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Häusler M., Klaritsch P., Csapo B. Graz
Intrauterine Eingriffe
Ultraschall konkret 11-05-2012, Wien
Intrauterine Eingriffe
diagnostisch
therapeutisch
Intrauterine Eingriffe Amniozentese_AC
Chorionbiopsie_CVS (TA, TV) NS-Punktion (FBS)
intrauterine Transfusion_(IUTx) FW-Auffüllung
Shunts, Cord occlusion Laser;
Herzklappendilatation Trachealokklusion_(FETO, PLUG)
Intrauterine Chirurgie
kompliziert
„einfach“ th
erap
eutis
ch
diag
nost
isch
Invasive Techniken
Amniozentese_AC
Chorionbiopsie_CVS (trans abdominell, transcervical)
• 1966 Steele & Breg Fetaler Karyotyp aus Fruchtwasser
• 1967 Jacobson & Barter
„Intrauterine diagnosis and management of genetic defects“
• 1968 Valenti et al.
Pränatale Diagnose von Down Syndrom
• 1972 Brock & Sutcliffe AFP im Fruchtwasser – und Neuralrohrdefekte
Amniozentesen
COOK J-DAN- Amniocentesenadeln, mit und ohne Seitenloch (Zulassung, versch. Dicke, Länge, Echotip, Steifigkeit)
• 1961 Alvarez transabdominell, Aspiration – Blasenmole
• 1968 Mohr transcervical, Membran – bei IR
• 1972 Kan et al. Fetales Blut – Diagn. durch Plazentazentese
• 1974 Hahnemann: transcervicale endoskopische Versuche von CVS (IRs)
• 1975 Tietung Hospital, Ashan Iron & Steel Company „Blinde“ Aspiration / CVS (keine IR)
• 1982 Kazy et al. Erster diagnostischer Fall
Chorionbiopsie
1983 Ward et al. Portex Katheter 1983 Rodeck et al. Silberkanüle 1983 Goossens et al. Gerader Forceps
Chorionbiopsie
© CH Rodeck
Chorionbiopsie
© CH Rodeck
CVS - Transabdominal 18G Cook Menutti Doppelnadel
C V S - transabdominell
Rodeck CH, Morsman JM, Nicolaides KH, et al. A single operator technique for first trimester chorion biopsy. Lancet 1983;ii:1340
CVS - Transcervical
Rodeck CH 1986 Gebogener Forceps für transcervicale CVS
AC, CVS _ Fehlgeburtsrate
Kollmann M et al. Procedure-related complications after genetic AC and CVS.
Ultraschall Med. 2012, in press
Study Year Loss Rate
after AC Control/Background Loss Rate
Comment
Tabor[5] 1986 1.7% 0.7% Randomized, Loss rate < 28 weeks, 25-34 years
Muller[8] 2002 1.12% 0.42% Loss rate < 24 weeks
Seeds[9] 2004 1.68% 1.08% Review Kong[10] 2006 1.66% 0.8% Eddleman[11] 2006 1.00% 0.94% Loss rate < 24
weeks Caughey[12] 2006 0.83% 0.37% Loss rate < 24
weeks Towner[13] 2007 0.46% 0.53% Loss rate < 24
weeks Mujezinovic[16] 2007 0.90% Loss rate < 24
weeks Odibo[14] 2008 0.97% 0.84% Loss rate < 24
weeks Kozlowski[17] 2008 1.31% 0.82% Loss at any
gestational age Tabor[2] 2009 1.4%
Study Year Loss Rate after
transabdominal CVS Loss Rate after
transcervical CVS
Nicolaides[18] 1994 2.1%
Alfirevic[19] 6.3% 14.5%
Philip[20] 2004 0.9%
Caughey et al[12] 2006 1.9%
Mujezinovic[16] 2007 1.3%
Tabor[2] 2009 1.9%
2 Loss Rate after CVS
Review 2010
Amniozentese
Cederholm M, et al.: Infant morbidity following amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping. BJOG 2005; 112: 394–402.
AC nicht vor 15 SSW+0 C V S nicht vor 10 SSW+0 Reduktionsfehlbildungen der Akren vor 10SSW+0 Froster UG, Jackson L: Limb defects and chorionic villus sampling: results from an international registry, 1992–1994. Lancet 1996; 347: 489–494.
Invasive Techniken
Fetoskopie_Nabelschnurpunktion_FBS
Fetoskopie 1973 Scrimgeour Transabdominell, Laparotomie, IRs Diagnostic visualisation (6 Pat.) 1974 Hobbins & Mahoney Percutan, Dyonics Needlescope Fetal blood sampling from chorionic plate vessels in posterior placentas Several centres in N America, UK & Europe
© CH Rodeck
• 1978 Rodeck & Campbell pure fetal blood sampling from cord insertion
• 1979 Mibashan & Rodeck
Prenatal diagnosis of haemophilias © CH Rodeck
Fetoskopie
• 1978 Rodeck Ch & Campbell St Percutaneous ultrasound guided: visualisation
© CH Rodeck
Fetoskopie
• 1980 Rodeck et al. Fetal skin biopsy under direct vision
© CH Rodeck
Fetoskopie
2008 Toronto
US-gelenkte Fetalblut-Entnahme
• 1982 Bang et al. Intra-hepatic umbilical vein puncture • 1983 Daffos et al. Umbilical vein puncture at cord insertion • Ab 1986 Alle Fetalblutentnahmen US-gelenkt Viele Sicherheitsstudien: fetal loss rate 1-2%
© CH Rodeck
Invasive Techniken
Intrauterine Transfusion_IUT
Intrauterine Transfusion • 1963 Liley Fetal intraperitoneal transfusion
• 1981 Rodeck et al. Fetal intravascular transfusion
© CH Rodeck
Intrauterine Transfusion (26., 30. SSW)
Serielle intrauterine Transfusionen
Laser – TTTS / FFTS
Twin to twin transfusion syndrome Feto-fetales Transfusionssyndrom
Laser bei TTTS • 1990 De Lia et al. Laserkoagulation • 1991 Elliott et al. Serielle, aggressive, Amniodrainagen
© CH Rodeck
Graz
UFK Graz
TTTS - Lasertherapie
UFK Graz
Invasive Techniken
Selektiver Fetocid: Forceps, Laser, Monopolar
Cord occlusion Endoskopische Ligatur
Kompliziert: mind. 2 x 12G Trokards, Zeitaufwand, Vollnarkose
70% Überlebensrate, > 10% Versagerrate, >30% iPROM Deprest J, et al. Eur J Obst Gyn Reprod Biol 1998;81:157-64
McCurdy CM Jr, et al. Obstet Gynecol. 1993 Oct;82/4:708-11 Quintero RA, et al. N Engl J Med 1994; 330: 469 Quintero RA, et al. US Obstet Gynecol 1996;8:16-22 Deprest J, et al. Prenat Diagn 1997;17:1247-60 Deprest J, et al. Eur J Obst Gyn Reprod Biol 1998;81:157-164
Bipolarer Forceps, ultraschallgelenkt
Erfolgsrate ca. 80%
Lewi L, Gratacos E, et al. AJOG 2006;194:782-789
Robyr R, Ville Y, et al. BJOG 2005;112:1344-1348
Klaritsch Ph, Deprest J, et al. BJOG 2009;116:188-197
Cord occlusion – bipolar forceps
UFK Graz
Ville Y, et al. US Obstet Gynecoil 1994;4:396-398 Hecher K, Hackelöer J, et al. Geb Frauen 1996;56:97-100 Deprest J, et al. Eur J Obstet Gynecol 1998;81:157-164
Laser – cord occlusion
> 22 SSWochen hohe Versagerrate
(NS zu dick, teils hydropisch)
Unipolare / monopolare Thermocoagulation Rodeck CH, et al. NEJM 1998;339:1293-5 Häusler M, et al. Geb Frauen 2000;60:429-431 Holmes A, Jauniaux E, Rodeck Ch. BJOG 2001 Sep;108(9):1000-2 Chao AS, et al. Prenat Diagn 2002 Jun;22(6):499-500 Sepulveda et al. UOG 2003;21:386-8 Chang PJ, et al. Fetal Diagn Ther 2004 May-Jun;19(3):271-4. Review.
ACARDIUS
© CH Rodeck
Drahtelektrode, gefertigt von Herrn D. S. Andrew für Prof. CH. Rodeck, London
Thermokoagulation, Acard/TRAP
Sohn C, Wallwiener D, et al. Fetal Diagn Ther. 1996;11(6):390-7. Jolly M, Fisk NM, et al. BJOG. 2001 Oct;108(10):1098-102. Soothill P, et al. BJOG 2002;109(3):352-354 O'Donoghue K, Fisk NM et al. Prenat Diagn. 2008 Jun;28(6):535-43. Cavoretto P, Rustico MA, et al. J Clin Ultrasound. 2009;37(6):350-3.
Laser interstitiell
Laser interstitiell, 17+6, Acard/TRAP
UFK Graz
Sohn C, Wallwiener D, et al. Fetal Diagn Ther. 1996;11(6):390-7. Jolly M, Fisk NM, et al. BJOG. 2001 Oct;108(10):1098-102. Soothill P, et al. BJOG 2002;109(3):352-354 O'Donoghue K, Fisk NM et al. Prenat Diagn. 2008 Jun;28(6):535-43. Cavoretto P, Rustico MA, et al. J Clin Ultrasound. 2009;37(6):350-3.
Laser interstitiell
Laser interstitiell O'Donoghue K, Fisk NM et al. Prenat Diagn. 2008 Jun;28(6):535-43.
n = 30 (TRAP, Fehlbildung, TTTS, Fet. Reduktion, sIUGR) Technisch immer gelungen. 4 PROM 9 der Überlebenden: IUFT = ca. 25% fetal loss rate Perinatales Überleben = 26 (ca. 70%) 2/26 Aplasia cutis
Laser interstitiell Intrafetal
O'Donoghue K, Fisk NM et al. Prenat Diagn. 2008 Jun;28(6):535-43
MCDA Zwillinge, einer anencephal Laser in SSW 14+3 Hautdefekte über beiden Knien ... Vernarbungen.
Laser interstitiell Intrafetal
O'Donoghue K, Fisk NM et al. Prenat Diagn. 2008 Jun;28(6):535-43
DCTA Drillinge, Reduktion Laser in SSW 13+4 Ausgedehnter Hautdefekt ... plastische Deckung
Embolization, Nd:YAG laser or monopolar thermocoagulation and fetoscopic ligation are acceptably invasive procedures and have been suggested for this condition; however, none of them are universally successful
AJOG 2000;182:340-5
Bipolarer Forceps vorteilhaft, meist SSW 19/20. aber 4/10 PROM (... 2 temporär)
Zusammenfassung 1_cord occlusion
Sepulveda W, Sebire NJ. US Obstet Gyn 2004;24:387-389
Zusammenfassung 2_cord occlusion
„In general, the number of treatment options available for a disease is inversely related to the effectiveness of such interventions, no technique beeing optimal“
„Im allgemeinen ist die Zahl an Therapiemöglichkeiten umgekehrt proportional zu deren Effizienz, da sich keine als optimal erwiesen hat“
Invasive Techniken
Trachealokklusion_FETO_PLUG
Zwerchfellhernie
© E. Karpf / Patho. Graz
F E T O
Fetoskopische endoluminale Trachealokklusion
Ballon wird in Trachea eingeführt (26-28 SSW)
und für 6 Wochen belassen
Intrauterine Therapiemöglichkeit
© UZ Leuven
© UZ Leuven
© UZ Leuven
T racheal
O cclusion
T o
A ccelerate
L unggrowth
< 15 15-25 26-35 36-45
O/E LHR (%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Üb
erl
eb
en
srat
e (
%)
46 und höher
extrem
Leber im Abdomen (“down”) Leber im Thorax (“up”)
schwer moderat mild
O/E LHR / Prognose pränatal - Mortalität
Deprest et al. Sem Neonat Fetl Med, 2008
< 15 15-25 26-35 36-45
O/E LHR (%)
0
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20
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50
60
70
80
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100
Üb
erl
eb
en
srat
e (
%)
46 und höher
extrem
Leber im Abdomen (“down”) Leber im Thorax (“up”)
schwer moderat mild
FETO Kriterien – neu TOTAL trial
Deprest et al. Sem Neonat Fetl Med, 2008
RCT with two prenatal
treatment arms:
Early versus late FETO
Outcome: mortality
RCT FETO
<33 wks
vs neonatal management
outcome measure:
Morbidity (BPD)
Pleuraerguss, Thoraxpunktion
Zuweisung 16+5: unilat. Pleuraerguss, AC / Genetik und Thoraxpunktion
Thoraxpunktion
Unilateraler Pleuraerguss, nach Thoraxpunktion (… genet. PCR oB)
Cor
Lunge entfaltet
Intrauterines Shunting – Ableitungen in das Fruchtwasser
Intrauterines Shunting 1982 Kroc Foundation Meeting, Santa Barbara International Fetal Medicine and Surgery Society Ventriculo-amniotic shunts Hydrocephalus - verlassen Vesico-amniotic shunts Urethralklappe
© CH Rodeck
Intrauterines Shunting Thoracoamniote Shunts bei Hydrothorax
PUV_Urethralklappe, Shunt
Zuweisung 23+2. Urethralklappe, seit 4 Wochen Harnblase größer, sonst unauffällig. Gestern urinöser Ascites, FW vermindert. Nieren:
Ascites Ascites
27+1: Anhydramnie, pralle/große HBlase, Ascites
27+1: und Nieren gestaut. – Ascitespunktion.(PCR oB), FW-Auffüllung, Shunt
27+1: FW-Auffüllung vor dem Shunt
Fet. Abdomen
Plazenta
27+1: FW-Auffüllung
FILM-Auffüllung
27+1: Shunt vesico-amniot
28+2: 8 Tage nach Shunt
Ascites
Niere
FW
Ascites
HBlase
FW
28+2: 8 Tage nach Shunt
Bds. Pleuraerguss
Zuweisung 21+5: ausgeprägter bds. Pleuraerguss, rasch zunehmend.
Pleuraerguss bds.
Nach bds. Thoraxpunktion 21+5
Thorax
22+4 Ausgeprägter Pleuraerguss und Ascites. Der Pleuraerguss rasch wieder gefüllt. DV verschlechtert. Genetik oB. Entschluss zum bds. Thoraxshunt.
Pleuraerguss und Ascites
Thoraxshunt rechts, 22+4
Bds. Thoraxshunt 22+4
Bds. Thoraxshunt 22+5
1 Tag nach bds. Thoraxshunt 22+5
1 Tag nach bds. Thoraxshunt 22+5
1 Tag nach bds. Thoraxshunt, Koagulum
23+2; 5 Tage nach Shunt
Offene Fetalchirurgie
• 1982 Harrison et al. Obstructive uropathy • 1990 Harrison et al. Congenital diaphragmatic hernia • 1996 Harrison et al. Tracheal occlusion • 1998 Tulipan & Bruner Spina bifida
Management of Myelomeningocele Study (MOMS) 3 Zentren in den USA. n = 183 randomisiert: prenatal surgery before 26 weeks of gestation or standard postnatal repair Outcome at 12 months: fetal or neonatal death, need for placement of a cerebrospinal fluid shunt. Outcome at 30 months: mental development and motor function.
Management of Myelomeningocele Study (MOMS) 3 Zentren in den USA. n = 183 randomisiert:
pränatal op. vs. postnatal op.
Postnataler Shunt erforderlich 40% : 82% Bayley Score und motor. Entw. mit 2,5 Jahren besser / p 0,007. Gehen mit 3 Jahren: 42% : 21%
Management of Myelomeningocele Study (MOMS) 3 Zentren in den USA. n = 183 randomisiert: pränatal op. vs. postnatal op.
ABER mehr Komplikationen: Blasensprung: 46% : 8% Oligohydramnion 21% : 4% Frühgeburt 79% : 15% Respiratory distress > > 1/3 der operierten Mütter: uterine Narbendehiszenz … je früher, je untraumatischer, desto besser…
20. 1. 2011 UFK Graz
Danke für Ihre Aufmerksamkeit -und bis 14./15. Sept. 2012 -in Graz!
Erste Amniozentesen • 1882 Schatz
“Polyhydramnion”
• 1930 Menees
Amniographie und Fetographie
© CH Rodeck
Amniozentese - Technik • 20G vs 22G Nadel:
20G: schmerzhafter, kürzerer Eingriff transplazentar weniger Blutungen (!?) Athanasiadis AP, et al. Prenat Diagn 2009; 29: 761–765.
• Transplazentar ja/nein: kein Unterschied (?) Müngen E, et al. Am J Perinatology 2006; 23: 25–30
• Zwillinge: beide testen (ev. nicht bei monochorialen) Vorgespräch über mögliche Konsequenzen. Genaue Dokumentation, von wem die Probe entnommen wurde. Tabor & Alfirevic. Fetal Diagn Ther 2010;27:1–7
Invasive Techniken
Chorionbiopsie_CVS (TA, TV)
Thoraxpunktion links
Features
• Erhältlich in 3 verschiedenen Längen: – 9 cm
– 12 cm
– 15 cm
• Erhältlich in 3 verschiedenen Nadelstärken: – 20 g
– 21 g
– 22 g
• Schliff wurde von Ärzten speziell für die Amniocentese entwickelt
• Nadelspitze durch Echotip® im Ultraschall sehr gut sichtbar (durch Laser hergestellte muldenförmige Einkerbungen mit hoher Echogenität an der Nadelspitze)
• Mandrin verhindert Verstopfen der Nadel beim Einstich
• Erhältlich sowohl mit als auch ohne zusätzlicher seitlicher Öffnung seitliche Öffnung ermöglicht Aspiration, auch wenn die Nadelspitze blockiert ist
• Nadel ist steifer als die oft verwendeten Spinalnadeln
Chorionbiopsie
© CH Rodeck
1983 Simoni et al.: Direct chromosome preparations 1984 Smidt-Jensen & Hahnemann: TA double needle system
CVS transcervical
Forceps oder Kanüle ?
Gleich: plazentares Trauma Probenmenge Sicherheit Forceps: aber von Pat. und Ärzten bevorzugt
Amniozentese _ Sicherheit
• 3 große, nicht randomisierte Studien: • 1977 MRC Canada • 1978 NICHD USA • 1978 MRC England
• 1986 A. Tabor et al. RCT (randomisiert, kontrolliert)
Fehlgeburtsrate 1% höher
CVS _ Sicherheit
• 1991 Firth et al.: Reduktionsanomalien / Akren • 1991 MRC Europ. Studie: 4% höhere Fehlb.Rate • 1993 Rodeck et al.: weniger feto-mat Blutung
durch TC Forceps
C V S: Reduktionsfehlbildungen der Akren vor 10SSW+0 Froster UG, Jackson L: Limb defects and chorionic villus sampling: results from an international registry, 1992–1994. Lancet 1996; 347: 489–494.
C V S: 4x mehr Präeklampsie Philip J, et al.: Late first-trimester invasive prenatal diagnosis: results of an international Randomized trial. Obstet Gynecol 2004; 103:1164–1173. Grobman WA, Auger M, Shulman LP, Elias S: The association between chorionic villus sampling and preeclampsia. Prenat Diagn 2009; 29: 800–803.
Radiofrequency ablation - nonAcardius
„Tines“
Shevell T, D’Alton ME, et al. AJOG 2004;190:575–576
Sydorak RM, et al. J Pediatr Surg 2002;37:1736–1739 Shevell T, D’Alton ME, et al. AJOG 2004;190:575–576 Moise KJ, et al. 2008. AJOG 2008;198:1–198.e5.
9/15 (60%) Überlebensrate niederer als bei Acard./TRAP … andere Gefäßsituation
Intrafetal
Radiofrequency ablation - nonAcardius
Laser interstitiell
2 x Aplasia cutis congenita und 9 x IUFT: „… given the relatively high loss-rate and possible association with aplasia cutis in the co-twin, we advise caution before further application in MC pregnancies“.
O'Donoghue K, Fisk NM et al. Prenat Diagn. 2008 Jun;28(6):535-43
„… intertwin vascular thrombotic phenomena causing hypoperfusion have been implicated“
FWasser Ascites
8 Tage nach Shunt