Institut für Hygiene und Öffentliche GesundheitUniversität Bonn

Querschnittsthema Querschnittsthema

TuberkuloseTuberkulose

Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit

Dr. med. Edeltrud DietleinProf. Dr. med. Martin Exner

Verhütung und Kontrolle der Übertragung von Tuberkulose in

medizinischen Einrichtungen

• Übertragung• Grundregeln der Verhütung und Kontrolle

Erregerspezies

• insgesamt 100 verschied. Mykobakterienarten

• Pathogene Bakterien der Familie Mycobacteriaceae: Mycobact.-tuberculosis-Komplex: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, (M. microti, M. canetti)

Infektionsverlauf

• Meist Primärkomplex (Primärherd + regionale Lymphknoten)

• postprimäre Tbc, Organmanifestation in weniger als 5 %

Tuberkulose

Weltweit häufigste

zum Tode führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen / Erwachsenen undführende Todesursache bei HIV-Infizierten

WHO-Schätzungen

• In 2004: 8-9 Millionen Neuerkrankungen, durchschnittl. Anstieg pro Jahr 2 % (Industrienationen Rückgang um 2 - 3 % /Jahr)

• 95 % in Entwicklungsländern; Afrika, Staaten südlich der Sahara, S / O Asiens,Indien, einige lateinamerikanische Staaten, Nachfolgestaaten der Sowjetunion

Tuberkulose

Allgemeine Charakterisierung:• Rund 1/3 der Weltbevölkerung ist tuberkuloseinfiziert.• Etwa 2 Mio sterben pro Jahr an den Folgen der

Erkrankung.• Alle 15 Sek. stirbt ein Mensch an Tuberkulose.• Trotz Therapierbarkeit sterben immer noch mehr

Menschen an Tuberkulose als an jeder anderen behandelbaren Infektionskrankheit.

• Durch TB sind im Verlaufe der letzten Jahrhunderte schätzungsweise über 1 Milliarde Menschen umge-kommen.

Alarmierender Anstieg der Tbc-Erkrankungenund des Anteils resistenter Erreger in NUS (= GUS + baltische Staaten)

⇒ geographische Nähe / Migration ⇒ bedeutsam für Deutschland

Ursache für die Zunahme in Osteuropa

• Veränderungen der politischen, wirtschaftlichen und sozialen Verhältnisse; politische Instabilität

• Verschlechterung der Infrastruktur• Medizinische Unterversorgung breiter

Bevölkerungsschichten• HIV-Epidemie in Osteuropa

DZK-Studie (Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose): Anteil multiresistenter Erreger i n

Deutschland (jegliche Resistenz):

• 1996: 1,2 %• 1997: 1,3 %• 1998: 1,3 %• 1999: 1,2 %• 2000: 1,7 %

(in Kasachstan bis zu 57%; Multiresistenz 14,2%)

Tuberkulosesituation in der WHO-Region Europa

• Unterschiedliche Inzidenzraten in Europa• 5 pro 100.000 Einwohner in Schweden• 181 pro 100.000 Einwohner in Kasachstan

- stetige Abnahme in Westeuropa- stetige Zunahme in Osteuropa

Begünstigende Faktoren für Ausbreitung

• Schlechte medizinische Versorgung• rasches Bevölkerungswachstum in Armut• Krieg• Migration

Primäre Infektion im Land mit hoher Inzidenzim frühen Kindesalter

Primäre Infektion im Land mit niedriger Inzidenz im Erwachsenenalter

¾ aller Tb-Todesfälle weltweit sindMenschen zwischen 15 – 54 Jahre (produktivste Lebensjahre)

Epidemiologie der Tbc in Deutschland

Es erkranken v.a.:• > 65 Jahre• Personen aus Ländern mit hoher Prävalenz• Personen aus Risikogruppen

(Immunsupprimierte, HIV-Infizierte, Personen mit schlechter Abwehrlage)

Besonders gefährdet:

• Enge Kontaktpersonen von an offener (= infektiöser) Tbc Erkrankten

• Personen mit unzureichend behandelter früherer Tbc

• HIV-Infizierte• Pat. mit Behandlungen / Krankheiten, die

zu dauerhafter Schwächung des Immunsystems führen

Infektionsweg

• Aerogen über Aerosole (insbes. Husten, Niesen) / nicht so leicht wie bei anderen aerosol-übertragenen Krht. (z.B. Varizellen)

• infektiöse Lungen-Tbc (offene Tbc): Krh.herd hat Anschluss an Luftwege

• extrapulmonale Tbc (LK, Urogenitalsystem, Knochen, Gelenke, Verdauungsorgane) nur Infektiosität, wenn Herd durch Fisteln Kontakt nach außen hat

Faktoren, die bestimmen, ob es zur Infektion kommt:

• Häufigkeit / Intensität des Kontaktes• Menge der Erreger• Virulenz des Erregers• Disposition

Epidemiologie der Tuberkulose- Anlass der Diagnosestellung -

• Abklärung Tb-bedingterSymptome (passive Fallfindung) 63,1 %

• Untersuchung aus anderen med.Gründen 15,9 %

• aktive Fallfindung 17,9 %• Obduktion 1,2 %

Risiko der nosokomialen Übertragung vonM. tuberculosis

• Assoziation mit engem Kontakt zu Patienten mit offener Lungen-Tb

• Durchführung bestimmter Eingriffe� Bronchoskopie; Endoskopie� extratracheale Absaugung und Intubation� Mund-zu-Mund-Beatmung� Autopsie� Tb-Laboratorium� Sputuminduktion� Aerosol-Behandlung/Atemtherapie� pneumonolog. Abteilungen� Pflege unkooperativer Tb-Pat.� Transport infektiöser Tb.-Pat.

Risiko der nosokomialen Übertragung vonM. tuberculosis

• unzureichende Lüftung in Isolierungräumen• Fehler bei der Isolierpraxis• unzureichende Vorsichtsmaßnahmen für Husten-

induzierende Maßnahmen• Fehlen geeigneter Atemschutzmaßnahmen• unzureichende Koordination mit den

Gesundheitsämtern

Infektionsschutzgesetz/Meldepflicht:

• § 6: Arzt verpflichtet zur Meldung Erkrankung/Tod,auch wenn kein bakteriol. Nachweis; jeder (behandlungsbedürftige Fall, bei dem antituberkulöse Kombinationstherapie eingeleitet

• § 7: Laboratorium Meldepflicht für direkten Erregernachweis von M. tuberkulosis-Komplex sowie Resistenzbestimmung; vorab Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum

Stationärer Bereich• Isolierung• bei offener Lungentuberkulose Isolierung in

Einzelzimmern für die Dauer der Infektiositätgrundsätzlich erforderlich

• in seltenen Fällen Kohortenisolierung• bei urogenitaler und intestinaler Tuberkulose bzw. bei

fistelnden Tuberkuloseformen kann Isolierung erforderlich sein

• Aufklärung des Patienten über Gründe und Maßnahmen zur Erhöhung der Compliance

• Begrenzung der Personenzahl, die Isolierungsraum betreten darf

Stationärer Bereich

• Transport in andere Klinikbereiche nur bei strenger Indikation / FFP2S-Masken; Umluft ausschalten; Fensterlüftung des Pat.-Bereiches

• Information der Zieleinrichtung vor Transport• Durchführung der diagnostischen bzw.

therapeutischen Eingriffe möglichst am Ende des Untersuchungstages

• bei aerosol-erzeugenden Eingriffen (Bronchoskopie, Sputuminduktion) muss Personal in jedem Fall Tb-Schutzmaske tragen mit anschließender Entsorgung und Händedesinfektion

Schutzkittel

• bei Kontakt zu Patienten mit offener Lungentuberkulose

• bei möglichem Kontakt zu Erreger-haltigem Material oder kontaminierten Objekten

• Schutzkittel in Schleuse anlegen und nach Verlassen der Isoliereinheit dort wieder ablegen

• Erneuerung täglich und/oder nach Kontamination mit Erreger-haltigem Material

• Schutzkittel für Patienten mit offener Lungentuberkulose bei Verlassen der Isoliereinheit innerhalb des Kranken-hauses empfehlenswert

Handschuhe und Überschuhe

• Einmalhandschuhe vor Betreten des Zimmers, zumindest bei möglichem Kontakt mit erreger-haltigem Material oder kontaminierten Objekten

• Anlegen der Handschuhe in der Schleuse oder in der Isoliereinheit / Entsorgung in der Isoliereinheit

• nach Verlassen der Isoliereinheit hygienische Händedesinfektion in der Schleuse

• Desinfektion angelegter Handschuhe z. B. bei Patientenwechsel ohne Handschuhwechsel ist nicht zulässig

• Haarschutz• Wechsel der Schuhe nicht erforderlich

Desinfektionsmaßnahmen und Verfahren

• für die routinemäßige Desinfektion RKI-gelistete bzw. -zertifizierte Präparate in DGHM-Konzentration-/Zeit-Relation

• für die Schlussdesinfektion Präparate aus der RKI-Liste

Flächendesinfektion

• Mind. tägliche Desinfektion patientennaher Flächen sowie Flächen mit Pat.kontakt als Scheuer-Wischdesinfektion; bei Kontamination sofort (hier EWZ abwarten)

• Sprühdesinfektion nur für solche Flächen, die für eine Scheuer-Wischdesinfektion nicht erreichbar sind

• sämtliche Utensilien, die Zimmer verlassen, müssen desinfiziert werden (ansonsten verwerfen)

• Ansteckungsfähigkeit am höchsten, solange säurefeste Stäbchen mikroskopisch nachweisbar (kultureller oder molekularbiologischer Nachweis: wesentlich geringere Infektiosität

• 2 - 3 Wochen nach Beginn einer wirksamen Therapie meist keine Infektiosität mehr

⇒ Aufhebung der Isolierung bei 3 negativen Sputen an 3 verschiedenen Tagen und deutlicher klin./radiol. Besserung; Kontrollen hiernach in 14-tägigem Abstand

Infektiosität von Tbc-Patienten bei:

• Offener Lungen-Tuberkulose• unzureichend oder unbehandelte Lungen-Tuberkulose

(mikroskopischer Nachweis von säurefesten Stäbchen/ab Gaffky 2 in an drei unterschiedlichen Tagen entnommenen Sputumproben)

• Tb-Befall des Respirationstraktes oder der Mundhöhle• offener Abszess, offene Wunde mit starker Absonderung

und Nachweis säurefester Stäbchen im Sekret

Schlussdesinfektion

• Nach Entlassung bzw. Verlegung eines Patienten� Scheuer-Wischdesinfektion� Raumbegasung durch Verdampfen oder Vernebeln von

Formaldehyd kann auf besondere Situation einer mutmaßlich massiven Erregerfreisetzung (z.B. offene Lungentbc) beschränkt werden; dient in erster Linie dem Schutz des Reinigungspersonals, das bei der Schlussdesinfektion eine Tb-Schutzmaske tragen sollte

� bei anderen Erscheinungsformen der Tb mit Freisetzung infektiöser Sekrete oder Exkrete Scheuer-Wischdesinfektion (RKI-Liste)

� Matratzen, Kissen, Decken (RKI-Liste)

BCG-Impfung

• Wegen begrenzter Wirksamkeit bei NW und rückläufiger Tbc-Inzidenz nicht mehr empfohlen

• WHO: bei Infektionsrisiko < 0,1% keine generelle BCG-Impfung mehr

Lungen-Tbc

Isolierung

Schutzkitel Atemschutz

Handschuhe

Dauer

offen ja ja ja ja 3mikrosk.negativeSputenu.klin./radiol.Besserung

geschloss nein nein nein nein

Extrapul.Formen/Absonderungen (z.B.LK-Tbc)

(nein) ja (nein) ja Solangeim Sekretnachweisbar

Urogenital-/intest.Tb

(nein) (nein) nein ja

MeningitsLaut DZK

nein nein nein (nein)

Isolierungsmaßnahmen bei Lungen-Tuberkulose

Übertragung Inhalation erreger- -haltiger Aerosole

Isolierung ja nein

Partikel- (Tb-) ja neinschutzmaske (Patient, Personal, Besucher)

zwingend erforderlich beiAerosol-erzeugenden Ein-griffen (Bronchoskopie,Intubation, Zahnarzt)

Schutzkittel ja nein

Handschuhe ja nein

Dauer der • bis deutliche klin. u. -Isolierung radiol. Besserung unter

der Therapie bei Nega-tivierung der MT-Mikro-skopie im Sputum an 3unterschiedlichen Tagen- regelm. Rezidivkontrolle!

• bei MRMT während derges. Hospitalisierungsdauer

offen geschlossen

Isolierungsmaßnahmen bei Tuberkulose (extrapulmonale Formen)

Übertragung Kontakt mit Sekret/ Kontakt mit Urin,Eiter Prostatasekret,

Menstrualblut,Lochien

Isolierung ggf.1 ggf.1

Partikel- (Tb-) nein4 nein4

schutzmaske

Schutzkittel ja ja(z. B. Verbandwechsel) (z.B. Katheterisierg.)

Handschuhe ja2 ja2

Dauer der solange Erreger im solange Erreger-Isolierung Sekret oder Eiter ausscheidung nach-

nachweisbar weisbar

Absonderungen(z. B. perforierende Urogenital-Tb

Lymphknoten-Tb)

Übertragung Kontakt mit Sekret/ Kontakt mit Urin,Eiter Prostatasekret,

Menstrualblut,Lochien

Isolierung ggf.1 ggf.1

Partikel- (Tb-) nein4 nein4

schutzmaske

Schutzkittel ja ja(z. B. Verbandwechsel) (z.B. Katheterisierg.)

Handschuhe ja2 ja2

Dauer der solange Erreger im solange Erreger-Isolierung Sekret oder Eiter ausscheidung nach-

nachweisbar weisbar

Absonderungen(z. B. perforierende Urogenital-Tb

Lymphknoten-Tb)

1sofern Verbreitung von MT zu befürchten ist2bei zu erwartendem Kontakt mit erregerhaltigem Material3bei profusen Durchfällen4sofern nicht im Einzelfall durch ärztl. Eingriff bzw. pfleg. Maßnahmeneine Übertragung für möglich gehalten wird

Isolierungsmaßnahmen bei Tuberkulose (extrapulmonale Formen)

1sofern Verbreitung von MT zu befürchten ist2bei zu erwartendem Kontakt mit erregerhaltigem Material3bei profusen Durchfällen4sofern nicht im Einzelfall durch ärztl. Eingriff bzw. pfleg. Maßnahmen

eine Übertragung für möglich gehalten wird

Übertragung Faeces -

Isolierung ggf.1 nein

Partikel- (Tb-) nein4 neinschutzmaske

Schutzkittel ggf.3 nein

Handschuhe ja2 ja2

Dauer der solange Erregeraus- -Isolierung scheidung nachweisbar

intestinale Tb Meningitis

Übertragung Faeces -

Isolierung ggf.1 nein

Partikel- (Tb-) nein4 neinschutzmaske

Schutzkittel ggf.3 nein

Handschuhe ja2 ja2

Dauer der solange Erregeraus- -Isolierung scheidung nachweisbar

intestinale Tb Meningitis

Links

• http://www.rki.de• http://www.rki.de/INFEKT/INFEKT.HTM?/IN

FEKT/T_LINKS.HTM&1• http://www.rki.de/INFEKT/INF_A-

Z/RAT_MBL/TUBERKULOSE.PDF• www.meb.uni-bonn.de/hygiene