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DENTALEIMPLANTOLOGIE

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drei Eckpfeiler der Implantattherapie bei Parodontitispa-tienten anhand eines klinischen Fallbeispiels ist sehr auf-schlussreich. Direkt danach beschäftigen sich Dr. Nadine Handschuck und Dr. Robert Böttcher mit der geführten Navigation, der sogenannten guided surgery. Die beiden ausgewählten Fallbeispiele verdeutlichen sehr schön, wie weit das Spektrum von der Diagnostik bis zur geführten Implantation reicht. Der Schlusssatz des Artikels bringt die gesamte Problematik auf den Punkt und bietet Raum für weitere Entwicklungen. Der Kollege Dr. Kai Höckl stellt anschließend anhand eines sehr gründlich aufbereiteten Patientenfalls die traditionelle Implantation der Sofortim-plantation gegenüber.

Auch ansonsten haben wir wieder zahlreiche namhafte Autoren für Sie gewinnen können, um betriebswirtschaft-liche und juristische Aspekte in der Praxis zu beleuchten. Sowohl die Einblicke in neue Wege der Vermögensver-waltung von Frank Hussmann, als auch die Darstellung der Anforderungen nach dem Patientenrechtegesetz von Angelika Pindur-Nakamura oder der Abrechnungstipp von Kerstin Salhoff passen in die ganzheitliche Informa-tionsstrategie der DI DENTALE IMPLANTOLOGIE & Paro-dontologie. Zahlreiche Berichte von Fortbildungen und speziellen Veranstaltungen und natürlich unsere beliebte Rubrik „Acht Fragen an… - dieses Mal mit Prof. Karl An-dreas Schlegel - runden diese Ausgabe ab.

Jetzt könnte man natürlich auch abschließend behaup-ten, das Studium der aktuellen DI DENTALE IMPLANTO-LOGIE & Parodontologie erspart Ihnen den Besuch von Kongressen und Fortbildungen. Doch soweit wollen wir nicht gehen, denn die Live-Diskussion mit den Referenten und der kollegiale Austausch untereinander sind die ideale Ergänzung zu den fachlichen Inhalten unserer Zeitschrift.

Denn es muss eigentlich nicht heissen: Alle Jahre wie-der… sondern in jeder Ausgabe!

In diesem Sinne viel Spass und natürlich auch viel Erkennt-nisgewinn aus der vorliegenden DI wünschen Ihnen

PD Dr. Dr. Dr. Oliver Seitz mit Team

Editor ia l

Sehr geehrte Leserinnen und Leser,

jetzt im Herbst und beginnenden Winter kommt unauf-haltsam die Jahreszeit der langen Nächte, der Kälte und der Winterstürme. Gerade wenn es draußen vor dem Haus, der Wohnung, dem Büro ungemütlich ist, kann man die gewonnene Zeit für die Weiterbildung nutzen. Wir stecken mitten in der Jahreszeit der Kongresse und Fortbildungen. Viele Highlights haben in diesem Jahr be-reits unsere Aufmerksamkeit gefordert. Freuen können wir uns noch auf den diesjährigen DGI Kongress in Frank-furt am Main. Das Motto des 27. Kongresses der DGI lau-tet: „Dialoge an Schnittstellen“. Ein sehr weise gewähltes Motto, denn der Austausch zwischen der Implantologie und den vielfältigen angrenzenden zahnmedizinischen und medizinischen Fachgebieten und Fachfragen ist für eine nachhaltige gemeinsame Zukunft wesentlich. Dazu gehört auch – wie der Tagungspräsident Prof. Dr. Frank Schwarz in seinem Grußwort schreibt – „Standpunkte und Konzepte der deutschen Implantologie im internati-onalen Vergleich zu positionieren und zu diskutieren“.

Genau dazu will und kann die DI DENTALE IMPLANTOLO-GIE & Parodontologie einen nicht unwesentlichen Beitrag leisten: Weiterhin werden wir für Sie, unsere werten Leser, aktuelle Standpunkte, Konzepte und neueste Studiener-gebnisse von ausgewählten nationalen und internationa-len Experten aufbereiten und präsentieren.

So auch in dieser vorliegenden Ausgabe: Zuerst konnten wir die Gruppe um PD Dr. Michael Stimmelmayr gewin-nen, um Ihnen die hochinteressante Versorgung eines zahnlosen Unterkiefers mit einer Cover-Denture Prothese auf durchmesserreduzierten Implantaten zu präsentieren. Ebenfalls um die Versorgung zahloser Kiefer dreht sich der zweite Fachartikel von Dr. Andreas Raßloff, ZTM Björn Czappa und Kollegen. Sie stellen zwei sehr komplexe Patientenfälle vor, die zum einen mit durchmesserredu-zierten Implantaten und Locatoren und zum anderen mit Implantaten und angulierten Locatoren therapiert worden sind. Der Kollege Dr. Michael Leistner nimmt sich des sehr wichtigen Themas der metallfreien Hybridprothetik auf zweiteiligen Vollkeramikimplantaten an. Denn er schreibt zurecht, dass es nötig war, „metallfreie Geschiebesy-steme und einen Ersatz für den klassischen Modellguss als Verstärkung der Hybridprothese zu finden.“ Sehr zu empfehlen ist auch der Fachartikel von Dr. Kai Fischer vom UCL Eastman Dental Institue London. Die Darstellung der

Alle Jahre wieder...

509DENT IMPLANTOL 17, 7, 509 (2013)

Schwerpunkt: Implantatprothetik

Herstellerinformationen578 Neuprodukte

Inhalt

510 DENT IMPLANTOL 17, 7, 510 (2013)

Rubriken509 Editorial

588 Vorschau - Impressum

Industrie-Report580 Universelle Schnittstelle mit führenden digitalen Technologiepartnern

580 Heraeus Kulzer seit 100 Tagen in neuen Händen

Praxisführung560 Abrechnungs-Tipp: Augmentation Kerstin Salhoff

568 Anforderungen nach dem Patientenrechtegesetz – Angelika Pindur-Nakamura Schlüsselfaktoren erfolgreich umgesetzt

572 Neue Wege, Ihr Vermögen verwalten zu lassen Frank Hussmann 576 Sprechen Sie die richtigen Patienten an - Homepage schlägt Social Media Herbert Kogel

Was macht eigentlich...?586 Acht Fragen an Prof. Dr. Dr. Karl Andreas Schlegel

Fortbildung582 Malós Alternative für zahnlose Patienten

583 bredent group days – dentale Kompetenz im Dialog

584 Geistlich Kongress Hamburg 2013

Parodontologie556 Die intraligamentäre Anästhesie: Vorbehalte abbauen Lothar Taubenheim

Buchrezension587 Interdisziplinäre Behandlungsplanung Jan-Friedrich Dehner

Implantologie512 Herstellung einer Cover-Denture Prothese im zahnlosen Unterkiefer Michael Stimmelmayr, Martin Stangl, auf zwei Straumann NNC-Implantaten Christoph Reichel, Michael Zangl, Florian Beuer

518 Die implantatprothetische Versorgung zahnloser Kiefer – Andreas Raßloff, Michael T. Mikoleit, Locatoren zur Verankerung eines herausnehmbaren Zahnersatzes Björn Czappa, Karl Heinz Meier

530 Metallfreie Hybridprothetik auf zweiteiligen Vollkeramikimplantaten Michael Leistner

536 Implantattherapie bei Parodontitispatienten – ein dreiteiliges Konzept Kai Fischer

544 Geführte Implantation – in aller Munde?! Robert Böttcher, Nadine Handschuck

552 Sofortimplantation – ja, aber… Kai Höckl, Peter Stoll, Verena Stoll

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Herstellung einer Cover-Denture Prothese im zahnlosen Unterkiefer auf zwei Straumann NNC-Implantaten

Michael Stimmelmayr1,2, Martin Stangl2, Christoph Reichel3, Michael Zangl3, Florian Beuer1

ie Versorgung des unbezahnten Unterkiefers stellt sicherlich eine große Herausforde-rung für den Zahnarzt und Zahntechniker dar. Der Einsatz von Implantaten zur stabilen Veran-

512

D

Indizes: Durchmesserreduzierte Implantate, Locatorversorgung, NNC-Implantat,

Roxolid, zahnloser Unterkiefer

Bei einer 75-jährigen zahnlosen Patientin wurden neue Ober- und Unterkiefer

Totalprothesen angefertigt und eingegliedert. Aufgrund einer Prothesenlagerin-

suffizienz im atrophen Unterkiefer wurden zur Stabilisierung der Prothese zwei

durchmesserreduzierte NNC-Implantate zur Aufnahme von Locatoren inseriert.

Diese beiden Zirkon verstärkten Implantate konnten ohne zusätzliche laterale

Augmentation eingesetzt werden und sind zur Aufnahme von unverblockten

Rekonstruktionen zugelassen. Durch diese relativ einfache Therapie konnte die

Funktion des Zahnersatzes deutlich verbessert und der Patientin mehr Lebensqua-

lität gegeben werden.

Implantologie

DENT IMPLANTOL 17, 7, 512 - 517 (2013)

kerung der Unterkieferprothese bietet hier gute Möglichkeiten. Verschiedenste Ansätze werden mittlerweile genutzt, wobei deren Einsatz einer-seits von den anatomischen Gegebenheiten aber

1 Poliklinik für zahnärztliche Prothetik der LMU München, Goethestrasse 70, 80336 München2 Praxis für Oralchirurgie, Josef-Heilingbrunnerstrasse 2, 93413 Cham3 Michael Zangl Zahntechnik, Untere Regenstrasse 48, 93413 Cham

513DENT IMPLANTOL 17, 7, 512 - 517 (2013)

Implantologie

auch von den finanziellen Möglichkeiten des Pa-tienten abhängen. Die kostengünstigste Implan-tat getragene Lösung bietet hier die Verwendung von zwei Implantaten im Bereich der 3-er, die mit 2 Locatoren oder zwei Kugelkopfankern verse-hen werden [7, 9]. Stegretinierte Versorgungen zeigen einen höheren Herstellungsaufwand, da diese im Unterkiefer idealerweise auf vier intrafora-minär gesetzten Implantaten gefertigt werden [8].

In der Vergangenheit wurden derartige Stege ent-weder aus konfektionierten Einzelteilen zusammen-geschweißt oder -gelötet oder als Steggeschiebe im Einstückguss gefertigt [5]. Die Spannungsfrei-heit war dabei meist nur mit einem erheblichen Aufwand zu erreichen und stellte für den Zahn-techniker immer eine große Herausforderung dar [4]. Oftmals musste der Steg wieder auseinan-dergeschnitten werden, um diesen dann erneut zu lasern oder zu löten, um einen von Brånemark postulierten passiven Sitz zu erreichen [6]. Auf-grund dieser Tatsachen werden Versorgungen mit Kugelkopf oder Locatoren den stegretinierten Unterkieferversorgungen oftmals vorgezogen [9].Hat man die letzten Jahre versucht große Implantat-durchmesser (≥ 3,75 mm) einzusetzen, geht man im Moment dazu über tendenziell kürzere und dünne-re Implantate zu inserieren [1, 2, 11, 12].

Einige Autoren beschreiben auch bei dünneren Implantaten (Durchmesser < 3,75 mm) sehr gute Überlebensraten von mehr als 89% [2, 11]. Je-doch wurde auch gerade bei diesen durchmesser-reduzierten Implantaten von Frakturen berichtet [1, 12]. In einer Übersichtsarbeit von Gealh et al. wird beschrieben, dass der Implantatdurchmesser einen direkten Einfluss auf die Implantat-Frakturrate hat [3]. Dies zeigt sich vor allem dann, wenn dünne Im-plantate im Seitenzahnbereich eingesetzt werden. Morgan et al. konnte zeigen, dass Implantate unter physiologischen Bedingungen im Mund dann frak-turieren, wenn es zu einem zirkulären Knochenbau um das Implantat kommt und somit die knöcherne Unterstützung fehlt [10].

Prothesenherstellung

Die 75-jährige Patientin stellte sich mit insuffizi-enten Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer in unserer Praxis vor. Nach Untersuchung und Bespre-chung mit der Patientin wurden zunächst neue OK/UK-Totalprothesen mit passender Zahnaufstellung angefertigt und der Patientin eingegliedert (Abb. 1). Diese Prothesen dienten der Patientin primär als definitive Prothesen mit der Möglichkeit zum Testen der Funktion und des Halts. Nach einer Eingewöh-nungsphase und Tragezeit von drei Monaten äu-ßerte die Patientin den Wunsch, den Halt der Unter-kieferprothese mit zwei Implantaten zu verbessern.

Implantatplanung und -insertion

Aufgrund der vorherigen Neuversorgung der Unter-kieferprothese konnte diese zur Implantatplanung doubliert und als Planungs- und Bohrschablone die-nen. Nach Anfertigung eines DVTs (ORHTOPHOS 3D, Sirona, Bensheim) konnte das Knochenangebot drei-dimensional beurteilt werden. Aufgrund der trans-versalen Kieferkammresorption konnten ohne zu-sätzliche Augmentation nur durchmesserreduzierte Implantate eingesetzt werden. Da die Patientin den Wunsch von nur zwei Implantaten äußerte und eine Locator-Arbeit geplant war, war aufgrund von Sta-bilitätsgründen der Plan zirkonverstärkte Implantate einzusetzen. Nach Aufklärung der chirurgischen und prothetischen Risiken wurde der chirurgische Eingriff in Lokalanästhesie geplant und durchgeführt. Die Patientin wurde aufgefordert eine Stunde vor der OP 3.000 mg Amoxicillin zur Infektionsprophylaxe, 400 mg Ibuprofen zur Schmerzprophylaxe und 50 mg Decortin zur Schwellungsprophylaxe einzuneh-men. Unmittelbar vor der OP spülte die Patientin drei Minuten mit 0,2 %iger Chlorhexidin-Lösung. Aus-gehend von einem Kieferkammschnitt regio 34 - 44 mit jeweils distalen Entlastungsinzisionen wurde ein bukkaler und lingualer Volllappen präpariert und der Knochen freigelegt. Nach Einebnung der krestalen Knochenkante (Abb. 2) erfolgten die beiden Pilot-

Abb. 1: Angefertigte OK/UK-Totalprothese.

Abb. 2: Glättung der krestalen Knochenkante.

514 DENT IMPLANTOL 17, 7, 512 - 517 (2013)

Implantologie

bohrungen mit Durchmesser von 2,2 mm in regio 32 und 42 mithilfe der Bohrschablone (Abb. 3), so dass die Implantate passgenau unter die Prothese platziert werden konnten. Nach krestaler Erweiterung der Pi-lotbohrung mit dem Rosenbohrer mit Durchmesser von 3,1 mm erfolgte die finale Aufbereitung des Bohrstollens mit dem 2,8 mm Spiralbohrer. Das Vor-schneiden des Gewindes erfolgte nur an den ersten 6 mm und nach Ausspülen der Knochenkavitäten wur-den die beiden Implantate (NNC Roxolid SLActive Ø 3,3 mm / 12 mm, Straumann, CH-Basel) langsam in-seriert (Abb. 4). Nach Abnehmen der Einbringpfosten wurden Gingivaformer (NNC 4,5 mm; Straumann) für eine offene Einheilung eingeschraubt (Abb. 5).

Aufgrund der sehr dünnen bukkalen Knochenlamel-le in regio 42 wurden Knochenspäne, welche beim Aufbereiten der Bohrstollen gewonnen wurden, bukkal des Implantates für eine laterale Hartgewebs-augmentation aufgelagert (Abb. 6). Der Wundver-schluss erfolgte mit einer Kombination aus Rück-stich- und Einzelknopfnähten (Mopylen 6-0, Resolon 5-0, Resorba, Nürnberg) (Abb. 7). Zur Kontrolle der Implantatposition wurde ein OPG (ORTHOPHOS 3D, Sirona) angefertigt. Nach Ausschleifen der Unterkie-ferprothese in den Regionen der gesetzten Implan-tate konnte diese sofort nach der Implantatsetzung wieder eingesetzt werden. Die Patientin nahm 3 x täglich 1.000 mg Amoxicillin über 6 Tage und 400 mg Ibuprofen über 3 Tage post-operativ ein. Die Wundheilung war reizlos, die Einzelknopfnähte wur-den nach 8 Tagen, die Rückstichnähte nach 14 Tagen entfernt (Abb. 8).

Einarbeitung der Implantate in die bestehende Prothese

AbformungDen Implantaten wurde eine Einheilphase von drei Monaten zur Osseointegration gegeben. Nach Ent-fernung der Gingivaformer wurden die Implantate mit 0,2 %iger CHX-Lösung gespült und Locator-Abutments mit Gingivahöhe von 3 mm (NNC Loca-tor 3 mm, Straumann) mit einem Drehmoment von 35 N/cm eingesetzt (Abb. 9). Die Locatoren wurden mit Locator-Abformpfosten versehen (Abb. 10) und die Prothese regio 32 und 42 soweit ausgeschliffen, dass im Schlussbiss kein Kontakt zwischen der Pro-these und den Abformpfosten bestand (Abb. 11). Abschließend wurde die Prothese regio 34 - 44 mit Polyätheradhäsiv (Impregum-Adhäsiv, 3M ESPE, See-feld) benetzt (Abb. 12) und eine Teil-Funktionsabfor-mung (Impregum regular body, 3M ESPE) regio 34 - 44 mit Fixation der mit Abformpfosten im Schluss-biss durchgeführt (Abb. 13). Nach Aushärtung des Abformmaterials wurde die UK-Prothese aus dem Mund entnommen, desinfiziert und Laboranaloge (Locator-Laboranalog, Straumann) in die Abform-pfosten eingesetzt (Abb. 14).

Abb. 3: Pilotbohrung und Achsausrichtung der beiden Implantate in regio 32 und 42.

Abb. 4: Insertion der beiden Straumann NNC Implan-tate.

Abb. 5: Einschrauben von NNC Gingivaformern für offene Einheilung.

Abb. 6: Augmentation von autologen Bohrspänen in regio 42.

515DENT IMPLANTOL 17, 7, 512 - 517 (2013)

Implantologie

Abb. 7: Wundverschluss mit offener Implantatein-heilung.

Abb. 9: Einsetzen der beiden NNC Locator Abutments.

Abb. 11: Ausschleifen der bestehenden UK-Prothese regio 32 und 42.

Abb. 13: Prothesenteilunterfütterung und Fixierung der Abdruckpfosten.

Abb. 8: Reizlose Wundheilung.

Abb. 10: Aufsetzen der Locator Abformpfosten.

Abb. 12: Einstreichen der Prothese mit Haftlack.

Abb. 14: Einsetzen der Laboranaloge.

516 DENT IMPLANTOL 17, 7, 512 - 517 (2013)

Implantologie

LaborarbeitIm zahntechnischen Labor wurden alle nötigen Vor-bereitungen für die Einarbeitung der Locator Matrizen getroffen. Die Modelle wurden ohne Zahnfleischmaske erstellt und im Unterfütterungsgerät (Sindos, Erkodent, Pfalzgrafenweiler) mit Konter fixiert. Anschließend wur-den die Kieferkammbereiche des Unterkiefermodells mit Ausblockwachs (Geo-Casting-Wax 0,6 mm, Ren-fert, Hilzingen) zur Doublierung vorbereitet, die Locator Matrizen aufgesteckt und mit einer gleichmäßig dünnen Platzhalterschicht versehen. Nun erfolgt die Herstellung des Einbettmassemodells (MG Vario, Weber, Stuttgart).

Die Metallbasis sollte ausreichend stabil und die Ge-häuse zur Aufnahme der Locator Matrizen möglichst grazil gestaltet werden. Nach dem Guss und der Aus-arbeitung der Metallbasis kann die Prothese großzügig ausgeschliffen werden. Die Außenseite der Locator Matrizen und die Klebegehäuse wurden mit Al2O3-Ko-rund (110 µm) gestrahlt, mit Metal Primer (GC, Leuven, Belgien) konditioniert (Abb. 15) und anschließend mit Komposite (Multilink Implant, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein) auf dem Modell mit der Modellgussbasis verklebt (Abb. 16). Nach dem Versäubern der Klebestel-len und Konditionierung wurde diese im Zuge der Pro-thesenunterfütterung in die bestehende UK-Prothese eingearbeitet. Nach Prothesenfertigstellung wurden in beide Matrizen blaue Locator-Retentionsgummis einge-setzt (Abb. 17).

EingliederungDie umgearbeitete Prothese wurde der Patientin wie-der eingegliedert und das Ein- und Ausgliedern mit der Patientin geübt. Außerdem bekam die Patientin eine Hygieneunterweisung der intraoralen Implantate bzw. Locatoren und der Prothese mit den Locator-Matrizen. Eine Druckstellenkontrolle erfolgte nach ein und drei Ta-gen. Eine Woche nach Protheseneingliederung erfolgte eine Feinzentrik zur Prothesenremontage und Zentrik-korrektur (Abb. 18).

Schlussfolgerungen

Mithilfe der beiden durchmesserreduzierten Implantate im intraforaminären Bereich konnte die Stabilität und Funktion der Unterkieferprothese für die Patientin deut-lich verbessert werden. Gerade bei transversal redu-ziertem Unterkieferknochen sind die zirkonverstärkten Roxolid-Implantate medizinisch indiziert und bei älteren Patienten eine gute Alternative zur transversalen Aug-mentation. Die neue Form der NNC-Implantate mit sch-malerer Implantatschulter, im Vergleich zu den durch-messerreduzierten Tissue Level Implantaten mit Schulter von Ø 4,8 mm, ermöglicht eine leichtere oral-vestibuläre Platzierung der Implantate unter die Prothese. Somit konnte mit dem in diesem Case Report dargestellten Vorgehen die Lebensqualität der Patientin durch die In-sertion von zwei durchmesserreduzierten Implantaten deutlich aufgewertet werden.

Abb. 15: Locator Matrizen und Gerüst vorbereitet für Verklebung.

Abb. 16: Mit Komposite im Gerüst verklebte Locator-Matrizen.

Abb. 17: Einarbeitung der Stahlbasis und der beiden Locator-Matrizen in die bestehende UK-Prothese.

Abb. 18: Protheseneingliederung nach Remontage.

DENT IMPLANTOL 17, 7, 512 - 517 (2013)

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[1] Allum SR, Tomlinson RA, Joshi R. The impact of loads on standard diameter, small diameter and mini implants: a comparative laboratory study. Clin Oral Implants Res. 2008; 19:553-559.[2] Arisan V, Bolukbasi N, Ersanli S, Ozdemir T. Evaluation of 316 narrow diameter implants followed for 5-10 years: a clinical and radio- graphic retrospective study. Clin Oral Implants Res. 2010; 21:296-307.[3] Gealh WC, Mazzo V, Barbi F, Camarini ET. Osseointegrated implant fracture: causes and treatment. J Oral Implantol. 2011; 37:499-503.[4] Janousch R. Spannungsfreie Suprakonstruktionen. Dental Dialogue 2001; 5:488-504.[5] Karl M, Holst S. Strain development of screw-retained implant- supported fixed restorations: procera implant bridge versus conventionally cast restorations. Int J Prosthodont. 2012; 25:166-169.[6] Karl M, Winter W, Taylor TD, Heckmann SM. In vitro study on passive fit in implant-supported 5-unit fixed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19:30-37.[7] Krennmair G, Seemann R, Weinlander M, Piehslinger E. Comparison of ball and telescopic crown attachments in implant- retained mandibular overdentures: a 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011; 26:598-606.[8] Krennmair G, Suto D, Seemann R, Piehslinger E. Removable four implant-supported mandibular overdentures rigidly retained with telescopic crowns or milled bars: a 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2012; 23:481-488.[9] Krennmair G, Weinlander M, Krainhofner M, Piehslinger E. Implant-supported mandibular overdentures retained with ball or telescopic crown attachments: a 3-year prospective study. Int J Prosthodont. 2006; 19:164-170.[10] Morgan MJ, James DF, Pilliar RM. Fractures of the fixture component of an osseointegrated implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993; 8:409-414.[11] Sohrabi K, Mushantat A, Esfandiari S, Feine J. How successful are small- diameter implants? A literature review. Clin Oral Implants Res. 2012; 23:515-525.[12] Zinsli B, Sagesser T, Mericske E, Mericske-Stern R. Clinical evaluation of small-diameter ITI implants: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19:92-99.

LITERATUR

Digitaler Volumentomograph:ORTHOPHOS 3D (Sirona, Bensheim)

Implantate: NNC Roxolid SLActive Ø 3,3 mm / 12 mm (Straumann, CH-Basel)

Gingivaformer: NNC 4,5 mm (Straumann, CH-Basel)

Nahtmaterial: Mopylen 6-0, Resolon 5-0 (Resorba, Nürnberg)

Locator-AbutmentsNNC Locator 3 mm (Straumann, CH-Basel)

Polyätheradhäsiv Impregum-Adhäsiv (3M ESPE, Seefeld)

AbformmaterialImpregum regular body (3M ESPE, Seefeld)

LaboranalogeLocator-Laboranalog (Straumann, CH-Basel)

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Ausblockwachs Geo-Casting-Wax 0,6 mm (Renfert, Hilzingen)

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Die implantatprothetische Versorgung zahnloser KieferLocatoren zur Verankerung eines herausnehmbaren Zahnersatzes

Andreas Raßloff, Michael T. Mikoleit, Björn Czappa, Karl Heinz Meier

ubjektive Bewertungsfaktoren entscheiden zum großen Teil über Erfolg und Nichterfolg einer prothetischen Restauration. In einer interes-santen und fast schon alarmierenden Studie von Misch et al. wurden 1991 objektive Kriterien über die Zufriedenheit von Patienten mit totalem Zahn-ersatz veröffentlicht [5]. Der Grad der Zufriedenheit

518

S

Indizes:

Durchmesserreduzierte Implantate, Implantatprothetik, Locator, zahnloser Kiefer

Die Autoren thematisieren in diesem Artikel die Versorgung zahnloser Kiefer –

basierend auf der demografischen Entwicklung und der immer höheren Lebens-

erwartung wird diese Patientengruppe zukünftig wachsen. Studien zeigen, dass

bei zahnlosen Kiefern eine implantatverankerte Versorgung zur Verbesserung des

subjektiven Wohlbefindens des Patienten beitragen kann. Allerdings hemmen oft

augmentative Maßnahmen den Willen des Patienten nach einer implantatprothe-

tischen Versorgung. Nachfolgend werden zwei alternative Konzepte vorgestellt.

Implantologie

DENT IMPLANTOL 17, 7, 518 - 529 (2013)

wurde in Bezug auf Sprache, Komfort, Funktion, Stabilität und Aussehen bewertet. Im Ergebnis do-minierten die Beschwerden zur Funktion des Zahn-ersatzes. Besonders mit der Unterkiefer-Versorgung waren 82 % der Patienten unzufrieden. Im Ober-kiefer waren es 33,6 %. Etwa 90 % der Patienten äußerten sprachliche Probleme, 28 % stuften diese

In die Prothesenbasis der fertigen Arbeit wurden die Matrizen polymerisiert. Die Prothese wird über die Locatoren im Mund fixiert. Das Ein- und Ausgliedern ist für den Patienten problemlos möglich.

519DENT IMPLANTOL 17, 7, 518 - 529 (2013)

Implantologie

als schwierig bis sehr schwierig ein. 32,6 % erach-teten die Oberkiefer- und 63,5 % die Unterkiefer-prothese als unkomfortabel. Im Unterkiefer wurde der Zahnersatz daher in 16,5 % der Fälle gar nicht getragen. 62,5 % der Patienten klagten über lockere Prothesen beim Essen und Sprechen im Unterkiefer. 17 % gaben an, ohne Zahnersatz besser essen zu können. Mit dem Aussehen des Zahnersatzes waren nur weniger als 5 % (!!!) zufrieden.

Betrachtet man hierzu die Ergebnisse einer Studie von Yoshida et al. [2001] kann das nur motivierend auf den Alltag des Zahnarztes und des Zahntech-nikers wirken [7]. Von der Forschergruppe wurde der Zusammenhang zwischen der Lebensqualität von Patienten und der Zufriedenheit mit ihren To-talprothesen untersucht. Zu diesem Zweck befragte die Gruppe 2.079 ältere Personen über 65 Jahre zur allgemeinen Zufriedenheit mit ihrem täglichen Leben (Essen, gesundheitliche Probleme, tägliches Arbeiten, soziales Leben, Schlafqualität etc.). 84 zufällig ausgewählte Patienten wurden danach zur Zufriedenheit mit ihren Ober- und Unterkiefer-Total-prothesen befragt und das Ergebnis im Vergleich zur vorhergehenden Befragung analysiert. Die Autoren stellten fest, dass es einen signifikanten Zusammen-hang zwischen der allgemeinen Lebenszufriedenheit und der Zufriedenheit mit dem Zahnersatz gibt. Äl-tere Menschen, die in ihrem täglichen Leben glück-lich sind, waren auch mit ihren Totalprothesen zufrie-den. Die wissenschaftlichen Errungenschaften der dentalen Implantologie kommen dieser Patienten-gruppe zugute. Zahlreiche Studien belegen, dass die implantologische Versorgung des atrophierten, zahnlosen Unterkiefers als eine echte Alternative zur konventionellen Totalprothese angesehen wer-den kann [6]. Es gibt diverse Versorgungskonzepte – theoretisch könnte bei totaler Zahnlosigkeit jeder Zahn mit einem Implantat ersetzt werden. Allerdings sprechen vor allem bei älteren Patienten Gründe wie hohe Behandlungskosten, hoher präoperativer Auf-wand mit erhöhter Schmerzdauer und das Risiko an Komplikationen dagegen. Nachfolgend werden zwei Patientenfälle vorgestellt, die auf einem weni-ger aufwändigen Weg therapiert wurden.

Durchmesserreduzierte Implantate mit Locatoren

Bei zahnlosen Patienten ist die für die Insertion eines Standardimplantates geforderte oro-vestibuläre Di-mension des Kieferknochens nicht immer vorhanden. Somit sind Augmentationen oder Bone Splitting / Bone Spreading häufig das Mittel der Wahl, um trotz horizontalem Knochendefizit Implantate inserieren zu können. Einige Implantathersteller haben sich der Herausforderung gestellt und Implantate mit redu-ziertem Durchmesser entwickelt. Dem Autorenteam ist bewusst, dass der Einsatz von durchmesserre-

duzierten Implantaten (unter 3 mm) als dauerhafte Fixierung einer Prothese bei schmalem Kieferkamm noch immer umstritten ist. Aber zunehmend erfährt die Therapiealternative auch bei Praktikern Akzep-tanz. Insbesondere bei der Versorgung zahnloser atrophierten Kieferkämme und einer gleichzeitigen Vermeidung aufwändiger chirurgischer Maßnah-men sollte diese „minimalinvasive“ Option bei der Suche nach einem Therapieweg einbezogen wer-den. Den kritischen Betrachtungen – zum Beispiel, dass durchmesserreduzierte Implantate zu schwach zur Verankerung im Knochen seien – muss natürlich Beachtung geschenkt werden. Doch mit einer ex-akten Planung und der Beachtung der Kontraindika-tionen sowie der funktionellen Aspekte kann betrof-fenen Patienten nach Meinung des Autorenteams mit durchmesserreduzierten Implantaten auf relativ „einfache“ Weise Hilfe geboten werden. Die pro-thetischen Versorgungsmöglichkeiten sind vielfältig und sollten individuell auf die Patientenbedürfnisse abgestimmt sein. In enger Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker können auf „einfachem“ Weg sehr ästhetische und beinah „festsitzende“ Restaurati-onen erarbeitet werden. Der erste in diesem Artikel dargestellte Patientenfall zeigt exemplarisch die pro-thetische Versorgung von durchmesserreduzierten Implantaten im zahnlosen Ober- und Unterkiefer mit auf Locatoren fixierten Prothesen. Die schmalen Implantate fungierten als Rotationsschutz. Die Ver-ankerung der prothetischen Versorgung wurde über Locatoren realisiert.

Erster Patientenfall

Die noch relativ junge Patientin wünschte sich eine implantatprothetische Versorgung. Der Oberkiefer war komplett zahnlos und der Unterkiefer bis auf Zahn 33 (Teleskopkrone) unbezahnt. Bislang war die Patientin mit schleimhautgetragenen Prothesen versorgt, welche allerdings keinen festen Halt boten. Die Mobilität der Prothesen war neben dem ästhe-tischen Anliegen ein Grund für die Unzufriedenheit (Abb. 1).

Abb. 1: Osseointegrierte Mini-Implantate (mini2SKY, bre-dent medical). Der herausnehmbare Zahnersatz soll mit Locatoren auf den zweiteiligen Implantaten fixiert wer-den (Quelle: das dental labor).

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Implantologie

Das vorhandene Knochenangebot war für die Insertion von Implantaten mit standardisiertem Durchmesser nicht ausreichend. Vor allem hori-zontal waren die Kieferkämme stark atrophiert. Da aufwändige chirurgische Maßnahmen für die Patientin nicht in Frage kamen, fiel nach einer umfassenden Diagnose und Aufklärung die Ent-scheidung für durchmesserreduzierte Implantate. Sicherlich ist diese Therapie noch mit Fragezeichen versehen; doch bei der sorgfältigen Indikations-stellung sowie einer exakten Implantatplanung hat die Versorgungsvariante der schleimhaut-getragenen Vollprothese, die durch sogenannte „Mini-Implantate“ fixiert wird, ihre Berechtigung. Geplant wurden sechs statisch günstig verteilte

Abb. 2: Meistermodell (Unterkiefer) mit Laboranalogen und der aufgesteckten Patrize des Locator-Systems. Zahn 33 wird mit einer Doppelkrone versorgt (Quelle: das dental labor).

Abb. 3: Oberkiefermodell mit Gingivamaske und auf-gesteckten Patrizen. Ein Rotationsschutz, mit welchem der Locator auf den externen Präzisions-Torx des Implan-tats platziert werden kann, erlaubt eine exakte Passung (Quelle: das dental labor).

Abb. 4a und 4b: Die Gerüste aus einer Chrom-Kobalt-Legierung werden den Prothesen die notwendige Stabilität verleihen.

Implantate im Oberkiefer und drei Implantate im Unterkiefer. Der Zahn 33 war bereits mit einer te-leskopierenden Krone versorgt. Der Zahn war fest und die Primärkrone suffizient – die neue prothe-tische Versorgung sollte über Locatoren erfolgen und das vorhandene Primärteleskop integriert werden. Die Implantate wurden nach entspre-chender anatomischer sowie prothetischer Pla-nung so inseriert, dass der vorhandene Knochen optimal genutzt werden konnte (Abb. 2).

Das verwendete durchmesserreduzierte Implan-tatsystem (mini2SKY, bredent medical) ist zweitei-lig und genehmigt die belastungsfreie Einheilung nach der Insertion. Während der Einheilphase blieb die Patientin mit ihrer vorhandenen Total-prothese versorgt. Um jegliche Belastung zu ver-hindern, wurde diese im basalen Bereich in regio der Implantate hohlgeschliffen.

Nach der sechsmonatigen Einheilphase waren die Implantate osseointegriert; es präsentierten sich ausgezeichnete Weichgewebeverhältnisse (Abb. 1). Für die Abformung auf Implantatschulter-Ni-veau wurden Abformkappen verwendet und be-reits vor der Überabformung die entsprechenden Locatoren (mini2SKY Locator, bredent medical) für die prothetische Versorgung gewählt. Das Implan-tatsystem integriert Locatoren für zwei Gingiva-höhen (2 / 4 mm). Das besondere an dem System ist der Rotationsschutz, mit welchem der Locator

Locator: Konfektioniertes Verbindungselement zur Fixierung von herausnehmbarem Zahnersatz auf 2 bis 4 Implantaten. Ein Locator besteht aus einer Patrize, welche als flaches Abutment mit einem Außenring und kleiner Innen-Nut auf das Implantat geschraubt wird. Als Matrize dient eine Kappe mit Friktionseinsatz. So wird ein sicherer Halt zwischen Prothese und Kieferkamm erzielt.

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Implantologie

einfach auf den externen Präzisions-Torx des Im-plantats platziert werden kann. Die Befestigung erfolgt mit der passenden Halteschraube. So wird sichergestellt, dass die Lasteinleitung über den Präzisions-Torx in das Implantat erfolgt und somit die Schraube vor jedweder Überlastung geschützt ist. Gleichzeitig zum Abformtermin wurde eine Kieferrelationsbestimmung vorgenommen sowie die Zahnfarbe und -form mit der Patientin bespro-chen.

Die Wachsaufstellung beider Kiefer erfolgte auf den Meistermodellen mit den aufgesteckten La-boranalogen (Abb. 2 und 3) und entsprechend den Vorgaben der Totalprothetik. Ein Kritikpunkt von durchmesserreduzierten Implantaten ist die erhöhte Bruchgefahr. Daher ist es unentbehrlich, die Prothesen nach einem optimalen Okklusions-konzept zu erarbeiten. In diesem Fall wurde eine Gruppenführung angestrebt und somit eine starke Einzelbelastung der Implantate reduziert.

Bei einer Anprobe im Mund der Patientin sind die ästhetisch-funktionellen sowie phonetischen Parameter evaluiert worden. Nach der Verschlüs-selung der Situation mit einem Silikonwall konn-te die Fertigstellung der Prothesen erfolgen.

Abb. 5: Die Wachsaufstellung von basal mit Platzhaltern für die Matrizen.

Abb. 6 und 7: Okklusalansicht der in Wachs übertragenen Prothesen.

Um den Prothesen Stabilität zu verleihen, wurden Gerüste aus einer Chrom-Kobalt-Legierung herge-stellt (Abb. 4). Vor der Gerüstmodellation mussten auf dem Arbeitsmodell die Patrizen der Locatoren aufgesteckt werden. Die Umsetzung in die Metall-legierung erfolgte im konventionellen Guss-Ver-fahren. In gewohnter Weise wurden die Prothesen fertiggestellt (Abb. 5 - 7).

Beim Einsetztermin präsentierte sich eine ideale Situation der Weichgewebe (Abb. 8 und 9). Schon bei der Anprobe der Wachsaufstellung zeigte sich die Patientin zufrieden mit der Zahnform und -farbe. Sie war noch etwas verunsichert, was die Gestaltung der Weichgewebe anbelangte; aber diese Bedenken konnten ihr genommen werden. Die Prothesen gliederten sich ästhetisch und un-auffällig in den Mund und in das Gesicht der Pa-tientin. Vor dem Einsetzen wurden die Matrizen in die Prothesenbasis polymerisiert (Abb. 10 und 11) und mit wenigen Handgriffen die Prothesen eingesetzt. Keine Mobilität, hochästhetisch und minimalinvasiv - die Wünsche der Patientin konn-ten vollends erfüllt werden.

Implantate mit angulierten Locatoren

Bisher galten abgewinkelt gesetzte Implantate für die prothetische Versorgung als problematisch. Der Zahntechniker hatte nicht selten Schwierig-keiten damit, die Divergenzen auszugleichen be-ziehungsweise mussten Kompromisse gefunden werden, die zum Teil einen hohen Einfallsreich-tum erforderten. Aufwändige Suprakonstrukti-onen begeisterten vielleicht den technikversierten Handwerker, aber patientengerecht sind diese Lö-sungen in den meisten Fällen nicht. Hohe Kosten bei der Herstellung und eine umständliche Hand-habung der Prothese sind die Folge. Mit angu-lierten Locator-Systemen (SKY Locator anguliert, bredent medical) ist diese Lücke im minimalinva-siven Versorgungskonzept des atrophen Kiefer-kammes geschlossen worden.

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Implantologie

Zweiter Patientenfall

Auch dieser Patient klagte über die starke Mobili-tät seiner Prothese im Unterkiefer. Der mangelhafte Halt der Prothese hatte erhebliche Konsequenzen für seinen Alltag. Essen und Sprechen sind zu einem ernstzunehmenden Problem geworden.

Der Grund für den schlechten Halt der Prothese ist keine Einzeldiagnose, sondern betrifft eine Vielzahl älterer Patienten: ein enormer Volumenverlust des Alveolarkammes. Der atrophe, zahnlose Kiefer war flach und bot keinen Halt für die Prothese. Schon bei geringen horizontalen Kräften bewegte sich der Zahnersatz.

Die einzige Lösung waren Implantate, welche die Prothese verankern sollten. Dem Patienten waren eine minimalinvasive Behandlung und eine ein-fach zu handhabende Versorgung wichtig. Mit in-traforminal gesetzten Implantaten in reduzierter Anzahl sollte ein zufriedenstellendes Ergebnis er-reicht werden. Die Vorteile von anguliert gesetz-ten Implantaten und dem damit zu vermeidenden Kieferkamm-Aufbau ließen sich dem Patienten verständlich darlegen und wandelten seine an-fängliche Skepsis in positive Vorfreude. Nach der Aufklärung und dem Einverständnis des Patienten

sollten im Unterkiefer vier Implantate inseriert werden. Geplant waren vier Implantate (regio 31, 33 sowie 41, 43) und eine mit Locatoren fixierte Totalprothese.

Um das begrenzte Knochenangebot ohne zusätz-liche augmentative Maßnahmen zu nutzen, wur-den die Implantate in regio 31 und 33 mit einer Angulation von etwa 20° inseriert (Abb. 12). Die anderen beiden Implantate konnten gerade in den vorhandenen Knochen eingebracht werden. Während der sechsmonatigen Einheilphase war der Patient mit seiner vorhandenen Totalprothese versorgt. Um jegliche Belastung zu verhindern, war die Prothese im basalen Bereich der Implantate hohlgeschliffen.

SKY Locator (anguliert): Mit diesem Aufbau-teil ist es auf einfache Weise möglich, die Ein-schubrichtung anguliert gesetzter Implantate zu korrigieren. Das zweiteilige Abutmentsystem besteht aus der Original-Locator-Kappe und der SKY-Basis (blueSKY Implantat). Die Basis stellt die Angulation sicher und steht als 17,5° und 35° Abutment zur Verfügung. Für beide Basen wird die gleiche Locator-Kappe verwendet. Es können sowohl die bestehenden Retentionsein-sätze von 0° bis 10° als auch die von 10° bis 20° genutzt werden.

Abb. 8: Eine natürlich wirkende Weichgewebsgestaltung (individuelle Ausarbeitung der rosafarbenen Kunststoff-anteile) unterstützt die Akzeptanz der Restauration bei Patienten.

Abb. 9: Stabile Weichgewebssituation beim Einsetzen der Restaurationen. Die Patrizen der Locatoren auf den Mini-Implantaten sowie das Primärteil auf Zahn 33 wer-den die Prothesen im Mund fixieren.

Abb. 10 und 11: Basalansicht der Prothesen. Die Matrizen wurden in die Prothesenbasis polymerisiert (Quelle: das dental labor).

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Implantologie

Das verwendete System (SKY Locator, bredent me-dical) lässt die Wahl zwischen drei Gingivahöhen (2 / 4 / 6 mm) (Abb. 13) zu. Die Locatoren wur-den entsprechend der Gingivahöhe ausgewählt und mit 25 Ncm auf die Implantate geschraubt. Für die Überabformung auf Implantatschulterniveau dienten entsprechende Abformkappen. Es wurden eine Kieferrelationsbestimmung vorgenommen sowie die Zahnfarbe und -form mit dem Patienten besprochen.

Abb. 12: Die Implantate (blueSKY, bredent medical) wur-den so in den stark atrophierten Unterkiefer gesetzt, dass das vorhandene Knochenniveau optimal genutzt werden konnte. Implantate regio 31 und 33: Angulation von zir-ka 20°; Implantate regio 41 und 42 gerade.

Abb. 14 und 15: Meistermodell: Auf die angulierten Unterteile der Locatoren wurden die Laboranalogen aufgeschraubt und dadurch die Einschubrichtung optimal angeglichen.

Abb. 13a und b: Die zweiteiligen SKY Locatoren (anguliert) dienen dazu, die Divergenzen der inserierten Implantate aus-gleichen zu können.

Auf dem Modell offenbarten sich die starken Di-vergenzen der Implantate in regio 31 und 33 zu den gerade inserierten Implantaten. Mit der Kom-bination von zwei Standard- und zwei angulierten Locatoren sollte dies ausgeglichen werden (Abb. 14 und 15). Auf die angulierten Unterteile der Implantate 31 und 33 wurden die Laboranaloge aufgeschraubt und somit die Einschubrichtung an-geglichen. Die jetzt nur noch minimale Divergenz zwischen den Bauteilen stellte für die Suprakon-struktion kein Problem mehr dar. Durch die distale Angulation konnte das Austrittsprofil nach posteri-or gelegt und vereinheitlicht werden.

Die folgenden Arbeitsschritte von der Gerüstherstel-lung bis zur Fertigstellung unterscheiden sich nicht vom zuvor beschriebenen Patientenfall (Abb. 16 und 17). Generell wird vom Autorenteam ein hoher Wert auf die ästhetische Ausarbeitung der Prothese gelegt; ein totaler Zahnersatz muss nicht zwangs-läufig wie ein „Kunststoffschlappen“ wirken.

Mit den heute zur Verfügung stehenden Materi-alien sind individuelle und ästhetische Restaura-tionen möglich (Abb. 18). Je nach Wunsch und Anspruch des Patienten können die Zähne und die Weichgewebsanteile individualisiert werden.

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In diesem Fall bildeten die konfektionierten Zähne das optimale Pendant zu den Vorstellungen von Patient und Behandlungsteam. Lediglich eine poly-chrome Gestaltung der Gingivabereiche wurde vor-genommen. Als Ergebnis präsentierten sich natürlich wirkende Zähne auf den bis dato zahnlosen Unter-kiefer. Beim Einsetztermin zeigten sich gute Weich-gewebsverhältnisse. Der Patient verfügte über eine gute Compliance, was seinen Anspruch und Willen zeigte, endlich mit „festen“ Zähnen versorgt zu sein. Vor dem Einsetzen wurden die Matrizen in die Pro-thesenbasis polymerisiert (Abb. 19 und 20) und mit wenigen Handgriffen die Prothese eingesetzt.

Fazit

Die Versorgung zahnloser Kiefer beschäftigt die Zahnmedizin seit jeher. Die Implantologie gewinnt gerade in diesem Bereich der Prothetik immer mehr Bedeutung. Die Altersgrenze für den vollständigen Zahnverlust verschiebt sich auf Grund der guten zahnärztlichen Versorgung in Deutschland immer weiter nach oben. Glaubt man den Prognosen, so wird im Jahr 2020 jeder dritte Einwohner über 65 Jahre alt sein; und gerade bei steigendem Alter der Patienten sind einfache Versorgungskonzepte ge-fragt [4].

Abb. 16: Das Gerüst aus einer Chrom-Kobalt-Legierung wird der Prothese die notwendige Stabilität verleihen.

Abb. 17: Nach einer Wachsaufstellung und der Ästhetik-anprobe erfolgte die Umsetzung in Kunststoff.

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Implantologie

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[1] Hupfauf L. Auswahl und Aufstellung der Seitenzähne. In: Hupfauf L: Totalprothesen, Praxis der Zahnheilkunde 7. München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1991:219-229 [2] Mericske-Stern R, Geering AH: Implantate in der Totalprothetik. Schweiz Monatsschr Zahnmed 98: 871-876 (1988) [3] Mericske-Stern R: Die implantatgesicherte Totalprothese im zahnlosen Unterkiefer. Schweiz Monatsschr Zahnmed 98: 931-936 (1988) [4] Micheelis W. und Schiffer U.: Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS-IV). [5] Misch LS, Misch CE. Denture Satisfaction: A Patient Perspective. Int J Oral Implant 1991: 7: 43-48 [6] Watzek G., Lill W., Matejka M.: Osseointegrierte Implantate – Ein Therapiekonzept zur implantologischen Versorgung des atrophen Unterkiefers In: Watzek G., Matejka M.: Der zahnlose Unterkiefer Springer Verlag Wien – New York, 305-315 (1988) [7] Yoshida M, Sato Y, Akagawa Y, Hiasa K. Correlation between quality of life and denture satisfaction in elderly complete denture wearers. Int J Prosthodont 2001; 14: 77-80

LITERATUR

Implantatsystemmini2SKY (bredent medical, Senden)blueSKY (bredent medical, Senden)

Locatormini2SKY Locator (bredent medical, Senden)SKY Locator anguliert (bredent medical, Senden)

VERWENDETE MATERIALIEN

Eine größer werdende Zahl an Allgemeinerkran-kungen oder die Abnahme von Visus und Feinmoto-rik [1] sind nur zwei Beispiele, die den Wunsch nach einfachen Lösungen bestätigen. Nicht zu verachten ist die Tatsache, dass viele zahnlose Patienten oft aus einer ökonomisch schwachen Schicht stammen [2, 3].

Im ersten beschriebenen Fall wurde eine Patientin mit durchmesserreduzierten Implantaten (mini2SKY, bredent medical) und Locatoren versorgt. Durch-messerreduzierte Implantate werden nach wie vor teilweise kritisch betrachtet. Doch bei der richtigen Indikationsstellung und einem sauberen Therapie-ablauf können mit diesem Konzept langzeitstabile Ergebnisse erreicht werden. Die schmalen Implan-tate fungieren als eine Art Rotationsschutz.

Im zweiten Fall erfolgte die Versorgung des zahn-losen Unterkiefers mit vier Implantaten (blueSKY, bredent medical), die aufgrund der Geometrie der Aufbauten (SKY Locatoren) so inseriert werden konnten, dass ohne augmentative Maßnahmen der vorhandene Knochen genutzt werden konnte. Die Suprakonstruktion wurde Dank der anguliert verfügbaren Locatoren mit vergleichbar geringem Aufwand und entsprechend niedrigeren Kosten ge-fertigt.

Die prothetische Versorgung mit Locatoren zeichnet sich durch folgende Merkmale aus: 1. Die zweiteilige Ausführung des einschraubbaren Basisteils bietet sowohl durch die variabel positio-nierbare Innenverbindung wie auch die unterschied-lichen Winkel des Aufbaus zahlreiche Positionen. Auch schwierigen Einschubrichtungen kann das Be-handlungsteam gerecht werden. 2. Da sich die Matrizen uneingeschränkt weiter ver-wenden lassen, ergibt sich ein weites Spektrum für fast alle Indikationen.

Die beiden vorgestellten Therapiekonzepte bieten zahnlosen Patienten die Möglichkeit ohne großen chirurgischen Aufwand wieder aktiv am sozialen Le-ben teilzuhaben. Viele Patienten sprechen nach der Behandlung von einem völlig neuen Lebensgefühl.

Abb. 18 bis 20: In die Prothesenbasis der fertigen Arbeit wurden die Matrizen polymerisiert. Die Prothese wird über die Locatoren im Mund fixiert. Das Ein- und Ausgliedern ist für den Patienten problemlos möglich.

Es braucht nicht immer die aufwändige Maximal-lösung zu sein. Ein Behandlungsteam muss für die jeweiligen Patientenbedürfnisse entsprechende Lö-sungen bieten können.

Wir präsentieren

Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte unseren Customer Service unter +49 (0)800 101 64 20 oder besuchen Sie uns online auf www.biomet3i.com

1. Östman PO†, Wennerberg A, Albrektsson T. Immediate Occlusal Loading Of NanoTite Prevail Implants: A Prospective 1-Year Clinical And Radiographic Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Mar;12(1):39-47.

2. Suttin†† et al. A novel method for assessing implant-abutment connection seal robustness. Poster Presentation: Academy of Osseointegration, 27th Annual Meeting; March 2012; Phoenix, AZ. http://biomet3i.com/Pdf/Posters/Poster_Seal%20Study_ZS_AO2012_no%20logo.pdf

3. Suttin Z††, Towse R††. Dynamic loading �uid leakage characterization of dental implant systems. ART1205EU BIOMET 3i White Paper. BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, Florida, USA. http://biomet3i.com/Pdf/EMEA/ART1205EU%20Dynamic%20Loading%20T3%20White%20Paper.pdf

† Dr. Östman steht in einem �nanziellen Vertragsverhältnis zu BIOMET 3i LLC aufgrund seiner Referenten- und Beratertätigkeit sowie weiterer Dienstleistungen.

†† Herr Suttin und Herr Towse waren während ihrer Tätigkeit bei BIOMET 3i an den oben genannten Untersuchungen beteiligt.

* Der Test auf Dichtigkeit der Verbindung wurde von BIOMET 3i von Juli 2011 bis Juni 2012 durchgeführt. Für den Test der Implantatsysteme wurde eigens ein dynamischer Belastungstest entwickelt und durchgeführt. Die Testung erfolgte gemäß Testnorm ISO 14801 (Zahnheilkunde – Implantate – Dynamischer Belastungstest für enossale dentale Implantate). Es wurden fünf (5) BIOMET 3i PREVAIL Implantatsysteme und fünf (5) von drei (3) Mitbewerber-Implantatsystemen getestet. Die Ergebnisse von Labortests sind nicht unbedingt aussagekräftig für die klinische Leistungsfähigkeit.

3i T3, Certain, OSSEOTITE and Preservation By Design are registered trademarks and 3i T3 Implant design and Providing Solutions - One Patient At A Time are trademarks of BIOMET 3i LLC. ©2013 BIOMET 3i LLC. All trademarks herein are the property of BIOMET 3i LLC unless otherwise indicated. This material is intended for clinicians only and is NOT intended for patient distribution. This material is not to be redistributed, duplicated, or disclosed without the express written consent of BIOMET 3i. For additional product information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and potential adverse effects, see the product package insert and the BIOMET 3i Website.

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Implantologie

DENT IMPLANTOL 17, 7, 530 - 535 (2013)

wird durch ein CAD/CAM gefrästes Zirkongerüst ersetzt.

Das chirurgische Vorgehen

Im vorliegenden Patientenfall war der Zahn 32 epi-gingival abgebrochen und damit der letzte Halt der Unterkieferprothese verloren gegangen. Um einer neuen Prothese wieder Halt zu verleihen boten sich vier Implantate mit Locator® Aufbauten an. Die Im-

Fertige Prothese im Patientenmund.

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Implantologie

plantate sollten in regio 34, 32, 42 und 44 platziert werden (Abb. 1). In der Besprechung zur Planung war die 82-jährige Patientin schnell davon zu über-zeugen, dass Metalle nicht in den Mund gehören.

Die Implantatinsertion lief nach Protokoll. Zahn 32 wurde in der OP extrahiert und eine Sofortimplan-tation vorgenommen. Die drei anderen Implan-tate wurden nach Stanzung transgingival gesetzt. Nach dem Bohrprotokoll körnt man den Knochen mit dem RosedrillTM (kleiner, chirurgischer Rosen-bohrer) vor, danach wird mit dem Pilotbohrer auf Tiefe und Richtung vorgebohrt. Das Zeramex®T ist ein konisches Schraubenimplantat, daher gibt es für jede Implantatlänge und jeden Implantatdurch-messer einen ZeradrillTM, eine carbonbeschichtete Knochenfräse.

Mit dem ZeradrillTM wird die Alveole für das Im-plantat gebohrt. Für die Zirkonimplantate muss ein Gewinde mit dem ZeratapTM (Gewindeschneider) vorgeschnitten werden. Das Implantat darf nur mit einem Drehmoment von 35 bis max. 45 Ncm festgedreht werden. Die Parallelität der Implantate ist gut nach der Pilotbohrung mit den Tiefenmess-lehren festzulegen. Zum Abschluss verschließt man die Implantate mit Healing-Caps. Gingivale Wund-schmerzen lassen sich vermeiden, indem Solcose-ryl® Dentalpaste aufgetragen wird, die durch das enthaltene Lokalanästhetikum für Schmerzfreiheit sorgt (Abb. 2).

Das prothetische Vorgehen

Nach einer drei- bis sechsmonatigen Einheilzeit sind die Implantate reizfrei und fest im Knochen ver-wachsen (Abb. 3). Während der Einheilung wurde bereits die neue Unterkiefervollprothese in üblicher Vorgehensweise hergestellt. Dabei ist es notwendig über den Implantaten die Prothese freizuschleifen, um eine Belastung zu vermeiden. Nach erfolg-reicher Einheilung werden die Einheilkappen von den Implantaten abgezogen. Mit CRA Bürstchen (Firma Curaprox) und H2O2 lässt sich die freigelegte Anschlussgeometrie gut reinigen (Abb. 4). Mit dem vom Hersteller empfohlenen Klebstoff Zeraglu sind die Zirkonabutments leicht zu verkleben. Die Klebe-festigkeit verbessert sich allerdings, wenn man nach guter Trocknung die Klebeflächen mit Monobond plus (Ivoclar Vivadent, Ellwangen) zur Silanisierung bestreicht und sechzig Sekunden einwirken lässt.

Die AltusTM Gingivamesslehre (Valoc) erleichtert es die Höhe der Locator® Abutments festzulegen. We-nig Zement auf die Abutmentpfosten aufbringen und mit der Nadelspitze verteilen (Abb. 5), danach in den Innendreikant versenken und darauf achten, dass das Locator® Abutment fugenfrei mit dem Im-plantat verbunden ist.

Abb. 1: OPG-Röntgenausgangsbefund mit Messkugel und Vermessung.

Abb. 2: OPG-Röntgenkontrolle nach Implantatinsertion.

Abb. 3: Eingeheilte Implantate nach drei Monaten.

Abb. 4: Reinigung der Anschlussgeometrie mit CRA-Bürstchen.

532 DENT IMPLANTOL 17, 7, 530 - 535 (2013)

Implantologie

Abb. 5: Auftragen von ZeragluTM am Locator® Abutment.

Abb. 7: Das NovalocTM System.

Abb. 9: Aufgesteckte Montageeinsätze und Matrizen-gehäuse.

Abb. 11: Acrylprothese mit Unterfütterungsabdruck.

Abb. 6: Entfernen der Kleberreste mit einem Watte-pellet.

Abb. 8: Aufgesteckte Montagemanschetten.

Abb. 10: Freigeschliffene Acrylprothese.

Abb. 12: Modell nach Unterfütterungsabdruck.

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Implantologie

Abb. 13: CAD/CAM-gefrästes Zirkongerüst.

Abb. 14: Unterkieferprothese mit eingearbeitetem Zirkongerüst.

Abb. 15: Unterkieferprothese mit eingearbeitetem Zirkongerüst - Unterseite.

Abb. 16: Einpolymerisierte Matrizengehäuse mit Montageeinsätzen.

Die Kleberreste mit einem Wattepellet entfernen (Abb. 6). Während zehn Minuten Aushärtezeit beißt die Patientin auf eine Watterolle. Auf die Locator® Anschlüsse lassen sich nun problemlos die Montage-manschette, der Montageeinsatz und das Matrizen-gehäuse aufstecken (Abb. 7 bis 9). Von der fertigen Unterkieferprothese wurde ein durchsichtiges Dupli-kat aus Acrylat vom Techniker gefertigt (Abb. 10).

Diese Prothese wird nun unter Sicht solange über den Matrizengehäusen freigeschliffen, bis sie frei-beweglich und gleichmäßig wieder Kontakt mit der Schleimhaut hat. Die durchsichtige Prothese hat den Vorteil, dass man sieht, wo eventuell noch störende Kontakte zu entfernen sind. Mit dieser Prothese macht man einen Unterfütterungsabdruck über die Matrizengehäuse, die später darin verbleiben (Abb. 11). Nachdem das Unterfütterungsmaterial ausge-härtet ist wird die Prothese entnommen und ins Labor geschickt. Die Unterkieferprothese muss nun auch über den Locator® Abutments ausgeschliffen werden, damit sie im Patientenmund wieder passt.

Mit dem Unterfütterungsabdruck wird im Labor ein Modell hergestellt (Abb. 12) und eingescannt, um ein CAD/CAM-gefrästes Gerüst aus Zirkon her-zustellen (Abb. 13). Innerhalb eines Arbeitstages arbeitet der Techniker das Zirkongerüst in die fer-tige Unterkieferprothese ein (Abb. 14 und 15). Es hat sich bewährt die Matrizengehäuse im Patien-tenmund (chairside) in die Prothese einzupolymeri-sieren. Die Montagemanschetten verhindern, dass sich das überschüssige und flüssige Polymerisat in den Zahnfleischsaum einpresst. Der Montageein-satz hat wenig Retention und lässt sich nach dem Aushärten leicht entfernen. Auf den Montageein-satz wird das Matrizengehäuse fest aufgesetzt und die Aussparungen in der Prothese mit Autopoly-merisat gefüllt. Nach dem Aufsetzen der Prothese wird der Patient gebeten in habitueller Okklusion zuzubeißen und den Druck bis zum Aushärten auf-rechtzuerhalten.

Die Prothese wird erst nach Ende der Polymerisa-tion aus dem Patientenmund genommen und die Montagemanschetten entfernt. Beim Entfernen des überschüssigen Kunststoffs bleiben die Montage-einsätze im Mund (Abb. 16), um die Matrizenge-häuse vor Verletzung zu schützen. Nachdem die Prothese soweit ausgearbeitet ist (Abb. 17) lassen sich die schwarzen Manschetten mit dem entspre-chenden Werkzeug leicht entfernen (Abb. 18). Zum Einbringen der farbkodierten Retentionseinsätze ist ein weiteres Instrument nötig (Abb. 18 und 19), mit dessen Rückseite diese auch wieder leicht zu entnehmen sind. Über die Farbkodierung ist die Abzugskraft der Einsätze vorgegeben und darüber lässt sich der Halt und die Kraft zum Entfernen der Prothese steuern. Die Prothese darf sich nicht von

535DENT IMPLANTOL 17, 7, 530 - 535 (2013)

Implantologie

ImplantatsystemZeramex® T (Dentalpoint AG, CH-Zürich)

RosenbohrerRosedrillTM (Dentalpoint AG, CH-Zürich)

KnochenfräseZERADRILLTM (Dentalpoint AG, CH-Zürich)

GewindeschneiderZERATAPTM (Dentalpoint AG, CH-Zürich)

InterdentalbürstenCRA Bürstchen (Curaden GmbH (Schweiz), Stutensee)

Universal-PrimerMonobond plus (Ivoclar Vivadent, Ellwangen)

GingivamesslehreAltusTM Messlehre (Valoc AG, CH-Möhlin)

MatrizensystemNovalocTM System (Valoc AG, CH-Möhlin)

VERWENDETE MATERIALIEN

DR. MICHAEL LEISTNERDent-designZiegelgasse 279249 Merzhausen

Zahntechnik:Stang DentaltechnikMichael StangMohnäckerstr.1668259 Mannheim

Abb. 17: Ausgearbeitete Prothese mit Matrizengehäu-sen.

Abb. 18: Ein- und Ausbringinstrument mit Retentionsein-satz.

Abb. 19: Einbringen der Retentionseinsätze.

alleine lösen, aber der (meist ältere) Patient sollte auch fähig sein sie selbst zu entfernen.

Abschließende Betrachtungen

Der Einsatz vollkeramischer zweiteiliger Implantate hat sich in den letzten Jahren bewährt. Hochver-dichtetes Industriezirkon erschwert die Plaque- und Zahnsteinanlagerung. Die Gingiva lagert sich reiz-frei an, oftmals findet sich sogar am Zirkon ange-wachsenes Zahnfleisch. Aber Vorsicht: Kleberreste verursachen starke Zahnfleischentzündungen. Da Hybridprothesen meist bei älteren Patienten Einsatz finden und es oft schwierig ist die richtige Dental-hygiene zu vermitteln, sind Zirkonimplantate von Vorteil, weil sie leichter sauber zu halten sind, da nichts daran haftet.Das Zirkongerüst zur Verstär-kung der Prothese lässt sich analog der bewährten Kobalt-Chrom Gerüste herstellen und einsetzen. Das metallfreie NovalocTM System bietet ein gutes Handling, die Retentionseinsätze werden in sechs verschiedenen Farben mit entsprechend sechs verschiedenen Abzugskräften angeboten, um alle Bereiche abzudecken. Bei allen in den letzten acht-zehn Monaten inkorporierten Hybridprothesen be-steht eine hohe Patientenzufriedenheit.

[1] Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2013: Acid and

Alkaline Etching of Sandblasted Zirconia Implants:

A Histomorphometric Study in Miniature Pigs - Saulacic et al.

[2] Dental Materials Journal 2012; 31(6): 1097–1102: Acid and alkali

etching of grit blasted zirconia: Impact on adhesion and

osteogenic differentiation of MG63 cells in vitro – Gruber et al.

LITERATUR

Implantattherapie bei Parodontitis-patienten – ein dreiteiliges Konzept

Kai Fischer

us parodontologischer Sicht zeigen Zähne mit reduziertem Attachment, die als prothe-tischer Anker verwendet werden, eine statistisch signifikant schlechtere Überlebensprognose [20] und so scheint die Vermeidung von traditi-onellem Zahnersatz auch die Langzeitprognose von parodontal vorgeschädigten Zähnen indirekt zu verbessern. Weiterhin gehen im Rahmen der Parodontitistherapie besonders häufig Molaren verloren [12, 17], welche dann entweder durch Brücken oder Prothesen ersetzt werden können. Hierbei ist die herausnehmbare Teilprothese für

536

A

Indizes: Befestigte Mukosa, Implantatoberfläche, Parodontaltherapie, Periim-

plantäre Erkrankungen

Durch die Erfolge der Kariesprävention ist ein deutlicher Rückgang des Zahnver-

lusts bis ins hohe Alter bei gleichzeitiger Zunahme des parodontalen Behand-

lungsbedarfs zu beobachten [24]. Nichtsdestoweniger bedeutet der Verlust eines

Zahnes eine teils massive Beeinträchtigung der Lebensqualität für den Patienten

[9], sodass hier die Insertion von dentalen Implantaten eine immer häufiger ange-

wandte Alternative zur klassischen Prothetik darstellt.

Implantologie

DENT IMPLANTOL 17, 7, 536 - 543 (2013)

die Langzeitprognose der Pfeilerzähne als be-sonders ungünstig zu erachten [10]. Weiterhin ist die Restauration mittels Implantaten einer Exten-sionsbrücke vorzuziehen [4, 18]. Daneben muss vor allem bei der Anfertigung von Brücken der hohe Zahnhartsubstanzverlust durch die Präpara-tion mit möglicherweise folgender Pulpanekrose und endodontischer Behandlungsnotwendigkeit als Nachteil von klassischem Zahnersatz genannt werden. Aus diesen Gründen kann eine Implantat getragene Restauration zur Schonung von paro-dontal kompromittierten Zähnen beitragen.

537DENT IMPLANTOL 17, 7, 536 - 543 (2013)

Implantologie

Anhand eines klinischen Fallbeispiels eines Paro-dontitispatienten wird im Folgenden ein Therapie-konzept unter Verwendung von dentalen Implan-taten aufgezeigt. Dieses Konzept stützt sich auf drei Eckpfeiler:

1. parodontale Vor-/Nachsorge, 2. Auswahl einer gering-moderat rauen Implantatoberfläche und 3. Etablierung von befestigter Mukosa.

Parodontale Vor- und Nachbehandlung

Eine antiinfektiöse Therapie zur Elimination der parodontalen Entzündung und Mikroflora vor der Implantation ist wichtig, da aus der Literatur her-vorgeht, dass Parodontitispatienten ein erhöhtes Implantatverlustrisiko und einen erhöhten peri-implantären Knochenverlust aufweisen [21, 23]. So zeigen Karoussis et al. (2003) und Hardt et al. (2002) eine nahezu dreifache Implantatverlustrate für Parodontitispatienten über zehn beziehungs-weise fünf Jahre [11, 13]. Um eine frühzeitige Detektion von Perimukositis beziehungsweise Periimplantitis sicherzustellen, sollte die klinische (Sondieren, Bleeding-on-Probing) und röntgeno-logische Kontrolle der Implantate nach der pro-thetischen Versorgung zu den Routineuntersu-chungen zählen [14].

Nach erfolgreicher Implantation und prothetischer Restauration sollten Patienten mit parodontaler Vorgeschichte in ein besonders engmaschiges und striktes Nachsorgesystem (unterstützende Parodontitistherapie, UPT) eingebunden werden. Die Kontrolle der parodontalen Entzündung stellt eine Grundvoraussetzung für den Langzeiterfolg einer Implantatbehandlung dar. So kamen sowohl Pjetursson et al. (2012) und Cho-Yan Lee et al. (2012) zu dem Schluss, dass Patienten mit residu-alen Sondierungstiefen (> 5 mm) nach einer Ini-tialtherapie sowie rekurrierenden Entzündungen ein deutlich erhöhtes Risiko für periimplantäre Erkrankungen zeigen [5, 19]. Aus diesem Grund sollte in den UPT-Sitzungen besonders auf die Zerstörung des Biofilms sowie die Kontrolle der Plaque- und Gingiva-Indizes geachtet werden. Zur Reinigung der Implantatprothetik empfiehlt sich die Verwendung eines Pulver-Wasserstrahl-Geräts mit niedrig-abrasivem Glycin-Pulver [8, 16].

Auswahl der Implantatoberfläche

Aus tierexperimentellen Untersuchungen geht hervor, dass auch die Implantatoberfläche und -oberflächenbehandlung einen Einfluss auf die Entstehung und Progression von periimplantären Entzündungen haben könnte. Berglundh et al. (2007) konnten zeigen, dass es durch Anlegen

von Ligaturen und Plaqueakkumulation sowohl bei rauen als auch bei glatten Oberflächen zu ei-ner Periimplantitis kommt, jedoch schritt die Ent-zündung bei rauen Implantaten nach Entfernung der Ligaturen stärker voran und das entzündliche Infiltrat war größer [3]. Auch ein Vergleich von verschiedenen Systemen zeigte, dass nicht nur glatt versus rau sondern auch die Beschaffenheit der rauen Oberfläche zu einer stärkeren Entzün-dungsreaktion führen kann [1, 2].

Ein bei zweiteiligen Implantatsystemen beobach-tetes Phänomen ist das Knochenremodelling im ersten Jahr nach der prothetischen Versorgung analog den von Smith and Zarb (1989) postu-lierten Erfolgskriterien [25]. Dieser Umbauvor-gang hat partiell zu Hybridoberflächen mit teils maschinierter und teils rauer Oberfläche geführt (Abb. 1).

Eine Multicenter-Studie zum Vergleich eines Hybridimplantats mit einem vollständig rauen Implantat (Osseotite® versus Full Osseotite®, BIOMET 3i, Palm Beach, USA) konnte keine Unterschiede in Hinblick auf Blutungsneigung, Sondierungstiefe oder Periimplantitisanfälligkeit zwischen der vollständig rauen und der Hybrid-oberfläche nach fünf Jahren finden [27]. Jedoch kam es zu einem höheren Knochenumbau an den Hybridimplantaten. Interessanterweise konnten auch Zitzmann et al. (2002) keinen Unterschied in der Plaquebildung und Entzündungsreaktion auf Titan-Abutments mit dieser zweifach säure-geätzten Oberfläche (Osseotite®) im Vergleich zu einer polierten Oberfläche zeigen [29].

Abb. 1: Verschiedene Entwicklungsstufen eines parallel-wandigen Implantats (v.l.n.r.; alle BIOMET 3i): Osseotite® Hybridimplantat (maschinierter Kragen; Sa: 0,2 - 0,5 µm), Full Osseotite® (Sa: 0,5 µm), T3® non-platform-switched (unterschiedliche Rauigkeiten vom Kragen zum Implan-tatkörper; Sa: 0,5 - 1,4 µm).

538 DENT IMPLANTOL 17, 7, 536 - 543 (2013)

Implantologie

Aus diesen Beobachtungen könnte geschlussfol-gert werden, dass moderat raue Oberflächen zum einen die Osseointegration von dentalen Implan-taten verbessern und beschleunigen, ohne ande-rerseits zu stärkerem Plaquewachstum und einem höheren mittelfristigen Risiko für Periimplantitis zu führen.

Die kürzliche Einführung einer neuen Generation von Hybridimplantaten (3i T3® Implantat, BIOMET 3i) stellt im Bereich der Oberflächentechnologie eine interessante Entwicklung dar (Abb. 2 bis 16). Dieses Implantat besitzt im koronalen Bereich eine gering raue Oberfläche (Sa: 0,5 µm; Osseotite®), während der Implantatkörper eine moderate Rauigkeit aufweist (Sa: 1,4 µm). Aufgrund dieser Kombination soll das Implantat einerseits eine ge-ringe Anfälligkeit für periimplantäre Erkrankungen zeigen und andererseits die Osseointegration för-dern. So konnte in einer in-vitro Untersuchung ein verbesserter Knochen-Implantat-Kontakt ver-gleichbar der physiologischen Verbindung nach Knochenheilung für die rauere Oberfläche gezeigt werden [7].

Etablierung von befestigter Mukosa

Die Etablierung von mindestens 2 mm befestigter Mukosa um Implantate wird äußerst kontrovers diskutiert. Hier ist die Literaturlage aufgrund der Heterogenität der vorliegenden Studien teils wi-dersprüchlich. So scheinen Implantate ohne befe-stigte und mit dünner Mukosa stärker zu Rezessi-onen zu neigen [28], während es andererseits zu mehr Perimukositis kommen kann [22] und kein Unterschied in der Plaquekontrolle oder Neigung zur Blutung auf Sondierung vorzuliegen scheint [26]. Weiterhin bleibt unklar, inwieweit die vor-handenen Daten auf die aktuellen Implantatsy-steme mit teils sehr rauen Oberflächen zur besse-ren und schnelleren Osseointegration übertragen werden können.

Hier konnten Chung et al. (2006) in einer retro-spektiven Analyse zeigen, dass befestigte Mukosa besonders bei rauen Implantaten eine Rolle zur Prävention von Knochenverlust und in der Ge-sunderhaltung der Weichgewebe spielen könnte, und dass Implantate mit befestigter Mukosa einen geringeren Plaque- und Gingiva-Index zeigen [6]. Eine kürzlich veröffentlichte Übersichtsarbeit un-terstützt diese Studien und kam zu dem Schluss, dass ein Mangel an befestigter Mukosa zu mehr Plaquebildung, Entzündung, Rezession und At-tachmentverlust führt [15]. Die Etablierung von befestigter Gingiva scheint demnach nicht der entscheidende Faktor für ein gesundes periim-plantäres Gewebe zu sein, könnte aber langfristig dazu beizutragen.

Abb. 2: Klinischer Ausgangsbefund vor der Implantation in regio 46 mit einem breiten Band befestigter Gingiva. Der Zahn musste aufgrund einer Wurzelkaries entfernt werden.

Abb. 3: Nach der Lappenelevation zeigt sich die noch nicht vollständig verheilte Alveole acht Wochen nach der Zahnentfernung, jedoch liegt ein ausreichendes Kno-chenangebot vor.

Abb. 4: Einbringen eines wurzelförmigen Hybridimplan-tats mit integriertem Platform-Switching (3i T3® Implan-tat, BIOMET 3i, Palm Beach, Fl, USA).

Abb. 5: Da eine hohe Primärstabilität (> 50 Ncm) erzielt wurde, konnte bereits ein Healingabutment (BellaTek® Encode®, BIOMET 3i ) zur transgingivalen Einheilung aufgeschraubt werden.

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Implantologie

540

Abb. 6: Halbseiten-Panoramaschichtaufnahme nach In-sertion des Implantats.

Abb. 8: Bereits 6 Wochen nach Implantation wurde das Healingabutment abgeformt.

Abb. 10: ...wurde anschließend ein Implantatanalog ein-gebracht.

Abb. 12: ... konnte ein individuelles Titanabutment ge-fräst werden (CAM).

Abb. 7: Komplikationslose Heilung nach 7 Tagen; voll-ständiger Erhalt der befestigten Mukosa.

Abb. 9: In das im Labor hergestellte Modell mit detail-genauer Wiedergabe des Healingabutments...

Abb. 11: Auf Basis einer computergestützten Planung (CAD)...

Abb. 13: Das eingeschraubte Titanabutment verdrängte die Weichgewebe nur minimal und zeigte ein ideales Emergenzprofil.

541DENT IMPLANTOL 17, 7, 536 - 543 (2013)

Implantologie

Zusammenfassung

Die Insertion von dentalen Implantaten zum Ersatz von verlorengegangenen Zähnen stellt auch bei parodon-tal erkrankten Patienten eine prothetische Option der ersten Wahl dar. Hierbei können dentale Implantate vor allem in Freiendsituationen sinnvoll zur Vermei-dung von herausnehmbaren Prothesen und damit zur Schonung von verbleibenden, vorgeschädigten Zäh-nen beitragen. Jedoch muss bei der Implantattherapie von Parodontitispatienten mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen gerechnet werden. Zur mittel- bis langfristigen Prophylaxe periimplantärer Erkrankungen könnten drei Eckpfeiler eine Rolle spielen: Parodontale Vor- und Nachbehandlung, Wahl einer gering-mode-rat rauen Implantatoberfläche und Etablierung von befestigter Mukosa.

DR. KAI FISCHERPeriodontology UnitUCL Eastman Dental InstituteE-Mail: k.fischer@ucl.ac.uk

[1] Albouy, J. P., Abrahamsson, I., Persson, L. G. & Berglundh, T. (2008) Spontaneous progression of peri-implantitis at different types of implants. An experimental study in dogs. I: clinical and radiographic observations. Clinical oral implants research 19, 997-1002. doi:10.1111/j.1600-0501.2008.01589.x.[2] Albouy, J. P., Abrahamsson, I., Persson, L. G. & Berglundh, T. (2009) Spontaneous progression of ligatured induced peri-implantitis at implants with different surface characteristics. An experimental study in dogs II: histological observations. Clinical oral implants research 20, 366-371.[3] Berglundh, T., Gotfredsen, K., Zitzmann, N. U., Lang, N. P. & Lindhe, J. (2007) Spontaneous progression of ligature induced peri-implantitis at implants with different surface roughness: an experimental study in dogs. Clinical oral implants research 18, 655-661. doi:10.1111/j.1600-0501.2007.01397.x.[4] Bragger, U., Hirt-Steiner, S., Schnell, N., Schmidlin, K., Salvi, G. 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LITERATUR

Abb. 14: Eingegliederte Krone direkt nach dem Zemen-tieren; durch die fließende Emergenz zwischen Abut-ment und Krone wird das Reinigen erleichtert.

Abb. 15: Klinische Situation drei Monate nach der pro-thetischen Versorgung; gesundes und stabiles periim-plantäres Gewebe.

Abb. 16: Kontrollröntgenbild sechs Monate nach der Versorgung des Implantats; stabile knöcherne Verhält-nisse nach Platform Switching.

Patienten fordern eine metallfreie VersorgungDie steigende Nachfrage gesunder und kranker Patienten nach metallfreier Rehabilitation ist ernst zu nehmen. Eine Alternative zu Titanimplantaten, welche Ihnen und Ihren Patienten Sicherheit und Stabilität gewährleistet, und dies im gleichen Umfang wie die besten Titanimplantate, ist das zweiteilige metallfreie System von ZERAMEX®. Dieses können Sie risikolos empfehlen und anwen-den. KERAMIK-Mythen gehören der Vergangenheit an – das Zeital-ter von ZERAMEX® ist angebrochen.

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Oberflächenstruktur des ZERAMEX® Implan-tates wurde in enger Zusammenarbeit mit der Universität Bern entwickelt. Die wissen-schaftlichen Zell- und Tierstudien belegen die hervorragende Osseointegration von ZERAMEX®. Die Forscher attest ieren ZERAMEX® mit den Ober f lächen füh-render Titanimplantate vergleichbare Eigen-schaften und Charakteristiken. (“Acid and alkali etching of grit-blasted zirconia: Impact on adhesion and osteogenic differentiation of MG63 cells in vitro“, Gruber et al, “Dental Materials Journal“ 2012; 31(6): 1097–1102).

Auch die Behauptung, die Verlustraten bei Keramikimplantaten seien viel zu hoch, stimmt nicht beim zweiteiligen ZERAMEX® Keramikimplantat. ZERAMEX® Implantate sind zweiteilig, die Nachteile aller einteiligen Keramikimplantat-Systeme können Sie mit ZERAMEX® vermeiden, massiv verbesserte Langzeitergebnisse sind die Folge. Die universelle, präzise Verbindung zwischen Implantat und Abutment ermöglicht zudem den Einsatz bei nahezu allen, vom Titanimplantat her be-kannten Anwendungsmöglichkeiten. Die Erfahrung in der Praxis zeigt: Die Erfolgsrate bei bereits über 15'000 gesetzten und versorgten ZERAMEX® Implantaten ist mit den Erfolgsraten der Top-Titanimplantate vergleichbar.

ZERAMEX® bietet Sicherheit – und noch mehrZERAMEX® hat sich zum Ziel gesetzt, die metallfreie Zahnimplantation

auf höchstem Niveau zu entwickeln. In Funkti-onalität und natürlichem Aussehen muss die metallfreie Zahnimplantation mit den bewährten Titansystemen von Nobel Biocare®, Straumann® und anderen Top-Titanprodukten auf Augen-höhe sein. Die metallfreie Implantation mit ZERAMEX® muss aber noch mehr, nämlich dem Willen des Patienten entsprechen, metall-frei und ästhetisch versorgt zu werden. Dem Wunsch von Zahnärzten, Chirurgen und Prothe-tikern ist ZERAMEX® auch gefolgt: ZERAMEX® bietet langfristige Sicherheit, rationales Handling

und die zahntechnischen Möglichkeiten die dafür erforderlich sind.ZERAMEX® ist eine zuverlässige Alternative zu Titan und bietet 10 Jahre Materialgarantie auf ZERAMEX® Implantate und -Abutments.

ZERAMEX® ist 100% metallfreiZERAMEX® Implantate sind weltweit die einzigen zweiteiligen Im-plantate, welche konsequent ohne Metall verschraubt werden. Auch die Tools des ZERAMEX®T Systems sind mit einer metallfreien Ober-fläche versehen. Sowohl in der Wissenschaft als auch in der Praxis ist bestätigt, dass Titanimplantate oxydieren und nie 100-prozentig rein sind, weshalb auch gesundheitliche Nebenwirkungen sowohl lokal als auch um das Implantat herum auftreten können. Im Gegen-satz dazu ist Zirkonoxid absolut inert, korrosions- und abriebresistent.

Ästhetisch vollkommene ErgebnisseZERAMEX® Implantate sind weiss oder in Zahnfarben und unterstützen,

zusammen mit dem idealen Wachstum des Weichgewebes auf Zirkonoxid, die Bemühungen des Prothetikers, dem Patienten zu einem natürlichen und nicht sichtbaren Zahnersatz zu verhelfen. Neben der Zweiteiligkeit der ZERAMEX® Implantate spielen vor allem die Gingiva-Verträglichkeit von Zirkonoxid, deren

Ausformung und die anschliessende Stützung des Emergenzpofiles eine wichtige Rolle. Im Falle einer dünnen Gingiva oder einer Gingiva-Retraktion brilliert ZERAMEX® mit weisser Zahnästhetik.

Keep it simpleDas ZERAMEX® System ist einfach. Mit wenigen Teilen und einem

einfachen Handling wird die Arbeit für den Versorger erleichtert und optimiert. Das ZERAMEX®Plus System erlaubt zu-dem, bekannte Instrumente, Protokolle und Arbeitsabläufe beizubehalten. Das erleichtert die Arbeit auch für das Team. So entfällt ein langwieriger Umstieg.

Fig. 1: Osseointegriertes ZERAMEX® Implantat, BIC 85%

Fig. 2 ZERAMEX®Plus Implantat

Fig. 3 Versorgung mit ZERAMEX® (Praxis Dr. Heller, Zürich)

Neueste Generation von Keramikimplantaten − Informationen für implantierende Zahnärzte und Chirurgen

Fig. 4 Einbringung ZERAMEX®Plus

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Wissenschaftlich fundiertIn-vitro und In-vivo -Studien an der Universität Bern (Prof. Dr. Buser/Prof. Dr. Bosshardt/Dr. Gruber) stützen die herausragenden Osseo-integrations-Eigenschaften der ZERAFIL™ Oberfläche. Diese Studien-ergebnisse trugen massgeblich zur Entwicklung der ZERAFIL™ Implantatoberfläche bei. Die klinische 5-Jahres-Studie an der Uni-versität Genf (Prof. Dr. A. Mombelli) attestiert dem ZERAMEX® Sys-tem die Praxistauglichkeit und verweist ausdrücklich auf die grosse Patientenzufriedenheit. Die laufende Untersuchung an der Universi-tät Genf bezüglich des Verhaltens der Gingiva auf Zirkonoxid zeigt bereits heute, dass sich das Wachstum der Weichgewebezellen positiv entwickelt und die Formung der Gingiva erleichtert wird.

ZERAMEX® ist 100% verträglich und biokompatibelZERAMEX® Implantate sind zu 100 Prozent biokompatibel. Erstmals vor mehr als 5 Jahren eingesetzt, sind bis dato keine Unverträglich-keiten oder Allergien bekannt. Das ZERAMEX® Implantat besitzt eine optimale Gewebeverträglichkeit gegenüber Knochen und Weichgewebe. Die geringe Ablagerung von Zahnbelag führt zu ent-zündungsfreiem Zahnfleisch. Erste Studien scheinen eine Titanun-verträglichkeit im Sinne unspezifisch überschiessender Entzündungs-reaktionen bei einem gewissen Anteil der Patienten zu bestätigen.

Jürg Bolleter, CEO Dentalpoint AG | www.zeramex.com

lichen Mund sind möglich:

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Geführte Implantation – in aller Munde?!

Robert Böttcher, Nadine Handschuck

nhand von zwei unterschiedlichen Patienten- fällen soll das systematische Vorgehen von der Diagnostik, über die Planung bis hin zur geführten Implantation nach vorheriger 3D-Planung vorgestellt werden.

544

A

Indizes: 3D-Planung, DVT-Aufnahme, Guided Surgery

Die 3D-Röntgentechnik hat in den letzten Jahren in der zahnärztlichen Praxis ra-

sant an Bedeutung gewonnen. Doch heißt das im Umkehrschluss, dass die klas-

sischen Röntgentechniken – Zahnfilm, OPG und Bissflügelaufnahme – in den

Hintergrund rücken? Nein, im Gegenteil! Die DVT-Aufnahmen bietet als weiteres

Diagnostikum die Möglichkeit der effektiven Abklärung unklarer Befunde ohne

erhöhte Strahlenbelastung, wie sie beim medizinischen CT anfallen würde. Damit

wird der Röntgenverordnung absolut Folge geleistet (§23 RöV). Über eine Vielzahl

an unterschiedlichen Planungsprogrammen kann der komplette Behandlungsab-

lauf anschließend digital durchgeplant werden.

Implantologie

DENT IMPLANTOL 17, 7, 544 - 551 (2013)

Fallbeispiel 1

Eine 38-jährige Patientin stellte sich erstmals am 30.09.2012 mit einer dringend sanierungsbedürf-tigen Gesamtsituation in der Praxis vor (Abb. 1).

545DENT IMPLANTOL 17, 7, 544 - 551 (2013)

Implantologie

Es wurde eine Stufenbehandlung mit ihr bespro-chen und durchgeführt. Zunächst wurden die nicht erhaltungsfähigen Zähne im Ober- und Unterkiefer extrahiert und der Unterkiefer implantatprothetisch rekonstruiert. Im Anschluss daran erfolgte nach um-fangreicher Auswertung der erhobenen klinischen und radiologischen Befunde, die ausführliche Bera-tung zur Versorgung des Oberkiefers. Die Zähne 13 und 23 wiesen einen Lockerungsgrad II auf und wur-den am 15.01.2013 extrahiert.

Aufgrund der unbefriedigenden Kausituation, Schwierigkeiten bei der Sprachbildung, unzurei-chender Ästhetik sowie einer Unsicherheit im Alltag durch den mangelhaften Prothesenhalt entschied sich die Patientin zur Versorgung mit Implantaten im Oberkiefer. Es wurden im Oberkiefer sechs Im-plantate nach dem alphatech Angulationskonzept für eine Sofortversorgung geplant. Die Implanta-tion sollte mittels navigierter Schablonentechnik ohne Aufklappung des Mukoperiosts durchgeführt werden, sodass die postoperative provisorische So-fortversorgung über eine metallarmierte, fest ver-schraubte Brücke realisiert werden kann.

Durch die fehlende dentale Abstützung kann es auf-grund der Schleimhautresilienz zu Abweichungen zwischen dem Sitz der Scanschablone und der spä-teren DVT-Scan-Schablone kommen. Es muss jedoch der eindeutige Sitz der späteren Bohrschablone ge-währleistet werden, um die Implantatplanung exakt in die klinische Situation übertragen zu können. Da-für werden, in einem kleinen chirurgischen Eingriff unter Lokalanästhesie, in den Oberkiefer temporäre Implantate mit Kugelkopf (Durchmesser 2,5 mm, Länge 10 mm) inseriert (Abb. 2). Bei der Positionie-rung der temporären Implantate ist zu beachten, dass sie den späteren definitiven Implantaten und der geplanten prothetischen Versorgung nicht im Wege stehen (Abb. 3). Die temporären Implantate werden anschließend zur Herstellung eines Bissregistrates konventionell abgeformt. Anschließend erfolgte die Registrierung der vertikalen und horizontalen Rela-tion sowie der schädelbezogenen Übertragung mit Hilfe des Gesichtsbogens. In einer Ästhetikeinprobe wurden die ästhetischen, funktionellen und phone-tischen Aspekte betrachtet und die prothetische Um-setzbarkeit überprüft (Abb. 4-6).

Der Techniker überführt diese Aufstellung in eine Scanschablone mit Bariumsulfat-Zähnen. Diese Zäh-ne sind später in der 3D-Planung sichtbar und stellen die Beziehung der virtuell geplanten Implantate zur prothetischen Planung her. Die Bariumsulfat-Zähne haben auf dem Gipsmodell basalen Kontakt, wo-durch die Ermittlung der Schleimhautstärke in der 3D-Auswertung gegeben ist. Zur Referenzierung wird eine Kunststoffplatte mit Glaskugeln (SICAT, Bonn) auf die Scanschablone aufgeklebt (Abb. 7).

Abb. 1: Ausgangs-OPG, im Unterkiefer parodontal ge-schädigte Molaren.

Abb. 2: OPG nach implantatprothetischer Rekonstrukti-on im Unterkiefer und Insertion der temporären Implan-tate in regio 14, 11 und 24.

Abb. 3: Klinisches Bild nach Insertion der temporären Implantate.

Abb. 4: Modell mit Ansicht der Bissnahme von basal mit eingesetzten Matrizen zur Ankopplung an die temporä-ren Implantate.

546 DENT IMPLANTOL 17, 7, 544 - 551 (2013)

Implantologie

Der nächste Schritt ist die 3D-Röntgenaufnahme mit inkorporierter Scanschablone (Abb. 8 und 9). Anschließend werden die DICOM-Daten in das Pla-nungsprogramm geladen und ausgewertet. Unter Betrachtung und Schonung der Nachbarstrukturen werden die Implantate virtuell in den Oberkiefer ge-plant - die vier mittleren Implantate parallel in regio 12, 13, 22, 23 und die beiden distalen Implantate un-ter Vermeidung der Sinusbodenelevation, von distal nach mesial im 35° Winkel geneigt (Abb. 10). Für die Implantation wurde das Guided-Verfahren geplant, sodass eine feste Masterhülse zur Führung der Bohr-löffel in die Bohrschablone eingearbeitet wird. Der durchgeplante Datensatz wird anschließend mit der Scanschablone zur Herstellung der Bohrschablone zu

SICAT geschickt. Zum vereinbarten OP-Termin wurde nach örtlicher Betäubung die Schablone eingesetzt, die durch die temporären Implantate einen eindeu-tigen Sitz aufweist und ein Höchstmaß an Präzision bei der Umsetzung der virtuellen Planung gewährlei-stet (Abb. 11). Zunächst wird die Schleimhaut durch die Schiene perforiert, die Schiene abgenommen und anschließend die Schleimhaut gestanzt, um bei der Implantatbettaufbereitung kein Weichgewebe in die Tiefe zu transportieren. Nach erneuter Eingliederung der Bohrschablone erfolgt die geführte, sequenzielle Implantatbettaufbereitung mit dem entsprechenden Guided-System (Abb. 12).

Die Verwendung spezieller Bohrerführungslöffel ge-stattet eine komfortable Implantatbettaufbereitung, die sowohl die Führung als auch den Tiefenstopp für die rotierenden Aufbereitungsinstrumente realisiert. Die Instrumente sind doppelendig und anguliert, wie es von vielen dentalen Handinstrumenten bekannt ist. Die Gefahr der Aspiration oder das Verschlucken von Bohrhülsen ist damit gebannt. Es kann bis zur geplanten Implantatlänge und dem korrespondie-renden Durchmesser „guided“ gearbeitet werden, wodurch die Behandlungszeit und die postopera-tiven Beeinträchtigungen deutlich reduziert werden können.

Die temporären Implantate wurden nach der Im-plantatbettaufbereitung entfernt und anschließend

Abb. 5 und 6: Ästhetikeinprobe zur Überprüfung der ästhetischen, funktionellen und phonetischen Aspekte.

Abb. 7: Scanschablone mit Bariumsulfat-Zähnen und aufgeklebter SICAT-Referenzplatte mit Glaskugeln.

Abb. 8 und 9: Eingesetzte Bohrschablone und Fixierung über den Röntgenhalter zur leichteren Patientenpositionierung im DVT.

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548 DENT IMPLANTOL 17, 7, 544 - 551 (2013)

Implantologie

die sechs Implantate entsprechend Bohrprotokoll in den Oberkiefer inseriert, klassisch für eine So-fortversorgung abgeformt und anschließend die Einheilkappen bis zur Eingliederung der Versorgung am Folgetag eingesetzt (Abb. 13). Im Ergebnis dieser lappenfrei durchgeführten Implantation gab es we-der Blutungen oder Schmerzen, noch Schwellungen oder Hämatome. Am postoperativen Tag wurde die

Abb. 10: Planungsreport nach virtueller Implantatpla-nung zur Bestellung der Bohrschablone.

Abb. 11: Die Bohrschablone mit eingearbeiteten Master-hülsen wird direkt aus der Scanschablone hergestellt. Dabei werden nicht relevante Stellen reduziert und an-dere mit Klarkunststoff verstärkt.

Abb. 12: Tray für die geführte Implantatbettaufbereitung bis zum Durchmesser 4,3 mm. Durch die Implantatlängen von 8 bis 16 mm sind zwei unterschiedliche Bohrerlän-gen notwendig. Die Abstimmung zwischen Masterhül-sen und Bohrlöffeln weisen ein Höchstmaß an Präzision auf. Im unteren Bereich des Trays finden sich die Instru-mente zum Setzen von temporären Implantaten für die Scan- und Bohrschablonenfixierung. Die Ausrichthilfen für anguliert zu setzende Implantate sind mit integriert.

Abb. 13: Kontroll-OPG post OP nach Insertion der sechs Implantate im Oberkiefer mit Healingabutment nach dem alphatech Angulationskonzept (inserierte Implantate: re-gio 15: 4,3/14; regio 13: 4,3/14; regio 12: 3,8/14; regio 22: 3,8/14; regio 23: 4,3/14; regio 25: 4,3/14).

Abb. 14 und 15: Eingegliedertes Langzeitprovisorium verschraubt mit passiv fit - klinisch und entsprechende Röntgenkon-trolle.

langzeitprovisorische, metallverstärkte und mit kon-fektionierten Veneerschalen (Visiolign, bredent) ver-blendete Brücke auf den sechs Implantaten mit pas-siv fit eingeschraubt. Die Patientin wurde angehalten sich mit weicher Kost zu ernähren (Abb. 14 und 15).Unter Ausnutzung des ortständigen Knochenlagers und durch die optimale OP-Vorbereitung mit Hilfe des DVTs konnten die Implantate ohne augmenta-

549DENT IMPLANTOL 17, 7, 544 - 551 (2013)

Implantologie

tive Maßnahmen inseriert und sofort belastet wer-den. Die Patientin war bereits am Folgetag mit einer festverschraubten Brücke gaumenfrei versorgt.

Fallbeispiel 2

Ein 49-jähriger Patient stellte sich am 12.03.2013 mit Beschwerden an Zahn 12 vor (Abb. 16). Nach kli-nischer und röntgenologischer Kontrolle zeigte sich eine Längsfraktur des Zahnes 12, der seit vielen Jah-ren mit einem gegossenen Stiftstumpfaufbau und ei-ner Metallkeramikkrone versorgt war. Die Anamnese ergab, dass der Patient an Rheuma erkrankt ist, seit sechs Monaten aber keine Medikamente einnahm. Zunächst wurde Zahn 12 extrahiert. Die Wundhei-lung gestaltete sich komplikationslos. Nach acht Wochen wurden die weiteren Versorgungsmöglich-keiten und Behandlungsalternativen mit dem Pati-enten besprochen.

Unter Berücksichtigung der vorliegenden Grunder-krankung und dem Ansinnen daher möglichst ohne augmentative Maßnahmen zu implantieren, wurde ein DVT angefertigt. Ziel sollte die Erstellung einer OPTIGUIDE Bohrschablone von SICAT sein. Diese werden auf Basis von optischen Oberflächenscans (vom Modell oder mit der CEREC Aufnahmeeinheit) und 3D-Röntgendaten direkt im SICAT Labor herge-stellt. Bei dieser Form der Bohrschablone ist keine vorherige Anfertigung einer Röntgenschablone not-wendig. Dieses Vorgehen ist in unserem Fall nur not-wendig, da durch die vielen zu erwartenden Metall-artefakten bei der Auswertung der DVT-Aufnahme die Gefahr bestand, dass der DVT-Datensatz und der Oberflächenscan nicht eindeutig einander zugeord-net (gemappt) werden können. Um eine Wiederho-lungsaufnahme zu vermeiden wurde von vornherein die Scanplatte zur Aufnahme eingesetzt. (Abb. 17).

Die Implantatplanung wird virtuell am Planungs-programm durchgeführt und anschließend werden Modell und der ausgewertete 3D-Datensatz mit der entsprechenden Planung an SICAT geschickt (Abb. 18). Dort wird (in unserem Fall) das Modell gescannt und mit den DVT-Daten zusammengeführt. An-schließend wird die Bohrschablone mit der entspre-chenden Masterhülse aus einem Kunststoffblock ge-fräst. Die Anwendung dieses Schablonensystems ist nur bei ausreichender Restbezahnung möglich. Die Auswertung der Datensätze zeigte, dass die Lücke regio 12 zu schmal ist für den Einsatz der Master-hülse, um „guided“ die komplette Implantatkavität bis Durchmesser 4,3 mm aufzubereiten (Abb. 19). Daher wurde eine Hülse mit 2,8 mm Durchmesser eingearbeitet, um geführt bis zum Durchmesser 2,8 mm das Implantatbett aufzubereiten. Zum verein-barten OP-Termin wurde die Schiene desinfiziert und nach örtlicher Betäubung eingesetzt. Es wurde die Schleimhaut perforiert, die Schablone entfernt und

Abb. 16: Ausgangsbild bei Patientenvorstellung. Zahn 12 mit gegossenem Stift-Stumpfaufbau und Metallkeramik-krone.

Abb. 17: Scanplatte mit Glaskugeln zur Referenzierung mit aufgebrachtem, nicht röntgensichtbarem Silikon zur Fixierung an der Zahnreihe.

Abb. 18: Planungsreport zur Bestellung der Bohrschablo-ne.

Abb. 19: Kollision der geplanten Masterhül-se mit den Nachbar-zähnen. Die Lücke ist zu schmal. Daher wird eine Hülse für die Ver-wendung der Bohrlöf-fel bis Durchmesser 2,8 mm verwendet.

550 DENT IMPLANTOL 17, 7, 544 - 551 (2013)

Implantologie

Abb. 20: Eingesetzte Bohrschablone intra operationem.

Abb. 21: Kontrolle der Implantatachse.

Abb. 22: Röntgen-kontrolle nach Implantatinsertion (alphatech BO-NITex™ Implantat 4,3/16).

die Schleimhaut gestanzt. Anschließend wurde zu-nächst die Pilotbohrung, dann die 2 mm und 2,8 mm Bohrung mit den entsprechenden Bohrerführungs-hülsen durch die Schablone hindurch aufbereitet. Die Erweiterung der Implantatkavität bis 4,3 mm / 16 mm erfolgt dann freihändig (Abb. 21). Es wurde die offene Einheilung gewählt und ein Sulcusformer mit 4 mm Gingivahöhe eingesetzt (Abb. 22).

Fazit

In der allgemeinen zahnärztlichen Praxis wird unter navigierter Implantation die Anwendung von ver-schiedenen Schienensystemen - Surgical Guides - verstanden. Für diese Schienen existieren ein Vielzahl verschiedener Planungsprogramme, aus denen sich im zahntechnischen Labor oder zentral beim Herstel-ler die Bohrschablonen herstellen lassen. Die Scha-blonentechnik bietet - besonders in schwierigen Fällen - eine Erhöhung der Sicherheit für Behandler und Patienten. Bei dem erhöhten Planungsaufwand im Vorfeld zur Implantation kann eine prothetisch orientierte Planung in hoher Qualität mit vorhersag-barem Ergebnis implantologisch umgesetzt werden.

Für die exakte Umsetzung der Planung mit dem je-weiligen Instrumentarium ist eine Lernkurve notwen-dig. Grundvoraussetzung ist der versierte Umgang mit der 3D-Diagnostik. Jedoch bietet die Schablo-nentechnik - gerade dem Anfänger oder Einsteiger in die Implantologie - keine absolute Sicherheit. Dies wird leider oftmals suggeriert. Der Operateur sollte zu jeder Zeit auch freihändig, ohne Schablone die Operation erfolgreich beenden können.

DR. NADINE HANDSCHUCKDR. ROBERT BÖTTCHERPraxis Dr. Robert BöttcherClara-Zetkin-Str.6a99885 Ohrdrufwww.dr-robert-boettcher.deE-Mail: dr.boettcher-praxis@gmx.de

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Sofortimplantate – ja, aber…– Fallbeispiel aus der Praxis –

Kai Höckl, Peter Stoll, Verena Stoll

ie klassische Vorgehensweise der Implan- tologie, bei der ein Implantat erst nach dem vollständigen Einheilen belastet wird, bietet unumstritten eine relativ hohe Sicherheit gegen Komplikationen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit finden sich entzündungsfreie Umgebungsverhält-nisse sowie bekannte oder zumindest berechen-bare Knochenstrukturen. Für viele konservativ arbeitende Implantologen stellt dieses Vorgehen deshalb nach wie vor die Methode der Wahl dar. Dem stehen bekannte Nachteile gegenüber: Zum einen die Behandlungsdauer, die bis zur prothe-tischen Versorgung mehrere Sitzungen umfasst und der Verlust - vor allem an krestalem Kno-

552

D

Indizes: Implantatoberfläche, Osseointegration, Sofortimplantation

Das Konzept der Sofortimplantation bietet durch die Kombinierbarkeit mit mini-

mal-invasiven Operationsverfahren und dem dadurch minimierten Gewebetrau-

ma viele Vorteile für Behandler und Patient. Anhand eines Patientenfalles wird

im Folgenden die traditionelle Implantation der Sofortimplantation gegenüber-

gestellt.

Implantologie

DENT IMPLANTOL 17, 7, 552 - 555 (2013)

chen - durch Bone Remodelling während dieser Zeit. Für den Patienten ist die lange postchirur-gische Übergangsphase mit Provisorium oftmals belastend.

Technischer Fortschritt bei Implantaten

Die Weiterentwicklung der Implantatoberflächen mit dem Ziel besserer und rascherer Osseointe-gration eröffnet seit einigen Jahren Möglichkeiten zur Verkürzung der Behandlungsdauer. Deutlich verkürzte Einheilzeiten ermöglichen frühere funk-tionale Belastung und das adaptive Knochenre-modelling wird positiv beeinflusst.

553DENT IMPLANTOL 17, 7, 552 - 555 (2013)

Implantologie

Die Optimierung der Oberflächentopographie hat in letzter Zeit deutliche Fortschritte gemacht. Auf Basis der sandgestrahlten und thermisch säure-geätzten Oberflächen haben sich in den letzten Jahren erfolgreich Implantate etabliert, die durch chemische Modifikation der Oberfläche zu einer deutlichen Verbesserung der Benetzbarkeit füh-ren. Auf derartigen superhydrophilen Oberflächen werden Proteine homogen adsorbiert, was mehr Blutplättchen aktiviert und im Frühstadium der Os-seointegration ein wesentlich besser ausgeprägtes Fibrinnetzwerk nach sich zieht [1]. Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass damit schon während der frühen Einheilphase ein erhöhter Knochen-Implantat-Kontakt (über 30 % nach 2 Wochen [2]) und eine bessere Implantatstabilität erzielt werden. Klinisch haben diese Implantate das Vertrauen der Anwender durch eine erhöhte Sicherheit in den er-sten Wochen der Einheilung gewonnen.

Sofortimplantation - ein minimal-invasives Operationsverfahren

Das Konzept der Sofortimplantation eröffnet durch die Kombinierbarkeit mit minimal-invasiven Opera-tionsverfahren (flapless-surgery unter Umständen ergänzt durch computerassistierte Implantatpla-nung und -insertion) und einem dadurch mini-mierten Gewebetrauma (weniger postoperative Be-schwerden wie Wundschmerz, Schwellungen) viele Vorteile für Behandler und Patient:• MaximalerKnochenerhalt,dabiszumSetzen des Implantats keine Resorption stattinden kann.• Option,denImplantatumgebendenKnochen frühzeitig zu stimulieren und auf physiolo- gische Weise funktionell zu ummanteln. • ReduktionderAnzahlEingriffeunddes operativen Traumas.• VerkürzungdergesamtenBehandlungsdauer um 3 bis 4 Monate.

Da bei der Sofortimplantation oftmals die Ästhe-tik und Funktion zu einem grossen Teil bereits in der gleichen Sitzung wiederhergestellt wird, birgt dies für den Patienten den Vorteil, dass die Verän-derungen quasi unbemerkt vom sozialen Umfeld stattfinden können. Dies ist für den Patienten oft-mals ein besonders überzeugendes Argument und resultiert in einer höheren Akzeptanz für diesen Ein-griff. Zumindest theoretisch steht diesen Vorteilen ein erhöhtes Risiko des Implantatverlustes infolge einer Entzündung gegenüber. Auch kann es später zu unvorhersagbarer krestaler Knochenresorption und gingivaler Rezessionsbildung kommen. Nach Schropp et al. kann der horizontale Volumenverlust innerhalb der ersten 12 Monate bis zu 7 mm betra-gen [3]. Ursächlich dafür ist der Bündelknochen im koronalen Anteil der bukkalen Knochenwand [4],

Abb. 1: Ausgangssituation mit tief frakturiertem Zahn 34.

der nach der Extraktion seine Funktion verliert und resorbiert wird. Dies führt in der Folge zum Kollaps der umliegenden Weichgewebe [5]. Diese Punkte müssen bei der Planung des Eingriffs mit dem Pati-enten diskutiert und von ihm verstanden werden.

Nach unser eigenen Erfahrung bei der Anwendung eines flapless-Verfahrens werden bezüglich bio-logischer Breite und Resorptionsrate der Extrakti-onsalveole sogar noch bessere Ergebnisse erzielt als beim konservativen Verfahren. Dies ist mög-lichweise auf die ungestörte vaskuläre Perfusion zurückzuführen, weil Knochen und Periost nicht getrennt werden und eine daraufhin einsetzende Entzündungsreaktion vermieden werden kann [3, 6]. Auch bezüglich der Überlebensrate der Implan-tate sind die Resultate überzeugend; wir haben bei 346 Implantaten dreier Hersteller an 115 Patienten in einem mittleren Beobachtungszeitraum von 3 Jahren und 8 Monaten Implantat-Überlebensraten von über 99 % festgestellt [7].

Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass sich mit Sofortimplantation überzeugende Ergebnisse erzie-len lassen. In einer weiteren prospektiven klinischen Studie mit 115 Implantaten (zweiteilige Titanim-plantate sowie einteilige Zirkondioxid-Implantate) wurde nach 6 Monaten bei den Titan-Implantaten eine Osseointegration von 96 % registriert und von 73 % bei ZrO2; bezüglich periimplantärem Weich-gewebe waren beide Materialien vergleichbar.

Fallbeispiel

Der 35-jährige Patient war Nichtraucher und wies eine vertikale Wurzelfraktur an Zahn 34 auf (Abb. 1). Nach Lokalanästhesie erfolgte eine atrauma-tische Extraktion unter maximaler Schonung der bukkalen Lamelle (Abb. 2 und 3). Anschliessend wurde das Implantatbett mit Stufenbohrern mit aufsteigenden Durchmessern bis ca. 3 mm apikal der ursprünglichen Alveole aufbereitet. Durch die-se Überpräparation über den Alveolenfundus hi-naus wird eine zusätzliche Primärstabilität erreicht.

554 DENT IMPLANTOL 17, 7, 552 - 555 (2013)

Implantologie

Abb. 2: Vorsichtig extrahierte Fragmente des Zahnes 34.

Abb. 3: Extraktionsalveole des Zahnes 34.

Abb. 4: Einbringen des Thommen INICELL Implantates nach Aufbereitung des Implantatstollens.

Abb. 5: Manuelles Eindrehen des Implantates mit MONO Drehmomentratsche (Thommen Medical).

Nach Überprüfung von Bohrachse und Bohrtiefe konnte das Implantat (ELEMENT, Thommen Me-dical) inseriert werden (Abb. 4). Das Drehmoment kann mit Hilfe der Drehmomentratsche kontrolliert und das erreichte Drehmoment direkt abgelesen werden. Dies ist sinnvoll für eine lückenlose Doku-mentation (Abb. 5). Die gewonnenen Knochenspä-ne wurden bukkal eingebracht. Sie gleichen die In-kongruenz zwischen Alveole und Implantat aus und bilden ausserdem ein Grundgerüst für die für die Wundheilung und Knochenwachstum wichtigen Zellbestandteile des Blutes. Die superhydrophile Oberfläche des Implantats unterstützt zusätzlich die Anlagerung dieser Zellen im Frühstadium der Osseointegration. Das Einbringen des Knochenma-terials im Kontakt zur bukkalen Lamelle hilft den postoperativen Volumenverlust durch die Umbau-vorgänge um die Alveole zu reduzieren (Abb. 6). Die Bohrung erfolgte mit niedriger Drehzahl ohne Kühlung, so dass die Bohrspäne gesammelt wer-den konnten (Abb. 7). 7 Tage nach Nahtentfernung lagen reizfreie Wundverhältnisse vor (Abb. 8).

Fazit

Für die Versorgung von Einzelzähnen bietet die Methode der Sofortimplantation, kombiniert mit einer aufklappungsfreien chirurgischen Technik, mit oberflächenoptimierten Dentalimplantaten einen deutlich besseren Nutzen für den Patienten ohne erhöhtes Komplikationsrisiko. Wichtig ist die Beherrschung der korrekten Technik durch den Im-plantologen.

DR. KAI HÖCKLPraxis Prof. Stoll & PartnerWilhelmstraße 379098 Freiburg

Abb. 6: Bukkale Anlagerung des gewonnenen autologen Knochenmaterials zur Beseitigung der Inkongruenz zwischen Alveole und Implantat.

DENT IMPLANTOL 17, 7, 552 - 555 (2013)

[1] Tugulu S, Löwe K, Scharnweber D, Schlottig F. Preparation of super- hydrophilic microrough titanium implant surfaces by alkali treatment. J Mater Sci: Mater Med (2010) 21:2751–2763[2] Calvo-Guirado jL, Ortiz-Ruiz AJ, Negri B, Lopez-Mari L, Rodriguez-Barba C, Schlottig F. Histological and histomorphometric evaluation of immediate implant placement on a dog model with a new implant surface treatment. Clin oral implant Res 21; 2010, 308-315[3] Schropp et al, 2003[4] Araujo MG, Lindhe J, Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32(2), 212–218.[5] Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol 2008; 35: 356-363. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01209.x.[6] Blanco J, Nunÿez V, Aracil L, Munÿoz F, Ramos I. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. J Clin Periodontol 2008; 35: 640-648. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01237.x.[7] Höckl K, Stoll P, Bach G, Bähr W, Stoll V. Flapless implant surgery and its effect on periimplant soft tissue. Implants 2011;4:6-17

LITERATUR

ImplantatsystemSPI®ELEMENT, INICELL Oberfläche(Thommen Medical, CH-Waldenburg)

DrehmomentratscheMONO Drehmomentratsche (Thommen Medical, CH-Waldenburg)

VERWENDETE MATERIALIEN

Abb. 7: Gewinnung und Zwischenlagerung in steriler Kochsalzlösung von autologem Knochen zur Augmen-tation.

Abb. 8: Situation nach Nahtentfernung 7 Tage post OP.

Die intraligamentäre Anästhesie: Vorbehalte abbauenAuslösung von Bakteriämien

Lothar Taubenheim

ie Fragen zu Bakteriämien im Zusammenhang mit der intraligamentären Anästhesie (ILA) stel-len sich aktuell verstärkt – vor dem Hintergrund der Bewertung dieser Lokalanästhesie-Methode durch die DGZMK.

Einleitung

Zahlreiche zahnärztliche Maßnahmen können eine Bakteriämie auslösen [13]. Von Interesse ist die Sep-sis, die möglicherweise durch die Forcierung von Bakterien in das Gewebe und in die Blutbahn (Bak-teriämie) durch die Injektionsnadel resultieren kann. Walton und Abbott (1981) präzisieren, dass dies bei intraligamentalen Injektionen vermutlich der Fall ist, aber wahrscheinlich in keinem größeren Umfang als bei anderen zahnmedizinischen Behandlungen. Die intraligamentale Injektion kann mit subgingivalem Scaling (Scaling und Root Planing) verglichen wer-den, was in einem kleinen Prozentsatz der Fälle zu Bakteriämien führt. Diese Bakteriämien waren tran-sient [31].

Da zur Erreichung einer intraligamentären Anäs-thesie das Anästhetikum in den Desmodontalspalt gegen den Widerstand des dichten Periodontiums

556

D

DENT IMPLANTOL 17, 7, 556 - 559 (2013)

Indizes: Bakteriämie, intraligamentäre Anästhesie, intraligamentale Injektion,

Lokalanästhesie

Bei der intraligamentären Anästhesie (ILA) wird das Anästhetikum in das Liga-

mentum circulare via Sulcus gingivalis des zu behandelnden Zahns injiziert. Dazu

wird die Kanüle entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt geführt, bis ein

fester Widerstand spürbar wird – etwa 1 bis 2 max. 3 mm. In Kontakt mit dem

Alveolarknochen erfolgt die Injektion, wobei der interstitielle Gewebswiderstand

durch eigenen Injektionsdruck überwunden werden muss. Dabei kann es zum

Einschleppen von Keimen in die Blutbahn kommen. Die so entstehende Bakteri-

ämie wird als vorübergehendes Vorhandensein von Bakterien im Blut definiert.

Der Übergang einer transitorischen Bakteriämie in eine septische Infektion kann

jedoch nicht ausgeschlossen werden [25].

Parodontologie

injiziert werden muss, ist vom Behandler ein ange-messener Injektionsdruck aufzubauen – und wäh-rend der gesamten Injektionsdauer zu halten. In den 1970er Jahren wurden Spezialspritzen für intra-ligamentale Injektionen entwickelt, mit denen die aufgebauten Injektionskräfte durch ein integriertes mehrstufiges Hebelsystem verstärkt wurden. Mit diesen Injektionssystemen war es möglich, Drücke bis zu gemessenen 344 N zu generieren [19, 27] – entsprechend einem Injektionsdruck von ca. 894 N/cm2. Leilich et al. (1985) konnten zeigen, dass selbst Glaszylinderampullen platzten – in 7 von 69 ausge-werteten Fällen [19]. Unter diesen Bedingungen ist es leicht möglich, gemeinsam mit dem Anästheti-kum auch im Desmodontalspalt befindliche Ablage-rungen ins Gewebe zu forcieren.

1986 und 1987 veröffentlichten Rahn et al. die Er-gebnisse ihrer Untersuchungen zur Thematik von Bakteriämien nach intraligamentärer/intradesmo-dontaler Anästhesie. Im Verlauf der Studien stell-ten sie fest, dass die Häufigkeit der Bakteriämie bei Anwendung großer Injektionskräfte signifikant an-stieg. Sie verwendeten für die dokumentierten Fälle ein handelsübliches Ligmaject-Instrument, das mit einem Gerät zur Messung und Registrierung der auf

557DENT IMPLANTOL 17, 7, 556 - 559 (2013)

Parodontologie

den Spritzenkolben wirkenden Kraft verbunden war [26, 27]. Bei 19 von 63 Patienten in 3 Minuten nach der intraligamentären Anästhesie entnommenen Blutproben (30,2 %) fanden sich Keime (Bakterien). Die Häufigkeit der Bakteriämie nach intradesmo-dontaler Anästhesie liegt damit in der gleichen Grö-ßenordnung wie bei Zahnsteinentfernungen [14, 26, 27]. Die im Blut gefundenen Keime entstammen überwiegend dem physiologischerweise im Sulkus vorhandenem Keimreservoir [26, 27]. Zur Herbeifüh-rung einer ausreichenden Anästhesietiefe ist – bei intraligamentalen Injektionen – zwar ein bestimmter Mindestdruck des Lokalanästhetikums erforder-lich, eine Überschreitung dieses Drucks bzw. der entsprechenden Injektionskraft erzielt aber keine Verbesserung der Wirkung; eine ausreichende An-ästhesietiefe wurde durchweg auch bei geringeren Injektionskräften beobachtet. Rahn et al. (1987) schreiben, dass die Zunahme der Bakteriämie-Häu-figkeit bei größerer Injektionskraft die Forderung nach einem kraftbegrenzenden Mechanismus der Injektionsspritze sinnvoll erscheinen lässt [28].

Medizin-technische Entwicklung

Die medizin-technische Entwicklung folgte dieser Überlegung. Etwas zeitversetzt wurde ein Spritzen-system mit einem Druck begrenzenden Mechanis-mus (Abb. 1) verfügbar, das von der Abteilung für Zahn-, Mund- und Kieferchirurgie der Universität Frankfurt klinisch bewertet wurde [28]. Durch die Druckbegrenzung auf 90 bzw. 120 N sollen die bei zu schneller Injektion auftretenden Schäden im Parodont verhindert werden. Im Rahmen der Stu-die war die Anästhesietiefe (> 90 %) zur Extraktion ausreichend, eine Nachinjektion war nur in 4 Fällen (8 %) erforderlich. Eine eintretende Bakteriämie wurde durch dieses System nicht beeinflusst. Bakte-riämien nach der Injektion wurden in 34 Fällen (68 %) gefunden. Die Bakteriämien traten besonders häufig bei parodontalen Erkrankungen und schlech-ter Mundhygiene auf. Dieser Zusammenhang wurde auch in anderen Untersuchungen festgestellt [2, 20, 26]. Eine weitere ILA-Spritze mit Druckkraftbegren-zung (80 N) wurde vor etwa 5 Jahren ausgeboten, die VarioJect INTRA, die auch mit dem VarioSafe-Ampullenhalter kompatibel ist, d. h. einem Schutz-system für eine einfache, schnelle und sichere Ver-wahrung kontaminierter Kanülen (Abb. 2).

Die Hochdruckzylinderampullenspritzen Ultraject [29] waren bis in die 1990er Jahre Stand der Me-dizintechnik für intraligamentäre Anästhesien vor Zahnextraktionen. Sie wurden durch die Dosierrad-Spritzen ergänzt, deren klinische Eignung für die ILA auch für zahnerhaltende Therapien von der Ludwig-Maximilians-Universität positiv bewertet wurde [21]. Der Druckaufbau erfolgt bei dieser Spritze ohne mehrstufiges Hebelsystem.

Abb. 1: Injektionsapparat Ultraject (Sanofi Aventis vormals Hoechst, Frankfurt), Pistolentyp mit Druckbegrenzung.

Abb. 3: Dosierrad-Spritze SoftJect (Henke-Sass Wolf, Tuttlingen), ohne integriertes Hebelsystem.

Die vom Behandler aufgebaute Kraft wird über ein Zahnrad 1:5,5 verstärkt und direkt auf die Zahnkol-benstange und damit auf den Lochstopfen der Zy-linderampulle übertragen (Abb. 3). Bei der Injektion mit diesem Spritzensystem spürt der Behandler in seinem Daumen den Gegendruck des Gewebes und kann seinen eigenen Injektionsdruck entsprechend

Abb. 2: ILA-Injektionssystem VarioJect INTRA in Kombinati-on mit VarioSafe Ampullenhalter (Pajunk, Geisingen).

Tabelle 1: Druck-Messungen am Schweineunterkiefer an verschiedenen Zähnen.

558 DENT IMPLANTOL 17, 7, 556 - 559 (2013)

Parodontologie

wicklung seit Ende des letzten Jahrhunderts, die durch klinische Studien gewonnenen Erkenntnisse und publizierten Erfahrungen in der praktischen Anwendung dieser Lokalanästhesie-Methode er-möglichen heute eine umfassendere Einschätzung des durch intraligamentale Injektionen ausgelösten Risikos einer Bakteriämie. Beim Gesunden mit funktionsfähiger Abwehr wer-den die Mikroorganismen durch Mikro- und Makro-phagen innerhalb von Minuten eliminiert, sodass eine Vermehrung im Blut oder eine Absiedlung in Organen in der Regel auszuschließen ist. Anders ist die Situation bei eingeschränkter Infektionsabwehr, reduziertem Allgemeinzustand und Erkrankungen mit Infektionsgefährdung bei vorhandener Vorschä-digung [1, 4].

Besondere Vorsicht gilt bei Vorliegen einer Endo-karditis, dem Status nach einer Endokarditis sowie von Erkrankungen oder Ersatz von Herzklappen, da in diesen Fällen eine Absiedlung von Bakterien aus dem Blut zu ernsthaften Komplikationen für den Patienten führen kann. Daher ist es selbstverständ-lich, unter strenger Beachtung der Anamnese bei o. g. Erkrankungen, das mögliche Auftreten einer Bakteriämie als Risikofaktor in zahnärztlichen Be-handlungsplänen und -abläufen zu berücksichtigen; insbesondere sind invasive Eingriffe und Manipula-tionen am Zahnfleischsulkus wie Zahnextraktionen, Zahnsteinentfernungen, Parodontalcurettagen un-ter Antibiotikaschutz vorzunehmen [1, 4, 15, 26].

Die wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK betrachtet detailliert alle relevanten Aspekte der Endokarditis-Prophylaxe. Bei Endokarditisrisiko be-steht somit eine berechtigte Einschränkung für die Anwendung der ILA, da auch ihre Durchführung zu vermehrtem Auftreten einer Bakteriämie führt [27]. In der DGZMK-Stellungnahme ist die Prophylaxe bei intraligamentalen Injektionen nicht betrachtet, weshalb für Glockmann und Taubenheim Endokar-ditisrisiko eine absolute Kontraindikation für die ILA darstellt [8, 9].

Für den gefährdeten Patientenkreis sollte neben dem indizierten Antibiotikaschutz als weitere Vor-sichtsmaßnahmen eine Verringerung der Keimzahl der Mundhöhle – unabhängig von der Methode der Lokalanästhesie – selbstverständlich sein [26].

Forensische Relevanz

Wenn die intraligamentäre Anästhesie mit den be-kannten Grenzen und Komplikationen [4] als Alter-native der Schmerzausschaltung im Unterkiefer-Sei-tenzahnbereich – vor allem der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior – in Betracht gezogen wird, dann geschieht das auch vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung des LG Berlin (2007), LG

anpassen – präzise über die Injektionszeit steuern. Tobien und Schulz (2000) haben den – zeitabhän-gigen – Gegendruck am frischen Schweinekiefer gemessen und kommen zu Werten, die denen der – sensibel ausgeführten – Infiltrations- und Leitungs-anästhesie ähnlich sind [30] (Tab. 1).

Der bei einer Applikationszeit von 20 Sekunden für 0,2 ml Anästhetikum gemittelte Wert von 0,1 MPa entspricht etwa einer Kraft von 4 N. Leilich et al. (1985) haben im unteren Bereich ihrer Messungen ähnliche Werte feststellen können: 10 Newton. Die klinische Relevanz – auch mit Blick auf das Auslösen von Bakteriämien – dieser Werte wurde von Zugal et al. (2005) und von Csides et al. (2011) ausführlich betrachtet [4, 34].

Die heute verfügbaren elektronisch gesteuerten Injektionssysteme, z. B. das STA-System (Single-ToothAnesthesia), applizieren die 0,2 ml pro Wurzel noch langsamer (Abb. 4). Das Anästhetikum wird mit einer Geschwindigkeit von 0,005 ml/s appliziert, d. h. 0,2 ml in 40 Sekunden. Der dadurch aufgebaute Injektionsdruck ist so gering, dass unerwünschte Ef-fekte, z. B. Drucknekrosen oder Elongationsgefühl nach Abklingen der Analgesie, ausgeschlossen wer-den können [11, 12].

Klinische Relevanz

Die Basiserkenntnisse zu Bakteriämien im Zusam-menhang mit der ILA, die medizin-technische Ent-

Abb. 4: Elektronisch gesteuertes STA-System (Mile-stone, Rödermark) für intraligamentale Injektionen.

Parodontologie

LITERATUR

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LOTHAR TAUBENHEIMAm Thieleshof 2440699 Erkrath E-Mail: LT.Lothar.Taubenheim@t-online.de

559DENT IMPLANTOL 17, 7, 556 - 559 (2013)

Tübingen (2010), OLG Koblenz (2004) und des OLG Frankfurt (2006) [16, 17, 22, 23].

Das Patientenrechtegesetz § 630 e - Aufklärungs-pflichten kodifiziert, dass „bei der Aufklärung auch auf Alternativen der Maßnahme hinzuweisen (ist), wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschied-lichen Belastungen, Risiken und Heilungschancen – bei der Lokalanästhesie: der Anästhesieerfolg – führen können“.

Bei der Thematisierung mit dem Patienten der Ri-siken und der Alternativen der geplanten thera-peutischen Maßnahmen – und dazu zählt auch die Lokalanästhesie – ist bei der Leitungsanästhesie das Risiko eines Gefäß- und/oder auch Nervkontakts und der einige Stunden anhaltende Anästhesieef-fekt (Gefühlsstörung) anzusprechen [5]. Bei der „Al-ternative intraligamentäre Anästhesie“ ist das Risiko des Einschleppens von Keimen in die Blutbahn mit Blick auf den Gesundheitszustand des Patienten zu bewerten.

Fazit

Die Einschätzung des Risikos durch eine in Betracht kommende intraligamentäre Anästhesie ist vor allem mit Blick auf die Anamnese des zu behandelnden Patienten vorzunehmen.

Heizmann und Gabka (1994) haben während einer mehr als 10-jährigen breiten Anwendung in Klinik und Praxis keine Symptome einer Bakteriämie beo-bachtet, was auch von Endo et al. (2008) und von Zugal et al. (2005) bestätigt wird [7, 10, 34].

In der praktischen Anwendung der intraligamen-tären Anästhesie wurden im Rahmen von mehreren Studien [3, 6, 18, 21, 24, 32, 33] 1.331 Fälle intraliga-mentaler Injektionen dokumentiert; dabei deuteten sich klinisch keine Anzeichen einer Bakteriämie an.

Unter Betrachtung des Risikos der Forcierung von Bakterien in das Gewebe und in die Blutbahn (Bak-teriämie) durch die Injektionsnadel, ist die intraliga-mentäre Anästhesie (ILA) bei Patienten mit Endokar-ditisrisiko absolut kontraindiziert [8, 9].

560 DENT IMPLANTOL 17, 7, 560 - 567 (2013)

Dieser Artikel liefert detaillierte Auskünfte darüber, welche wesentlichen Ände-

rungen sich seit Einführung der GOZ 2012 in der Leistungsabrechnung volumener-

haltender und volumenstabilisierender Maßnahmen ergeben haben.

Abrechnungs-Tipp: AugmentationTeil 1: Parodontale Defekte und volumenstabilisierende Maßnahmen

Kerstin Salhoff

Abrechnungs-T ipp Abrechnungs-T ipp

urch die Einführung der GOZ 2012 ergaben sich auch im Bereich der GOÄ wichtige Än-derungen. Viele der bisher zur Abrechnung aus der GOÄ herangezogenen Positionen, beispielsweise bei Augmentation und Implantation (meist aus der Knochenchirurgie), sind gemäß § 6 Abs. 2 GOZ für Zahnärzte nur noch im Rahmen der Kieferbruch-behandlung berechnungsfähig. Zahnärzte ohne eine Doppelapprobation haben nur sehr einge-schränkten Zugriff auf die GOÄ. Auch wenn es sich um eine für Zahnärzte eröffnete Leistung handelt, so ist stets zu beachten, dass gemäß § 6 Abs. 1 die GOZ vor der GOÄ Vorrang hat. Also nur dann, wenn eine nach Art, Zeit- und Kostenaufwand gleich-wertige Leistung im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht enthalten ist, kann die Leistung nach GOÄ be-rechnet werden. Die Honorareinbußen lassen sich meist nur durch eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 GOZ vermeiden. Ein weiterer Focus liegt auf § 4 Abs. 2 GOZ, in dem das „Zielleistungsprin-zip“ genau definiert wurde und somit viele einzeln berechnungsfähige Positionen der GOZ 88 in jetzt eine Leistungsnummer zusammengefasst und die Leistungsbeschreibung verändert wurde. Hier ist die Berechnungsmöglichkeit (z. B. Membran je Zahn) zu beachten. Achten Sie hierzu im Folgenden auf Fettdruck, Besonderheiten und Unterschiede zur GOZ 88 in der nachfolgenden Leistungsle-gende von Liebold/Raff/Wissing:

Auszug § 4 GOZ: Für eine Leistung, die Bestand-teil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebüh-renverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestand-teil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

Welche Abrechnungspositionen stehen aktu-ell für volumenerhaltende Maßnahmen nach Extraktion mit oder vor einer Implantation oder vor einer Brückenversorgung zur Verfü-gung?

a) GOZ Nr. 4110 (Bio-Oss®) bei parodontalen Defekten.

b) GOZ 9090 für das Auffüllen nach Zahn- extraktion, auch bei Spaltfüllung, ggf. in Verbindung mit GOZ 4138.

c) GOZ 4138 (Bio-Gide®), z. B. bei nicht erhaltener bukkaler Wand, volumen- erhaltende Unterstützung für Brücken- versorgung

d) GOZ 9100 bei Volumenvermehrung (Bio-Oss®, Bio-Gide®)

e) Weichgewebsmanagement mit Knochen- ersatzmaterial und/oder Collagen patch nach GOÄ 2442, ggf. 9090 zusätzlich für Knochen aus dem OP-Gebiet.

> Bei Sofort- und verzögerter Implantation werden meist simultan die Inkongruenz oder freiliegende Gewindegänge gefüllt. Bei Spätimplantation ist das Ziel die knöcherne Ausheilung vor Implantation.

> Primäres Ziel bei der Brückenversorgung ist die volumenerhaltende Unterstützung des Weichgewebes, vor allem bei nicht intakter bukkalen Wand wird meist die Alveole mit der Membran im Sinne der GBR abgedeckt.

> Soll zur Vermeidung der Rezession oder zum Ausgleich von Defiziten das Weich- gewebe aufgebaut werden, kann mit Hilfe einer Kollagenmatrize (z. B. Mucograft)

D

561DENT IMPLANTOL 17, 7, 560 - 567 (2013)

Abrechnungs-T ipp Abrechnungs-T ipp

ein Alveolenverschluss (Socket Seal) durchgeführt werden.

> Bei parodontalen Defekten wäre die GOZ 4110 zu berechnen, ggf. zusätzlich für die GBR die GOZ-Nr. 4138.

> Eine lokale Socket Preservation bei nicht intakter, wandmangelnder Alveole kann nach der neuen Empfehlung der BZÄK (Tabellarische Liste zum Knochenmanage- ment) nach GOZ 9090, ggf. zusätzlich für Collagen patch GOÄ 2442 berechnet werden. Knochen aus getrenntem OP-Gebiet kann ggf. zusätzlich nach GOZ 9140 zum Ansatz kommen.

> Bei Knochen aus dem OP-Gebiet wird die GOZ 9090 empfohlen, bei Knochenersatz- material die Analogberechnung gemäß GOZ § 6 Abs. 1.

> Der Aufbau des Alveolarfortsatzes nach GOZ 9100 (auch für Rich Preservation) ist nicht auf Implantate zu beschränken. Nirgendwo ist in der Leistungslegende dieser Position von Implantation die Rede. Dies bedeutet, dass auch bei nicht bzw. nicht nachträglich erfolgender Implantation die 9100 berechnungsfähig ist.

> Sobald eine Augmentation durchgeführt wird, die über das Auffüllen eines paro- dontalen Defektes hinausgeht, kann die GOZ9090 oder 9100 (bisher) ohne Erstattungsprobleme berechnet werden. Eine Alveole ist kein parodontaler Knochen- defekt, da keine parodontale Struktur vorhanden ist.

> Wenn im Rahmen einer simultanen oder nachfolgenden Implantation der Alveolar- fortsatz aufgebaut wird, oder ein abschnittsweiser Kieferkammaufbau nach Serienextraktion oder Segmentosteotomie erfolgte, sollte nach GOZ 9100 berechnet werden.

Resümee: Die GOZ 9100 ist sinnvoll und denkbar: • inZusammenhangmitImplantation, wie auch Prothesen oder Brückengliedern, • zumVolumenerhaltundauchzur Volumenmehrung, • gleichzeitigmitImplantationoderzeitlich vor einer Implantation.

Zum Vergleich:GOZ 4110 - 180 PunkteGOZ 9100 - 2694 PunkteGOÄ 2442 - 900 Punkte

Bei allen Differenzierungsüberlegungen sollten Sie

Erläuterungen zur GOZ 4110 bei erhaltener Alveole

Nr. 4110

Leistung Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, ggf. einschließlich Materialentnahme im Aufbaugebiet, je Zahn oder Parodontium oder Implantat

Punktzahl 180 Faktor 1,0 2,3 3,5

Punktwert in Cent 5,62421 Gebühr in Euro 10,12 23,28 35,43

Die Leistung nach Nummer 4110 ist auch im Rahmen einer chirurgischen Behandlung berechnungsfähig.Die Kosten eines einmal verwendbaren Knochenkollektors oder -schabers sind gesondert berechnungsfähig.

Schnellübersicht zum Kommentar: Berechnungsfähig – für das Auffüllen kleinerer parodontaler Knochendefekte – für das Auffüllen kleinerer chirurgischer Knochendefekte, z. B. – nach Zahnentfernungen (auch im Sinne des Alveolenerhalts) – nach Osteotomien aller Art – nach Zystektomien

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562 DENT IMPLANTOL 17, 7, 560 - 567 (2013)

– ohne Volumenvermehrung – mit Knochenmaterial – mit Knochenersatzmaterial – mit regenerativen Proteinen – oder Kombination dieser Materialien – im Sinne der GTR- oder GBR-Technik (guided tissue/bone regeneration) – dann häufig in Kombination mit Einlegen einer Barrieremembran (GOZ-Nr. 4138) – auch für die ggf. vorgenommene Knochenentnahme im selben Operationsgebiet („Aufbaugebiet“) bei Verwendung autogenen Knochens – je Zahn oder Parodontium oder Implantat

Abgegolten

– Erstversorgung der Wunde, Naht – Erstverband – Verwendung aller möglicher Aufbaumaterialien, aber nicht deren Materialkosten – Entnahme autologen Knochens aus demselben Operationsgebiet

Zusätzlich berechnungsfähig

– lokale subgingivale antibiotische Parodontaltherapie (GOZ-Nr. 4025) – Beseitigung von Fremdreizen am Parodontium (GOZ-Nr. 4030) – Beseitigen grober Vorkontakte (GOZ-Nr. 4040) – Entfernung harter und weicher Zahnbeläge (GOZ-Nrn. 4050 und 4060) – geschlossene PAR-Therapie (GOZ-Nr. 4070) – Lappenoperationen/offene Kürettage (GOZ-Nrn. 4090, 4100) – gestielter Schleimhautlappen (GOZ-Nr. 4120) – Schleimhauttransplantation (GOZ-Nr. 4130) – Bindegewebstransplantation (GOZ-Nr. 4133) – Einlegen einer Barrieremembran (GOZ-Nr. 4138) – Extraktionen (GOZ-Nrn. 3000 bis 3020) – Osteotomien (GOZ-Nrn. 3030, 3040, 3045) – plastische Deckung im Rahmen einer Wundversorgung einschließlich einer Periostschlitzung (GOZ-Nr. 3100) – Wurzelspitzenresektionen (GOZ-Nrn. 3110 und 3120) – Zystenoperationen (GOZ-Nrn. 3190 bis 3200, GOÄ-Nrn. 2655, 2656) – Gingivaextensionsplastik (GOZ-Nr. 3240) – Mundvorhofplastiken (GOÄ-Nrn. 2675 und 2676) – Tuberplastik (GOZ-Nr. 3250) – ortsfremde autologe Knochengewinnungen (GOZ-Nrn. 9090, 9140) – Röntgenleistungen (GOÄ-Nrn. 5000 ff.) – Vitalitätsprüfung (GOZ-Nr. 0070) – Anästhesien (GOZ-Nrn. 0080 bis 0100) – weitere chirurgische Maßnahmen (Abschnitt D) – weitere implantologische Maßnahmen (Abschnitt K) – u. v. m.

Auslagen

Folgende Materialien sind infolge der Allgemeinen Bestimmung Satz 2 Abschnitt E und der Leistungslegende der GOZ-Nr. 4130 gesondert berechnungsfähig: – Materialien zur Förderung der Blutgerinnung sowie zum Verschluss von oberflächlichen Blutungen bei hämorrhagischen Diathesen – atraumatisches Nahtmaterial – eingebrachtes Knochen- oder Knochenersatzmaterial – eingebrachtes regeneratives Material (Proteine, Barrieremembrane etc.) – einfache Fixierungen von Barrierefolien (Pins, Schrauben etc.) – Einmalkollektoren oder Einmalschaber zur Knochengewinnung

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Nicht berechnungsfähig

– mehrmals je Zahn oder Parodontium oder Implantat – für den Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation als implantologische Leistung (GOZ-Nr. 9100) – Die primäre Wundversorgung ist Bestandteil der Leistung und nicht gesondert berechnungsfähig (Allgemeine Bestimmung Satz 1 Abschnitt E).

Besonderheiten

– Komplexleistung unterschiedlicher Behandlungsmaßnahmen – häufig intensiver Materialkostenverbrauch, insbesondere in Relation zur niedrigen Punktzahl

Bestimmung der Gebührenhöhe

Gemäß § 5 Abs. 2 der GOZ erfolgt die Bemessung der Gebühren unter Berücksichtigung von: Erhöhte Schwierigkeit der Leistung/des Krankheitsfalls wegen … Überdurchschnittlicher Zeitaufwand der einzelnen Leistung wegen … Besondere Umstände bei der Ausführung durch … z. B.: – Chirurgie im Bereich des Tuber maxillae – Chirurgie im Bereich einer freiliegenden Bifurkation – Chirurgie bei eingeschränkter Mundöffnung – Chirurgie im Bereich von Zahnersatz – Chirurgie bei entsprechend schwerer Allgemeinkrankheit – hoher instrumenteller Aufwand bei der operativen Maßnahme – entsprechend umfangreiche Knochendefekte – Kombination verschiedener Auffüllmaterialien – Kombination mit GTR-Technik – Kombination mit plastischer Parodontalchirurgie – u. v. m.

Unterschiede zur GOZ `88

– Leistung umfasst mehr als bislang getrennte Behandlungsmaßnahmen und fügt diese zu einer Komplexleistung zusammen (Implantation alloplastischen Materials, Knochen- implantation, lokale Knochentransplantation, regenerative Proteine) – dennoch keine Erhöhung der Punktzahl – Klärung, dass auch chirurgische oder implantäre Knochendefekte unter den Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 4130 fallen Quelle: DER Kommentar GOZ - Liebold/Raff/Wissing. Mit freundlicher Genehmigung durch Asgard Verlag

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564 DENT IMPLANTOL 17, 7, 560 - 567 (2013)

Erläuterungen zur GOZ 9090 für das Auffüllen nach Zahnextraktion

Nr. 9090

Leistung Knochengewinnung (z. B. Knochenkollektor oder Knochenschaber), Knochenaufbereitung und -implantation, auch zur Weichteilunterfütterung

Punktzahl 400 Faktor 1,0 2,3 3,5

Punktwert in Cent 5,62421 Gebühr in Euro 22,50 51,74 78,74

Die Kosten eines einmal verwendbaren Knochenkollektors oder -schabers sind gesondert berechnungsfähig.

Berechnungsfähig – für Knochengewinnung, -aufbereitung und -implantation, auch zur Weichteilunterstützung – mit Knochenkollektor (Filtersystem) – mit Knochenschaber (z. B. Safe Scraper®) – unabhängig vom OP-Gebiet – auch im Rahmen der Periimplantitistherapie

Abgegolten – Knochengewinnung mit Filter oder Schaber oder Hohlbohrer – Knochenaufbereitung (Knochenmühle o. Ä.) – Knochenimplantation – auch zur Weichteilunterfütterung

Zusätzlich berechnungsfähig – Zuschlag nach Kapitel L (GOZ-Nr. 0510) – Röntgendiagnostik (GOÄ-Nrn. 5000 ff.) – Schmerzausschaltung (GOZ-Nrn. 0080 bis 0100) – weitere implantologische Leistungen (GOZ-Nrn. 9000 bis 9170) – Lappentechniken (GOÄ-Nrn. 2381 ff.) – plastische Deckung im Rahmen einer Wundversorgung (GOZ-Nr. 3100) – Auffüllen von parodontalen Knochendefekten (GOZ-Nr. 4110, die nur die Knochenentnahme im Aufbaugebiet beinhaltet) – Verwendung einer Membran bei Knochendefekten (GOZ-Nr. 4138) – Implantation alloplastischen Materials zur Weichteilunterfütterung (GOÄ-Nr. 2442) – u. v. m.

Auslagen Folgende Materialien sind infolge der Allgemeinen Bestimmung Satz 2 Abschnitt K (Implantologie) sowie der Zusatzbestimmungen zu einzelnen Leistungspositionen gesondert berechnungsfähig: – Materialien zur Förderung der Blutgerinnung sowie zum Verschluss von oberflächlichen Blutungen bei hämorrhagischen Diathesen – atraumatisches Nahtmaterial – eingebrachtes Knochen- oder Knochenersatzmaterial – Implantate, Implantatteile (Verschlussschrauben, Gingivaformer) und nur einmal verwendbare Implantatfräsen oder Explantationsfräsen – eingebrachtes regeneratives Material (Proteine, Barrieremembrane etc.) – einfache Fixierungen von Barrierefolien (Pins, Schrauben etc.) – Einmalkollektoren oder Einmalschaber zur Knochengewinnung Die Berechnung eines einmal verwendbaren Knochenkollektors oder -schabers erfolgt nach der Zusatzbestimmung zur GOZ-Nr. 9090.

Schnellübersicht zum Kommentar:

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Anz_Artinestol_A4_Layout 1 02.08.13 10:07 Seite 1

Nicht berechnungsfähig – bisherige GOÄ-Positionen hierfür (GOÄ-Nrn. 2253 bis 2255) – zusätzliche Knochenimplantationsleistungen – neben intraoraler Knochenentnahme nach GOZ-Nr. 9140 im selben OP-Situs – wenn keine implantologische Maßnahme erfolgt (sondern z. B. in der Traumatologie).

Besonderheiten – starke Abwertung gegenüber bisheriger GOÄ-Leistung (GOÄ-Nr. 2255) – keine Häufigkeitsbegrenzung – auch zur Weichteilunterfütterung

Bestimmung der Gebührenhöhe Gemäß § 5 Abs. 2 der GOZ erfolgt die Bemessung der Gebühren unter Berücksichtigung von: Erhöhte Schwierigkeit der Leistung/des Krankheitsfalls wegen … Überdurchschnittlicher Zeitaufwand der einzelnen Leistung wegen … Besondere Umstände bei der Ausführung durch … z. B.: – besonders komplizierte lokale knöcherne Situation – stark atrophierter und/oder unterdimensionierter Knochen – besonders problematische Knochendichten (sehr harter oder weicher Knochen) – Menge des zu gewinnenden Knochens – enge Beziehung zu wichtigen Nachbarstrukturen, wie z. B. Nerven, Kieferhöhle, Nasenboden, Nachbarzähne – patientenbezogene Umstände (z. B. psychische Reaktionslage, Beeinträchtigung des Operationsfeldes durch eingeschränkte Mundöffnung, Makroglossie, Wangenprolaps etc.) – Allgemeinzustand des Patienten – u. v. m.

Unterschiede zur GOZ `88 – neu aufgenommene Leistung – starke Abwertung im Vergleich zu bisherigen Berechnungen nach GOÄ-Nummern – Komplexleistung für Knochengewinnung, -aufbereitung und -implantation

Lesen Sie in der nächsten Ausgabe im Teil 2 mehr über die Abrechnungspositionen bei Volumen-vermehrung und Weichgewebsmanagement.

566 DENT IMPLANTOL 17, 7, 560 - 567 (2013)

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as Gesetz fasst die Rechtsprechung zu den Patientenrechten und den Pflichten von Ärzten und Zahnärzten zusammen und erweitert sie in einigen Aspekten. Das Patientenrechtegesetz ist Bestandteil des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB), des Sozialgesetzbuchs (SGB) und der Berufsärzte-ordnung (BÄO) bzw. Berufsordnung für Zahnärzte (MBO).

Ziele

Mehr Autonomie, Transparenz und Rechtssicher-heit für die Patienten sind die Ziele des neuen Ge-setzes. Die Rolle der Patienten in der Gesundheits-versorgung hat sich gewandelt. Aus den bisher vertrauenden Kranken sind auch selbstbewusste Beitragszahler und vor allem kritische Verbraucher bzw. Kunden geworden. Ein informierter und ein

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Praxisführung

DENT IMPLANTOL 17, 7, 568 - 571 (2013)

Anforderungen nach dem Patientenrechtegesetz Schlüsselfaktoren erfolgreich umgesetzt Angelika Pindur-Nakamura

Mit dem am 26. Februar 2013 in Kraft getretenen „Gesetz zur Verbesserung der

Rechte von Patienten“, kurz „Patientenrechtegesetz“, sollen Patienten besser in-

formiert und ihre Rechte gestärkt werden. Mit dem neuen Gesetz wurden die bis

dato auf unterschiedliche Gesetze verteilten Patientenrechte nun gebündelt und

auf eine klare gesetzliche Grundlage gestellt.

mit ausreichenden Rechten ausgestatteter Pati-ent kann Arzt, Zahnarzt oder Krankenkasse auf Augenhöhe gegenübertreten. Er kann Angebote hinterfragen, Leistungen einfordern und so dazu beitragen, dass ein wirkungsvoller Wettbewerb im Gesundheitssystem stattfindet.

Im Einzelnen hat das Gesetz zum Ziel, • dasBehandlungs-undArzthaftungsrecht im BGB zu kodifizieren,• dieFehlervermeidungskulturinden Organisationen zu fördern,• dieVerfahrensrechtebeiBehandlungsfehlern zu stärken,• dieRechtegegenüberLeistungsträgern zu stärken,• diePatientenbeteiligungzustärkensowie• diePatienteninformationenauszubauen.

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© Tim Reckmann / pixelio.de

DENT IMPLANTOL 17, 7, 568 - 571 (2013) 569

Praxisführung

Anforderungen im Qualitätsmanagement-System verankern

Die bestehende Verpflichtung, in Gesundheitsein-richtungen ein Qualitätsmanagement-System ein-zuführen, ist bei der Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen nützlich und hilfreich, um alle Ar-beitsabläufe, Aufklärungen und Beratungen zu dokumentieren und dabei auch die zusätz-lichen Aufgaben zu erfüllen, die sich aus dem Patientenrechtegesetz ergeben.

Im Qualitätsmanagement sind diese Anforde-rungen in erster Linie in den Prozessen der Patien-tenbetreuung und den Prozessen der Behandlung verankert und umfassen:• dieBehandlungnachfachlichemStandard• dieInformationspflichten• dieAufklärungspflichten• diePatienteneinwilligung• dieDokumentationspflichten• dieEinsichtnahmeindiePatientenakteund• dieHaftungsregelungenbei Behandlungsfehlern.

ImFolgendenwerdendiesegesetzlichenVorgabenerläutert.

> Die Behandlung nach fachlichem Standard

Im § 630a des BGB stellt der Gesetzgeber klar, wel-che Behandlungsqualität aus dem Behandlungsver-trag geschuldet wird: „Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu er-folgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.“ In begründeten Einzelfällen besteht die Möglich-keit, von der Vorgabe nach Absprache mit dem Pa-tienten in einem sogenannten individuellen Heil-versuch abzuweichen, wenn z. B. bei schweren Erkrankungen keine anerkannten Methoden mehr zur Verfügung stehen.

> Die Informationspflichten

Die in der medizinischen Versorgung schon immer geltende Grundlage einer erfolgreichen Behand-lung ist jetzt im § 630c, BGB, festgeschrieben. Die-se besagt, dass der Zahnarzt und sein Patient bei der Behandlung zusammenwirken müssen.

Es handelt sich hierbei um eine gegenseitige Infor-mationspflicht:

• DerPatientmussdenZahnarztüberseine gesundheitliche Situation informieren, damit dieser die Behandlung entsprechend darauf ausrichten kann.

© Tim Reckmann / pixelio.de

• DerZahnarztwiederummussvomPatienten über seine Lebenssituation, seine Wünsche aber auch seine Ängste mehr erfahren, um ihn damit vor falschen oder zu hoch gesteck- ten Erwartungen und späteren Enttäuschun- gen zu bewahren.

Der Patient wird informiert über…

Konform der gesetzlichen Vorschrift gehören zu den Informationen vor und während der Behand-lung mindestens Informationen zu folgenden Punkten:• Diagnose• AuswirkungenderDiagnoseaufdie gesundheitliche Entwicklung• Therapiemöglichkeiten• Verhaltensregelnnacherfolgreichem Abschluss der Therapie.

Verständlich informieren

Der Patient muss die Informationen verstehen können. Deshalb müssen grundsätzlich Fachbe-griffe vermieden bzw. diese zumindest genau er-läutert werden. Bei Patienten, die die Sprache nicht hinreichend gut beherrschen oder auch taubstum-me Patienten, trifft den Zahnarzt eine besondere Sorgfaltspflicht. Er muss einen Dolmetscher oder eine Person hinzuziehen, die übersetzen kann bzw. die Gebärdensprache beherrscht.

Über Behandlungskosten rechtzeitig informieren

DerPatientmussüberdiewirtschaftlichenFolgen,d. h. die Kosten einer Behandlung bzw. eines Ein-griffs schriftlich informiert werden. Wichtig ist, dass der Patient dies vorher weiß und nicht später überrascht wird, wenn er die Behandlung aus eige-ner Tasche zahlen muss.

Ein pauschaler Hinweis auf privat zu tragende Kosten genügt nicht mehr!

Generell gilt:

✓ Zuerst die schriftliche Information dem Patienten übergeben.

✓ Danach erst die schriftliche Vereinbarung (z. B. Mehrkostenvereinbarung) abschließen.

✓ Den Empfang eines Informationsblattes bestätigen lassen oder zumindest die Über- gabe in der Patientenakte vermerken.

Nur in dringlichen Notfällen darf der Behandler von seinen Informationspflichten absehen.

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Praxisführung

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Über Behandlungsfehler informieren

Eine Informationspflicht über Behandlungsfehler besteht für den Zahnarzt, wenn• derPatientdirektdanachfragtoder• wennerkennbareUmständewährendoder nach der Behandlung vorliegen, dass ein Behandlungsfehler eingetreten ist und• dieInformationfürdieAbwendungeiner Gesundheitsgefahr für den Patienten notwendig ist.

Die Informationspflicht reicht jedoch nur soweit, wie die eigenen Kenntnisse des Behandlers reichen. Eine rechtliche Bewertung des Behandlungsfehlers wird von ihm nicht verlangt.Der Zahnarzt kann aufgrund der Offenlegung von Behandlungsfehlern nicht strafrechtlich belangt werden. Der Gesetzgeber hat jedoch offen ge-lassen, wie diese Information in einem möglichen Schadenersatz- oder Schmerzensgeldprozess be-wertet wird.

> Die Aufklärungspflichten

Neben den allgemeinen Informationspflichten hat der Gesetzgeber auch die konkreten Aufklärungs-pflichten (§ 630d und §630e, BGB) vor der Einwil-ligung zu einer Behandlungsmaßnahme im Gesetz beschrieben. Dies ist nicht neu. Bereits in der Ver-gangenheit war die so genannte „Eingriffsaufklä-rung“ des Patienten notwendige Voraussetzung für eine wirksame Einwilligung des Patienten in die geplante Behandlungsmaßnahme.

Inhalt der Aufklärung

Der Patient muss vor der Behandlung aufgeklärt werden über:• Art,UmfangundDurchführungder geplanten Behandlung• RisikenderBehandlung• Vor-undNachteilebzw.RisikenvonAlternativ- behandlungen, soweit diese zur Verfügung stehen und• DringlichkeitundErfolgsaussichtender Behandlung bzw. Therapie.

Art der Aufklärung

Die Aufklärung des Patienten muss • mündlich durch den Behandler selbst oder durch eine Person in der Praxis, die über die notwendige fachliche Ausbildung verfügt, erfolgen. Auch wenn das Gesetz keine ausdrückliche Regelung zur Zulässigkeit der Aufklärung durch Hilfspersonal bei delegierbaren Leistungen enthält, wird aus haftungs-

rechtlichen Gründen davon abgeraten, die Aufklärung über zahnärztliche Maßnahmen nichtärztlichem Fachpersonal zu übertragen.• inausreichendem zeitlichem Abstand vor der Behandlung erfolgen. Die Aufklärung muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Da es keine absoluten Grenzen gibt, sollte sich der zeitliche Abstand an der Schwere des Eingriffs orientieren.• ineinerfürdenPatientenverständlichen Form erfolgen. Hier gelten die gleichen Regelungen wie im Fall der Informationspflichten (s. o.).

Aufklärungsbögen können die mündliche Aufklä-rung unterstützen, jedoch nicht ersetzen. Wird ein schriftlicher Aufklärungsbogen verwendet, muss dem Patienten eine Kopie des unterschriebenen Formulars ausgehändigt werden. Ebenso sind dem Patienten Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Ein-willigung unterzeichnet hat, auszuhändigen. Die Aushändigung von Unterlagen sollte in der Patien-tenkartei dokumentiert werden.

> Die Patienteneinwilligung

Die Einwilligung in die ärztliche Behandlung war bereits bisher erforderlich, damit aus einer an sich rechtswidrigen Körperverletzung eine gerechtfer-tigteHeilbehandlungwerdenkonnte.MitderRe-gelung in § 630 d wird die Einwilligung nunmehr ausdrücklich auch als vertragliche Pflicht gere-gelt,dieimFallihrerVerletzungzuSchadensersatz-ansprüchenführenkann. ImFall,dassderPatientselbst nicht mehr in der Lage ist, in die Behandlung einzuwilligen, muss sein gesetzlicher Betreuer oder die mit der General- und Vorsorgevollmacht be-traute Person aufgeklärt werden. Ein Betreuer oder Vertreter kann, im Gegensatz zum Patienten, nie auf eine Aufklärung verzichten. Die Einwilligung kann durch den Patienten, den Betreuer oder Be-vollmächtigten jederzeit für die Zukunft widerru-fen werden, d. h. die Behandlungsmaßnahme wird abgebrochen. Bereits durchgeführte Maßnahmen werden durch den Widerruf jedoch nicht rechts-widrig. Der Behandler sollte aber den Patienten überdiemöglichenFolgeneinesBehandlungsab-bruchs in Kenntnis setzen und dies unbedingt, z. B. in der Patientenakte, dokumentieren.

Generell gilt:

✓ Keine Behandlung ohne Einwilligung!

✓ Keine Einwilligung ohne Aufklärung!

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> Die Dokumentationspflichten

Dass der Zahnarzt verpflichtet ist, eine Patien-tenakte zur Dokumentation des Behandlungsge-schehens zu führen – sei es in Papierform oder in elektronischerForm–istnichtneu,wirdaberjetztausdrücklich im Gesetzestext erwähnt.

Die Dokumentation des Behandlungsverlaufs • gewährleisteteinesachgerechtetherapeutische Behandlung und Weiterbehandlung • dientdemZahnarztzurBeweissicherung fürseinHandeln.

Die Eintragungen in die Patientenakte müssen zeit-nah zur Behandlung erfolgen und nachträgliche Ergänzungen, Änderungen oder Berichtigungen müssen in der Akte kenntlich gemacht werden. Dies muss auch bei elektronisch geführten Patien-tenakten durch den Einsatz entsprechender Soft-ware sichergestellt werden.

Inhalt der Dokumentation

In der Patientenakte werden folgende Behand-lungsmaßnahmen und deren Ergebnisse geführt: • Anamnese• Diagnosen• Untersuchungen• Untersuchungsergebnisse• Befunde• TherapienundderenWirkungen• EingriffeundderenWirkungen• EinwilligungenundAufklärungen• Arztbriefe.

Aufbewahrungsfristen

Zur Aufbewahrungspflicht gibt es keine neuen Rege-lungen. Kommt es zu einem Prozess, wird von nicht in der Patientenakte vermerkten Maßnahmen oder nicht entsprechend der Vorgaben aufbewahrter Un-terlagen zu Lasten des Behandlers vermutet, dass solche Maßnahmen gar nicht erfolgt sind.

Generell gilt:✓ Alle wesentlichen Maßnahmen, Ergebnisse oder Ereignisse, die bei der jeweiligen Behand- lung auftreten und aus fachlicher Sicht wichtig sind, müssen erfasst werden.

✓ Für die Dokumente der Patientenakte gilt eine 10-jährige Aufbewahrungsfrist nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen (z. B. gemäß § 28 Abs. 3 Röntgen verordnung).

✓ Die Aufbewahrungsfristen müssen nach- weislich dokumentiert werden.

> Einsichtnahme in die Patientenakte

Der Patient darf jederzeit auch unverzüglich Ein-sicht in seine vollständige Patientenakte nehmen und Kopien davon anfertigen. Lehnt der Zahnarzt die Einsichtnahme ab, muss er seine Ablehnung begründen (§ 630 g BGB). Stehen der Einsichtnah-me z. B. erhebliche therapeutische Gründe entge-gen, kann der Zahnarzt die Einsichtnahme teilweise oder vollständig ablehnen.

> Haftungsregelung bei Behandlungsfehlern

Für Haftungsfälle wegen Behandlungs- und Auf-klärungsfehlern gibt es mehr Transparenz und Of-fenheit. Gesetzlich festgelegt worden ist, dass der Behandelnde unter bestimmten Voraussetzungen dazuverpflichtet ist,eigeneFehlerzuzugebenunddieFehlerandererBehandleroffenzulegen.Außer-dem sind die von der höchstrichterlichen Rechtspre-chung entwickelten Beweiserleichterungen aus-drücklich gesetzlich geregelt worden. Entsteht bei der Behandlung z. B. ein sogenanntes allgemeines Behandlungsrisiko, das voll beherrschbar war, so wird ein Behandlungsfehler vermutet. Begeht der Zahnarzt einen Behandlungsfehler, so kann der Pa-tient Ersatz des durch den Behandlungsfehler ent-standenen Schadens verlangen. Letztendlich muss der Patient darauf vertrauen können, dass sein Zahnarzt alles Erforderliche unternehmen wird, um ihn zumindest vor den mit der Behandlung verbun-denen typischen Gefahren zu schützen.

Fazit

Die Kenntnis über die Anforderungen des Pati-entenrechtegesetzes und deren „ausbalancierte“ Umsetzung im Praxisalltag hilft Ihnen als Zahnarzt, Fehler und Probleme - z. B. Haftungsproblemeoder Streit um Liquidationen - zu vermeiden. Da-mit Patienten weiterhin Ihren Leistungen als Be-handler und denen Ihres Praxisteams Vertrauen schenken, müssen Aufgaben, die sich aus dem Pa-tientenrechtegesetz ergeben, und die zugehörigen Verantwortlichkeiten klar geregelt und die Praxis-prozesse entsprechend den gesetzlichen Anforde-rungen angepasst sein. Zudem trägt eine offene Kommunikations- und Informationspolitik in der Praxis nachhaltig zur Patientenbindung bei.

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Praxisführung

ANGELIKA PINDUR-NAKAMURAQUIM – Qualität im ManagementBrunnenstraße 58a · 85598 BaldhamTel.: 0 81 06 / 30 22 74Fax:08106/3062688Mobil: 01 70 / 89 11 251E-Mail: apindur@quim.dewww.quim.de

ine Vermögensverwaltung ist in aller Regel an eine Mindestanlagesumme gebunden und ist vor allem für Anleger interessant, die- nicht so viel Zeit für die Betreuung ihres Vermögens aufbringen möchten,- die Zeit zur Betreuung ihres Vermögens generell nicht haben oder- sich nicht detailliert mit der Thematik auseinandersetzen möchten.

Neue Wege, Ihr Vermögen verwalten zu lassen Frank Hussmann

Die Vermögensverwaltung (auch Asset-Management) gehört zu den zentralen Fi-

nanzdienstleistungen. Sie beschreibt die Delegation von Anlageentscheidungen

auf eine dritte Person, die für Sie als Vermögensverwalter tätig ist. Damit sind Sie

selber nicht mehr in die täglichen Entscheidungen eingebunden. Im Mittelpunkt

stehen hier Ihre persönliche Risikomentalität, Ihre bisherigen Erfahrungen mit

Geldanlagen und Ihre ganz spezielle Lebensplanung. Ihre Vermögensverwaltung

soll Sie dabei unterstützen, in Ihrem Sinne zu handeln. Ihre Wünsche und Ziele

werden in einem Grundsatzgespräch festgehalten, ebenso die Anlageformen, die

für Sie geeignet sind bzw. die nicht für Sie in Betracht kommen oder die Sie nicht

wünschen.

F inanzen

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Interessenkonflikte bei der Vermögensverwaltung durch Banken

Wenn Sie die Dienstleistung „Vermögensverwal-tung“ über eine Bank nutzen, so besteht die Ge-fahr von Interessenkonflikten. Die Bank verdient zum einen durch die Vereinbarung der Vermögens-verwaltung, zum anderen aber auch durch die Ver-mittlung der Finanzprodukte für Ihr Depot.

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© Uwe Schlick / pixelio.de

Bei Produkten aus dem eigenen Haus oder von verbundenen Kooperationspartnern sind hier die Provisionen aber zum Teil höher als bei Fremdpro-dukten, was zum Interessenkonflikt führt.

Viele Vermögensverwaltungen verdienen auch und vor allem daran, dass Depotwerte regelmäßig gekauft und verkauft werden. Jede Transaktion kostet in der Regel Gebühren; ist der sogenann-te Depotumschlag hoch, sind auch die Einnahmen des Verwalters höher. Als Lösung bietet es sich hier an, Fixkosten (sogenannte „all-in“-Gebühren) zu vereinbaren oder aber eine jährliche Kostenober-grenze zu definieren.

Kosten der Vermögensverwaltung

Normalerweise wird eine feste, jährliche Gebühr in Prozent des betreuten Vermögens vereinbart. Die-se wird dann auch immer fällig, egal, ob Sie eine positive oder aber eine negative Wertentwicklung in Ihrem Depot haben. Viele Anbieter gehen dazu über, die jährliche Gebühr geringer zu halten, im Gegenzug aber eine erfolgsabhängige Zusatzver-gütung zu vereinbaren. Das heißt für Sie als Anle-ger: die Kosten, die als Fixum jährlich anfallen, sind geringer. Laufen die Börsen gut und Sie haben eine gute und noch bessere Wertentwicklung, geben Sie etwas von Ihrem Zugewinn an den Verwalter ab. Alle Verträge sind verhandelbar und individu-ell; Sie werden in der Vermögensverwaltung nie einen Kostenvergleich aller Verwalter erhalten, der wirklich transparent ist und alle Verwalter berück-sichtigt.

Vertrauen ist die wichtigste Währung

Noch gravierender als der Interessenkonflikt ist die Tatsache, dass die Banken seit Jahren das wichtigste Bindemittel zu ihren Kunden verlieren: das Vertrau-en. Gleichzeitig sinkt auch noch die Loyalität der Bankmitarbeiter, da die früheren Argumente für den Bankarbeitsplatz – gute Bezahlung und gesell-schaftliche Anerkennung – heute auch nicht mehr

F inanzen

DENT IMPLANTOL 17, 7, 572 - 575 (2013) 573

in der Form gegeben sind. Die Finanzkrise hat das Vertrauen in die solide und aufrichtige Beratung der Banken in ihren Grundwerten erschüttert. Von diesem Wandel, der sich im Stillen und relativ un-bemerkt vollzieht, profitieren vor allem die freien und unabhängigen Vermögensverwalter.

Was wünschen die Anleger?

Eine Umfrage der Fondsgesellschaft Fidelity im Jahr 2011 hat als wichtigste Erwartung der Anleger an ihre Berater ergeben, dass sie Produkte einfach und verständlich erklärt haben möchten. Sie wol-len Transparenz bei den Gebühren und möglichst neutrale Informationen. Diese Wünsche müssen in Konsequenz zu einer Trennung von Beratung, Produktentwicklung und der Handelsabwicklung führen; ob das über die klassischen Strukturen der Banken in der Vermögensverwaltung in Zukunft möglich und umsetzbar ist, ist fraglich.

Zulassungspflicht der Vermögensverwalter

Bei der „richtigen“ Vermögensverwaltung geben Sie wie eingangs erwähnt nach dem Grundsatzge-spräch das Zepter aus der Hand. Ihr Vermögens-verwalter kauft und verkauft für Sie Wertpapiere und handelt auf Ihre Rechnung. Diese Vermögens-verwaltung ist geregelt in § 1 Abs. 1a Nr. 3 des KreditWesenGesetzes (KWG). Die Verwaltung des Vermögens bedarf der Erlaubnis der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) in Frank-furt. Die BaFin hat auch Prüfungsaufgaben.

Die Discount-Strategie

Über diese Strategie wird das Risiko von Kursrück-gängen vermindert. In der Regel wird diese Stra-tegie über den Einsatz von Discount-Zertifikaten umgesetzt. Bei Volumina deutlich im siebenstelli-gen Bereich ist eine Umsetzung der Discountstra-tegie zusätzlich oder ausschließlich über gedeckte EUREX-Optionen möglich.

Discount-Zertifikate gewähren im Vergleich zu einem Direktinvestment einen Preisabschlag (Dis-count) auf den gewählten Basiswert. Im Gegenzug zu diesem günstigeren Einstieg partizipiert das Zer-tifikat an der Kursentwicklung des Basiswertes nur bis zu einer vordefinierten Obergrenze (Cap). Ist der Kurs des Basiswertes am Laufzeitende gleich oder niedriger als der Cap, erfolgt die Auszahlung des Gegenwertes gemäß Bezugsverhältnis, ansonsten wird ein Betrag in Höhe des Caps ausbezahlt. Ein Discount besitzt einen Risikopuffer, ein eventueller Verlust kann durch den Discount ausgeglichen wer-den.

Rendite erzielen, Verluste begrenzen

Die Intention der Vermögensverwaltungen ist ein langfristiger Wertzuwachs unter Berücksichtigung der Volatilität, das heißt Schwankungsbreite am Markt. Werterhalt geht vor – auch vor dem letzten Prozentpunkt an Ertrag. Um langfristig erfolgreich zu sein, müssen die Kursverluste begrenzt und eine hohe Anzahl positiver Monate erzielt werden. Das Vermögensverwaltungskonzept kompensiert even-tuell auftretende Verluste in den Basiswerten durch den Einsatz von Risikopuffern. Teilweise kann bei fallenden Kursen des Basiswerts durch den Einsatz von Risikopuffern noch ein positiver Ertrag erzielt werden.

Zur Aufholung von realisierten Verlusten ist ein überproportionaler Gewinn auf das verbleibende Kapital erforderlich. Das soll das folgende Schaubild verdeutlichen:

Je höher der angefallene Verlust ist, desto risiko-freudiger muss in der Regel angelegt werden, um einen Ausgleich in angemessener Zeit zu erzielen. Ein erhöhtes Risiko bei Investitionsentscheidungen birgt die Gefahr von Fehleinschätzungen, die eine bereits begonnene negative Entwicklung weiter forcieren. Ein Teufelskreis, aus dem ein Entkommen nur schwer möglich ist.

Das Anlegerprofil

Je nach Ihrer Risikoneigung werden die Vermögens-verwaltungsprofile gemeinsam mit Ihrem Vermö-gensverwalter festgelegt. Ein dynamischer Anleger hat prinzipiell weniger festverzinsliche Wertpapiere und Discountzertifikate mit einem geringeren Risi-kopuffer und dadurch höhere Renditechancen. Ein konservativer Investor wird trotz des aktuell gerin-gen allgemeinen Zinsniveaus festverzinsliche Wert-papiere im Bestand haben. Die Risikopuffer sind tendenziell erhöht, was zu geringeren maximalen Renditen führt. Ein Wechsel der Strategieprofile ist jederzeit möglich. Als besonderes Privileg unter-liegt ein von Ihnen beauftragtes Vermögensverwal-tungsmandat keinen Kündigungsfristen.

Ab einem Volumen von einer Million Euro ist es möglich, Mandate hinsichtlich der Gebührenstruk-tur und Anlagestrategien noch individueller zu konzipieren. In dieser Größenordnung können bei-spielsweise zusätzlich gedeckte EUREX-Optionen als Anlagealternative gewählt oder weitere ge-wünschte individuelle Vorgaben umgesetzt werden. Im festverzinslichen Bereich lassen sich ab einer ge-wissen Größenordnung der Vermögensverwaltung auch Anleihen erwerben, die mit einem Mindest-volumen von 50.000 oder 100.000 Euro nominal ausgestattet sind, wodurch das Anlagespektrum interessanter Investments verbreitert wird.

Fazit

Die klassischen Banken sind gefragt, ihre Systeme den veränderten Bedingungen anzupassen, um das Dilemma der neutralen Beratung und des ge-winnträchtigen Produktverkaufs voneinander zu trennen. Für viele Anleger sind unabhängige Ver-mögensverwalter eine echte und ernste Alternati-ve, um im Private Banking das klassische Banken-betreuungsmodell zu verlassen. Der Marktanteil ist derzeit noch relativ gering, kann sich in den näch-sten vier bis fünf Jahren aber durchaus auf 10 % verdoppeln.

Sprechen Sie mich bei Interesse an Ihrer persön-lichen Vermögensverwaltung gerne an.

F inanzen

574 DENT IMPLANTOL 17, 7, 572 - 575 (2013)

FRANK HUSSMANNLeiter EFC Financial Planning Center BensheimFinancial Planner (HfB)Ernst-Ludwig-Str. 1164625 BensheimTel.: 0 62 51 / 98 48 240E-Mail: frank.hussmann@efc.agwww.frank-hussmann.de

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nteressierte und somit auch potentielle Pati- enten erwarten sachliche und konkrete Informationen zu Lösungen der Zahnmedizin. Wer traut diese Informati-onsbereitstellung der Schwarmintelligenz der Community zu? Deren Grenze scheint schnell erreicht. Homepage und Social Media sind die Medien, in denen sich Patienten im Vorfeld über den zukünftigen Behandler, sein Team, die Besonderheiten und Leistungen informieren können. Er-folgversprechend ist nur eine ansprechend gestaltete und informative Homepage, deren Niveau Sie als Praxisinha-ber bestimmen. Mit einer durchdachten Homepage ge-

Sprechen Sie die richtigen Patienten an

Homepage schlägt Social Media

Herbert Kogel

Ein Praxisauftritt in Social Media lässt sich kurzfristig umsetzen. Die Pflege dieser Prä-

senz wird jedoch überraschend zeitaufwendig und kostenintensiv, da Aktualisierungen

in immer kürzeren Zeiträumen notwendig werden. Es ist leichtsinnig, eine Praxisprä-

senz der Eigendynamik von Social Media zu überlassen und es ist illusorisch zu hof-

fen, die richtigen Patienten anzusprechen. Der unkontrollierbare Social Media Dialog

– Jeder mit Jedem – hat seine Tücken. An dieser Stelle beweist Social Media wirkliche

Dynamik, die in mehr oder weniger laienhaften Statements zum Portfolio der Praxis

endet. Eine konzeptionell durchdachte Homepage bietet dagegen zu jedem Zeitpunkt

die Möglichkeit einer zielgerichteten, professionellen Kommunikation mit Patienten.

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winnen Sie genau die Aufmerksamkeit von den Patienten, die Sie auch gerne im Behandlungszimmer treffen. Ein paar diskussionsfreudige und von der Social Community gut auf das Beratungsgespräch vorbereitete Kandidaten bleiben Ihnen eventuell erspart. Den Post „mein Arzt war beratungsresistent“ bekommt dann Ihr Kollege.

Mehr Zeit für Ihre Patienten

Für die Attraktivität, die patientengerechte Aufbereitung und den Erfolg Ihrer Homepage sind nicht Sie verant-

I

DENT IMPLANTOL 17, 7, 576 - 577 (2013)

wortlich, sondern Ihr Marketingberater. Er setzt Ihre Praxis wirkungsvoll in Szene. Ein guter Berater verschafft Ihnen Zeit, da er sich um alle Fragen rund um die Homepage kümmert. Er liefert Ihnen zu allen relevanten Themen der Zahnmedizin die Inhalte, mit denen Sie sich ins Gespräch bringen. Wirkungsvolles Empfehlungsmarketing setzt da an, wo Ihre Homepage den Nerv der Zielgruppe trifft. Zufriedene Bestandspatienten empfehlen eine Home-page, von der sie überzeugt sind. Ihr Berater sollte die Zahnmedizin kennen, damit er Themen vorstellen kann, mit denen sich Menschen beschäftigen. Weder mit Fach-termini bestückte Formulierungen noch durchschnittliche Marketingphrasen bringen die Seite nach vorne. Nur der patientengerechte Text mit der richtigen Auswahl der Keywords wird zum suchmaschinenrelevanten „Content“ und macht die Seite für Suchmaschinen und Patienten gleichermaßen interessant. Bieten Sie deshalb Inhalte. Wer sich als Patient für Knochenaufbau interessiert, sollte patientengerechte Erklärungen zu Sinuslift oder Bone Spreading auf Ihrer Homepage finden. Übrigens: Ihr Mar-ketingberater kann für das Medium Social Media geeignet sein, wenn er Begriffe wie Piezosurgery oder Bone Level nicht kennt. Für Ihre Homepage ist er es sicher nicht.

Es geht um Ihr Praxisimage

Im Vorfeld einer Entscheidung für eine bestimmte Praxis ist für Patienten heute eine ansprechende Gestaltung der Homepage besonders wichtig. Diese setzt Akzente, sorgt für eine hohe Aufmerksamkeit und prägt das Praxisimage. Neue Patienten sind unvoreingenommen. Sie nehmen die Praxis qualitativ so wahr, wie sie in der Homepage darge-stellt wird. Deshalb ist sie für den Erstkontakt mit potenti-ellen Neupatienten so wichtig. Ein Grund mehr, das Praxisi-mage nicht dem Social Media sondern der professionellen Homepage anzuvertrauen. Patienten möchten von einer ästhetisch anspruchsvollen Gestaltung angesprochen und mit einer nutzerfreundlichen Struktur zu relevanten Themen geführt werden. Neue Browser sind deutlich lei-stungsfähiger als früher. Neue Hardware verlangt neues Webdesign, das den aktuellen Entwicklungen moderner Programmierung folgt und den Interpretationsmöglich-keiten der Suchrobots angepasst ist. Um Patienten aus der virtuellen Welt in die Praxis zu führen, sind dynamische Webauftritte gefragt, die eine frische Markenwahrneh-mung unterstützen.

Homepage

Innerhalb zwei Wochen online

Eine Homepage lässt sich ohne Praxisanalysen und Markt-forschung umsetzen. Diese kosten Geld und Zeit. Gute Berater liefern Full Service. Das heißt konkret, alle Texte und Bilder werden Ihnen gestellt. Sie verbringen weder Ihre Behandlungs- noch Ihre Freizeit mit der Formulierung patientengerechter Texte. Die komplette Gestaltung einer Homepage muss sich nicht wochenlang hinziehen. Ihr zeitliches Engagement sollte sich auf das Lesen der ge-lieferten Inhalte beschränken. Mehr nicht. Ein Blick in die Referenzen eines Anbieters hilft. Sie sehen was er kann und mit einem Anruf bei Ihrem Kollegen erfahren Sie, wie erfolgreich die Zusammenarbeit ist.

Kostentransparenz

Vereinbaren Sie einen Festpreis und Full Service für die Homepage. Folgekosten für terminierte Nutzungsrechte, Pflegepauschalen, Bildbearbeitungen oder besonderen Vertragsbindungen sollten Sie kritisch gegenüber stehen. In den Festpreis sollten diese Arbeiten fallen: Konzeption, Textformulierung, Bildmaterial, Bildmontagen, Illustra-tionen, Layoutentwicklung und selbstverständlich eine suchmaschinenfreundliche Programmierung. Eine auf den ersten Blick preiswerte Homepage kann unter betriebs-wirtschaftlichen Aspekten teuer werden, wenn die Zeit bewertet wird, die Sie in die Homepage investieren.

HERBERT KOGELhocmodo Praxismarketing Von-Broich-Straße 6 52072 Aachen Tel.: 02 41 / 182 45 05 E-Mail: mail@hoc-modo.dewww.hoc-modo.de

Herbert Kogel studierte Wirtschaftswissenschaften mit dem Schwerpunkt Marketing an der RWTH Aachen. Seine berufliche Karriere führte ihn seit 1990 über verschiedene, leitende Führungspositionen international ope-rierender Firmen der Dentalbranche. Er war von 1995 bis 2002 Bereichslei-ter Marketing bei Nobel Biocare. 2002 gründete er die Agentur Hoc Modo (www.hoc-modo.de), die exklusiv Praxismarketing für Zahnärzte, Oralchi-rurgen, MKG-Chirurgen und Zahnkliniken anbietet. In 2004 / 2005 war Herr Kogel Bereichsleiter Marketing und Mitglied der Geschäftsführung bei der Straumann GmbH. Seit 2006 betreut er die beiden Websysteme www.dentalpilot.de, www.dentisthost.de und die Patienteninformations-portale www.implantat-berater.de und www.parodontologie-berater.de.

Neue Möglichkeiten für Implantatprothetik durch digitalen Workflow

Wer die Chancen der Digitalisierung früh erkennt und sinnvoll in passende Systeme investiert, kann sich im Bereich der Implantatprothetik und vollkera-mischen Versorgung entscheidende Vorteile sichern. Doch der erfolgreiche Einstieg in die digitale Praxis oder das digitale Labor beginnt mit der Analyse und Auswahl der richtigen Komponenten und Systeme. Dabei liegt die eigentliche Herausforderung weniger in den einzelnen Geräten, sondern in deren Vernetzung und der richtigen Konzeption, die alle Aspekte des internen und externen Workflows optimal berücksichtigt. Ein wichtiger Faktor, der gut geplant und durchdacht sein muss, ist hierbei der Austausch von kompa-tiblen Daten zwischen Praxis und Labor. Nur so kann gewährleistet werden, dass die neuen Systeme auch effektiv und effizient eingesetzt werden können. Ein universelles Modell für alle Praxen gibt es nicht. Daher hat Henry Schein unter der Marke Con-nect Dental ein eigenes Beratungsangebot entwickelt, das sich auf den kompletten digitalen Workflow zwischen Praxis und Labor fokussiert. Bundesweit sind rund 60 Spezialisten im Einsatz, die Kunden fachkundig beraten und ihr Expertenwissen zur Verfügung stellen.

Kontakt: Henry Schein Dental Deutschland GmbH, Langen; www.henryschein-dental.de

Herste l ler informationen

578 DENT IMPLANTOL 17, 7, 578 - 579 (2013)

Geistlich Mucograft® Seal für ein gutes Weichgewebe nach Zahnextraktion

Ein ästhetisches Behandlungsergebnis spielt für Patienten eine große Rolle. Wesent-licher Erfolgsfaktor hierfür ist das Weichgewebe. Viele Zahnärzte nutzen deshalb gleich nach der Zahnextraktion die Gelegenheit, das Weichgewebe zu optimieren, indem sie ein Stanzpräparat aus dem Gaumen auf die frische Extraktionsalveole auf-nähen. Allerdings ist die Transplantatentnahme aus dem Gaumen schmerzhaft und schafft eine zweite Wunde. Durch Verwendung der Kollagenmatrix Geistlich Muco-graft® Seal kann der Zahnarzt seinen Patienten Schmerzen und Operationszeit erspa-ren. Die Matrix mit einem Durchmesser von 8 mm besteht aus dem gleichen Material wie die bewährte Kollagenmatrix Geistlich Mucograft® und zeigt dieselben Materi-aleigenschaften. Sie schützt das Augmentat und schafft Weichgewebe, das in Farbe und Textur dem umgebenden Gewebe entspricht. Geistlich Mucograft® Seal wird im Rahmen einer Ridge Preservation auf die mit Geistlich Bio-Oss® Collagen gefüllte Extraktionsalveole aufgenäht.

Kontakt: Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden; www.geistlich.de

Implantate sicherer, präziser und schneller setzen

Mit dem Bohrschablonensystem In2GuideTM bietet KaVo die perfekte Verbindung von Sicherheit, Präzision und Zeitersparnis in der Im-plantologie. Ohne zusätzliche Hilfsmittel, wie z. B. intraorale 3D-Scanner, können Sie mit In2GuideTM chirurgische Schablonen sowohl für Teilbezahnte als auch für zahnlose Patienten schnell und einfach planen. Die Planung führen Sie in Ihrer Praxis am Computer durch und senden die fertigen Planungsdaten einfach online zu KaVo. Ein hochpräziser 3D-Drucker mit einer Auflösung von 16 µm fertigt dort aus medizinischem Kunststoff die passende Schablone, die Zahntechniker vorab an einem CAD-Arbeitsplatz für Sie erstellt haben. Das Einbringen von Titanhülsen für die Bohrung auf Anschlag und die abschließende Qualitätskontrolle mit Zertifikat erfolgt ebenfalls durch erfahrene Zahntechniker, die auf Wunsch auch individuelle Designwünsche der Kunden bei der Erstellung berücksichti-gen können. Eine große Implantatbibliothek mit realistischer Implantatdarstellung und der Möglichkeit, ein Abutment sofort zu visualisieren, ermöglicht eine fundierte Planung innerhalb von nur 7 Arbeitstagen in die Realität umzusetzen. Alles was Sie dazu brauchen ist eine 3D-DVT-Aufnahme Ihres Patienten und die eines Gipsabdrucks bzw. der neuen Zahnaufstellung. Die Übertragung der Planungsdaten für die Fertigung der Bohrschablo-ne läuft rein digital. Die In2GuideTM Software ist ein Zusatzmodul der leistungsstarken OnDemand 3D Software, die mit jedem KaVo Pan eXam Plus 3D DVT/Panorama/Ceph Kombigerät ausgeliefert wird. Die OnDemand 3D Software kann auch gesondert bestellt und mit jedem anderen 3D DICOM Datensatz verwendet werden.

Kontakt: KaVo Dental GmbH, Biberach a. d. R.; www.kavo.com

Versorgung von Implantaten mit durchmesserreduzierten Aufbauten

Platform Switching (PS) wird bereits seit über 20 Jahren angewandt und ist eine aner-kannte Behandlungsmethode für einen besseren Erhalt des krestalen Knochenniveaus. In zahlreichen klinischen Studien wurde bestätigt, dass gesundes Weichgewebe durch die Verwendung von durchmesserreduzierten Aufbauten erreicht werden kann. Viele Faktoren beeinflussen das Knochenniveau und die Gesundheit des Weichgewebes rund um das Implantat. Einige Faktoren sind konstruktionsbedingt und können großen Ein-fluss auf den Behandlungserfolg haben. Die Verwendung von durchmesserreduzierten Aufbauten, das „Platform Switching“, ist ein sehr gutes Beispiel dafür. Die konsequente Verwendung von PS-Komponenten verlagert den Übergang zwischen Implantat und Aufbau nach zentral: Dadurch wird ein vergrößertes Weichgewebsvolumen erreicht und somit ein verbessertes Emergenzprofil, was wiederum zum langfristigen Erhalt ästhe-tischer Ergebnisse beiträgt. Für eine erfolgreiche PS-Versorgung ist es maßgeblich, nicht nur den finalen Aufbau in einem reduzierten Durchmesser zu verwenden, sondern direkt von der Verschlussschraube ausgehend mit entsprechenden Prothetikkomponenten zu arbeiten. Hierfür bietet DENTSPLY Implants nun spezielle XiVE® Platform-Switch-Aufbauten an. Diese sind mit „PS“ lasermarkiert. Das XiVE® Platform-Switch-Konzept bietet die Möglichkeit, Implantate mit durchmesserreduzierten Aufbauten zu versorgen. Das Konzept wurde entwickelt, um ein vergrößertes Weichgewebsvolumen zu erreichen, das zum langfristigen Erhalt ästhetischer Ergebnisse beiträgt.

Kontakt: DENTSPLY Implants Deutschland, Mannheim; www.dentsplyimplants.de

Scanaufbau und Titanbasis für CAD/CAM-Technik

Mit den tioLogic© Scanaufbauten und Titanbasen erweitert Dentaurum Implants sein Produktportfolio für die CAD/CAM-Technik. Die Scanaufbauten wurden speziell für eine präzise digitale Erfassung der Geometrien in der jeweiligen Software konzipiert. Für die Herstellung der individuellen Hybridaufbauten werden die Titanbasen verwendet, um die mittels CAD/CAM-Technik hergestellten Mesostrukturen aus Zirkonoxidkeramik zu ver-kleben. Die Geometrie der Titanbasen wurde speziell für eine sichere und ästhetische Verbindung mit der keramischen Mesostruktur ausgelegt. Durch die Scanaufbauten und Titanbasen ist eine hochpräzise und patientenindividuelle prothetische Versorgung jetzt noch wirtschaftlicher und schneller. Die tioLogic© Scanaufbauten und Titanbasen sind in allen 3 prothetischen Aufbaulinien S, M und L für das tioLogic© Implantatsystem erhältlich. Dentaurum Implants bietet unter www.dentaurum.de den Service die tioLogic© CAD/CAM-Datensätze für 3Shape, Dental Wings und exocad herunterzuladen und in die jeweilige Software zu integrieren.

Kontakt: Dentaurum Implants GmbH, Ispringen; www.dentaurum-implants.de

DENT IMPLANTOL 17, 7, 578 - 579 (2013)

Herste l ler informationen

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Knochenregenerationsmaterial aus der Ready-to-use Fertigspritze

Die Applikation der neuen CERASORB® Paste in kleine Knochendefekte kann direkt aus der sterilen Fertigspritze erfolgen. Ein An-mischen mit Blut oder anderen Substanzen ist nicht erforderlich. So ist die einfache, sichere und schnelle Handhabung auch bei schwer zu erreichenden Stellen möglich. Nach vollständiger Füllung des Defektes behält das Material durch seine Eigenschaften dauerhaft großflächigen Kontakt zum umgebenden gesunden Knochenbereich, wodurch eine schnellere Heilung erzielt werden kann. Die Zusammensetzung orientiert sich an den Erkenntnissen der modernen Knochenbiolo-gie. Die bewährten, resorbierbaren, synthetischen CERASORB® M Granula sind in einer hyaluronsäurehaltigen Hydrogel-Matrix suspendiert. Das Hyaluronsäuregel härtet nicht aus. Bis zu seinem Abbau verbleibt es als dauerplastisches, volumenstabiles Hydrogel im Defekt, wo es den körpereigenen Heilungsprozess optimal unterstützt, indem es den einwandernden Zellen eine Matrix zur Verfügung stellt, auf deren Basis die osteokon-duktiven CERASORB® M Granula erschlossen werden können. Durch die wasserreiche Hydrogelstruktur der Paste werden Wachstumsfaktoren, Proteine und die Zellen, die zur Knochenbildung benötigt werden, ohne Diffusionsbarriere schnell aufgenommen. Das Ergebnis ist ein effektiver, physiologischer Heilungsprozess, der sich in einer frühen Vas-kularisierung und einem guten Remodelling von Knochen innerhalb kurzer Zeit darstellt.

Kontakt: mds Medical & Dental Service GmbH, Höhr-Grenzhausen; www.retard.de

Pünktlich zum 22. Kongress der EAO in Dublin präsentierte TRI Dental Implants seine

neueste Innovation: Die universelle Schnittstelle TRI + verspricht eine nahtlose Kompa-

tibilität mit führenden Technologiepartnern in der digitalen Implantologie.

it steigender Anzahl an Lieferanten und Anbie- tern geschlossener Digitalsysteme für Guided Surgery und CAD/CAM, wird es zunehmend schwie-riger den Überblick zu bewahren. Welches System verspricht welche Vorteile? Um mehr Transparenz zu schaffen, wurde die universelle Schnittstelle TRI+ di-gital entwickelt, um alle Hindernisse für die jeweilige Behandlung zu beseitigen. Die digitale Kompatibilität von TRI Dental Implants ermöglicht somit ein breites Spektrum an Indikationen von 3D OP-Planung, Guided Surgery, individualisierte CAD/CAM-Abutments, CAD/CAM verschraubte Stege und Brücken, CAD/CAM ze-mentierte Kronen und Brücken oder moderne Behand-lungen wie „All-on-Four-Restaurationen“. In Verbin-dung mit dem schlanken Implantatsystem von TRI kann die Leichtigkeit und Einfachheit der Implantologie auf elegante und intelligente Art und Weise von „simple“ bis „complex“ realisiert werden.

Innovatives Bohrprotokoll

Mit dem neuen Ansatz sind verbesserte Behandlungs-optionen in Bezug auf die Bohrprotokolle bei der ge-führten Chirurgie verbunden. Ein revolutionäres Bohr-konzept wird die Sofortimplantation nach dem ersten Bohrvorgang erleichtern. Der Hersteller nennt es „den wahrscheinlich schnellsten Weg, um ein Implantat in einer kontrollierten Art und Weise per Guided Surgery zu platzieren“.

M

Universelle Schnittstelle mit führenden digitalen Technologiepartnern

Einfachheit mit einem Maximum an Flexibilität

„TRI + gibt unseren Kunden die Flexibilität, um mit ih-rem bevorzugten Anbieter in der digitalen Zahnmedizin zu arbeiten. Zudem profitieren sie von der Einfachheit des SWISS Implantatsystems. Durch die Entwicklung dieser nahtlosen Schnittstelle garantiert TRI Dental Im-plants unendliche Behandlungsmöglichkeiten in den Bereichen CAD/CAM und Guided Surgery, ohne dass sich der Behandler Gedanken machen muss über Kom-patibilitätsprobleme“, verspricht Tobias Richter, CEO TRI Dental Implants.

Industr ie-Report

580 DENT IMPLANTOL 17, 7, 580 - 581 (2013)

WEITERE INFORMATIONEN

www.tri-implants.com

13.000 neue Kollegen haben die Mitarbeiter von He-raeus Kulzer auf einen Schlag bekommen: Zum 1. Juli 2013 hat Mitsui Chemicals, Inc. (MCI) den Dentalbereich

Seit Juli gehört der Dentalhersteller Heraeus Kulzer zum japanischen Chemieunter-

nehmen Mitsui Chemicals, Inc. Was heißt das für Mitarbeiter und Kunden? Eine Bilanz

der ersten 100 Tage unter neuem Dach.

Heraeus Kulzer seit 100 Tagen in neuen Händen

von Heraeus übernommen. „Die ersten 100 Tage haben wir genutzt, um uns gegenseitig besser kennenzulernen und gemeinsam Chancen auszuloten. Im Wesentlichen

Internationale Grußbotschaft: Auf Japanisch beschriftete Visitenkarten von Heraeus Kulzer.

DENT IMPLANTOL 17, 6, 580 - 581 (2013) 581

Industr ie-Report

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2014

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ist bisher alles beim Alten geblieben“, resümiert Jörg Scheffler, Country Manager Deutschland bei Heraeus Kulzer, die ersten Monate unter dem neuen Dach. Kul-turell passen die beiden Unternehmen mit ihren bis ins 19. Jahrhundert zurückreichenden Wurzeln gut zusam-men: „Wir sind eine sehr traditionelle Firma. Japanische Firmen beschäftigen ihre Mitarbeiter auf Lebenszeit“, er-klärt Minoru Koshibe, Executive Vice President von Mit-sui Chemicals. Dies bekräftigt der japanische Chemie-konzern, indem er alle 1.400 Heraeus Kulzer Mitarbeiter weltweit übernommen hat.Gemeinsam arbeiten Herae-us Kulzer und MCI bereits an über zwanzig Projekten. Synergien liegen besonders in der Forschung und Ent-wicklung. Hier profitiert Heraeus Kulzer unter anderem von der Kunststoffkompetenz des innovationsstarken japanischen Konzerns. Toshikazu Tanaka, Präsident und CEO von Mitsui, hob die hohe strategische Bedeutung des Dentalgeschäfts für sein Unternehmen hervor. Auch Dr. Martin Haase, der als CEO weiter an der Spitze von Heraeus Kulzer stehen wird, betont: „Bei Mitsui ist He-raeus Kulzer ein wichtiger Teil eines Geschäftsfeldes, das ausgebaut wird und wachsen soll“.

Weiter Partner von Praxis und Labor

„Für viele Kollegen hat sich im Arbeitsalltag nichts geän-dert“, so Scheffler. MCI trägt die 2012 eingeschlagene Ausrichtung auf den veränderten Dentalmarkt mit und

setzt diesen Kurs konsequent fort. „Die Investitionen in die Zukunft Heraeus Kulzers werten sowohl die Mitar-beiter als auch unsere Geschäftspartner als positives Zei-chen“, beschreibt Jörg Scheffler die Reaktionen auf den Kauf. Das breite Produktportfolio von Heraeus Kulzer steht Zahnärzten und Zahntechnikern weiter zur Ver-fügung. Auch sonst hat sich für die Anwender wenig geändert: Die vertrauten Ansprechpartner sind weiter wie gewohnt erreichbar, im Vertrieb genauso wie im Kundenservice und in der Auftragsabwicklung.

WEITERE INFORMATIONEN

www.heraeus-kulzer.com

Manchmal muss man die Sichtweise auf ein Problem verändern, um die Lösung zu

finden. Das tat auch Prof. Paulo Maló aus Lissabon als er 1990 begann das All-on-

4®-Konzept zu entwickeln. Er fragte sich, wie er zahnlose Menschen mit einem fest-

sitzenden implantatgetragenen Zahnersatz versorgen könnte – jedoch ohne zuvor

aufwändige augmentative Maßnahmen durchzuführen. Er ging das Problem von der

biomechanischen Seite an und fand eine Lösung: Zwei gerade Implantate im anteri-

oren und zwei angulierte Implantate im posterioren Kieferbereich tragen eine bis zu

zwölfgliedrige Brücke.

Malós Alternative für zahnlose Patienten

Fortbi ldung

582

bwohl das All-on-4®-Konzept seit mehr als zehn Jahren weltweit von mehreren tausend Zahnärzten erfolgreich angewendet wird und mit der Unterstützung von Nobel Biocare durch zahl-reiche Studien abgesichert ist, wird es nach wie vor kritisch hinterfragt. Deshalb widmete der 43. Interna-tionale Jahreskongress der DGZI am 5. Oktober Prof. Paulo Maló ein 90-minütiges Spezialpodium. Mit großem Interesse folgten die Teilnehmer dem Vor-trag und der anschließenden Diskussionsrunde mit Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner (Mainz), Prof. Dr. Chri-stoph Bourauel (Bonn) und Dr. Georg Bach (Freiburg).

Die Vision: Augmentationen umgehen

Prof. Maló entwickelte die Therapieform, um Kno-chenaugmentationen umgehen zu können. Das sei der wesentliche Aspekt des Konzeptes – nicht, dass die Versorgung auf vier Implantaten erfolge. Anfang der 90iger Jahre seien für viele seiner zahnlosen Patienten augmentative Maßnahmen nicht möglich gewesen. Oftmals sprachen finanzielle Gründe oder allgemein-medizinische Erkrankungen der Patienten dagegen. Maló betonte, dass rund 80 % der Fälle mit Knochen-augmentation alternativ nach All-on-4 therapierbar seien.

Die Lösung: biomechanisch denken

Bei der Lösung mit vier Implantaten werden die Implan-tate im Seitenzahnbereich anguliert gesetzt – in einem Winkel zwischen 30 und 45 Grad. Dadurch werden anatomisch relevante Strukturen im Ober- und Unter-kiefer umgangen, die Implantate können in der Korti-kalis besser verankern und es wird eine höhere prothe-tische Abstützung erreicht. Ob anguliert oder gerade inseriert – konsequent erhobene Langzeitdaten zeigen im Hinblick auf das marginale Knochenniveau und die Überlebensrate der Implantate keine signifikanten Un-

DENT IMPLANTOL 17, 7, 582 - 583 (2013)

terschiede. Auch mittel- bis langfristige Beobachtungen lassen den Schluss zu, dass sich das Konzept bewährt. Prof. Maló setzt das Konzept mit den eigens dafür ent-wickelten NobelSpeedy-Implantaten um, jedoch sei die Wahl dieses Implantats nicht die Voraussetzung dafür, dass das biomechanische Konzept funktioniere.

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Prof. Paulo Maló machte deutlich, dass das All-on-4-Konzept für zahnlose Patienten eine vielversprechende alternative Therapie zum konventionellen Weg mit auf-wändigen Augmentationsmaßnahmen ist.

DENT IMPLANTOL 17, 7, 582 - 583 (2013)

www.bredent-sky-meeting.com

WEITERE INFORMATIONEN

Fortbi ldung

583

In der Diskussionsrunde ging es vor allem um die So-fortbelastung der Interimsprothese. Damit die Implan-tate trotz Sofortbelastung erfolgreich einheilen kön-nen, ist der spannungsfreie Sitz entscheidend. Für die Zeit der Einheilung erhalten die Patienten eine Kunst-stoffbrücke, um starke Kaukräfte zu vermeiden. Zum Risiko von Kaukräften zeigte Prof. Bourauel, dass kleine gleichmäßig verteilte Kräfte in der Front unbedenklich, aber kleine wie große asymmetrische posteriore Einzel-kräfte kritisch seien. Die Diskussion machte deutlich: Sofortbelastung kann zu einem Risiko für die Implan-tate werden. Wenn die Möglichkeit besteht, dann ist

eine verzögerte Einheilung prinzipiell besser. Wichtig ist die Einhaltung des Behandlungsprotokolls und in kri-tischen Fällen die Sofortbelastung zu überdenken.

Kritisch diskutiert wurde die Knochenreduktion für den Oberkiefer aus rein ästhetischen Gründen. Prof. Maló erklärte, dass die eigens für das Konzept entwickelte Maló-Brücke mit einem roten Gingivaanteil gefertigt werde. Liegt bei einer hohen Lachlinie der Übergang von künstlicher zu natürlicher Gingiva im sichtbaren Be-reich, wirkt sich das negativ auf die Ästhetik aus. Nur in diesen Fällen wird der Oberkieferknochen reduziert.

nter dem Motto „Perfekte implantatprothe- tische Lösungen durch innovative Materialien und Technologien“ sind die beiden Bereiche der bredent group zusammengefasst und unterstreichen durch ihre Symbiose unter anderem eine führende Stellung im Markt der Implantatprothetik. Ein Motto, das auch für die bredent group days SKY Meeting 2014 steht. Diese richten sich an alle Zahntechniker und Zahnmediziner, die kompetente Komplettlösungen zu unterschied-lichen Indikationen in der chirurgischen Implantologie, Implantatprothetik sowie in der konventionellen Pro-thetik suchen.

Die Themen im Überblick:- einfache Chirurgie / richtungsweisende Implantatprothetik- beispielhafte prothetische Lösungen- vermeiden von Augmentationen / Ästhetik für Jedermann- Komplikationen reduzieren / Wirtschaftlichkeit / Prophylaxe- Konfektionierung / Individualisierung / digital Workflow überall, an jedem Ort

Poster-Abstracts zu diesen Themen können online bis zum 30.11.2013 eingereicht werden:www.bredent-skymeeting.com/poster.php

Der 22. Mai steht ganz im Licht des internationalen Podiums. Internationale Referenten präsentieren beein-druckende Fälle und stehen in intensiven Workshops Rede und Antwort. Angeboten werden die Workshops

bredent group days – dentale Kompetenz im Dialog40 Jahre dentale Innovation, 40 Jahre Erfahrung, 40 Jahre Kompetenz in Zahntechnik

und Zahnmedizin – dafür steht die bredent group und lädt 2014 vom 22. bis 24. Mai

nach Berlin zu den bredent group days SKY Meeting 2014 ein.

auf Arabisch, Deutsch, Englisch, Französisch, Grie-chisch, Italienisch, Russisch, Spanisch und Türkisch.

Am 23. und 24. Mai findet der Kongress „Implantatpro-thetische Lösungen“ statt. Mit seinen thematisch gegliederten Keynote-Vorträgen zu den Themen „Biofilmmanagement und Regeneration“, „Ästhetik durch innovative Materialien und Technologie“, „Sofort-versorgung: SKY fast & fixed“ sowie „Digitaler Workflow“ er-fahren die Teilnehmer in Einzel- und Teamvorträgen alles über richtungsweisende Behand-lungsmethoden für Zahnmedi-zin/Implantologie sowie für das zahntechnische Labor. Workshops und Excellence Kurse runden das Programm ab. Auch für Unterhaltung ist gesorgt – ein abwechslungsreiches Ausflugsprogramm und der Gala Abend am 23. Mai ermöglichen neben dem fachlichen auch einen regen persönlichen Aus-tausch und persönliches Kennenlernen. Im Rahmen der bredent group days SKY Meeting 2014 Berlin feiert die Firma bredent ihr 40-jähriges Jubiläum und unterstreicht somit ihren Slogan: 40 YEARS DENTAL INNOVATIONS.

U

Nach den ersten beiden Kongressen in Kassel 2009 und 2011 fand die dritte Geistlich

Konferenz zur Regeneration von großen Kieferdefekten Ende September in Hamburg

statt. Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden (Kassel) begrüßte als Tagungsleiter zusammen

mit Michael Wagner, Marketingleiter bei Geistlich Biomaterials, etwa 140 Tagungsgä-

ste zu einem Tag des Austauschs. Im Vordergrund stand die Frage, welche Alternativen

heute zur klassischen Blocktransplantation bestehen, wo die Grenzen der Augmenta-

tion im Praxisalltag sind und welche biologischen Konzepte dahinter stehen.

Geistlich Kongress Hamburg 2013

Fortbi ldung

584

it einem einleitenden Rückblick erläuterte Prof. Terheyden die ästhetischen und pro-thetischen Konsequenzen der Alveolarkammatrophie und stellte die Ergebnisse der ersten beiden Konfe-renzen über den atrophierten Seitenzahnbereich und die vertikale Kammaugmentation vor. Hierbei hob er die Begrenzung der vertikalen Knochenneubildung von der Angiogenese hervor. Mit einem Überblick über seine aktuelle Klassifikation zeigte er Fälle zur vertikalen Kammaugmentation und die Entwicklung der vergangenen 16 Jahre von der Beckenkammauf-lagerung über Le-Fort-I Interposition bis hin zur Schwing Osteoplastik auf. Zur Weichgewebesituation äußerte er, dass das Weichgewebe und die befestigte Gingiva im Regelfall dem Knochen folgen. Bezüglich der zusätzlichen Weichgewebechirurgie riet er zur zurückhaltenden Indikationsstellung, weil Weichteil-narben Folgebehandlungen im weiteren Leben des Patienten erschweren können. Ungünstige Transplan-tationstechniken und Schnittführungen im Weichge-webe können mit einer Störung der Architektur der Blutversorgung und der sensiblen Nervenversorgung des Zahnfleisches einhergehen. Letzteres kann beim Patienten ein schädliches Putzverhalten bewirken.

Dr. Dr. Matthias Krause (Berlin) stellte Ergebnisse aus der ambulanten chirurgischen Praxis zur Interposition in der posterioren Molarenregion des Unterkiefers vor. Egal, ob die Interpositionstechnik mit einer Transposi-tion oder Rotation bewerkstelligt wird, das Weichge-webemanagement und die Ernährung im OP-Gebiet seien entscheidend für den Erfolg. Anhand von Un-tersuchungen mit verschiedenen Augmentationstech-niken in der Interposition stellte sich heraus, dass der anschließende Knochenverlust einer typischen Cha-rakteristik unterliegt und Revisionen oder Re-Osteo-plastiken keine Seltenheit sind.

Ob kurze Implantate eine Alternative zur Augmenta-tion darstellen können, erörterte Dr. Andreas Hent-schel (Zwickau) anhand seiner retrospektiven Auswer-tung praxiseigener Fälle. Er hielt gleich zu Beginn fest,

DENT IMPLANTOL 17, 7, 584 - 585 (2013)

dass die gängige Pauschalforderung nach der bishe-rigen Mindestlänge aufgrund der wissenschaftlich gesicherten Daten zur Implantatüberlebensrate nicht mehr gehalten werden könne. Das physiologische Einheilverhalten kurzer Implantate sei ähnlich wie das der Standardimplantate und im Praxisalltag sei keine Abweichung im chirurgischen Protokoll festzustellen. Kurze Implantate haben erfolgreich ihren Platz in der Praxis gefunden. Wo Standardimplantate unkompli-ziert gesetzt werden können, seien diese durchaus berechtigt, doch entbehre eine zwanghafte Inserti-on langer Implantate heute einer wissenschaftlichen Grundlage.

Welche Bedeutung die Entwicklung der Schalentech-nik als Alternative zur Blockanlagerung für die Zukunft haben wird, zeigte Dr. Till Gerlach (Oppenheim) und machte auf die wichtigsten biologisch sowie technisch bedingten Risiken aufmerksam. Wie er hierzu mit möglichst schonender Piezotechnik retromolare Kor-tikalisscheiben gewinnt, zeigte er in einem Fallbeispiel zur Augmentation eines horizontal stark eingezo-genen Frontzahnbereichs. Die Schale sei als resorbier-bare stabile Membran zu betrachten. Die Dimension der Scheibe orientiere sich am Restknochen, die Kon-turierung am Restdefekt. Mit einem entsprechenden Provisorium könne vor endgültiger prothetischer Ver-sorgung ein Knochentraining stattfinden.

Prof. Dr. Dr. Knut Grötz (Wiesbaden) stellte die Frage, woher man eigentlich wisse, was funktionie-re. Er verwies auf die Erfahrungen mit der Knochen-deckelmethode, die sich aus der Behandlung von ausgedehnten (z. B. zystischen) Osteolysedefekten ableite. In gleichem Maße eignet sich das Konzept des Knochenbinnendefektes in der Implantologie, das durch Resynthetisierung eines Knochendeckels im Sinne einer Schalentechnik geschaffen wird, um umfangreichere Augmentationen zu einem späteren Zeitpunkt zu vermeiden. Auch durch Bone Spreading können Knochenbinnendefekte geschaffen werden, bei denen zusätzlich die Vaskularisierung des mobili-

M

DENT IMPLANTOL 17, 7, 584 - 585 (2013)

Fortbi ldung

585

sierten Segmentes erhalten bleibe. Zu bedenken gab Prof. Grötz, dass die Vaskularisierung nicht überfor-dert werden dürfe, da sonst – wie er sich ausdrückte – die Knochenneubildung entgleist. Im Rahmen der Planung solle vor jedem Bone Split das Vorhanden-sein spongiöser Strukturen gesichert werden.

Gerade bei großen und bei ästhetisch anspruchs-vollen Augmentationen sei eine gute Vorbereitung des Weichgewebes essentiell, um die Gefahr von De-hiszenzen und nachfolgenden Augmentatverlusten zu minimieren, konstatierte Dr. Dr. Ulrich Konter (Hamburg). Ein ausreichend dickes fixiertes Weich-gewebe sei für ihn ein wesentlicher Erfolgsfaktor der Knochenregeneration und trage viel zur biolo-gischen Aktivierung bei. Je ungünstiger der Defekt und das Knochenlager, desto aktivierter müsse auch das Augmentat sein. Die biologische Aktivierung er-folgt durch die Beimengung eines höheren Anteils von autologen Knochenchips. Knochenersatzmate-rial im Augmentat wirkt als Resorptionsschutz und sorgt für die langfristige Stabilität des Knochenauf-baus. Auch er betonte wie seine Vorredner die Not-wendigkeit, die retromolar gewonnene Schale mög-lichst dünn zu präparieren.

Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang (Kiel) stellte seine Lang-zeituntersuchung zu resorptiven Vorgängen nach Augmentation mit Beckenkammtransplantaten vor. Dabei wurden Auflagerungen, Einlagerung und kombinierte Augmentationen verglichen. Häufig stelle die Literatur nur das Implantatüberleben dar, diese sei im Allgemeinen gut, jedoch sei die für den Patienten bedeutsame Erfolgsrate deutlich geringer. Den heutigen Kieler Standard beschrieb Prof. Wilt-fang so: Formgebung durch Beckenkammtransplan-tat, Resorptionsschutz durch Bio-Oss und Abdeckung des Augmentats mit Bio-Gide. Eigenen Studien zu-folge könne durch eine Überschichtung mit Bio-Oss tatsächlich eine Reduktion der Resorption erreicht werden. Prof. Wiltfang konstatierte abschließend, dass es keine nicht-implantierbaren Kie-fer gebe, es kommt nur darauf an, wie augmentiert wird.

Welche Faktoren den klinischen Erfolg von autologen und allogenen Block-augmentationen mitbestimmen, prä-sentierte Prof. Dr. Katja Nelson (Frei-burg). Neben der Distanz zum Lager seien Herkunft und die Qualität der Blö-cke entscheidende Faktoren. Hier liege je nach Entnahmeregion ein hoher bis geringer kortikaler Anteil vor. Dennoch sei die Vaskularisation auch stark ab-hängig vom Patienten. Tubertransplan-tate seien wegen der hohen Resorption heute in den Hintergrund getreten. In einer aktuellen Studie vergleicht Prof.

Nelson intraorale und allogene Blöcke. Klinisch sei dabei die hohe Resorption der allogenen Blöcke hervorzuheben. Histologische Untersuchungen an kommerziell erhältlichen allogenen Blöcken zeigten zudem einen originären Anteil an Knochenmark, Zellen und Knorpel, was Fragen zur Antigenität und Infektiosität aufwerfe. Abschließend fasste Prof. Nel-son zusammen, dass kleinere Defekte mit intraoralen und teilweise auch mit allogenen Blöcken behandelt werden können, während für größere Defekte in Freiburg das Beckenkammtransplantat zur Anwen-dung komme.

Dr. Bernhard Drüke (Münster) referierte zu 15 Jah-ren Praxiserfahrung über die membrangestützte vertikale Augmentation. Vorwegnehmend hielt er fest, der Defektgrad bestimme den Membrantyp, die exakte Positionierung den Erfolg. Mit Hilfe einer Membran sei es möglich, einen Container im Sinne Brånemarks zu konstruieren. Sein heutiges Konzept sieht vor, implantatnah autologen Knochen aufzu-tragen, und durch eine Abdeckung mit Bio-Oss und Membran eine langzeitstabile Manschette zu schaf-fen. In den praxiseigenen Nachbeobachtungen über 10 Jahre sei kein wesentlicher Unterschied zwischen Augmentationen mit autologem Knochen oder Bio-Oss ersichtlich.

Fazit

Der Kongress im 23. Stock des Emperio-Towers ver-band herrliche Ausblicke auf Hamburg mit lehrreichen Einblicken in die Augmentation großer Defekte. Die inhaltsschweren Vorträge boten für Kliniker und Praktiker einen umsetzbaren Erfahrungsaustausch und Prof. Terheyden verstand es vortrefflich, aus jedem der Vorträge eine Take-Home-Message zu formulieren.

Dr. Emil EndreßClinical Science Manager, Geistlich Biomaterials

Vier Fragen an Prof. Dr. Dr. Karl Andreas Schlegel

Warum haben Sie den Beruf des Zahnarztes ergriffen? Zunächst einmal wollte ich bis zum Abitur alles werden, nur nicht Zahnarzt. Ich hatte zwei davon (als Eltern) zu Hause und war sicher, das reicht. Sicherlich ist es aber die Kombination von Handwerker und Akademiker, welche den Beruf so interessant macht. Man muss nur aufpassen, dass man die Balance hält und nicht zu sehr in das eine oder andere verfällt.

Würde Ihre Berufswahl heute wieder gleich aussehen?Ja, ich freue mich immer noch jeden Tag über die Wahl, auch wenn ich mich dafür entschieden habe, nur noch in einem Teilgebiet aktiv zu sein. Dies bietet mir aber trotzdem die Möglichkeit, mit allen zahnmedizinischen Teildisziplinen interdisziplinär zusammen zu arbeiten. Wo sehen Sie in der zahnärztlichen Ausbildung die wesentlichen Herausforderungen?Anpassung an die „Jetztzeit“. Das deutsche Zahnme-dizinstudium sollte sich mehr um die Fragen und Not-wendigkeiten der Istzeit kümmern, um nicht seinen internationalen guten Ruf in Frage zu stellen. Meines Erachtens sollte sich zum Beispiel das Teilgebiet der Implantologie im Gegenstandskatalog der prägra-duierten Ausbildung wiederfinden. Wir, damit mei-ne ich die Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, bieten ja schon seit Jahren eine freiwillige studienbegleitende Ausbildung in der Implantologie, das sogenannte I-lect an. Die vielen unterschiedlichen Nachahmer in den letzten Jahren bestätigen meine Meinung, dass hier der Wunsch und Bedarf seitens der Studierenden eindeutig da ist.

? Vier Fragen an Karl Andreas Schlegel

Wie bringen Sie die Work-Life- Balance ins Gleichgewicht?Was ist das?

Welche Zeitschriften lesen Sie?Neben den Fachzeitschriften den Spiegel und das Time Magazin.

Welches Buch liegt auf Ihrem Nachttisch?Der Hase mit den Bernsteinaugen

Wie lautet ihr Lebensmotto?Hierzu vielleicht zwei Wahlsprüche, von meinem Vater quasi ererbt kommt der Spruch “Behandle Deinen Pati-enten so, wie Du Dich selbst behandeln würdest“. Mein akademischer Lehrer Prof. Neukam pflegte bezüglich der Patientenversorgung immer zu sagen „Nichtstun kann jeder“. Ich denke das trifft es. Wenn man Freude am Beruf hat gibt es keine Patienten, die man auf „die Reise schicken sollte“, zumindest nicht solange man sich nicht fachlich ausgiebig mit dem Fall befasst hat.

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Was macht e igent l ich. . .?

586 DENT IMPLANTOL 17, 7, 586 (2013)

Welches sind die herausragenden Problemfelder bei der Behandlung Ihrer Patienten?Kurz gesagt Zeit und Geld, entweder sie verfügen über das eine oder das andere, manche komplexen Behand-lungen bedürfen aber beider Aspekte. Vielleicht noch dazu ein Rückbesinnen auf die medizinische Realität. Wir sind keine Maschinen, bei denen man Teile aus-tauscht und dann wieder vom Hof braust. Bei uns ist das Gelingen zum einen von der Geschicklichkeit des Behandlers, zum anderen aber auch von der Geduld und Umsicht des Patienten abhängig.

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Acht Fragen an

Prof. Dr. Dr. Karl Andreas Schlegel

Als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Oralchi-rurgie und plastische Operationen ist Prof. Dr. Dr. Karl Andreas Schlegel seit Juli 2013 in München in eigener Praxis nieder-gelassen. Zuvor war er als Geschäftsführender Oberarzt der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der Universi-tät Erlangen-Nürnberg tätig. Beeindruckende 131 Originalar-beiten, 5 Lehrbücher, 31 Buchbeiträge und über 500 Vorträge, Seminare und Kurse kann er vorweisen. Verschiedene Preise für beste Vorträge und Forschungspreise runden seine erfolg-reiche Laufbahn ab. Bleibt spannend, was die Dentalwelt die nächsten Jahre noch von ihm erwarten darf.

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Die Buchbesprechungen der DI DENTALE IMPLANTOLOGIE & Parodontologie haben es

sich zum Ziel gesetzt, die Bücher im Bereich der chirurgisch/parodontologischen Buch-

projekte hervorzuheben. Viele dieser Bücher bestechen durch ihre Größe, andere durch

ihren Inhalt. Beide Eigenschaften zeichnen das Buch INTERDISZIPLINÄRE BEHANDLUNGS-

PLANUNG - Prinzipen, Gestaltung, Umsetzung von Michael Cohen aus. Was der Blick

über den großen Teich in eine scheinbar andere Zahnheilkunde ausmacht lesen Sie hier.

as massige, aber stabile Buch vermittelt nicht nur aufgrund des dunkelblauen Leineneinbands und der blauen kartonierten Schutzhülle, sondern auch beim Lesen der ersten Seiten, den Eindruck, dass sich eine Menge an quervernetztem Wissen zwischen den Buch-deckeln verbirgt.

Diese ersten Seiten machen deutlich, was den Unterschied in diesem Buch aus-macht: Quelle sind die Bemühungen und Diskussionen des Seattle Study Clubs um die Gesamtbehandlungsplanungen bei schwierigen zahnärztlichen Problemen.

Die Autoren zeigen in ihren Beiträgen auf, wie sie einen Behandlungsplan ent-wickeln. Der Leser kann aus dem Studium der Behandlungsphilosophie und der Er-fahrung dieser Kliniker seinen Vorteil zie-hen. Die Analyse von Befunddaten, das Abwägen mehrerer Behandlungsalter-nativen und eine systematische, sorgfältig geplante Se-rie von Behandlungsschritten ist essentieller Bestandteil der aufgeführten Patientenfälle. Als zusätzlichen Vorteil bietet das vorliegende Buch eine Zusammenfassung der technologischen Fortschritte, die in der Zahnheilkunde in den letzten 25 Jahren erzielt wurden. Auf sondersame Weise sieht man sich bei Michael Cohen‘s Betrachtungen zur Essenz der zahnärztlichen Weiterbildung angespro-chen: Dabei beklagt er, „die Unfähigkeit zu beurteilen, wie man sich am besten fortbildet“, den „Mangel am Verständnis für den Gesamtzusammenhang“ und das „fehlende Erwerben an praktischer Erfahrung, eine Tech-nik in den Therapieplan zu inkorporieren“.

Somit widmen sich die folgenden 19 Kapitel nicht auf-einander aufbauend einzelnen Fachbereichen, wie man das von anderen Lehrbüchern gewohnt ist. Vielmehr beschreibt jeder Kapitelautor, welche Faktenlage dem jeweiligen Fall zugrunde liegt, welche Behandlungsprin-zipien und Prioritäten seiner Meinung nach federfüh-

587

Interdisziplinäre Behandlungsplanungvon Michael Cohen

D

DENT IMPLANTOL 17, 7, 587 (2013)

Cohen, MichaelInterdisziplinäre BehandlungsplanungPrinzipien, Gestaltung, Umsetzung

Fachgebiet: Zahnheilkunde allgemein1. Auflage, Erscheinungsjahr: 2008Buch, Hardcover, Sprache deutsch568 Seiten, 1.372 farbige AbbildungenISBN 978-3-938947-71-5Quintessenz Verlags-GmbH, BerlinPreis: 198,- Euro

Buchrezension

rend sind. Danach ist jeder Leser aufgefordert sich selbst Gedanken zu machen und den Fall selbst in Angriff zu nehmen. Auf den darauffolgenden grauen Seiten ist das Vorgehen inklusive Zwischenbefunden, Modellen, Skiz-zen, Röntgenbildern und Farbfotos bis hin zum Ender-gebnis aufgeführt.

Dass das Lösen und das Management eines komplexen Falles nicht alleine von Geld und Patientencompliance abhängig sind, sondern auch von menschlichen Va-riablen bestimmt wird, erfahren wir von Michael Cohen in dem einmaligen Kapitel „Menschliche Faktoren bei der Gesamtbe-handlungsplanung“.

Sicherlich ist nicht jeder - wahrscheinlich keiner - der Fälle im praktischen Alltag so wie hier gesehen aufzubereiten. Dennoch sind die Gesichtspunkte und die Erwä-gungen unendlich wertvoll und lassen sich

„langsam, Schritt für Schritt, aber immer wieder “- ge-nauso wie die Lektüre dieses Buches - in das alltägliche Behandlungsgeschehen einbeziehen. Lesen Sie! Lassen Sie sich auf das Buch ein - nehmen Sie sich Zeit, kom-plexe Fälle mit verschiedenen Augen zu sehen!

Dr. Jan-Friedrich Dehner

Verlag Spitta Verlag GmbH & Co. KG Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Tel.: +49 7433 952-325 Fax: +49 7433 952-321 Internet: www.spitta.de www.dimagazin-aktuell.de

Chefredaktion PD Dr. Dr. Dr. Oliver SeitzImplantologie: oliver.seitz@spitta.de Chefredaktion Dr. Georg GaßmannParodontologie: georg.gassmann@spitta.de

Redaktion: Carmen Bornfleth carmen.bornfleth@spitta.de

Ständiger Mitarbeiter Dr. Jan-Friedrich Dehnerder Redaktion: jan-friedrich.dehner@spitta.de

Anzeigen: Manfred Flohr manfred.flohr@spitta.de

Pia Flohr pia.flohr@spitta.de

Anzeigenservice Gundula Schwanerund Vertrieb: gundula.schwaner@spitta.de Tel.: +49 7433 952-325

Anzeigenpreisliste: Nr. 17 vom 1. November 2012

Erscheinungsweise: Februar, März, Mai, Juni, September, Oktober, November, Dezember

Jahrgang: 17. Jahrgang 2013

Auflage: 9.500 Exemplare

Verbreitung: Deutschland und europäisches Ausland

Jahresabonnement: Euro 50,00 (Einzelpreis Euro 10,00)

Gestaltung: www.b-2-h.de

Druckerei: F&W MEDIENCENTER, Kienberg

Impressum

588 DENT IMPLANTOL 17, 7, 588 (2013)

IMPRESSUM

VORSCHAUDI DENTALE IMPLANTOLOGIE & Parodontologie

Dezember 2013

Die Zeitschrift und die enthaltenen Beiträge sowie die Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektro-nischen Systemen. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Einsendungen an die Redaktion wird das volle Einverständnis zur vollständigen oder auszugsweisen Veröffentlichung vorausgesetzt. Für unverlangt eingesandte Manuskripte kann keine Gewähr übernommen werden. Gezeichnete Artikel geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Eine Haftung aus unrichtigen oder fehlerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausgeschlossen. Es gelten die AGB, Gerichtsstand ist Stuttgart.

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Hygiene

Der Begriff „Hygiene“ wurde in den letzten Jahren vollkommen neu definiert. Neue Vorschriften, Aufgaben und Pflichten kamen hinzu. Erfahren Sie mehr hierzu in

der Dezember-Ausgabe.

Implantologie

Neue Erkenntnisse zur Periimplantitistherapie mit anti-mikrobieller photodynamischer Therapie und autologen Knochentransplantaten vermittelt der aufschlussreiche Fachartikel von Dr. Jörg Neugebauer und Kollegen. Dr. Beat R. Kurt aus Luzern beschreibt die implantat-prothetische Versorgung eines atrophierten Unterkie-ferseitenzahnbereichs im navigierten Vorgehen.

Parodontologie

Welche Antibiotika-Therapie wann indiziert ist, darüber berichtet Dr. Georg Gaßmann.

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