ser wie auch die Krankenhäuser in denübrigen neuen Bundesländern ihre Ver-sorgungsleistungen künftig nicht mehruneingeschränkt erbringen können.Denn Rückgriffe auf vermutete Wirt-schaftlichkeitsreserven gibt es in densächsischen Krankenhäusern nicht undes gibt sie auch nicht in den anderen ost-deutschen Krankenhäusern.Auch Quer-finanzierungen über Zuschüsse öffentli-cher Trägerhaushalte sind eine Illusion.

Rückwärtsentwicklungnicht vermittelbar

Betrachtet man die Stimmung in der ost-deutschen Krankenhauslandschaft,dannist festzustellen: Die drohende Rück-wärts- oder „Minus“-Entwicklung istden Menschen nicht vermittelbar.An die

schäftigten nicht im Stich lassen. Siefühlen sich andernfalls abgekoppeltvon der allgemeinen wirtschaftlichenEntwicklung, die Bemühungen um denAufbau Ost – zur Chefsache erklärt –würden unglaubwürdig. Und für Sach-sen hieße das: Das anspruchsvolle Inve-stitionsprogramm des Freistaates zurModernisierung der sächsischen Kran-kenhauslandschaft, an dem sich Bund,Land und Krankenkassen beteiligen,würde in seinem Erfolg gefährdet.

Dieter BlaßkiewitzVorsitzender der KrankenhausgesellschaftSachsenMitglied im Präsidium derDeutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)Tersteegenstraße 9D-40474 Düsseldorf

Stelle von Motivation tritt Resignation.Dies auch deshalb, weil vieles darauf hindeutet, daß sich die düstere Beschäfti-gungslage in Ostdeutschland so schnellnicht aufhellen wird. Die Einnahmesi-tuation der Krankenkassen dürfte alsoauch in den kommenden Jahren stagnie-rend oder gar rückläufig sein.

Ich appelliere deshalb an die politi-schen Entscheidungsträger, die syste-matischen Rechtsgrundlagen der Kran-kenhausfinanzierung so zu ändern, daßdas erreichte Niveau der Krankenhaus-versorgung in den neuen Bundeslän-dern aufrechterhalten und weiterent-wickelt werden kann. Dazu gehört dievolle Finanzierung der ungedecktenBAT-Mehrbelastungen.

Die Politik darf jetzt die ostdeut-schen Krankenhäuser und ihre Be-

| Der Internist 6·99M 176

L. Krimmel

Individuelle GesundheitsleistungenAuswahl ärztlicher Leistungen außerhalb der GKV-ZuständigkeitStand: 1. Ergänzung (April 1999)Inhalt: 79 Leistungen

Individuelle Gesundheitslei-stungen (IGEL-Katalog)

Elf neue IGEL-Leistungen ab April 1999

Vorsorgeuntersuchungen

● Zusätzliche jährliche Gesundheitsun-tersuchung („lntervall-Check“)

● *Ergänzung der Gesundheitsunter-suchung um Belastungs- und/oderRuhe-EKG sowie weitere Laborunter-suchungen (“Check up-Ergänzung”)

● Ergänzungsuntersuchungen zu denKinder-Früherkennungsuntersuchun-gen bis zum 18. Lebensjahr (“Kinder-Intervall-Check”)

● Fachbezogene Gesundheitsuntersu-chung auf Wunsch des Patienten(“Facharzt-Check”)

● Umfassende ambulante Vorsorge-Untersuchung (“General-Check”)

● Sonographischer Check-up der inne-ren Organe (“Sono-Check”)

● Doppler-Sonographie der hirnver-sorgenden Gefäße bei fehlenden ana-mnestischen oder klinischen Auffäl-ligkeiten

1. Untersuchung zur Früherken-nung von Hautkrebs

2. Auflichtmikroskopische Unter-suchung der Haut

3. Ergänzung der Gesundheitsun-tersuchung um Belastungs- und/oder Ruhe-EKG sowie weitereLaboruntersuchungen (“Checkup-Ergänzung”)

4. Mammographie zur Früherken-nung des Mammakarzinoms beiFrauen ohne relevante Risiko-faktoren

5. Hirnleistungs-Check (“BrainCheck”) zur Früherkennungvon Demenzen

6. Begleitende Beratung und Be-treuung bei Verordnung vonLifestyle-Arzneimitteln außer-halb der GKV-Leistungspflicht

7. Durchführung von psychome-trischen Tests auf Wunsch desPatienten

8. Ärztliche Begutachtung zur Be-urteilung der Wehrtauglichkeitauf Wunsch des Patienten

9. IUP-Lagekontrolle mittels Ul-traschall außerhalb der GKV-Leistungspflicht

10.Künstliche Befruchtung außer-halb der GKV-Leistungspflicht

11. Apparative isotonische Muskel-funktionsdiagnostik und -the-rapie (z.B. MedX-Therapie)

● Lungenfunktionsprüfung zur Früh-erkennung (z.B. im Rahmen eines“General-Check”)

● *Untersuchung zur Früherkennungvon Hautkrebs

● *Mammographie zur Früherkennungdes Mammakarzinoms bei Frauenohne relevante Risikofaktoren

● Untersuchung zur Früherkennung desProstata-Karzinoms mittels Bestim-mung des Prostata-spezifischen Anti-gens (PSA) und ggf. transrektaler So-nographie

● *Hirnleistungs-Check (“Brain Check”)zur Früherkennung von Demenzen

● Untersuchung zur Früherkennungvon Schwachsichtigkeit und Schielenim Kleinkind- und Vorschulalter

● Glaukomfrüherkennung mittels Peri-metrie, Ophthalmoskopie und/oderTonometrie

Freizeit, Urlaub, Sport, Beruf

● Reisemedizinische Beratung, einschl.Impfberatung

● Reisemedizinische Impfungen● Sportmedizinische Beratung● Sportmedizinische Vorsorge-Unter-

suchung● Sportmedizinischer Fitness-Test● Eignungsuntersuchungen (z.B. für

Reisen, Flugtauglichkeit, Tauchsport)● Ärztliche Berufseingangsuntersuchung

Medizinisch-kosmetischeLeistungen

● Medizinisch-kosmetische Beratung● Sonnenlicht- und Hauttyp-Beratung● Tests zur Prüfung der Verträglichkeit

von Kosmetika● Behandlung der androgenetischen

Alopezie bei Männern (Glatzenbe-handlung)

● Epilation von Haaren außer bei krank-haftem und entstellendem Haar-wuchs an Händen und im Gesicht

● Ästhetische Operationen (z.B. Face-lifting, Nasenkorrektur, Lidkorrektur,Brustkorrektur, Fettabsaugung)

● Korrektur störender Hautverände-rungen außerhalb der GKV-Leistungs-pflicht

● Beseitigung von Besenreiser-Varizen● Entfernung von Tätowierungen● Peeling-Behandlung zur Verbesse-

rung des Hautreliefs● UV-Bestrahlungen aus präventiven

Gründen

● Beratung zur Selbstmedikation imRahmen von Prävention und Lebens-führung

● *Begleitende Beratung und Betreu-ung bei Verordnung von Lifestyle-Arzneimitteln außerhalb der GKV-Leistungspflicht

LaboratoriumsdiagnostischeWunschleistungen

● Blutgruppenbestimmung auf Wunsch● Anlaßbezogener Labor-Teiltest auf

Patientenwunsch (z.B. Leberwerte,Nierenwerte, Blutfette, Sexualhormo-ne, Schilddrüsenfunktion, HIV-Test)

● Untersuchung auf Helicobacter pylo-ri-Besiedlung mittels 13C-Harnstoff-Atemtest als Primärdiagnostik

● Zusatzdiagnostik in der Schwanger-schaft auf Wunsch der Schwangeren(z.B. AFP, Toxoplasmose, Triple-Testzur Risikoabschätzung des M. Down)

● Tests zum Ausschluß von Metall-Allergien (z.B. auch Amalgam) ohneVorliegen anamnestischer oder klini-scher Hinweise

Sonstige Wunschleistungen

● Kontaktlinsen-Anpassung und -Kon-trolle ohne GKV-Indikation zur Kon-taktlinsen-Versorgung

● Zyklusmonitoring bei Kinderwunschohne Vorliegen einer Sterilität

● *Künstliche Befruchtung außerhalbder GKV-Leistungspflicht

● Zusätzliche sonographische Schwan-gerschaftsuntersuchung auf Wunschder Schwangeren bei Nicht-Risiko-Schwangerschaften (“Baby-Fernsehen”)

● Osteodensitometrie zur Früherken-nung der Osteoporose

● Injektion eines nicht zu Lasten derGKV verordnungsfähigen Arzneimit-tels auf Wunsch des Patienten (z.B.Vitamin- und Aufbaupräparate, knor-pelschützende Substanzen)

● Vorhautbeschneidung ohne medizi-nische Indikation

● *IUP-Lagekontrolle mittels Ultra-schall außerhalb der GKV-Leistungs-pflicht

● Refertilisationseingriff nach voran-gegangener operativer Sterilisation

● Andrologische Diagnostik (Spermio-gramm) ohne Hinweis auf Vorliegeneiner Sterilität oder nach Sterilisation

● Medizinisch nicht indizierte Abklä-rungsdiagnostik im Rahmen der Be-

Umweltmedizin

● Umweltmedizinische Erst- und Fol-geanamnese

● Eingehende umweltmedizinische Be-ratung

● Umweltmedizinische Wohnraumbe-gehung

● Umweltmedizinische Schadstoffmes-sungen

● Umweltmedizinisches Biomonitoring● Erstellung eines umweltmedizinisch-

begründeten Behandlungskonzep-tes

● Umweltmedizinisches Gutachten

PsychotherapeutischeAngebote

● Psychotherapeutische Verfahren zurSelbsterfahrung ohne medizinischeIndikation

● Selbstbehauptungstraining● Streßbewältigungstraining● Entspannungsverfahren als Präventi-

onsleistung● Biofeedback-Behandlung● Kunst- und Körpertherapien, auch

als ergänzende Therapieverfahren● Verhaltenstherapie bei Flugangst

Alternative Heilverfahren

● Akupunktur (z.B. zur Schmerzbe-handlung, Allergiebehandlung)

Ärztliche Serviceleistungen

● Ärztliche Untersuchungen und Be-scheinigungen außerhalb der kassen-ärztlichen Pflichten auf Wunsch desPatienten (z.B. Bescheinigung für denBesuch von Kindergarten, Schuleoder Sportverein oder bei Reiserück-tritt)

● Untersuchung zur Überprüfung desintellektuellen und psychosozialenLeistungsniveaus (z.B. Schullaufbahn-beratung auf Wunsch der Eltern)

● Ärztliche Begutachtung zur Beur-teilung der Wehrtauglichkeit aufWunsch des Patienten

● *Durchführung von psychometri-schen Tests auf Wunsch des Patienten

● Diät-Beratung ohne Vorliegen einerErkrankung

● Gruppenbehandlung bei Adipositas● Raucherentwöhnung● Beratung zur Zusammenstellung und

Anwendung einer Hausapotheke

Der Internist 6·99 | M 177

Mit

teilu

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en BDI

weissicherung nach Drittschädigung(z.B. bei HWS-Schleudertrauma)

Neuartige Untersuchungs-und Behandlungsverfahren&fnn.1:1

● Refraktive Hornhautchirurgie zurBehandlung der Kurzsichtigkeit

● Bright-light-Therapie der saisonalenDepression

● Apparative Schlafprofilanalyse zurDiagnostik von Schlafstörungen

● Apparative isokinetische Muskel-funktionsdiagnostik und -therapiezur Rehabilitation nach Sportverlet-zungen und Operationen am Bewe-gungsapparat

● *Apparative isotonische Muskelfunk-tionsdiagnostik und -therapie (z.B.MedX-Therapie)

● *Auflichtmikroskopische Untersu-chung zur Differentialdiagnose vonHautveränderungen

Kommentierungdes IGEL-Ausschusses der KBVzu den Änderungen

I. Neuaufnahme von IGEL-Leistungen

Untersuchung zur Früherkennung vonHautkrebs

Eine spezifische Früherkennungs-Un-tersuchung des Hautorgans auf dasVorliegen von Hautkrebs und seinerVorstadien ist derzeit nicht Gegenstanddes gesetzlichen Krebsfrüherkennungs-Programms. Angesichts der seit Jahrenanhaltenden massiven Zunahme derHautkrebs-Inzidenz erscheint ein An-gebot zur Hautkrebs-Früherkennunginsbesondere vor dem Hintergrund derzögerlichen Haltung der Krankenkas-sen dringend erforderlich.

gung getroffen, da z.B. eine Begrenzungauf 50 bis 70 Jahre, wie sie vom Bundes-ausschuß unter Screening-Aspektendiskutiert wird, in der weiblichen Be-völkerung kaum auf Akzeptanz treffenund von den Frauen bei individuellerEntscheidung auch kaum respektiertwerden dürfte.

Hirnleistungs-Check („Brain Check“)zur Früherkennung von Demenzen

Angesichts der zunehmenden Häufig-keit von Demenz-Erkrankungen im Al-ter sind entsprechende Angebote zurFrüherkennung sowohl unter ärztli-chen als auch unter epidemiologischenGesichtspunkten wünschenswert. Imübrigen werden entsprechende Früher-kennungs-Maßnahmen auch zuneh-mend von älteren Patienten selbst erbe-ten. Die in diesem Sinne zur Verfügungstehenden Tests sind ausreichend vali-diert und vergleichsweise einfachdurchführbar.

Begleitende Beratung und Betreuungbei Verordnung von Lifestyle-Arzneimitteln außerhalb der GKV-Leistungspflicht

Im Jahre 1998 sind gleich 3 Wirkstoffeauf den Markt gekommen, die auf-grund ihres Lifestyle-Charakters großeAufmerksamkeit in der Öffentlichkeiterfahren haben. Es sind dies Sildenafilgegen Potenzstörungen, Orlistat zurGewichtsreduktion und Finasterid zurGlatzenbehandlung. Aufgrund der Arz-neimittel-Richtlinien des Bundesaus-schusses sind die betreffenden Arznei-mittel nicht zu Lasten der GKV verord-nungsfähig. Es handelt sich gleichwohlum Substanzen, die nur bei gegebenerIndikation verordnet werden könnenund deren Nebenwirkungsspektrum ei-ne therapiebegleitende ärztliche Kon-trolle erforderlich macht. Die in diesemZusammenhang notwendigen ärztli-chen Leistungen, im wesentlichen Un-tersuchungs- und Beratungsleistungen,sind individuelle Gesundheitsleistun-gen, die auf der Grundlage der GOÄ be-rechnet werden können. Die Formulie-rung einer entsprechenden IGEL-Lei-stung ist daher notwendig, zumal dieIGEL-“Parallelleistung” mit arzneimit-telbezogenem Inhalt (“Beratung zurSelbstmedikation im Rahmen von Prä-vention und Lebensführung”) das An-

Auflichtmikroskopische Untersuchungder Haut

Insbesondere im Zusammenhang mitder Hautkrebs-Früherkennung bietetdie auflichtmikroskopische Untersu-chung eine wesentliche Hilfestellung.Mit der Auflichtmikroskopie könnenmakroskopische Veränderungen besserdifferenziert werden, so daß ansonstennotwendige Exzisionen unterbleibenkönnen, wodurch die betroffenen Pati-enten unmittelbar profitieren.

Ergänzung der Gesundheitsunter-suchung um Belastungs- und/oderRuhe-EKG sowie weitere Laborunter-suchungen (“Check-up-Ergänzung”)

Das Belastungs-EKG stellt – ebenso wiedie bereits als IGEL-Leistung definierteLungenfunktionsprüfung – eine sinn-volle Ergänzung des GKV-Check-updar. Mit dem Wegfall von Ruhe-EKGund 2 Laborparametern aus dem GKV-Check-up zum 1.4.99 bietet sich dieFormulierung einer die betreffendenVerfahren einbeziehenden Ergänzungs-leistung an.

Mammographie zur Früherkennungdes Mammakarzinoms bei Frauen ohnerelevante Risikofaktoren

Die Früherkennungs-Mammographieist immer noch nicht Gegenstand derGKV-Leistungspflicht. Angesichts desbelegten Nutzens der Früherkennungs-Mammographie und der hohen Nach-frage in Deutschland ist es unvertret-bar, den Frauen ein entsprechendes Un-tersuchungsangebot vorzuenthalten.Aus diesem Grunde besteht dringenderBedarf zur Formulierung einer solchenIGEL-Leistung, zumal nach der jüng-sten Diskussion im Bundesausschußmit einer Einführung eines flächen-deckenden Mammographie-Screeningskaum vor Ablauf von 5 Jahren gerechnetwerden kann.

Mit dem Bezug auf Frauen ohne re-levante Risikofaktoren soll zum Aus-druck gebracht werden, daß Frauen mitentsprechenden Risikofaktoren (z.B.Mammakarzinom bei Verwandter 1.Grades) die Früherkennungs-Mammo-graphie als kurative Leistung in An-spruch nehmen können. Zu irgendwel-chen Altersgrenzen wird in der Formu-lierung der IGEL-Leistung keine Festle-

| Der Internist 6·99M 178

1 Hinweis: Die Leistung “Stoßwellenthera-pie bei orthopädischen Krankheitsbil-dern” wurde vom Bundesausschuß derÄrzte und Krankenkassen am 24.4.1998wegen fehlenden Nutzenbelegs nicht indie vertragsärztliche Versorgung aufge-nommen und daher aus formalen Grün-den aus dem IGEL-Empfehlungskatalogentfernt. Die betreffende Leistung ist wei-terhin keine Kassenleistung und kanndaher nur privatärztlich abgerechnetwerden&/fn:

liegen der “Lifestyle-Medikation” mitdifferenten Arzneimitteln nicht ab-deckt.

Durchführung von psychometrischenTests auf Wunsch des Patienten

Es wird gehäuft darüber berichtet, daßdie Durchführung psychometrischerTestverfahren zum Zweck der auch be-ruflich zu nutzenden Optimierung derSelbsteinschätzung im Hinblick auf z.B.kognitive Fähigkeiten nachgefragt wer-den. Es ist nicht unwahrscheinlich, daßdiese Nachfrage sich nach Inkrafttre-ten des Psychotherapeutengesetzes am1.1.1999 gerade auch auf die Psycholo-gen als neue Mitglieder der Kassenärzt-lichen Vereinigungen beziehen wird.

Ärztliche Begutachtungzur Beurteilung der Wehrtauglichkeitauf Wunsch des Patienten

Die Inanspruchnahme von Ärzten zurBeurteilung der Wehrtauglichkeit istein durchaus gängiger Kontaktanlaß inArztpraxen. Dieser Kontaktanlaß istinsbesondere im Hinblick auf den Um-fang des gutachterlichen Aufwandes ge-trennt aufzuführen von der verwandtenIGEL-Leistung “Ärztliche Untersuchun-gen und Bescheinigungen”, die sich z.B.auf Bescheinigungen für Kindergarten,Schule oder Sportverein bezieht.

IUP-Lagekontrolle mittels Ultraschallaußerhalb der GKV-Leistungspflicht

Aufgrund der Sonstige Hilfen-Richtli-nien des Bundesausschusses gehört dieKontrolluntersuchung im Verlauf der 2.Woche nach Einlegen eines Intrauterin-pessars zum Leistungsumfang der GKV.Im weiteren Verlauf aus medizinischerSicht sinnvolle Lagekontrollen sind –soweit kein Krankheitsverdacht vor-liegt (z.B. Verdacht auf Perforation) –nicht Gegenstand der GKV-Leistungs-pflicht und daher als Individuelle Ge-

nachgefragt. Mit dem Begriff “kosme-tisch” sollte eine Abgrenzung zu kurati-ven Indikationen vorgenommen wer-den. Jedoch wurde dieser Begriff teil-weise in dem Sinne mißverstanden, daßVertragsärzte nunmehr in Konkurrenzzu Sonnenstudios treten wollten, wasweder dem Anliegen der Vertragsärztenoch den Bedürfnissen der Patientenentspricht. Zur Vermeidung dieses Miß-verständnisses erscheint daher eine Be-zugnahme auf die vorstehend erläuter-ten “präventiven” Gründe notwendig.Leistungsrechtlich ungeklärt ist derzeitnoch die Frage, ob die präventive UV-Bestrahlung bei Vorliegen polymor-pher Lichtdermatosen eine präventiveLeistung im Sinne des IGEL-Katalogesoder eine kurative Leistung im Rahmender Krankenbehandlung darstellt.

III. Ausschluß

Stoßwellen-Therapiebei orthopädischen Krankheitsbildern

Die Stoßwellen-Therapie bei orthopä-dischen Krankheitsbildern wurde vomBundesausschuß der Ärzte und Kran-kenkassen aufgrund eines fehlendenNutzenbelegs nicht in den GKV-Lei-stungskatalog aufgenommen. Auchwenn dieser Beschluß insbesondere imHinblick auf die lndikation der Pseud-arthrosen-Behandlung wohl einer ge-richtlichen Überprüfung unterzogenwerden könnte, sollte die Ärzteschaftkonsequenterweise die von ihr mitge-tragene Feststellung eines fehlendenNutzens aufgreifen und die entspre-chende Leistung aus dem IGEL-Katalogstreichen.

Dr. Lothar KrimmelHauptgeschäftsführer der KBVHerbert-Lewin-Straße 3D-50931 Köln

Die mit * gekennzeichneten Leistungen sindgegenüber der Erstfassung vom März 1998neu in den Katalog aufgenommen worden.

sundheitsleistungen einzuschätzen. DieAufnahme dieser häufig nachgefragtenund spezifisch gynäkologischen Lei-stung in den IGEL-Katalog bietet sichdaher an.

Künstliche Befruchtung außerhalbder GKV-Leistungspflicht

In den Richtlinien des Bundesausschus-ses zur künstlichen Befruchtung sind dievon der GKV-Leistungspflicht umfaßtenMethoden sowie die Zahl der möglichenVersuche (z.B. bei der In vitro-Fertilisa-tion bis zu viermal) festgelegt. Darüberhinausgehende ärztliche Maßnahmenzur künstlichen Befruchtung (z.B. weite-re Versuche außerhalb der GKV-Lei-stungspflicht oder andere Verfahren wieetwa ICSI) sind nur als Individuelle Ge-sundheitsleistungen durchführbar. Diessoll durch eine entsprechende Berück-sichtigung im IGEL-Katalog verdeutlichtwerden.

Apparative isotonischeMuskelfunktionsdiagnostik und-Therapie (z.B. MedX-Therapie)

Neben der bereits im IGEL-Katalog ent-haltenen isometrischen Muskelfunkti-onsdiagnostik und -therapie stellt auchdie apparative isotonische Muskelfunk-tionsdiagnostik und -therapie eine we-sentliche Bereicherung der therapeuti-schen Möglichkeiten zur Rehabilitationbei unfallchirurgischen und orthopädi-schen Krankheitsbildern dar.

II. Modifizierung

UV-Bestrahlung aus präventivenGründen

Mit der bisherigen Formulierung “auskosmetischen Gründen” war im we-sentlichen die Vorbräunung der Hautzur Vermeidung gefährlicher Sonnen-brände gemeint. Diese Leistung wird inDermatologen-Praxen nicht selten

Der Internist 6·99 | M 179

Mit

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