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Journalclub 03.06.2019 Leonhard Braun
Hintergrund
Hüftfrakturen sind häufig und erhöhen das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko bei älteren Patienten erheblich. 1
Weltweit wird erwartet, dass bis zum Jahr 2050 die Gesamtzahl der Hüftfrakturen 6 Millionen pro Jahr übersteigt. 2
Zu den Hauptrisikofaktoren für Hüftfrakturen bei älteren Patienten zählen Osteoporose und Stürze. Schätzungen zufolge stürzen jedes Jahr etwa 30 bis 60 Prozent der älteren Erwachsenen 3
2
1 Bentler SE, Liu L, Obrizan M, et al. The aftermath of hip fracture: discharge placement, functional status change, and mortality. Am J Epidemiol
2009; 170:1290.
2 Kannus P, Parkkari J, Sievänen H, et al. Epidemiology of hip fractures. Bone 1996; 18:57S. 3 Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med 2002; 18:141.
3
4
Hintergrund
Patienten mit Hüftfrakturen, die nicht operativ behandelt wurden hatten ein viermal höheres Mortalitätsrisiko nach einem Jahr als Patienten, die sich einer Operation unterzogen.4
Eine operative Versorgung sorgt oft für eine bessere und schnellere Schmerzkontrolle und eine verbesserte Beweglichkeit.
Konservative Therapie bei SHF Garden I möglich.5
Konservative Behandlung mit sekundärer Dislokation (SED) mit Raten zwischen 14 und 52% assoziiert.6
5
4 Tay E. Hip fractures in the elderly: operative versus nonoperative management. Singapore Med J 2016;57:178-181 5 Raaymakers EL (2002) The non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. Injury 33(Suppl 3):C8–C14 6 Buord JM, Flecher X, Parratte S, Boyer L, Aubaniac JM, Argenson JN (2010) Garden I femoral neck fractures in patients 65 years
old and older: is conservative functional treatment a viable option? Orthop Traumatol Surg Res 96(3):228–234
Studienziel
Die Autoren wollten die Rate von SED quantifizieren,
Patientenbezogene Faktoren welche mit einem erhöhten Risiko einer SED assoziiert sind feststellen,
um den Entscheidungsprozess für eine Operation zu verbessern.
6
Retrospective
Singlecenter (KSA)
Januar 2000 bis Dezember 2009
Studiendesign
Patienten und Methoden
Alle Patienten mit Schenkelhalsfrakturen von Januar 2000 bis Dezember 2009 im KSA
Röntgen AP und Hüfte axial bei Eintritt
7
Einschlusskriterien
Undislozierte SHF die,
nichtoperativ versorgt wurden
Ausschlusskriterien
Pathologische Frakturen
Vorherige Frakturen an der entsprechenden Hüfte
Methode
Therapie :
Analgetika
Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung, mit Gehhilfe (Vollbelastung erlaubt)
Follow-up :
Röntgen Beckenübersicht ap / Hüfte axial 3 Monaten posttraumatisch (früher bei Schmerzexazerbation)
Telefon Follow-Up zum Studienzeitpunkt um keine SED zu verpassen
8
9
Alle Röntgen wurden retrospektiv von 2 Chirurgen (AA und OA) beurteilt bezüglich :
Pauwels und Garden Klassifikation
Arthrosezeichen
Zeit zur SED durch einer Kaplan-Meier Kurve beschrieben
Regression-Analyse (binominale Variablen) zur Bestimmung des Risk-Ratio (95% CI)
Methoden
Einteilung nach Pauwels
Typ I: Neigung der Bruchebene zur Horizontalen 30°. Abduktionsfraktur mit
resultierender Valgusstellung/Einstauchung
Typ II: Neigung der Bruchebene zur Horizontalen 50°. Adduktionsfraktur,
Varusstellung
Typ III: Neigung der Bruchebene zur Horizontalen 70°. Abscherfraktur mit
Varusstellung
Methoden
Einteilung nach Garden
Typ I: Klassische Pauwels I-Fraktur in Abduktion ohne Dislokation des
Kopfes.
Typ II: Axial leichte Einstauchungen, keine echte Dislokation. Fraktur
entspricht einer Abduktionsfraktur.
Typ III: Adduktionsfraktur, entsprechend Pauwels III mit starker Dislokation,
keine Unterbrechung der Gefäßversorgung an der dorsalen Kortikalis.
Typ IV: Adduktionsfraktur mit kompletter Dislokation des Kopfes und
Gefäßdurchtrennung.
Methoden
Methoden
12
Resultate
13
593 Patienten mit
Schenkelhalsfrakturen
Operation (532) Konservativ (61)
Vollständiges Follow-UP (58) Drop-out (3)
SED (34) Keine SED (27)
Resultate
14
34 Patienten 55.7 %
(95 % CI 42.4–68.4 %)
Resultate
15
Bei bestätigter ausschliesslich Garden I-Fraktur wäre die SED-Rate von 55,7% auf 30,3% gesunken
(10/33).
Resultate
16
Die Zeit bis zur SED betrug 9,5 Wochen (Median)
90% der SED traten innerhalb von 6 Wochen nach dem Trauma auf
Resultate
multivariablen Regressionsanalysen (p-Wert ≤ 0,30)
Osteoporose
Hüftprothese auf der kontralateralen Seite
Garden- und Pauwels-Klassifikation
Garden II-Fraktur hatten ein 2,8-fach höheres SED-Risiko (95%-CI 1,7–4,8; p <0,001).
Patienten mit Osteoporose hatten ein 1,3-fach höheres SED-Risiko (95%-CI 1,0–1,5; p = 0,028).
17
Resultate
18
Patientin mit Osteoporose oder einer Garden II Fraktur zeigten ein 3.6-fach
höheres Risiko für eine SED (95 % CI 1.9–6.9; p < 0.001) verglichen mit
Patienten ohne Osteoporose und einer Garden I Fraktur
24% SED
88% SED
Zusammenfassung
55.7 % der Patienten zeigte eine Sekundäre Dislokation
Viele dieser Patienten hätten von einer Gelenkserhaltenden internen Fixierung oder einer primären operative Therapie profitiert
Osteoporose und Garden II als begünstigende Faktoren für SED Garden ohne CT nur 15-22% inter rater reliability 7,8
Garden mit CT 50% inter rater reliability 9
Keine Knochendichtebstimmung zum Zeitpunkt der Fraktur
19
7 Frandsen PA, Andersen E, Madsen F, Skjodt T (1988) Garden’s classification of femoral neck fractures. An assessment of inter-
observer variation. J Bone Joint Surg Br 70(4):588–590 8 Thomsen NO, Jensen CM, Skovgaard N, Pedersen MS, Pallesen P, Soe-Nielsen NH, Rosenklint A (1996) Observer variation in
the radiographic classification of fractures of the neck of the femur using Garden’s system. Int Orthop 20(5):326–329 9 Melvin JS, Matuszewski PE, Scolaro J, Baldwin K, Mehta S (2011) The role of computed tomography in the diagnosis and
management of femoral neck fractures in the geriatric patient. Orthopedics 34(2):87
20
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Bhandari M, Swiontkowski M., Management of Acute Hip Fracture, N Engl J Med 2017;377:2053-2062.
Recommended Management of Hip Fracture, Depending on Location of Fracture and Whether the Fracture Is Displaced.
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