418 H.J . D ~ c x ~ :

BA~R, E. : Krebsarzt 7, 337 (1952). BI-~co, G., u. A. E~MI~I(~: Zbl. Hals-, Nas. u. Ohrenheilk. 73, 211 (1962). CH~.LIUS, N. : siehe BLANOO, G. FASSB~DV.~, H. G. : ~rztl. Prax. 15, 1177 (1963). FI~I-STo~c~-I, O. : Ann. Oto-laryng. (Paris) 78, 527 (1961). F~IES, R.: Klin. Med. 15, 546 (1960). Guslc, B., u. Z. K~AJI~A : Zbl. Hals-, Nas. u. Ohrenheilk. 73, 207 (1962). J~KOBI, H. : Arztl. Prax. 14, 2115 (1962). KL~SASSV, a, O. : Z. Laryng. Rhinol. 40, 652 (1961). S~LLI~O, M. D. : Zbl. Hals-, Nas.- u. Ohrenheilk. 73, 301 (1962). STaLl, Y, C~. J. : Zbl. H~ls-, Nas.- u. Ohrenheilk. 73, 203 (1962). T ~ s , J. T.: Ann. Laryng. (Torino) 60, 12 (1961). Tn~ISSI~O, G. : ~rztl. Pmx. 14, 2089 (1962). WELSH, L. W.: Zb]. Hals-, Has.- u. Ohrenheflk. 73, 79 (1962).

26. H. J. D]E~ECKE-Heidelberg: Indikation und Technik bei der Ent- fernung erkrankter galslymphknoten mit einem Hinweis auf die Bedeu- tung der plastischen Versorgung durch Transpositionslappen und auch zur Protektion der Carotiden

Dutch die Zunahme und Erweiterung der EingrJffe wegen erkrankter Hals lymphknoten ist das Auftreten yon lebensgefiihrlichen Kompli- kationen (Arrosionsblutungen, Fisteln, Verletzungen des Ductus thoraei- cus, Mediastinitiden und anderes mehr) heu~e beim Vorgehen nach der herkSmmlichen Operationstechnik nicht selten, tt inzu kommt, dab durch die bei malignen Tumoren des Kopfes und ttalses notwendig werdende und bei Halslymphknotentuberkulose vor Jahrzehnten durchgeffihrte Strahlentherapie sowie bei Rezidivoperationen gesundes Gewebe in der Umgebung zur Deckung der entstehenden Defekte nicht genfigend zur Verfiigung steht. Es sind deshalb zus~tzliche plastische Mal~nahmen erforderlich. I m folgenden sollen verschiedene Indikationen zur An- wendung des Transpositions]appens yon der Brust oder vom Riicken nach Halslymphknotenausr~umung sowie die technische Durchffihrung dieses Vorgehens aufgezeigt werden.

]:)as Abpri~parieren der Metastasen yon den gro~en Halsgef~l~en unter Mitnahme der Adventit ia, was am h~ufigsten im Bereich der Carotisgabel notwendig ist, birg~ die Gefahr einer postoperativen Gefs in sich, besonders wenn das Gebiet einer hohen Strahlenbelastung ausgesetzt war. Atheromat6se Wandprozesse erhShen dabei diese Gefahr. Bei der fiblichen Hautsehnit tff ihrung ist das die Halsgefi~Be deckende Gewebe hinsichtlieh seiner Erni~hrung oft ungfinstig versorgt. Es hat deshalb nicht an Versuchen gefehlt, der drohenden Gefahr dutch die Ausbildung entsprechender zur Deckung geeigneter Schwenklappen (])ENECKE; CO~L~Y; DI~TZ]~L) und frei t ransplantierter Dermalappen (Cogso;

Technik bei der Entfernung erkrankter HMslymphknoten 419

GERALD ; D~mGENT) ZU begegnen. Alle diese Verfahren zeigen gegeniiber der herk6mmlichen Versorgung der GefaBscheide nach Halslymphknoten- entfernung mit ihren zah]reichen ~r in der Hautschnitt- fiihrung (KocHEI~ 1880 ; Ki)TTNE~ 1898 ; DE Qv~zvin~ 1900 ; STIEDi i901 ; CR~LE 1905; AI~MKNECItT 1906; SE~KEN 1932; SAVERmCUC~ 1934; BI~OWN u. 1V[cDowEr,L 1944; W ~ D u. ttE~DI~ICK 1950; MarTIN 1951; STAVG~TEI~ 1955; MAcFEE 1960) erhebliche Vorteile. Im vorbestrahlten Gebiet aber ist die Verwendung eines Transpositionslappens yon der Brust oder vom l%ficken der sicherste Weg, um in solchen Fallen Arrosions- blutungen aus den groBen HalsgefaBen zu vermeiden.

Ist es bei der ttalslymphknotenausr/iumung notwendig geworden, die Carotis ext. unnfittelbar an der Gabel zu resezieren, dann besteht die Gefahr der Nachblutnng, besonders wenn in gleicher Sitzung eine Tefl- resektion des Oro- oder Hypopharynx oder des Larynx erfolgte. Das Aufreigen der Pharynxnahte in unmittelbarer Nahe des unterbundenen arteriellen Gefages durch den Schluckakt und das Umspiilen des GefaB- gebietes mit Speichel bedingt im Zusammenwirken mit Infektion und Gewebsnekrosen fast mit Sicherheit eine Arrosionsblutung. Die Versor- gung derartiger Gebiete mit SchwenMappen in den verschiedensten Modi- fikationen und Bearbeitungen (DENECKE; CONLEY und andere) barmen diese Gefahr. Doch ist auch in solchen Fallen im bestrahlten Gebiet der Transpositionslappcn yon Brust oder Rficken dem Schwenklappen vor- zuziehen, da sein Gewebe keine Strahlenschadigung aufweist und rascher mit seiner neuen Unterlage am Hals und an den GefaBen verklebt. Ein weiterer Vorteil des Transpositionslappens liegt darin, dab man ihn be- liebig groB ausbilden und deshalb ohne Zug in das Gebie~ zwischen Pha- rynx- und Larynxnaht einerseits und Halsgefagen andererseits ein- heflen kann. Zur Sicherung des Lappens in dieser Lage wird sein sub- cutanes Fettgewebe mit Catgutn~hten an der pravertebralen Halsfascie und -muskulatur fixiert. Dm'ch dieses Vorgehen wird ein tteranschrump- fen der Arterien an den Pharynx vermieden, wozu es bei den Schwenk- oder Verschiebelappen vom ttals naturgema2 kommt. Bei spateren l%ezidiven im Pharynx- oder Larynxgebiet werden die GefaBe infolge der Ver- grSBerung des Abstandes nicht so friihzeitig vom Tumor umklammert. Der die GefaBe deckende subcutane Fet tmantel fangt gewissermaBen das infiltrierend wachsende Tumorrezidiv eine Zeitlang auf. Auch laBt sich der Tumor leichter yon den Gefagen abpraparieren, da die Narbenbfldung geringer ist. -- In seiner Wirkung kommt der Transpositionslappen yon Brust oder Rficken also der posterioren Transposition nach CONLEY gleich, bei der die Uberdeekung der Gef/il3e dutch den M. levator scapulae bewirk~ wird. Zusatzlich erreicht CONLEY eine Verminderung der Arro- sionsgefahr. -- Bei unbestrahlten Fallen ist auch der yon I)IETZEL angegebene Lappen zu benutzen, wenn er geringfiigig modifiziert wird.

27*

420 H.J . DENECKE:

Der Lappen wird zu seiner medial gelegenen Basis hin verlagert. Auf diese Weise kann er teflweise zwisehen Gef~13e und Rachenwand eingelegt und hier fixiert werden. Das laterale Lappenende sollte jedoeh spitz zu- laufen, so dab die Entnahmestelle am seitliehen t ials dureh eine horizon- tal verlaufende Naht versehlossen werden kann. Ffir bestrahlte F~lle eignet sieh dieser Lappen aus den oben angegebenen Grfinden nieht, und man sollte dann stets auf den Transpositionslappen zurfiekgreifen.

Ein anderer wesentlicher Vorzug, den der Transpositionslappen yon der Brust vor allen anderen Lappen aufweist, liegt darin, dab sich dureh das reiehlieh mitgeffihrte Fettgewebe die bei der Drfisenexstirpation entstandenen tIohlr&ume aufffillen lassen und langwierige Fisteln vor allem naeh Bestrahlung damit vermieden werden. Dies ist besonders dann von Bedeutung, wenn in oder an diesen Hohlr~umen Gefgl~stfimpfe frei- liegen, die bei Gewebsnekrosen oder naeh Abstol3ung der Unterbindungen zu akuten Naehblutungen Anlal3 geben kSnnen. Gef~hrdet sind in dieser t t insieht vor allem Arterien- und Venenstfimpfe hinter der Claviettla, besonders die Carotis eommunis. Ein genfigend grol~er mit reichlieh Fe t t ausgestatteter Transpositionslappen yon der Brust kann in solehen FAllen den Hohlraum hinter der Clavieula aufffillen und die gefghrdeten Gef~l~e deeken. Der v o n d e r Brust entnommene Lappen sell dabei so angelegt werden, dal~ seine Basis fiber dem Sternum direkt unter dem Jugulum oder seitlich davon und sein Ende oberhalb der Mamma bzw. unterhalb der AchselhShle in der seitlichen Brustwand zu liegen kommt. Auch Gewebe yon der Mamma kann zur Aufffillung der Hohlr~ume benutzt werden. Die Entnahmestelle auf der Brust wird dutch Mobilisation der RAnder und Thierschsche Transplantate gedeckt.

K a m es bei der DrfisenausrAumung zu einer Verletzung des Ductus thoracieus, so lgl3t sieh die Verletzungsstelle naeh Unterbindung des Ganges mit dem besehriebenen Lappen sehr sieher deeken. Man ver- meidet auf diese Weise die Ausbildung einer Chylusfistel, die sieh ohne Verwendung des Transpositionslappens nut sehwer sehliel~t, da sieh der Chylus nach LSsen der Unterbindung in den dureh die Drfisenausr~u- mung entstandenen Hohlraum hinter der Clavieula unbehindert ent- leeren kann. Ffillt man diesen Hohlraum aber dutch das dem Trans- positionslappen anhaftende Fettgewebe auf, so kommt es zu Verklebun- gen, noch ehe sieh die Unterbindung des Ganges gelSst hat.

In dieser Gegend kommt es nach der Ausrgumung der Lymphknoten hinter und unter dem Sehlfisselbein auch gern zur Ausbildung yon sehlecht heilenden Fistelg~ngen arts Nekroseh6hlen, wenn man am Ende der Operation keine entspreehende plastische MaBnahme ergriffen hat, da sich die dieses Gebiet deckende t t au t wegen der Spannung fiber der Clavicula nieht in den in der Tiefe entstandenen t Iohl raum hineinsenken kalm. - - I s t es bei der Drfisenausr~umung hinter der Clavicula zu einem

Technik bei der Entfernung erkrankter Halslymphknoten 421

AnreiBen eines grSteren GefgBes in diesem Bereich gekommen und kann eine Unterbindung nicht erfolgen oder ist postoperativ bei der herkSmm- lichen I-Iautsehnittfiihrung und Versorgung eine Arrosionsblutung aus einem dieser Gefige eingetreten, so hat sieh uns zur Stfllung der Blutung eine vorfibergehende feste Tamponade bew~hrt -- am besten mittels eines ausgestopften GummLhandschuhs -- , bei der die Clavieula ein aus- gezeiehnetes Widerlager bildet. GMchzeitig ~A_rd fiber der Brust ein groBer Transpositionslappen angelegt, der bei Entfernen der Tamponade naeh etwa 8 Tagen zur Deckung des Gefagstumpfes in das Wundgebiet eingesehlagen wird.

Es sol1 in diesem Zusammenhang noch knrz auf das Verhalten an den groBen Gef/~Ben hingewiesen werden, wenn bei der Italslymphknoten- ausr/~umung eine Unterbindung der Carotis communis bei erhaltener Carotisgabel notwendig ~-ird, was naturgem/~$ reeht selten der Fall ist. Da auf diesem Gebiet in den letzten Jahren wesentliche neue Erkennt- nisse gesammelt wurden und das riehtige Vorgehen zur Vermeidung sehwerwiegender endocranieller Komplikationen yon aussehlaggebender Bedeutung ist, seien diese Dinge bier dargelegt. Noeh vor wenigen Jahren standen sieh die Meinungen der Autoren, wie GULEKE 1953 betonte, diametral gegenfiber (ZENK]~R; SAATLE~ ; PV, RTHES ; T6NNZS ; VO:ELCK:ER; LEXEI~; I~I]~D1NGER und andere), und erst die eingehenden Untersuehun- gen am Mensehen yon SwEv,r SARNOFF; DENECKE; HAI~VESTY U. Mit- arb. fiber die StrSmungsriehtung in der Carotis int. und ext. naeh Unter- biudung der Carotis commnnis haben hier richtungweisende Erkennt- nisse gebracht. Ist eine Unterbindnng der Carotis communis bei erhaltener Carotisgabel notwendig geworden, so soll stets gleichzeitig die Unterbindung der Carotis ext. nach dem Abgang der A. thyreoide cram erfolgen. Auf diese Weise wird dem Blur, das nach Communisligatur aus der Interna in die Externa fliegt, ein gedrosselter RfickfluB gewihrt. Man vermeidet dadurch einerseits, dab zu viel Blut aus dem Sch/~delinneren in das Externagebiet abfliegt, und andererseits, dab es zu einer voll- sf/~ndigen Stagnation des ]31utstroms mit naehfolgender aufsteigender Thrombosierung in der Interna kommt, was die Gefahr der Lahmungen erheblich vermehren wfirde. Nur bei Fehlen ehles rfiekl/s Interna- flusses, wenn entsprechende Anastomosen am Circulus Willisi nicht aus- gebildet sind, kSnnen alle J~ste der Carotis ext. often bleiben. -- Die unterbnndenen Stfimpfe der Carofis eommunis lassen sich aueh in vorbestrahltem Gebiet mit dem Transpositionslappen yon der Brust oder vom Rficken sehr sicher decken.

J~hnliehe schwer heflende Hohlr/~ume wie die hinter der Clavicula entstehen bei der Halslymphknotenausr/~nmung auch darm, wenn sich nach vorangegangenen Operationen in einem Wundgebiet derbe Narben ausgebfldet haben, die infolge ihrer Steffheit ein Anefllanderlegen de~

422 H.J . DENEeKE: Technik bei der Enffernung erkrankter Halslymphkno~en

Gewebes naeh der Drfisenausr/~umung verhindern. Dies kann z.B. medial yon der Gefiil3seheide nach durehgemaehten Strumektomien vorkommen, wenn sieh die vorhandenen Narben nieht ohne Gefahr ffir Gef/~Be uad Nerven (N. reeurrens) exeidieren lassen. Will man dann langwierige Fisteln vermeiden, so kann man sich auch in solchen F~llen des mi t reichlich subcutanem Fet tgewebe versehenen Transpositionslappens bedienen.

]s t es bei tuberku]Ssen tIals lymphknoten, die Jahrzehnte zuvor mit einer Uberdosis an RSntgenstrahlen behandelt worden shad, zu uleerieren- den Prozessen, Rezidiven oder Strahlenearcinomen gekommen, dann wird aueh aus kosmetisehen Griinden eine Plastik notwendig. Besonders wenn infolge Strahlenschadens schon Arrosionsblutungen aufgetreten sind, hat sieh der Transpositionslappen yon der Brust bei eigenen F/~llen seit mehr Ms 15 Jahren bew/ihrt. Gefghrheh sind bei solehen F/~llen Fascien- nekrosen, die zu langdauernden Fisteln mit Gef~13arrosionen Veranlassung geben k6nnen. Dutch die oben angeffihrte Lappenbildung werden diese Gefahren zum grSgten Teil gebannt.

Bei der Anlage des Transpositionslappens ist vor allem darauf zu aeh- ten, dag er nieht zu klein bemessen wird. Die Lgnge des Lappens ist immer yon dem am weitesten eranialws gelegenen Wundabsehnit t bis zum eaudalen Drehpunkt der Lappenbasis bestimmt. Je l&nger diese Distanz, um so mehr wandert der eaudale Drehpunkt abw/~rts und um so breiter mug die Lappenbasis sein. Um ein mSgliehst spannungsfreies Ver- n&hen des Lappens zu garantieren, empfiehlt es sieh beim Abmessen der Lappenl/~nge unter Ber/ieksichtigung der Sehrumpfung stets einige Zenti- meter zuzugeben. Da eine Brustseite die notwendige Lgnge des Lappens in der lZegel nieht gewahrt, ist es notwendig, die Basis des Lappens auf die operierte Seite zu verlegen. Der Lappen kann sieh dann in seiner L/inge fiber die ganze Brust erstrecken. Zuweilen werden nach dem Ein- heilen in der neuen Position kleine Korrekturen an der Basis notwendig; nieht benStigtes Material kann in die Entnahmestelle zuriiekverlagert werden. Bei der Entnahme vom R/ieken sind die Grenzen des Lappens so abzusteeken, dag die Kopfhal tung des Patienten in der postoperativen Phase mi t berficksiehtigt wfl'd. Beim Anlegen des Verbandes ist darauf zu aehten, dag die Lappenbasis sieher nicht komprimiert wird.

Literatur

AI~NVLF, G. : Pathologie et Chirurgle des Carotides. Paris: Masson & Cie. 1957. Com~EY, J. J.: Ann. Otol. (St. Louis) 69, 1223 (1960). -- Arch. Ototaryng. 75, 530 (1962). CORSO and GEROI~D: Amer. J. Surg. 104, 727 (1962). DARGE~T, 2r J. COLON u. M. MEYEI~: Acad~mie de Chlrurgie 89, 332 (1963). FI~AZELL~ E. L.~ and 0. S. MOOI~E; Amer, J. Surf. 102 809 (1961).

Diskussionen zu den Vortr/~gen 13--26 423

DENECKE, H . J . : Arch. Ohr.-, Nas.-, u. Kehlk.Heilk. 176, 645 (1960) ; 160,212 (1952). -- HN0, Beih. z. Z. Hals-, Nas.- u. 0hrenheilk. 9, 331 (1961). GUL~KE, ~. : Die ~]lgemeinchir. Eingriffe am Hals in Kirschnersche Operations-

]ehre, Bd. V, S. 588. Berlin, GSttingen, Heidelberg: Springer 1953. t t ~ E S T V , W. H., B. ROBERTS, J. F. Tooth and H. O. ROYSTEIr Surgery 49, 251

(1961). Lic~), Siso~ and Yvs~: Philipp. J. Surg. 17, 85 (1962). M~c FEE, W. F.: Ann. Surg. 1~1, 279 (1960). S ~ , ~. P. : J. ~qeurosurg. 19, 787 (1962). SWEET, W. H., S. J. S ~ O F ~ and L. B)~K~: Surg. Gynec. Obstet. 90, 327 (1950).

Diskussionen zu den Vortrdigen 13--26

0. KLEINSASSER-KSln: Es ist erstaunlich, wie hoeh der ttundertsatz der Lymphogranulomatose in den einzelnen St~tistiken ist. In der ~INO-K]inik KSln haben wir in 5 Jahren nur drei F~lle gesehen. Der Pathologe, Herr Prof. SC~i~M~L- Fm)ER, best~tigte mir, dal~ sich auch im Einsendungsmaterial und im Sektionsgut der pathologischen Institute der Universit~ten KSln und in Bonn auffallend wenig Lymphogranulomatosen fanden, w~hrend sie in Mfinster h~ufig waren. (Nach einer Zwischenbemcrkung yon tterrn Prof. ME:~R zv~ GOTTnSB~RGE sind auch in der HNO-Klinik Diisseldorf Lymphogranulomutosen selten.)

Naeh cigener Erfahrung w~ren dagegen im pathologischen Institut Innsbruck Lymphogranulomatosen rech~ h~ufig. Diese auff~lligen Unterschiede in der H~ufig- keit des Vorkommens dieser Erkrankung sind meines Erachtens nieht einfach durch eine Konzentration der Fi~lle auf einzelne Kliniken zu erkl~ren, sondern es bleibt die Frage often, ob nicht geographisch-pt~thologische Unterschiede in der H~ufigkeit der Lymphogranulom~tose bestehen.

In einzelnen Statistiken t~ucht auch die Bezeichnung ,,aberrierende Struma" auf. Ich mSch~e auf die Gef~hrlichkeit dieser Diagnose hinweisen. Besonders bei jugendlichen Patienten gibt es eine Sonderform des Schilddrfisencareinoms, das durch seine p~pill~re Struktur gekennzeichnet ist. Der Prim~rtumor in der Schild- drfise tritt klinisch meist nicht ~ls Struma in Erscheinung, w/~chst sehr langsam und metast~siert friihzeitig in die Halslymphknoten. Auch die Metastasen vcrgr513ern sich meist nur ]~ngsam. so dal3 sich oft eine Vorgeschichtsdauer yon mehreren Jahren ergibt. Aus der Liter~tur und eigenen Erfahrungen ist mir bekannt, dal~ viele dieser F~lle f~lschlich als aberrierende Strumen diagnostiziert wurden. Ich m5chte daher r~ten, a]le diese F~lle genau zu fiberpriifen, ob es sich nicht um Metast~sen klinisch okkulter p~pilliirer Schflddriisencarcinome gehandel~ hat.

Zu Herrn v. SC~VLT~ESS mSchte ich noch bemerken, d~B bei der Kli~rung yon LymphknotenvergrSl~erungen die Devise Probeexstirpa~ion und nicht Probe- excision lauten sollte.

H. G. NICKLING-Berlln: Die Mediustinoskopie gew~hrleistet nach gemeinsam mit der I-Ials-Nasen-Ohrenklinik und der Lungenst~tion der II. Medizinischen Klinik der Freien Universit~t Berlin durchgefiihrten Untersuchungen in ~ber- einstimmung mit REu (1963, Universit~tsklinik Amsterdam ,,Die !VIedi~- stinoskopie") bessere Resultate bei der Diagnostik pulmonaler Erkrankungen, ~ls die pr~skale~ische Lymphknotenbiopsie naeh D.~'c~]~Ls. In 860/0 der (lurch Probe- thorakotomie festgeste]lten InoperabilR~ beim Bronchialcarcinom handelt es sich um mediastinale Lymphknotenmetastasen. Unter Beriicksichtigung dieser Er- gebnisse und der Mortuliti~t yon etw~ 15~ bei der Probethorakotomie sSeht d~e

424 Diskussionen zu den Vortri~gen 13--26

Bedeutung der 1V[ediastinoskoloie als diagnostische Methode auBer Zweifel. Bei positivem Lymphknotenbefal] kann dadurch bereits die Operabilitgt ausgeschlosscn und dem Kranken ein thoraxchirurgischer Eingriff erspart werden. Andererseits schliel]t aber ein negativer mediastinoskoloischer Befund allein nicht die Inoperabili- t~t aus, da es sich bei der Mediastinoskopie lediglich um eine Exploration des oberen vorderen hiediastinum handelt. In der kritischen Auswahl der F~lle und diagnostischen Auswer~ung ist es deshalb von unbestreitbarem Gewinn fiir diese Untersuchungsmethode, wenn Hals-Nascn-Ohren~rzte und Pulmologen sich in ihrer Arbeit koordinieren.

H. LEICHER-Mainz: Die Beobachtungen yon Herrn KL]~Y, da{3 durch Vor- bestrahlung mit 2000--5000 r Hcrddosis keine Blockade der Lymphwege eintritt, kSnnen wir nut best~tigen. Ebenso muB darauf hingewiesen werden, dab auch durch eine Vorbestrahlung mit 2000--5000 r (Herddosis) die Tumorze]len in den meisten F~llen nicht absterben, ja, nicht einmal wesentlich in ihrer Vitalit~t gesch~digt werden. Das haben tierexperimentelle Untersuchungen yon W. LORENZ aus dem Strahleninstitut der Universit~t Mainz sehr deutlieh gezeigt. Aufsehwemmungen yon Tumorzellen, die mit einer Einzeldosis yon 5000 r vorbestrahlt wurden, haben nach Einspritzung in die Schwanzvene yon Ratten in kurzer Zeit metastatische Tumoren erzeugt.

Zum Vortrag yon tterrn Ln~-K sei bemerkt, dab die ~/[ediastinoskopie nicht nur eine gute diagnostische Methode ist, sondern dab es auch in manchen F~llen mSglich ist, auf dem gleichen Weg die paratrachealen Tumormetastasen (bis zur Bifurkation) zu entfernen. Ergibt sieh bei der radikalen Halsausr~umung der Verdacht, da~ die Tumormetastasen auch paratracheal vorgedrungen sind, so nehmen wir yon der offenen Wunde aus die l~edistinoskopie mit nachfolgender Ent- fernung der paratrachealen ~r vor und schlieBen dann eine Strahlen- behand]ung an.

H. J. DENECKE-Heidelberg: Nachdem yon Lr~K und BECKER die Mediastino- skopie zwecks Diagnostik in den Vordergrund gestellt worden is%, ist mit einer ver- mehrten Anwendung dieses Eingriffs und einer entsprechenden Vermehrung der Komplikationen zu rechnen. B~CK~g hat in seinem Referat S. 159 auf Kom- plikationen wie GefgBverletzungen und deren Behebung dutch Tamponade auf- merksam gemacht. Bei Verletzungen des Venensystems in unmittelbarer Nghe des Herzens (V. azygos) kommt es, wie ich beobachten konnte, nicht zur Blutung, sondern zu einer Luftembolie, die durch die vergnderten physiologisehen Ver- h~ltnisse bei er6ffnetem Jugulum hervorgerufen wird. Sehnellstes Hande]n ist erforder]ich, soll der endoskopisehe Eingriff in solehen F~llen nicht tSdlich aus- gehen. Beziiglich des technischen Vorgehens zur Behebung dieser Komplikation verweise ich auf die Publikation 1, wo ich einen deratigen l~all verSffentlicht habe. Bei der Inspektion des Mediastinums yore Jugulum aus kam es zum AnreiBen eines venSsen Gef~iBes mit Luftembolie. Der Zwischenfall konnte durch die in der Publi- kation angegebenen ~r beherrscht werden. Die yon Lv, zc~V.R auf diesem Wege durchgeffihrte Drfisenexstirpation aus dem oberen Mediastinum ist, wie ich schon zeigen konnte, besonders bei Benutzung yon biegsamen Spateln mSglich, aber nicht ungefghrlich.

B. MINNI(~ERODE-GSttingen: Zur Beurteilung reaktiver Lymphkno~en- ver~nderungen im AbfluBgebiet maligner Tumoren. Herr Prof. L~r~RT fiihr~ in seinem l~eferat die Auffassung yon BLACK und S ~ g an, die in dem sogenannten Sinuskatarrh ein prognostisch giinstiges Zeichen fiir den Carcinomtr~ger vermuten.

HNO (Berl.) 4, 3!6 (1954).

Diskussionen zu den Vortrggen 13--26 425

Wir sehen darin eine pr~metastatische Veri~nderung im eigentliehen Sinne des Wortes, da wir bei systematischer histologiseher Untersuehtmg intraoperativ auf- gefundener, vergrS~erter Lymphknoten viermal das Vordringen feiner Carcinom- zellst~ume in der Randzone erwei~erter Sinus yon Lymphknoten feststellen konnten, die sonst ebenso wie die benaehbarten Lymphknoten makroskopisch auf der Sehnittfltiche unverd~ehtig waren und mikroskopiseh das typische Bild eines Sinus- katarrhs aufwiesen. Therapeutisch ziehen wir daraus die Konsequenz, in allen F~I- len, in denen die Operation Lymphknotenver~nderungen in Form des Sinuskatarrhs aufdeckt, eine Riintgennaehbestrahlung bis zur vollen Tumordosis durchzufiihren.

Hinsichtllch der Metastasierung des inneren Kehlkopfkrebses wird in der Literatur immer wieder der relativ h~,ufige und friihzeitige isollerte Befall des prtilaryngealen Lymphknotens auf dem Lig. eonicum hervorgehoben. Unter 529 Ftillen yon innerem Kehlkopfeareinom, die yon 1945--1962 an der GSttinger Klinik behandelt wurden, bestand 70mal eine Metastasierung in die region~ren Ha]slymphknoten, davon nur zwSlfmal in den bzw. die Lnn. praelaryngeales. Ein gleichzeitiger Befall der Lnn. eervicales prof. und der Lnn. praelaryngeales war in keinem Falle nachweisbar. Diese Beobaehtung steht im Widersprueh zu den frfi- heren Feststellungen (besonders J ~ k , LEm~E~ u. PFEIFFE~). Sie finder ihre Er- kl~rung in den Ergebnissen yon uns durchgefiihrter anatomischer Erhebungen in 150 Obduktionsft~llen, die mit zunehmendem Lebensalter, besonders aber im earcinomgef~hrdeten Alter, eine fortsehreitende Atrophie bzw. einen vollstt~ndigen Sehwund des prt~laryngealen Lymphknotens erkennen liel3en, worauf fibrigens auch schon MosT, B~TELS sowie PO~E~ u. Clr~rko aufmerksam maehten. Das Auftreten einer pr~]aryngea]en Lymphknotenmetastase sollte dem Lympheinzugsgebiet entspreehend -- dar~uf weisen unsere ldinisehen :Erfahrungen bin -- den Verdaeht auf ein subglottisehes Wachstum im Bereieh tier vorderen Kehlkopfhs lenken, aueh wenn ein solehes makroskopisch bei der indirek~en oder direk~en Laryngo- skopie noeh nicht nachweisbar ist.

F. WUSTROW-KSln: Ein Stiefkind tier Neck dissection ist der para- und prti- traeheale Bereieh, der die Lymphbahnen der subglottischen Carcinome, der nach vorne dutch das Kehlkopfgerfist durehgebrochenen Careinome und gewisser Metastasen samme]t. Eine gr(indliche Revision dieses Bereiches bei den oben genannten F~llen ist unerli~l]lleh, da sich sonst hier Metastasen absiedeln, welche im engen Kontakt mit dem oberen Mediastinum stehen und hSchstens im Anfangs- stadium noeh einer operativen Therapie zug~,nglich sind.

Es fiel das Stichwort ,,Carotis-Ersatzplastik". Auf den ersten Blick erscheint das Problem lelchter, als es sieh in praxi gestaltet. Die Indikation hierzu ist bei allen Malignomen gegeben, welche die Carotis communis und die Carotis interua befallen haben. Herr S c m v ~ deutete dies bereits an. Sobald der Tumor mit tier Gef~i]wand verbacken ist, kann auch bei stumpfer AblSsung yon dem Gefs keine SicherheR bestehen, dal~ nicht doeh noeh in der Geftil3wand Geschwulstreste zuriickbleiben. Ferner ist die Carotis-Ersatzplas~ik bei stark blutenden Glomus~umoren indiziert. Diese Erwtigungen zeigen, wie wichtig die LSsung der Ersatzplastik der Carotis, insbesondere der interna, w~re. Technisch bieten sieh nun eine Reihe groBer Schwie- rigkeiten. Das Lumen des peripheren Gef~il3es, welches in den Schs eintritt, ist so eng, daI~ bei Anlegung eines Shunt's mit Hilfe yon Teflon- oder Dacrou-Prothesen keine Gew~hr daf'fir besteht, dab das Lumen des Geftii~es wirklich often bleibt. Da die Probleme der Narkose gelSst sind, stellt sich als fernere Frage die Erw~gung, daI~ naeh Freigebung des Blutstroms in das Cerebrum trotz Gabe yon H_iroidin kleinste Teilchen in die Gehirngeftil~e gesehleuder~ werden und diese verlegen.

Leider gibt es kaum geeignete Versuchstiere, welehe ein genfigend grebes GeftiSlumen besitzen, um experimentelle Untersuchungen in dieser l~ichtung

426 Diskussionen zu den Vortr~gen 13--26

durchzuffihren. Die im Vergleich zum Mensehen geringe GrSBe des Gehirns bedingt im Querschnitt so kleine Gef~13e, dab an diesen keine Experimente mit Gef~13- prothesen ausgefiihrt werden kSnnen.

Neuerdings haben die Japaner eine Gef~Bmasehine entwickelt, welehe End-zu- End-Naht kleinerer Arterien er]aubt. Wit versprechen uns hiervon ffir die Zukunft neue lVISglichkeiten fiir die Carotis-Ersatz-Plastik.

Somit ist bis heute rein vom Wissenschaftlichen die sehr interessante Frage der Carotis-Ersatz-Plastik noeh nicht exakt gelSst, s6 dab sie als routinem~13ige An- wendung noch nicht in ~ ' age kommt. Vereinzelte Erfolge diirfen nicht darfiber hinwegt~,uschen, dab exakte Grundlagen erst erarbeitet werden mOssen.

O. ]~LEINSASSER-KSln: ]~s ist ein Verdienst von tterrn •LEY n u n endlieh mit der alten Vorstellung aufger~umt zu haben, dab die Lymphbahnen dutch eine Be- strahlung verSdet wiirden. Das lymphatische System ist ]a, wie dies Zange formuliert hat, keineswegs nur eine Abfuhr- sondern auch eine Abwehreinriehtung des KSrpers. Auf Grund der morphologisehen Befunde mfissen wir also damit reehnen, die Abwehrfunktion, also die nachgewiesene F~higkeit der Lymphknoten, Krebs- zellen auszufiltern, aufzuhalten und teilweise vielleicht sogar zu zerstSren, sehon mit einer relativ geriDgen Strahlendosis empfindiich zu beeintrgchtigen, w~hrend die Abfuhrfunktion vollst~ndig intakt bleibt. Es miiGte also im Verlaufe einer Be- strahlung der Zeitpunkt kommen, in dem die noeh lebensfghigen Krebszellen freie Bahn zur Ausbreitung bekommen. Es fehlt allerdings noeh ein Glied in dieser Beweiskette. Es mtiBte n~mlich noch nachgewiesen werden, dab nicht nur schwere morphologische sondern auch funktionelle :Beeintr~ch~igungen der Abwehrfunktion bestrahlter Lymphknoten auftreten.

Bisher konnte auch noeh niemand beweisen, dab klinische okkulte Metastasen durch die Bestrahlung tats~chlich zerstSrt werden. Mehrere t~adiologen, mit denen ich sprach, rechnen, dab man zur ZerstSrung aueh einer kleinen iV[etastase 5000 bis 6000 r am e r r braucht. Man mfiBte also eine ganze Halsseite mit enorm hohen Dosen belasten, um den gleiehen Effekt zu erzielen, den wir mit einer prophylaktischen Radical Neek Dissection erreichen. Aus diesem Grunde ersehe.int mir die vor- sorgliche Operation der prophylaktischen Bestrahlung fiberlegen zu sein.

Zu Herrn ROSSBERG mSchte ich bemerken, dab wir sogar relativ h~ufig in Halslymphknotenmetastasen ttohlr~ume, besonders spaltfSrmige Hohlr~ume finden, die yon Carcinomepithel ausgekleidet sind. Es scheint mir gewagt, aus solchen Befunden auf ein branchiogenes Carcinom zu schliel3en.

U. LEGLER-){annheim: ~be r den diagnostischen Weft der 1949 yon DA~IELS entwickelten pr~skalenischen Biopsie hat W. BECKEa in seinem ausgezeichneten Referat eingehend berichtet und die eigenen und im Weltschrifttum niedergelegten Erfahrungen mitgeteilt. Erstaunlicherweise finden sich in dem reeht umfangreichen Schrifttum bisher nur sehr wenige Beitr~ge yon laryngologischer Seite. Es sollen daher die Resultate der von uns in der Mannheimer HNO-Klinik seit 11/~ Jahren gefibten pr~skalenischen Biopsie demonstriert werden.

Feingewebliche Diagnosen yon Erkrankungen im Thorakalraum wurden bisher im wesentlichen nur vermittels der Bronchoskopie, zu einem kleinen Tell auch dureh die nicht ganz unbedenkliche Lungenpunktion yon aul~en und schliel~lich dureh die Probethorakotomie gewonnen. Diese noeh erhebliche Lficke in der feingeweblichen Diagnostik intrathorakaler Erkrankungen, die zwischen der bronehoskopischen Untersuehung einerseits und dem gewaltigen Eingriff tier Probethorakotomie andererseits klafft, kann die pr~skalenische Biopsie, vielleieht zusammen mit der Mediastinoskopie, unter gewlssen Voraussetzungen verkleinern helfen, weshalb sie auch in laryngologischen Kreisen besondere Aufmerksamkeit verdient. Die In-

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dikation zu diesem Eingriff wird der Laryngologe in den seltensten Fgllen allein ste]len kSnnen, es bedarf vielmehr der Abspraehe mit dem Internisten, dem Lungen- arzt oder RSntgenologen, denn nur bei exakter Anzeigestellung kann die prgska- lenisehe Biopsie einen diagnostischen und prognostischen Gewinn bedeuten.

Als Hauptindikation fiir die pr~skalenisehe Biopsie gelten: Systemerkrankun- gen der Lymphknoten wie Lymphogranu]omatose und Lymphosarkom, Morbus Boeck, TuberkuIose, ferner das nicht sieher verifizierbare Bronchusearcinom, wobei ein positiver histologischer Befund aus den prgsk~lenisehen Lymphknoten in der Regel gegen einen intrathorakalen Eingriff spricht und die rechts eingreifende Probe- thorakotomie iiberfliissig macht. Ferner kSnnen bisweilen durch die prgskalenische Biopsie ~iille yon Pneumokoniose, Histoplasmose, Mykose und Mononueleose gekliirt werden. Ohne Erfolg bleibt die Histologie der prgskalenischen Lymphknoten bei P]euraerkrankungen und -tumoren, sowie bei Pneumonien, Abscessen und degenerativen Lungenerkrankungen (FoRscm~AC~r). Wie wei~ die pr~skalenisehe Biopsie vornehmlich der linken Seite bei mMignen Tumoren des Abdomen in- diziert ist, wird die Zukunft lehren.

Unsere 49 Patienten wurden uns naeh ErsehSpfung der r6ntgenologisehen und bronchoskopischen MSglichkeiten der Diagnostik yon den Internisten unseres ttauses zur prgskMenischen Biopsie fiberwiesen. Der Eingriff wurde in LokM- anaesthesie nach tiblieher Prgmedikation dnrchgefiihrt. 2 Std nach der Operation konnten die Patienten auf die Medizhlisehe Klinik zuriiekverlegt werden. Bei 11 Kranken waren bereits suspekte ResJstenzen in der Supraelavieulargrube zu tasten. Eindeutige tumor6se Vergnderungen dieser Gegend wurden aus der Statistik ausgesehlossen, um die wahre Leistungsfghigkeit des Verfahrens kennenzulernen.

Tabelle. ErgebMs der pr~iskaleuischsn Biopsie 1962--1963

YIorbus Boeck 4 Tuberkulose 3 Carcinom 9 Lympho-Sarkom 1 Morbus Hodgkin 2 Extrapulmon. Ca.

(Hypernephrom) 1 Unspezitlsehe En~zfindung, Anthrakose oder normaler Lymphknoten 29

Gesamtzahl der Patienten 49 positive Resultate 20

PMpable suprae]avieul~re Lymph- knoten fanden sieh bei 11 Patien- ten, davon 10 positive Resu]tate.

Wie die Tabelle zeigt, wurde in 20 yon 49 Fgllen ein ,,positives" Resultat erzielt. SchlieBen wit die 11 Fglle mit bereits pa]pablen LymphknotenvergrSl3erungen aus, so boten immerhin 10 yon 38 Patienten einwandfreie positive Resultate, die sonst wohl nur dureh Probethorakotomie, vielMeht auch dureh Lungenpunktion oder Mediastinoskopie erzielt worden wi~ren. Bei den 49 Patienten wurde die Biopsie 40 real reehts, 4real doppelseitig und nur 5 real linkssei~ig durehgefiihrt.

Ganz so harmlos wie in BECKEgS Referat und der einsehl~gigen Literatur dar- gestellt seheint uns der Eingriff aUerdings nicht zu sein. lVIigerfolge werden er- fahrungsgem~B nieht so oft mitgeteilt Me Erfolge. So ist mir in einer benaehbarten

428 Diskussionen zu den Vortr~gen 13--26

chirurgisehen Klinik eine nnlgngst hierbei geschehene tSdliche Luftembolie durch Aufschli~zen eines grol~en Venenstammes in Erinnerung. Die Gefahr einer Ver- letzung der Pleurakuppel mit Pneumothorax dagegen scheint gering, da die A. und V. subelavia vor und fiber der Pleurakuppel liegen. Dauerschgden des N. phrenieus und des Plexus brachialis, die bei dem Eingriff stets deutlich siehtbar sind, werden kaum eintreten. Aueh eine Verletzung des Duetus thoraeieus oder des Truncus bronchomediastinalis dexter pflegt selbst bei unterlassener Unterbindung bei prim~irem WundverschluB ohne wesentliche Dauerschiiden zu heilen.

Es bedarf immerhin einer zar~en und schonenden Pr~ipariertechnik, sowie guter anatomiseher Kenntnisse dieser Region, um die pr~skalenische Biopsie umfassend genug bis an den Winkel zwisehen V. jugularis und V. subclavia dnrehzuffihren, zumal man in einem triehterfSrmigen schwer auszuleuchtendem Operationsgebiet arbeitet. Wit glauben, dab gerade der Laryngologe auf Grund seiner Kenntnisse der Anatomie der Halsregion, wegen seiner subtilen Pr~pariertechnik und der Gewohn- heir in engen ohne Stirnlampe nur sehwer ausleuchtbaren OperationshShlen zu arbeRen, sieh dieses Eingriffes in besonderem Mal]e annehmen sollte.

H. HEERMANN-Essen: Zur Wahl der Therapie bei mit der Carotis verwaehsenen ttalsdrfisenmetastasen mSehte ieh an die Palisadenspickung der ~r mit Radiumnadeln erinnern.

Wir benutzen dazu gut gefilter~e 4 mg-Nadeln, die in 12 mm Abstand in die frei- gelegten Drfisen eingespieBt werden. Sowohl das obere als aueh das untere Ende der tastbaren Me~astase muB dabei iibersehritten werden. Die Bestrahlungsdauer betr~gt 6 Tage, wenn nicht kurz vorher eine RSntgentiefenbestrahlung vorgenom- men worden war.

Ebenso wie beim inoperablen Sehilddrfisen-Careinom haben wir in manehen derartigen F~]]en noch Ffinfjahresheilungen erzielen k6nnen.

Die Telegammabestrahlung wird erst noch den Beweis erbringen mfissen, ob sie dasselbe zu ]eisten vermag wie die Kleinraumlangzeitbestrahlung mit Gamma- strahlen. Das umliegende gesunde Gewebe wird zweifellos bei der Telegamma- bestrahlung mehr gesehadigt.

Der Radiologe in Bordeaux, der seit 7 Jahren fiber ein Kobaltger~t verffigt, teiJte mit persSnlieh mit, daB er bei den Fiinfjahresergebnissen keinen Untersehied gegeniiber der bisherigen RSntgentiefenbestrahlung festgestellt babe.

F. PFANDER-Bremen: Bei der Bewertung strahlentherapeutischer Mal3nahmen entsteht heute vieffach der Eindruck, als ob die Kobaltther~pie in ihrem Wirkungs- mechanismus ein neues Verfahren darstellt. Das ist nieht der Fall. Bei der Kobalt- bestrahlung haben wir es wie bei den anderen strahlentherapeutisehen l~aBnahmen mit Ionisationsvorggngen im Gewebe zu tun, deren Dichr in der Tiefe gegeniiber der konventionellen RSntgentherapie im Vergleieh zur Oberflgche stgrker ist. Durch entspreehende Felderwahl ist auch bei der konventionellen R6ntgenbestrahlung bei Hypopharynxtumoren und Halsdrfisenmetastasen eine entsprechende Herd- dosis zu erzielen. Die zweffellos vorhandene Sehonung der gul~eren Haut bei:der Kobaltbestrahlung is~ nieht gleiehbedeutend mit signifikant besseren ]=[eilungs- erfolgen. Die Schleimhautreaktion im ttypopharynx- nnd Larynxgebiet ist ffir-die Beurteilung wiehtiger als die Hau~reaktion. Es ist bisher noch nicht bewiesen, dab die Therapieger~te konventioneller RSntgenbestrahlung und das Radium zugunsten der KobaRtherapie auf den Sehutthanfen gehSren.

R. NEYELING-Dfisseldorf: Zur Frage des Gefgl3ersatzes ist zu sagen, dab wir uns an der Dfisseldorfer Klinik bereits vor Jahren mit unseren Gef~Behirurgen zu- sammengesetzt und das nStige Ins~rumentarium besehafft haben. So kamen wir

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vor 2 Jahren in die Situation, bei einer Neck-dissection infolge Tumorinfiltration die Carotis communis und interna zu ersetzen. Die Technik der Gefi~l~naht geht leiehter, als man es sieh vorher vorstellt, dramatiseh wir4 es erst, wenn die Blutzufuhr geSffnet wird und sieh ein Blutsehwall ins Gewebe ergiel~t, bis durch die Fibrin- gerinnung die Poren des Ersatzstiiekes verstopft sind. Die yon Herrn WUST~OW angesehnittene Frage des untersehiedliehen Kalibers ist yon der Industrie dutch entsprechende Prothesen gelSst.

Wir kSnnen also nieht umhin, uns mit der yon amerikanischer Seite seit Jahren gefibten Methode des Gef~l~ersatzes in entsprechend ausgesuchten F~llen zu befassen.

Zur ~qarkoseiiberwaehung daft ieh einen Fall erw~hnen, den Herr PLAT~ eben erw~hnte. ]~s handelte sieh um einen mannsfaustgrol3en Glomustumor, der angio- graphiseh die Carotis interna und externa welt auseinanderdr~ngte und umwuehs, so dal~ wir einen grol~en Eingriff erwarten mul3ten. Auf Vorsehlag unserer Inter- nisten haben wir uns eines ,,pacemakers" bedient, der optiseh und akustiseh die Herzaktion anzeigt sowie gleiehzeitig das EKG mitsehreibt. Es kam w~hrend der Pri~paration an der Carotis interna in etwa 10 em Ausdehnung zu einem I-Ierzstill- stand, der yon der Apparatur registriert, akustisch bemerkbar gemaeht und sofort naeh der Feststellung, dal~ es sieh um einen systolischen Herzstillstand handelte, durch Elektroschocks erfolgreieh therapeutiseh angegangen wurde, ohne dab yon i~rztlicher Seite eine ]~inwirkung nStig war.

K. Mt~NDNICtt-~C[finster: Ich mSchte etwas positives und etwas negatives zur Diskussion hinzufiigen.

In Bordeaux waren sich die Radiologen des internationalen Symposiums darfiber einig, dal] es eine VerSdung der Lymphwege durch Strahlen nieht gibt und dal~ es ohne eine radikale Halsausr~umung bei der Behandlung yon carcinoma- tSsen Halslymphnoten nieht geht.

Schliel3heh mu~ ieh noeh eine Riehtigstellung meiner Ausffihrungen zu meinem NIesopharynxreferat hinzuffigen. Als ieh dies Referat sehrieb, hatte man erst un- geniigende Erfahrungen mit dem Betatron und man glaubte, dal~ die relative Knoehensehonuung der Telekobaltbstrahlung aueh ffir das Betatron gelte. Ieh mSehte heute darer warnen, die sehneUen Elektronen auch zur Bestrahlung yon Tonsillen und Zungengrundtumoren zu verwenden, da Kiefernekrosen zu erwarten sind. Keine Gegenanzeige besteht hingegen fiir die Bestrahlung der Lymphknotenmetastasen des Halses.

A. HERRMANN-Miinchen: Herr BECKER, Niirnberg, hat die Tonsillektomie bei der Monoc2~en-Angina einfach abgelehnt, obwohl er keine persSnlichen Er- fahrungen dariiber hat. Es ist keine Begrfindung der Ablehnung, wenn er betont, dal~ auch tonsillektomierte Patienten eine Monoeyten-Erkrankung bekommen kSnnen. Denn nur der ist immun gegen eine Monocyten-Angina, der bereits diese Virus-Erkrankung durehgemacht hat. Wir miissen yon der Vorstellung ausgehen, dal3 diese Virus-Infektionen yon dem adenoiden Gewebe des Nasen-Raehen-l~aums und der Tonsillen ausgehen. Ich habe auch an der Raehenmandel ~hnliehe Belege gesehenwie an den Ganmenmandeln. Die Therapie der Mandelaussch~lung, eventuell mit Adenotomie, ist so iiberzeugend, dab sie jeder durehfiihren wird, der einmal die Mandelausseh~lung bei der Monoeyten-Angina durchffihrte. ]:)as Fieber f~llt sehlagartig ab. Alle Patienten kormten innerhalb yon 10--14Tagen als geheilt entlassen werden. So kann die Krankheitsdauer von vielen Wochen und )r auf ein Minimum reduziert werden. Die Lymphknotenschwellungen gehen schnell zuriick. Aueh starke Milzsehwellungen shad in kiirzester Zeit versehwunden. Milzrupturen haben wir nicht beobaehtet. Das Blutbfld normalisier~ sieh in 8 his

430 Diskussionen zu den Vortr~gen 13--26

10 Tagen. Die Mi~osen sind meist sehon 2--3 Tage naeh der Operation versehwun- den. Selbstverst~ndlich geben wir fiir wenige Tage aueh ein Breitbandantibiotieum, wie es Herr BECK~, Mainz, ~ueh bei der konservativen Behandiung empfiehlt. Ich betone nochmals, dab die beste Therapie bei der Monocyten-Angina aus groBer Erfahrung die Mandelaussch~lung ist. Eventuell aueh mit Adenotomie, sofern eine Rachenmandel feststellbar ist.

G. ZECHNER-Graz (SehluBwort): Zu Herrn MIN~mE~On~: Sicher]ieh ist der Sinuskatarrh kein Sehutz bzw. keine Sieherung vet einer Metastasierung. Die Sinusreaktion ist die Antwort des Lymphknotens auf Stoffwechselprodukte des Tumors. Wir mSchten nochmals betonen, dal3 die yon uns gemachten histologischen Beobachtungen als Lymphknotenreaktion auf das Carcinom im tribut~ren Bezirk zu verstehen sind. Sobald Krebszellverb~nde im Lymphknoten angehen, ~ndert sich das Bitd der Reaktion, was dafiir sprieht, dal~ die yon uns gemachten~ oben- besehriebenen VerEnderungen, als pr~metastatiseh anzusehen sind.

G. ROSSBERG-Frankfurt (Sch]ugwort): Zu den Bedenken yon KLE~SASSER m6chte ich noch erg~inzen, daI~ wir ebenfalls an Spaltbfldungen innerhalb der carcinomat5sen Strange gedacht haben. Aber gerade die regelrechte Schich~ung des Epithels naeh dem Lumen zu, die carcinomatSse Strangbildung nach der Umgebung and das runde Lumen dieses epithelialen Ganges waren so auffgllige Befunde, dab uns in diesem besonderen l~alle die Er6rterung der Diagnose eines Careinoms bereehtigt ersehien, das sich aus einem branchiogenen Gang entwiekelt hat.

W. KLEY-Wfirzburg (SehluBwort): Herr SCItWVAB sagte uns, da~ er die Vor- bestrahIung des region'gren LymphabfiuBgebietes ablehnt. Wit haben in den Ietzten 4 Jahren in Wiirzburg die meisten Tumorfi~lle vorbestrahlt, and nur dadureh war es mir mSglich, fiber das Verhalten des ]ymphatischen Gewebes auf die Telekobalt- therapie zu beriehten und den Beweis zu erbringen, dab eine Blockade der Lymph- abfluBwege nicht eintritt. Die Vorbestrahlung ist aber auch in anderer Beziehung ffir den wissenschaftlichen Fortschritt wertvo]], als sieh bei der histologischen Untersuchung des bei der Operation eines vorbes~rahlten Patienten gewonnenen Materials zeigt, was die Te]ekobalttherapie fiberhaupt leistet. Wir hoffen, so naeh einer gewissen Zeit auch exaktere Angaben fiber die fiir eine Verniehtung eines Tumors notwendige Herddosis machen zu kSnnen. Im Augenbliek sehwanken die vorgesehlagenen Herddosen in der Literatur zwischen 4000 r and 12000 r.

Zu der Diskussionsbemerkung yon Herrn Prof. LEIo~E~ und Herrn KLwI~- SASSIER mScbte ich, meinen Vortrag erg~nzend, hinzuffigen, dab bei unseren Be- strahlungspatienten die Herddosis am Prim~rtumor mindestens 6000 r betrug. Die zu den histologischen Abbildungen angegebenen Herddosen bezogen sich jeweils nur auf das Lymphgewebe selbst.

R. LINK-Hamburg (Schlul~wort): Zu den Herren L]~ICHER und DV.NECKE: Als Therapeutieum m6ehte ich die Medlastinoskopie nicht empfehlen, da auch bel bestmOgliehster Ausr~umung der Lymphknoten der Prim~rtumor doch noeh bleibt. Warum sell man den Patienten damit belasten, ja gef~hrden. Lassen sie uns die Mediastinoskopie zu dem verwenden, zu dem sie CARLEIVS entwiekelte, n~mlieh als diagnostisehes I-~ilfsmittel; dann werden wir dem Patienten nieht schaden.

Zu Herrn LnGLIS~: Die Mediastinoskopie gestattet uns eine Exploration der uns interessierenden Lymphknoten. Die Skalenusbiopsie mnB h~uilg beidseitig durch- geffihrt werden, um zur Diagnose zu gelangen.

W. GABgZlI~L: Narkosen bei otologisehen Halseingriffen 431

W. ScnwAl~-Heidelberg (Schlugwort): Zu Herrn WUSTI~OW: Ich glaube, dab ich Nbglichkeiten und Grenzen des plastischen Carotisersatzes in der Tumor- chirurgie des tIalses Mar abgesteekt habe.

Zu tterrn I-IEV.~A~N: Die Anwendung yon l~adiumnadeln in der GefiiBscheide in unmittelbarer NiChe der Carotis halte ich fiir problematisch.

Zu tIerrn PFANDER: ES ist bekannt, dag man mit der Supervolttheral0ie keine wesentlich anderen biologischen Effekte im Gewebe erzielt als mit konventioneller l~6ntgentherapie. Die Vorteile der Supervolttherapie liegen auf anderen ]~benen, man kann daran auf die Bauer nicht vorbeigehen; allerdings muB man die MSg- lichkeiten dazu haben, und das ist abh~ngig yon den 5rtlichen Gegebenheiten.

Zu tIerrn If~Lmr: Ich freue reich, dab wit beide zu dem gleichen Ergebnis ge- kommen sind: die VorsteUung yon einer Ver6dung der Lymphwege dureh Tele- kobaltvorbestrahlung ist wahrscheinlich nicht riehtig, q~iir bedenklich haite ieh allerdings die Kombination der Supervolttherapie mit der Chemotherapie beim Carcinom.

Zu Herrn Mi)ND~IeH: Ich stimme v611ig iiberein und habe das in meinem Vor- trag anch zum Ausdruck gebracht, dab in unserem Fachgebiet eine zunehmende Tendenz erkennbar ist, dem Telegammager~t die zentrale Bedeutung beizumessen und das Indikationsfeld des Betatrons einzusehrgnken. In der Therapie mit dem Telegammager/~t bedarf es groger Erfahrung, wobei eine vorsichtige Dosierung besonders beachtet werden muB.

l~. WODAK-Wien (SchluBwort): Ieh bin iiberzeugt, dab meine Vorredner und Diskussionsredner und wir gleicher Meinung sind. Bei den meisten Tumoren, und wenn Metastasen bestehen oder Resistenzen palpabel shad, treten wir fiir die Neck dissection -- wie ich sagte -- friihzeitig beidseitig ein. Jedoeh sind wir der )/Ieinung, dab wir bei Tumoren mit geringer Metastasiertmgwahrscheinlichkeit -- wie bei dem gezeigten Basaliom der ttaut -- solange am Jclals keine tastbaren l~esistenzen bestehen, dem Patienten rein zur Prophylaxe nicht unbedingt noch ein und fiir die zweite Seite noch ein weiteres Operationsrisiko zumuten miissen.

27. W. (IABRmL-Bonn: Narkosen bei otologischen IIalseingriffen

Der Operateur u n d der Anaesthesis t wissen beide u m die hohe Zwischenfallsquote bei t talseingriffen. Arterielle Blu tung , I)leuraer6ff- nung , Gasembolie, L~sion wichtiger Nerven u n d Atemst i l l s tand oder gar Herzs t i l l s tand gef~hrden den Operationserfolg, falls sie n icht durch GegenmaBnahmen verb inder t werden.

Zum Verst/ indnis unserer Auffassung yon den Narkosemethoden bei Halseingriffen schaueD wit kurz in die Sta t is t ik der Chirurgen. Die Nar- koseprobleme sind in der Hals-Nasen-Ohrenhei lkunde gegenfiber denen der Chirurgie zum Teil leichter, aber auch n icht selten sehwieriger, wenn ni~mlich Operat ion und Atmungskont ro l le am gleichen Ort durchgeffihrt werden. Sie shad jedoch mi t denen der Chirurgen gleich, wenn es sich u m Eingriffe am n a l s handel t .

F~wi, Kon]~ und I~AVLW geben I h n e n bei einem groBen K r a n k e n g u t einen Uberb l ick fiber die Narkosemethoden yon 1890 bis 1960 an der