Invasive Schmerztherapie Port, - Krankenhaus St. Josef · 1432-2129 (Online) DOI: 10.1007/s00482-004-0327-1 Issue: Volume 19, Number 2 Date: April 2005 ... Portenoy, RK, Rauk W, Willis

Oberhausen Januar Oberhausen Januar 2007 Thomas H. Cegla2007 Thomas H. Cegla

Spezielle Schmerztherapie: Spezielle Schmerztherapie: Blockadetherapie; Pumpen; SCSBlockadetherapie; Pumpen; SCS

InvasiveInvasive SchmerztherapieSchmerztherapiePort, Pumpe, SCSPort, Pumpe, SCS

T. CeglaT. Cegla





Schmerztherapie im Schmerztherapie im "" KappelchenKappelchen ""



ThemenThemenGrundlagenGrundlagenWas heiWas heißßtt invasivinvasiv??Der SchmerzpatientDer SchmerzpatientDer PalliativpatientDer PalliativpatientSchmerztherapeutische Methoden aus der AnSchmerztherapeutische Methoden aus der AnäästhesiesthesiePeriduralkatheterPeriduralkatheter und Risikenund RisikenNeuromodulationNeuromodulationKriterienKriterienSCSSCSIntrathekaleIntrathekale MedikamentenpumpenMedikamentenpumpenTestverfahrenTestverfahrenBeispieleBeispieleAblaufAblaufPortPort



Nervenfasern mit Endoneurium4.Epineurium2.

Perineurium3.Nervenfaszikel1.



NervenfasernNervenfasernEin Nerv enthEin Nerv enthäält unterschiedliche Fasern !lt unterschiedliche Fasern !

Thermorezeptoren,Thermorezeptoren,SchmerzrezeptorenSchmerzrezeptoren

PostganglionPostganglionäärrvegetativvegetativ

1111CC(marklos)(marklos)

--PrPrääganglionganglionäärrvegetativvegetativ

101022BB

Thermorezeptoren,Thermorezeptoren,SchmerzrezeptorenSchmerzrezeptoren

--202033AA--

--MuskelspindelMuskelspindel303055AA--

MechanorezeptorenMechanorezeptorender Hautder Haut

--60601010AA--

MuskelspindelMuskelspindelSkelettmuskelSkelettmuskel8080--1201201010--2020AA--

AfferenteAfferente FaserFaserEfferenteEfferenteFaserFaser

LeitungsLeitungs--geschwindigkeitgeschwindigkeitIn m/sIn m/s

DurchDurch--messermesserInIn mm

FasertypFasertyp



LangsamerLangsamerSchmerzSchmerz

CC(marklos)(marklos)

SchnellerSchnellerSchmerzSchmerz

AA--

Saltatrorische Erregungsweiterleitung an markhaltigen Nervenfasern

Schema:



Was heiWas heißßtt invasivinvasiv??invasivinvasiv == invinv deredere = eindringen= eindringen

die Oberfldie Oberflääche (Haut) che (Haut) durchdringen:durchdringen:Operativ durch Operativ durch HautschnittHautschnitt

Implantation von Ports, Implantation von Ports, Pumpen oder Pumpen oder StimulatorenStimulatoren

Durch NadelstichDurch NadelstichintracutanintracutansubcutansubcutaninterstitiellinterstitiellintramuskulintramuskuläärrZNSZNS



Der SchmerzpatientDer Schmerzpatient

Lange KrankengeschichteLange KrankengeschichteArztwechselArztwechselTherapiewechselTherapiewechselMedikamentenanamneseMedikamentenanamnesePsychische BeeintrPsychische Beeinträächtigungchtigung

Der SchmerzpatientDer Schmerzpatient

Invasiv = was noch unter die Haut geht Invasiv = was noch unter die Haut geht GesellschaftGesellschaft

ArbeitArbeitSoziale AnerkennungSoziale Anerkennung

FamilieFamiliePartnerschaftPartnerschaftFreundeFreunde

FinanzenFinanzen

Medizinisches SystemMedizinisches SystemBBüürokratierokratie

KrankenkassenKrankenkassenPersonalPersonal

Arzthelferinnen, Schwestern, Arzthelferinnen, Schwestern, ÄÄrzterzte



Der PalliativpatientDer Palliativpatient

"Palliativ" aus dem Lateinischen, wie "Palliativ" aus dem Lateinischen, wie ein "Mantel" soll sich ein "Mantel" soll sich schmerzlindernde Medizin schschmerzlindernde Medizin schüützendtzendum den Patienten legen, soll Wum den Patienten legen, soll Wüürderdeund Lebensqualitund Lebensqualitäät der Kranken t der Kranken wahrenwahren -- und das ganze mund das ganze mööglichst zu glichst zu Hause.Hause.



palliativepalliative MaMaßßnahmennahmen

SymptomlinderungSymptomlinderungBetreuungBetreuung

MedizinischeMedizinischePflegerischePflegerischePsychosozialePsychosozialeseelsorgerischseelsorgerisch

SchmerztherapieSchmerztherapie





NeurodestruktivNeuroablative operative Verfahren

NeuromodulierendRM-nahe Opiate / SCS

NeurodestruktivChemische Neurolyse

Parenteral s.c. Infusioni.v.-InfusionPCA

EnteralWHO-StufenschemaI – II – III

OralTransdermalSublingualrektal

Einbeziehung der FamiliePhysikalische TherapieVerhaltenstherapie zur KrankheitsbewältigungPalliativ antineoplasische Therapie



Applikationsweg in Abhängigkeit von der Lebenserwartung

s.c.s.c.--InfusionInfusionIntrathekalIntrathekal externexterntragbare Pumpetragbare Pumpe

IntrathekalIntrathekalimplantierteimplantiertePumpePumpe

s.c.s.c.--InfusionInfusions.c.s.c.--InfusionInfusion

OralOral--rektalrektal--transdermaltransdermal



WHO Stufe IWHO Stufe I--IIIIIIWHO Stufe IWHO Stufe I--IIIIIIWHO Stufe IWHO Stufe I--IIIIII

>6 Monate >6 Monate palliativpalliativ/kurativ/kurativ

33--6 Monate 6 Monate palliativpalliativ

<3Monate<3Monate palliativpalliativ

Tumorschmerztherapie- R.TomaManual Supportive Maßnahmen und symptomorientierte Therapie Tumorzentrum München 2001



Gliederung der VerfahrenGliederung der Verfahren

zentrale Blockaden:zentrale Blockaden:An Strukturen des ZNS:An Strukturen des ZNS:

SpinalanSpinalanäästhesiesthesieEpiduralanEpiduralanäästhesiesthesieIntrathekaleIntrathekale VerfahrenVerfahren

Periphere BlockadenPeriphere BlockadenNervenNervenGanglienGanglienWurzelnWurzelnSympathicusblockadenSympathicusblockaden

GrenzstrangGrenzstrangGanglienGanglien



ZieleZiele

DiagnoseDiagnoseSind Nerv, Wurzel oder Ganglion fSind Nerv, Wurzel oder Ganglion füür den Schmerz verantwortlichr den Schmerz verantwortlichWelche Abschnitte der Erregungsweiterleitung sind fWelche Abschnitte der Erregungsweiterleitung sind füür das r das Schmerzgeschehen verantwortlichSchmerzgeschehen verantwortlichGenau LokalisationGenau Lokalisation

PrognosePrognoseSind Katheterverfahren oder Pumpenimplantationen Sind Katheterverfahren oder Pumpenimplantationen erfolgversprechenderfolgversprechend

TherapieTherapieProphylaxeProphylaxe

z.B.beiz.B.bei AmputationenAmputationen



zentrale Blockadenzentrale BlockadenPeriphere Blockaden Periphere Blockaden SympathicusblockadenSympathicusblockaden

DiagnoseDiagnose

PrognosePrognose

TherapieTherapie

ProphylaxeProphylaxe



LokalLokal-- undundRegionalanRegionalanäästhesieverfahrensthesieverfahren

SchleimhautanSchleimhautanäästhesiesthesieInfiltrationsanInfiltrationsanäästhesiesthesieNervenblockadeNervenblockadePlexusanPlexusanäästhesiesthesieRRüückenmarksnaheckenmarksnaheLeitungsanLeitungsanäästhesiesthesie(Vollnarkose)(Vollnarkose)

NachNach StriebelStriebel AnAnäästhesiesthesie--IntensivmedizinIntensivmedizin--Notfallmedizin 5.Auflage Notfallmedizin 5.Auflage SchattauerSchattauer



InvasiveInvasive VerfahrenVerfahren

SingleSingle ShotShotPeriphere NervenPeriphere NervenGanglienGanglienNervenplexusNervenplexusZNSZNS

KatheterverfahrenKatheterverfahrenPDKPDKSpinalkatheterSpinalkatheterFemoralisFemoralis--,, IschiadicusIschiadicus--, Plexuskatheter, Plexuskatheter

ImplantationImplantation von Ports, Pumpen, von Ports, Pumpen, StimulatorenStimulatoren







DerDer PeriduralkatheterPeriduralkatheter -- IndikationIndikation

Schmerztherapie mit Lokalanästhetika

und/oder OpiatenSingle ShotKatheterPortexternen PumpenImplantierte Pumpen



DerDer PeriduralkatheterPeriduralkatheterStationStationäärr

Testdosis Bupivacain 0,5%2-3 mlBupivacain 0,25% 5ml (Die Konzentration ist abhängig vom Gesamtvolumen)+ Triamteren 40mg (Cave: Diabetes mellitus)2x täglich Nachinjektionen Bupivacain0,25 oder PCEASufentanyl bei unzureichender SchmerzlinderungBehandlungsdauer ca. 5 TagePhysiotherapie und Bewegung

ambulantambulantMobilität, Interlekt, AngehörigeSingle shot mit

Testdosis Bupivacain 0,5% 2-3 mlBupivacain 0,125% 5ml (Die Konzentration ist abhängig vom Gesamtvolumen)

SchmerztagebuchNachinjektionen Bupivacain0,25 oder PCEASufentanyl bei unzureichenderSchmerzlinderungBehandlungsdauer ?



DerDer PeriduralkatheterPeriduralkatheterWirkungWirkung auf die neurogene Entzündung auch beim Palliativpatienten

Verdünnung von algetisch wirkenden Substanzen

Abschwellend

Relaxierend

analgetisch



PeriduralanPeriduralanäästhesiesthesie und Komplikationenund KomplikationenInzidenzInzidenz von klinisch relevanten Blutungen nach von klinisch relevanten Blutungen nach PeriduralanPeriduralanäästhesiensthesien bei Patienten ohne spezifische bei Patienten ohne spezifische Risikofaktoren mit maximal 1:150.000 Risikofaktoren mit maximal 1:150.000 Schmidt und Nolte : in einem Zeitraum von knapp Schmidt und Nolte : in einem Zeitraum von knapp 30 Jahren insgesamt 61 Blutungen im Bereich des 30 Jahren insgesamt 61 Blutungen im Bereich des Zentralnervensystems nach diagnostischen oder Zentralnervensystems nach diagnostischen oder therapeutischentherapeutischen LumbalpunktionenLumbalpunktionen

2929 epiepi--// subduralesubdurale rrüückenmarknahe Hckenmarknahe Häämatomematome62%62% gerinnungshemmendegerinnungshemmende oder die Gerinnung veroder die Gerinnung veräänderndenderndeMedikamente. Medikamente.

3232 intracranielleintracranielle subduralesubdurale HHäämatomematome

M.M. ThThöönsns und M. und M. ZenzZenzAnAnäästhesiologie und Intensivmedizin 9 (38), 464sthesiologie und Intensivmedizin 9 (38), 464--469, 1997469, 1997



FallbeispielFallbeispiel

46 j46 jäähriger Patient mit hriger Patient mit metastmetast. BC. BCKnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerz im unteren Schmerz im unteren RRüücken NAS 10 cken NAS 10 DurogesicDurogesic 200200 ygyg/d/dPrognose 3 Monate Prognose 3 Monate LebenserwartungLebenserwartung

PDKPDK singlesingle shotshot2424 ststüündigendige BesserungBesserungUntertunnelter PDKUntertunnelter PDKExterne Pumpe mit Externe Pumpe mit NaropinNaropinNach 3 Wochen plus Nach 3 Wochen plus SuffentanylSuffentanylErhErhööhung der hung der BoliBoliStufenweise Anpassung durch Stufenweise Anpassung durch den Hausarztden HausarztNach 5 Monaten starke Nach 5 Monaten starke Belastung der AngehBelastung der AngehöörigenrigenStationStationääre Palliativbehandlung re Palliativbehandlung



NeuromodulationNeuromodulationReversible Beeinflussung der neuronalen Reversible Beeinflussung der neuronalen TransmissionTransmission afferenterafferenter undund efferenterefferenter FasernFaserndes zentralen und peripheren Nervensystemsdes zentralen und peripheren Nervensystems

NeurostimulationNeurostimulationVerhinderung der Verhinderung der üüberproportionalen Steigerung der berproportionalen Steigerung der sensorischen Information durch elektrische Reizung sensorischen Information durch elektrische Reizung GABAergerGABAerger InterneuroneInterneurone

IntrathekaleIntrathekale PharmakotherapiePharmakotherapieHohe lokale Substratkonzentrationen senken die neuronale Hohe lokale Substratkonzentrationen senken die neuronale AktivitAktivitäät und t und postsynaptischepostsynaptische ErregbarkeitErregbarkeit

Übersicht: Standardisierung invasiver neuromodulativer Verfahren –Leitlinie Stufe I der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF-Expertenempfehlung) Schmerz 2003 – H.Harke et al



LeitlinienLeitlinienDeutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)

AWMFAWMF--LeitlinienLeitlinien--RegisterRegister Nr. 041/002 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Nr. 041/002 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert

StandardisierungStandardisierung invasiverinvasiver neuromodulativerneuromodulativerVerfahrenVerfahren

2.2 Einschlusskriterien2.2 EinschlusskriterienPatienten, deren Patienten, deren chronische Schmerzenchronische Schmerzen mit konventionellen Mamit konventionellen Maßßnahmen nurnahmen nurunzureichend oder unter Inkaufnahme erheblicher Nebenwirkungen tunzureichend oder unter Inkaufnahme erheblicher Nebenwirkungen therapiertherapiertwerden kwerden köönnen, sollten bei oben genannten Indikationen nnen, sollten bei oben genannten Indikationen frfrüühzeitighzeitig demdemNeurostimulationsverfahren zur Neurostimulationsverfahren zur ÜÜberprberprüüfung der Wirksamkeit zugeffung der Wirksamkeit zugefüührt werden, um hrt werden, um eine weitere eine weitere ChronifizierungChronifizierung zu vermeiden. Der Abschluss einer positiven zu vermeiden. Der Abschluss einer positiven TestphaseTestphase ist zwingende Voraussetzung zur definitiven Systemimplantation.ist zwingende Voraussetzung zur definitiven Systemimplantation.

2.3 Ausschlusskriterien2.3 Ausschlusskriteriennegativer Testphasenegativer TestphaseTherapiecomplianceTherapiecomplianceEine pathologische psychiatrische Eine pathologische psychiatrische KomorbiditKomorbiditäätt (wie schizophrene, affektive, (wie schizophrene, affektive, neurotische Stneurotische Stöörungen, Persrungen, Persöönlichkeitsstnlichkeitsstöörungen, Verhaltensauffrungen, Verhaltensauffäälligkeiten, organisch lligkeiten, organisch bedingte psychische Auffbedingte psychische Auffäälligkeiten incl. Sucht und Medikamentenmissbrauch) lligkeiten incl. Sucht und Medikamentenmissbrauch) muss muss individuell evaluiertindividuell evaluiert werden und kann werden und kann gegebenenfallsgegebenenfalls zumzum AusschlussAusschluss vom Verfahren vom Verfahren ffüühren.hren.



LeitlinienLeitlinienDeutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)

AWMFAWMF--LeitlinienLeitlinien--RegisterRegister Nr. 041/002 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Nr. 041/002 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert

StandardisierungStandardisierung invasiverinvasiver neuromodulativerneuromodulativerVerfahrenVerfahren2.1 Indikationen 2.1 Indikationen

2.1.2 R2.1.2 Rüückenmarknahe Stimulation (SCS)ckenmarknahe Stimulation (SCS)NeuropathischerNeuropathischer SchmerzSchmerzRadikulopathieRadikulopathieInkompletteInkomplette PlexuslPlexuslääsionsionRRüückenmarkslckenmarkslääsionsionPhantomschmerzPhantomschmerzStumpfschmerzStumpfschmerzZosterZoster-- undund PostPost--ZosterZoster--NeuralgieNeuralgieMetabolischeMetabolische ((PolyPoly--)Neuropathie)NeuropathieRRüückencken--BeinBein--Schmerzsyndrom (postoperativ Schmerzsyndrom (postoperativ posttraumatisch)posttraumatisch)Sympathisch unterhaltene Schmerzen Sympathisch unterhaltene Schmerzen CRPS I (M. Sudeck) CRPS I (M. Sudeck) CRPS II (CRPS II (KausalgieKausalgie))IschIschäämieschmerzmieschmerzperiphere AVK (Stad. II b und III n. Fontaine) periphere AVK (Stad. II b und III n. Fontaine) therapierefrakttherapierefraktääre Angina pectoris (CCS IIIre Angina pectoris (CCS III--IV)IV)



SCS



IntrathekaleIntrathekale Pharmakotherapie hohe lokale Pharmakotherapie hohe lokale Substratkonzentrationen senken die neuronale AktivitSubstratkonzentrationen senken die neuronale Aktivitäät und t und postsynaptischepostsynaptische ErregbarkeitErregbarkeit



BenettBenett G.,G., SerafiniSerafini M.;M.; BurchielBurchiel K,K, BuchserBuchser E,E, ClassnClassn A,A, DeerDeer T, Du Pen S, T, Du Pen S, FerranteFerrante FM,FM,HassenbuschHassenbusch SJ, Lou L, SJ, Lou L, MaeyaertMaeyaert J, Penn R, J, Penn R, PortenoyPortenoy, RK, , RK, RaukRauk W, Willis KD, W, Willis KD, YakshYaksh TT

(2000)(2000)EvidenceEvidence--basedbased reviewreview ofof thethe literatureliterature onon intrathekalintrathekal

delivery of delivery of painpain medicationmedication..JJ PainPain Symptom Manage 29:12Symptom Manage 29:12--3636

Bei nicht tumorbedingten Bei nicht tumorbedingten Schmerzen existieren keine Schmerzen existieren keine kontrollierten Studienkontrollierten Studien

Implantation von Medikamentenpumpen Implantation von Medikamentenpumpen --KomplikationenKomplikationen



ÜÜbersichten: neurologische Komplikationen und bersichten: neurologische Komplikationen und

Wirkverlust unter Wirkverlust unter intrathekalerintrathekaler SchmerztherapieSchmerztherapie

Drei Fallberichte und Auswertung der LiteraturDrei Fallberichte und Auswertung der LiteraturD.D. Kindler1, 4Kindler1, 4 , C., C. Maier3, T.Maier3, T. Kagel2, S.Kagel2, S. Schulz1, T.Schulz1, T. Weiss1 Weiss1 und M.und M. Zenz1Zenz1(1)(1) Klinik fKlinik füür Anr Anäästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, sthesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, BGBG--Kliniken Bergmannsheil der RuhrKliniken Bergmannsheil der Ruhr--UniversitUniversitäät Bochum, t Bochum, (2)(2) Institut fInstitut füür Radiologie und Nuklearmedizin, BGr Radiologie und Nuklearmedizin, BG--Kliniken Kliniken Bergmannsheil der RuhrBergmannsheil der Ruhr--UniversitUniversitäät Bochum, t Bochum, (3)(3) Abteilung fAbteilung füür Schmerztherapie, BGr Schmerztherapie, BG--Kliniken Bergmannsheil der Kliniken Bergmannsheil der RuhrRuhr--UniversitUniversitäät Bochum, t Bochum, (4)(4) Klinik fKlinik füür Anr Anäästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, sthesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, BGBG--Kliniken Bergmannsheil der RuhrKliniken Bergmannsheil der Ruhr--UniversitUniversitäät Bochum, t Bochum, BBüürklerkle--dede--lala--CampCamp--PlatzPlatz 1, 44789 1, 44789 BochumBochum

Der SchmerzDer SchmerzPublisher:Publisher: SpringerSpringer--VerlagVerlag GmbHGmbHISSN:ISSN: 09320932--433X (Paper) 433X (Paper) 14321432--2129 (Online) 2129 (Online) DOI:DOI: 10.1007/s0048210.1007/s00482--004004--03270327--11Issue:Issue: Volume 19, Volume 19, Number 2 Number 2 Date:Date: AprilApril 20052005Pages:Pages: 144144 -- 155155



Einsatz der Einsatz der intrathekalenintrathekalen SchmerztherapieSchmerztherapie

Selten habe ich in den letzten Jahren Selten habe ich in den letzten Jahren einen derartigen Verriss einer einen derartigen Verriss einer speziellen Ausnahmefspeziellen Ausnahmefäällenllenvorbehaltenen schmerztherapeutischen vorbehaltenen schmerztherapeutischen Methode in einer medizinischen Methode in einer medizinischen Fachzeitschrift von bisher hoher Fachzeitschrift von bisher hoher QualitQualitäät gelesen.t gelesen.Ich habe diese Verfahren als sehr Ich habe diese Verfahren als sehr positiv zu wertende Ultima positiv zu wertende Ultima ratioratiokennen gelernt, mit der es uns im kennen gelernt, mit der es uns im speziellen Einzelfall immer wieder speziellen Einzelfall immer wieder einmal gelungen ist, Patienten mit einmal gelungen ist, Patienten mit schwerster chronischer schwerster chronischer Schmerzkrankheit aus ausweglos Schmerzkrankheit aus ausweglos erscheinenden Situationen in eine erscheinenden Situationen in eine wieder lebenswerte Lage zu fwieder lebenswerte Lage zu füühren.hren.Antwort:Antwort: Es gibt extrem selten eine Es gibt extrem selten eine Indikation zur Indikation zur intrathekalenintrathekalenOpioidgabeOpioidgabe. Besonders streng d.h. . Besonders streng d.h. niemalsniemals monodiszplinmonodiszplinäärr, sollte diese , sollte diese Indikation bei Patienten mit Indikation bei Patienten mit Nichttumorschmerz gestellt werden Nichttumorschmerz gestellt werden (Zens)(Zens)

M.TrinksM.Trinks –– SchmerzzentrumSchmerzzentrumDuisburgDuisburgDer Schmerz Der Schmerz Publisher:Publisher: SpringerSpringer--VerlagVerlag GmbHGmbHISSN:ISSN: 09320932--433X (Paper) 1432433X (Paper) 1432--2129 (Online) 2129 (Online) DOI:DOI: 10.1007/s0048210.1007/s00482--005005--04110411--11Issue:Issue: Volume 19, Number 4 Volume 19, Number 4 Date:Date: AugustAugust 20052005 Pages:Pages: 328328 --

329329



BenettBenett G.,G., SerafiniSerafini M.;M.; BurchielBurchiel K,K, BuchserBuchser E,E, ClassnClassn A,A, DeerDeer T, Du Pen S, T, Du Pen S, FerranteFerrante FM,FM,HassenbuschHassenbusch SJ, Lou L, SJ, Lou L, MaeyaertMaeyaert J, Penn R, J, Penn R, PortenoyPortenoy, RK, , RK, RaukRauk W, Willis KD, W, Willis KD, YakshYaksh TT

(2000)(2000)EvidenceEvidence--basedbased reviewreview ofof thethe literatureliterature onon intrathekalintrathekal

delivery of delivery of painpain medicationmedication..JJ PainPain Symptom Manage 29:12Symptom Manage 29:12--3636

Bei nicht tumorbedingten Schmerzen Bei nicht tumorbedingten Schmerzen existieren keine kontrollierten Studienexistieren keine kontrollierten Studien

Implantation von Medikamentenpumpen Implantation von Medikamentenpumpen --KomplikationenKomplikationen



Smith TJ, Smith TJ, Staats PS, Staats PS, DeerDeer T, T, StarnsStarns LJ,LJ, RauckRauck RL, RL, BoortzBoortz--MarxMarx RL,RL, BuchserBuchser E,E, CatalaCatala E,E, BryceBryce DA,DA,

Coyne PJ, Pool GECoyne PJ, Pool GE (2002)(2002)ImplantableImplantable drugdrug deliverydelivery systemsystem comparedcompared withwithcomprehensivecomprehensive medicalmedical managementmanagement forfor refractoryrefractory cancercancerpainpain:: impactimpact onon painpain,, drugdrug--relatedrelated toxicitytoxicity, and , and survivalsurvival..JJ ClinClin OncolOncol 20:404020:4040--40494049

Studiendesign:Studiendesign:RandomisiertRandomisiert kontrolliertkontrolliertIndikation therapierefraktIndikation therapierefraktäärerrerKarzinomschmerzKarzinomschmerzn=98 Patienten optimierte n=98 Patienten optimierte multimodale Programmemultimodale Programme

5=7% Implantation5=7% Implantationn=101 Patienten zusn=101 Patienten zusäätzlichtzlichintrathekaleintrathekale TherapieTherapie

22=30% keine Implantation22=30% keine Implantation4 Wochen Beobachtungsdauer4 Wochen Beobachtungsdauer

Ergebnis:Ergebnis:Schmerzreduktion ist gleichSchmerzreduktion ist gleichToxizitToxizitäätsindex geringer in der tsindex geringer in der intrathekalenintrathekalen Gruppe (NW: Gruppe (NW: MMüüdigkeit, zerebrale digkeit, zerebrale StStöörungen)rungen)NNT = 7NNT = 7

Implantation von Medikamentenpumpen Implantation von Medikamentenpumpen -- KomplikationenKomplikationen



Randomized Clinical Trial of an Implantable Drug Delivery SystemCompared with Comprehensive Medical Management forRefractory Cancer Pain: Impact on Pain, Drug-related Toxicity, and Survival

Thomas J. smith et al. Pool for the IDD Systems Study GroupJournal of Clinical Oncology, Vol 20, No 19



TestverfahrenTestverfahren

PeriduralkatheterPeriduralkatheterOpiateOpiateLokalanLokalanäästhetikasthetika

SpinalSpinalSingleSingle ShotShot 0,5 mg 0,5 mg –– 1mg1mgMorphinMorphinKatheter und externe PumpeKatheter und externe Pumpe

0,5 mg/h0,5 mg/h

BelastungsabhBelastungsabhäängigkeitngigkeit

InterdisziplinInterdisziplinäärereEntscheidungEntscheidung

PsychologischePsychologischeBeurteilung ist zwingendBeurteilung ist zwingend

SchmerzkonferenzSchmerzkonferenz



TestverfahrenTestverfahrenCarbostesinCarbostesin 0,5% 3 ml0,5% 3 mlNaCLNaCL 0,9% 10ml0,9% 10mlFentanylFentanyl 0,1mg in 10ml 0,1mg in 10ml NaClNaCl0,9%0,9%0,2mg0,2mg NaloxonNaloxon i.vi.v. und 0,2mg . und 0,2mg NaloxonNaloxon uberuber PDKPDKCarbostesinCarbostesin 0,125% 10ml0,125% 10mlCarbostesinCarbostesin 0,25% 10 ml0,25% 10 mlNaclNacl 0,9 % 10 ml0,9 % 10 mlCarbostesinCarbostesin 0,5% 10 ml0,5% 10 ml

TestdosisTestdosisPlaceboPlaceboOpioidsensibelOpioidsensibel??OpioidsensibelOpioidsensibel

SympathicusSympathicusSomatisch peripherSomatisch peripher



Palliativpatient und Palliativpatient und invasiveinvasiveTherapieTherapie

PDKPDKVorteil: schnellVorteil: schnellNachteil: hohe Volumina, schlecht bei langer TherapiedauerNachteil: hohe Volumina, schlecht bei langer Therapiedauer

SpinalSpinal singlesingle shotshotVorteil: Schnelle AussageVorteil: Schnelle AussageNachteil: potentielle AtemdepressionNachteil: potentielle Atemdepression

Spinaler Port und externe PumpeSpinaler Port und externe PumpeVorteil: schnellVorteil: schnellNachteil: InfektionsgefahrNachteil: Infektionsgefahr

ImplantationImplantationVorteil: hoher Vorteil: hoher PatientencomfortPatientencomfort bei langer Therapiedauerbei langer TherapiedauerNachteil: Operativer EingriffNachteil: Operativer Eingriff



KostenbeispielKostenbeispiel –– PatientPatient H. R.H. R.

vor Implantation einer spinalen vor Implantation einer spinalen OpiatpumpeOpiatpumpe250250 µµgg/h/h DurogesicDurogesicMembranpflaster fMembranpflaster füür 3 Tager 3 Tageffüür 30 Tage 100 r 30 Tage 100 µµgg /h 20 (N3) /h 20 (N3) = 759,51 + 50 = 759,51 + 50 µµ /h 10 (N2)/h 10 (N2)211,49211,49

____________________________________________________250250 µµgg /h/h = 971,00 = 971,00 ffüür 365 Tager 365 Tage= 11813,83,= 11813,83,--€€/Jahr/JahrTherapiekostenTherapiekosten

nach Implantation einer nach Implantation einer spinalen Opiatpumpespinalen Opiatpumpeffüür 90 Tage r 90 Tage Morphin 3 Morphin 3 Amp.aAmp.a´́100mg 38,84 100mg 38,84 Zur Zeit 600mg Zur Zeit 600mg üüberber90 Tage90 Tage = 77,68= 77,68ffüür 365 Tager 365 Tage= 315,03= 315,03--€€/Jahr/JahrTherapiekostenTherapiekosten



KostenKosten

DurogesicDurogesic 100100 µµg/hg/h Implantationskosten:Implantationskosten:Pumpe 6500 Pumpe 6500 €€Morphin 315 Morphin 315 €€

0 1000 2000 3000

1. Qrtl.

2. Qrtl.

3. Qrtl.

4. Qrtl.

Implant.TDSMorphin







Abgestufte schmerztherapeutische Behandlung abhAbgestufte schmerztherapeutische Behandlung abhäängig von ngig von Behandlungserfolg,Behandlungserfolg, InvasivitInvasivitäätt der Mader Maßßnahmen und nahmen und

RisikoprofilRisikoprofil

ÜÜberweisungberweisung

AmbulantAmbulantKonsilKonsilBehandlungBehandlungWeiterbehandlung durch den Weiterbehandlung durch den Hausarzt, FacharztHausarzt, Facharzt

oder bei bestehender oder bei bestehender Schmerzsymptomatik oder Schmerzsymptomatik oder invasiverinvasiver

TherapieTherapieTagesklinikTagesklinik

BehandlungBehandlungWeiterbehandlung durch den Weiterbehandlung durch den Hausarzt, FacharztHausarzt, Facharzt

oder bei bestehender oder bei bestehender Schmerzsymptomatik , hohem Schmerzsymptomatik , hohem

Risikoprofil oder Risikoprofil oder invasiverinvasiver TherapieTherapie

EinweisungEinweisung

StationStationäärer Aufenthaltrer AufenthaltBehandlungBehandlungWeiterbehandlung durch den Weiterbehandlung durch den Hausarzt, FacharztHausarzt, Facharzt

oder zur Sicherung des oder zur Sicherung des BehandlungserfolgesBehandlungserfolges

TagesklinikTagesklinikBehandlungBehandlungWeiterbehandlung durch den Weiterbehandlung durch den Hausarzt, FacharztHausarzt, Facharzt

oder zur Sicherung des oder zur Sicherung des BehandlungserfolgesBehandlungserfolges

Ambulante BetreuungAmbulante BetreuungundundWeiterbehandlung durch den Weiterbehandlung durch den Hausarzt, FacharztHausarzt, Facharzt



InvasiveInvasive SchmerztherapieSchmerztherapieChronische Schmerzen

RisikopatientSonst gesund

ambulant invasiv stationär invasiv

SchmerzkonferenzMultimodale Therapie

Ambulante Therapie

Psychotherapie

Physiotherapie

Austestung Implantation Austestung



PatientenaussagenPatientenaussagen

Auf die Pumpe lass ich Auf die Pumpe lass ich nichts kommen. Ohne die nichts kommen. Ohne die konnte ich mich ja konnte ich mich ja üüberhaupt nicht mehr berhaupt nicht mehr bewegen (Patient 1: bewegen (Patient 1: mmäännlich 65 Jahre alt nnlich 65 Jahre alt --Implantation vor 6 Implantation vor 6 Monaten)Monaten)Es ist wunderbar, man Es ist wunderbar, man kann es sich nicht kann es sich nicht vorstellen (Patient 2: vorstellen (Patient 2: mmäännlich 52 Jahre alt nnlich 52 Jahre alt ––Implantation vor 6 Implantation vor 6 Wochen)Wochen)



Am Sankt Josef Zentrum betreute PatientenAm Sankt Josef Zentrum betreute Patienten

81Jahre alt w Osteoporose, CRPS, Implantation 199881Jahre alt w Osteoporose, CRPS, Implantation 1998GarbapentinGarbapentin 300mg 3x2, 300mg 3x2, NovalginNovalgin 4x20,4x20, DurogesicDurogesic 125125 ygyg/h/h –– 3 d, 3 d, DipidolorDipidolor 4x4x tgtg. 1Amp. . 1Amp. scsc

65 Jahre alt w chronischer R65 Jahre alt w chronischer Rüückenschmerz,ckenschmerz, Z.nZ.n. Fusion, Implantation: . Fusion, Implantation: 1992, 2000, 20051992, 2000, 2005

SevredolSevredol 3xtgl.3xtgl.38 Jahre alt m chronischer R38 Jahre alt m chronischer Rüückenschmerzckenschmerz Z.nZ.n.. OpOp,, inkomplinkompl..Querschnitt, Implantation: 1990, 2004 Querschnitt, Implantation: 1990, 2004 ExplantationExplantation, 2005 , 2005

MST 30 2xtglMST 30 2xtgl

55 Jahre alt m chronischer R55 Jahre alt m chronischer Rüückenschmerz. Degeneratives ckenschmerz. Degeneratives LWSLWS--SyndromSyndrom Implantation 25.08.2005Implantation 25.08.200560 Jahre alt m chronischer R60 Jahre alt m chronischer Rüückenschmerz,ckenschmerz, Z.nZ.n. Fusion Implantation . Fusion Implantation 06.01.200506.01.2005

















































„„Es ist reine Zeitverschwendung Es ist reine Zeitverschwendung etwas Mittelmetwas Mittelmäßäßiges zu tun.iges zu tun.““

Madonna Louise Madonna Louise CicconeCiccone



Wenn man einen neuen Hammer Wenn man einen neuen Hammer hat, sieht alles aus wie ein Nagel.hat, sieht alles aus wie ein Nagel.



Implantation von PortkathetersystemenImplantation von Portkathetersystemen

z.B. perkutan:z.B. perkutan:zur zentralvenzur zentralvenöösen Gabe von Medikamenten (z.B. sen Gabe von Medikamenten (z.B. Schmerzmittel,Schmerzmittel, ChemotherapeutikaChemotherapeutika,,NNäährstoffprhrstoffprääparate)parate)Therapie von schwerkranken Patienten (z.B. Patienten Therapie von schwerkranken Patienten (z.B. Patienten mit bmit böösartigen Tumorerkrankungen) sartigen Tumorerkrankungen) LangzeitbehandlungLangzeitbehandlung üüber chirurgisch in das ber chirurgisch in das GefGefäßäßsystem eingesetzte Kathetersysteme, welche system eingesetzte Kathetersysteme, welche mit einem speziellen unter der Haut befestigtem mit einem speziellen unter der Haut befestigtem Reservoir (="Port") verbunden sindReservoir (="Port") verbunden sindAuch spinal, Auch spinal, periduralperidural









KryoKryo--TherapieTherapie minimalminimal--invasivinvasiv ininpercutanerpercutaner TechnikTechnik

ääuußßereere LumenLumen zum Absaugen des zum Absaugen des expandierten Gases.expandierten Gases.Elektrode zur elektrophysiologischen Elektrode zur elektrophysiologischen StimulationStimulation

2 Hz motorische2 Hz motorische100Hz sensorischen Fasern durchzuf100Hz sensorischen Fasern durchzufüührenhren



Vorteile einer Vorteile einer KryotherapieKryotherapie

DenervationDenervation der Facettengelenke durch eine der Facettengelenke durch eine KryoKryo--TherapieTherapieSchmerzreduktion in ca. 70% der FSchmerzreduktion in ca. 70% der FäällelleDer operative Eingriff wird im OP unter sterilen Bedingungen undDer operative Eingriff wird im OP unter sterilen Bedingungen und unterunterZuhilfenahme eines RZuhilfenahme eines Rööntgengerntgengeräätes, zur exakten Lokalisierung des tes, zur exakten Lokalisierung des Schmerznervens durchgefSchmerznervens durchgefüührt.hrt.ambulant ambulant mehrfach wiederholbar mehrfach wiederholbar



Invasive Verfahren: bei Schmerzpatienten, bei Palliativpatienten ?

Die Entscheidung sollte interdisziplinär erfolgen.



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Invasive Schmerztherapie Port, - Krankenhaus St. Josef · 1432-2129 (Online) DOI: 10.1007/s00482-004-0327-1 Issue: Volume 19, Number 2 Date: April 2005 ... Portenoy, RK, Rauk W, Willis