Infiltrat und Eosinophilie – was nun? ?· Infiltrat und Eosinophilie – was nun? M. Kohlhäufl Anamnese…

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    23-Apr-2019

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Infiltrat und Eosinophilie was nun?M. Kohlhufl

Anamnese

Die 62-jhrige Nichtraucherin klagte bei Aufnahme ber seit 11Monaten persistierenden Husten mit weilich-gelblichemAuswurf. Die Hustenbeschwerden wurden vor allem beikrperlicher Belastung und Witterungswechsel ausgelst.Atembeschwerden in Ruhe oder bei Belastung traten jedoch zukeinem Zeitpunkt auf. Eine ambulant durchgefhrte Rntgen -thorax-bersichtsaufnahme ergab im Mai 2001 einen alters -entsprechenden Normalbefund. In den folgenden Sommer -monaten fiel der Patientin gelegentlich blutig-tingiertes Sputumauf. 2 Monate vor der stationren Aufnahme erfolgte eineStruma resektion. Die properativ durchgefhrte Rntgen- Thorax bersichts aufnahme zeigte einen unaufflligen Befund.Bei Verdacht auf eine Infektexazerbation einer chronischenBronchitis wurde 8 Wochen vor der stationren Aufnahme eine5-tgige antibiotische Therapie mit Ceftibuten durchgefhrt, diejedoch keine Besserung der Beschwerden erbrachte. Auch einWechsel der antibiotischen Therapie auf Moxifloxazin berwenige Tage ergab keine nderung der Symptomatik. Wegenpersistierendem chronischen Husten mit jetzt zustzlichAuftreten von Nachtschwei und Ab ge schlagenheit erfolgteeine Woche vor stationrer Aufnahme eine radiologischeVerlaufskontrolle, die den Nachweis bilateraler kranialgelegener pulmonaler Infiltrationen ergab.

Aus der Eigenanamnese bekannt ist ein Diskusprolaps in HheC3/C4 vor 12 Jahren und eine Kniegelenksarthrose beidseits.

Als orale Dauer medikation erfolgte nach der Strumaresektioneine Schilddrsen hormonsubstitution mit Levothyroxin. ZurSchmerztherapie applizierte die Patientin seit 10 Jahren lokal(Schultergrtel, Knieregion beidseits) 2-mal tglich das nicht -steroidale Antiphlogistikum Diclofenac (Voltaren Emulgel).Die Frage nach Auslandsaufenthalten in den letzten 5 Jahren vorstationrer Aufnahme wurde von der Patientin verneint.

Krperlicher Untersuchungsbefund

Die 62-jhrige Patientin (Gre 158 cm, Krpergewicht 56 kg)war afebril (36,5 C), der Puls rhythmisch mit 72 Schlgen/minund der Blutdruck normal (155/80 mmHg). Am Hals reizloseNarbe bei Zustand nach Strumektomie. Auskultatorisch fandsich ein vesikulres Atemgerusch ber den Lungen. MitAusnahme einer beidseitigen Unterschenkelvarikosis war derweitere krperliche Untersuchungsbefund unauffllig. Haut ver -nderungen waren nicht nachweisbar.

Allgemeines Labor

Laborparameter (Referenzwerte)

CRP-Erhhung auf 54 mg/l (< 5), Eosinophilie mit 19% (2 4).Alle brigen routinemig im Blut erhobenen Parameter warenunauffllig.

Serologische Untersuchungen auf Chlamydien, Mykoplasmen,Legionellen und Helminthen waren negativ. Hepatitis-A-, B-,und C-Serologie sowie die HIV-Serologie waren negativ. DieAngiotensin-Converting-Enzym-Aktivitt war nicht erhht. Der Tine-Test negativ. Der Harnstatus war unauffllig.

Immunologisch-allergologische Diagnostik

Im Normbereich lagen: Rheumafaktor, ANA, c-ANCA,p-ANCA, Antikrper gegen extrahierbare nuklere Antigeneund Doppel strang- DNS, Gesamt-IgE. RAST (spez. IgE) negativ gegen Hausstaub, Schimmel-Mix, Tierepithelien-Mix, Liesch -

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gras, Beifu, Spitzwegerich, Birke, Hausstaubmilben (Der -matophagoides pteronyssinus, Dermato phagoides farinae),Peni cillium, Cladosporium, Aspergillus fumigatus, Alternaria,Katzen epithel, Hundeepithel.

Rntgen Thorax p.-a.

Bilaterale kranial im Bereich der Oberlappen gelegeneInfiltrationen (Abb. 1)

Computertomographie des Thorax

Peripher gelegene, vorzugsweise im Bereich der Oberlappenerkennbare Infiltrationen mit erkennbarem positivem Aero -broncho gramm (Abb. 2). Im Mediastinum mulitple migvergrerte Lymphknoten retrocaval sowie im aorto- pul mo -nalen Fenster (Durchmesser 1,5 2 cm).

Bronchoskopie

Entzndlich vernderte Bronchialschleimhaut im gesamteneinsehbaren Tracheobronchialtrakt.

Infiltrat und Eosinophilie was nun?

Abb. 1. Rntgen Thorax p.-a.:Bilaterale kranial im Bereich derOberlappen gelegene Infiltrationen.

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Bakteriologie (Bronchialsekret)

Kein Nachweis pathogener Keime.

Differentialzytologie der bronchoalveolren Lavage(Referenzwerte)

Alveolarmakrophagen 44,8% (88 92), Lymphozyten 33,7% (6 12), 0,8% (1 3) neutrophile Granulozyten, 20% (< 0,5)eosinophile Granulozyten (Abb. 3). Subdifferenzierung derLymphozyten (T-Helferzellen/T-Suppressorzellen): 2,0.

Histologisches Ergebnis der bronchoskopisch gewonnenenBiopsate: Im perbronchial gewonnenen Biopsat fand sichLungengewebe mit gering bindegewebig verbreitertemInterstitium und ebenfalls geringer interstitieller entzndlicherInfiltration durch Lymphozyten, Plasmazellen und gele gent -liche neutrophile bzw. eosinophile Granulozyten. In denLuftrumen fanden sich nur einige Alveolarmakrophagen. Diekleinen miterfassten Blutgefe zeigten keine Vernderungenim Sinne einer Vaskulitis. In den Biopsaten der Bron chial -

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Abb. 2. Com pu ter to mo gra phiedes Tho rax vor The ra pie: Pe ri pherge le ge ne, vor zugs wei se im Be reich der Ober lap pen er kenn ba re In fil tra -tio nen (Pfei le).

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Abb. 3. Bron chio lo al veo l re La va -ge mit stark er hh ter Frak ti on eo si -no phi ler Gra nu lo zy ten (Pfei le)(May-Grn wald-Giem sa-Fr bung,Vergr. 250fach).

schleim haut fand sich eine floride Entzndung mit starkereosinophiler Komponente (Abb. 4).

Weitere Befunde:

Ruhe-EKG, Lungenfunktionsanalyse (Spirometrie, Body -plethys mo gprahie, Diffusionskapazitt), transthorakale Echo -kar diographie und Abdomensonographie ergaben jeweilsaltersentsprechende Normal befunde.

HNO-und augenrztliche Untersuchung:

Unaufflliger Befund.

Fragestellung

Ihre Diagnose?1 Allergische bronchopulmonale Aspergillose2 Pilzpneumonie3 Churg-Strauss-Syndrom4 Tuberkulose5 Akute eosinophile Pneumonie6 Medikamentenassoziierte eosinophile Pneumonie

Infiltrat und Eosinophilie was nun?

Abb. 4. Stark ent znd lich durch set -zte Bron chi al schleim haut mit reich lich eo si no phi len Gra nu lo zy ten (H ma -tox ylin-Eo sin-Fr bung, Vergr. 100 fach)

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