Embed Size (px)
Citation preview
Aus dem
Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
im Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer
-Universitätsklinik-
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. L. Heuser
Endovaskuläre Therapie von Hirnarterienaneurysmen mit GDC-Coils:
Eine Analyse der behandelten Fälle im
Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer,
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Benedikt Michael Sebastian Schaarschmidt
aus Essen
2010
Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr
Referent: Prof. Dr. med. Lothar Heuser
Korreferent: Prof. Dr. med. Detlev Uhlenbrock
Tag der Mündlichen Prüfung: 1.2.2011
Ich widme diese Arbeit meiner Schwester.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung, Problemstellung und Ziele..................................................................8
2. Hirnarterienaneurysmen......................................................................................11
2.1 Aneurysmen: Anatomie & Pathogenese .......................................................... 11
2.2 Subarachnoidalblutung.....................................................................................14
2.2.1 Akute Subarachnoidalblutungen...............................................................14
2.3 Diagnostik........................................................................................................ 19
2.3.1 Diagnostik einer Subarachnoidalblutung................................................. 19
2.3.1.1 CCT...................................................................................................19
2.3.1.2 MRT.................................................................................................. 22
2.3.2 Aneurysmendiagnostik............................................................................. 23
2.3.2.1 DSA.................................................................................................. 23
2.3.2.2 CTA...................................................................................................26
2.3.2.3 MRA................................................................................................. 28
2.4 Therapie............................................................................................................29
2.4.1 Interventionelle Verfahren........................................................................ 29
2.4.2 Operative Verfahren..................................................................................34
3. Eigene Untersuchung............................................................................................35
3.1 Analysierte Parameter...................................................................................... 35
3.2 Ergebnisse........................................................................................................ 37
4. Diskussion.............................................................................................................. 53
4.1 Anatomische Auswertung.................................................................................53
4.2 Recoilingrate.................................................................................................... 57
4.3 Vergleich der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen........................63
4.3.1 Lokalisation der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen...........63
4.3.2 Größe der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen..................... 66
4.4 Outcome........................................................................................................... 72
4.5 Prognose........................................................................................................... 75
1
4.5.1 Prognose Hunt & Hess............................................................................. 76
4.5.2 Prognose Fischer...................................................................................... 76
5. Zusammenfassung............................................................................................78
6. Literaturverzeichnis.........................................................................................80
2
I. Verzeichnis der Abkürzungen
A Arteria
Aa Arteriae
ACA A. cerebri anterior
ACoA A. communicans anterior
BA A. basilaris
CCT kranielle Computertomographie
CT Computertomographie
CTA CT-Angiographie
DSA digitale Subtraktionsangiographie
FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery
GDC Guglielmi Detachable Coil
GOS Glasgow Outcome Scale
ICA A. carotis interna
MCA A. cerebri media
MRT Magnetresonanztomographie
PCoA A. communicans posterior
PICA A. cerebelli inferior anterior
VA Aa. vertebralis
SCA A. cerebelli superior
TCD transkranielle Dopplersonographie
3
II. Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 1: Häufigkeiten von Aneurysmen abhängig von ihrer Lokalisation
(modifiziert nach Pia, 1984)................................................................13
Tabelle 2: Einteilung der Subarachnoidalblutung nach Hunt & Hess anhand ihrer
Symptomatik (Hunt, Hess, 1968)........................................................ 15
Tabelle 3: modifizierte Score nach Fischer (von Smekal, U., 2005)...................21
Tabelle 4: Glasgow Outcome Scale (Jennet, Bond 1975)....................................35
Tabelle 5: Vereinfachter Outcome Score..............................................................36
Tabelle 6: Lokalisation der Aneurysmen (n=135)................................................38
Tabelle 7: Lokalisationen bei multiplen Aneurysmen (n=19)..............................40
Tabelle 8: Lokalisation der Aneurysmen, bei denen ein Recoiling notwendig
wurde (n=25)....................................................................................... 43
Tabelle 9: In der GOS beschriebenes Outcome von Patienten die an einem nicht
rupturierten Aneurysma behandelt wurden (Gruppe A, n=57) und
Patienten, die an einem rupturierten Aneurysma behandelt wurden
(Gruppe B, n=70)................................................................................ 46
Tabelle 10: Lokalisation der blutenden Aneurysmen (n=72).................................48
Tabelle 11: Kreuzdiagramm zwischen dem Score nach Hunt & Hess und der
vereinfachten Glasgow Outcome Scale bei Patienten mit einer
Subarachnoidalblutung (n=70)............................................................51
Tabelle 12: Kreuzdiagramm zwischen der Fisher-Score und der vereinfachter
Glasgow Outcome Scale bei Patienten mit einer
Subarachnoidalblutung (n=63)............................................................52
Tabelle 13: Vergleich der Häufigkeiten von Aneurysmen abhängig von ihrer
Lokalisation zwischen dieser Studie und den Daten von Pia aus dem
Jahr 1984............................................................................................. 53
Tabelle 14: Anteil der Aneurysmen mit Recoiling an allen behandelten
Aneurysmen........................................................................................ 58
Tabelle 15: Mann-Whitney U-Test für den Aneurysmadurchmesser zwischen
einmal behandelten Aneurysmen und Recoilings............................... 60
Tabelle 16: Mittelwerte der Aneurysmadurchmesser zwischen Aneurysmen, die
4
zum ersten Mal behandelt wurden und Aneurysmen, an denen ein
Recoiling durchgeführt wurde.............................................................61
Tabelle 17: Mann-Whitney U-Test des Aneurysmadurchmessers zwischen
Aneurysmen, die zum ersten Mal behandelt wurden und Aneurysmen,
an denen ein Recoiling durchgeführt wurde, abhängig von ihrer
Lokalisation......................................................................................... 61
Tabelle 18: Vergleich zwischen der Häufigkeit rupturierter Aneurysmen (Gruppe
A, n=72) und allen Aneurysmen der Studie (Gruppe B, n=135)
abhängig von ihrer Lokalisation..........................................................64
Tabelle 19: rupurierte Aneurysmen mit einer Größe von weniger als 7mm (n=36)
............................................................................................................. 68
Tabelle 20: Mann-Whitney U-Test der Größe zwischen Aneurysmen, die nicht
geblutet haben (Gruppe A), und Aneurysmen, die aufgrund einer
Subarachnoidalblutung therapiert wurden (Gruppe B), abhängig von
ihrer Lokalisation................................................................................ 71
5
III. Verzeichnis der Abbildungen
Abbildung 1: Foto eines 360° Guglielmi Detachable Coils der Firma Boston
Scientific................................................................................................8
Abbildung 2: 3D-Rekonstruktion des Circulosus arteriosus Willisii einer Time-of-
Flight-MRA (Aufsicht von posterior). Man kann außerdem ein
Aneurysma der A. communicans anterior erkennen. ..........................11
Abbildung 3: Flussdiagramm zur Behandlung nicht rupturierter intrakranieller
Aneurysmen (nach den Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der
Neurologie, 2005) ...............................................................................18
Abbildung 4: Typisches Bild einer ausgedehnten akuten Subarachnoidalblutung
(Fischer Grad IV) im CCT.................................................................. 20
Abbildung 5: Exemplarische Ausschnitte einer kraniellen Computertomographie
(CCT) einer akuten Subarachnoidalblutung. In der Bildgebung ist kein
Blut nachweisbar................................................................................. 22
Abbildung 6: Exemplarische Ausschnitte einer 19 Stunden später angefertigten
kraniellen Computertomographie (CCT) bei der gleichen Patientin.
Das Aneurysma ist (wie man auf dem zweiten Bild sieht)
interventionell versorgt worden In der Bildgebung ist auch weiterhin
kein Blut nachweisbar......................................................................... 22
Abbildung 7: Unauffällige DSA -Serie (1-6) der rechten A. carotis interna (ICA,
Bilder 1-6)........................................................................................... 25
Abbildung 8: CTA-Bild eines Aneurysmas der rechten A. cerebri media (durch Pfeil
markiert).............................................................................................. 26
Abbildung 9: 3D-Rekonstruktion des gesamten Datensatzes bei der gleichen
Patientin in einer Ansicht von kranial. Hier lassen sich zusätzlich zu
dem A. cerebri media Aneurysma (durch Pfeil markiert) auch
Aneurysmen erkennen, die vor der Rekonstruktion nicht so leicht zu
erkennen waren. ................................................................................. 27
Abbildung 10:Sondierung der A. cerebri anterior .................................................... 30
Abbildung 11:Kontrolle der Katheterlage in einem Aneurysma der A. pericallosa aus
zwei unterschiedlichen Projektionen bei der gleichen Patientin.........31
6
Abbildung 12:Kontrolle nach dem ersten (Bild 1) und dem zweiten (Bild 2)
abgelösten Coil bei der selben Patientin..............................................32
Abbildung 13:Abschlusskontrolle in zwei unterschiedlichen Ebenen, nachdem beide
Coils abgelöst wurden ........................................................................ 33
Abbildung 14:Größtes Aneurysma der Studie in einer CTA-Rekonstruktion............41
Abbildung 15:Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen (n=133)........................42
Abbildung 16:Erfolgsrate der durchgeführten Embolisationen..................................44
Abbildung 17:Outcome von Patienten mit einem nicht rupturierten Aneurysma
(n=57) und Patienten mit einem rupturierten Aneurysma (n=70).......46
Abbildung 18:Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die nicht aufgrund einer
Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=61).............................. 49
Abbildung 19:Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die aufgrund einer
Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=72) ............................. 50
Abbildung 20:Basilarisaneurysma in einer Kontroll-DSA nach einem länger
zurückliegendem Coiling. Wie zu sehen ist, sind große Teile des
Aneurysmas rekanalisiert.................................................................... 55
Abbildung 21:Ergebnis des Recoilings...................................................................... 56
Abbildung 22: Aneurysma A. pericallosa (durch Pfeil markiert) Desweiteren ist eine
fetale Konfiguration der A. cerebri posterior zu erkennen, da diese
direkt aus der A. carotis interna entspringt. ........................................69
Abbildung 23:Aneurysmadurchmesser in mm von nicht rupturierten (keine SAB)
und rupturierten (SAB) Aneurysmen der ACoA ................................ 72
Abbildung 24:Aneurysma der A. basilaris mit einem nachgeschaltetem Angiom
(DSA – Serie 1-4) ............................................................................... 75
7
1. Einleitung, Problemstellung und Ziele
Die ersten Versuche, Aneurysmen auf endovaskulärem Wege zu behandeln, gab es in
den sechziger Jahren. Am Anfang wurde durch das Einbringen von
Eisensuspensionen oder auch durch das stereotaktische Einbringen von Elektroden
versucht, einen Thrombus im Lumen des Aneurysmas zu erzeugen. Da die Steuerung
der Thrombusbildung als sehr schwierig galt, wurde seit Anfang der siebziger Jahre
versucht, entweder die Aussackung selbst oder das Trägergefäß durch einen Ballon zu
verschließen. Erst Anfang der neunziger Jahre wurde das Konzept der
Aneurysmaokklusion durch einen Ballon verlassen, da es nicht gelang, komplex
geformte Aneurysmen komplett mit einem Ballon zu verschließen. Seither wurde
versucht mit Platinspiralen, die durch einen Mikrokatheter bis in den Fundus der
Aussackung vorgeschoben wurden, das Aneurysma zu verschließen (Horowitz et al.,
2002).
Mit der Erfindung des Guglielmi Detachable Coils und der ersten Anwendung am
Menschen im Jahr 1990 (Guglielmi, 2002) gelang Guido Guglielmi ein Durchbruch.
Abbildung 1: Foto eines 360° Guglielmi Detachable Coils der Firma Boston
Scientific
8
Die Idee, die Platinspirale an der sogenannten Sollbruchstelle durch Gleichstrom von
einem Führungsdraht aus Stahl abzulösen, erlaubte eine deutlich bessere Kontrolle
als das reine Vorschieben des Coils ins Aneurysma. Er machte sich dabei das
physikalische Prinzip der Elektrolyse von niederen Metallen zu Nutze. Da es nun
möglich war, den Coil erst bei der richtigen Lage im Aneurysma abzulösen, konnte
dieser nun besser in die Aussackung eingepasst werden, und es war auch deutlich
leichter, Luxationen des Coils aus dem Aneurysma zu beheben.
Die Schwierigkeit dieser Methode liegt jedoch in der Fertigung der Mikrokatheter,
der Führungsdrähte und der Coils. Diese müssen weich genug sein, um die
Gefäßwand nicht zu verletzen, aber auch steif genug sein, um eine sichere Führung
zu ermöglichen. Eine Verletzung der Gefäßwand könnte zu Dissektionen,
Perforationen oder auch zu Rupturen der zu behandelnden Aneurysmen führen.
Die neue Methode wurde mit großer Begeisterung aufgenommen, erlaubte sie doch
die Behandlung von Aneurysmen ohne Trepanation sowie an Stellen, wo bis dahin
eine operative Behandlung mit extremen Risiken für den Patienten verbunden war,
wie z.B. am Kopf der A. basilaris. Dennoch wurde erst im Oktober 2002 mit dem
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) eine randomisierte, prospektive,
multizentrische Studie publiziert, die die Ergebnisse zwischen Coiling und der bisher
üblichen neurochirurgischen Intervention durch Einbringen eines Clips (Clipping)
nach zwei Monaten und einem Jahr verglich. Nachdem die Studie im Jahr 1997
begonnen hatte, wurde nach fünf Jahren die Randomisierung abgebrochen, da in der
Interimsanalyse bei den durch Coiling behandelten Patienten ein deutlich besseres
Ergebnis im Bezug auf die Endpunkte Tod oder Behinderung festgestellt werden
konnte (International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group,
2002).
Trotz diesem sehr eindeutigen Ergebnis wurde die Studie stark kritisiert. Einige der
Hauptkritikpunkte waren, dass in der Studie hauptsächlich Patienten mit geringer
klinischer Symptomatik (Hunt & Hess I-II, siehe Tabelle 2) behandelt wurden, aber
auch, dass Patienten, die geclippt worden waren, häufiger aus der Studie
ausgeschlossen wurden als gecoilte Patienten (Khandelwal et al. 2005).
Eine andere, bis jetzt noch nicht eindeutig geklärte Frage betrifft den Umgang mit
noch nicht rupturierten Aneurysmen. So besteht trotz einer Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Neurologie noch nicht eindeutige Klarheit, welche innozenten
9
Aneurysmen einer präventiven Behandlung bedürfen.
Deshalb ist im Rahmen des Qualitätsmanagements eine retrospektive Analyse der
Ergebnisse und der Befunde der gecoilten Patienten von enormer Wichtigkeit. Hier
ist zum einen die Lokalisation der Aneurysmen und deren Größe von Interesse, als
auch eine genaue Analyse der nötigen Reinterventionen. Auch ist es interessant zu
erfahren, ob die von Klinikern häufig genannte „Dreierregel“ über das Ergebnis einer
Subarachnoidalblutung (1/3 hat keine oder nur leichte neurologische Schäden, 1/3
hat schwere neurologische Schäden und 1/3 stirbt) auch bei Behandlung der
Hirnbasisaneurysmen durch Coiling immer noch zutrifft.
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit Patienten, die in den letzten fünf Jahren
an einem Aneurysma der Hirnbasisarterien im Institut für Diagnostische Radiologie,
Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin des
Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer unter der Leitung von Prof. Dr.
med. Heuser durch Coiling behandelt worden sind. Ausgewertet wurden der
klinische Status der Patienten bei der Einlieferung, die Beschaffenheit des
Aneurysmas, die Behandlung, sowie das Ergebnis des Eingriffes bei Entlassung.
Diese Daten wurden anhand der Befunde und der vorliegenden Bilder aus der
angewandten Bildgebung ermittelt und machten dann die hier vorliegende Analyse
möglich.
10
2. Hirnarterienaneurysmen
2.1 Aneurysmen: Anatomie & Pathogenese
Das Gehirn wird in den meisten Fällen von der rechten und linken A. carotis interna
sowie den beiden Aa. vertebrales versorgt. Diese bilden mit Hilfe ihrer Äste an der
Hirnbasis den Circulus arteriosus Willisii.
Abbildung 2: 3D-Rekonstruktion des Circulosus arteriosus Willisii einer Time-
of-Flight-MRA (Aufsicht von posterior). Man kann außerdem ein
Aneurysma der A. communicans anterior erkennen.
Der vordere Teil wird durch die rechte und linke A. carotis interna (ICA) versorgt.
Diese wird innerhalb ihres Verlaufes in vier Segmente eingeteilt. Der Verlauf vom
Ursprung bis zur Schädelbasis wird als C1-Segment bezeichnet. Der Durchtritt durch
den Schädelknochen heißt C2-Segment. Ihm schließt sich das C3-Segement an. Hier
verläuft die A. carotis interna durch den Sinus cavernosus. Nachdem die Arterie den
11
Sinus cavernosus verlassen hat, geht sie in das C4-Segment über, bis sie sich in die
A. cerebri anterior (ACA) und die A. cerebri media (MCA) aufteilt.
Die linke und die rechte A. cerebri anterior werden durch die A. communicans
anterior (ACoA) verbunden. Der Gefäßteil vor dem Abgang der A. communicans
anterior wird als A1-Segment, der Teil nach dem Abgang als A2-Segment bezeichnet.
Dieses vertikal verlaufende Segment der A. cerebri anterior verläuft dann weiter im
Interhemisphärenspalt, wo es dorsal dem Balken aufliegt und sich dann in die A.
pericallosa und die A. callosomarginalis teilt. Die Endäste der beiden Arterien
reichen bis zum Gyrus postcentralis
Die A. cerebri media setzt den Verlauf der A. carotis interna fort. Das sogenannte
M1-Segment der A. cerebri media liegt dabei in der Fossa lateralis. Nachdem das
Gefäß diese Grube verlässt, schließt sich das M2-Segment an. Außerdem ist die A.
cerebri media mit dem hinteren Kreislauf über die A. communicans posterior (PCoA)
verbunden.
Der hintere Teil entsteht durch die Vereinigung der beiden Aa. vertebralis (VA), die
zusammen auf Höhe der Pons die A. basilaris (BA) bilden, nachdem sie jeweils eine
A. inferior posterior cerebelli abgegeben haben. Die A. basilaris gibt in ihrem Verlauf
die A. cerebelli inferior anterior (PICA) und die A. cerebelli superior (SCA) ab,
bevor sie sich in die rechte und linke A. cerebri posterior aufteilt. Nach der
Aufteilung befindet sich bis zur Abgabe der A. communicans posterior das P1-
Segment. Es schließt sich bis zum Abgang des Ramus temporalis inferior posterior
das P2-Segment an. Danach wird der Verlauf bis zur medialen Fläche der
Hemisphäre als P3-Segment, der darauf folgende Abschnitt bis zur Aufzweigung in
die Endäste als P4-Segment bezeichnet.
An all diesen Gefäßen können Aneurysmen auftreten. Dabei handelt es sich meistens
morphologisch um säckchenförmige Aneurysmen, deutlich seltener um fusiforme,
bei denen die ganze Arterie auf einer kurzen Strecke komplett aufgetrieben ist.
Säckchenförmige Aneurysmen findet man meistens an Gefäßaufzweigungen und es
handelt es sich überwiegend um formalpathogenetische „echte“ Aneurysmen, bei
denen alle drei Schichten der Gefäßwand die Aussackung bilden. Dies lässt
vermuten, dass diese Aussackungen aufgrund von turbulenten Strömungen oder
Pulsationen an den Aufzweigungen von Gefäßen entstehen.
Die Lokalisation mit den meisten Aneurysmen ist die A. communicans anterior,
12
gefolgt von der A. carotis interna und der A. cerebri media. Danach kommen erst die
Gefäße des hinteren Kreislaufs wie die A. communicans posterior, die A. basilaris
und die A. vertebralis. Aneurysmen an anderen Gefäßen kommen deutlich seltener
vor. Die genauen Häufigkeitsangaben können Tabelle 1 entnommen werden. Dabei
handelt es sich um einen Zusammenschluss zweier großer neurochirurgischer
Studien.
Tabelle 1: Häufigkeiten von Aneurysmen abhängig von ihrer Lokalisation
(modifiziert nach Pia, 1984)
Lokalisation %
Vorderer Kreislauf 69
ICA 7A. ophthalmica 5A. choreoidea anterior 3ACA 1ACoA 30A. pericallosa & A. callosomarginalis 3MCA 20
Hinterer Kreislauf 31
VA 1PCA 1BA 3PICA & SCA 1PCoA 25
13
2.2 Subarachnoidalblutung
2.2.1 Akute Subarachnoidalblutungen
Die Subarachnoidalblutung ist pathologisch definiert als „Blutansammlung im
Cavum subarachnoidale zwischen Arachnoidea und Pia Mater“ (Riede et al., 2004),
wobei in 80-85% der Fälle ein Hirnbasisaneurysma als Ursache auszumachen ist
(Poeck & Hacke, 2006, Wanke, 2003). In den meisten Populationen wird die
Inzidenz mit 12-15 (Brawanski & Holzschuh, 1999) oder mit 7-15 (Poeck & Hacke,
2006) angegeben, in Finnland und Japan liegt die Inzidenz jedoch deutlich höher,
dort wird jährlich von bis zu 23 Fällen pro 100000 Einwohnern berichtet (van Gijn et
al., 2007, Wanke, 2003). Obwohl eine Subarachnoidalblutung fast immer von einem
Aneurysma ausgeht, platzen diese eher selten. Im Autopsiematerial werden
Aneurysmen in 2-4% der Fälle gefunden (Pia, H. W., 1984), in einer Studie zur
Prävalenz von zufälligen Hirnläsionen in MRT Untersuchungen der Bevölkerung von
Rotterdam (n=2000) lag diese bei 1,8% (Vernooij et al., 2007). Daher wird die
Prävalenz von asymptomatischen Aneurysmen auf 2,5% geschätzt und von einer
Rupturwahrscheinlichkeit von 1-2% pro Jahr ausgegangen.
Das erste Symptom einer Subarachnoidalblutung ist ein äußerst starker, sehr plötzlich
einsetzender Kopfschmerz, der deshalb auch als Vernichtungskopfschmerz
bezeichnet wird. Als Begleitsymptome können sowohl Meningismus, Übelkeit und
Erbrechen, Bewustseinsstörungen bis zum Koma als auch neurologische Ausfälle
wie Paresen oder Hirnnervenausfälle auftreten. Anhand dieser klinischen Symptome
lässt sich der klinische Schweregrad der Subarachnoidalblutung beurteilen. Dieser
hat großen prognostischen Einfluss und wird nach der Skala von Hunt und Hess in
fünf Schweregrade eingeteilt (siehe Tabelle 2). Nach einigen Tagen kann in manchen
Fällen auch eine Blutung in Papillennähe beobachtet werden (Morbus Tearson).
14
Tabelle 2: Einteilung der Subarachnoidalblutung nach Hunt & Hess anhand
ihrer Symptomatik (Hunt, Hess, 1968)
Grad I - Asymptomatisch oder leichter Kopfschmerz
- leichte Nackensteifigkeit
Grad II - Moderater bis starker Kopfschmerz
- Nackensteifigkeit
- kein neurologisches Defizit bis auf Hirnnervenausfälle
Grad III - Schläfrigkeit
- Verwirrtheit
- leichtes fokales neurologisches Defizit
Grad IV - Stupor
- moderate bis schwere Hemiparese
- vegetative Störungen
- mögliche frühe Dezerebrierungssteifigkeit
Grad V - tiefes Koma
- Dezerebrierungsteifigkeit
- moribunde Erscheinung
Dennoch wird häufig von einer atypischen Klinik berichtet, da manche Patienten
über einen zunehmenden Kopfschmerz klagen, oder auch dass die Nackensteife
völlig fehlt. Daher sind hier Fehldiagnosen häufig.
Eine Subarachnoidalblutung läuft generell in drei Phasen ab, daher lassen sich
Komplikationen der akuten, subakuten und chronischen Phase unterscheiden.
Die typischen Komplikationen der akuten Phase sind der akute okklusive
Hydrozephalus und die intrazerebrale Massenblutung. Beim akuten okklusiven
Hydrozephalus gelangt das Blut durch Liquorzirkulation oder seltener durch direkte
15
Einblutung ins Ventrikelsystem, welches durch Verklebungen die Ableitung des
Liquors behindert (Ventrikeltamponade). Somit kommt es zu einem Anstieg des
Liquordrucks, welcher bei ungefähr ¼ der Patienten das Anlegen einer externen
Liquordrainage nötig macht (Brawanski, Holzschuh, 1999). Bei der Ruptur eines
Aneurysmas kann es neben einer Subarachnoidalblutung auch zu einer
intrazerebralen Einblutung kommen, die die Prognose stark verschlechtert.
Komplikationen der subakuten Phase sind der Vasospasmus und die Nachblutung.
Die Nachblutung aus einem nicht therapeutisch versorgten Aneurysma stellt
aufgrund ihrer hohen Mortalität von bis zu 60-70% die gefährlichste Komplikation
dar (Müller et al., 2005, Poeck & Hacke, 2006). Sie tritt bei ungefähr 1/5 der
Patienten in den ersten 14 Tagen auf.
Unter einem Vasospasmus versteht man die zuerst noch reversible Kontraktion der
intrazerebralen Gefäße nach einer Subarachnoidalblutung, die danach in eine
irreversible Kontraktion übergeht. Die damit verbundene Minderversorgung von
anderen Gehirnarealen durch die vasospastische Arterie führt zu einem sekundären
ischämischen Defizit, dass zur Infarzierung des Areals führen kann. Da diese
Komplikation zu einem deutlich schlechteren Behandlungsergebnis führt, ist eine
umfassende Prophylaxe erforderlich. Hier haben sich Kalziumantagonisten bewährt.
Ein Vasospasmus wird heute hauptsächlich durch die transkranielle
Dopplersonographie (TCD) diagnostiziert, da durch die Kontraktion des Gefäßes die
Flussgeschwindigkeit des Blutes stark zunimmt. Dennoch ist auch in der CT-
Angiographie (CTA) ein Nachweis sehr gut möglich.
Verkleben aufgrund der Blutung liquorableitende Strukturen, so kann es infolge
dessen in der chronischen Phase zur Bildung eines Hydrozephalus kommen. Dieser
tritt bei ca 10% der Patienten mit einer Subarachnoidalblutung auf und muss durch
einen liquorableitenden Shunt operativ behandelt werden.
Es können jedoch auch andere Komplikationen auftreten. Hierbei handelt es sich um
kardiale Dysregulation, epileptische Anfälle und Elektrolytstörungen.
16
2.2.2 Nicht rupturierte Aneurysmen und „Warning Leaks“
Häufig werden jedoch bei Standarduntersuchungen Aneurysmen entdeckt, die nicht
rupturiert sind und dem Patienten meistens keine Probleme machen. Da eine
Behandlung bei einem niedrigen Hunt & Hess Grad zu deutlich besseren Ergebnissen
führt, wird bei diesen Patienten eine Behandlung durch Coiling empfohlen (van
Rooij et al., 2006). Für eine schnelle Behandlung sprechen hier sowohl die niedrige
Komplikationsrate als auch eine Mortalitätsrate von 0% in der oben genannten
Studie.
Ähnlich verhält es sich mit den so genannten „Warning Leaks“. Dabei handelt es sich
um kleine Blutungen, die meistens schon am nächsten Tag vollständig resorbiert
worden sind. Meist werden sie von dem Patienten als Kopfschmerzen
wahrgenommen, die jedoch nicht das klinische Bild einer Subarachnoidalblutung in
Stärke und Ausmaß erreichen. Dennoch kündigen sie bei Patienten mit Aneurysmen
meistens eine fulminante Subarachnoidalblutung mit allen Folgen und
Komplikationen an. Deshalb sollten die blutenden Aneurysmen unbedingt so schnell
wie möglich behandelt werden. So wird ein deutlich besseres Spätergebnis erreicht
(Wanke, 2003).
Aufgrund der immer noch schlechten Prognose für die Behandlung von
Subarachnoidalblutungen kommt der Prävention eines solchen Ereignisses eine
große Bedeutung zu. Die Letalität einer Subarachnoidalblutung liegt bei ca. 40% im
ersten Monat, wobei jedoch zu beachten ist, dass 15-20% der Patienten schon bereits
verstorben sind, bevor sie ärztlich versorgt werden können (Ljundgren et al., 1987,
Poeck & Hacke, 2006). Daher sollten auch Aneurysmen behandelt werden, die noch
nicht geblutet haben und nur zufällig diagnostiziert wurden.
Für die Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen hat daher die Deutsche
Gesellschaft für Neurologie eine Leitline herausgegeben (Leitlinien für Diagnostik
und Therapie in der Neurologie, 2005). Einen Überblick über diese liefert das
folgende Schaubild (siehe Abbildung 3).
17
Abbildung 3: Flussdiagramm zur Behandlung nicht rupturierter intrakranieller
Aneurysmen (nach den Leitlinien für Diagnostik und Therapie in
der Neurologie, 2008)
18
2.3 Diagnostik
Durch die starke Verbesserung von Auflösung und Schnelligkeit der Untersuchungen
hat die bildgebende Diagnostik eine äußerst wichtige Stellung im klinischen Alltag,
sowohl zur Klärung eines Verdachtes auf eine stattgehabte Subarachnoidalblutung,
wie auch in der Aneurysmendiagnostik eingenommen.
2.3.1 Diagnostik einer Subarachnoidalblutung
Neben der nicht immer eindeutigen, oben geschilderten Klinik, deren Hauptmerkmal
der plötzliche und äußerst starke Kopfschmerz ist, steht außer der bildgebenden
Diagnostik durch kraniales CT (CCT) oder MRT noch die Lumbalpunktion zu
Verfügung. Durch die große technische Entwicklung von CT und MRT haben diese
die Lumbalpunktion, das älteste diagnostische Verfahren, fast vollständig verdrängt.
Die Lumbalpunktion wird nur noch bei Patienten zur Diagnosesicherung angewandt,
die das klinische Bild einer Subarachnoidalblutung zeigen, bei denen jedoch das
CCT negativ ausfällt.
2.3.1.1 CCT
Aufgrund der großen Verfügbarkeit von CT-Geräten, der Schnelligkeit der
Untersuchung und der Tatsache, dass es sich um ein nichtinvasives Verfahren
handelt, haben das CCT zur Untersuchung der Wahl bei Verdacht auf eine akute
Subarachnoidalblutung werden lassen (Müller et al., 2005, Wanke, 2003, van Gijn et
al., 2007).
Das folgende Computertomographiebild zeigt eine Aufnahme einer akuten,
ausgedehnten Subarachnoidalblutung (siehe Abbildung 4).
19
Abbildung 4: Typisches Bild einer ausgedehnten akuten Subarachnoidalblutung
(Fischer Grad IV) im CCT
Bei einer akuten Subarachnoidalblutung treten im Vergleich zum Gesunden folgende
Veränderungen auf: Bei fast allen Patienten kann freies Blut nachgewiesen werden,
welches im CCT einem hyperdensen Blutsaum entspricht, der dem Cerebrum anliegt
und ihm somit bis in die Sulci folgt. Seltener kann auch ein Hämatom gefunden
werden.
Dabei korrelliert das Ausmaß der Blutung mit der Wahrscheinlichkeit eines
Vasospasmus und hat damit auch eine wichtige prognostische Bedeutung (Fischer et
al., 1980). Daher wird der von Fischer entwickelte Score in der Klinik immer noch
benutzt, nur wurde er aufgrund des deutlichen Fortschritts bei den CT-Geräten
modifiziert (siehe Tabelle 3).
20
Tabelle 3: modifizierte Score nach Fischer (von Smekal, U., 2005)
Grad I kein Blut
Grad II diffuser Blutsaum oder unter 1mm messender subarachnoidaler
BlutsaumGrad III lokal vermehrte Blutansammlung („clot“) oder über 2mm
messender BlutsaumGrad IV Parenchymblutung (Presstrahlblutung) oder Ventrikel-
einblutung
Auch können mit Hilfe des CCT kleine Blutungen nach einem Kopfschmerzereignis
nachgewiesen werden, die am nächsten Tag schon vollständig resorbiert sind. Diese
als „Warning Leaks“ bezeichneten Blutungen gehen bei symptomatischen
Aneurysmen häufig einer massiven Subarachnoidalblutung voraus.
Die Sensitivität des CCTs für den Blutnachweis verringert sich jedoch im zeitlichen
Verlauf sehr schnell. Während in den ersten fünf Tagen nach der Blutung sich noch
mit hoher Sensitivität Blut in den Fissuren und den basalen Cisternen nachweisen
lässt, sinkt danach jedoch die Sensitivität abrupt ab (van Gijn, van Dongen, 1982).
Auch kann nicht bei allen Patienten mit einer Subarachnoidalblutung Blut im CCT
nachgewiesen werden (siehe Abbildung 5 & 6). Daher sollte bei klinischem Verdacht
auf jeden Fall weitere Diagnostik (zum Beispiel durch eine Lumbalpunktion)
erfolgen.
21
1 2 3 4
Abbildung 5: Exemplarische Ausschnitte einer kraniellen Computertomographie
(CCT) einer akuten Subarachnoidalblutung. In der Bildgebung ist
kein Blut nachweisbar
1 2 3 4
Abbildung 6: Exemplarische Ausschnitte einer 19 Stunden später angefertigten
kraniellen Computertomographie (CCT) bei der gleichen Patientin.
Das Aneurysma ist (wie man auf dem zweiten Bild sieht)
interventionell versorgt worden In der Bildgebung ist auch
weiterhin kein Blut nachweisbar
2.3.1.2 MRT
Mittlerweile kann in der akuten Phase eine Blutung durch MRT genauso gut
nachgewiesen werden wie durch das CT. Hier zeichnen sich vor allem Fluid
Attenuated Inversion Recovery Sequenzen (FLAIR) und Protonendichte-gewichtete
22
Sequenzen durch eine hohe Sensitivität aus (Wiesmann et al., 2002, van Gijn et al.,
2007). Diese sollten mit einem 1,5 Tesla-Gerät durchgeführt werden. In der FLAIR-
Sequenz wird das Signal des Liquorraums unterdrückt, und der Blutsaum der
Subarachnoidalblutung liefert ein hyperintenses Signal. Dennoch fällt hier jedoch die
Differentialdiagnose zu entzündlichen Prozessen der Arachnoidea äußerst schwer.
Jedoch scheint sich die Lokalisation der Blutung mit den empfohlenen Sequenzen
schlechter bestimmen zu lassen als durch eine CT-Untersuchung (Mitchell et al.,
2001).
Zudem stellt die Versorgung des Patienten während der Untersuchung aufgrund des
engen Raumes und durch die Störung des Basismonitorings den Untersucher vor
große Probleme. Da MRT-Geräte außerdem schlechter verfügbar sind und die
Untersuchung deutlich länger dauert, gilt das CT in der akuten Diagnostik immer
noch als das Verfahren der Wahl.
Ab dem fünften Tag nach der Blutung gilt jedoch das MRT als das sensitivere
Verfahren (Wiesmann et al., 2002), da vor allem Blutabbauprodukte durch das MRT
besser erkannt werden können. Hier gelten vor allem T2-Star und FLAIR-Sequenzen
als besonders sensitiv (van Gijn et al., 2007).
2.3.2 Aneurysmendiagnostik
2.3.2.1 DSA
Die Digitale Subtraktionsangiographie ist das invasivste, aber auch das
zuverlässigste Verfahren um Aneurysmen der Hirnbasisgefäße zu diagnostizieren.
Dabei wird in die zu untersuchende Arterie ein Katheter vorgeschoben und vor Ort
wird ein Kontrastmittel appliziert. Deshalb können äußerst hohe
Kontrastmittelkonzentrationen in dem Gefäß erreicht werden, die eine sehr genaue
Darstellung der Gefäße erlauben, ohne dass der Patient durch zu hohe
Kontrastmittelmengen Nierenschäden erleidet.
Als Zugang wird meistens die A. femoralis benutzt, da durch dieses Gefäß ein
23
einfacher Zugang zum Aortenbogen gewährleistet ist. Auch ist sie großkalibrig und
nach der Intervention kann Punktionsstelle gut komprimiert werden. Ist eine
Punktion dieser Arterie nicht möglich, kann alternativ auch die A. brachialis oder die
A. axillaris als Zugang zum arteriellen Gefäßsystem benutzt werden.
Die Arterie wird dabei nach der Seldinger-Technik punktiert. Dabei wird nach
Palpation der A. femoralis das Gefäß mit einer Kanüle durchstochen. Diese Kanüle
wird danach zurückgezogen, sodass die Spitze der Nadel im Gefäßlumen liegt. Über
das ausströmende Blut kann meistens erkannt werden, ob die Kanüle wirklich in der
Arterie liegt. Danach wird ein Führungsdraht in das Gefäß eingeführt, wobei darauf
geachtet werden muss, dass das Gefäß nicht verletzt wird. Liegt der Führungsdraht
sicher im Gefäßlumen, wird die Kanüle entfernt. Danach wird über den Draht eine
Schleuse eingebracht. Diese ist mit einem Ventil ausgestattet, sodass ohne Blutverlust
der Draht entfernt und ein Katheter eingebracht werden kann. Der Katheter wird
danach mit Hilfe eines Führungsdrahtes in die beiden Aa. carotides internae und die
beiden Aa. vertebrales vorgeschoben. Danach werden pro Gefäß Bildserien in drei
Standardeinstellungen mit Kontrastmittelapplikation angefertigt. Bei unklaren
Befunden können noch Serien in weiteren Einstellungen ergänzt werden.
Die folgende Bildserie zeigt ein normale DSA-Serie einer unauffälligen rechten A.
carotis interna in anteriorer Projektion (siehe Abbildung 7).
24
1 2
3 4
5 6
Abbildung 7: Unauffällige DSA -Serie (1-6) der rechten A. carotis interna (ICA,
Bilder 1-6)
25
2.3.2.2 CTA
Die CTA gilt seit einiger Zeit als erste Standarduntersuchung bei einer
diagnostizierten Subarachnoidalblutung, um die Blutungsquelle auszumachen.
Gegenüber den beiden anderen Verfahren ist neben der hohen Sensitivität mit der
DSA als Goldstandard die Schnelligkeit der Untersuchung von Vorteil, da eine CTA
gleich an ein CCT angeschlossen werden kann. Dabei wird der Patient per Spiral-CT
von der Schädelbasis bis etwa zur Höhe des 3. Ventrikels gescannt, während ihm
durch eine Venenverweilkanüle ein Kontrastmittel injiziert wird.
Abbildung 8: CTA-Bild eines Aneurysmas der rechten A. cerebri media (durch
Pfeil markiert)
Die Schnittbilder können dann mit entsprechenden Workstations in sehr
übersichtliche 3D-Rekonstruktionen umgewandelt werden (siehe Abbildung 9). Für
die Rekonstruktion der erfassten Daten stehen mehrere Verfahren zu Verfügung. Die
gebräuchlichsten sind die Maximum-Intensity-Projection und die Volume-
Rendering-Technik.
26
Abbildung 9: 3D-Rekonstruktion des gesamten Datensatzes bei der gleichen
Patientin in einer Ansicht von kranial. Hier lassen sich zusätzlich zu
dem A. cerebri media Aneurysma (durch Pfeil markiert) auch
Aneurysmen erkennen, die vor der Rekonstruktion nicht so leicht
zu erkennen waren.
Trotz der immer besseren Auflösung der CT-Geräte stellt die räumlich nahe Lage der
mit Kontrastmittel gefüllten Gefäße zum Schädelknochen ein Problem dar, da
Knochen und Kontrastmittel in etwa die gleichen Dichtewerte aufweisen. So ist eine
Differenzierung zwischen Knochen und Gefäß in manchen Fällen nicht eindeutig
möglich.
Während dieser Zeit der Analyse standen in Bochum zwei Spiral-CT-Geräte von
Siemens zur Verfügung, ein „Siemens Somatom Plus 4“ und ein „Siemens Somatom
Plus 4 Volume Zoom“ (Siemens, Erlangen, Deutschland). Da es sich bei letzterem
um ein Mehrzeilengerät handelt, wurden für beide Geräte unterschiedliche Protokolle
verwendet.
27
2.3.2.3 MRA
Die Darstellung von Aneurysmen durch die Magnetresonanzangiographie ist ein
relativ neues Verfahren. Ebenso wie die CTA ist das Verfahren nichtinvasiv, und die
3D Time-of-Flight MRA korreliert gut mit den Ergebnissen einer DSA. Auch lassen
sich Aneurysmen trotz paramagnetischer Effekte von Blutresten darstellen. Jedoch ist
vor allem die Darstellung von kleinen Aneurysmen problematisch (Anzalone et al.,
1995). Die größten Probleme in der Akutphase stellen jedoch die immer noch geringe
Verfügbarkeit von MRT-Geräten, die hohen Kosten und die relativ lange
Untersuchungszeit dar. Auch ist die Versorgung von Patienten mit einer akuten
Subarachnoidalblutung während der relativ langen Untersuchung nur schwer zu
bewerkstelligen.
In der Nachsorge von gecoilten Aneurysmen ist die MRA mittlerweile zu einem
Routineverfahren geworden: „Die 3-D Time-of-Fligt-MRA ist unserer Meinung nach
das Screening-Verfahren im Nachweis pathologischer Gefäßveränderungen...“ (Falk
et al., 1996)
Da sie zum einen nichtinvasiv ist und die großen Kontrastmittelmengen wegfallen,
die sonst zur Durchführung einer CTA nötig gewesen wären, ist die Belastung für
den Patienten deutlich geringer als bei den beiden anderen Verfahren. Die
Akquisitionszeit ist relativ kurz, und die räumliche Auflösung hoch. Außerdem
lassen sich trotz der Störeffekte des eingebrachten Materials wichtige Aussagen über
den Restfluß im Halsbereich der behandelten Aussackung machen (Wanke, 2003).
Ein Problem stellen jedoch geklippte Aneurysmen dar, da durch die Clips große
Auslöschungsartefakte entstehen. Diese lassen eine Beurteilung des Aneurysmas
nicht zu, hier ist dann eine DSA notwendig.
28
2.4 Therapie
Kann ein Aneurysma als Ursache für eine Subarachnoidalblutung ausgemacht
werden, sollte dieses so schnell wie möglich behandelt werden. Zuerst müssen
jedoch die Vitalfunktionen gesichert und eine suffiziente Analgesie der
Kopfschmerzen gesichert sein. Auch bietet es sich an, den Patienten mit Hilfe von
Benzodiazepinen zu beruhigen. Der Blutdruck sollte auf hochnormale Werte gesenkt
werden, da ein zu starkes Absenken aufgrund des erhöhten Hirndruckes zu einer
Minderperfusion des Cerebrums führen kann. Danach stehen je nach Art des
Aneurymas und dem Zustand des Patienten entweder operative oder interventionelle
Therapien zu Verfügung. Um einem Gefäßspasmus vorzubeugen, wird auch eine
vierzehntägige Prophylaxe mit einem Kalziumantagonisten begonnen. Hier hat sich
vor allem Nimodipin (Nimotop®) bewährt.
Der Verhinderung einer Nachblutung kommt im Therapiekonzept eine besondere
Bedeutung zu, da die Rezidivhäufigkeit mit 7-20% angegeben wird und eine
Nachblutung in ca. 50–70% einen letalen Ausgang hat (Brismann et al., 2006, Müller
et al., 2005, Poeck & Hacke, 2006). Deshalb ist hier eine interdisziplinäre
Behandlungsstragegie von äußerster Wichtigkeit.
Bei der Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen steht allein die Ausschaltung
der Gefäßmalformation im Vordergrund. Hier muss jeweils das für den Patienten
schonendste Verfahren durchgeführt werden, was manchmal jedoch aufgrund der
ungünstigen Konfiguration des Aneurysmas nicht möglich ist.
2.4.1 Interventionelle Verfahren
Als Zugang zum arteriellen Gefäßsystem dient bei den interventionellen Verfahren
meistens die A. femoralis, die in der Leiste nach Seldingertechnik punktiert wird.
Danach wird der Kathether mit Hilfe eines Führungsdrahtes in das betroffene Gefäß
eingeführt.
29
Abbildung 10: Sondierung der A. cerebri anterior
Das Aneurysma wird dann wie in einer konventionellen DSA durch Einspritzen von
Kontrastmittel dargestellt. Durch den Katheter wird daraufhin ein Mikrokatheter
eingeführt, der bis an den Hals des Aneurysmas vorrgeschoben wird.
30
Abbildung 11: Kontrolle der Katheterlage in einem Aneurysma der A. pericallosa
aus zwei unterschiedlichen Projektionen bei der gleichen Patientin
Mit Hilfe dieses Mikrokatheters kann dann der Coil in das Aneurysma vorgeschoben
werden. Hier werden als Coils meistens die sogenannten Guglielmi Detachable Coils
benützt. Entfaltet sich der Coil wie gewünscht im Aneurysma, kann dieser dann
elektrolytisch abgelöst werden. Diese Prozedur wird so häufig wiederholt, bis im
Aneurysma kein Restfluss mehr nachgewiesen werden kann.
31
1 2
Abbildung 12: Kontrolle nach dem ersten (Bild 1) und dem zweiten (Bild 2)
abgelösten Coil bei der selben Patientin
Ist das Aneurysma verschlossen, so werden noch mehrere Kontrollserien zu
Dokumentationszwecken durchgeführt. Wie man auf den folgenden exemplarisch
ausgesuchten Bildern erkennen kann, ist das Aneurysma gut verschlossen und die
platzierten Coils behindern den Blutfluss nicht.
32
1 2
Abbildung 13: Abschlusskontrolle in zwei unterschiedlichen Ebenen, nachdem
beide Coils abgelöst wurden
Danach wird das gesamte System entfernt und die Leiste des Patienten manuell für
10 Minuten komprimiert, um Blutergüsse oder gar ein Aneurysma spurium zu
vermeiden. Dem Patienten wird dann ein Duckverband angelegt und Bettruhe
verordnet. Können nicht alle Aneurysmen in einer Sitzung embolisiert werden oder
gelingt es nicht, das Aneurysma komplett zu verschließen, so ist ein zweiter Eingriff
notwendig. Da der Patient bei der Platzierung des Mikrokatheters absolut ruhig
liegen muss, wird der gesamte Eingriff meistens in Vollnarkose durchgeführt.
Der große Vorteil dieses Verfahrens ist, dass hier auch Patienten behandelt werden
können, bei denen das Operationsrisiko zu hoch ist. So können sowohl Patienten mit
einem schlechten Allgemeinzustand als auch Patienten, bei denen ein
neurochirurgischer Eingriff aufgrund der Lage des blutenden Aneurysmas ein zu
hohes Risiko darstellt, behandelt werden. Obwohl in einer neuen
neuropsychologischen Langzeitstudie von Frazer kein großer Unterschied in der
kognitiven Leistung zwischen mit Coiling oder Clipping behandelten Patienten
festgestellt werden konnte (Frazer et al, 2007), hat vor allem die ISAT–Studie
gezeigt, dass Coiling bei der Behandlung einer Subarachnoidalblutung eine wichtige
Option darstellt, die der Operation überlegen zu sein scheint. So hatten die mit
33
Coiling behandelten Patienten gegenüber den Operierten mit einem deutlich
geringeren relativen Risiko von 22,6% zu rechnen, die Endpunkte Tod oder
Pflegebedürftigkeit zu erreichen. Dieser deutliche Vorteil führte aus ethischen
Gründen zum vorzeitigen Abbruch der Studie (International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT) Collaborative Group, 2002), obwohl hauptsächlich Patienten ausgewählt
wurden, die normalerweise als günstig für eine operative Therapie angesehen
wurden.
Ein weiterer Vorteil für den Patienten liegt in der signifikant kürzeren Eingriffszeit,
sowie dem kürzeren Intensivstation- und Krankenhausaufenthalt (Brunken et al.,
2009)
In den posterioren Gefäßen der Hirnbasis wird Coiling als Methode der Wahl
eingesetzt, da die Nähe zum Hirnstamm die Patienten bei einer Operation einem zu
großen Risiko aussetzen würden und sich der operative Zugang als äußerst schwierig
gestaltet.
2.4.2 Operative Verfahren
Trotz der großen Vorteile des Coilings hat die operative Therapie einen wichtigen
Stellenwert in der Aneurysmabehandlung. So machen intrakraniale Hämatome eine
Ausräumung notwendig, und auch Aneurysmen mit einem sehr weiten Hals sind
nicht immer durch endovaskuläres Coiling zu behandeln und machen somit eine
Operation notwendig.
Der Zeitpunkt der Operation ist vom Hunt & Hess Grad des Patienten abhängig. So
ist bei Patienten mit Grad I-III eine Operation 48-72 Stunden nach der
Subarachnoidalblutung von Vorteil, bei höheren Graden sollte zwei bis drei Wochen
gewartet werden, um die Lösung von sich eventuell ausgebildeten Gefäßspasmen
abzuwarten. Bis dahin ist eine konservative Therapie indiziert.
Bei der Operation ist zuerst eine Trepanation notwendig. Danach wird das
Aneurysma aufgesucht und mit Hilfe eines Operationsmikroskops durch Clips
verschlossen.
34
3. Eigene Untersuchung
3.1 Analysierte Parameter
Bei der vorliegenden Analyse wurden Daten von allen Patienten retrospektiv erfasst,
die im Zeitraum von Juli 2002 bis August 2007 im Institut für Diagnostische
Radiologie, Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin des
Knappschaftskranskenhauses Bochum Langendreher unter der Leitung von Prof. Dr.
med. Heuser eine DSA mit Coiling erhalten hatten. Anhand der vorliegenden
Befunde und Arztbriefe wurde neben Namen, Alter und Geschlecht zuerst ermittelt,
ob es sich bei dem behandelten Aneurysmen um ein blutendes oder ein nicht-
blutendes Aneurysma handelte und ob die Aussackung zum ersten Mal behandelt
wurde oder ob es sich um ein Rezidiv mit notwendigem Recoiling handelte. Ebenso
wurde anhand des Arztbriefes der Score nach Hunt & Hess erfasst. Danach wurden
aus den Bildern der CT-, MRT-, oder DSA-Untersuchungen die Größe und die
Lokalisation des Aneurysmas bestimmt. Dabei wurden Aneurysmen der PCoA zu den
Aneurysmen des hinteren Kreislaufes gezählt.
Anhand des Entlassungsbriefes oder mittels Berichten über Kontrolluntersuchungen
wurde der Glasgow Outcome Scale (GOS, siehe Tabelle 4) bestimmt.
Tabelle 4: Glasgow Outcome Scale (Jennet, Bond 1975)
Grad V Gutes ErgebnisGrad IV Leichte BehinderungGrad III Schwere BehinderungenGrad II Coma oder WachcomaGrad I Tod
Trotz seiner Einfachheit hat sich der Glasgow Outcome Scale in vielen Studien
bewährt und wird auch heute genutzt (Brunken et al., 2009, Willinsky et al. 2009).
Da für eine weitere statistische Analyse die Patientenzahl jedoch sehr klein ist, wurde
der Outcome Score noch weiter vereinfacht, um für die Statistik ausreichend große
35
Patientengruppen zu erhalten. Es wurden dabei verschiedene Gruppen der Glasgow
Outcome Scale zusammengelegt (siehe Tabelle 5).
Tabelle 5: Vereinfachter Outcome Score
Grad I Grad V & Grad IV der Glasgow Outcome ScaleGrad II Grad III & Grad II der Glasgow Outcome ScaleGrad III Tod
Der Score nach Fischer wurde anhand des ersten CCT-Bildes nach Aufnahme
bestimmt, sofern ein solches vorhanden war. Anhand des Interventionsprotokolles
und der DSA-Aufnahmen wurde bestimmt, ob die Intervention erfolgreich oder nicht
durchführbar war.
Im nächsten Kapitel wurden die Aneurysmen untersucht, an denen ein Recoiling
durchgeführt wurde. Von besonderem Interesse waren hier sowohl die Größe als auch
die Lokalisation dieser Aneurysmen. Bei der Analyse der Größe wurden abhängig
von der Lokalisation der Aussackungen, Mittelwerte der Größe von Aneurysmen, die
zum ersten Mal behandelt wurden, und von Aneurysmen, an denen ein Recoiling
durchgeführt wurde, bestimmt. Dann wurde jeweils überprüft, ob es signifikante
Unterschiede zwischen den beiden Grupen gibt und sich somit Schwellenwerte
identifizieren lassen, ab denen ein Recoiling wahrscheinlich wird.
Danach wurde analysiert, wo am häufigsten rupturierte Aneurysmen zu finden
waren. Anschließend wurde untersucht, an welcher Lokalisation am häufigsten
Aneurysmen rupturierten, die kleiner als 7mm waren, und ob es signifikante
Größenunterschiede zwischen rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen gibt.
Die Größe von 7mm wurde gewählt, da sie in den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Neurologie den Schwellenwert für die Behandlung eines innozenten
Aneurysmas darstellt (Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie,
2005).
Zum Schluss wurde die Korrelation zwischen dem Score nach Hunt & Hess und der
Glasgow Outcome Score sowie die Korrelation zwischen dem Score nach Fisher und
der Glasgow Outcome Scale bestimmt. Dazu wurde jeweils der
36
Rangkorrelatioskoeffizient nach Spearman bestimmt (Trampisch & Windler, 2000).
Für die statistische Auswertung und die Diagramme wurde SPSS 15 (Chicago, IL,
USA) benutzt.
3.2 Ergebnisse
In der beschriebenen Zeit wurden insgesamt 137 Aneurysmen in 129 Interventionen
bei insgesamt 100 Patienten behandelt. Von der statistischen Untersuchung wurden
zwei Patienten ausgenommen. Bei dem einem Patienten war die Akte nicht mehr
auffindbar, der andere Patient war nur für die Intervention in das
Knappschaftskrankenhaus Langendreher überwiesen worden und somit konnte weder
das Outcome noch die Einstufung in den Score nach Fisher noch in den Score nach
Hunt & Hess vorgenommen werden. Somit wurde eine Gruppe von 135
Aneurysmen, die in 127 Interventionen an insgesamt 98 Patienten behandelt wurden,
untersucht. Von diesen 127 Eingriffen wurden 70 Interventionen an Aneurysmen
durchgeführt, die zu einer Subarachnoidalblutung geführt hatten. Die restlichen 57
Interventionen wurden bei Patienten durchgeführt, die entweder ein unrupturiertes
Aneurysma hatten oder bei denen ein Recoiling notwendig wurde. Dabei wurden alle
Patienten unabhängig von Erfolg oder Misserfolg der Intervention in die vorliegende
Statistik eingeschlossen.
Der Altersdurchschnitt der verbleibenden Gruppe lag dabei zum Zeitpunkt der
Untersuchung bei 55,6 Jahren, wobei der älteste Patient 86 Jahre, der jüngste 21
Jahre alt war. Insgesamt wurden 96 Aneurysmen bei Frauen und 31 Aneurysmen bei
Männer behandelt.
Ebenso war die Lokalisation der behandelten Aneurysmen von Interesse, da diese
zum einen über die technische Schwierigkeit der Intervention entscheidet und zum
anderen auch Einfluss auf die Recoilinghäufigkeit und die Rupturgefahr hat. Hierbei
wurde die Häufigkeit in ganzen Zahlen und Prozentwerten unabhängig von der
Ursprungsseite (links oder rechts) ausgewertet. Für alle Aneurysmen, bei denen ein
Coilingversuch unternommen wurde, ergaben sich dabei die in Tabelle 6
aufgeführten Häufigkeiten.
37
Tabelle 6: Lokalisation der Aneurysmen (n=135)
Lokalisation Fallzahl %
Vorderer Kreislauf 80 59,2
ICA 17 12,6A. ophthalmica 3 2,2A. choreoidea anterior 3 2,2ACA 2 1,5ACoA 40 29,6A. pericallosa 5 3,7MCA 10 7,4
Hinterer Kreislauf 55 40,8
VA 2 1,5PICA 6 4.4BA 29 21,6PCA 5 3,7SCA 3 2,2PCoA 10 7,4
Gesamt 135 100
Es fällt auf, dass Aneurysmen des vorderen Kreislaufs fast 60% der behandelten
Aneurysmen ausmachen, während im hinteren Kreislauf rund 40% zu finden waren.
Bei dem am häufigsten behandelten Aneurysmentyp handelte es sich um
Aussackungen der A. communicans anterior, die mit 40 Interventionen 29,6%, also
nahezu ein Drittel aller Eingriffe, ausmachen. Am zweithäufigsten wurden
Aneurysmen der A. basilaris behandelt. Hier wurden insgesamt 29 Eingriffe
38
durchgeführt (21,6%). An dritter Stelle stehen mit 17 Interventionen (12,6%)
Aussackungen der A. carotis interna, während jeweils zehn Aneurysmen (7,4%) der
A. communicans posterior und der A. cerebri media behandelt wurden. An der A.
cerebelli posterior inferior wurden sechs Aneurysmen behandelt, während an der A.
pericallosa und der A. cerebri posterior in der untersuchten Zeitspanne fünf
Ausackungen interventionell behandelt wurden. Eingriffe an Aneurysmen mit einer
anderen Lokalisation kamen seltener vor (A. ophthalmica, A. choreoidea anterior und
A. cerebelli superior jeweils drei, bei A. cerebri anterior und A. vertebralis jeweils
zwei Aneurysmen).
Bei acht der 98 Patienten wurden mehrere Aneurysmen behandelt. Dies entspricht
einem relativen Anteil von ca. 8,2% Eingriffen bei multiplen Aneurysmen. Dabei
hatte ein Patient fünf Aneurysmen, die anderen sieben hatten jeweils zwei
Aneurysmen, was insgesamt eine Summe von 19 Aneurysmen bei acht Patienten
ergibt.
39
Tabelle 7: Lokalisationen bei multiplen Aneurysmen (n=19)
Lokalisation Häufigkeit %
Vorderer Kreislauf 10 51,6
ICA 6 31,8A. choreoidea anterior 1 5,2ACA 1 5,2ACoA 1 5,2MCA 1 5,2
Hinterer Kreislauf 9 48,4
PICA 1 5,2BA 4 21,3PCA 1 5,2SCA 1 5,2PCoA 2 10,5
Gesamt 19 100
Wie man Tabelle 6 entnehmen kann, kamen multiple Aneurysmen am häufigsten an
der A. carotis interna vor, dicht gefolgt von Aneurysmen der A. basilaris.
Aussackungen der A. communicans posterior traten bei multiplem Vorkommen von
Aneurysmen zweimal auf, während sie an anderen Lokalisationen nur vereinzelt
vorkamen.
Von erheblichem therapeutischen und prognostischen Interesse war die Größe der
behandelten Aneurysmen, da diese bei noch nicht rupturierten Aneurysmen in der
Leitline als Prognosefaktor für eine Ruptur benutzt wird.
40
Im Durchschnitt lag die Größe der behandelten Aussackungen bei einem Wert von
8,74mm, wobei die kleinsten behandelten Aussackungen 2mm groß waren. Bei der
größten Aussackung handelte es sich um ein Aneurysma der A. communicans
anterior von 30mm. Unter den behandelten Aneurysmen fanden sich 99 kleine
Aneurysmen (73,3%) mit einem Durchmesser von maximal 10mm, 33 große
Aneurysmen (24,4%) mit einem Durchmesser von mehr als 10mm aber weniger als
25mm und ein gigantisches Aneurysma (0,7%) mit einem Durchmesser von mehr als
25mm.
Abbildung 14: Größtes Aneurysma der Studie in einer CTA-Rekonstruktion
Bei zwei weiteren Aneurysmen (1,5%) handelte es sich um fusiforme Aufweitungen
der Arterie.
Eine genaue Aufschlüsselung der Größe (mit Ausschluss der fusiformen
Aneurysmen) bietet das folgende Diagramm.
41
Abbildung 15: Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen (n=133)
Ein häufiges Problem des Coilings ist die Notwendigkeit einer Reintervention
aufgrund einer Rekanalisierung des Aneurysmas nach einem Coilingeingriff. Ebenso
kann es auch nach einem Clipping entweder durch einen nicht optimal platzierten
Clip oder durch verkalkte Wandbestandteile zu einem Rezidivaneurysma kommen.
Von den 135 behandelten Aneurysmen handelte es sich bei 98 Eingriffen um
Erstinterventionen, bei 25 Eingriffen um Reinterventionen bei einem rekanalisierten
oder inkomplett verschlossenen Aneurysma und bei 12 Eingriffen um
Reinterventionen nach einem inkompletten Clipping. Somit lag die Rate der
Reinterventionen nach Coiling bei 18,5%.
Für die vorliegende Arbeit ist hier vor allem die Lokalisation und die Größe der
Aneurysmen interessant, bei denen ein Recoiling durchgeführt werden musste. Hier
fällt vor allem die große Anzahl von Aneurysmen der A. basilaris auf, da an dieser
42
Lokalisation im untersuchten Zeitabschnitt insgesamt 13 mal eine Reintervention
nötig wurde. Dies entspricht einem Anteil der Basilarisaneurysmen von 52% bezogen
auf alle Aussackungen, die per Recoiling nachbehandelt werden mussten und
bezogen auf alle behandelten Basilarisaneurysmen einer Rezidivrate von ca. 42%.
Darauf folgen Rezidivaneurysmen der A. carotis interna, die mit fünf Fällen 20%
ausmachen und Rezidivaneurysmen der A. communicans anterior, die mit vier Fällen
einen Anteil von 16% haben. Damit entspricht die Rezidivrate von Aneurysmen der
ICA ca. 29,4% und von Aneurysmen der ACoA genau 10%. Jeweils einmal war ein
Recoiling bei Aneurysmen der A. cerebri media, der A. cerebri posterior und der A.
cerebelli superior nötig.
Tabelle 8: Lokalisation der Aneurysmen, bei denen ein Recoiling notwendig
wurde (n=25)
Lokalisation Häufigkeit Prozent
BA 13 52ICA 5 20ACoA 4 16MCA 1 4PCA 1 4SCA 1 4
Gesamt 25 100
Der Mittelwert für die Größe liegt bei Aneurysmen, die einem Recoiling unterzogen
werden mussten, bei 15,08mm mit einer Standardabweichung von +/-5,171. Bei
Aneurysmen, bei denen zum ersten Mal eine Coilembolisation durchgeführt wurde,
liegt der Mittelwert bei 7,22mm mit einer Standardabweichung von +/-4,446.
Ebenso ist die Erfolgsrate der durchgeführten Coilings von Interesse. Häufig ist es
durch einen breiten Aneurysmahals nicht möglich, die Platinspiralen sicher im Dom
des Aneurysmas zu platzieren und eine Coilwindung kann luxieren. Dies kann im
43
schlimmsten Fall zu einem Verschluss des Gefäßes mit neurologischen Ausfällen
führen. Daher ist die Ermittlung der Erfolgsrate von größter Bedeutung für die
Beratung und Aufklärung der Patienten. Bei den 135 Aneurysmen konnte in 113
Fällen ein Coil platziert werden, was einem prozentualen Anteil von 83,7%
entspricht. In 22 Fällen (16,3%) war eine Embolisation durch einen GDC nicht
möglich, was entweder durch die ungünstige anatomische Lage des Aneurysmas
bedingt war oder durch sonstige Komplikationen, die eine Fortsetzung der
Intervention unmöglich machten.
Abbildung 16: Erfolgsrate der durchgeführten Embolisationen
Dennoch gibt es neue Techniken, die eine viel genauere Platzierung der GDCs
ermöglichen und eine Luxation verhindern. Hierbei handelt es sich um das
Ballonremodelling und das durch Stenting assistierte Coiling. Vor allem breite
Aneurysmahälse können durch diese neuen technischen Entwicklungen deutlich
zuverlässiger und sicherer versorgt werden. So wurden in dieser Studie zwei
Aneurysmen durch Ballonremodelling behandelt und es konnten insgesamt sieben
Aussackungen mit Hilfe einer Kombination von Coiling und einem Stent versorgt
44
werden. Vor allem die Zuhilfenahme von Stents scheint sehr erfolgsversprechend, da
Ballonremodelling zu einer schnelleren Rekanalisierung des Aneurysmas führen
kann (Gounis et al., 2010). So konnten allein im ersten Halbjahr des Jahres 2007 vier
Aussackungen mit einer Kombination von Coiling und Stenting versorgt werden.
Das Behandlungsergebnis hängt in hohem Maße vom lokalen und klinischen
Ausgangszustand des Patienten ab. Die Ergebnisse wurden mit der Glasgow
Outcome Scale (GOS) erfasst (Definition siehe Tabelle 4).
Bei den Patienten, die an einem nichtrupturierten Aneurysma behandelt wurden oder
an denen ein Recoiling durchgeführt wurde, ergab sich unabhängig vom Erfolg
folgendes Bild: Von den insgesamt 57 Patienten endete bei 44 der Eingriff ohne
neurologische Einschränkungen, bei neun Patienten kam es zu leichten
Behinderungen und bei vier Patienten traten schwere Behinderungen auf. Jedoch
verstarb im untersuchten Zeitraum kein Patient aufgrund eines Recoilings oder
aufgrund eines Eingriffes an einem nicht rupturierten Aneurysma.
Bei Patienten, die an einem rupturierten Aneurysma behandelt wurden, ergab sich ein
völlig anderes Bild. 28 der insgesamt 70 Patienten konnten nach dem
Krankenhausaufenthalt ohne neurologische Einschränkungen entlassen werden, bei
zehn Patienten kam es jedoch zu leichten Behinderungen. Fünfzehn Patienten hatten
nach Behandlung der Subarachnoidalblutung schwere Behinderungen und bei drei
Patienten trat ein Coma oder Wachcoma auf. Vierzehn Patienten verstarben. Einen
genauen Einblick des Outcomes unabhängig vom Erfolg vermittelt folgendes
Diagramm (siehe Abbildung 17).
45
Abbildung 17: Outcome von Patienten mit einem nicht rupturierten Aneurysma
(n=57) und Patienten mit einem rupturierten Aneurysma (n=70)
Tabelle 9: In der GOS beschriebenes Outcome von Patienten die an einem
nicht rupturierten Aneurysma behandelt wurden (Gruppe A, n=57)
und Patienten, die an einem rupturierten Aneurysma behandelt
wurden (Gruppe B, n=70)
V IV III II I
Gruppe A 44 (77,19%) 9 (15,79%) 4 (7,02%) 0 0Gruppe B 28 (40,00%) 10 (14,29%) 15 (21,43%) 3 (4,29%) 14 (20,00%)
46
Nicht rupturiertes Aneurysma (n=57)Rupturiertes Aneurysma (n=70)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0%
20%
0%
4%
7%
21%
16%
14%
77%
40%
VIVIIIIII
Die Lokalisation der Blutung ist ebenfalls ein wichtiges Kriterium. So bedürfen nicht
blutende Aneurysmen, die an einer stark rupturgefährdeten Lokalisation sind, eher
einer Therapie als andere Aussackungen. Für die vorliegende Analyse wurden alle
Aneurysmen herangezogen, die aufgrund einer Blutung behandelt wurden (siehe
Tabelle 10.
Es fällt vor allem auf, dass Aneurysmen im vorderen Kreislauf mit 47 Fällen (65,3%)
deutlich häufiger für Blutungen verantwortlich waren als Aneurysmen des hinteren
Kreislaufes mit 25 Fällen (34,7%).
Die mit Abstand größte Blutungsgefahr stellten Aneurysmen der A. communicans
anterior dar (28 Fälle, was 38,9% entspricht). Danach folgten Aussackungen der A.
basilaris mit neun Blutungen (12,5%) und die A. carotis interna sowie die A.
cerebelli posterior inferior mit jeweils sechs blutenden Aneurysmen (8,3%). Jeweils
fünfmal (6,9%) blutete es aus Aneurysmen der A. pericallosa, der A. cerebri media,
sowie der A. communicans posterior. Blutungen aus anderen Aussackungen kamen
nur selten vor. (A. choreoidea anterior, A. vertebralis und A. cerebelli superior mit
jeweils zwei Aneurysmen, A. ophthalmica und A. cerebri posterior mit jeweils einem
Aneurysma)
47
Tabelle 10: Lokalisation der blutenden Aneurysmen (n=72)
Lokalisation Häufigkeit Prozent
Vorderer Kreislauf 47 65,3%
ICA 6 8,3A. ophthalmica 1 1,4A. choreoidea anterior 2 2,8ACA 0 0ACoA 28 38,9A. pericallosa 5 6,9MCA 5 6,9
Hinterer Kreislauf 25 34,7%
VA 2 2,8PICA 6 8,3BA 9 12,5PCA 1 1,4SCA 2 2,8PCoA 5 6,9
Gesamt 72 100
In dem nun folgendem Teil wurde analysiert, wie die Größe der Aneurysmen mit
ihrem Status (geblutet oder nicht geblutet) zusammenhängt. Schaut man sich die
Größenverteilung bei den Aussackungen an, die nicht geblutet haben, ergibt sich
folgendes Bild.
48
Abbildung 18: Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die nicht aufgrund
einer Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=61)
Wie man dem Diagramm entnehmen kann, ist die Größe der Aneurysmen, die nicht
aufgrund einer Subarachnoidalblutung behandelt wurden, relativ homogen über den
gesamten Größenbereich verteilt, wobei es zwei Maxima bei 5mm und 19mm gibt.
49
Abbildung 19: Größe der gecoilten cerebralen Aneurysmen, die aufgrund einer
Subarachnoidalblutung behandelt wurden (n=72)
Hier zeigt sich eine deutliche Häufung bei Aussackungen, die eine Größe zwischen
4mm und 8mm haben. Berechnet man für diese Gruppe der Aneurysmen (n=72), den
Mittelwert für der Aneurysmengröße, so ergibt sich hier ein Mittelwert von 7,39mm
mit einer Standardabweichung von +/-4,644.
Zum Abschluss wurden die beiden Prognosefaktoren (Fisher-Score und Score nach
Hunt & Hess) auf ihre Aussagekraft überprüft. Für diesen Zweck wure jeweils der
Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman zwischen den beiden Scores und dem
Outcome berechnet um zu überprüfen, ob zwischen den Scores und dem Outcome
ein linearer Zusammenhang besteht. Um die wenigen Patienten besser zu bündeln,
wurde die Glasgow Outcome Scale vereinfacht (siehe Tabelle 5).
50
Stellt man den Score nach Hunt & Hess und die Glasgow Outcome Scale in einem
Kreuzdiagramm dar, ergibt sich folgendes Bild (siehe Tabelle 11).
Tabelle 11: Kreuzdiagramm zwischen dem Score nach Hunt & Hess und der
vereinfachten Glasgow Outcome Scale bei Patienten mit einer
Subarachnoidalblutung (n=70)
Vereinfachte GOS
Hunt & Hess V/IV III/II I Gesamt
I 13 0 0 13II 18 2 0 20III 7 3 6 16IV 0 12 5 17V 0 1 3 4
Gesamt 38 18 14 70
Betrachtet man das Diagramm, fällt ein deutlicher linearer Zusammenhang zwischen
dem Score nach Hunt & Hess und der Glasgow Outcome Score auf. Berechnet man
zwischen den beiden Werten den Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten ergibt
sich ein signifikanter Korrellationskoeffizient von 0,766 (p < 0,01).
Die Auswertung der Fisher-Score war schwierig, da es bei sieben Patienten nicht
möglich war, den Fisher-Score zu erfahren oder anhand von noch vorhandenen
archivierten Röntgenbildern zu bestimmen. Deshalb sind hier nur 63 Patienten im
Kreuzdiagramm dargestellt (siehe Tabelle 12).
51
Tabelle 12: Kreuzdiagramm zwischen der Fisher-Score und der vereinfachter
Glasgow Outcome Scale bei Patienten mit einer
Subarachnoidalblutung (n=63)
Vereinfachte GOS
Fisher V/IV III/II I Gesamt
1 8 1 0 92 9 4 2 153 12 3 3 184 5 8 8 21
Gesamt 34 16 13 63
Hier ist zwar auch ein linearer Zusammenhang zu erahnen, dieser ist jedoch deutlich
schlechter zu erkennen als im vorherigen Kreuzdiagramm. Berechnet man hier den
Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten ergibt sich ein Korrelationskoeffizient von
0,429, der ebenfalls im 0,01 Niveau zweiseitig signifikant ist.
52
4. Diskussion
4.1 Anatomische Auswertung
Tabelle 13: Vergleich der Häufigkeiten von Aneurysmen abhängig von ihrer
Lokalisation zwischen dieser Studie und den Daten von Pia aus
dem Jahr 1984
Lokalisation Lokalisationen in
der Literatur (in
Prozent)
Lokalisationen in
unserer Studie (in
Prozent)
Vorderer Kreislauf 69 59,2
ICA 7 12,6A. ophthalmica 5 2,2A. choreoidea anterior 3 2,2ACA 1 1,5ACoA 30 29,6A. pericallosa &
callosomarginalis
3 3,7
MCA 20 7,4
Hinterer Kreislauf 31 40,7
VA 1 1,5PCA 1 3,7BA 3 21,5PICA & SCA 1 6,6PCoA 25 7,4
Gesamt 100 99,9
53
In Tabelle 13 wird die Anzahl der Aneurysmen an unterschiedlichen Lokalisationen
aus dieser Studie (n=135) mit Häufigkeiten aus einer großen neurochirurgischen
Haufigkeitsanalyse von Pia aus dem Jahr 1984 (n=6800, modifiziert nach Pia, H. W.,
1984) verglichen.
Es fällt sofort der deutlich höhere Anteil an Aneurysmen des hinteren Kreislaufes, zu
denen wie oben beschrieben auch Aneurysmen der PCoA gezählt wurden, auf. Dafür
ist der Anteil der behandelten PCoA-Aneurysmen um 17,6 Prozentpunkte kleiner,
ebenso wie bei Aneurysmen der MCA, und der A. ophthalmica. Bei den behandelten
MCA-Aneurysmen beläuft sich der Unterschied auf 12,6 Prozentpunkte und bei den
behandelten A. ophthalmica-Aneurysmen beläuft sich der Unterschied auf 2,8
Prozentpunkte. Es wurden jedoch ein Drittel mehr Aneurysmen der ICA behandelt.
Dafür sind vor allem Aneurysmen der BA deutlich häufiger behandelt worden, als
deren Inzidenz bei Pia et al. angegeben wird. So liegt der Anteil der behandelten BA-
Aneurysmen mit 18,5 Prozentpunkten deutlich über den angegebenen 3 Prozent.
Auch Aneurysmen der Aa. cerebelli wurden häufiger behandelt, hier liegen die Werte
um 5,6 Prozentpunkte höher als der Vergleichswert. Auch der Anteil von
Aneurysmen der PCA liegt 2,7 Prozentpunkte über dem angegebenen Prozentwert.
Die Unterschiede zwischen der Literatur und dieser Untersuchung liegen in den
unterschiedlichen Patientenkollektiven begründet. Während Pia et al für ihre Statistik
hauptsächlich neurochirurgische oder pathologische Untersuchungsergebnisse
heranzogen, handelt es sich bei diesem Patientenkollektiv ausschließlich um
Patienten, die sich einer Intervention unterzogen.
Der große Unterschied zwischen der relativ geringen Inzidenz von Aneurysmen des
hinteren Kreislaufes und der hohen Behandlungszahl von Aneurysmen in dieser
Studie liegt in dem atraumatischen Vorgehen bei einer endovaskulären Therapie in
dieser sensiblen Hirnregion. Vor allem durch die schwierige anatomische Lage von
A. basilaris und den Aa. cerebelli ist eine Operation mit einem großen Risiko für den
Patienten verbunden. Deshalb ist die Meinung zu dem Vorgehen in dieser Region
äußerst eindeutig: „Aneurysmen im hinteren Kreislauf werden wegen der Nähe zum
Hirnstamm, wegen des schwierigen operativen Zugangs entlang der Hirnnerven und
wegen der zahllosen, funktionell wichtigen Perforansarterien aus der A. basilaris
bevorzugt endovaskulär behandelt. Die Ergebnisse der endovaskulären Behandlung
sind hier so überzeugend positiv, dass eine randomisierte Studie ethisch nicht
54
vertretbar ist.“ (Wanke, 2003). Diese Einschätzung führte auch nach den Autoren der
ISAT Studie dazu, dass vor allem Aneurysmen des hinteren Kreislaufes in ihrer
Studie unterrepräsentiert waren (International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)
Collaborative Group, 2002).
Ein weiterer Grund für die vielen Interventionen, die vor allem an Aneurysmen der
A. basilaris durchgeführt wurden, ist in die großen Anzahl an Recoilings, die an
dieser Lokalisation notwendig sind. In unserer Analyse machen Recoilings an
Aneurysmen der A. basilaris 52% der durchgeführten Reinterventionen aus. Die
Inzidenzhäufung lässt sich durch den Vorgang der Datenerfassung erklären, bei der
jede Intervention an einen Aneurysma als neuen Fall betrachtet haben.
Abbildung 20: Basilarisaneurysma in einer Kontroll-DSA nach einem länger
zurückliegendem Coiling. Wie zu sehen ist, sind große Teile des
Aneurysmas rekanalisiert
55
Abbildung 21: Ergebnis des Recoilings
Im Vergleich zur Studie von Pia et al. wurden Aneurysmen der A. cerebri media in
dieser Untersuchung deutlich seltener behandelt. Dies ist jedoch auch in anderen
Literaturquellen zu finden. So wurden in einer 2008 von Seifert und Gerlach
veröffentlichten Studie über die Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen 76
Aussackungen der A. cerebri media mikrochirurgisch behandelt, während nur zwei
Aussackungen endovaskulär behandelt wurden (Seifert, V., Gerlach, R. et al. 2008).
Wie im oben erwähnten Fall sind hier die Gründe in der Anatomie der Hirnarterien
zu suchen. So ist der operative Zugang der A. cerebri media gut möglich, während es
in der DSA manchmal nicht möglich ist, manche Äste der Arterie oder das
Aneurysma frei projizieren zu können. Auch gehen von vielen Aneurysmen der A.
cerebri media Äste ab, was eine anatomische Zuordnung zum Trägergefäß in der
Bildgebung erschwert und deshalb eine offene Präparation erfordert. Daher wird in
mehreren Veröffentlichungen an dieser Lokalisaton eine chirurgische Intervention
empfohlen (van Gijn et al., 2007 & Wanke, 2003).
Bei den Aneurysmen der A. communicans posterior ist es schwierig, eine logische
56
Begründung für den Unterschied zwischen Literaturangabe und den Daten dieser
Studie zu finden. Es liegt jedoch nahe, dass diese Differenz entweder durch
Zufallseffekte oder durch Unterschiede zur Datenakquisition dieser Referenztabelle
zu erklären ist. So ist die Anzahl der Patienten in dieser Studie deutlich kleiner
(n=135) als die benutzte Referenztabelle (n=6800). Allein durch die deutlichen
Unterschiede in der Größe des Patientenkollektivs ist eine Beeinflussung durch den
Zufall durchaus möglich.
In anderen Werken gibt es jedoch durchaus abweichende Werte. Während die
Prozentangaben sich für die anderen Aneurysmen in etwa entsprechen, wird in einer
anderen Literaturstelle die Inzidenz von Aneurysmen der A. communicans posterior
mit 10% angegeben, also mit 15% weniger als in der Referenztabelle (von Smekal,
U., 2005).
Zwar weichen auch die Prozentwerte für die restlichen Aneurysmen leicht ab. Da
aber die Daten der Studie an Hand eines kleineren Patientenkollektives erstellt
wurden, ist die Anzahl dieser Aneurysmen starken Zufallseffekten ausgesetzt.
Deshalb ist eine Analyse dieser Werte nicht zielführend.
4.2 Recoilingrate
Ein Problem der Behandlung von Aneurysmen durch Coiling ist die große
Rekanalisationsrate von behandelten Aussackungen. Dies liegt vor allem an der
geringen Packungsdichte der Coils in einem Aneurysma. Zeigt sich in der
Kontrollangiographie im Aneurysma kein Fluss mehr, so sind bei der Benutzung von
herkömmlichen Platinspiralen nur 30-40% des Aneurysmas verschlossen (Wanke,
2005). In der Literatur liegen die Rekanalisierungsraten zwischen 15-20,8% (Ferns et
al., 2009, Wanke, 2005, Willinsky et al. 2009).
In der hier vorliegenden Studie lag die Recoilingrate bei 18,5%, während die
Recoilingrate in einer Litearturanalyse von 2009 bei 10,3% lag (Ferns et al., 2009).
Die Gründe für die deutliche Abweichung von 8,25% sind jedoch hauptsächlich in
der Art der Datenerfassung zu suchen. So wurde hier keine Längsschnittstudie
durchgeführt, sondern es wurden alle Coilings analysiert, die in den vergangenen von
57
fünf Jahren durchgeführt worden sind. Deshalb erfasst diese Studie auch Patienten,
bei denen der Primäreingriff in einem anderen Krankenhaus durchgeführt wurde und
nur das zweite Coiling im Knappschaftskrankenhaus, welches dann in der Studie
erfasst wurde. Ein weiteres Problem ist, dass sich aufgrund der Analyse nicht
eindeutig sagen lässt, ob sich Patienten nach ihrem ersten Coiling im
Knappschaftskrankenhaus Bochum nicht für die Nachsorge und eventuelle
Recoilings an andere Krankenhäuser gewendet haben. Diese sind in dieser Statistik
nicht erfasst, hier sind weitere, prospektive Studien an größeren Kollektiven mit
regelmäßigem follow up notwendig, um diesen Punkt zu klären.
Im untersuchten Zeitraum wurden 12 Restaneurysmen nach durchgeführtem
Clipping versorgt. Da keine Fallzahlen über die im untersuchten Zeitraum geclippten
Aneurysmen vorliegen, kann hier leider keine Rezidivrate bestimmt werden.
Die Lokalisation der recoilingbedürftigen Aneurysmen ist ebenso von Interesse. Da
jedoch absolute Zahlen aufgrund der starken Inzidenzunterschiede zwischen den
verschiedenen Lokalisationen nur bedingte Aussagekraft haben, wurde der Anteil der
Recoilings an den behandelten Aneurysmen berechnet.
Tabelle 14: Anteil der Aneurysmen mit Recoiling an allen behandelten
Aneurysmen
Lokalisation Anzahl der
Recoilings
Anzahl der
Interventionen
Prozentualer
Anteil
Recoiling
/Aneurysma
BA 13 29 44,8%ICA 5 17 29,4%ACoA 4 40 10,0%MCA 1 10 (10,0%)PCA 1 5 (20,0%)SCA 1 3 (33,3%)
Gesamt 25 135 18,5%
58
Hier wird sehr deutlich, dass vor allem Aneurysmen der A. basilaris mit einem Anteil
von 44,8% am häufigsten einem Recoiling unterzogen werden mussten. Aneurysmen
der ICA haben einen Anteil von 29,4%, während Aneurymen der ACoA und der
MCA einen Anteil von 10% an allen behandelten Aneurysmen haben. Zwar mussten
auch Aneurysmen der PCA und der SCA erneut behandelt werden, doch hier ist
aufgrund der kleinen Anzahl an behandelten Aneurysmen keine zuverlässige Aussage
zu treffen.
Diese Ergebnisse decken sich einigermaßen mit Werten aus der Literatur. So konnten
Raymond et al. in einer Studie, in der Kontrollangiographien ausgewertet wurden,
zeigen, dass Aneurysmen der A. basilaris in 39,4% der Fälle reperfundiert wurden.
Für Aneurysmen der ACoA lag die Reperfusionsrate bei 25,0%, für Aneurysmen der
MCA sogar bei 32,1% (Raymond et al., 2003). Für die A. carotis interna lag in dieser
Studie kein vergleichbarer Wert vor. Aufgrund der unterschiedlichen Ausrichtung
sind die Studien nur bedingt vergleichbar. So wurde hier nur die Zahl der erneut
behandelten Aneurysmen erfasst, während in der Studie von Raymond et al bereits
die Reperfusion erfasst wurde (Raymond et al., 2003).
Eine weitere Studie von Ringer et al. kam zu dem Ergebnis, dass 32,6% der 311
Patienten, die einem Recoiling unterzogen wurden, an einem Aneurysma der A.
basilaris behandelt wurden. Aneurysmen der A. communicas anterior machten
12,3%, während Aneurysmen der A. carotis interna sogar 47,1% der Recoilngs
ausmachten (Ringer et al., 2009). Leider gibt diese Studie auch keine Auskunft über
die insgesamt behandelten Aneurysmen per Lokalisation und ist damit nur bedingt
vergleichbar. Dennoch bestätigen beide Studien den hier beobachteten Trend, dass
Aneurysmen der A. basilaris, A. carotis interna und der A. communicas anterior mit
großer Wahrscheinlichkeit mehrfach behandelt werden müssen.
59
Es ist des weiteren von Interesse, ob die Größe des Aneurysmas einen prognostischen
Faktor für die Wahrscheinlichkeit eines Recoilings darstellt. Wie im Ergebnisteil
schon erwähnt, liegt der Mittelwert für die Größe von Aneurysmen, die einem
Recoiling unterzogen werden mussten, bei 15,08mm mit einer Standardabweichung
von +/-5,171. Bei Aneurysmen, bei denen zum ersten Mal eine Coilembolisation
durchgeführt wurde, liegt der Mittelwert bei 7,22mm und einer Standardabweichung
von +/-4,446. Da jedoch der Aneurysmadurchmesser in dieser Untersuchung nicht
normalverteilt ist, kann hier ein T-Test nicht durchgeführt werden. Es wurde dafür
hier der Mann-Whitney U-Test verwendet, um zu prüfen, ob es zwischen den beiden
Gruppen signifikante Größenunterschiede gibt.
Tabelle 15: Mann-Whitney U-Test für den Aneurysmadurchmesser zwischen
einmal behandelten Aneurysmen und Recoilings
Anzahl Mittler Rang Rangsumme
Einmal behandelt 108 57,45 6205
Recoiling 25 108,24 2106
Signifikanz < 0,001
Tabelle 15 zeigt, dass ein signifikanter Größenunterschied zwischen den beiden
Gruppen vorliegt, was bedeutet, dass die Rezidivhäufigkeit großer Aneurysmen
signifikant erhöht ist (p < 0,001).
Daraus lässt sich die Faustregel ableiten, dass bei Aneurysmen, die ≥ 10mm sind, mit
großer Wahrscheinlichkeit eine Reintervention durchgeführt werden muss, da von
den 25 Recoilings bei 88% ein Aneurysmadurchmesser von ≥ 10mm haben. Dieser
Wert wird durch eine große Literaturanalyse von Ferns aus dem Jahre 2009 gestützt.
Hier konnte gezeigt werden, das eine Größe von mehr als 10mm ein Risikofaktor für
Rekanalisierung und Recoiling ist (Ferns et al., 2009).
Daher ist eine weitere Analyse der Größenunterschiede abhängig von der
Lokalisation von Interesse. Wertet man die Ergebnisse abhängig von ihrer
Lokalisation aus, so ergibt sich folgendes Bild (siehe Tabelle 16).
60
Tabelle 16: Mittelwerte der Aneurysmadurchmesser zwischen Aneurysmen, die
zum ersten Mal behandelt wurden und Aneurysmen, an denen ein
Recoiling durchgeführt wurde
Mittelwert Aneurysmen Mittelwert Recoiling
BA 9,38 17,23ICA 8,50 17,20ACoA 7,72 10,75
Da jedoch an keiner untersuchten Lokalisation in dieser Untersuchung die
Aneurysmagröße normalverteilt ist, kann hier ebenfalls kein T-Test durchgeführt
werden. Es wurde hier ebenfalls der Mann-Whitney U-Test verwendet, um zu prüfen,
ob es zwischen den beiden Gruppen signifikante Größenunterschiede gibt.
Tabelle 17: Mann-Whitney U-Test des Aneurysmadurchmessers zwischen
Aneurysmen, die zum ersten Mal behandelt wurden und
Aneurysmen, an denen ein Recoiling durchgeführt wurde, abhängig
von ihrer Lokalisation
Anzahl Mittler Rang
Aneurysmen
Mittler Rang
Recoiling
Signifikanz
(p < 0,05)
BA 29 10,94 20 0,004
ICA 17 7,04 13,7 0,012
ACoA 40 19,14 32,75 0,026
Wie in Tabelle 17 zu erkennen ist, besteht für alle Lokalisationen ein signifikanter
Größenunterschied (p<0,05) zwischen einmalig gecoilten Aussackungen und
Recoilings.
Obwohl bei Aneurysmen der AcoA mit dem Mann-Whitney U-Test signifikanten
Größenunterschiede festgestellt werden konnten, ist es schwer, einen Trennwert zu
61
finden, ab dem mit hoher Wahrscheinlichkeit nach einiger Zeit eine Reintervention
nötig wird. Dies liegt an den sich stark überschneidenden Standardabweichungen.
Hier beträgt bei Aneurysmen, an denen keine Reinterventionen durchgeführt werden
mussten, der Durchmesser im Durchschnitt 7,72mm groß mit einer
Standardabweichung von +/-2,986, während Aneurysmen, an denen ein Recoiling
durchgeführt wurde, im Durchschnitt 10,75mm bei einer Standardabweichung von
+/-4,146 groß waren.
Anders verhält es sich bei Aneurysmen der A. basilaris. So waren Aneurysmen der
BA, an denen keine Reinterventionen durchgeführt werden mussten, im Durchschnitt
9,38mm groß mit einer Standardabweichung von +/-6,043, während Aneurysmen, an
denen ein Recoiling durchgeführt wurde, im Durchschnitt 17,23mm groß waren
(Standardabweichung +/-4,146).
Diese Werte stimmen gut mit entsprechenden Werten aus der Literatur überein. So
betrug in einer Studie von Peluso et al., in der nur die Behandlung von Aneurysmen
der A. basilaris im Längsschnitt über elfeinhalb Jahre untersucht wurde, die
Durchschnittsgröße von erstmals behandelten Aneurysmen 9,9mm (n=127) und von
erneut behandelten Aneurysmen 17,0mm (n=27). Der T-Test zwischen den beiden
Gruppen war signifikant (Peluso et al., 2008), in unser Untersuchung waren diese
Unterschiede mittels des Mann-Whitney U-Tests ebenfalls signifikant.
Bezieht man die aus den Werten dieser Studie berechneten Standardabweichungen
mit ein, scheint die Größe, ab der mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Reintervention
durchgeführt werden muss, bei 14mm zu liegen. In dieser Untersuchung wurden
84,6% der Recoilings an Aneurysmen durchgeführt, die größer als 14mm waren.
Aneurysmen der ICA, an denen keine Reinterventionen durchgeführt werden musste,
maßen im Durchschnitt 8,50mm mit einer Standardabweichung von +/-5,600,
während Aneurysmen, an denen ein Recoiling durchgeführt wurde, im Durchschnitt
17,20mm groß waren mit einer Standardabweichung von +/-4,500. Hier scheint die
Trenngröße bei 13mm zu liegen. Allerdings fand sich in der Literatur kein
vergleichbarer Wert, und aufgrund der starken anatomischen Unterschiede im Verlauf
des Gefäßes ist eine generelle Aussage über die A. carotis interna nicht gut möglich.
62
4.3 Vergleich der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen
Von besonderem Interesse ist in dieser Untersuchung ebenfalls, wie groß jeweils der
Anteil der rupturierten und der nicht rupturierten Aneurysmen im behandelten
Kollektiv war. Ebenso bedeutsam ist der Größenunterschied zwischen diesen beiden
Gruppen, sowie die Frage, ob es für Blutungen bevorzugte Lokalisationen gibt. Diese
Parameter sind klinisch für die Wahrscheinlichkeit einer Aneurysmaruptur von
besonderer Wichtigkeit, was auch ihre große Bedeutung in der deutschen Leitline für
nicht rupturierte Aneurysmen (Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der
Neurologie,2005) widerspiegelt.
4.3.1 Lokalisation der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen
Zur Analyse der Aneurysmalokalisation wurde rupturierte mit nicht rupturierten A.
verglichen (siehe Tabelle 18).
63
Tabelle 18: Vergleich zwischen der Häufigkeit rupturierter Aneurysmen
(Gruppe A, n=72) und allen Aneurysmen der Studie (Gruppe B,
n=135) abhängig von ihrer Lokalisation
Lokalisation Fallzahl
rupturiert
(Gruppe A)
Alle
Aneurysmen
(Gruppe B)
Anteil Gruppe A
/Gruppe B in %
Vorderer
Kreislauf
47 80 58,8
ICA 6 17 35,3A. ophthalmica 1 3 33,4A. choreoidea anterior 2 3 66,7ACA 0 2 0,0ACoA 28 40 70,0A. pericallosa 5 5 100,0MCA 5 10 50,0
Hinterer
Kreislauf
25 55 45,5
VA 2 2 100,0PICA 6 6 100,0BA 9 29 31,0PCA 1 5 20,0SCA 2 3 66,7PCoA 5 10 50,0
Gesamt 72 135 53,4
64
In Tabelle 18 wird deutlich, dass in diesem Patientenkollektiv vor allem Aneurysmen
des vorderen Kreislaufes bluten, hier liegt der Anteil der blutenden Aneurysmen bei
58,8%, während er im hinteren Kreislauf bei lediglich 45,5% liegt.
Im vorderen Kreislauf bluteten Aussackungen der A. pericallosa, der ACoA und der
MCA am häufigsten (Aneurysmen der A. choreoidea anterior wurden aufgrund der
kleinen Fallzahl nicht berücksichtigt), im hinteren Kreislauf waren es Aneurysmen
der VA, der PCoA und der A. cerebelli superior (SCA) und der A. cerebelli posterior
inferior (PICA).
Vor allem die Blutungsrate im vorderen Kreislauf ist sehr groß und steht damit im
starken Widerspruch zur Richtlinie. Hier wird vor allem geraten, Aneurysmen des
hinteren Kreislaufes unabhängig von ihrer Größe zu behandeln, während
Aneurysmen des vorderen Kreislaufes erst ab einer Größe von mehr als 6mm
behandelt werden müssen. Dies hängt scheinbar mit dem untersuchten
Patientenkollektiv zusammen. Die Anzahl der rupturierten Aneurysmen an den
behandelten Aneurysmen mit 53,4% aufgrund der kleinen Inzidenz von
Subarachnoidalblutungen (siehe Kapitel 2.2.1) deutlich über dem zu erwartendem
Anteil liegt. Eine Ursache dafür ist, dass asymptomatische Aneurysmen nur zufällig
entdeckt werden, aber der Hauptgrund ist in der reinen Ausrichtung der Studie auf
Patienten, die durch Coiling behandelt wurden, zu suchen. So fehlen vor allem bei
den nicht rupturierten Aneurysmen die Patienten, die neurochirurgisch behandelt
wurden oder bei denen man aufgrund der Form des Aneurysmas, der Lokalisation
und des Zustandes des Patienten auf eine Therapie verzichtet hatte.
Trotz dieser Einschränkungen decken sich die Aussagen über den Anteil von
Aneurysmarupturen an der jeweiligen Lokalisation gut mit Werten aus der Literatur.
So waren 100% der behandelten Aneurysmen der A. pericallosa rupturiert. In einer
Studie der Universität von Alberta, die von Weir et al durchgeführt wurde, lag dieser
Anteil bei 85,7%. Dies war der zweithöchste Wert dieser kanadischen Studie, den
größten Anteil hatten Aneurysmen der ACoA mit 86,1%, die insgesamt 70% der
untersuchten Aneurysmen ausmachten (Weir et al., 2002).
Bei Aneurysmen des hinteren Kreislaufs rupturierten Aneurysmen der VA, der PCoA
und der Aa. cerebelli am häufigsten, während Aneurysmen der BA nur in 31,0%
rupturiert waren und damit den vorletzten Platz vor Aneurysmen der PCA mit 20,0%
einnahmen. Während die anderen Lokalisationen in der Studie nicht untersucht
65
wurden, waren Aneurysmen der Bifurkation der A. basilaris zu 77,3% rupturiert.
Dieser erhebliche Unterschied lässt sich vor allem durch die hohe Rate an Recoilings
erklären, die an Aneurysmen der A. basilaris durchgeführt wurden. Da hier meistens
keine akute Blutung vorlag, tauchen damit in der Statistik viele Eingriffe an nicht
rupturierten Aneurysmen der A. basilaris auf und führen somit zu den dargestellten
Ergebnissen.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Aneurysmen des hinteren Kreislaufes
aufgrund ihrer hohen Rupturgefährlichkeit eine große Bedrohung für den Patienten
darstellen. Daher ist es wichtig, dass Aneurysmen des hinteren Kreislaufes, wie auch
in der Leitline empfohlen (siehe Abbildung 2), präventiv ausgeschaltet werden
sollten, wenn dies der Zustand des Patienten zulässt und eine Behandlung unter
Berücksichtigung des Alters und neurologischen Zustandes des Patienten sinnvoll
und vertrebar ist.
Bei den Aneurysmen des vorderen Kreislaufes ist jedoch die hohe
Rupturgefährlichkeit von Aneurysmen der ACoA, der A. pericallosa und der MCA
auffällig. Auch scheint dies nicht an der Zusammensetzung des Patientenkollektivs
dieser Studie zu liegen, da sich hierfür in der Literatur vergleichbare Werte finden.
Hier ist jedoch eine Auswertung der Größe von Bedeutung, da ja nach Leitlinie auch
Aneurysmen des vorderen Kreislaufes ab einer Größe von 7mm behandelt werden
sollten.
4.3.2 Größe der rupturierten und nicht rupturierten Aneurysmen
Wie im Ergebnisteil schon berechnet, lag die mittlere Größe der nicht rupturierten
Aneurysmen (n=61) bei 10,34mm mit einer Standardabweichung von +/-6,08, die
mittlere Größe der rupturierten Aneurysmen lag bei 7,39mm bei einer
Standardabweichung von +/-4,644. Auf den ersten Blick wird deutlich, dass
erstaunlicherweise die Durchschnittsgröße der rupturierten Aneurysmen deutlich
unter der Durchschnittsgröße der nicht rupturierten Aneurysmen liegt. Führt man
zwischen diesen beiden Gruppen einen Mann-Whitney U-Test durch, wird gezeigt,
dass der Unterschied zwischen den beiden Gruppen signifikant ist. Dies ist
66
verwunderlich, da eigentlich größere Aneurysmen eher platzen sollten als kleinere
Aneurysmen. Dies würde heißen, dass eine Intervention sich schon ab einer
bedeutend kleineren Größe als 7mm anbieten würde.
Da die Leitline der Deutschen Gesellschaft für Neurologie jedoch besagt, dass
Aneurysmen des hinteren Kreislaufes unabhängig von ihrer Größe behandelt werden
sollten (siehe Abbildung 3), so ist eine Lokalisationsanalyse der rupturierten
Aneurysmen kleiner als 7mm von Interesse (siehe Tabelle 19).
67
Tabelle 19: Rupurierte Aneurysmen mit einer Größe von weniger als 7mm
(n=36)
Lokalisation rupturierte
Aneurysmen
<7mm
Alle
rupturierten
Aneurysmen
%
Vorderer
Kreislauf
22 47 46,8
ICA 2 6 33,3A. ophthalmica 1 1 100A. choreoidea anterior 1 2 50ACoA 12 28 42,8A. pericallosa 4 5 80,0MCA 2 5 40,0
Hinterer
Kreislauf
14 25 56,0
VA 1 2 50,0PICA 3 6 50,0BA 3 9 33,3SCA 2 2 100PCoA 5 5 100
Gesamt 26 72 50,0
Die Auswertung zeigt, dass nur 14 Aneurysmen (38,9%) aus dem hinteren Kreislauf
stammen. Die Mehrheit der Aneurysmen war im vorderen Kreislauf zu finden. Hier
platzten 22 Aneurysmen (61,1%). Beim genauen Betrachten der Tabelle wird
deutlich, dass im vorderen Kreislauf vor allem Aneurysmen der ACoA und der A.
68
pericallosa schon bei einer Größe kleiner als 7mm platzen. Aneurysmen der MCA
und der ICA kamen jeweils zweimal vor, Aneurysmen der A. ophthalmica und der A.
choreoidea anterior kamen jeweils einmal vor. Betrachtet man die Anzahl der
rupturierten Aneurysmen unter 7mm in Bezug zur gesamten Zahl der rupturierten
Aneurysmen, so wird klar, dass vor allem Aneurysmen der ACoA und der A.
pericallosa problematisch sind. Von den rupturierten Aneurysmen der A. pericallosa
waren 100,0% kleiner als 7mm. Bei Aneurysmen der ACoA waren 42,8% kleiner als
7mm. Zwar handelt es sich bei einem der 12 Aneurysmen der ACoA um einen
Aneurysmarest nach Clipping, dennoch ist der verbleibende Anteil der rupturierten
Aneurysmen der ACoA äußerst groß. Rupturierte Aneurysmen der MCA waren in
40% der Fälle kleiner als 7mm, bei der ICA waren es lediglich 33,3%. Die restlichen
Ergebnisse sind aufgrund der relativ kleinen Fallzahl weniger aussagekräftig.
Abbildung 22: Aneurysma A. pericallosa (durch Pfeil markiert) Desweiteren ist
eine fetale Konfiguration der A. cerebri posterior zu erkennen, da
diese direkt aus der A. carotis interna entspringt.
69
Aufgrund dieser Daten scheinen Aneurysmen der A. pericallosa (siehe Abbildung 22)
und der ACoA unter den Aussackungen des vorderen Kreislaufes eine Sonderrolle
einzunehmen. Einerseits platzen Aneurysmen an diesen Lokalisation sehr häufig
(siehe Tabelle 18) andererseits sind diese auch häufig kleiner als 7mm (siehe Tabelle
19). Auch Weir et al. kamen zu diesem Ergebniss: „An examination of the sites of
ruptured and unruptured aneurysms reveals an increased tendency for aneurysms of
the ACoA or PerA to rupture at smaller sizes […] relative to the MCA site. [...] The
only firm statistically significant finding in this regard, however, was for the ACoA
site“ (Weir et al, 2002). Dass für die A. pericallosa kein signifikantes Ergebnis
ermittelt werden konnte, liegt bei Weir scheinbar an der kleinen Anzahl von
insgesamt 21 Aneurysmen bei einer Kollektivgröße von n=507.
Daher scheint es sicherer zu sein, auch Aneurysmen, die kleiner als 7mm sind, an
diesen beiden Lokalisationen vorsorglich zu behandeln, sofern die
Rahmenbedingungen dies erlauben.
Im hinteren Kreislauf dagegen haben alle Aussackung bis auf den sehr kleinen Anteil
der A. basilaris Aneurysmen einen Rupturanteil, der bei 50% oder darüber liegt. So
waren alle geplatzten Aneurysmen der SCA und der PcoA kleiner als 7mm. Daher
kann nach unseren Ergebnissen die Empfehlung der Leitline, Aneurysmen des
hinteren Kreislaufes unabhängig von ihrer Größe präventiv zu behandeln (siehe
Abbildung 2), nur unterstützt werden.
Um zu prüfen, ob sich der oben gewonnene Eindruck weiter festigen lässt, wurde
untersucht, ob es bei den erfassten Daten für die unterschiedlichen
Aneurysmalokalisationen signifikante Größenunterschiede gab.
Dabei wurde die Durchschnittsgröße der Aneurysmen abhängig von ihrer
Lokalisation berechnet und dann ein Mann-Whitney U-Test durchgeführt. Es wurden
dabei jedoch nur Lokalisationen analysiert, bei denen mehr als zehn Aneurysmen
gefunden wurden (siehe Tabelle 20)
70
Tabelle 20: Mann-Whitney U-Test der Größe zwischen Aneurysmen, die nicht
geblutet haben (Gruppe A), und Aneurysmen, die aufgrund einer
Subarachnoidalblutung therapiert wurden (Gruppe B), abhängig
von ihrer Lokalisation
Anzahl Mittler Rang
Gruppe B
Mittler Rang
Gruppe A
Signifikanz (p)
ACoA 40 16,93 28.83 0,003
BA 29 13,50 15,68 0,518
ICA 17 6,58 10,32 0,140
MCA 10 4,20 6,80 0,172
PCoA 10 5,20 5,80 0,743
Wie man der Tabelle entnehmen kann, lag die Signifikanz bei fast allen Lokalisation
über 0,05. Dies scheint vor allem an der zu kleinen Anzahl der rupturierten
Aneurysmen zu liegen, hier wäre die Analyse einer größeren Stichprobe nötig.
Der einzig signifikante Größenunterschied liegt bei Aneurysmen der AcoA vor. Wie
man Abbildung 23 entnehmen kann, platzen somit kleine Aneurysmen der AcoA
signifikant häufiger als größere Aneurysmen (p < 0,05).
71
Abbildung 23: Aneurysmadurchmesser in mm von nicht rupturierten (keine SAB)
und rupturierten (SAB) Aneurysmen der ACoA
Dies scheint die Hypothese weiter zu bestätigen, dass auch kleinere Aneurysmen der
ACoA bei einem Durchmesser von ≤ 7mm behandelt werden sollen, wenn dies der
Zustand des Patienten erlaubt. Da aber die Fallzahl relativ klein ist und es sich bei
dem Patientenkollektiv um ein rein Neuroradiologisch-Interventionelles handelt, sind
hier weitere prospektive Studien anzuraten.
4.4 Outcome
Das Outcome von intrakraniellen Aneurysmen hängt generell von der einfachen
Frage ab, ob der Patient eine Subarachnoidalblutung erleidet oder nicht. Ist das
Aneurysma rupturiert, bestimmen das Ausmaß der Blutung und die darauf folgenden
Komplikationen die Prognose.
72
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 300
1
2
3
4
5
6
7
8
SABkeine SAB
Generell ist die Prognose einer Subarachnoidalblutung schlecht. So konnte
Ljundgren in einer Studie zeigen, das ca. ein Drittel der Patienten stirbt, ein weiteres
Drittel nach dem Ereignis unter einer physischen oder psychischen Behinderung litt,
während das letzte Drittel sich gut erholte (Ljundgren et al., 1987). Daher galt lange
diese sogenannte Dreierregel. Doch vor allem durch die Einführung des Coilings
können nun viele Patienten, die eigentlich nicht operabel sind, behandelt werden und
somit die große Gefahr einer Nachblutung, die die Prognose deutlich verschlechtert,
effektiv verhindert werden. In der hier voliegenden Studie endete der Eingriff nach
einer Subarachnoidalblutung für 28 Patienten ohne neurologische Einschränkungen,
bei zehn Patienten lagen leichte Behinderungen vor. Bei fünfzehn Patienten traten
nach Behandlung der Subarachnoidalblutung schwere Behinderungen auf und bei
drei Patienten trat ein Coma oder Wachcoma auf. Vierzehn Patienten verstarben.
Demnach konnte für 54,3% ein gutes Outcome verzeichnet werde. 25,7% hatten eine
schwere Behinderung und 20% starben. Diese Ergebnisse liegen deutlich über der
durch die Dreierregel erwarteten Prognose. So macht die Gruppe derer, die ein gutes
Outcome erreichen, mehr als die Hälfte des Patientengutes aus, während der Anteil
der Behinderungen auf ein Viertel gefallen ist und nur noch ein Fünftel des
Patientenkollektives verstorben ist. Diese Ergebnisse entsprechen gut den Werten aus
der Literatur. So kam eine Studie über die Ergebnisse von behandelten
Subarachnoidalblutungen nach Aneurysma-Feststellung zu folgenden Ergebnissen:
54% der Patienten erholten sich gut, 26% der Patienten waren behindert und 20%
verstarben (González-Pérez, 2006).
Man muss jedoch bedenken, dass viele Patienten versterben, bevor sie überhaupt
irgendeine Art von Therapie erhalten. Die zitierte Studie gab dabei einen Anteil von
17% an. Da in dieser Analyse nur die Daten von Patienten untersucht wurden, die ein
Coiling erhalten haben, sind diese in der vorliegenden Studie nicht erfasst. Ebenso
fehlen aufgrund der benutzten Daten Patienten, die aufgrund ihrer Verfassung oder
der Aneurysmakonfiguration eine operative oder keine Therapie erhalten haben.
Dennoch ist das Hauptproblem bei einer Subarachnoidalblutung der Schaden, der
durch die initiale Blutung entsteht. Zwar können durch eine gezielte Behandlung
Komplikationen und damit auch Folgeschäden vermieden werden, doch Gewebe, das
bereits durch die Primärblutung zerstört worden ist, ist unwiederbringlich verloren
(Ljundgren et al., 1983).
73
Deutlich besser ist die Prognose bei Patienten, die aufgrund eines noch nicht
rupturierten Aneurysmas behandelt wurden. Hier führte der Eingriff bei 44 Patienten
(77,19%) zu keinerlei neurologischen Einschränkungen, bei neun Patienten (15,79%)
kam es zu leichten Behinderungen und bei vier Patienten (7,02%) traten schwere
Behinderungen auf. Hier ist jedoch anzumerken, dass bei Patienten mit einem
schlechten Outcome noch weitere Malformationen der intrakraniellen Gefäße
vorlagen (bei einer Patientin zum Beispiel ein cerebral gelegenes Angiom, siehe
hierfür Abbildung 24) oder, dass sie schon vor der Intervention durch eine Blutung
eines anderen Aneurysmas eingeschränkt waren. Daher ist die frühzeitige Therapie
eines Aneurysmas noch vor seiner Ruptur die eindeutig beste Option, da die
Komplikationsrate sehr gering ist (Wanke et al., 2002 ).
74
1 2
3 4
Abbildung 24: Aneurysma der A. basilaris mit einem nachgeschaltetem Angiom
(DSA – Serie 1-4)
4.5 Prognose
Im folgenden Abschnitt wird untersucht, die Präzision der beiden Prognosescores
nach Fischer und nach Hunt & Hess zu untersuchen. Obwohl beide Scores schon
75
2
lange im klinischen Alltag verwendet werden, ist es immer noch üblich, bei der
Einlieferung den Score nach Hunt & Hess zu erfassen und in der Beurteilung von
CCTs wird bei Subarachnoidalblutungen immer noch auf den Score nach Fischer
zurückgegriffen. Deshalb wurde hier versucht, die Korrelation zwischen der Glasgow
Outcome Scale (GOS) bei Entlassung und den beiden Prognosescores zu
untersuchen. Obwohl die Ergebnisse gut erklärbar sind, ist aufgrund des rein
interventionell behandelten Patientenkollektivs die Aussage nicht unmittelbar auf die
komplette Anzahl der Patienten mit Subarachnoidalblutung zu beziehen, da hier
neurochirurgisch oder konservativ behandelte Patienten nicht erfasst werden.
4.5.1 Prognose Hunt & Hess
Beim Score nach Hunt & Hess wird der Punktwert nur aufgrund des klinischen
Zustandes des Patienten vergeben (siehe Tabelle 4). Es wurde ein Spearmann-
Rangkorrelationskoeffizient von 0,766 berechnet, der im 0,01 Niveau zweiseitig
signifikant war. Dies entspricht eher einer guten Korrelation zwischen dem Score
nach Hunt & Hess und einer vereinfachten Form der GOS. Daher scheint sich zu
bestätigen, warum der GOS weiterhin in einer Vielzahl von Studien benutzt wird und
auch im Klinikalltag sehr verbreitet ist: Sie ist relativ einfach zu bestimmen, ihre
Aussage auf die Prognose ist, wie hier bestättigt werden konnte, gut.
4.5.2 Prognose Fischer
Beim Score nach Fischer wird das Ausmaß einer Subarachnoidalblutung anhand
eines CCTs bestimmt (siehe Tabelle 3). Auch hier wurde ein Spearmann-
Rangkorrelationskoeffizient von 0,429 berechnet, der im 0,01 Niveau zweiseitig
signifikant war. Dies entspricht einer etwas schlechteren Korrelation zwischen der
Score nach Fischer und einer vereinfachten Form der GOS.
Der Grund liegt hauptsächlich in der Art, wie der Spearmann-
76
Rangkorrelationskoeffizient berechnet wird. Hier wird versucht zu ermitteln, ob eine
lineare Korrelation zwischen beiden Faktoren vorliegt. Da aber eine Fischer Score
von eins heißt, dass keine Blutansammlungen im CCT zu finden waren, kam diese in
dieser Studie extrem selten vor, da sich die Auflösung und die Technik der CT-Geräte
seit der Definition der Score deutlich verbessert haben. Daher werden auch kleinere
Blutungen mit immer höherer Wahrscheinlichkeit sicher erkannt und können deshalb
mittlerweile im CT mit einer Sensitivität von 85-100% (Wanke, 2003) nachgewiesen
werden.
Deshalb kommt es selten vor, dass bei einer Subarachnoidalblutung kein Blut im
CCT nachgewiesen werden kann. In der hier vorliegenden Studie konnte insgesamt
neun Mal die Diagnose per CT gestellt werden. Die Subarachnoidalblutung wurde
dann durch eine Lumbalpunktion diagnostitiert. Daher ist es im hier vorliegenden
Datensatz aufgrund der schlechten Korrelation nicht möglich, von einem Scorewert
des Fischer-Scores auf die GOS bei Entlassung zu schließen.
77
5. Zusammenfassung
Bei dieser Analyse der in den letzten fünf Jahren im Institut für Diagnostische
Radiologie, Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin unter
der Leitung von Prof. Dr. med Heuser des Knappschaftskrankenhauses Bochum
Langendreher interventionell behandelten Aneurysmen ergab sich folgende
Ergebnisse:
• In der anatomischen Auswertung konnte gezeigt werden, dass im Vergleich
zur neurochirugischen Literatur hier vor allem Aneurysmen des hinteren
Kreislaufes behandelt wurden. Die endovaskuläre Behandlung stellt für diese
Art von Aneurysmen auch die Methode der Wahl dar.
• Obwohl der Anteil der Recoilings über den in der Studie von Ferns
angegebenen 10,3% liegt (Ferns et al. 2009), ist dies ausschließlich durch die
Art der durchgeführten Analyse zu erklären, da hier keine Längsschnittstudie
durchgeführt wurde. Desweiteren konnten wir zwischen Aneurysmen, die
durch ein Recoiling behandelt werden mussten, und Aneurysmen, die zum
ersten Mal behandelt wurden, einen signifikanten Größenunterschied
nachweisen.
• Recoilingbedürftige Reperfusionen traten am häufigsten bei Aneurysmen der
BA, der ICA und der ACoA auf, wobei sich für die BA und die ICA
signifikante Größenunterschiede aufzeigen ließen. Für die BA ließ sich
dadurch postulieren, dass Aneurysmen, die größer als 14mm sind, mit hoher
Wahrscheinlichkeit erneut behandelt werden müssen.
• Ein Vergleich zwischen Aneurysmen, die aufgrund einer
Subarachnoidalblutung therapiert wurden, und Aneurysmen, die nicht
geblutet haben, ergab, dass Aussackungen des vorderen Kreislaufes häufiger
bluteten als Aussackungen des hinteren Kreislaufes. Besonders häufig hatten
Aneurysmen der A. pericallossa und der ACoA im vorderen Kreislauf und
78
Aneurysmen der VA und der PICA im hinteren Kreislauf geblutet. Auch
waren Aneurysmen der A. pericallossa und der ACoA in der Mehrzahl auch
kleiner als die von der Leitlinie der Gesellschaft für Neurologie geforderten
7mm. Für Aneurysmen der AcoA konnte sogar gezeigt werden, dass die
blutenden Aneurysmen signifikant kleiner waren als die nicht blutenden
Aneurysmen. Deshalb sollten hier noch weitere Untersuchungen zur
Stabilisierung des Blutungsrisikos bei diesen Arten von Aneurysmen
durchgeführt werden sollten.
• Bei Aneurysmen, die bei stattgefundener Subarachnoidalblutung behandelten
wurden, ließ sich zeigen, dass sich das Outcome im Vergleich zur
sogenannten Dreierregel deutlich verbessert hat. Auch konnte gezeigt werden,
dass das Outcome von nicht rupturierten Aneurysmen deutlich besser war, als
das Outcome von rupturierten Aneurysmen.
• Bei der Analyse der Prognosefaktoren ließ sich zeigen, dass zwischen dem
über die Glasgow Outcome Scale erfassten Ergebnis und der Vorhersage
durch den Score nach Hunt & Hess eine gute Korrelation ergab, wohingegen
die Korrelation zwischen dem über die Glasgow Outcome Scale erfassten
Ergebnis und der Vorhersage durch den Score nach Fischer eher
unbefriedigend war. Hier ist jedoch aufgrund der retrospektiven Ausrichtung
der Studie und der Beschränkung auf durchgeführte Coilings eine weitere,
prospektive Untersuchung nötig.
79
6. Literaturverzeichnis
Azalone, N., Triulzi, F., Scotti, G. (1995).
Acute subarachnoid haemorrhage: 3D time-of-flight MR angiography versus intra-
arterial digital angiography
Neuroradiology 37, 257-261
Brawanski, A., Holzschuh, M. (1999).
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
in Koslowski, L., Bushe, K-A., Junginger, Th., Schwemmle, K. (Hrsg.)
Die Chirurgie (4. Auflage). Schattauer Verlag, Stuttgart New York, 298-302
Brisman, J.L., Song, J.K., Newell. D.W. (2006).
Cerebral Aneurysms
N Engl J Med 355, 924-938
Brunken, M., Kehler, U., Fiehler, J., Leppien, A., Eckert, B. (2009).
Coiling vs. Clipping: Hospital Stay and Procedure Time in Intracranial Aneurysm
Treatment
Fortschr. Röntgenstr. 181, 989–995
Falk, A., Schmieder, K., Hentsch, A., Harders, A., Heuser, L. (1996).
3-D-MT-TONE-Magnetresonanzangiographie zum Nachweis intrakranieller
Aneurysmen im Vergleich zur digitalen Subtraktionsangiographie
- Eine prospektive Studie -
Fortschr. Röntgenstr. 164,1, 31-37
Ferns, S.P., Sprengers, M.E.S., van Rooij, W.J., Rinkel, G.J.E, van Rijn, J.C., Bipat,
S., Sluzewski, M., Majoje, C.B.L.M (2009).
Coiling of Intracranial Aneurysms : A Systematic Review on Initial Occlusion and
Reopening and Retreatment Rates
Stroke 40, 523-529
80
Fischer, C.M., Kistler, J.P., Davis, J.M. (1980).
Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnodial Hemorrhage Visualized by
Computer Tomograpic Scanning
Neurosurgery, 6, 1, 1-9
Frazer, D., Ahuja, A., Watkins, L., Cipolotti, L. (2007).
Coiling versus Clipping for the Treatment of Subarachnoid Hemorrhage: A
Logitudinal Investigation into Cognitive Outcome.
Neurosurgery, 60, 432-442
González-Pérez, M. I. (2006).
Resultado del tratamiento de la hemorragia subaracnoidea debia a rotura de
aneurismas crerbrales
Neurocirurgíca, 7, 433-439
Gounis, M.J., De Leo, M.J., Wakhloo, A.K. (2010).
Advances in Interventional Neuroradiology
Stroke 41, 81-87
Guglielmi, G. (2002).
Historical Note
Am J Neuroradiol 32, 342
Horowitz, M.B., Levy E., Kassam, A., Purdy, P.D. (2002).
Endovascular therapy for intracranial aneurysms: a historical and present status in the
future.
Surg Neurol 57, 147–159
Hunt, W., Hess, R. (1968).
Surgical Risk as Related to Time of Intervention in Repair of Intracranial Aneurysms
Neurosurgery 28, 14-20
81
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group (2002).
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus
endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a
randomised trial
The Lancet 360, 1267-1274
Jennet, B., Bond, M. (1975).
Assessment of outcome after severe brain damage
The Lancet, March 1, 480-484
Khandelwal, P., Kato, Y., Sano, H., Yoneda, M., Kanno, T. ( 2005).
Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms: Our Approach .
Minim Invas Neurosurg 48, 325-329
Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen (2008).
Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie
4. überarbeitete Auflage,
Georg Thieme Verlag Stuttgart
Ljunggren, B., Brandt, L., Säveland, H., Sonesson, B., Romner, B., Zygmunt S.,
Andersson K.-L., Mellergard, P., Ryman, T. (1987).
Management of Ruptured Intracranial Aneurysm: a review
British Journal of Neurosurgery 1, (1), 9-32
Mitchell, P., Wilkinson, I.D., Hoggard, N.,Paley, M.N.J. Jellinek, D. A., Powell, T.,
Romanowski, C., Hodgson, T., Griffiths, P.D. (2001).
Detection of subarachnoid Haemorrhage with magnetic resonance imaging
J Neurol Neurosurg Psychatry 70, 205-211
Müller, M. (2005).
Neurochirurgie
in Chirurgie für Studium und Praxis 2006/2007 (8. Auflage),
Medizinisch Verlags- und Informationsdienste, Breisach, 424-475
82
Peluso, J. P. P., van Rooij, W. J., Sluzewski, M, Beute, G. N. ( 2008).
Coiling of basilar tip aneurysms: Results in 154 consecutive patients with emphasis
on recurrent haemorrhage and re-treatment during mid- and long-term follow-up
J Neurol Neurosurg Psychiatry 79, 706–711
Pia, H. W. (1984).
Aneurysmen und Angiome
in Dietz, H., Umbach, W., Wüllenweber, R., (Hrsg.)
Klinische Neurochirurgie, Klinik und Therapie
Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, Band 2, 221–258
Poeck, K., Hacke, W. (2006).
Subarachnoidalblutung
in Neurologie (12. Auflage)
Springer, Medizin Verlag Heidelberg, 264-277
Raymond, J., Guilbert, F., Weill, A., Georganos, S.A., Juravsky, L., Lambert, A.,
Lamoureux, J., Chagnon, M., Roy , D. (2003).
Long-Term Angiographic Recurrences After Selective Endovascular Treatment of
Aneurysms With Detachable Coils
Stroke 34, 1398-1403
M. Deckert, G. Reifenberger, U.-N. Riede, W. Schlote, D.R. Thal, O.D. Wiestler
(2004)
Nervensystem
in Riede, U.-N., Schäfer, H.-E., Werner, M. (Hrsg.)
Allgemeine und spezielle Pathologie (5, Auflage)
Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, 1039-1114
83
Ringer, A.J., Rodriguez-Mercado, R., Veznedaroglu, E., Lewy, E.I., Hanel, R.A.,
Mericle, R.A, Demetrius, K.L., Lanzio, G., Boulos, A.S. (2009).
Defining The Risk Of Retreatment For Aneurysm Recureence Or Residual After
Inital Treatment by Endovascular Coiling: A Multicenter Study
Neurosurgery 65, 311-315
Seifert, V., Gerlach, R., Raabe, A., Güresir, E., Beck, J., Szelényi, A., Setzer, M.,
Vatter, H.,Du Mensil de Rochemont, R., Zanella, F., Sitzer, M., Berkefeld, J. (2008).
Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturiertenintrakraniellen Aneurysmen
Deutsches Ärzteblatt 105(25), 449-456
Trampisch, J. H., Windler, J. (2000).
Medizinische Statistik (2. Auflage)
Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hongkong, London,
Mailand, Paris, Singapur, Tokio
Trepel, M. (2004).
Neuroanatomie: Struktur und Funktion (3. Auflage)
Urban und Fischer Verlag München
van Gijn, J., Kerr, R., Rinkel, G. (2007).
Subarachnoid haemorrhage
The Lancet 369, 306-318
van Gijn, J., van Dongen, K.J. (1982).
The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms.
Neuroradiology 23 (3), 153–156
van Rooij, W. J., de Gast, A., Sluzewski, M., Nijssen, P. C., Beute, G. N. (2006).
Coiling of Truly Incidential Intracranial Aneurysms
Am J Neuroradiol 27, 293-296
84
Vernooij, M.W., Ikram, M.A., Tanghe, H.L., Vincent, A.J., Hofman, A., Krestin, G.P.,
Niessen, W.J., Breteler, M.M., van der Lugt, A. (2007).
Incidential Findings on Brain MRI in the General Population
N Engl J Med 357, 1821-1828
von Smekal, U. (2005).
Zentrales Nervensystem
in Büchler, E., Lackner, K-J., Thelen, M., (Hrsg.)
Einführung in die Radiologie (11. Auflage),
Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, 627-723
Wanke, I. Doerfler, A., Dietrich, U. Egelhof, T., Schoch, B., Stolke, D., Forsting, M.
(2002).
Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms
Am J Neuroradiol 23, 756-761
Wanke, I. (2003).
Subarachnoidalblutung: Diagnostik und therapeutische Optionen
Radiologie up2date 4/2003
Weir, B., Disney, L., Karisson, T. (2002).
Sizes of ruptured an unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of
patients
J Neurosurg 96, 64-70
Wiesmann, M., Mayer, T.E., Yousry, I., Medele, R., Hamann, G.F., Bruckmann, H.
(2002).
Detection of hyperacute subarachnoid hemorrhage of the brain by using magnetic
resonance imaging.
J Neurosurg 96, 684–689
85
Willinsky , R.A., Peltz, J., da Costa, L., Agid, R., Farb, R.I,. terBrugge, K.G. (2009).
Clinical and Angiographic Follow-up of Ruptured Intracranial Aneurysms Treated
with Endovascular Embolization
Am J Neuroradiol 30,1035–1040
86
7. Danksagung
Für die Überlassung des Themas sowie die schnelle und zuverlässige Hilfe bei
sämtlichen Fragen möchte ich bei meinem Doktorvater, Herrn Prof. Lothar Heuser,
bedanken. Ebenso gilt mein Dank allen Mitarbeitern des Institut für Diagnostische
Radiologie, Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin des
Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer, die diese Doktorarbeit unterstützt
haben und immer Zeit fanden, auf meine Fragen zu antworten.
8. Lebenslauf
Name Benedikt Michael Sebastian Schaarschmidt
Geburtsdatum 14. April 1986
Geburtsort Essen
Eltern Dr. med. Ulrike Schaarschmidt, geb. Ruschewski
Prof. Dr. med. Dr. hc Klaus Schaarschmidt
Schulausbildung 1992 – 1996 Grundschule Schmachtenbergschule,
Essen Kettwig
1996 – 2004 Theodor Heuss Gymnasium, Essen
Kettwig
2004 Abitur
Universitätsausbildung seit 2004 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-
Universität Bochum
2006 1. Staatsexamen
zur Zeit Student im Praktischen Jahr
![Aktueller Stand der neurochirurgischen Therapie der ... · Circulus arteriosus Willisii -communicans anterior Aneurysma) [34] oder im Stromgebiet eines arterio-venösen Angioms (de](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5c9ebfb688c993502d8c10e4/aktueller-stand-der-neurochirurgischen-therapie-der-circulus-arteriosus.jpg)
