03.06.2014

Sektion Septische ChirurgieBerufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen

Ingo Flesch

Infektionen in der Prothetik

12. Symposium Infektionsmedizin in Tübingen28./29.3. 2014

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„PusPus bonumbonum et et laudabilelaudabile““Galen

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Endoprothesenversorgung in Deutschland

390.000 Primärversorgungen210.000 Hüfte160.000 Knie

15.000 Revisionen

• 70 % Lockerung• 15 % Infektionen (akut/chronisch)• 5 % Re-Revisionen• 1 % Implantatversagen

•Infektionsrate: 0.05 – 1.5 %•3-fach höhere Kosten als bei der Primärimplantation

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Berbari et al (1998) Risk factors for prosthetic joint infection: case control study Clin Infect Dis 27(5): 1247–1254

Gesicherte Risikofaktoren

•postoperativer, nicht das Gelenk betreffender Infekt•Malignom•Einliegende Endoprothese bei bevorstehender Wechseloperation

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Nicht gesicherte Risikofaktoren

•Diabetes mellitus•Leberinsuffizienz•Vaskuläre Störungen•Übergewicht•Weichteilulcerationen•Immunkompromittierung•Chronischer Infektfocus•Gerinnungsstörungen

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Einteilung der periprothetischen Infektionen

Frühinfektionen: < 3 Wochen nach Implantation/Beginn der SymptomeSpätinfektionen: > 3 Wochen nach Implantation/Beginn der Symptome

Gelockerte EndoprotheseFest sitzende Endoprothese

Akute InfektionSubakute/low grade Infektion

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Keimarten

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http://www.jeffersonhospital.org/~/media/PDFs/departments/orthopedics/periprostheticjointinfection.pdf

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Diagnostik der periprothetischen Infektion

Bildgebung: Röntgen, CT, Szintigraphie

Labor: CRP, BB, Procalcitonin, Kreatinin, Gerinnung

Mikrobiologie: 3-5 Biopsien, Gelenkpunktat, Blutkultur, 14tägige Kultur, PCR

Histologie: periprothetische Membran, Osteomyelitis

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Grundsätzliche Therapiekonzepte

1.Endoprothesenerhalt•Synovialektomie, Antibiose•Synovialektomie, Antibiose und Dauerdrainage

2. Partieller Wechsel (Inlay-Wechsel)

3. Endoprothesenausbau•Einzeitiger Wechsel•Zweitzeitiger Wechsel•Girdlestone-Hüfte•Arthrodese

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Chronische Osteomyelitis und RezidivWeeb LX et al: Osteomyelitis and IntraosteoblasticStaphylococcus aueus.

Journal of surgical orthopaedic advances 16, 2 (2012) 73-78

1.Keimpersistenz in Knochensequestern2.Keimpersistenz im Biofilm3.Intrazelluläre Keimpersistenz

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Antibiotika-Dauer

Studien helfen nicht weiter:•Therapiedauer von wenigen Tagen bis > 1 Jahr•Überwiegend 4 – 6 Wochen•In Kombination mit lokalen Antibiotika ist eine kurze Therapiedauer von 10 – 14 Tagen möglich•Die Auswahl ist empirisch und nicht „evidence based“•Knochengängigkeit ist oft nur ein Schlagwort

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Versajet

Hochenergie-Ultraschall

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Leitsymptom „Schmerz“

Anforderung an die lokale Antibiotika

•Biokompatibilität der Trägermatrix•Biodegradierbarkeit der Trägermatrix•Effiziente antibakterielle Wirksamkeit•Niedrige Serumspiegel•Initial hoher Antibiotikaspiegel•Kontinuierliche Freisetzungskinetik•Keine Resistenzbildung

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Leitsymptom „Schmerz“

Lokal wirksame, thermostabile Antibiotika

•Gentamycin•Clindamycin•Vancomycin•Tobramycin•Ofloxacin•Teicoplanin

Frommelt: Septische Chirurgie, Thieme 2004

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Leitsymptom „Schmerz“

Antibiotikafreisetzung aus PMMA (0,5/40g) in 10 dWahlig et al 1987

µg

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Leitsymptom „Schmerz“

Vorteile konfektionierter Antibiotikaträger

•Standardisierte Freisetzungskinetik•Zugelassenes Medizinprodukt•Zugelassenes Arzneimittel•Mögliche Interimsprothese

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Leitsymptom „Schmerz“

Wirkung von Antiseptika

•Blockierung des mikrobiellen Attachement•Hemmung/Neutralisation von Exoprodukten wie Toxine, Enzyme•Unterstützung der residentiellen Flora•Direkte Keimzahlverminderung

und….

•die Resistenzentwicklung beschränkt sich auf Antibiotika•Antiseptika sind nur beschränkt erstattungsfähig

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Leitsymptom „Schmerz“

Fallbeispiel: chronischer S.epi-Infekt bei gelockerter KTP zweitseitiger Wechsel

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Fallbeispiel: chronischer S.epi-Infekt bei gelockerter KTP zweitseitiger Wechsel

Achsgeführte RevisionsendoprotheseTyp Blauth

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Fallbeispiel: chronischer S.caprae-Infekt bei fest sitzender HTP zweitseitiger Wechsel

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Fallbeispiel: chronischer S.epiInfekt bei fest sitzender HTP Transformale Entfernung, Spacer-Luxation

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Problem: Knochen- und Weichteildefekt

Lokale Myoplastik

Freie Myoplastik

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Problem: Knochen- und Weichteildefekt

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Problem: Knochendefekte

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Problem: Knochendefekte

I. Flesch: die infizierte

Endoprothese

Arthrodese des Knies

•Fixateur externe•Platten•Nagel

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Leitsymptom „Schmerz“

Arthrodese der Hüfte Girdlestone-Hüfte

. Flesch: die infizierte Endoprothese

Frühinfekt Spätinfekt

Ausbau ProtheseEinzeitiger Wechsel

Prothesen-Erhalt

Zweizeitiger WechselAusheilung

gelockert gelockertfest fest

DebridementDebridement,,AntibioseAntibiose

bis zurbis zurKeimfreiheitKeimfreiheit

6-12 Wochen-Intervall

PersistierenderInfekt

Debridement,Antibiose

bis zurKeimfreiheit

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Leitsymptom „Schmerz“

Zusammenfassung

•Je früher die Infektion erkannt und therapiert wird, desto besser sind die Heilungsaussichten•8 von 10 Patienten mit Endoprotheseninfektionen können dauerhaft geheilt werden•Antibiotika ersetzen eine insuffiziente Chirurgie nicht•Die Antibiotikatherapie muss nicht teuer sein•Die Infektionsprävention findet bereits bei der Auswahl der Patienten und bei der Endoprothesenimplantation statt.

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