei 5,2 ± 5,2 (von 0 -
34 EK’ s).
36
EK-Bedarf Anzahl von
DBE’s
0 49
2 15
3 4
4 9
5 2
6 8
7 6
8 1
9 2
10 5
12 2
14 5
15 1
17 2
20 1
22 1
26 1
27 2
28 1
30 1
34 1
Tab.10: EK-Bedarf
Eine EK-Gabe erfolgte bei 45 von 90 DBE’ s (50%) mit der Indikation ouverter
Blutung. Im Vergleich dazu wurde bei 16 von 45 DBE’ s (36%) mit okkulter Blutung
eine EK-Gabe gegeben. Patienten mit okkulter und ouverter Blutung in ihrer Vor-
geschichte bekamen mit 75%ger Wahrscheinlichkeit (12/16) eine EK-Gabe.
37
Blutung
ouverte Blutung
(n=Anzahl d.
DBE)
okkulte Blutung
(n=Anzahl d. DBE)
okkulte + ouverte
Blutung
(n=Anzahl d. DBE)
Insgesamt 90 45 16
EK-Gabe 45 16 12
Prozent EK-
Gabe 50% 36% 75%
Tab.11: EK-Gabe bei ouverter, okkulter Blutung
4.6 Eindringtiefe
Als Eindringtiefe wird derjenige Teil des Dünndarms bezeichnet d er mitt els
Endoskop eingesehen und inspiziert werden konnte. Die Messung der Eindringtiefe
erfolgt mittels Vorschubprotokoll. Es folgt eine genaue Unterscheidung der Ein-
dringtiefe zwischen oralem und analem Zugangsweg. Als Mittelwert aller Ein-
dringtiefen aus oraler und analer DBE‘ s wurde 213,2 ± 95,7 cm (von 2 - 560 cm)
errechnet. Die mittlere orale Eindringtiefe war bei 240,3 ± 90,1cm (von 30 - 560
cm) und die mittlere anale Länge war bei 153,6 ± 80,1 cm (von 2 - 330 cm).
Zugangsweg mittlere Eindringtiefe
(cm)
gesamt 213,2 ± 95,7 cm
(2 - 560 cm)
oral 240,3 ± 90,1 cm
(30 - 560 cm)
anal 153,6 ± 80,1 cm
(2 - 320 cm)
Tab.12: Eindringtiefen
Der T-Test zeigt hier einen hoch signifikanten Unterschied in der Eindringtiefe
zwischen dem oralen und analen Zugangsweg (T-Wert = 6,956, p<0,01).
Bei lediglich 2 Patienten (3%) konnte eine Panenteroskopie (mit Normalbefund)
erreicht werden, was die komplette Untersuchung des ganzen Darmes darstellt.
Diese geringe Anzahl an Panenteroskopien lässt sich dadurch erklären, dass alle
DBE‘ s mit Luft und nicht mit CO2 durchgeführt wurden. Desweiteren wurde nach
38
einer gefundenen Läsion oft nicht weiter in tiefere Dünndarmabschnitte endo-
skopiert.
4.7 Untersuchungs – und Sedierungsdauer sowie Untersuchungs-
geschwindigkeit
Die mittlere Untersuchungsdauer bei allen 119 Untersuchungen liegt bei
110,4 ± 44,0 min (von 30 – 315 min). Hieraus kann mittels der erreichten Inspek-
tionslänge (S) und der angegebenen Untersuchungszeit (T) die Geschwindigkeit (V)
nach der Formel V = S/T errechnet werden.
Es ergibt sich eine mittlere Untersuchungsgeschwindigkeit von 1,9 cm/min
(213 cm/110 min). Der orale Mittelwert liegt hier bei 107,1 ± 44,6 min (von 30 – 315
min) und der anale ist bei 117,2 ± 42,6 min (von 45 – 250 min).
Es ergibt sich eine orale Untersuchungsgeschwindigkeit von 2,2 cm/min
(240 cm/107 min) und eine anale Untersuchungsgeschwindigkeit von 1,3 cm/min
(153 cm/117 min).
Zugangsweg Untersuchungsdauer
(min)
Untersuchungsgeschwindigkeit
(cm/min)
Oral 107,1 ± 44,6 min
(von 30 – 315 min) 2,2
Anal 117,2 ± 42,6 min
(von 45 – 250 min) 1,3
Gesamt 110,4 ± 44,0 min
(von 30 – 315 min) 1,9
Tab.13:Untersuchungsdauer und Untersuchungsgeschwindigkeit
Der T-Test zeigt hier keinen signifikanten Unterschied (T=1,614; p=0,187) zwischen
oraler und analer Untersuchungsdauer.
4.8 Eindringdauer und Eindringgeschwindigkeit
Die orale DBE gliedert sich in folgende endoskopische Phasen: Vorschub,
Intervention, Markierung und Rückzug.
39
Bei 18 DBE‘ s wurde mittels Vorschubprotokoll eine orale mittlere Eindringdauer
von 79,1 ± 16,0 min (von 3 – 287 min) ermittelt, wodurch sich eine mittlere orale
Eindringgeschwindigkeit von 3,0 cm /min (240 cm/79 min) ergibt.
Abb.4: endoskopische Phasen der oralen DBE
Die anale DBE teilt sich in die Phasen, Koloskopie, Intubation der Ileozäkalklappe,
Vorschub, Intervention, Markierung und Rückzug auf. Auch hier konnte bei 11
Patienten die mittlere Eindringdauer von 89,2 ± 14,4 min (von 17 – 222 min) und die
anale Eindring-Geschwindigkeit 1,7 cm/min (153 cm/89 min) angegeben werden.
Abb.5 zeigt die systematische Aufgliederung der analen DBE.
40
Abb.5: Phasen der analen DBE
Die mittlere Eindringdauer sowohl oral als auch rektal durchgeführter DBE‘ s beträgt
82,4 ± 15,2 min (von 3 – 287 min). Dies entspricht einer mittleren Eindringge-
schwindigkeit von 2,6 cm /min (213 cm/82,4 min).
Zugangsweg Eindringdauer
(min)
Eindring-
Geschwindigkeit
(cm/min)
Oral 79,1 ± 16,0 min
(von 3 – 287 min) 3,0
Anal 89,2 ± 14,4 min
(von 17 – 222 min) 1,7
Gesamt 82,4 ± 15,2 min
(von 3 - 287 min) 2,6
Tab.14: Eindringdauer und Eindring-Geschwindigkeit
41
4.9 Durchleuchtungszeit und Strahlenbelastung
Bei den 81 oral durchgeführten DBE‘ s wurde 49 mal (60%) und bei den 38 analen
wurde 15 mal mittels C-Bogen geröntgt (40%). Hierbei ergibt sich eine mittlere
Durchleuchtungszeit von 3,4 ± 2,7 min (von 1 - 14 min) bei insgesamt 64 Unter-
suchungen (53%). Die mittlere orale Durchleuchtungszeit beträgt 3,5 ± 2,9 min (von
1-14 min) und die anale 2,9 ± 2,2 min (von 1 - 9 min). Orale und anale Durch-
leuchtungszeiten wiesen keinen signifikanten Unterschied auf (t-Wert = 0,854; p-
Wert = 0,095).
Insgesamt trat dabei eine durchschnittliche Strahlenbelastung von 1043,9 ± 992,5
cGy/cm2 (von 17 - 4592 cGy/cm2) auf. Die mittlere orale Strahlenbelastung war
1146,76 ± 1097,28 cGy/cm2 (von 17 – 4592 cGy/cm2) und die anale 707,8 ± 383,1
cGy/cm2 (von 235 – 1543 cGy/cm2). Der t-Test zeigt, dass sich die mittlere Strahlen-
belastung zwischen oral und anal hoch signifikant unterscheidet (t-Wert = 2,175;
p-Wert=0,0033).
Zugangsweg Durchleuchtungszeit
(min)
Strahlenbelastung
(cGy/cm2)
Oral 3,5 ± 2,9 min
(von 1-14 min)
1146,76 ± 1097,28 cGy/cm2
(von 17 – 4592 cGy/cm2)
Anal 2,9 ± 2,2 min
(von 1-9 min)
707,8 ± 383,1 cGy/cm2
(von 235 – 1543 cGy/cm2)
Tab.15: mittlere Durchleuchtungszeit und Strahlenbelastung bei oraler und analer
DBE
4.10 Gründe für den Abbruch einer Untersuchung
Insgesamt wurden 35 der 119 DBE‘ s (oral wie rektal) abgebrochen (29%). Gründe
für den vorzeitigen Abbruch waren Schleifenbildung, fehlender Vorschub des Ge-
rätes, fehlende Intubationsmöglichkeit eines Darmabschnittes, Narben, Patienten-
diskomfort, Zeitlimitationen, ein nicht sauberes Kolon oder eindeutige OP-Indi-
kation.
Einmal war eine DBE nicht möglich, die dann durch konservative Transfusion
ersetzt wurde. Endoskopische Intervention, fehlende diagnostische Ausbeute oder
unauffällige Befunde wurden nicht als Abbruchsgründe mit aufgeführt.
42
4.11 Komplikationen
108 DBE’ s (91%) konnten komplikationslos durchgeführt werden. Bei 11 Unter-
suchungen (9%) traten folgende Komplikationen auf. Je einmal löste ein DBE-Gerät
und eine Tuschemarkierung eine Sickerblutung aus (je 1%). Zweimal entstanden
nach APC eine Sickerblutung (Forrest-Stadium 1b) (2%) und in je drei Untersu-
chungen kam es zu Schleimhautläsionen ohne Blutung (Abb.6) und zu Druck-
läsionen ohne Perforationsgefahr bei einer jeweils sehr kontaktvulnerablen Schleim-
haut (3%).
Abb.6: Submukosales Hämatom am rekto-sigmoidalen Übergang
nach erfolgter rektaler DBE
Nach einer weiteren Untersuchung entstand eine Stoma-Blutung, hier wurde die
DBE wegen einer Jejunum-Schlinge abgebrochen.
Bei nahezu jeder weiteren Behandlung mit APC, Hämoclip oder Unterspritzung
wurden kleinere Verletzungen der Darmwand gesetzt, die darauf kurzzeitig bluteten
aber immer zum Stillstand kamen. Zu Perforation, Sedierungskomplikationen,
operativer Blutstillung, Kreislaufschock und letalem Ausgang ist es in 119 Unter-
suchungen nicht gekommen.
43
4.12 Befunde und Therapie
4.12.1 Diagnose und diagnostische Ausbeute
Bei insgesamt 43 der 62 Patienten (69%) konnte eine Diagnose nach erfolgter DBE
gestellt werden. 19 Patienten waren unauffällig (31%) (Tab.16). Der approximative
Anteilstest (T-Test) zeigt hier bei einem Signifikanz-Niveau von p<0,01, einen hoch
signifikanten Lambda-Wert von 11.41 zwischen Patienten mit diagnostischer Aus-
beute und Patienten ohne diagnostischer Ausbeute.
Untersuchungsspezifisch ergaben 75 DBE‘ s ein pathologisches Ergebnis (63%). 44
der 119 durchgeführten DBE‘ s waren ohne pathologischen Befund (37%) (Tab.17).
Tab.16: Diagnostische Ausbeute bei 62 Patienten
Tab.17: Befunde der 119 DBE‘ s
Die diagnostische Ausbeute der Doppelballonendoskopie wurde damit auf 69% be-
rechnet.
4.12.2 Makroskopische Befunde
Folgende Befunde beziehen sich allein auf die DBE Untersuchung, eine
histologische Untersuchung hat zu diesem Zeitpunkt noch nicht stattgefunden.
Mehrfachbefunde von verschiedenen pathologischen Befunden in einer DBE waren
möglich (z.B. Polyp und Angiodysplasien), da kombinierte Befunde vorkommen.
Befunde Patienten
Befunde aus der DBE Anzahl Gesamt Prozent
positiver Befund 43 62 69%
unauffälliger Befund 19 62 31%
Befunde aus der
DBE
Anzahl Prozent
positiver Befund 75 63%
unauffälliger Befund 44 37%
44
Makroskopische
Befunde
Anzahl
DBE Gesamt Prozent
Anzahl
Patienten Gesamt Prozent
Angiodysplasien 26 119 22% 15 62 24%
Lipidflecken 21 119 18% 19 62 31%
Polypen 16 119 13% 12 62 20%
ektatische Venen 9 119 8% 9 62 15%
Divertikel 7 119 6% 7 62 10%
Ulcera 7 119 6% 7 62 10%
Erosionen 7 119 6% 7 62 10%
submuköse
Raumforderungen 6 119 5% 5 62 8%
Adenome 3 119 3% 3 62 5%
Petechien 2 119 2% 2 62 3%
Z.n. Blutung 2 119 2% 2 62 3%
Erytheme 1 119 3% 1 62 2%
∑ alle 107 119 90% 89 62 143%
Tab.18: Makroskopische Befunde
Interessanterweise zeigte sich hier bei allen 19 Patienten mit Lipidflecken eine
bestehende kardiovaskuläre Vorerkrankung (siehe Tab.19).
Insgesamt hatten 10 dieser 19 Patienten Angiodysplasien (53%), 6 Patienten (32%)
ektatische Venen und 2 Patienten (11%) weitere blutungsrelevante Diagnosen (V.a.
Blutung aus Ileumdivertikel und Erosionen). Bei 4 Patienten (21%) wurden nur
Lipidflecke ohne weiteren Befund entdeckt. Bei 10 dieser 19 Patienten (53%)
mussten mittels APC, Hämoclip oder Unterspritzung eine endoskopische Blutungs-
intervention durchgeführt werden.
45
Tab.19: Patienten mit Lipidflecken und diagnostischer Ausbeute
Desweiteren führten 2 DBE‘ s aufgrund des makroskopischen Befundes zu einer
operativen Indikation (Tumorentfernung).
Abb.7: Angiodysplasie
Patienten
Anzahl Gesamt Prozent
Patienten mit Lidipflecken 19 62 31%
Lipidflecken mit kardiovaskulären
Vorerkrankungen 19 19 100%
Lipidflecken mit
Blutungsintervention (APC,
Hämoclip, Unterspritzung)
10 19 53%
Lipidflecken und Angiodysplasien 10 19 53%
Lipidflecken und ektatischen
Venen 6 19 32%
Patienten nur mit Lipidflecken 4 19 21%
Lipidflecken mit anderer
Blutungsquelle (Erosionen,
Divertikel)
2 19 11%
46
Abb.8: Neuroendokriner Tumor im Jejunum
Abb.9: Lipidfleck
4.13 Endoskopische Therapie
4.13.1 Untersuchungsspezifische Ergebnisse
Während 81 DBE’ s (68%) fanden keine endoskopischen Therapien statt.
Im Verlauf der anderen 38 (32%) musste therapeutisch eingegriffen werden. Tabelle
20 zeigt die durchgeführten Interventionen. Mehrfachnennungen waren möglich.
47
Endoskopische Therapie Anzahl DBE Gesamt Prozent
APC 28 119 24%
Polypektomie 8 119 9%
Hämoclip 3 119 3%
Blutstillung mit
Suprarenin
4 119 3%
Summe 43 119 36%
Tab.20: Endoskopische Therapie bei 119 DBE‘ s
Eine Angiodysplasie konnte mittels APC nicht koaguliert werden. Im Durchschnitt
kam die APC 4,44 ± 4,9 (von 1 - 21) mal pro Patient zum Einsatz. Die Koagulation
erfolgt mit je einem Flow von 0,6 und unterschiedlicher Watt-Leistung, die in der
folgenden Tabelle aufgelistet ist. (Bei den fünf fehlenden APC wurde keine Watt
zahl angegeben.)
Tab.21: APC-Watt
Abb.10: Z.n. APC bei Angiodysplasie
APC
Watt Anzahl
15 1
20 1
25 1
30 4
40 16
48
Abb.11: Z.n. APC bei Angiodysplasie
Eine genauere Darstellung der endoskopischen Therapie zwischen oral und anal folgt
in Tabelle 22.
Tab.22: Vergleich endoskopische Therapie: orale vs. anale DBE
Es zeigt sich hier, dass durch die DBE trotz vorangegangener Koloskopie noch
weitere Colonpolypen zur Polypektomie entdeckt wurden.
Therapie Oral Rektal
Polypektomie 0 8
APC 23 5
Suprarenin 3 1
Hämoclip 3 0
49
Abb.12: Hämoclip
Abb.13: Hämoclip
4.13.2 Patientenspezifische Ergebnisse
Bei 25 der insgesamt 62 Patienten (40%) wurde eine endoskopische Therapie
durchgeführt. 33 Patienten (60%) blieben ohne therapeutische Intervention.
Die Interventionsrate bei den 43 Patienten mit positivem diagnostischem Befund lag
bei 58% (25/43). Der approximative Anteilstest (T-Test) zwischen Patienten mit
und ohne endoskopischer Therapie zeigt hier, bei einem Signifikanz-Niveau von
p<0,01, einen hoch signifikanten Lambda-Wert von 8,7. Tabelle 23 listet genauer die
einzelnen Therapieverfahren mit ihrer jeweiligen Häufigkeit auf.
50
Endoskopische
Therapie Anzahl Patienten Gesamt Prozent
APC 16 62 26%
Polypektomie 8 62 13%
Blutstillung mit
Suprarenin 4 62 6%
Hämoclip 3 62 5%
Summe ∑ 31 62 50%
Tab.23: Endoskopische Therapie bei 62 Patienten
Mehrfachnennungen bei den verschiedenen endoskopischen Therapien pro Patient
sind möglich.
Von den insgesamt 62 Patienten wurden bei 20 eine Blutung gefunden und mittels
APC, Suprarenin oder Hämoclip therapiert (32%).
4.13.3 Gastrointestinale Blutung bei Patienten mit Vorerkrankungen
Folgende Vorerkrankungen waren mit den 20 Patienten, die eine therapiebedürftige
Blutung hatten, vergesellschaftet. Mehrfachnennungen waren möglich.
Tab.24: Vorerkrankungen bei Patienten mit therapiebedürftiger Blutung
Bei den 18 kardiovaskulär vorbelasteten Patienten mit gefundener und therapierter
Blutungsquelle nahmen 13 Patenten Markumar, ASS oder Heparin (72%) ein.
3 dieser 13 Patienten (23%) hatten zudem noch einen Quickwert unter 50% erreicht.
Vorerkrankungen Anzahl Patienten
Prozent p-Wert intervenierte Blutungsquelle
Prozent p-Wert
kardiovaskulär 49 79% 0,00 18 von 20 90% 0,00 gastrointestinal 38 61% 0,00 14 von 20 70% 0,00
renal 32 52% 0,00 12 von 20 60% 0,00 malignes Leiden 20 32% 0,00 6 von 20 29% 0,00
pulmonal 14 23% 0,00 9 von 20 43% 0,00 zerebral 10 16% 0,01 4 von 20 19% 0,04
51
Tab.25: Patenten mit kardiovaskulären Medikamenten und gefundener Blutung
4.14 Rezidivblutungen nach durchgeführter DBE Blutstillung
Bei 5 der 16 Patienten (31,3%) kam es nach gefundener und mittels APC be-
handelter, mittlerer gastrointestinalen Blutung zu einem Rezidiv, welches wieder mit
APC behandelt wurde. Bei der Blutstillung mittels Hämoclip oder Unterspritzung mit
Suprarenin (insgesamt 7 Patienten) wurde keine Rezidivblutung gelistet. Der
approximative Anteilstest (T-Test), zwischen Blutstillung mit und ohne Rezidiv-
blutungen bei APC, Hämoclip und Unterspritzung, zeigt hier, bei einem Signifikanz-
niveau von p<0,01, einen hoch signifikanten Lambda-Wert von 2,70. Diese
Rezidivbehandlung fand bei den Patienten in einem Zeitraum von einem Tag bis 6
Monaten statt. Ein Patient wurde innerhalb von 49 Tagen (1,5 Monaten) zwei Mal an
einem Rezidiv mit APC therapiert.
4.15 Vergleich der Ergebnisse: DBE und Kapselendoskopie (KE)
Es folgt hier ein Vergleich zwischen den Ergebnissen der Kapselendoskopie und der
DBE. Bei 21 der insgesamt 62 Patienten (34%) wurde vor einer DBE-Untersuchung
eine Kapselendoskopie als diagnostische Maßnahme durchgeführt. Therapeutisch
wurde hier bei 8 Patienten (38%) eingegriffen (APC, Hämoclip oder Unterspritzung).
Positive Ergebnisse in der KE fanden sich bei 18 der 21 Patienten (86%). Bei diesen
21 Patienten fand die DBE insgesamt 13 Blutungsquellen (62%). 14 der 21
Kapselbefunde (67%) konnten in der darauf folgenden DBE bestätigt werden: 12
positive sowie 2 negative Ergebnisse. 6 mal konnte der positive Kapselbefund in der
DBE nicht gefunden werden und einmal entdeckte die DBE einen pathologischen
Befund der in der Kapselendoskopie nicht gesichtet wurde. In diesen 7 Fällen (33%)
unterschied sich der Kapselbefund vom DBE-Befund.
Anzahl Patienten mit gefundener Blutung
Medikamente/Quick Markumar ASS/Plavix HEPARI� QUICK<50%
Blutung gefunden 5 7 1 3
52
Patienten
Anzahl Gesamt Prozent
Positiver KE-Befund 18 21 86%
Positiver DBE-Befund 13 21 62%
Tab.26: positive Ergebnisse bei KE und DBE
Kapselendoskopien
DBE Befund versus Kapselbefunde Anzahl Gesamt Prozent
Positiver Kapselbefund in DBE
bestätigt
12 21 57%
Positiver Kapselbefund in DBE nicht
bestätigt
6 21 29%
�egativer Kapselbefund in DBE
bestätigt
2 21 10%
�egativer Kapselbefund in DBE nicht
bestätigt
1 21 4%
Tab.27: Kapsel vs. DBE
4.16 DRG-Vergütung für die mittlere gastrointestinale Blutung
Im Fallpauschalen-Finanzierungssystem 2011 (DRG) stellen sich die Kodierungen
nach Indikationen wie folgt dar:
ICD-Code
(Diagnose) Bezeichnung
D50.0 Eisenmangelanämie (chronisch)
D62 akute Blutungsanämie
K92.2 Gastrointestinale Blutung (nicht näher bezeichnet)
K55.81 Angiodysplasien des Dünndarms
Tab.28: ICD-Code der relevanten Indikationen
Hierbei wird die diagnostische DBE ohne Intervention mit dem OPS-Prozeduren-
Kode 1-636.1 und die endoskopisch lokale Destruktion des Dünndarms mittels
53
Elektrokoagulation (APC) mit 5-451.a0 kodiert. Die Kapselendoskopie des Dünn-
darms trägt die Kodierung 1-63a.
Mit einer verwendeten Baserate von 2982,600, keinem Zusatzentgelt sowie
fehlendem Zu/Abschlag werden die oben genannten ICD-Codes folgendermaßen
vergütet:
ICD-
Code DRG-Erlös:
diagnostische DBE
DRG-Erlös:
DBE mit APC-
Therapie
DRG-Erlös:
Kapselendoskopie
D50.0 2.251,86 € 3.597,02 € 2.251,86 €
D62 2.251,86 € 3.597,02 € 2.251,86 €
K92.2 2.788,73 € 2.752,94 € 2.451,70 €
K55.81 1.294,45 € 2.752,94 € 2.451,70 €
Tab.29: DRG-Erlöse bei diagnostischer DBE, DBE mit Elektrokoagulation
und Kapselendoskopie
Vor einer DBE sollen jeweils eine Gastroskopie und eine Koloskopie durchgeführt
werden. Diese Kosten betragen in der internen Leistungsverrechnung 112,50 € und
168,75 €. Die Sachkosten während einer DBE ohne Intervention (2x Ballon Über-
tubus für EN-450 T5 + Ärztlicher und pflegerischer Verbrauch) betragen: 310,28 €.
Die Personalkosten für ärztlichen Dienst und Funktionsdienst während einer DBE
betragen 459,66 €. Weitere Personalkosten für eine Verweildauer von 4 Tagen
(Aufnahmetag, 2. + 3. Tag, Entlassungstag) für den ärztlichen Dienst, Pflegedienst
und für medizinisch-technisches Personal belaufen sich auf 628,50 €. Im Durch-
schnitt wurden pro Patient 5 Ek’ s verbraucht, die 50 € pro Erythrozytenkonzentrat
kosten (mittlere Gesamtkosten: ca. 250 €). Weitere Sachkosten für die Verweil-
dauer von 4 Tage kosten 200,00 €. Schließlich erfasst noch der Infrastrukturzuschlag
10% der Gesamtkosten. Alle Kosten für eine Verweildauer von 4 Tagen belaufen
sich für die Klinik auf 2.342,67 €.
54
Kosten Bezeichnung Euro
Interne Leistungsverrechnung Gastroskopie 112,50 €
Interne Leistungsverrechnung Koloskopie 168,75 € Sachkosten 2 x Ballon Übertubus 262,28 €
Ärztlicher und pflegerischer Verbrauch 48,00 €
Personalkosten Endoskopie Ärztlicher Dienst 191,88 €
Funktionsdienst 267,79 €
Personalkosten Station Ärztlicher Dienst 359,10 €
(4 Tage)
Pflegedienst 243,00 €
medizinisch-technisches Personal 26,40 €
Sachkosten Station Durchschnittlich. 5 EK‘ s 250,00 €
Andere 200,00 €
Summe ∑ 2.129,70 €
Infrastrukturzuschlag 10% 2.342,67 € Tab.30: Klinikkosten für die Durchführung einer DBE mit einer Verweildauer von
4 Tagen
Die APC-Sonde, die zur Elektrokoagulation benötigt wird, kostet je nach Hersteller
80 - 100 €. Somit würden bei einer interventionellen DBE Gesamtkosten von
2.422,67 - 2.442,67 € anfallen.
55
5.0 Diskussion
5.1 Vorbemerkungen
Die mittlere gastrointestinale Blutung (tiefes Duodenum – Ileozökalklappe) stellte
wegen ihrer schweren Erreichbarkeit bis zum Jahr 2001 für endoskopische Verfahren
eine große Herausforderung dar, weil mit der „Push-Endoskopie“ (PE) nur ca.
70-90 cm des oberen Dünndarms einsehbar sind. Der insgesamt 5-6 m lange Dünn-
darm konnte so zum Großteil nur begrenzt untersucht werden. Mit der Einführung
der Kapselendoskopie (KE) (2001) und der Doppelballon-Endoskopie (DBE) (2001)
stehen heute neue und sehr spezifische Methoden zur Untersuchung des gesamten
Dünndarms zur Verfügung. Jedoch lediglich die DBE schließt im nichtoperativen
Bereich die endoskopische Lücke in der Diagnostik und Therapie von Dünndarm-
erkrankungen, da die KE keine Interventionsmöglichkeiten bietet. Das Ziel dieser
Arbeit ist es, die Wertigkeit der Doppelballonenteroskopie in der Detektion und
Therapie von mittleren gastrointestinalen Blutungen aus dem Dünndarm bei nicht-
selektionierten Patienten aus der klinischen Routine zu untersuchen. Hierzu wurden
zwischen Oktober 2004 und März 2008 119 DBE‘ s an 62 Patienten an der Medi-
zinischen Klinik I der Friedrich-Alexander Universität Nürnberg/Erlangen durchge-
führt.
5.2. Diskussion der Patientendaten
5.2.1 Indikationen
Die mittlere gastrointestinale Blutung stellt in allen bekannten DBE-Studien die
häufigste Indikation für die DBE dar. Hierbei beziehen sich die meisten Ver-
gleichsstudien auf alle möglichen Dünndarmerkrankungen. Diese Studie befasst sich
ausschließlich mit der Indikation der mittleren gastrointestinalen Blutung. Es erfolgte
die Aufteilung nach sichtbarer (Teerstuhl, Hämatochezie) oder okkulter Blutung
(Anämie, Eisenmangel, positiver Hämoccult). Die bisherigen Studien nannten
generell nur die Indikation der unklaren, mittleren gastrointestinalen Blutung.
Aufgrund dieser Tatsache erlaubt diese Publikation eine genauere Unterscheidung
der mittleren gastrointestinalen Blutung bei nicht-selektionierten Patienten aus der
klinischen Routine.
56
5.2.2 Vorerkrankungen
Vorerkrankungen spielen eine wesentliche Rolle bei der Beschreibung des
körperlichen Zustandes des Patienten vor und während der Untersuchung. Die
Ätiologie von Angiodysplasien wird beispielsweise gehäuft mit dem Auftreten von
terminaler Niereninsuffizienz sowie einer Aortenklappenstenose (Heyde Syndrom)
diskutiert (52).
Die meist beschriebene Vorerkrankung in unserer Studie war mit 79% eine
kardiovaskuläre Erkrankung (49 von 62 Patienten).
18 von 20 Patienten (90%) mit endoskopisch entdeckter und therapierter Blutung
hatten eine kardiovaskuläre Vorerkrankung. Von diesen 18 Patienten nahmen 12
(60%) Thrombozytenaggregationshemmer (ASS oder Clopidogrel), oder den
Gerinnungshemmer Marcumar ein. Heparin wurde einmal verwendet (5%). Bei
diesen 13 vorbehandelten Patienten hatten 3 (23%) einen Quick-Wert < 50%. In
diesem beschriebenen Patientenkollektiv besteht eine deutlich erhöhte
Blutungsgefahr im Vergleich zu anderen Patienten ohne kardiovaskulären
Vorerkrankungen und deren medikamentösen Behandlung (25).
Gastrointestinale Vorerkrankungen waren mit einem Anteil von 61% renale
Vorerkrankungen mit 52%, malignes Leiden mit 32%, pulmonale Vorerkrankungen
mir 23% und zerebrale Vorerkrankungen mit 16% in unserem Gesamtkollektiv
vertreten.
In den bisherigen Publikationen wurde, bis auf die neueste Studie von May (35), auf
diesen Aspekt keine genauere Rücksicht genommen, was einen direkten Vergleich
des Patientenkollektivs erschwert.
Bei May war ein Quickwert < 60% ein Ausschlusskriterium für die Studie (35).
5.2.3 Transfusionspflicht und Hämoglobinwert
Die untersuchten 62 Patienten mit der Indikation unklarer, mittlerer gastrointestinaler
Blutung hatten einen mittleren Hämoglobinwert bei Klinikeinweisung von 9,7 ± 2,6
g/dl (von 4,5 - 16,4 g/dl). 34 Patienten (54%) sind vor der Untersuchung trans-
fusionspflichtig gewesen. Im Durchschnitt bekamen die Patienten 5,2 ± 5,2 (von 0 -
34) EK‘ s transfundiert. Bei 45 von 90 Patienten (50%) mit ouverter Blutung
erfolgte eine EK-Gabe. Im Vergleich dazu erhielten 16 von 45 Patienten (35%) mit
okkulter Blutung EK‘ s. Patienten mit okkulter und ouverter Blutung bekamen mit
57
75%ger Wahrscheinlichkeit (12/16) eine EK-Gabe. May et al beschrieb in einer
ersten Publikation von 2003 (38) einen mittleren Hämoglobinwert von 6,7 ± 1,7 g/dl
(3,6 - 8,6 g/dl), der Mittelwert der transfundierten Blutkonserven lag bei 5,6
(zwischen 1 – 15 Konserven). Petersen S. aus der Uniklinik Charité in Berlin be-
schrieb in ihrer Dissertation 2007 (41) einen mittleren Hämoglobinwert von 7,9 ± 4
g/dl (von 2,7 – 15 g/dl).
Im Mittel bekamen die Patienten 4 ± 4 Konserven (2 - 20 Konserven) transfundiert.
Transfusionen erhielten insgesamt 54% der Patienten.
Hier liegt Erlangen mit seinen Ergebnissen etwas höher mit dem durchschnittlichen
Hämoglobinwert bei Klinikeinweisung und genau in der Mitte der transfundierten
EK’s.
Übereinstimmend erkennbar ist, dass bei Patienten mit massiver Transfusions-
pflichtigkeit die Indikation einer DBE Untersuchung mit therapeutischer Inter-
ventionsmöglichkeit dringlicher ist als bei anderen.
Die Doppelballonenteroskopie ist hier gegenüber anderen rein diagnostischen
Maßnahmen wie der Kapselendoskopie oder der Röntgendiagnostik klar im Vorteil
bezüglich sofortiger Intervention und sollte deshalb auch initial eingesetzt werden.
5.3 Diskussion der Untersuchungsdaten
5.3.1 Zugangswege
Von 119 DBE‘ s wurden 81 (68%) oral und 38 (32%) rektal durchgeführt.
Petersen (Berlin, Charité) hatte bei insgesamt 82 DBE’ s 76% auf dem oralen und
nur 24% auf dem rektalen Weg durchgeführt. May et al (2005) beschreibt insgesamt
248 Untersuchungen, von denen 153 anterograd (62%) und 95 retrograd (38%)
durchgeführt wurden.
Dies zeigt deutlich, dass in Erlangen, sowie in anderen Kliniken auch, primär die
Doppelballonendoskopie auf dem oralen Zugangsweg durchgeführt wird. Dies ist
dadurch zu erklären, dass der orale Zugangsweg der leichter durchzuführende ist als
der rektale und ca. 2/3 aller Blutungen proximal im GIT zu finden sind.
Die Entscheidung für eine initial rektal durchgeführte Untersuchung erfolgt aufgrund
von Vorbefunden oder einer eindeutigen Klinik (Hämatochezie), die eine Läsion
nahe der Ileozökalklappe vermuten lässt und eine vorausgegangene Koloskopie
unauffällig war (41).
58
5.3.2 Eindringtiefe
Als Mittelwert der Eindringtiefe aller DBE‘ s wurde 213,2 ± 95,7 cm (von 2 - 560
cm) errechnet. Die mittlere Eindringtiefe der oral durchgeführten DBE‘ s war bei
240,3 ± 90 cm (von 30 - 560 cm) und die mittlere anale Länge war bei 153,6 ± 80,1
cm (von 2 - 330 cm). Dies zeigt einen signifikanten Unterschied (p<0,01) zwischen
oralen und analen Zugangsweg. Damit sind alle gemittelten Werte der Eindringtiefe
in Erlangen mit einer multizentrierten Studie von Ell (10) (oral: 220 ± 90 cm; anal:
130 ± 80 cm) nahezu übereinstimmend.
Verglichen mit den Werten aus Berlin (41) wurde in Erlangen deutlich tiefer
endoskopiert. Dort hatte Petersen den Mittelwert aller durchgeführten DBE‘ s auf
152 ± 12 cm (10 – 470 cm) beziffert, den ausschließlich oralen Zugangsweg auf 230
± 106 cm (15 – 479 cm) und den retrograden Weg via Kolon 73 ± 63 cm (10 – 190
cm) angegeben. Heine gab seine mittlere Eindringtiefe bei 270 ± 104 cm (60 – 600
cm) an.
Der deutliche Längenunterschied zwischen dem oralen und dem rektalen Zugangs-
weg liegt an der schwierigen Passage der Ileozäkalklappe sowie der vermehrten
Schlingenbildung im Colon (z.B. Sigma, Colon transversum) (41).
Ein Problem der Vergleichbarkeit des Vorschubes stellt der Bias des Untersuchers
dar. Eine Studie am Erlanger Endo-Trainer (Schweine-Trainigsmodel mit Speise-
röhre, Magen, Zwölffingerdarm und Dünndarm) zeigte, dass erfahrenere Untersucher
genauer die Länge des Vorschubes abschätzen können als weniger erfahrene (39,41).
Desweiteren kann der Untersucher an diesem Modell die Technik der DBE erlernen,
mit Untersuchungskomplikationen wie fehlendem Vorschub umgehen zu können und
dadurch eine höhere Eindringtiefe zu erreichen (31).
Sobald die DBE ein diagnoserelevantes Ergebnis zeigt, wurde die Untersuchung
abgebrochen und der untersuchte Darmanteil nicht tiefer inspiziert. Tiefere Ein-
dringtiefen wären somit möglich gewesen. Zukünftig sollte nach einer gefundenen
Läsion weiter endoskopiert werden, denn eine gefundene Läsion schließt eine
weitere nicht definitiv aus.
Die längste orale DBE war in Erlangen 560 cm. In unseren vorliegenden Daten
wurde 2 mal eine Panenteroskopie (2%) bei insgesamt 119 DBE‘ s (62 Patienten)
erreicht. May und Ell erreichten in ihren früheren Publikation aus dem Jahr 2005 und
2006 eine totale Enteroskopierate von 16% und 35% (10,36). Petersen beschrieb
59
2007 keine Panenteroskopie erreicht zu haben und sah es als normal an eine
komplette Dünndarminspektion nicht zu erreichen (41).
Diese geringe Anzahl von Panenteroskopien lässt sich zum Teil dadurch erklären,
dass bei allen DBE‘ s während der Untersuchung Luft in den Dünndarm geblasen
wird. Studien mit CO2-Insufflation während der DBE beschreiben eine tiefere In-
spektionslänge und besseren Patientenkomfort als mit Luft, da CO2 besser von der
Mukosa resorbiert wird und somit mit weniger Schlingenbildung und Schmerzen ein-
hergeht (7,21).
Ein weiterer Grund für die geringe Anzahl an Panenteroskopien ist, dass nach
gefundener Läsion nicht weiter endoskopiert wurde und generell die Vorschubzeit
aus praktisch-organisatorischen Gründen auf ca. 60 - 75 min begrenzt wurde. Dies
wird allerdings im Folgenden noch diskutiert.
Aktuell beschreibt May in ihrer Studie aus dem Jahr 2010 (35), ihr Augenmerk auf
die komplette Enteroskopie gelegt zu haben und mit starker Patientenselektion eine
Panenteroskopierate (durch orale und anale DBE) von 66% erreicht zu haben. Dies
zeigt die Entwicklung höherer Panenteroskopieraten mit wachsender Erfahrung. Es
wird diskutiert, dass die totale Dünndarminspektion der objektivste Parameter für die
DBE ist, da durch die vergrößerte Inspektionstiefe die diagnostische Ausbeute erhöht
wird.
5.3.3 Untersuchungsdauer und Untersuchungsgeschwindigkeit
Petersen (Berlin, Charité) hatte für die Untersuchungszeit einen Mittelwert von 87 ±
28,8 min (14 – 210 min) angegeben, wobei für den oralen Zugangsweg 87 ± 22,8
min (55 - 175 min) und für den rektalen 88 ± 44,4 min (14 – 210 min) anfielen.
Die daraus berechnete Untersuchungsgeschwindigkeit beträgt gemittelt 1,7 cm/min,
oral 2,6 cm/min und die rektale 0,8 cm/min.
May und Ell beschreiben in ihren Publikationen Mittelwerte oraler wie rektaler
Untersuchungen zwischen 68 – 88 min. In der Veröffentlichung von Heine (19)
wurde eine mittlere Untersuchungsdauer von 95 ± 42 min (30 – 400 min) beschrie-
ben.
Im Einklang mit den bekannten Studien ist zu erkennen, dass die orale Eindringzeit
mit einer größeren und tieferen Inspektionslänge etwas schneller verläuft als die
anale mit einem kürzeren Darmabschnitt. Dies belegt wiederum den schwierigeren
60
rektalen Zugangsweg, welcher mehr Zeit als der orale benötigt und langsamer
verläuft.
Im direkten Vergleich zeigen diese Daten, dass in Erlangen die Untersuchungsdauer
sehr hoch ist. Dies zeigt auch, dass in Erlangen wegen der langen Untersuchungszeit,
aber nahezu der gleichen Inspektionstiefe, langsamer endoskopiert wurde als in den
Vergleichsstudien aus Wiesbaden. Wegen der tieferen Inspektionstiefe wurde in
Erlangen nahezu mit der gleichen Geschwindigkeit wie in Berlin endoskopiert.
Alle genannten Vergleichsstudien legten bisher noch keinen Wert auf die Unter-
suchungsgeschwindigkeiten und berechneten diese auch nicht.
Aus ökonomischer Sicht, wie in 4.16 dargestellt, wäre es besser, die Untersu-
chungszeit zu verlängern, um eventuell tiefere Inspektionslängen und somit mehr
Blutungsquellen zu erreichen. Bei gefundener und therapierter Blutungsquelle könnte
eventuell eine zweite DBE unnötig werden und somit weitere Kosten einsparen. Im
DRG-System werden die Diagnosen chronischer Eisenmangel und akute Blutungs-
anämie bei durchgeführter APC deutlich höher vergütet.
Diese Publikation setzt erstmalig ein Augenmerk auf die Untersuchungsgeschwin-
digkeit, spezifischer auf die Eindringgeschwindigkeit der DBE, weil sich dadurch ein
Vergleich mit den neueren Entwicklungen der Dünndarmenteroskopie, wie der
Ballon-geführten Enteroskopie (Navi-Aid) (6), der Single-Ballon-Enteroskopie
(SBE) (24,42) und der Spiralenteroskopie (SP) (24,32) ziehen lässt. Welches
Verfahren kann schneller ein bestimmte Inspektionstiefe erreichen und somit die
Patientenbelastung durch eine kürzere Untersuchungszeit minimieren?
61
Abb.14: Unterschied der Untersuchungsgeschwindigkeiten der verschiedenen
Enteroskopiearten (6,10,24, 32, 34,41,42)
5.3.4 Eindringdauer und Eindringgeschwindigkeit
Zur Ermittlung der Eindringgeschwindigkeit bedarf es einem Vorschubprotokoll,
welches leider nicht immer geführt wurde. Deshalb konnten auch nur 29 DBE’ s
diesbezüglich ausgewertet werden. Dies stellt auch gleich eine Verbesserung der
Dokumentation dar, nämlich das ständige Führen eines Vorschubprotokolls mit
Angabe der durchgeführten DBE-Zyklen.
Erlangen erzielte eine mittlere orale Vorschubgeschwindigkeit von 3,0 cm /min. Die
Vergleichsstudien nannten keine Vergleichsdaten. May beschrieb zwar in der neu-
esten Publikation (35) die Eindringzeit separat, jedoch wurde keine Inspektionstiefe
angegeben.
Bisher ist die Datenlage nur für die DBE ausreichend vorhanden, sodass weitere
Studien abgewartet werden müssen. Die aktuellste Vergleichsstudie von May zeigte,
dass die Untersuchungszeit in der SBE schneller verläuft, jedoch mit geringerer
Inspektionstiefe und diagnostischer Ausbeute (35). Die Spiralenteoskopie (SP)
scheint nach den wenigen aktuellen Studien die schnellste Enteroskopieart zu sein,
birgt jedoch einige Limitationen mit sich (analer Zugang, Kosten, Personalaufwand,
Perforationsrate) (22,32).
62
5.3.5 Sedierung
In Erlangen wurde die Sedierung meist mit einer Zweierkombination aus Pethidin
(n=113; 97%) und Midazolam (n=111; 93%) durchgeführt. Bei 58 DBE‘ s (49%)
wurde zudem noch Buscopan zur Spasmolyse des Darmes verabreicht.
Diazepam (n=17) und Propofol (n=6) wurden deutlich seltener eingesetzt. Sedier-
ungskomplikationen traten bei 119 Untersuchungen nicht auf.
Petersen beschrieb die Sedierung ihrer Patienten mit einem Bolus Midazolam von 3-
5 mg i.v. vor der Untersuchung. Während der Untersuchung selbst wurden die
Patienten mit Propofol sediert (1 mg/kg KG; 1% Propfol als Bolus, dann nach
Wirkung weiter titriert).
May beschreibt in einer Studie von 2006 (34,37) ebenfalls die günstige Kombination
von Midazolam und Pethidin. Die multizentrische Studie aus dem Jahr 2005 (10)
zeigt in 3% der Fälle Sedierungskomplikationen durch Propofol und Aspirations-
pneumonie nach oraler Intubation.
Fehlende Sedierungskomplikationen und guter Patientenkomfort während der DBE
in Erlangen lässt vermuten, dass die meist gewählte Kombination von Pethidin und
Midazolam eine gute Sedierung für die DBE darstellt.
5.3.6 Strahlenbelastung
Petersen und Heine gaben in ihren Studien keine Werte für die Strahlenbelastung an.
May und Ell beschrieben in ihren Studien eine mittlere orale Strahlenbelastung von
206 ± 239 dGy/cm2 bis 236 ± 235 dGy/cm2.
Es zeigt sich, dass die Strahlenbelastung in Erlangen geringer ist als bei den
Vergleichsstudien aus Wiesbaden.
Interessanterweise zeigt sich dass in Erlangen für den oralen Zugangsweg eine
höhere Strahlenbelastung als für den rektalen in Anspruch genommen wurde. May
beschrieb hier nur die Strahlenbelastung der oralen DBE‘ s, wodurch kein Vergleich
der Zugangswege mit anderen Studien stattfinden kann.
Ein Grund für die höhere orale Strahlenbelastung kann sein, dass oral die tiefere
Inspektionslänge erreicht wird und wegen der häufigen Schleifenbildung des Dünn-
darms öfter durchleuchtet werden muss. Dies steht jedoch nicht im Einklang mit der
längeren Untersuchungszeit der rektalen DBE‘ s und sollte somit in weiteren Studien
näher abgeklärt werden.
63
5.3.7 Gründe für den Abbruch der Untersuchung
In Berlin (41) musste bei 32 von 78 DBE‘ s (41%) abgebrochen werden. Als Haupt-
abbruchsgrund wurde der ungenügende Gerätevorschub (n=32; 41%) sowie auf-
getretene Komplikationen (n=4; 5%) durch die DBE genannt.
Die Ergebnisse aus Erlangen ergeben ebenfalls für den Hauptabbruchsgrund den
fehlenden Vorschub des Endoskopes wegen Schleifenbildung, Verwachsungen oder
fehlender Intubation. Diese wurden für orale wie rektale DBE in ähnlicher Weise
beschrieben. Eine Erklärung für den so häufig beschriebenen fehlenden Gerätevor-
schub könnte sein, dass die Erfahrung des Untersuchers eine wichtige Rolle bei dem
Handling von Untersuchungsproblematiken ist. Diskutiert werden muss hier aber
auch, dass dies eine Schwachstelle der DBE darstellt, da alle bekannten Studien das
Problem des fehlenden Gerätevorschubes beschreiben, weil nach ca. 20-25 DBE-
Zyklen der Vorschub erschöpft ist. Als ein weiterer Gesichtspunkt wird hier, wie
auch in den Vergleichsliteraturen, der Patientendiskomfort während einer DBE
beschrieben. CO2-Insufflation soll nach neuster Studienlage den Patientenkomfort
während der DBE verbessern und somit die Eindringtiefe erhöhen (7, 21).
In Erlangen und in Berlin wurde nicht jeder Abbruchsgrund beschrieben, da häufig
nur die fehlende Diagnose angegeben wurde. Dies sollte in Zukunft besser doku-
mentiert werden, sodass man die Abbruchsgründe genauer evaluieren und eventuell
die Durchführbarkeit der DBE noch weiter verbessern kann.
5.3.8 Komplikationen
108 DBE’ s (91%) konnten komplikationslos durchgeführt werden.
Je 2 mal verursachte das DBE-Gerät und die APC-Behandlung eine Sickerblutung (je
2%), die jeweils gestillt werden konnte. Desweiteren entstanden je 3 mal eine
Schleimhaut - oder Druckläsion (je 3%) durch das Gerät. Nach einer DBE entstand
eine Stoma-Blutung (1%). Schwerwiegende Komplikationen (wie Perforation oder
Pankreatitis) oder Sedierungskomplikationen traten nicht auf. Keine der 11 DBE‘ s
mit Komplikationen musste in Erlangen deswegen abgebrochen werden.
Petersen beschrieb 95% komplikationslos durchgeführte DBE‘ s. Allerdings musste
aufgrund schwererer Komplikationen in 5% der Fälle abgebrochen werden. Diese
Komplikationen umfassten O2-Sättigungsabfall, Perforationsgefahr sowie Schleim-
hauteinriss ohne Blutung.
64
In der multizentrischen Studie von Ell aus dem Jahr 2005 wurde einmal eine
schwerere Sedierungskomplikation (Propofol-induzierte Aspirationspneumonie)
(1%) beschrieben (10). Perforationen wurden verneint. 26% hatten Rötungen der
Dünndarmschleimhaut und kleine intramukosale Blutungen. Heine et al (19)
beschreibt in 1% der Fälle schwere Komplikationen, welche alle eine akute
Pankreatitis darstellten. Die Ätiologie der Pankreatitis ist auf die mechanische
Beanspruchung der Pankreas durch das Enteroskop während der DBE zurück-
zuführen.
Diese Ergebnisse zeigen, dass in Erlangen eine geringere Rate schwerwiegender
Komplikationen auftrat. Im Einklang mit den Vergleichsstudien zeigt sich, dass die
DBE an sich eine sichere und komplikationsarme Untersuchungsform darstellt.
Diagramm 2: Vergleich der Komplikationsraten
65
5.4 Diskussion der Befunde und Therapien
5.4.1 Diagnostische Ausbeute
In dieser Studie beträgt die diagnostische Ausbeute 69%, so dass bei 43 der 62
Patienten eine Diagnose gestellt werden konnte.
Dies liegt im Vergleich zur aktuellen Literatur in der Mitte. In der multizentrischen
Studie (10) wurde eine mittlere diagnostische Ausbeute von 72% beschrieben. May
erreichte in verschiedenen Studien zwischen 52 - 80%. Petersen erhielt 63% dia-
gnostische Ausbeute.
May beschreibt studienübergreifend die diagnostische Ausbeute der DBE bei 60-
80%. Hierbei entscheiden das Patientengut und die Selektionskriterien für eine DBE
die Ergebnisse der diagnostischen Ausbeute der einzelnen Untersuchungszentren.
Erlangen zeigt mit seinen nicht-selektionierten Patienten aus der klinischen Routine
mit Verdacht auf mittlere gastrointestinale Blutung einen guten Gesamtüberblick aus
dem klinischen Alltag und erreicht mit 69% diagnostischer Ausbeute ein gutes
Ergebnis im Vergleich zu den anderen Studien. Demgegenüber empfiehlt Ell et al
und May in ihren Studien eine starke Selektion des Patientengutes, was eine höhere
diagnostische Ausbeute ergeben soll. Die aktuell genannten Ausschlusskriterien
waren ein Alter unter 18 Jahre, eine bestehende Schwangerschaft, Gerinnungs-
störungen. Weiter Ausschlusskriterien waren eine vorausgegangene Magen-Darm-
operationen, Polypektomie oder eine Dilatation von Stenosen sowie eine vorher
durchgeführte APC von mehr als 5 Angiodysplasien (35).
Eine Verbesserung der diagnostischen Ausbeute wird laut May durch eine höhere
Anzahl an Panenteroskopien (35) erreicht, denn je tiefer man in den Dünndarm
einblicken kann, desto höher ist die diagnostische Aussagekraft. May bezeichnet die
Anzahl der totalen Enteroskopien als den objektivsten diagnostischen Parameter
(35). Desweiteren steigt mit zunehmender Erfahrung der Untersucher ebenfalls die
diagnostische Ausbeute. An den bestehenden Trainingsmodellen (Erlanger Endo-
trainer und EASIE-Simulator) können die Endoskopiker Erfahrungen sammeln und
den Umgang mit Problemstellungen der Enteroskopie (z. B. fehlende Vorschub-
möglichkeiten) verbessern (31).
Mittels CO2-Insufflation könnte durch die beschriebene Minimierung der Patienten-
belastung eine tiefere Inspektionstiefe und somit eine höhere diagnostische Ausbeute
erzielt werden (7, 21).
66
5.4.2 Makroskopische Befunde
Bei insgesamt 119 Untersuchungen konnten in 75 DBE‘ s (63%) ein makroskopisch-
pathologisches Ergebnis geliefert werden. 44 Untersuchungen (37%) hatten einen
unauffälligen Befund. Dabei waren die Angiodysplasie gefolgt von der Diagnose
Lipidflecken die zwei häufigsten Diagnosestellungen.
Hier zeigt sich interessanterweise, dass alle 19 Patienten mit Lipidflecken eine
kardiovaskuläre Vorerkrankung hatten. Bei 10 dieser 19 Patienten (53%) musste eine
Blutungsintervention vorgenommen werden. Obwohl die Stichprobe eher klein ist,
könnten Lipidflecken bei bestehender kardiovaskulärer Vorerkrankung ein Hinweis
für ein erhöhtes Risiko gastrointestinaler Blutungen sein. Um diesen Zusam-
menhang eindeutig zu klären, sollten weitere Studien mit größerer Stichprobe
durchgeführt werden.
May (36) und Petersen (41) hatten ebenfalls Angiodysplasien als führenden Befund
(37% und 21%) in ihren Studienergebnissen beschrieben. Als zweithäufigstes
makroskopisch- pathologisches Ergebnis fanden sich bei Petersen tumoröse Prozesse
unklarerer Dignität während May Morbus Crohn als zweithäufigstes Ergebnis
beschrieb.
Die Diagnose Lipidflecken wurde bei allen bekannten Vergleichsstudien nicht
beschrieben, was zu dem Entschluss kommen lässt, dass eine mögliche Korrelation
von Lipidflecken mit kardiovaskulären Vorerkankungen und ferner noch mit einer
mittleren gastrointeastinalen Blutung hier zum ersten Mal postuliert wird.
5.4.3 Endoskopische Therapie
Insgesamt erfolgte eine endoskopische Therapie bei 25 der 62 Patienten (40%).
Somit erfolgte bei 58% der 43 Patienten mit positivem diagnostischem Befund eine
Intervention.
Dies ist eine gute endoskopische Therapierate, da nicht jeder diagnostische Befund
eine endoskopische Therapie bedeutet. Sie steht im Einklang mit May und Ell,
welche eine endoskopische Therapierate von 42 - 72% beschreiben, Petersen und
Yamamoto liegen mit 23% und 20% deutlich dahinter (41).
Hier spricht wieder für Erlangen, dass im Vergleich zu den Veröffentlichungen aus
Wiesbaden keine Selektion des Patientengutes vorgenommen wurde und trotzdem
eine sehr hohe endoskopische Therapierate erzielt werden konnte.
67
Im Einklang aller Publikationen wird der Schwerpunkt der therapeutischen Inter-
vention auf die Blutstillung von Angiodysplasien hauptsächlich durch Argon-
Plasma-Coagulation beschrieben.
5.4.4 Rezidivblutungen nach durchgeführter DBE-Blutstillung
Die Evaluation der Rezidivblutung ist vorher in noch keiner der genannten Publi-
kationen beschrieben worden und findet hier erstmals Erwähnung.
Rezidivblutungen (n=5, 31,3%) kamen nur nach AP-Coagulation einer mittleren
gastrointestinalen Blutung zustande, die wiederum mit APC behandelt wurden.
Blutstillung mit Hämoclip oder Unterspritzung mit Suprarenin (insgesamt 7) ergaben
keine Rezidivblutung.
Auch hier ist die Stichprobe eher klein, weshalb eine statistische Aussage mittels
approximativen Anteilstest (T-Test) sehr wage ist. Endoskopisch zu klären ist, ob die
neu aufgetretene Blutung einem Rezidiv entspricht oder eine weitere Blutungsquelle
darstellt. Für diese genaue Auswertung sollte bei jeder Blutstungsquelle die
Eindringtiefe des DBE-Gerätes angegeben werden, um dies gegebenenfalls bei einer
weiteren DBE zu überprüfen. In Zukunft sollte ebenfalls ein Augenmerk auf das
verwendete Blutstillungsverfahren und dessen Rezidvirate gelegt werden. Falls es
sich bewahrheitet, dass die APC eine hohe Rezidivblutungsrate aufweist, sollten die
anderen Verfahren mehr in den Vordergrund treten, soweit dies bei Angiodysplasien
möglich ist. In Zukunft könnte man auch die APC mit der Injektion von Suprarenin
kombinieren und verfolgen ob dies die Rezidivrate senkt.
5.4.5 Vergleich von DBE und Kapselendoskopie (KE)
In 57% der Fälle konnte ein positiver Kapselbefund durch die DBE bestätig werden.
Bei 29% der positiv befundeten KE blieb die DBE ohne Befund. DBE und KE
blieben zusammen in 10% der Fälle ohne Befund und 4% der DBE waren positiv
obwohl die KE negativ war.
Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit einer Vergleichsstudie von Petersen.
In dieser Studie wurde die Übereinstimmung von KE und DBE auf 49% beschrieben.
Eine positive KE bei negativem DBE-Ergebnis entstand bei 30%, während negative
68
DBE und KE in 12% der Fälle vorkamen. In 9% der Fälle war die DBE positiv und
die KE negativ.
Einerseits zeigen diese Ergebnisse klar, dass bei 90% (respektive 88%) der Fälle eine
Blutung von DBE und/oder KE gefunden werden konnte. Diese Kombination
beschreibt eine sehr hohe diagnostische Ausbeute. Andererseits zeigt sich, dass die
KE eine höhere Detektionsrate von Blutungen als die DBE aufweist (s. 4.15). Eine
etwas höhere diagnostische Ausbeute der KE wird in nahezu allen genannten Studien
beschrieben (ca. 80%) (16,33,43).
Eine Erklärung für den Unterschied zwischen KE und DBE könnte sein, dass die
gefundene Blutung in der KE bei der DBE schon zum Stillstand gekommen ist oder
sie einfach mittels Enteroskop nicht erreicht worden konnte. Dies würde sich zum
Beispiel aus den Limitationen der DBE (fehlender Vorschub, Schlingenbildung)
ergeben. Ein oft spontaner Stillstand blutender Angiodysplasien, die mittels KE
entdeckt wurden, macht das Auffinden der Blutungsquelle für die DBE schwerer.
Deshalb wird in der bestehenden Literatur auch auf die Gefahr der Überbewertung
des Kapselbefundes hingewiesen (36). Desweiteren werden auch schon bei der DBE
bis zu 80% diagnostische Ausbeute in der Literatur beschrieben (36).
Eine höhere diagnostische Ausbeute der DBE könnte auch mittels strengerer
Einschlusskriterien für eine DBE-Durchführung erreicht werden. Zusätzlich wird mit
steigender Erfahrung und Trainingsmöglichkeiten (z.B. EASIE oder Endotrainer)
auch die diagnostische Aussagekraft verbessert.
Zur Auswertung einer KE werden ca. 90 min veranschlagt (13), was etwas kürzer ist
als unsere 110,4 min durchschnittliche Untersuchungsdauer einer DBE. Es muss
jedoch bei der KE noch die Passagezeit von circa 320 min. hinzugerechnet werden.
Dringliche Interventionen bei Patienten mit akuten Blutungen, hohem
Transfusionsbedarf und starkem Hb-Abfall verzögern sich mit initialer KE und
dessen Auswertung deutlich bis dann eine blutstillende DBE zum Einsatz kommen
kann. Somit ist die KE als initiales Instrument gefolgt von einer DBE als
Therapeutikum, wie es die Studien von Petersen und Gay suggerieren (41), wegen
dem insgesamt höheren Zeitaufwand, der Latenzzeit bis zur eigentlichen Therapie
und den Kosten für Kapsel und DBE als nicht empfehlenswert zu betrachten. Ein
weiterer Grund hierfür ist das Vorhandensein von diversen Kontraindikationen für
die KE, wie z.B. Stenosen im Gastrointestinaltrakt, Schluckstörungen, Schwanger-
69
schaft und einer möglichen MR-Tomographie vor Ausscheidung der Kapsel. Diese
müssen vor der KE ausgeschlossen werden.
Die Durchführung einer DBE ist legitimiert, weil sie im Gegensatz zur KE eine
sofortige therapeutische Intervention bietet und bei einer gefundenen Blutung der
Versuch einer Blutstillung unternommen werden muss. Deshalb wird die DBE als
Goldstandard für den Einsatz bei mittleren gastrointestinalen Blutungen angesehen,
(35) was in dieser Dissertation bestätigt wird.
5.4.6 DRG-Vergütung für die mittlere gastrointestinale Blutung
Wie die Tabellen 28 und 29 zeigen, ist die DRG-Vergütung für die verschiedenen
Indikationsstellungen sehr unterschiedlich, was zum Teil mit einem Minus-Ertrag für
die Klinik vergesellschaftet ist. Bei der Durchführung einer diagnostischen DBE mit
der Indikation chron. Eisenmangelanämie (D50.0) oder akuter Anämie (D62) würde
die Klink ein Minusgeschäft von – 90,81 € [2.251,86 - 2.342,67 €] machen.
Die Angabe der Angiodysplasie im Dünndarm (K55.81) würde ein sattes Minus von
-1.048,22 € mit sich bringen. Demgegenüber würde die Klinik mit der Indikations-
stellung der gastrointestinalen Blutung (nicht näher bezeichnet) (K92.2) einen
positiven Ertrag von + 446,06 € erzielen.
Erfolgt während der DBE eine Intervention aufgrund einer Blutungsquelle mittels
APC kommen ebenfalls sehr unterschiedliche Erlöse zum Vorschein. Hier jedoch
bringen alle Indikationsstellungen der Klinik ein Ertrags-Plus, wenn nur eine DBE
stattgefunden hat.
Erstaunlicherweise bekommt die Klinik für eine APC-Therapie bei einer chronischen
Eisenmangelanämie sowie für die akute Anämie jeweils 3.597,02 €, was ein Ertrags-
Plus von 1174,35 € [3.597,02 - 2.422,67 €] mit sich bringt. Hier könnte auch gut eine
rektale DBE einer oralen zum Ziele der Panenteroskopie folgen.
Die APC-Therapie bei der Indikation K92.2 bringt eine niedrigere Vergütung als die
rein diagnostische DBE, da sie nur mit 2.752,94 € vergütet werden. Der Positiv-
Ertrag macht somit 330,27 €.
Die Kapselendoskopie wird bei den bekannten Indikationen mit maximal 2.451,70 €
vergütet. Nur allein die Prozedur der Kapsel betrachtend übersteigt sie 700 €
wesentlich (1). Sie ist damit ähnlich teuer wie die Sach- und Personalkosten einer
70
DBE (ca. 770 €). Deshalb macht die Kombination von Kapsel und DBE allein aus
ökonomischer Sicht ein Ertragsminus.
Für die Klinik ist die einmalige Durchführung einer DBE mit APC-Therapie bei den
Diagnosen chronischer Eisenmangel oder akute Blutungsanämie die ertragreichste
Variante. Deshalb sollte wenn möglich auch die Untersuchungszeit länger als bisher
erfolgen um eine Blutungsquelle zu finden und damit eine zweite DBE zu ver-
hindern.
71
5.5 Ausblick
Der häufigste Untersuchungsgrund des Dünndarms ist die mittlere gastrointestinale
Blutung. Durch die Ösophagoduodenoskopie (ÖGD) und die Koloskopie werden nur
kleinste Abschnitte des Dünndarms inspiziert, weshalb es einer besseren Untersu-
chungsmethode bedarf. Hierfür hat sich seit 2001 die Doppelballonendoskopie
(DBE) zur Detektion und Therapie der mittleren gastrointestinalen Blutung immer
mehr in den Vordergrund gedrängt. Studienübergreifend wird sie als sicher
beschrieben. Die hohe diagnostische Ausbeute von 60-80% und therapeutische
Interventionsrate von 35 - 72% beschreiben ein effektives Untersuchungsverfahren
zur Blutstillung, meist mittels APC. Strenge Einschlusskriterien sicherten bisher
hohe diagnostische Ausbeutewerte.
Erlangen bestätigt mit dieser Publikation, dass trotz eines nicht-selektionierten
Patientenkollektives nahezu die gleichen diagnostischen sowie therapeutischen Er-
gebnisse bei standardisierter Vordiagnostik erreicht werden können. Dies belegt die
hohe Wertigkeit der DBE im Einsatz bei unklarer mittlerer gastrointestinaler
Blutung.
Der Zusammenhang von Lipidlfecken und kardiovaskulären Vorerkrankungen zeigt
sich in dieser Arbeit als sehr eindrücklich und sollte deshalb als möglicher, neuer
Hinweis für kardiovaskuläre Erkrankungen weiter evaluiert werden. Desweiteren
muss das vermehrte Auftreten von gastrointestinalen Blutungen mit der Neben-
diagnose Lipidflecken mittels einer größeren Patientenanzahl genauer untersucht
werden.
Im Vergleich zur Kapselendoskopie wird die DBE weiter an Wichtigkeit gewinnen,
weil ein positiver Kapselbefund bezüglich einer Blutung mit hoher Wahrschein-
lichkeit eine weitere interventionelle Maßnahme erfordert. Deren Kombination ver-
ursacht längere Untersuchungszeiten sowie eine Behandlungslatenz der Blutungs-
quelle. Dafür werden mehr Personal und Gebrauchsartikel benötigt, was insgesamt
höhere Kosten verursacht, weshalb die DBE als Initialverfahren eingesetzt werden
soll.
Eine höhere Rate von Panenteroskopien würde die diagnostische Ausbeute erhöhen
und kann desweiteren einen Positiv-Ertrag für die Klinik ausmachen, falls eine APC-
Behandlung bei entsprechender Diagnose (D50.0; D62) durchgeführt werden kann.
72
Mit steigender Erfahrung der Untersucher können die Hauptabbruchsgründe der
DBE, nämlich der fehlende Gerätevorschub sowie Schlingenbildung, minimiert und
eine größere Inspektionstiefe des Dünndarms erreicht werden.
Training am Erlanger Endo Trainer oder EASIE-Programm sowie CO2-Insuflation
würden dieser Zielsetzung unterstützend zur Seite stehen. All diese Möglichkeiten
festigen das Prädikat der DBE als „Goldstandard bei der Blutstillung im Dünndarm“.
Neuere Entwicklungen auf dem Gebiet der flexiblen Enteroskopietechniken müssen
weiter verfolgt und mit der DBE verglichen werden. Besonders soll dabei auf
Eindringtiefe, Eindringgeschwindigkeit, diagnostische Ausbeute und Sicherheit der
Verfahren geachtet werden.
73
6.0 Literaturverzeichnis
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2. Clason A, Macleod D, Elton R; Clinical factors in the prediction of further haemorrhage or
mortality in acute upper gastrointestinal haemorrhage; Brit J Surg 1986; 76: 985-7
3. Classen M, Frühmorgen P; Peroral enteroscopy of the small and large intestine; Endoscopy
1992; 4(3): 157-162
4. Classen M, Siewert JR; Gastroenterologische Diagnostik; Schattauer, 1993; 217-287
5. Damian U, Hartmann D, Riemann J; Die Push-and-Pull-Enteroskopie (Doppelballon-
Enteroskopie) in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen; Ärzteblatt Rheinland-Pfalz;
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78
7.0 Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
APC Argon-Plasma-Coagulation
CT Computertomographie
DBE Doppelballonendoskopie
DRG Diagnosis Related Groups
EK Erythrozytenkonzentrat
FAP Familiäre adenomatöse Polyposis
GIT Gastrointestinal Trakt
KE Kapselendoskopie
Kolo Koloskopie
MGIB Mittlere Gastrointestinale Blutung
MRT Magnetresonanztomographie
ÖGD Ösophago-gastro-duodenoskopie
OGIB Obere gastrointestinale Blutung
OPS Operationen und Prozeduren Schlüssel
PE Push-Enteroskopie
PPE Push-and-Pull-Enteroskopie
Rö Röntgen
S Inspektionsstrecke
SBE Singleballonendoskopie
SPE Spiralenteroskopie
T Untersuchungszeit
Tab. Tabelle
V Untersuchungsgeschwindigkeit
79
8.0 Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich ganz herzlich bei allen bedanken, die mich bei der
Durchführung dieser Arbeit unterstützt haben.
Ich danke Herrn Prof. Dr. Markus Neurath, Lehrstuhlinhaber für Gastroenterologie,
Pneumologie und Endokrinologie des Universitätsklinikums Erlangen, für die
Möglichkeit meine Promotion an seiner Klinik durchzuführen.
Des Weiteren danke ich besonders Herrn Prof. Dr. Martin Raithel für die Betreuung,
seine stetige Hilfsbereitschaft, die konstruktiven Vorschläge und das Korrekturlesen
der Arbeit.
Widmen möchte ich diese Arbeit meiner Familie sowie meiner Katharina. Ihnen gilt
mein besonderer Dank für die immerwährende Unterstützung.
80
9.0 Lebenslauf
���� Persönliche Daten
Name: Wolfgang Horst Hagel
Geburtsdaten: 06.07.1985, Erlangen
Eltern: Dr. med. Edith Hagel, geb. Braun
Dr. med. Hans-Jürgen Hagel
Geschwister: Dr. med. Alexander Hagel
���� Akademische Ausbildung
2008-2011 Klinischer Studienabschnitt der Humanmedizin an der
Medizinischen Fakultät der Universität Erlangen-
Nürnberg
Ärztliche Prüfung 2011
2005-2007 Vorklinischer Studienabschnitt der Humanmedizin an
der Medizinischen Fakultät der Universität Erlangen-
Nürnberg
Physikum 2007
81
���� Praktisches Jahr
16.08.2010 - 03.12.2010 Chirurgie: Universität Sevilla (Spanien)
06.12.2010 - 25.03.2011 Innere Medizin: Universität Erlangen (Med.1)
28.03.2011 - 15.07.2011 Allgemeinmedizin: Dr. med. Engelmayer, Röttenbach
���� Famulaturen
25.02.08 - 25.03.08 Allgemeinmedizin: Johann A.W. Kees
25.08.08 - 06.10.08 Allgemeinmedizin: Johann A.W. Kees
12.03.09 - 27.03.09 Anästhesie: Diakonie, Neuendettelsau
14.08.09 - 04.09.09 Neurologie: Kliniken Schmieder, Konstanz
22.02.10 - 19.03.10 Innere Medizin: St. Theresien-Krankenhaus, Nürnberg
���� Schulbildung
08/2002-06/2004: Bromsgrove-School, England; Abschluss: A-Level
08/1995-06/2002: Adam-Kraft-Gymnasium, Schwabach
08/1991-06/1995: Volksschule Johannes Helm, Schwabach
![(HIV STD [Kompatibilitätsmodus]) - uksh.de · kardiovaskulär, Neoplasien) • Reduktion der Risikofaktoren (v.a. Nikotin, Diabetes) • Individualisierte Therapie (angepasst an](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5ca7191a88c993a22b8b7c12/hiv-std-kompatibilitaetsmodus-ukshde-kardiovaskulaer-neoplasien-.jpg)
