Indikationen und TechnikenIndikationen und Techniken der ... · Indikationen und TechnikenIndikationen und Techniken der Drainagggeanlage F. Stanzel Pneumologg,ie, Schwerpunkt Thorakale

Indikationen und TechnikenIndikationen und Techniken der Drainageanlageg gF. StanzelPneumologie, Schwerpunkt Thorakale Endoskopieg , p pLungenklinik Hemer

Thorakoskopiekurs9 11 10 2013 H ll9.‐11.10.2013, Halle

Pleuradrainage

Geschichte verbunden mit Pleuraempyem/Pneumothorax

C Hewett, 1876, London underwater seal

G Bülau, 1891, Wien Heber-Drainage zur Behandlung des g g

Pleuraempyems

Thorakoskopiekurs Halle 9.-11.10.2013

Pleuradrainage

U i i k it i d I dik ti Uneinigkeit in der Indikation primäre Behandlung des Empyems mit

Drainage oder VATSDrainage oder VATS primäre Therapie des Pneumothorax

mit Drainage, Thorakoskopie oder g , pVATS

diverse Drainagesystemeg y diverse Techniken



BTS guidelines for the insertion of a chest drain, Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59


Chest-Tube Insertion. SP Dev, et al. N Engl J Med 2007;357:e15.

Vorsichtsmaßnahmen vor Drainage

Ausschluss Blutungsleiden Bestimmung (Quick, Thrombos), falls vorher möglich Korrektur, falls möglich Absetzen von Marcumar etc, falls möglich

S h i i k it b i Schwierigkeiten bei große Bulla vs. Pneu

ß E A l k ( iß L ) großer Erguss vs. Atelektase (weiße Lunge) Kontraindikation: breite Verwachsung


Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59

Equipmentq p sterile Handschuhe Desinfektionslösung

Drainage, gegebenenfalls DilatatorDesinfektionslösung

Abdecktuch sterile Tupfer

Verbinder Wasserschloß oder

Pp

gelbe lange Nadel, Spritzen (10 ml, 20 ml)

Pumpe Verbandsmaterial Prämedikation Lokalanästhesie (Lidocain

1%, 20 – 30 ml)Sk l ll t f S h

Prämedikation

Skalpell, stumpfe Schere Nahtmaterial


Welche Drainage?

kontroverse Diskussion kontroverse Diskussion keine evidenzbasierten Daten bezgl. Größe

k i d i i t V l i h kein randomisierter Vergleich kleinlumige Katheter mit mehr

P ti t k f tPatientenkomfort sichere Anwendung mit zusätzlicher

Bild b b i kl i E üBildgebung bei kleinen Ergüssen großlumige Katheter beim Hämatothorax


Welche Drainage?Welche Drainage?

28 F Spüldrainage

28 F Drainage

14 F Drainageg

10 F Pigtailkatheter10 F Pigtailkatheter


Indikation und Größe


Zugangswege


Diverse Zugangswege

Monaldi-Zugang: 2.(-3.) ICR in der MCL bei Pneumothorax (Narben, Gefäße!)

Bülau-Zugang: 5.(-6.) ICR zwischen VAL und HAL (Seropneu!)

dorsaler suprascapulärer Zugang bei Spitzenpneu

evtl. Steuerung durch Bildgebung (Thorax-Sono, CT)

Thorakoskopiekurs Halle 9.-11.10.2013BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003

Thoraxdrainagesicherster ZugangswegBTS-guidlin

sicherster Zugangsweg

nesfor

inserttionof

a cheestdrain

Th

This is the triangle bordered by the anterior border of the latissimus dorsi, the lateral border of the pectoralis major muscle a line superior to the

horax 2003


the lateral border of the pectoralis major muscle, a line superior to the horizontal level of the nipple, and an apex below the axilla.

DrainagePosition des Patienten

aufrecht sitzend Arm auf der aufrecht sitzend, Arm auf der Schulter, gestützt (Erguss, großer Pneu bis basal)Pneu bis basal)

liegend seitlich, Arm angehoben, auf der Hand Gesicht abgelegtauf der Hand Gesicht abgelegt (schwer Kranke)

Rückenlage Gesicht abgedeckt Rückenlage, Gesicht abgedeckt (Pneu, ventraler Zugang)


CONFIRMING SITE OF DRAIN INSERTION

A h t t b h ld t b i t d ith t

BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003

A chest tube should not be inserted without further image guidance if free air or fluid cannot be aspirated with a needle at the time ofcannot be aspirated with a needle at the time of anaesthesia. [C]

Imaging should be used to select the Imaging should be used to select the appropriate site for chest tube placement. [B]A h t di h t b il bl t th A chest radiograph must be available at the time of drain insertion except in the case of tension pneumothorax [C]


tension pneumothorax. [C]

Drainage - VorgehenBTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003

Patientenaufklärung mündlich oder besser schriftlich,

gegebenenfalls FormblätterN tf ll l t Ei l Notfall vs. geplante Einlage

elektiv: möglichst wie bei Op. 24 h vor Drainage


Drainage – VorgehenPrämedikation

mit starken/stärksten Schmerzen mit starken/stärksten Schmerzen bei Einlage (50 % entsprechend Stärke 9 oder 10 auf(50 % entsprechend Stärke 9 oder 10 auf einer Schmerzskala bis 10)

i v Analgosedierungi.v. Analgosedierung Midazolam 1-5 mg als Mittel der Wahl Opioide (Piritranmid 1 mg/kgKG i v )Opioide (Piritranmid 1 mg/kgKG i.v.) Atropin nicht kontrolliert untersucht

Thorakoskopiekurs Halle 9.-11.10.2013BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003

Drainage – VorgehenDurchführungg

aseptische Kautelen Endoskopie oder Op bei elekti en Eingriffenoder Op bei elektiven Eingriffen

Lagerung des Pat. auf den Rücken (Zugang nach Monaldi) oder(Zugang nach Monaldi) oder Seitenlagerung (Zugang nach Bülau))

O2-Sonde 2 l/min und Überwachung (Pulsoxymetrie)

Ausgiebige Hautdesinfektion Abdecken des Op-Feldes


Drainage – VorgehenLokalanästhesie

Lidocain 1 (– 2) % intrakutane Quaddel subkutane intrakutane Quaddel subkutane

Injektion im ICR Aufsuchen des kaudalen und kranialen Rippenrandes undkaudalen und kranialen Rippenrandes und Applikation eines LA-Depots Vortasten bis zur Pleura, Aspiration von Erguss, p g

Pneumothorax Intrakutane Quaddel Nadel vorschieben Intrakutane Quaddel, Nadel vorschieben

bis Luft aspiriert Rückzug der Nadel, wenn keine Luft mehr aspiriert


wenn keine Luft mehr aspiriert Applikation eines subpleuralen Depots

Drainageweiteres Vorgeheng

Stichinzision in Abhängigkeit der Drainagegrößeder Drainagegröße kleine Drainagen 8-14 F: keine

Präparation erforderlich mittlere Drainagen 16-24 F: Einbringen

mittels Seldingertechnik oder vorheriger stumpfer Präparation derstumpfer Präparation der Intercostalmuskulatur

große Drainagen > 24 F: vorherige t f P ä ti A t t dstumpfe Präparation, Austasten des

Pleuraspaltes


Drainageanlage nach Bülaug g

a) Stichinzision b) stumpfes präparieren der Intercostalmuskulatur und Eröffnen der Pleura parietlis


b) stumpfes präparieren der Intercostalmuskulatur und Eröffnen der Pleura parietlis c) Austasten des Pleurspaltes

d) Einbringen der Drainage

Stumpfes Präparieren(„blunt dissection“)(„ )


Platzieren der Drainagespitze

Pneumothorax möglichst apical, nach oben

mit Führung, stumpfem Trokar, gebogenem Hilfsinstrument

nicht immer optimal möglich nicht immer optimal möglich

Flüssigkeit (Erguss/Empyem) möglichst basalg möglichst gezielt

(Bildgebung/Führungsdraht) besonders bei umschriebener Lokalisationumschriebener Lokalisation

aber am wichtigsten: Position im Thorax


Praktisches Hautnaht: diverse TechnikenHautnaht: diverse Techniken

Einfaches Adaptieren, Rückstichnaht nach Donati oder Tabaksbeutelnaht

Hautnähte und Haltenähte können verwendet werden

Einbringen der Drainage Wundverschluss, Anlegen desWundverschluss, Anlegen des

Sogs Steriler VerbandSteriler Verband Röntgenlogische Lagekontrolle


Komplikationen

Fehlplazierung der Drainage intrapulmonal, intrakardial, transdiaphragmal

Hautemphysem fehlende Ausdehnung der Lunge Schmerzen

vaso-vagale-Reaktionen

kardiovaskuläre Ereignisse kardiovaskuläre Ereignisse Arrhythmien Hypotonie


ReexpansionsödemReexpansionsödem






Indikation DrainagePneumothorax

Ziel: Entfernung von Luft, Wiederherstellung des Kontakts der PleurablätterKontakts der Pleurablätter Mantelpneumothorax < 2 cm

K t ll t B tt h O M it i Kontrolle unter Bettruhe, O2, Monitoring evtl. Punktion, keine Drainage

Drainage bei Drainage bei Pneu > 25 % des Hemithorax Spannungspneumothorax Spannungspneumothorax Persistenz/Progression des Pneu Rezidiv nach Punktion Absaugung


Rezidiv nach Punktion, Absaugung

Pneumothorax


PneumothoraxOptionenp


PneumothoraxAbklemmen der Drainageg

• A bubbling chest tube should never be clamped. [C]

• Drainage of a large pleural effusion should be controlled to prevent the• Drainage of a large pleural effusion should be controlled to prevent the potential complication of re‐expansion pulmonary oedema. [C] (intermittierendes Öffnen?)

• In cases of pneumothorax, clamping of the chest tube should usually be avoided. [B]

• If a chest tube for pneumothorax is clamped, this should be under … supervision …, and the patient should not leave the ward environment. [C]

• If a patient with a clamped drain becomes breathless or develops subcutaneous emphysema, the drain must be immediately unclamped and


medical advice sought. [C]

BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003

Indikation Pleuraerguss

Ursachen (nach Loddenkemper)Ursachen (nach Loddenkemper) Pneumonie 30 %

36 – 57 % der Pneumonien mit Erguss einfacher parapneumonischer Erguss

vs. komplizierter Erguss (10 – 20 % bakt. Superinfektion)

Malignom 24 % Herzinsuffizienz 30 – 40 %

L b li 18 % Lungenembolie 18 % seltener: Leber, Niere, GI


Entzündlicher Ergussbakterielle Pleuritis

einfacher parapneumonischer ErgussErguss

komplizierter Ergussi fi i t Fib i fäd H < 7 2 superinfiziert, Fibrinfäden, pH < 7,2

komplex komplizierter Ergussk t H 7 2 gekammert, pH < 7,2

manifestes Empyem (3 Stadien) Eiter makroskopisch erkennbar, übler

Geruch (ca. 20 % der parapneumonischen Ergüsse)parapneumonischen Ergüsse)

PPE vs. EmpyemBildgebung (CT, Sono)g g ( , )


Bakterielle PleuritisPleuradrainageg

keine Drainage, beikeine Drainage, bei kleinen, unkomplizierten Ergüssen mittleren echofreien Ergüssen mit pH > 7,2g p , negative Bakteriologie

Drainage, beia age, be großen Ergüssen septierten, gekammerten Ergüssenp , g g pH < 7,2 makroskopisch Eiter, positive Bakteriologie

S.Tasci et al. Diagnose und Therapie von parapneumonischen Pleuraergüssen und Empyemen Deutsches Ärzteblatt 2004

Bakterielle Pleuritis - EmpyemBakterielle Pleuritis Empyem

M.Gugger et al. Parapneumonischer Pleuraerguss, Pleuraempyem: medizinische und chirurgische Aspekte Schweiz. Med. Wocheschrift 1999; 129;556-62

Parapneumonischer Pleuraerguss


Parapneumonischer Pleuraerguss


Die Behandlung des parapneumonischen Ergusses und des Pleuraempyemsund des Pleuraempyems

H Hamm, Pneumologie 2005; 59: 696-703


Bakterielle Pleuritis Pleuradrainageg

ßl i D i großlumige Drainage Fibrinolyse Spüldrainage oder 2 Drainagen plus

Fibrinolyse verkürzen signifikant die Drainagezeit (19 8 Tage versus 31 8 Tage)Drainagezeit (19,8 Tage versus 31,8 Tage)

Ausheilung 92,2% Mortalität 2 3% vs chirurgische Mortalität 2,3% vs. chirurgische

Intervention 5% (n=218)

Frey D.J.M. et al Spüldrainage und Fibinolyse zur Behandlung des Metapneumonischen Pleuraempyems Pneumologie 53 1999 556-604

FibrinolyseH Hamm, Pneumologie 2005a , eu o og e 005


aber…The Relationship Between ChestThe Relationship Between Chest

Tube Size and Clinical Outcomein Pleural Infectionin Pleural Infection

NM Rahman, et al. CHEST 2010; 137(3):536–543

Smaller, guide-wire-inserted chest tubes cause substantially less pain than blunt di ti i t d l t b ith tdissection-inserted larger tubes, without any impairment in clinical outcome in the treatment of pleural infectiontreatment of pleural infection.(405 pat., prospective multicenter study)



Parapneumonischer ErgussEmpyempy


Pleuraempyem - Antibiose

• All patients should receive antibiotics. [B]• Where possible, antibiotics should be guided by

bacterial culture results. [B]BTS guidelines for the management of pleural infection


Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28

Maligner Pleuraerguss

ca. 24 % der Ergüsse sind maligne (primär oder sekundär)(primär oder sekundär)

fast ausschließlich palliative Therapie möglichTherapie möglich

Lebensqualität bestimmender ParameterParameter

Dyspnoe spielt wesentliche RolleWesentliche Fragen:Wesentliche Fragen:Erguss Ursache für Dyspnoe?Lebenserwartung?


Lebenserwartung?

Maligner PleuraergussTherapeutische Optionenp p

Beobachtung (asymptomatisch, andere Ursache)

(wiederholte) Punktion (schwer kranke, moribunde Pat., kurzzeitige Besserung)

Drainage, Dauerdrainage, Pleurodese Thorakoskopie PleurektomiePleurektomie pleuro-peritonealer Shunt, getunnelter

Katheter


Kathetermodifiziert nach BTS-guidlines for the managemant of malignant pleural effusions

Maligner PleuraergussDrainagetherapieg p

rezidivierender, rasch nachlaufender Erguss

keine Thorakoskopiemöglich/gewünscht

keine Op möglich/gewünscht gefesselte Lunge (dann eher

PleurX)


Entfernung der DrainageEntfernung der Drainage

Pneumothorax Erguss/EmpyemPneumothorax

kein Fisteln mehr

Erguss/Empyem

L li d Lunge anliegend (Röntgen)12 24 h h Si ti

Lunge anliegend Menge < 200 (100) ml/d klare Flüssigkeit 12 – 24 h nach Sistieren

des Fistelns (?) am Wasserschloß, an der

klare Flüssigkeit klinischer Zustand

gebessert,Pumpe

Klemmen im Zweifel (?)

gebessert


Entfernung der DrainageTechnik

end-exspiratorisch oder end-inspiratorisch (?)p ( )

Ziehen der Drainage sofortiges Abdecken mit sterilemsofortiges Abdecken mit sterilem

Tupfer (mit Braunovidon-Salbe?) Verschluss evtl vorbereiteterVerschluss evtl. vorbereiteter

Hautnähte Zusatznaht falls erforderlich Zusatznaht, falls erforderlich Druckverband

Rö t k t ll i h lb 12 24 hThorakoskopiekurs Halle 9.-11.10.2013

Röntgenkontrolle innerhalb 12- 24 h

ZusammenfassungZusammenfassung

Indikation: Pneumothorax, maligner Pleuraerguss, PPE, Empyem

Indikationsstellung bei benignen Pleuraergüssenüberdenken

Beherrschung der Technik schützt vor Komplikationenp

Komplikationen müssen frühzeitig erkannt und behandelt werden


VIELEN [email protected]


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