intercura—Nr. 2———

Geschätzte Leserinnen, geschätzte Leser

Herausforderndes Verhalten umschreibt all jene Handlungen, die uns stören. Nehmen wir zum Beispiel Geräusche: Was wir am Tag als normales Geräusch wahrnehmen, kann nachts, als Lärm empfunden, extrem stören.

Soziale und kulturelle Hintergründe oder Lebensbezüge haben einen Einfl uss darauf, wie wir Verhaltensweisen empfi n-den. Denken wir an das Kirchengeläut, an Kuhglocken oder spielende Kinder: Die einen stört es, während andere sich eher über einen laufenden Motor ärgern. Stört Sie etwa der Rasenmäher des Nachbars?

In den Pfl egezentren beispielsweise können schreiende oder ständig um Hilfe rufende Bewohnerinnen und Bewohner stören und Mitbewohnende aggressiv machen. Ebenso kann es dem Tisch-nachbarn den Appetit verderben, wenn sein Visavis ständig mit dem Besteck klappert oder minutenlang in der Tasse rührt. Wie gehen Pfl egende, Betreuungs-personen und Angehörige damit um?

Die Autorinnen und Autoren dieser inter-cura berichten von ihren Erfahrungen und Erkenntnissen im Umgang mit Patientin-nen und Patienten und deren herausfor-derndem Verhalten. Schon das Wissen um Symptome und Begleitumstände eines Krankheitsbilds und die professio-nelle Begleitung können erheblich Entlas-tung bieten und Verständnis wecken.

Kurt Meier, Direktor Pflegezentren der Stadt Zürich

Herausforderndes Verhalten

2 Ursachen verstehen

3 Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

5 Herausfordernd weil unverstanden

6 «Wenn ich keine günstigere Woh-nung bekomme, trete ich in den Hungerstreik bis zum Tod»

8 Wie hilft das Bedrohungsmanage-ment der Stadtpolizei Zürich im Umgang mit herausforderndem Verhalten?

intercura: eine Publikation des Geriatrischen Dienstes (GDZ), des Stadtärztlichen Dienstes (SAD) und der Psychiatrisch-Psychologischen Poliklinik der Stadt Zürich (PPZ)

9 Wohin mit Menschen, deren Verhalten stört?

10 Wartezimmer-Darwinismus in Crossline und Lifeline

11 Hilft ein Assessment bei der Einschätzung des herausfordern-den Verhaltens von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen?

12 Kurznachrichten, Impressum

Ursachen verstehen

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GDZPPZSAD——

In dieser intercura ist nicht die Rede vom herausfordern-den Verhalten des nervenden Nachbars, der zu laut Musik hört. Es geht um besonderes Verhalten im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen, wie sie im Kapitel V des ICD-10 aufgelistet sind. Dazu ge-hören Diagnosen wie Demenz, Schi-zophrenie, Abhängigkeitserkrankun-gen oder Persönlichkeitsstörungen. Für dieses nicht situationsgerechte, sozial unangepasste Verhalten gibt es im Deutschen mehrere Begriffe. Man spricht auch von Verhaltensstörung, Verhaltensauffälligkeit oder schwieri-gem Verhalten. Allen diesen Begriffen ist ein wertender, ja abwertender Ton gemeinsam. Der Ausdruck «verhal-tensoriginell» ist weniger wertend, hat sich aber nicht durchgesetzt. Im Gegensatz dazu wird im Englischen bei der Demenz rein beschreibend von BPSD für Be-havioural and Psychological Symptoms of Dementia gesprochen.

Rahmenbedingungen haben Einfl ussDie Beiträge in dieser intercura Ausgabe zeigen die Pro-bleme des herausfordernden Verhaltens in unterschied-lichstem Kontext. Was als herausforderndes Verhalten oder normales Verhalten empfunden wird, hängt stark von den sozialen und kulturellen Gegebenheiten und den Rahmenbedingungen ab.

Bei Demenzerkrankungen gehören beispielsweise Symp-tome wie Agitation, Sundowning, Aggression (in Form von Pfl egeverweigerung, verbaler oder körperlicher Aggres-sion), Wahnvorstellungen, Reizbarkeit, Vergröberung des Sozialverhalten, oder Schreien zu den herausfordernden Verhaltensweisen.

Provokation oder Missverständnis?Es stellt sich immer wieder die Frage, was am Verhal-ten wen herausfordert. Versucht der Betreffende durch sein Verhalten absichtlich zu provozieren?

Bei demenzkranken Menschen entstehen hier häu-fi g Missverständnisse wie folgendes Beispiel aufzeigt: Frau M. beklagt sich, dass ihr Ehemann jede Nacht auf ihren Lieblingsteppich, ein Geschenk ihrer Mutter, uri-niert. Sie habe den Eindruck, dass er das absichtlich tue, da er seine Schwiegermutter nie mochte. Für sie ist es sehr entlastend zu verstehen, dass dieses Ver-halten weniger mit der Herkunft als mit der Lokalisation des Teppichs in der Ecke neben der Toilette zu tun hat und dass Herr M. die Toilette nachts nicht mehr fi ndet. Es gehört zu den Herausforderungen im Umgang mit verhaltensauffälligen Kranken, die Ursachen der Sym-ptome zu verstehen.

Albert Wettstein beschreibt den «Rumpelstilzeffekt» der Demenz: Neben der Belastung durch die Diagnoseer-

öffnung kommt es zu einer Erleichte-rung, da die vorhandenen Symptome jetzt einen Namen erhalten, zu einer Krankheit gehören und nichts mit «zleid wärche» zu tun haben.

Unterscheidung ist wichtigBei schweren psychiatrischen Erkran-kungen ist der Ansatz, die Patientin-nen und Patienten für ihr Verhalten nicht oder nur teilweise verantwort-lich zu machen, ebenfalls richtig. Al-

lerdings gibt es auch leicht psychisch Kranke, die für ihr aggressives Verhalten zur Rechenschaft gezogen werden können und müssen, welche also «schuldfä-hig» sind. Es geht somit auch um die oft schwierige Unterscheidung «bad or mad?»

Für Betreuende ist herausforderndes Verhalten von Patientinnen und Patienten sehr belastend. Umso wichtiger ist es, dass Angehörige im privaten Umfeld und Pfl egende in Institutionen erkennen, inwieweit das Krankheitsbild das Verhalten bestimmt, und dass sie adäquat damit umgehen.

Dr. med. Gabriela Bieri-Brüning, Stadtärztin, Chefärztin Geriatrischer Dienst der Stadt Zürich

Literatur

• Wettstein, A. (2011) Stigma Alzheimer oder Rumpelstilzef-fekt. Praxis 2011; 100 (17): 1005-1006

• WHO, ICD-10. Abgerufen am 4.9.13: http://www.who.int/classifications/icd/en

Herausforderndes Verhalten ist der Titel dieser intercura-Ausgabe. Was ist damit gemeint? Es ist die Bezeich-nung für ein Verhalten, das auffällt, nicht der «Norm» entspricht und damit andere stört und herausfordert. Es wird im Rahmen verschiedener psychiatrischer Erkrankungen beobachtet und tritt besonders auch bei Demenzerkrankungen häufi g auf.

Der Verlauf bei Alzheimerkrankheit und anderen Demenzformen ist ge-prägt von geistigen Störungen und Behinderungen der alltäglichen Fä-higkeiten. Darüber hinaus bestimmen aber auch psychische Störungen den Betreuungsalltag. Verhaltensstörun-gen demenzkranker Patientinnen und Patienten wie zum Beispiel Wahn, Un-ruhe, Herumwandern, Schreien oder Schlagen werden heute auch in der deutschsprachigen Pfl ege unter dem englischen Fachbegriff Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) zusammengefasst und sind in der Gerontopsychiatrie zu einem ei-genständigen Gebiet von Diagnostik und Therapie geworden.

BPSD tragen erheblich mehr zur Belastung der Familie oder des Personals bei als die übrigen Defi zite der Betroffenen. BPSD können plötzlich und unvorhersehbar auf-treten und für die Umgebung so zerstöre-risch sein, dass die körperliche und seeli-sche Integrität der Angehörigen oder des Personals gefährdet sein kann. Verhaltens-störungen wie Schlagen oder Herumwan-dern sind die häufi gsten Ursachen für eine Einweisung in eine Institution. BPSD treten bei Demenzkranken sehr variabel auf. Auch ihre Dauer ist sehr unterschiedlich und spannt sich von wenigen Augenblicken bis zu mehreren Monaten.

Warum kommt es zu BPSD? Gewisse Verhaltensstörungen kommen bei bestimmten Demenzformen häufi -ger vor. Sexuelle Enthemmung, Essstö-

Behavioural and Psychological Symptoms

of Dementia (BPSD)

Tabelle 1: Einige Verhaltensauffälligkeiten treten bei bestimmten Demenzformen häufi ger auf:

Alzheimer Demenz Vaskuläre Demenz Lewy Body Demenz Frontotemporale Demenz

Apathie Apathie Halluzinationen Apathie

Agitation Depression Wahn Gefühlsarmut

Reizbarkeit Wahn Depression Enthemmung

Angst Schlafstörungen Einsichtslosigkeit

Visuelle Halluzinationen Zwanghaftes Verhalten

Essstörung

rungen oder rücksichtsloses Verhalten sind bei Demenzen des Frontalhirns ge-häuft und diagnostisch wegleitend. Bei der Alzheimerkrankheit sind wahnhafte Störungen sehr häufi g, bei der Levy Body Demenz visuelle Halluzinationen, bei vorwiegend vaskulären Demenzen Depression und Affektlabilität. Generell unterscheiden sich Gefühlsveränderun-gen in der Demenz von vergleichbaren Störungen bei kognitiv intakten Patien-ten. Depressive Verstimmungen zum Beispiel oder suizidale Gedanken tre-ten oft nur fl üchtig auf und verschwin-den wieder. Häufi g erleben wir, dass gestresste demenzkranke Betroffene zum Beispiel bei der Morgenpfl ege «wie nebenbei» Sterbenswünscheäussern, aber dann beim Mittagessen scheinbar zufrieden Erdbeeren essen und Todesgedanken weit von sich wei-sen.

Es gibt bis heute keine eindeutige bio-chemische Erklärung für BPSD. Ver-schiedene Faktoren wie eine geringere Anpassungsfähigkeit vorgeschädigter Hirnstrukturen sowie chemische Ver-änderungen von Botenstoffen an den Nervenverbindungen werden als Ur-sachen angesehen. Stress und die so häufi g übersehene Überforderung der Betroffenen spielen sicher auch eine entscheidende Rolle.

Wie werden BPSD erfasst und dia-gnostisch beurteilt?Skalen wie zum Beispiel das NPI Neuropsychiatric Inventary von

Cummings können hilfreich sein als Ausgangspunkt eines pfl ege-rischen Assessments. Das NPI erfasst die psychiatrischen Symp-tome nach Häufi gkeit und Schwe-regrad und schätzt zusätzlich die Belastung der Pfl egenden ein (sie-he Tabelle 2).

Keine Psychopharmaka nach dem Motto «Let’s try and see, what hap-pens»!

Eine schlechtere Verträglichkeit bei betagten Menschen kompliziert eine Behandlung erheblich. Dazu kommt, dass viele Patientinnen und Patien-ten die Einnahme der Medikamente verweigern oder wegen körperlichen Krankheiten ohnehin viele Medikamen-te einnehmen müssen. Komplikationen wie Delirien oder Stürze sind häufi g. Neuroleptika wie zum Beispiel Haldol und Dipiperon können Parkinsonsym-ptome hervorrufen. Bewegungsstö-rungen wie unwillkürliche Mundbewe-gungen oder Wippen des Rumpfes sind auch bei Betagten häufi g: 30 Pro-zent der Betroffenen entwickeln sie nach einem Jahr, 70 Prozent nach drei Jahren. Benzodiazepine können zu Stürzen führen. Aus all diesen Gründen streben wir bei Demenzbetroffenen eine niedrige Zieldosis von Psychopharmaka an, in der Regel ein Drittel der normalen Do-sis. Die Aufdosierung erfolgt in kleinen Schritten, bei Neuroleptika in ca. 4 - 7 Tagen, bei antidepressiven Substan-zen in zweiwöchigen Abständen.

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GDZ—— ——

Das beste Medikament ist ein ange-passter Umgang mit den Betroffenen, der auf dissoziative Zustände und verändertes Selbsterleben Rücksicht nimmt.

Die weitaus häufi gste Ursache von BPSD ist die chronische Überforderung der Be-troffenen im Alltag. Der amerikanische De-menzforscher Reisberg zeigte bereits 1997, dass trotzig-aggressives Verhalten nicht nur Ausdruck veränderter Biochemie im Gehirn ist, sondern eine psychische Reaktion auf Überforderung, wie man sie auch bei Kin-dern beobachten kann.Für die Prävention von BPSD weist Reis-berg ebenfalls auf diese Analogie hin: «De-mented patients who can no longer care for themselves need reassurance and security, just as children at a corresponding deve-lopmental age need security. If they do not get this security, both are likely to respond with delusion and aggressivity.» Menschen mit fortgeschrittener Demenz leiden, ohne dies mitteilen zu können, häufi g an zu vie-len gleichzeitigen Sinneswahrnehmungen. Ist es also noch sinnvoll, sie zu Freunden, in Restaurants, auf verkehrsreiche Stras-sen, gar an völlig unbekannte Orte mitzu-nehmen? So schwer solche Einschränkun-gen des sozialen Lebens den Angehörigen fallen, mit der Zeit erleben sie selbst, dass solche Unternehmungen mit heftigen Kri-sen des Betroffenen erkauft werden müs-sen. Plötzliche Wutausbrüche haben häu-fi g gering erscheinende Ursachen, die oft schwer herauszufi nden sind. Vielleicht ist es zu laut? Vielleicht stört den Betroffenen ein bestimmtes Kleid einer Pfl egenden? Vielleicht erschrickt er vor seinem eigenen Spiegelbild im Badezimmer? Vielleicht fühlt er sich in seiner eigenen Wohnung fremd? Wichtig ist, sich solche Begleitumstände bei aggressiven Ausbrüchen zu notieren und diese fortan zu vermeiden.

Nur schon eine kleine Selbstrefl exion der Pfl egen-den beim Betreten des Zimmers: «Ich pfl ege jetzt diesen Patienten mit diesen und diesen Schwierig-keiten», kann BPSD während der Pfl ege erheblich reduzieren, weil sich die Interaktionen von Beginn an fundamental verändern, indem der Bewohner diese Konzentration auf sich spürt. Solche und ähnliche Pfl egetechniken setzen allerdings voraus, dass man sich für den Bewohner Zeit nehmen und ohne Leistungsdruck arbeiten kann.

Tabelle 2: Neuropsychiatric Inventory (NPI) n. Cummings.Die Erfassung und Quantifi zierung einzelner Störungen sind hilfreich zur Zuordnung von

psychiatrischen Syndromen (als Ausgangspunkt einer Behandlung). Die beobachteten

Störungen werden 12 Bereichen zugeordnet:

1. Wahnvorstellungen 7. Apathie

2. Halluzinationen 8. Enthemmung

3. Erregung/Aggression 9. Reizbarkeit

4. Depression/Dysphorie 10. Abweichendes motorisches Verhalten

5. Angst 11, Schlaf

6. Euphorie 12. Appetit/Essstörungen

Anschliessend erfolgt eine quantitative und qualitative Erfassung

Häufi gkeit Schweregrad

1. selten weniger als einmal pro Woche

1. leicht wenig Belastung für den Patienten

2. manchmal etwa einmal pro Woche

2. mittel belastend und störend

3. häufi g mehrmals pro Woche, nicht täglich

3. schwer sehr störend / belas-tend für Patient und Betreuer

4. sehr häufi g einmal oder mehrmals pro Tag

Dr. med. Christoph Held, FMH Psychiatrie, Geriatrischer Dienst

Literatur

• Ian Andrew James. Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz,2013, Huber Verlag Bern. ISBN 2244006725354

• Ch. Held. Was ist «gute» Demenzpfle-ge? 2013, Huber Verlag, ISBN 978-3-456-85262-1

• B. Reisberg. A rational Psychological Approach to the Treatment of Behavio-ral Disturbances and Symptomatology in Alzheimer‘s Disease based upon Re-cognition of the Developmental Age. Int.Acad. Biomed. Drug res. Basel, Karger 13; 102-109, 1998.

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Herausfordernd weil unverstanden?

Die Befi ndlichkeit und das Erleben einer Person mit Demenz zu ergründen, ist anstrengend. Selten gelingt es auf Anhieb. Es braucht Erfahrung, Geduld, Interesse, respektive das Gefühl, mehr wissen zu wollen, als was sich auf Anhieb erschliesst. Vielleicht handelt es sich um bislang unverstandenes Verhalten?

Was machen nicht-adäquate Verhalten mit den Betreuen-den? Problematische Verhalten von Menschen mit Demenz stören, stressen, verletzen. Sie lassen Betreuende unsicher, hilfl os werden. Bei unangepassten Verhalten in der Öffent-lichkeit breitet sich leicht ein Schatten von Peinlichkeit und Scham aus. Angehöriger: «I do not like to see it, I do not like to remark on it, I do not like to talk about it…»

Passung bei Menschen mit DemenzIn der Diskussion mit Angehörigen sehen wir in der Memory-Klinik Entlisberg die Thesen von Ehrhardt/Plattner bestätigt: Menschen mit Demenz reagieren häufi g überfordert bei

• Veränderungen der eigenen Befi ndlichkeit• Veränderungen der Umweltbedingungen • Belastung der Betreuenden

Je weniger die Passung stimmt, desto stärker ist das Stress-erleben. Eine gute Passung ergibt sich, wenn Anforderung und Bewältigung in etwa übereinstimmen:

• Spazieren geht gut bei ausreichender Gehfähigkeit• Verständigung gelingt besser bei klaren, kurzen Instruk-

tionen• Eine Aufgabe wird leichter gelöst in entspannter Umge-

bungBei Demenz müssen die Betreuenden die Passung erarbeiten.

Niemand ist freiwillig aggressiv (eva)

Bereich herausfordernde Verhalten mögliche Gründebei Person mit Demenz

Lösungsmöglichkeitenaus Sicht der Betreuenden

Befi ndlichkeit der Person mit Demenz

aggressive Verhalten Herr F. wehrt sich verbal, z.T. handgreifl ich gegen Pfl ege-handlung

überfordertversteht nicht, was vor sich geht, weiss: „Das müsste ich können.“schämt sich

Aufregung vermeideneinfühlend-sicheres Auftretenbei Eskalation: Schritt zurück ablenken• Bsp.: Herr F. lässt Pfl ege eher zu mit Teddybär im Arm.

zur Vorbeugung vorausdenken, was allenfalls schwierig werden könnte klären, wer am besten geeignet ist

Umweltbedingungen Unruhe, Weglaufen, Wandern:Herr W. will gegen Abend nach Hause. Er wird laut, schreit: „Lass mich raus!“

angespannt, rastlosin eigener Wohnung fremdlangweilt sichkämpft mit Kontrollverlust

Bewegung ermöglichenGelegenheit geben, sich nützlich zu machen• Bsp.: Nachbarin bittet Herrn W. um Begleitung beim

Hundespaziergang.

zur Vorbeugung übersichtliche Umgebunggleichmässiger Tagesablauf (Tramp!)Abendspaziergang für gesunde Müdigkeit

Reaktionen auf Stress durch Betreuende

Frau S. schreit: „Immer kom-mandierst du mich herum!“

fühlt sich bevormundet, abgewertet, kritisiert, bloss-gestellt, überfl üssig…

weniger korrigieren, richtig stellen fördern von KompetenzenAktivitäten, die beide freuen• Bsp.: Herr und Frau S. nutzen das Angebot von

‚Kunst-Geschichten‘

zur Vorbeugung wissen, dass Notfallanweisungen im Flugzeug allgemeine Gültigkeit haben: «Zuerst sich selbst helfen!»erkennen, dass «Verstehen vor Handeln kommt» (Halek)Erwartungen an Leistungsniveau der Person mit Demenz anpassenTeil der Verantwortung abgeben

Was hilft im Alltag?Es ist gut zu wissen, dass Menschen mit Demenz gleichzei-tig auf Selbstständigkeit pochen können und doch auch Halt durch Bindung brauchen. Mit Vorteil behalten Betreuende mehrere Dinge im Blick: Was geht allein? Wie fühlt sich die Person mit Demenz dabei? Wo braucht sie Unterstützung? Wie kann Hilfe erfolgen, ohne Gesichtsverlust?

Tritt ein problematisches Verhalten wiederholt zutage, profi tieren Betreuende von strukturierter Vorgehensweise und dem Austausch mit anderen: Verhalten sorgfältig beobachten, genau beschreiben, analysieren, Intervention festlegen, durchführen und Wirkung kon-trollieren.

Es zeigt sich jedoch, dass Bewältigungsstrategien häufi g dem Prin-zip von «Versuch und Irrtum» unterliegen. Selten ist die erste Me-thode gerade die richtige. Günstig sind eine Palette von Möglich-keiten und das individuelle Anpassen auf die aktuellen Bedürfnisse.

Ursula Hanhart, Leiterin Memory-Klinik Entlisberg, Pflegezentren der Stadt Zürich

Literatur

• Auskunft: memoryklinik.entlisberg@zuerich.ch

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PZZ—

«Wenn ich keine günstigere Wohnung bekomme,

trete ich in den Hungerstreik bis zum Tod»

Soziale und psychiatrische Hilfe im Spannungsfeld zwischen (subjektiver) Not und begrenzter Unterstützung

In der Stadt Zürich sind Mitarbeitende des Sozialdepar-tementes oft mit nicht zu erfüllenden Wünschen ihrer Kli-entinnen und Klienten konfrontiert. Bei ablehnenden Ent-scheidungen kann es zu Drohungen und zur Eskalation kommen. Präventive Massnahmen und Risikoeinschät-zungen sind wichtige Elemente im Umgang mit bedroh-lichen Situationen.

Für viele Fachpersonen im Gesundheits- und Sozialwesen gehört die Betreuung von Menschen mit erhöhter Aggressi-ons- und Gewaltbereitschaft zum Arbeitsalltag. Besonders in Situationen, in welchen Menschen sich in Not oder Abhän-gigkeit von anderen befi nden und zu wenig Unterstützung er-halten – und sei dies auch nur subjektiv empfunden – , steigt das Risiko für Konfl ikte und bedrohliches Verhalten. Müssen Fachpersonen Unterstützungswünsche ablehnen, können

FallbeispielDer 48-jährige aus Südosteuropa stammende Herr K. war als junger Mann in seinem Heimatland schweren Repres-sionen bis hin zur Folter ausgesetzt. Seit mehreren Jahren lebt er mit seiner Frau und seinen beiden schulpfl ichtigen Töchtern in der Schweiz. Wegen eines dauerhaften Gesund-heitsschadens bezieht er eine Teilrente der SUVA. Ausser-dem erhält er Sozialhilfe. Die Unterstützung ist seiner Ansicht nach allerdings unzureichend. Er verlangt deshalb von der zuständigen Sozialarbeiterin höhere Beiträge verbunden mit der Drohung, er werde sonst in einen Hungerstreik treten. Auf die mit einer deutlichen Anspruchshaltung vorgetrage-nen Forderungen wird nicht eingetreten, die gesetzlich mög-lichen Hilfeleistungen sind bereits ausgeschöpft.

Einige Zeit später kündigt der Vermieter der Familie wegen ausstehender Mietzinsen die Wohnung. Die Familie weigert sich jedoch auszuziehen und wird deshalb gerichtlich ausge-wiesen. Das Sozialdepartement stellt ihr daraufhin eine be-

sie zur Zielscheibe von Kränkung und Wut werden.

Auch in der Stadt Zürich sind Mitarbeitende des Sozi-aldepartements regelmässig mit unrealistischen Wün-schen und Forderungen ihrer Klientinnen und Klienten konfrontiert. Häufi g können Hilfesuchende die Begrün-dung für eine ablehnende Entscheidung akzeptieren, gelegentlich kommt es jedoch zur Eskalation mit Dro-hungen wie «Wenn Sie mir nicht... geben, dann werde ich …».

Risikobeurteilungen der Psychiatrisch-Psychologischen Poliklinik unterstützen die Sozialarbeitenden bei heiklen Entscheidungen und bei der Suche nach deeskalieren-den Lösungen. In besonders schwierigen Fällen wird eine Taskforce gemeinsam mit der Polizei gebildet.

fristete Notwohnung zur Verfügung mit der Aufl age, sich aktiv um eine andere Wohnung zu bemühen. Herr K. unternimmt in der Folge allerdings nichts und zahlt die Mieten nur teilweise, was eine erneute Kündigung zur Folge hat. Um die Familie vor Obdachlosigkeit zu bewahren, akzeptiert er als nächstes wi-derwillig eine betreute Familienwohnung. Wie schon bei der Notwohnung stösst er sich auch hier an der Betreuungstaxe, die in den Mietkosten enthalten ist. Schon kurz nach Einzug fordert Herr K. daher eine günstigere Wohnung, beginnt ei-nen «Hungerstreik bis zum Tod» und droht mit dem Gang zur Presse. Herr K. vertritt die Ansicht, er werde vom rassistischen und faschistischen Staat ausgenützt und betrogen. Mit mehr-fachen E-Mails an Behörden, Politiker und Medien versucht er, Druck auf das Sozialdepartement auszuüben.

Auch bei der betreuten Familienwohnung wiederholt sich später die Abfolge von ausbleibender Miete, Kündigung, Re-kurs und schliesslich gerichtlicher Ausweisung.

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—PPZ———

RisikobeurteilungIn der forensischen Psychiatrie haben sich strukturierte In-terviews und computergestützte Assessments zur Einschät-zung von Risiko und Prognose etabliert. Diese erfordern je-doch spezialisierte Untersuchungen. Für andere Fachleute eignen sich eher pragmatische Checklisten (siehe Box). Einer der wichtigsten Prädiktoren in der Risikobeurteilung ist be-reits früher ausgeübte Gewalt.

Im beschriebenen Fall waren zunächst der Gesundheits-zustand und die mögliche Selbstgefährdung von Herrn K. einzuschätzen. Die erste Abklärung erfolgte kurz nach der ersten Drohung durch einen Oberarzt der PPZ, welcher die Familie gemeinsam mit einem Sozialarbeiter zu Hause be-suchte. Herr K. präsentierte sich in gutem Allgemein- und Ernährungszustand, allerdings mit chronischen Schmerzen bei beidseitiger Rotatorenmanschettenruptur. Psychopa-thologisch waren eine dysphorische Stimmungslage und paranoid-narzisstische Persönlichkeitszüge auszumachen. Er wiederholte seine Forderungen und Hungerstreik-Drohun-gen. Unter Berücksichtigung der Vorgeschichte und der An-gaben der Hausärztin wurde das aktuelle Gefährdungsrisiko dennoch als eher tief eingestuft.

Das querulatorische Verhalten und die wiederholten Woh-nungsverluste warfen jedoch auch Fragen zum Wohl der

Familie und insbesondere der schulpfl ichtigen Kinder auf. In einer im Auftrag der Kindes- und Erwachsenschutzbehörde durchgeführten Abklärung wurden bei der jüngeren Tochter denn auch ein auffälliges Sozialverhalten und eine deutliche Adipositas festgestellt. Die ebenfalls wegen Schmerzen be-einträchtigte Mutter schien allerdings in der Lage zu sein, einen beruhigenden Ausgleich zum reizbaren Vater zu schaf-fen.

Zusammenfassend zeigte Herr K. das Bild einer paranoiden und narzisstischen Persönlichkeitsstörung, möglicherweise als Folge der Traumata. Ein ausgeprägtes Misstrauen und eine übertriebene Selbstbezogenheit liessen ihn einen Kampf gegen den ihn vermeintlich benachteiligenden Staat führen. Die vielfachen Unterstützungs- und Gesprächsangebote

Kurz-Checkliste für Riskoeinschätzung Gewalt• Frühere Ereignisse mit Aggressivität, Gereiztheit

oder Feindseligkeit• Drohung mit Gewalt• Erregungszustand, laut, Türen schlagen, etc.• Psychische Krankheit, Suchtkrankheit, Intoxikation• Gefühl, ungerecht behandelt zu werden• Zwangsbehandlung

nach Steinert T. (2008)

konnte oder wollte er nicht sehen. Nach eigenen Angaben nahm er im Rahmen des Hungerstreiks während mehr als ei-nes Monats kein Essen ein. Er verlor in dieser Zeit allerdings nur wenig Gewicht, so dass die Hausärztin eine Selbstge-fährdung ausschliessen konnte. Eine konkrete Fremdgefähr-dung war ebenso wenig auszumachen, obschon das streit-süchtige Verhalten und die x-fachen Beschimpfungen für die Betroffenen sehr belastend waren.

Von der Risikobeurteilung zur PräventionRisikoeinschätzungen haben einen wichtigen Stellenwert im Umgang mit drohenden Personen. Nicht minder bedeu-tungsvoll sind allerdings präventive Massnahmen mit dem Ziel, Fachpersonen zu schützen und aggressive Handlungen möglichst zu verhindern.

Eine respektvolle Grundhaltung und Kommunikationsbereit-schaft auch in schwierigen Situationen tragen zur Entspan-nung bei. Rein formale und bürokratische Entscheide von Behörden können bei Hilfesuchenden mit kränkbarer Dispo-sition eine querulatorische Entwicklung auslösen. Individu-elle Lösungen sind deshalb – sofern möglich – vorzuziehen.Persönliche Drohungen hingegen können nie toleriert wer-den, Selbstschutz und das Setzen klarer Grenzen sind hier von zentraler Bedeutung.

Dr. med. David Briner, StadtarztChefarzt Psychiatrisch-Psychologische Poliklinik

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—PPZ

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Wie hilft das Bedrohungsmanagement der Stadtpolizei Zürich im

Umgang mit herausforderndem Verhalten?

Morten Keller unterhielt sich mit Dr. iur. Peter Rüegger, der seit 13 Jahren das Kommissariat Ermittlungen der Stadtpo-lizei Zürich leitet.

Peter Rüegger, wenn Sie den Begriff «herausfor-derndes Verhalten» hören, woran müssen Sie dann denken?

Peter Rüegger: Beim Begriff «herausforderndes Verhalten» denke ich im Rahmen von Bedrohungsmeldungen beispiels-weise an Personen mit Verhaltensweisen, die auf Anwen-dung von Gewalt bei der Durchsetzung ihrer Anliegen und Forderungen hindeuten. Das Verhalten solcher Personen steht oft auch in Verbindung mit psychischen Auffälligkeiten und/oder querulatorischem Verhalten. Dies kann beim Ge-genüber Angst auslösen.

Worin liegt hier die grösste Bedrohung?Die grösste Bedrohung ist nicht die Androhung der schlimmst-möglichen Folge, sondern diejenige, bei der wir von einem geplanten Angriff auf konkrete Personen ausgehen müssen. Dies richtig einzuschätzen stellt für uns eine sehr grosse He-rausforderung dar! Die Frage nach einer möglichen polizeili-chen Intervention ist vor allem dann schwierig zu beantwor-ten, wenn keine strafrechtlichen Tatbestände auszumachen sind; denn damit stehen keine Zwangsmittel zur Verfügung. Ein besonderes Augenmerk ist zudem auf die Nachsorge zu legen: Wir haben es mit einem dynamischen Geschehen zu tun, das in vielen Fällen weiter beobachtet werden muss. Da-bei sind wir auf unsere Partner angewiesen, wie namentlich auch den Stadtärztlichen Dienst.

Von wie vielen Fällen mit Gefährdungssituationen pro Jahr sprechen wir hier?

Bereits in diesem Jahr behandelten wir 80 Fälle, Tendenz weiterhin steigend. Dabei muss ich einschränkend darauf hinweisen, dass nur Fälle erfasst sind, die zur Fachstelle Bedrohungsmanagement gelangten. Es handelt sich da-bei also nicht um die Gesamtheit aller Gefährdungssitu-ationen.

Können Sie uns schildern, wie solche Gefährdungssitu-ationen konkret aussehen können?

Wir sehen im Kontext mit Häuslicher Gewalt Fälle, wo eine Frau nach der Trennung von ihrem Ex-Partner mit dem Tod bedroht wird, häufi g begleitet durch Belästigungen oder gar einem ständigen Nachstellen (Stichwort Stalking). Des Wei-teren kommt es vor, dass Klienten einer Behörde mit deren Entscheid oder Vorgehensweisen nicht einverstanden sind und in der Folge Gewalt androhen, um ihrem Willen Nach-druck zu verschaffen. Solche Gewaltandrohungen können direkt gegen die zuständigen Behördenmitarbeitenden ge-richtet oder auch vager formuliert sein, wie zum Beispiel durch Bezugnahme auf frühere Fälle, wo Auseinanderset-zungen mit Behörden zu Tötungsdelikten führten. So ver-weisen diese Personen oft auf den Fall Leibacher.

Bei der Stadtpolizei Zürich ist ein Bedrohungsmanage-ment im Auf- und Ausbau begriffen. Was können Sie dazu sagen?

Die Stadtpolizei Zürich baut ihr Bedrohungsmanagement nach Massgabe eines dreistufi gen Modells auf. Auf der ers-ten Stufe soll eine erste Lagebeurteilung mit Hilfe von einfa-chen Instrumenten und Faustregeln erfolgen, sei es nament-lich im Zusammenhang mit Häuslicher Gewalt oder auch mit Drohungen. Leuchten hier unübersehbar Warnlampen auf, so wird der Fall an die zweite Stufe mit besonders ausgebil-deten polizeilichen Spezialistinnen und Spezialisten weiter-geleitet. Stossen diese auf Fälle, die sie mit ihren eigenen Möglichkeiten und Wissen nicht mehr weiterbehandeln kön-nen, so leiten sie diese an die dritte Stufe weiter, der erfah-rene, forensisch-psychiatrische Fachpersonen angehören.Wir verfügen über Fachpersonen auf der zweiten Stufe, die heute teilweise noch Lagebeurteilungen der ersten Stufe vor-nehmen. Wir sind daran, Polizeiangehörige, die sich mit Ge-waltdelikten im Besonderen befassen, in der Triage auf der ersten Stufe auszubilden und wollen danach auch weitere Polizeidienste darin ausbilden. Das langfristige Ziel besteht darin, auch andere Verwaltungseinheiten in den Stand zu versetzen, eine erste Triage selbst vorzunehmen.

Dr. med. Morten Keller, Stadtarzt, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst

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——SAD——

Multimorbidität steigt mit zunehmen-dem Lebensalter an. In Institutionen der Langzeitpfl ege wurden bei 86 % der Bewohnerinnen und Bewohnern mindestens zwei Diagnosen gestellt (BFS, 2012). Über die Hälfte (54 %) der in Schweizer Pfl egeheimen lebenden Personen leiden nicht nur an einer so-matischen Erkrankung sondern auch an einer psychischen bzw. neuropsy-chiatrischen. An mindestens einer psychischen Krankheit oder Störung leiden knapp 70 % der über 65-jähri-gen Bewohnerinnen und Bewohnern, wobei die Demenz bei den neuropsy-chiatrischen Störungen mit ca. 40 % die häufi gste Diagnose in den Lang-zeitpfl egeinstitutionen darstellt (BFS, 2013). Nicht ausser Acht gelassen wer-den dürfen die Pfl egeheimbewohnerin-nen und -bewohner ohne Demenzdiag-nose jedoch mit Demenzsymptomatik. Von ihnen zeigt ein beträchtlicher Anteil (16 %) mehrere problematische Verhal-tensweisen; 9 % zeigen mindestens eine davon täglich (Ecoplan, 2011). Die Zahlen der von der Spitex betreuten Personen mit Demenzdiagnose (38 %) und Verhaltensauffälligkeiten (12 %) sind vergleichbar mit denen der Pfl ege-heime (Perrig-Chiello et al, 2010).

Schwieriges ZusammenlebenPersonen mit psychischen Erkran-kungen oder Demenz zeigen häufi ger als andere Personengruppen prob-lematische Verhaltensweisen. Diese erschweren eine adäquate Interak-tion mit anderen Personen, z. B. das Zusammenleben sowohl zuhause als auch in einer Institution. Für das ge-samte Umfeld stellen diese krankheits-bedingten Verhaltensweisen eine gros-se Herausforderung dar. Besonders im privaten Umfeld ist häufi g wenig krankheitsspezifi sches Wissen vor-

Wohin mit Menschen, deren Verhalten stört?

Verhaltensauffälligkeiten von Personen mit psychischen Störungen oder Demenz stellen beträchtliche Anforderungen an das Umfeld. In der Stadt Zürich besteht seit längerem Bedarf an einem stationären Angebot für Per-sonen, die pfl egebedürftig sind und psychosoziale Pfl ege und Betreuung benötigen. Die Pfl egezentren der Stadt Zürich (PZZ) realisieren mit einer Übergangsabteilung für psychosoziale Pfl ege (ÜPP) dieses Angebot.

handen, oder die Erkrankung wurde sogar verschwiegen. Der schwierige Umgang mit solchen Verhaltenswei-sen führt nicht selten zur Einweisung in eine Akutklinik oder zu einem Pfl e-geheimeintritt (Gaugler, 2009). Doch auch dort stellen die nicht-adäquaten Verhaltensweisen die Mitarbeitenden, insbesondere die Pfl egenden, vor die Herausforderung, den speziellen Be-dürfnissen angemessen zu begegnen.

Stabilisierende InterventionenUm solche Situationen aufzufan-gen, bauen die PZZ per Ende 2013 im Pfl egezentrum Entlisberg eine Übergangsabteilung für psychosoziale Pfl ege (ÜPP) mit 23 Betten auf. Sie ist auf Personen ausgerichtet, die Pfl ege benötigen jedoch aufgrund ihres Ver-haltens nicht auf einer anderen Pfl e-geabteilung betreut werden können. Das Angebot der ÜPP umfasst stabi-lisierende sozialtherapeutische sowie milieutherapeutische Interventionen jedoch keine streng psychotherapeu-tischen Massnahmen. Die Aufnahme erfolgt nicht Diagnose gebunden, d. h.sowohl Personen mit Demenz als auch mit psychischen Störungen wer-den aufgenommen. Als Abgrenzung zu gerontopsychiatrischen Abteilungen wurden Ausschlusskriterien für eine Aufnahme defi niert. Personen, die z. B. akut selbst- und/oder fremdgefährdet sind oder bei denen Zwangsmassnah-men notwendig sind, werden nicht auf-genommen.

Konsiliarische BegleitungBewusst wird die Abteilung als Über-gangspfl egeabteilung konzipiert. Wäh-rend des Aufenthalts auf der ÜPP soll die Situation der Patientinnen und Pa-tienten stabilisiert werden. Auch wird diese Zeit für weitere Abklärungen und

zur Triage für eine optimale interne oder externe Platzierung genutzt. Nach einer Verlegung auf eine Langzeitpfl egeab-teilung der PZZ können die Spezialisten aus Medizin und Pfl ege weiterhin kon-siliarisch hinzugezogen werden, um so die begonnene Pfl ege und Betreuung sicherzustellen und die Mitarbeitenden im Umgang mit problematischen Ver-haltensweisen zu unterstützen und zu beraten.

Das Angebot ÜPP der Pfl egezentren soll einerseits die eigenen Langzeitpfl e-geabteilungen entlasten und anderer-seits gewährleisten, dass Einwohner/--innen der Stadt Zürich, die zuhause leben, bei Bedarf direkt auf diese Abtei-lung eintreten oder durch eine andere externe Institution zugewiesen werden können.

Dr. Heike Geschwindner, Pflegeentwicklung und Pflegewissenschaft, Pflegezentren der Stadt

Zürich

Literatur:

• Bundesamt für Statistik (BFS), 2013. Gesundheit im Alter – Daten, Indikatoren. Diagnosen in Pflegeheimen 2008/09. http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/01/key/07/03.html%20 abgerufen 11.September 2013

• Bundesamt für Statistik (BFS), 2012. Gesundheit von Betagten in Alters-und Pflegeheimen. BFS, Neuchatel

• Ecoplan, 2011. Menschen mit Demenz in der Schweiz: Zahlenmaterial zur Pflege-und Betreuungssituation. Schweizeri-sche Alzheimer Vereinigung (ALZ), Bern

• Gaugler J, Yu, F; Krichbaum, K, Wyman, J; 2009. Predictors of nursing home admission for persons with dementia. Medical Care;47(2):191-8.

• Perrig-Chiello P, Höpflinger F, Schnegg, B; 2010. Pflegende Angehörige von älte-ren Menschen in der Schweiz. SwissAge-Care, Spitex Schweiz, Bern

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PZZ—

Frau Flückiger, wo liegt das Problem in der Wartezone?Susanne Flückiger: Wir haben drei Öffnungsschichten täg-lich. Das Merkmal dieser «Schichten» ist, dass die Patientinnen und Patienten einerseits fi xe, schichtbezogene Dosierungen ihrer Medikamente haben, andererseits können sie verpasste Schichten auch nachholen oder bei Bedarf eine Schicht früher kommen. Die Patientinnen und Patienten können bis zu drei-mal am Tag kommen. So müssen manchmal 120 Personen innert zweier Stunden mit Medikamenten bedient werden.

Wie machen Sie das?Wir haben die Öffnungszeiten verlängert. Im Crossline sind nun zwei voneinander abgetrennte Bezugskabinen, in wel-cher die Medikamentenausgabe diskret und stressfrei erfol-gen kann. In den einzelnen Schichten gibt es mehrere Zeit-abschnitte. Zu Beginn einer Öffnungszeit haben Werktätige einen bevorzugten Einlass. Alle Patienten sind einem Zeitab-schnitt zugeordnet.

Wie sah das früher aus?Es gab Schlangenbildungen mit allen Konsequenzen. Wie bei Skiliften gab es da beispielsweise «den Drängler»: grossgewachsen und kräftig hatte er gewisse Vorteile. Schuldete ein Patient einem anderen Geld, so hatte der «Gläubiger» nicht selten den Anspruch, vom Schuldner nach vorne gelassen zu werden. Musste jemand während der Wartezeit aufs WC und wollte wieder zurück, entstan-den Diskussionen. Rempeleien, Spannungen, Streitereien waren an der Tagesordnung. Da gab es vor den Kliniken auch Absprachen bezüglich der Reihenfolge. Die Patienten sind halt in einem Zustand relativen Entzugs und sind in der Erwartung, die verschriebenen Medikamente zu be-kommen.

Haben Sie bereits Massnahmen ausprobiert?Die Eröffnung einer Raucherzone auf der Terrasse hat eine gewisse Beruhigung gebracht. Das von uns eingeführte Nummernsystem hat sich nicht bewährt, da sich die Warten-den teilweise die Nummern abrangen. Individuelle Zeitfenster für Patienten, die beispielsweise lange Zeit für die Injektionen brauchen, sind sehr unbeliebt und werden oft als Strafe in-terpretiert. Die Gruppenzuteilungen (Arbeitende – Teilzeitbe-schäftigte – Rest A – Rest B) führte zu einer gewissen besse-ren Verteilung, lässt sich aber nur schwer kontrollieren.

Wartezimmer-Darwinismus in Crossline und Lifeline

In den städtischen Polikliniken der Stadt Zürich Crossline und Lifeline werden insgesamt knapp 200 Personen mit Abhängigkeitserkrankungen vollumfänglich behandelt und betreut. Das Betreuungs- und Behandlungsangebot ist spezialisiert sowohl auf Personen mit sehr guter Integration (Schwerpunkt in der Poliklinik Lifeline) als auch auf Per-sonen in prekären Verhältnissen (Schwerpunkt in der Poliklinik Crossline). Da die Toleranzschwelle bei Menschen mit Suchterkrankungen häufi g niedrig ist und sie auf jegliche Form von Einschränkungen sensibel reagieren, sind geeignete Massnahmen gefragt. Andreas Moldovanyi im Gespräch mit Susanne Flückiger, Betriebsleiterin von Crossline.

Wie ist das neue System?Wir haben die Einlasssysteme der Polikliniken in Basel und Bern angeschaut und evaluiert. Dabei sind wir auf ein sehr neues System gestossen. Bei der Ankunft wird der Patient mittels Finger erfasst, dadurch ist er identifi ziert. Das System kann dann die Gruppenzuordnung prüfen. Die Patientin oder der Patient wird dann anonym zum gegebenen Zeitpunkt über einen Monitor zur Theke aufgerufen.

Wie sieht dann ein optimaler Ablauf aus?Die Patientinnen und Patienten loggen sich mit Finger oder in Ausnahmefällen mit einem Badge ein. Das System erkennt den richtigen Zeitpunkt. Unproblematische Wartende wer-den aufgrund ihrer Lebensumstände und ihrer Compliance zugeteilt; wer arbeitet hat mehr Auswahlmöglichkeiten, wer sich immer korrekt verhält auch. Problempatienten werden nur zugelassen, wenn das Personal genug Zeit hat, eine in-dividuelle Betreuung von der Medikamentenausgabe bis zur erfolgten Applikation zu gewährleisten.

Gibt es auch Risiken bei diesem System?Einige haben Angst, ein gläserner Patient zu werden. Auch besteht die Befürchtung, dass der «Fingerabdruck» an die Polizei geht.

Dr. med. Andreas Moldovanyi, leitender Arzt Polikliniken Crossline/Lifeline

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«Niemand versteht, dass ich Drogen nicht aus blosser Langweile konsumiere. Ich habe in meiner Kindheit so viel Schlimmes erlebt. Wenn ich «gekifft» habe oder mit Heroin «zugedröhnt» bin, dann fühle ich mich frei und habe nicht immer diese «bösen» Gedanken in mir. Nur dann geht es mir wirklich gut.»

Die langjährigen therapeutischen Erfahrungen in der statio-nären Suchtbehandlung Frankental zeigen, dass Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen bedingt durch ihre Sucht, aber auch aufgrund anderer Umstände wie beispielsweise gerichtlichen Verurteilungen, häufi g ein herausforderndes Verhalten haben und teilweise sehr anspruchsvoll im Um-gang sein können – und zwar in ärztlicher, psychologischer, sozialarbeiterischer und agogischer Hinsicht. Eine zentrale Frage während des Entzugsaufenthaltes, sowohl für die Pa-tientinnen und Patienten, die behandelnden Fachpersonen wie auch für zuweisende Stellen, ist jene nach der konkreten Anschlusslösung. Steht der Entzug am Anfang einer Kette von therapeutischen Interventionen, die zur psychischen Stabilisierung und/oder zur Aufrechterhaltung der Abstinenz beitragen sollen (d. h. eine ambulante oder stationäre Be-handlung)? Möchte der Patient oder die Patientin in die alten Verhältnisse zurückkehren? Wird eine Substitutionsbehand-lung eingeleitet oder die bisherige weitergeführt? Müssen zusätzliche Behörden einbezogen werden (z.B. Sozialamt)?

Eine sorgfältige Indikationsstellung, welche u.a. die indi-viduellen Ressourcen eines Patienten und seine eigenen Zielsetzungen, aber auch diejenigen Dritter berücksichtigt, führt längerfristig nicht nur zu Kosteneinsparungen, son-dern beeinfl usst auch den Krankheitsverlauf der Betroffenen günstig. Die sogenannte Assessmentphase kann als eine Art persönliche Standortbestimmung bezeichnet werden: Entscheidungen der Vergangenheit werden analysiert, zu-künftige Ziele werden evaluiert, das Ausmass der eigenen Motivation zur Veränderung wird überprüft. Dies ist eine we-sentliche Voraussetzung für den Erfolg weiterer Massnah-men – unabhängig von der fachlichen Indikation.

Dabei fi nden auch Vorberichte (Gutachten, Berichte früherer Behandlungen, medizinische Berichte), Selbsteinschätzung, Fremdbeurteilung (durch Beobachtung im Alltag, durch Befragung des externen Umfelds), psychopathologische Tests (validierte Instrumente), Neigungs- und Fähigkeitsab-klärungen sowie eine umfassende biografi sche Anamnese Verwendung. Die Berücksichtigung der Erkenntnisse dieses Assessments in der künftigen Therapieplanung und –durch-führung erweist sich aufgrund unserer Erfahrungen als ge-eignet, mit dem herausfordernden Verhalten von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen adäquat und zweckdienlich umgehen zu können.

Nicole Schmid, Leiterin Therapie und Integration Frankental,

Dr. med. Morten Keller, Stadtarzt, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst

Hilft ein Assessment bei der Einschätzung des herausfordernden

Verhaltens von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen?

Das Assessment als Entscheidungshilfe• Psychische Ebene: Entwicklungsstörungen, Bin-

dungsqualität, Traumatisierungen, Komorbiditäten, Ressourcen, Compliance, Ausprägung und Funkti-on der Sucht/Abhängigkeiten, Wechselwirkung mit anderen Symptomen und Störungen, Fähigkeit zum Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Bezie-hung, Veränderungsmotivation, kognitive und intros-pektive Fähigkeiten, Erfolgs -/ Misserfolgskriterien bis-heriger Behandlungen werden erfasst und analysiert;

• Soziale Ebene: Allgemeine Beziehungsfähigkeit, Kommunikationskompetenzen, soziale Kompetenzen, Alltagskompetenzen, Umfeld (tragfähiges Netz), Frei-zeitgestaltung werden beleuchtet;

• Finanzielle und juristische Ebene: Schulden, Ein-kommensverhältnisse, Versicherungsstatus, Strafen, Vollzüge werden dokumentiert;

• Ausbildungs- und berufl iche Ebene: Qualifi kati-onen, Schulen und Weiterbildung, bisherige Stellen und Arbeitslosigkeit, eventuell IV, berufl iche Aussich-ten und realistische Chancen der Wiedereingliede-rung, fachliche Kompetenzen werden einer kritischen, wertfreien Betrachtung unterzogen, sowie

• Somatische Ebene: Bestehende Diagnosen, Krankheitsanamnese werden zusammengetragen.

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SAD——

GDZPPZSAD———

intercura per Mail?

Wenn Sie intercura künftig nur noch per Mail als pdf erhalten möchten, melden Sie dies bitte an

sgd-intercura@zuerich.ch Stadt ZürichStädtische GesundheitsdienstePsychiatrisch-PsychologischePoliklinikWalchestrasse 31, Postfach 8021 Zürich

(Bitte Abbestellungen an obenstehende Adresse melden)

Anlaufstelle SAD

Die Anlaufstelle SAD nimmt alle Anfra-gen betreffend amtsärztlicher Dienste in der Stadt Zürich entgegen.

anlaufstelle.sad@zuerich.chTelefon 044 412 43 57Fax 044 362 12 13

Psychologische GruppenangeboteDie Psychiatrisch-Psychologische Poliklinik bietet an der Walchestr. 31 folgende psychologisch geleitete Gruppen an:

• Verminderung von SchlafstörungenFür Menschen mit Schlafproblemen unterschiedlicher UrsachenDer nächste Kurs mit 6 - 10 Teilnehmenden beginnt am 14. Januar 2014. Es finden sechs Sitzungen jeweils dienstags von 16.30 - 18.00 Uhr statt.

• Gruppentraining SelbstsicherheitFür Menschen mit Schwierigkeiten in sozialen SituationenDer nächste Kurs mit 6 - 10 Teilnehmenden beginnt am 20. Januar 2014. Es finden 12 Sitzungen jeweils montags von 16.30 - 18.15 Uhr statt.

Anmeldung und weitere Informationen unter Tel. 044 412 48 00 oder unter www.stadt-zuerich.ch/ppz «Gruppen»

GerontologischeBeratungsstelleDie Gerontologische Beratungsstelle bietet zuweisenden Stellen wie Hausärztinnen und –ärzten, Spitexorganisationen und So-zialdiensten rasch und kompetent Auskunft zu Fragen betreffend Demenz und Ge-dächtnisstörungen. Sie informiert auch über die ergänzenden Angebote der Pfl egezent-ren für die Betreuung und Pfl ege zuhause.

Telefon 043 495 18 18www.stadt-zuerich.ch/pflegezentren, «Unterstützung zuhause»

Zwei Stadtärzte und eine Stadtärztin für Zürich: v.l. Dr. med. David Briner, Chefarzt Psychiatrisch-Psychologische Poliklinik, Dr. med. Gabriela Bieri-Brüning, Chefärztin Geriatrischer Dienst, Dr. med. Morten Keller, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst

Buchtipp

Mit seinem neuen Buch «Was ist gute Demenzpfl ege» entwickelt Dr. med. Christoph Held im Dialog mit Pfl egen-den einen Ansatz, um Menschen mit ei-ner Demenz «dissoziativ» zu verstehen und sie im Alltag diskret, aber wirkungs-voll zu unterstützen. Christoph Held ist Facharzt für Geriatrie und Psychiatrie, Buchautor und langjähriger Stadtarzt. Er ist in verschiedenen Pfl egezentren tätig und entwickelte dort unter ande-rem das Drei-Welten-Modell für die Be-treuung von Demenzbetroffenen.Unter Mitarbeit von Markus Bieder-mann, René Buchmann, Doris Ermini-Fünfschilling, Elisabeth Jordi, Reto W. Kressig, Bernadette Meier, Geri Meier, Andreas Monsch, Silvia Silva-Lima und Bettina Ugolini. ISBN 978-3-456- 85262-1

ImpressumHerausgeber: Stadt Zürich, Pfl egezentren (Geriatrischer Dienst), Städtische Gesundheitsdienste (Psychiatrisch-Psychologische Po-liklinik, Stadtärztlicher Dienst)Redaktionskommission: Nicole Bittel, Dr. med. Gabriela Bieri-Brüning, Dr. med. David Briner, Dr. med. Morten Keller; Layout: Edith Kappeler; Konzept Layout: István Fata; Druck: Eduard Truninger AG; Bildnachweis: Niklas Briner, Berlin (Illustrationen), Susi Lindig (Foto S. 12)

Die nächste intercura

Ausgabe 3 erscheint im Frühling 2014 mit dem Schwerpunktthema «Kindes- und Erwachsenenschutzrecht: Erfah-rungen nach einem Jahr».