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PROF. DR. MICHAEL BUCHFELDER

HYPOPHYSENTUMOR

OPERATION

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Die Hypophyse (Hirnanhangsdrüse)

Die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) ist eine zentrale, Hormone produzierende

und Hormone regulierende Drüse. Sie ist ein etwa kirschkerngroßes Organ,

das mit einem Stiel mit dem Hirn verbunden ist („anhängt“), von dort Infor-

mationen erhält und dann selber Hormone produziert und sie an den Kreis-

lauf abgibt. Gesteuert wird die Funktion der Hypophyse durch den Hypotha-

lamus, einem Teil des Zwischenhirns. Die Hypophyse befindet sich ca. 10 cm

tief im Inneren des Schädels, mittig in Höhe der Nasenwurzel. Unterschieden

wird der Hypophysenvorderlappen, ein Drüsenorgan (Adenohypophyse) und

der Hypophysenhinterlappen, ein in die Hypophyse reichendes Nervenge-

webe (Neurohypophyse). Dort werden zahlreiche Hormone gebildet, die den

Stoffwechsel steuern (Abbildung 2; Tabelle 1). Über der Hypophyse liegen die

sich kreuzenden Sehnerven (Chiasma opticum) und 2 wichtige Arterien. Ein

Tumor im Bereich der Hypophyse kann alle diese Strukturen bedrängen und

dadurch zu Sehstörungen, Störungen der Hirnnerven, zu durchblutungsab-

hängigen Veränderungen wie Kopfschmerzen und zu komplexen Störungen

der Hormonregulation führen.

Sehnervenkreuzung

Portalgefäß

Hypophysenstiel

Hypophysenvorderlappen

Hypophysenhinterlappen

Hypothalamus

Abb. 1: Schematische Darstellung der Lage der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse). Die Hypophyse befindet sich direkt unter der Sehnervenkreuzung, also unterhalb des Gehirnes hinter den Augen. Sie liegt in einer Nische in der mittleren Schädelbasis, dem sogenannten „Türkensattel“ (auch Sella turcica oder kurz „Sella“ genannt). Die Sella grenzt nach vorne und unten an eine Nasennebenhöhle, welche als Keilbeinhöhle bezeichnet wird. Zu beiden Seiten grenzt sie an ein Geflecht aus Blutgefäßen, in dem sich jeweils die innere Halsschlagader befindet sowie einige Hirnnerven.

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Die Hormone der Hypophyse

Hypophysenhormon Wirkung auf Steuerung

Hypophysenvorderlappen

Schilddrüsen-stimulie-rendes Hormon (TSH)

SchilddrüseSchilddrüsenhormone

Stoffwechsel, Gedächtnis, Wachstum, Entwicklung

Nebennierenrinden-stimulierendes Hormon (ACTH)

Nebennierenrinde körpereigenes Hydrokor-tison

Immunreaktionen, Hunger, Stress, Flüssigkeitshaushalt

Luteinisierendes Hormon (LH) und Follikel-stimulierendes Hormon (FSH)

Weibliche und männliche Geschlechtsdrüsen Östrogen, Progesteron, Testosteron

Pubertät, weiblicher Zyklus, Schwangerschaft Spermienbildung, Sexualität

Prolaktin (PRL) Brustdrüsen Milchfluss

Wachstumshormon (GH)

Leber Insulin-Like-Growth-Factor I (IGF-I)

Stoffwechsel, Körperfett, Muskulatur, Wachstum

Hypophysenhinterlappen

Antidiuretisches Hormon (ADH)

NiereWasserhaushalt, Salzhaushalt

Oxytozin (wehenstimu-lierndes Hormon)

Gebärmutter Entbindung, Milchfluss

Tabelle 1: Die Hypophyse und ihr Einfluss auf den Körper: Meist steuern die Hormone der Hypophyse wiederum die Hormonproduktion weiterer Drüsen. Aber auch direkte Wirkungen auf andere Organe sind bekannt.

IGF-IKortisolTestosteron/Östrogene

TSH ACTH LH/FSH PRLhGH

ADHOxytozin

T3 T4

Abb. 2: Die hormonproduzierende Hypophyse steuert zahlreiche Körperfunktionen.

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Tumore der Hypophyse

Ein Tumor im Bereich der Hirnan-

hangsdrüse ist praktisch immer

gutartig. Kleinere Hypophysen-

tumore kom men vermutlich

relativ häufig vor. Da sie oft keine

Beschwerden verursachen, bleiben

sie bei vielen Menschen aber unent-

deckt. Aus diesem Grund kann man

keine genaue Aussage über ihre

Häufigkeit machen.

Meist fängt eine Zelle in der

Hypophyse an sich zu vermehren

und bildet einen Knoten. Ein solcher

gutartiger, von Hypophysenge-

webe ausgehender Knoten wird als

Adenom bezeichnet. Die meisten

Adenome wachsen relativ langsam,

oft nur 1 – 2 mm/Jahr.

Kleine Adenome (kleiner als 1 cm)

bezeichnet man als Mikroadenome,

die meist intrasellär also im Bereich

der Sella turcica bleiben. Die Sella

turcica, der „Türkensattel“, ist eine

knöcherne Grube in der Schädel-

basis, in der die Hypophyse liegt.

Größere Adenome (größer als 1 cm)

sind Makroadenome. Je nach Form

bezeichnet man diese Tumore auch

als extrasellär, dann, wenn die

Ausdehnung über die Sella turcica

hinausgeht (Abbildung 3).

Neben der Größe und der Lage eines

Hypophysentumors ist es wichtig zu

erkennen, von welchem Gewebe der

Abb. 3: Schematische Darstellung eines a) intrasellären Mikroadenoms b) intrassellären Makroadenoms c) extrasellären Makroadenoms

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Hypophysentumor ausgeht. Man unterscheidet hormoninaktive Adenome,

die selber keine vermehrte Hormonproduktion zeigen, von den hormonpro-

duzierenden Adenomen, die dann weiter nach der Art ihrer Hormonpro-

duktion unterschieden werden. Daneben gibt es, vor allem auch im Kindes-

alter, Tumoren, die von benachbarten Gewebsstrukturen ausgehen, welche

Kraniopharyngeome genannt werden. Ansonsten werden Hypophysentu-

more oft im mittleren Alter zwischen 35 – 55 Jahren festgestellt.

Liste der Häufigkeit der Hypophysentumore:

Tumorbezeichung Besonderheit Häufigkeit in Bezug auf alle diagnostizierten Hypophy-

sentumore

Prolaktinomprolaktinproduzierendes Hypophysenadenom

ca. 30% – 50%

Hormoninaktives Adenom

keine Hormonproduktion ca. 30%

Wachstumshormon-produzierendes Adenom

produziert Wachstums-hormon, das führt aber nur bei Kindern und Jugend-lichen zu Riesenwuchs (Gigantismus)

ca. 10% – 15%

ACTH-produzierende Adenome(ACTH = Adrenocor-tikotopes Hormon)

Die Nebenniere wird zur übermäßigen Produk-tion von Hydrokortison angeregt. Das Krankheits-bild wird als „Morbus Cushing“ bezeichnet

ca. 10% – 15%

KraniopharyngeomEntsteht aus einer Fehlbil-dung embryonalen Gewebes

ca. 5% (aber die häufigste Tumorart im Bereich der Hypophyse im Kindes-alter)

Tabelle 2: Übersicht über die bekanntesten Hypophysentumore im Erwachsenenalter. Die Häufigkeitsangaben der einzelnen Tumorarten schwanken sehr stark. Das hormoninaktive und das prolaktinproduzierende Adenom kommen jedoch im Erwachsenenalter am häufigsten vor. Das Kraniopharyngeom ist der häufigste Tumor im Hypophysenbereich bei Kindern.

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Diagnostik bei Verdacht auf einen Hypophysentumor

Sofern ein Verdacht auf das Vorliegen eines Hypophysentumors vorliegt,

werden im Allgemeinen folgende Schritte unternommen:

1 Es wird eine bildgebende Diagnostik – eine Magnetresonanzto-

mographie (MRT) oder ein Computertomogramm (CT) des Kopfes

– vom Röntgenfacharzt durchgeführt. Welche Art der Diagnostik

für den einzelnen Patienten angemessen ist, entscheiden die

Ärzte individuell.

2 Der Augenarzt überprüft in einer Gesichtsfeldmessung, ob eine

Einschränkung im Sehfeld vorliegt. Gesichtsfeldausfälle kommen

bei denjenigen Tumoren vor, die auf die Sehnervenkreuzung

drücken.

3 Der Endokrinologe überprüft durch unterschiedliche Blutunter-

suchungen, ob es sich um einen hormoninaktiven oder einen

Hormon produzierenden Tumor handelt. Bei diesen Untersu-

chungen wird auch überprüft, ob der Tumor die Hypophyse

schon in der normalen Produktion ihrer gesamten Hormone

beeinträchtigt hat, also auch ob Hormonausfälle bestehen.

4 Wichtig ist immer auch eine Untersuchung auf Begleiterkran-

kungen, die z. B. durch eventuell schon über Jahre bestehende

Hormonüberproduktion hervorgerufen sein können.

Therapie von Hypophysentumoren

Bei einigen Tumoren, z. B. bei einem prolaktinproduzierenden Mikroadenom,

kann man mit einer – allerdings meist lebenslangen – medikamentösen

Therapie den Tumor und seine Krankheitszeichen ausreichend behandeln.

Bei den meisten Tumoren ist dies jedoch nicht möglich. Wenn sie behandelt

werden müssen, ist die Operation die erste und immer zu favorisierende

Behandlungsmöglichkeit.

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Das Ziel der Operation ist:

=> eine Entlastung der Sehnervenkreuzung, um das normale Sehver-

mögen und die Bewegung der Augen wieder herzustellen.

=> eine Entlastung der Hirnanhangsdrüse mit der Möglichkeit die

Hypophysenfunktion möglichst vollständig wieder herzustellen.

=> gegebenenfalls die Beseitigung einer Hormonüberproduktion des

Hypophysentumors.

Eine Bestrahlung des Hypophysentumors kommt dann oft erst als 2. Maßnahme

in Frage, wenn es sich um Tumoren handelt, die schnell wachsen, die operativ

durch Größe und Lage schlecht zu entfernen sind oder vor allem, wenn nach

der Operation ein Resttumor geblieben ist, der weiterhin Beschwerden verur-

sacht.

Bei allen Therapiearten soll immer eine genaue Abwägung von Nutzen und

Risiko vorausgehen.

Verschiedene Möglichkeiten der Hypophysenoperation

Grundsätzlich sollte die Operation von einem Neurochirurgen mit opera-

tiver Erfahrung im Bereich der Hypophyse durchgeführt werden. Welche Art

der Operation durchgeführt wird und wie der Patient dabei gelagert wird,

hängt von der Größe, der Ausdehnung und den individuellen Vorausset-

zungen des Patienten ab. Der Neurochirurg wird dies entscheiden und die

geplante Operation mit dem Patienten im Vorfeld detailliert besprechen. Die

Aufklärung erfolgt in jeder Klinik etwas unterschiedlich und ist den örtlichen

Operationsmethoden angepasst. Alle Hypophysenoperationen werden unter

Vollnarkose durchgeführt. Die bei Weitem häufigste Art der Operation ist

heute die transsphenoidale Operation.

Transsphenoidale Operation.

Bei der transsphenoidalen Operation, mit der heute etwa 90% der Hypophy-

sentumoren behandelt werden, wird der Tumor durch die Nase und die

Nasennebenhöhlen (Sinus sphenoidalis) entfernt (Abb. 4). Die Nasenscheide-

wand wird dabei im Allgemeinen zur Seite geklappt und ein Zugang durch

die Keilbeinhöhle zur Schädelbasis unter der Hypophyse präpariert. Dann

werden verschiedene mikrochirurgische Instrumente bis zum Tumor geführt

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und dieser entfernt. Die Operation erfolgt unter Sicht des Operationsmik-

roskops oder des Endoskops. Nach Entfernen des Tumors wird das kleine

Loch im Knochen unter der Hypophyse – oft durch Muskelgewebe aus dem

Oberschenkel, das extra entnommen wird – wieder verschlossen. Am Ende der

Operation werden Wattetamponaden in die Nase gesteckt, um Blutungen zu

stillen und um die Nasenscheidewand wieder mittig in der Nase auszurichten.

Wie lange die Tamponaden in der Nase verbleiben ist unterschiedlich. Nach

der Operation wird der Patient meist in die Aufwachstation gelegt – dies kann

jedoch je nach Operationsverlauf und Klinikroutine verschieden sein.

Transkranielle Operation

Die transkranielle Operation wird etwa bei 10% der Hypophysentumoren

durchgeführt. Meist sind diese Tumore durch Ihre Größe, Lage oder Beschaf-

fenheit durch die Nase nicht gut zu operieren. Die Entscheidung zu einer trans-

kraniellen – also durch die Schädeldecke durchgeführte Operation fällt der

operierende Neurochirurg. Der Zugang zur Hypophyse erfolgt dabei durch die

Schädeldecke. (Abb. 5) Zunächst erfolgt ein bogenförmiger Hautschnitt hinter

dem Haaransatz. Dann wird ein kleiner Knochendeckel zur Seite geklappt, der

das Loch nach Ende der Operation wieder verschließen wird. Der Neurochi-

rurg führt die mikrochirurgische Instrumente so von oben bis zum Tumor ein,

dass dieser entfernt werden kann. Auch diese Operation erfolgt unter dem

Gehirn

Hypophysentumor

Hypophyse

Nasenhöhle

Keilbeinhöhle

Sehnervenkreuzung

Sella

Abb. 4: Schematische Darstellung der transphenoidalen Operation.

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Operationsmikroskop. Am Ende wird der Zugang durch den Knochen wieder

verschlossen und meist verbleibt zum Absaugen der Wundflüssigkeit noch ein

Schlauch in der Operationsöffnung. Nach der Operation wird der Patient auf

die Intensivstation verlegt. Der Krankenhausaufenthalt ist in der Regel länger

als bei der transsphenoidalen Operation.

Risiken der Hypophysenoperation

Kein ärztlicher Eingriff ist völlig frei von Risiken. Jede Operation wird unter

Vollnarkose durchgeführt und bedarf nach einer genauen Voruntersuchung

einer Aufklärung durch den Narkosearzt (Anästhesisten). Die Risiken hängen

auch von den Vorerkrankungen des Patienten ab. Zu den allgemeinen Risiken

einer Vollnarkose zählen beispielsweise Übelkeit und Erbrechen nach der

Operation, Beschädigung der Zähne oder Heiserkeit und Halsschmerzen

durch den Tubus (eine Röhre), der zur Beatmung in den Kehlkopf während

der Operation eingeführt wird. Im Aufklärungsgespräch werden diese und

möglich andere Risiken genau besprochen.

Zwar ist die Hypophysenoperation heute zu den neurochirurgischen Routine-

operationen zu zählen, dennoch gibt es spezielle Risiken der Hypophyseopera-

tion wie beispielsweise Nachblutungen, Abflussstörungen des Nervenwassers,

Sehverschlechterungen, Verletzung von Blutgefäßen, die eine Bluttransfusion

Gehirn

Hypophysentumor

Hypophyse

Nasenhöhle

Keilbeinhöhle

Hypophysenstiel

Sellatranskranieller Zugang

Abb. 5: Schematische Darstellung der transkraniellen Operation.

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nötig machen, neurologische Störungen, Verschlechterung der Hypophysen-

funktion oder Infektionen. Die transkranielle Operation hat im Allgemeinen

ein etwas größeres Komplikationsrisiko. Das wird mitunter auch durch den

meist größeren Tumor und die daher oft stärkere Vorschädigung des Berei-

ches um die Hypophyse verursacht.

Die individuelle Aufklärung durch den Neurochirurgen ist bei der Abschät-

zung der Risiken sehr wichtig, da diese je nach Art der Operation, Beschaffen-

heit und Lage des Tumors und den Vorerkrankungen des Patienten variieren

können. Das Risiko bleibender Schädigungen ist aber sehr gering und fast alle

Patienten erreichen nach einer Erholungsphase auch wieder ihre Leistungsfä-

higkeit, die sie vor der Operation hatten.

Nachsorge

Während der Operation wird immer Tumorgewebe entnommen und danach

genau untersucht. Dazu werden in spezialisierten Abteilungen dünne Schnitte

des Tumors hergestellt und mit verschiedenen Substanzen angefärbt. Erst dann

kann man genau sagen um welchen Tumortyp es sich handelt. Die meisten

Hypophysentumore sind gutartig (benigne), nur selten werden bösartige

(maligne) Tumore gefunden, die Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden.

Etwa eine Woche nach der Operation sollte eine endokrinologische Untersu-

chung durchgeführt werden, bei der alle hormonellen Funktionen überprüft

werden. Fehlende Hormone sollten medikamentös ersetzt werden, um die

normalen Stoffwechselvorgänge wieder herzustellen. Allerdings können sich

in den ersten Wochen nach der Operation die Hormonfunktionen nochmals

verändern, sodass sich eine erneute Untersuchung nach 6 – 12 Wochen

empfiehlt.

Nach jeder Hypophysenoperation sollte nach ca. 3 Monaten erneut das

Operationsfeld im MRT untersucht werden, um zu beurteilen, wie sich das

Operationsfeld darstellt und ob z. B. ein Tumorrest festgestellt werden kann,

der möglicherweise in der Folge wieder wachsen kann.

Bei vollständiger Tumorentfernung sollte zunächst jährlich ein MRT veranlasst

werden, nach 5 Jahren dann alle 2 – 3 Jahre. Patienten mit Resttumor sollten

weiterhin jährlich im MRT untersucht werden. Die Untersuchungen beim

Endokrinologen richten sich nach der medikamentösen Begleittherapie.

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Abkürzungen und Glossar

ACTH Adrenocorticotropes Hormon der Hypophyse wirkt auf die Nebenniere

ADH Antidiuretisches Hormon der Hypophyse wirkt auf die Niere

Anästhesist Narkosearzt

Arterien Blutgefäß

benigne gutartig

Chiasma opticum Sehnervenkreuzung

CT Computertomogramm, bildgebendes Verfahren mit Hilfe von Röntgenstrahlen

Endokrinologie Lehre der Hormonerkrankungen

hGH Menschliches Wachstumshormon (engl. human growth hormone) der Hypophyse wirkt auf Knochen, Leber und Gewebe

Hypophyse Hirnanhangsdrüse

Hypothalamus Teil des Gehirns oberhalb der Hypophyse (Steuerung der Hypophyse)

IGF-I Insulin-ähnlicher-Faktor, ein Hormon der Leber

LH/FSH Lutheinisierendes Hormon und Follikel-stimulierendes Hormon der Hypophyse wirken auf die Sexualdrüsen

Makroadenom gutartiger Tumor größer als 1 cm

maligne bösartig, Metastasen (Tochtergeschwulst) bildend

Mikroadenom gutartiger Tumor kleiner als 1 cm

Morbus Cushing Bezeichnung des Krankheitsbildes, das durch vermehrte Produktion von Kortisol hervorgerufen wird.

MRT Magnetresonanztomogramm auch „Kernspintomogramm“ genannt, bildgebendes Verfahren ohne Röntgenstrahlen

Onkologie Lehre der Tumorerkrankungen

Prolaktin Hormon des Hypophysenvorderlappens zur Milchbildung bei der Frau

Sella turcica auch „Sella“ genant, Nische in der mittleren Schädelbasis

transkraniell durch die Schädeldecke

transsphenoidal durch die Nase

Tubus Röhre, die zur Beatmung während der Operation in den Kehlkopf eingeführt wird.

TSH Thyroidea-stimulierendes-Hormon der Hypophyse, wirkt auf die Schilddrüse

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Diese Broschüre ist für Patienten und ihre Angehörigen erstellt, um das ärztliche Gespräch zu unterstützen. Es handelt sich nicht um ein allgemein verständliches Lehrbuch, sondern um Begleitmaterial zur Aufklärung und Schulung von Betroffenen.

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Herausgeber: Dr. Michael Droste, Praxis für Endokrinologie in Oldenburg Grafik-Design: Hilmar Eltze, Edewecht Überarbeitung und Vertrieb: Dr. M. Jordan, ClinSupport GmbH, Erlangen

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