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Impfungen und Reiseimpfungen

• Medizinischer Direktor, BCRT - Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin

• Wissenschaftlicher Leiter, CRM – Centrum für Reisemedizin, Düsseldorf

• Lehrbeauftragter am Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Uniklinik Köln

• Consulting Expert to WHO

• European Academy of Siences and Arts

Prof. Dr. med. Tomas Jelinek

Conflict of Interest Statement

Bezahlte Vorträge, Beratungstätigkeit,Leitung klinischer Studien für

Abbott, Baxter, Boehringer Ingelheim, Crucell, GSK, HermesArzneimittel, Hoffmann LaRoche, Intercell, Novartis Vaccines,Pfizer, r-biopharm, Sanofi, MSD Sharp & Dohme, Sekizui-Virotech,Sigma Tau, Takeda, Valneva

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Impfungen in derReisemedizin

Allgemeines

Impftechnik („Pink Book“, CDC)

• Aspiration nicht notwendig

• Desinfektion nicht notwendig

Falls doch: abwischen!

• Tätowierung kein Problem

• Gerinnungshemmung kein Problem

• Hühnereiweißallergie:

0,1ml i.d. vortesten, dann volle Dosis nach 24h

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Multiple Impfungen und Immunogenität

• Kombination von Impfstoffen erhöht dieImmunogenität!

• Bei Non-Respondern multiple Impfungenversuchen

• Ein Deltoidmuskel verkraftet mehrereInjektionen

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Impf-präventable Erkrankungen bei Reisendenin die Tropen und Subtropen – Inzidenzen pro Monat

ETEC, Enterotoxigenic Escherichia coli; LT, Labile enterotoxin; ST, Heat stable enterotoxin; PPD, purified protein derivative

Steffen R et al. J Travel Med. 2015; 22:1-12.

Mögliche Pflichtimpfungen:GelbfieberCholeraMeningokokken-Meningitis

Immer sinnvoll:TetanusDiphtherie

Häufig sinnvoll:Hepatitis AHepatitis BTyphus

Nach Empfehlung:Japanische EnzephalitisPneumokokkenInfluenza

FSMETollwut

Cholera

Impfungen

Polio

Varizellen / Zoster

Pertussis

RotavirusHPV

Masern

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Impfungen gegen

Td-IPV-Pa

Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl

Repevax Sanofi Ab 3. LJTg 0,Revaxis Tg 28, 265

10J i.m.

BoostrixPolio GSK Ab 4. LJ Nicht zugelassen, aber

off label möglich 10J i.m.

Impfungen gegenMasern-Mumps-Röteln


MMRTriplovax Sanofi Ab 12. LMo 2x 0-4 Wo i.m.

Priorix GSK Ab 12. LMo 2x 0-4 Wo i.m.

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Quelle: ECDC 2012

Impfungen gegen

Masern-Mumps-Röteln-Varizellen


PriorixTetra GSK

9. LMo-12. LJ

2x 0-6 Wo s.c.

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Qualitätsunterschiede bei Grippeimpfstoffen

Vollvirus Spalt Subunit Lebend

intranasalHochrein, kaumKreuzimmunität

Diverse Antigene,oft Kreuzimmunität

Obsolet

Antigen ausHühnerei

Adjuvantiert

Virosomal

Antigen ausHühnerei

Antigen ausZellkultur

IntradermaleApplikation

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WHO-Empfehlungen zur saisonalen Influenzaimpfung

2016/17 Nordhalbkugel:A/California/7/2009(H1N1)pdm09-like virusA/Hong Kong/4801/2014(H3N2)-like virusB/Brisbane/60/2008-like virus

H1N1 bleibt wie in der VorsaisonH3N2 und B-Stamm sind neuQuadrivalent zusätzlich:B/Phuket/3073/2013-like virus

2016 Südhalbkugel:H3N2-Stamm: A/HongKong/4801/2014 (H3N2)-likevirusSonst wie Nordhalbkugel 2015/16

2015/16 Nordhalbkugel:A/California/7/2009(H1N1)pdm09-like virusA/Switzerland/9715293/2013(H3N2)-like virusB/Phuket/3073/2013-like virus

H1N1 bleibt wie in der VorsaisonH3N2 und B-Stamm sind neu

Quadrivalent zusätzlich:B/Brisbane/60/2008-like virus

2015 Südhalbkugel:Wie Nordhalbkugel 2015/16

Influenza-Impfstoffe

• Gesunde Erwachsene: tetravalent (Influsplit Tetra®)

• Chronisch Kranke, >60 LJ.: adjuvantiert (Fluad®)

• Kinder: lebend, Nasenspray (Fluenz®)

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Impfungen gegen InfluenzaIndikation 1. Jeder über 60

2. Jeder chronisch Kranke3. Jeder?

Wann impfen? Bis direkt vor Abreise

Was impfen? Individuelle Entscheidung:Spalt/Subunit, aduvantiert, tetravalent?Ggf. auch gegen H5N1?

Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktion

NNV 50

Impfungen gegenPneumokokken


Pneumovax23 Sanofi Ab 3. LJ 1x 5J. (3J.) i.m.

Synflorix GSK Ab 2. LMo

Prevenar Pfizer 2LMo-5.LJ

2.-6. LMo: 4x 0-1-2-18 Mo7.-11. LMo: 3x 0-1-12 Mo12.-23. LMo: 2x 0-1 Mo24.LMo-5.LJ: 1x

10J i.m.,s.c.

Prevenar13 Pfizer Ab 2. LMo

2.-6. LMo: 4x 0-1-2-18 Mo7.-11. LMo: 3x 0-1-12 Mo12.-23. LMo: 2x 0-1 Moab 24.LMo: 1x

10J i.m.,s.c.

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Pneumokokken-Polysaccharid-und Konjugatvakzine: Serotypen

Pneumovax ® 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,

11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,

19F, 20, 22F, 23F, 33F

Coverage bei Erwachsenen in D: 85%

Prevenar13 ® 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,

19A, 19F, 23F

Coverage bei Erwachsenen in D: 75%

Zulassung für Erwachsene 2011

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Impfungen gegen Pneumokokken

Indikation 1. Jeder über 602. Jeder chronisch Kranke


Was impfen? Prevenar13®

Nebenwirkungen Lokalreaktion

NNV 5.000-10.000

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Oxman et al. NEJM 2005; 352:2271-2284

Zostavax: Protektive Effektivität

Quelle: Lal et al. NEJM 2015;DOI:10.1056/NEJMoa1501184

15.411 Probanden ab 50.LJ

Placebo-Kontrolle

Follow-up 3,2 Jahre

Adjuvantierter Totimpfstoff

Zwei Injektionen mit 2 Monaten Abstand

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Quelle: Lal et al. NEJM 2015;DOI:10.1056/NEJMoa1501184

Impfungen gegen Zoster

Indikation Jeder über 50


Was impfen? Zostavax® (Shingrix®)

Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktionLebendimpfung! Impfzoster?

NNV 4-8

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Nimenrix Pfizer Ab 1. LJ 1x 10J? i.m.

Menveo GSk Ab 2. LJ 1x 10J? i.m

Bexsero GSK Ab. 2. LMo 2x ? i.m.

MencevaxACWY Pfizer Ab 3.LMo 1x

<2.LJ: 2JSonst 4J

s.c.

Meningokokken-ImpfstoffA+C Merieux

Sanofi Ab 18. LMo 1x 3 J. s.c.

Meningitec Wyeth Ab 2. LMoBis 12. LMo 2x 0-2 MoAb 12. LMo 1x

i.m.

Menjugate GSK Ab 2. LMoBis 12. LMo 3x 0-1-2 MoAb 12. LMo 1x

i.m.

NeisVacC Pfizer Ab 2. LMoBis 12. LMo 2x 0-2 MoAb 12. LMo 1x

i.m.

Impfungen gegen Meningokokken

Konjugat, ACWY

Protein, B

Konjugat, C

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Impfungen gegen Meningokokken

Indikation 1. Immer für Men-Gürtel2. Sozial Projekte3. Jugendliche und Kinder


Was impfen? Menveo® oder Nimenrix®Zus. Bexsero® (Trumenba®)


NNV 8.000

Impfungen gegen Hepatitis AImpfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl

VaqtaKinder Sanofi 1.-18.LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m.

Vaqta Erw. Sanofi Ab 18.LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m.

HAVPur GSK Ab 1.LJ 2x, 0, 6-12 Mo 30J i.m.

Havrix 720Kinder GSK 1.-15.LJ 2x, 0, 6-12 Mo 40J i.m.

Havrix1440 Erw. GSK Ab 15. LJ 2x, 0, 6-12 Mo 40J i.m.

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Impfungen gegen Hepatitis A

Indikation Südlich der Alpen östlich der Oder


Was impfen? Havpur®, Havrix®, Vaqta®

Nebenwirkungen LokalreaktionSehr selten Allgemeinreaktion

NNV 5.000

Impfungen gegen Hepatitis BImpfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl

HBvaxPro5µg Sanofi 0.-15.LJ

3x 0-1-6 Mo4x 0-1-2-12 Mo

10 J i.m.

HBvaxPro10µg Sanofi Ab 16. LJ

3x 0-1-6 Mo4x 0-1-2-12 Mo

10 J i.m.

HBvaxPro40µg Sanofi Ab 16. LJ 3x 0-1-6 Mo 10 J i.m.

Engerix-BKinder GSK Bis 16. LJ 3x 0-1-6 Mo 10 J i.m.

Engerix-BErw. GSK Ab 16. LJ

3x 0-1-6 Mo4x 0-7-21 Tg, 12 Mo

10 J i.m.

Fendrix GSK Ab. 16 LJ 4 x 0-1-2-6 Mo 10 J ? i.m.

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Impfungen gegen Hepatitis B

Indikation 1. Erhöhtes Risiko(Sex, Nadeln…)

2. Grundsätzlich gute ImpfungWann impfen? Bis 3 Wochen vor Abreise

Was impfen? 1. Engerix B ® oder HBVaxpro2. Fendrix®


NNV 10.000

Impfungen gegenHepatitis A+B


TwinrixKinder GSK 1.LJ-16.LJ 3x 0-1-6 Mo Nach Ermessen i.m.

TwinrixErw. GSK Ab 16. LJ

3x 0-1-6 Mo4x 0-7-21 Tg 12 Mo

Nach Ermessen i.m.

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Impfungen gegen

Typhus


Typhim Vi Sanofi Ab 2. LJ 1x 3J i.m.

Typherix GSK Ab 2. LJ 1x 3J i.m.

Typhoral GSK Ab 2. LJ 3Kps. 1-3-5 Tg. 1J oral

Amerikanische Variante Typhoral (off label): Tg 1,3,5,7 – 5 Jahre Schutz

Impfungen gegen TyphusIndikation 1. Immer für Indischen Subkontinent

2. Häufig wechselndeNahrungsmittelquellen

Wann impfen? Bis 10 Tage vor Abreise

Was impfen? 1. Viatim ® oder Typherix®2. Typhoral®

Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktion, KopfschmerzenMD-Beschwerden

NNV 200.000

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Impfungen gegen

Hepatitis A + Typhus


Viatim Sanofi Ab 16. LJ 1xHep A: 1J, 10JTyphus: 3J

i.m.

Hepatyrix GSK Ab 15. LJ 1xHep A: 1J, 10JTyphus: 3J

i.m.

Quelle: WHO 2011

Verbreitung Gelbfieber

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Impfungen gegenGelbfieber

Impfstoff Hersteller Impfalter Grund-immunisierung

Booster Appl.

Stamaril Sanofi Ab 6.LMo 1x Impfung hält lebenslangStempel hält 10JÄnderung Juli 2016

s.c.

Impfungen gegen Gelbfieber

Indikation 1. Reisende in Risikogebiete2. zT Vorgeschrieben

Wann impfen? Mind. 10 Tage vor Abreise

Was impfen? Stamaril®

Nebenwirkungen Allgemeinreaktion inkl. FieberCave Impfgelbfieber

NNV 400.000

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15,3

3,8

4,5

4,5

8,1

11,31,1

9,4

9

8,2

1,7

2

4,3

8

5

7

8,5

5,2

8,6

Inzidenz von Reiseassoziierten Durchfällen

ProzentuealerAnteil blutigerDiarrhoe (Ruhr) Niedriges Risiko (<8%)

Mittleres Risiko (8-20%)

Hohes Risiko (20-50%) modifiziert nach R. Steffen CID 2005

Sehr hohes Risiko (>50%)

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Impfungen gegenCholera

Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl.

Dukoral GSK Erw. +Kinder ab2.LJ

2.-6.LJ: 3x >1Wo <6Wo;>6.LJ: 2x >1Wo <6Wo

2.-5.LJ:6Mo;>5.LJ: 2J

oral

Impfungen gegen Cholera/ETEC

Indikation 1. Schutz gegen Reisedurchfall2. Cholerarisiko


Was impfen? Dukoral ®

Nebenwirkungen Keine

NNV Cholera 500.000Diarrhoe 4

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Japanische Enzephalitis – VerbreitungQuellen:

• Travelers’ Vaccines, Jong/Zuckerman (2004)** Vaccines 4th ed., Plotkin/Orenstein (2004)

•*** WTO (2005)

Abb.: CRM Handbuch Reisemedizin

> 3 Milliarden Menschenleben in den betroffenen Gebieten *

ca. 30.000 – 50.000 Fälle/Jahr,etwa 5% Todesfälle**

ca. 1,4 Mio Touristen aus Deutschland in diesenRegionen ***, davon ca. 1% geimpft

Impfungen gegen Japanische Enzephalitis

Indikation Übernachtungen in ländlichen GebietenAsiens

Wann impfen? Tg 0-7, nach 1 Jahr,dann mind. 14 Jahre

Was impfen? Ixiaro®

Nebenwirkungen Lokalreaktion

NNV 400.000-1.000.000

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Verbreitung von FSME und RSSE (nach Gniel et al. TMID 2010)

Quelle: Gniel, WienerMedWochenschr 2012

Endemiegebiet der FSME

Impfungen gegen FSMEImpfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl

EncepurKinder GSK 1.LJ-12.LJ

3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo

3J i.m.

EncepurErw. GSK >12. LJ

3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo

12.-49.LJ:5J;>49.LJ: 3J

i.m.

FSME-ImmunJunior

Pfizer 1.-16.LJ 3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo 1. nach 3J.,2. nach 3-5J i.m.

FSME-ImmunErw.

Pfizer Ab 16.LJ3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo3x 0, 14Tg, 5-12 Mo

16.-49.LJ: 1.nach 3J,danach 3-5J;Ab 50.LJ: 3J

i.m.

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Impfungen gegen FSMEIndikation Outdoor-Aktivitäten in

Hochrisikogebieten


Was impfen? Encepur® oder FSME-Immun®

Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktionNeurologische NW (sehr selten)

NNV 20.000

Impfungen gegenTollwut


Tollwut-ImpfstoffHDC

Sanofi Jederzeit 4x 0-7-28Tg, 1J 5J i.m.

Rabipur GSK Jederzeit 3x 0-7-21 Tg, 2-5J oderTiterkontrolle i.m.

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Impfungen gegen Tollwut

Indikation Reisen in Risikogebieten mita) Tierbissrisiko undb) schlechter Impfstoffversorgung

Wann impfen? Tg. 0-7-21 (28), 1 Jahr, dann mind. 10 JahreNotfalls bis 1 Woche vor Abreise(Tg. 0-3-7, 1 Jahr)

Was impfen? 1. Rabipur® oder HDC-Vakzine®2. Vaccine Rabique®, Verorab®

Nebenwirkungen Lokalreaktion (v.a. bei 2. und 3. Termin)Allgemeinreaktion

Impfungen beiVorerkrankungen

• Empfohlene Impfungen für Patientenmit chron. Vorerkrankungen:– Pneumokokken– Influenza– Zoster– Ggf. Hepatitis B, Cholera/ETEC, Meningokokken, HiB

u.u. Kontraindizierte Impfungen:– Lebendimpfstoffe (z.B. Gelbfieber)

• Chemotherapie• Immunsuppression (> 20mg/Tag Prednisolonäquivalent)• HIV (< 200 CD4 Zellen)

• Totimpfstoffe– Unbedenklich aber ggf. suboptimale Immunantwort

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KI Lebendimpfungen beiImmunsuppression

– Chemotherapie– > 20mg/Tag Prednisolonäquivalent– HIV (< 200 CD4 Zellen)– Methotrexat >0,4mg/kg/Woche (laut ACIP)– Azathioprin >3mg kg/Tag (laut ACIP)– 6-Mercaptopurin >1,5mg/kg/Tag (laut ACIP)

– Bei Unklarheiten: Absetzen und mind. 5 HWZ abwarten

Warbeck et al.Effectiveness of Heatitis A vaccinein travellers on immunsuppressivemedicationCISTM11, Budapest, Hungary,May 24 - 28, 2009

keine suffizienten anti-HAV Titer:• 43% der Reisenden unter Methotrexat• 28% der Reisenden unter Corticosteroiden• 20% der Reisenden unter TNF-Blockern• Beide Reisenden unter TacrolimusAlle Reisenden unter Mercaptopurinderivaten erreichtenprotektive Titer.

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Dengvaxia®:

Erstzulassung in Mexiko

Dez. 2015

Mosquirix®: Erstzulassung durch EMA

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Off-label use: Haftungsrechtliche Relevanz

Auch bei off-label use gilt die Haftung durch den Hersteller!

Laut Rechtsprechung besteht sogar Pflicht (!) zum off-label-use bei klarem Therapievorteil

Grundregel: Off-Label-Einsatznur in medizinisch verantwortbarerWeise, auf der Basiswissenschaftlicher Ergebnisse

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