„How I do it 6“ Weiterbildungstagung Forum Junger Chirurgen SGC Journée de formation du Forum des Jeunes Chirurgiens SSC Baar/Zug 20. April 2013/ 20 avril 2013

Programm/Programme Vorsitz Vor- bzw. Nachmittagssitzung Modération séance du matin/après-midi André Rotzer, Andreas Rindlisbacher ab 08.00h Registration, Kaffee/Gipfeli/ dès 08.00h inscription, petit déjeuner 08.45h Begrüssung/Accueil: FJC Vorstandsmitglieder/membres du comité du FJC 09.00-09.30h Analfistel/Fistule anale Stephan Bischofberger 09.30-10.00h Laparotomie... und –Verschluss!/ Annette Ringger Laparotomie... et la fermeture de l`abdomen 10.00-10.30h Darm-Anastomosen/Anastomoses intestinales Renata Jori 10.30-11.00h Kaffeepause/Pause café 11.00-11.30h Freie Luft im Abdomen, und jetzt?/ Hervé Probst Air libre dans l’abdomen, que faire? 11.30-12.00h Akuter arterieller Verschluss/ Regula Marti Occlusion arterielle aïgue 12.00-12.30h Urologie für Allgemeinchirurgen/ Patrick Maurer L’urologie pour les chirurgiens généralistes 12.30-13.00h Forum Junger Chirurgen : Ziele und Aktivitäten FJC Forum des Jeunes Chirurgiens: objectifs et activités 13.00-14.00h Lunch 14.00-14.30 Materialschlacht: DC, LC-DC, LISS... was ist was? / Jörg Winkler La lutte du matériel: DC, LC-DC, LISS... lequel sert à quoi? 14.30-15.00h Fixateur externe/fixateur externe Philipp Stillhard 15.00-15.30h Luxationen und ihre Reposition/ Luxations et leur reduction Gian Melcher 15.30-16.00h Versorgung der pertrochantären Femurfraktur/ Thomas Beck Le traitement de la fracture pertrochantérienne ab 16.00h Abschiedsapéro/dès 16.00h Apéritif de clôture

Thema/Sujet: How I do it Datum/ Date: 20 April 2013/ 20 avril 2013 Ort/Lieu: Hörsaal, Kantonsspital Zug, Baar/ Auditorium de l’Hôpital Cantonal de Zug, Baar Kosten/Tarif : Bei Anmeldung bis 14.04.13: 50.00 sFr.

bar zu bezahlen bei Registrierung/ Jusqu’au 14.04.13: 50 CHF à payer en espèces lors de l’inscription Vor Ort: 70 sFr. bar zu bezahlen bei Registrierung/ Sur place: 70 CHF à payer en espèces lors de l’inscription

Anmeldung/Inscription: per E-mail an Alexandra Nagy, Vorstand FJC

hualex75@hotmail.com par e-mail à Alexandra Nagy, Comité FJC hualex75@hotmail.com Registrierung/Enregistrement: am Morgen des Fortbildungstages vor Ort le matin, sur le site de la journée de formation Akkreditierung/Accréditation: 6 Credits/6 crédits Teilnehmer/Participation: Für alle Chirurgen in Ausbildung S’adresse à tous les chirurgiens en formation Auskunft/Renseignements: bewoe@bluewin.ch oder/ou

hualex75@hotmail.com

Beschreibung: Die Veranstaltung steht unter dem Motto „How I do it“ und wird aus Kurzreferaten à jeweils 30 min. (inkl. Diskussion) über häufige chirurgische Eingriffe bestehen. Es geht nicht darum, etwas über Krankheitsbilder im klassischen Sinne mit Diagnostik, Indikation usw. zu erfahren. Vielmehr wird Schritt für Schritt beschrieben, wie ein bestimmter Eingriff zu erfolgen hat und natürlich auch was zu vermeiden ist („pit-falls“). Also ganz pragmatisch – das Handwerk der Chirurgie. Den Besuchern dieser Fortbildung wird am Ende zu jedem Referat ein Hand-out abgegeben auf dem die Referenten ihre Schritt-für-Schritt-Anweisungen festgehalten haben.

Description: La journée de formation s’articule autour du thème „How I do

it“. Elle est constituée d’exposés de 30 minutes (incluant la discussion) portant sur des interventions chirurgicales courantes. Ni la théorie pertinente aux diverses pathologies, ni les indications opératoires ne seront discutées. L’exécution des interventions sera décrite étape par étape, et les pièges à éviter seront présentés. Il s’agira donc d’exposés pragmatiques portant sur les aspects purement techniques de la chirurgie. A la fin des exposés, un document sera remis aux participants avec les instructions étape par étape des opérateurs.

Organisation: Forum Junger Chirurgen SGC/ Forum des Jeunes Chirurgiens SSC

Anreise Bus: ZVB-Linie 3 Oberwil-Baar (Haltestelle Bahnhof Baar, 5 Minuten zu Fuss) ZVB-Linie 8 Rotkreuz-Cham-Steinhausen-Kantonsspital-Bahnhof Baar Verschiedene ZVB- und Postauto-Linien (Haltestelle Bahnhof Baar) Bahn: Stadtbahn Zug S1 Luzern-Rotkreuz-Zug-Baar (Bahnhof Baar, 5 Minuten zu Fuss) Schnellzüge Luzern-Zug-Zürich mit stündlichem Halt in Baar

Directions Avec les transports publics: ZVB bus ligne 3 Oberwil-Baar, arrète gare Baar ZVB ligne 8 Rotkreuz-Cham-Steinhausen-Kantonsspital-Bahnhof Baar En train: train S1 Lucerne-Rotkreuz-Baar

Sponsoren: siehe Industrieausstellung im Vorraum Commenditaires: voir les exposants dans la pièce attenante

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Medartis ist einer der führenden Hersteller von medizinischen Produkten für die Osteosynthese im Bereich des Gesichtsschädels und der Extremitäten. Medartis hat sich zum Wohle des Patienten verp� ichtet, Chirurgen und OP-Personal mit den innovativsten Titanimplantaten und Instrumenten zu versorgen und den besten Service zu bieten.

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How You do it Korrekte Vorbereitung auf eine Operation

Vortag: Allgemeinzustand? Relevante Nebendiagnosen? Spezielle Anamnese / Status

- Voroperationen? - OP – Region untersuchen: Narben? Lokaler Infekt? Auffälligkeiten in der

Umgebung (z.B. Hauttumore: gleichzeitige Exzision?, Nabelhernie bei Laparoskopie), periphere Pulse +Sensibilität vorhanden (vor Osteosynthesen)

- Gerinnungscheck: Aspirin?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom? Thromboembolierisiko?

- stimmt OP-Indikation? (Eingriff bei diesem Pat. Zu diesem Zeitpunkt gerechtfertigt?

Vorbereitungen :

- OP-Aufklärung - Seite markieren - Präoperative Antibiotikaprophylaxe festlegen - Thromboembolieprophylaxe festlegen - Aktuelle Röntgenbilder da? - Labor in Ordnung? (Gerinnung, Tc, Hb, Elektrolyte, Krea, andere für diese OP

relevanten Werte) - Korrektes Narkoseverfahren organisiert? (z.B. ist der Eingriff in LA möglich?) - Gedanken zur Lagerung und Abdeckung machen

Vorbereitung am Abend - Anatomie repetieren - Zugangsweg kennen - Operationstechnik lesen (vgl. Literaturtips)

OP-Tag

- pünktlich im OP sein !! - Lagerung kontrollieren - Korrekte Seite? - Falls nötig: DK gelegt? - Präoperative Antibiotikaprophylaxe gegeben? (1/2 h vor Schnitt!) - Benötigte Implantate (z.B. Platte, Netz, Port usw.) vorhanden - Röntgenschurz angezogen? (z.B. auch bei intraoperativer Cholangiographie!) - unbedingt steril bleiben ☺

Postoperativ:

- Redons offen? - Verordnungen (leserlich) schreiben:

Drainagenzug wann, Kostaufbau, Mobilisation,Physiotherapie, postoperative Antibiose, Thromboembolieprophylaxe, Fadenentfernung am XX postoperativen Tag, Sprechstundenkontrolle, Spezielles

- Falls nötig: Helfen beim Umlagern, auf Lagerung und Drainagen achten - Angehörige informieren - Patienten visitieren

- Histologie oder Bakteriologie: Zettel korrekt ausgefüllt? Literaturtips: Operationsatlas Chirurgie/Atlas of General Surgery – Schumpelick; Thieme Verlag Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer Techniques chirurgicales- les fiches Tome I- Lacaine F. ; Masson EMC: Encyclopédie Médico-chirurgicale-Elsevier Masson Oxford Handbook of Operative Surgery- McLatchie G.R.-Oxford University Press Surgical Exposures in Orthopaedics : The Anatomic Approach- Hoppenfeld S. ; Lippincott Williams & Wilkins Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer Rouvière - Anatomie humaine (3 tomes) Grant - Atlas of Anatomy

How You do it La préparation adéquate à une intervention chirurgicale

La veille: Anamnèse et status

- Antécédents chirurgicaux? - Examen clinique du site à opérer: cicatrices? Infection locale? - Anomalies environnantes (p.ex. tumeurs cutanées: excision simultanée?

Hernie ombilicale au cours d’une laparoscopie), pouls périphériques et sensibilité actuelle (avant ostéosynthèse)

- Hémostase: Aspirine? Plavix? Sintrom? Marcoumar? Risque thrombo-embolique?

Préparatopms:: - Explication de l‘intervention - Marquage du site opératoire - Etablissement de l’antibioprophylaxie préopératoire - Etablissement de la prophylaxie thrombo-embolique - Imagerie récente disponible sur place? - Labo préop en ordre? (Crase, formule sanguine, groupe sanguin, électrolytes,

urée, créatinine) - La narcose adéquate a-t-elle été organisée? (ex. l’intervention est-elle

réalisable sous anesthésie locale?) - Réfléchir à l’installation et au champage

Préparations du soir - Révision de l‘anatomie - Connaissance de la voie d‘abord - Lecture des aspects techniques (c.f. conseils de lecture)

Le jour opératoire

- Arrivée ponctuelle en salle d’opération!! - Contrôler l‘installation - Vérification du côté à opérer - Si nécessaire: sonde urinaire en place? - La prophylaxie antibiotique a-t-elle été administrée? (1/2 heure avant

l’incision) - Le matériel nécessaire est-il préparé? (ex. plaques, filets, trocarts, etc.) - Les tabliers de plomb sont-ils portés? - Eviter les fautres de stérilité ☺

Période postopératoire

- Les redons sont-ils ouverts? - Ordres postop écrits lisiblement:

Délai d’ablation des redons, réalimentation postop, mobilisation, physiothérapie, antibiothérapie postop, prophylaxie anti-thrombotique, ablation des fils à X jours, consultation de contrôle, autres.

- Aider au transfert du patient en veillant aux champs et aux drains - Informer la famille - Aller revoir le patient - Suivre les résultats histologiques et de bactériologie

How You do it come prepararsi correttamente ad un’operazione

Giornata preoperatoria: Anamnesi / stato clinico

- operazioni precedenti? - visita della regione operatoria: cicatrici? infezione locale? particolarità nelle

vicinanze (p.es. tumori cutanei: resezione contemporanea?, ernia umbilicale in caso di laparoscopia), polsi periferici e sensibilità intatti (prima di osteosintesi)

- controllo della coagulazione: Aspirina?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom? rischio tromboembolico?

Preparativi : - informazione e consenso scritto del paziente - contrassegnare il lato - stabilire la profilassi antibiotica preoperativa - stabilire la profilassi tromboembolica - esami radiologici attuali a disposizione? - esami di laboratorio in ordine? (coagulazione, Tc, Hb, elettroliti, creatinina) - organizzare un’anestesia adeguata (p.es. operazione possibile in anestesia

locale?) - pianificare la posizione del paziente e la copertura del campo operatorio

Preparativi alla sera - ripetizione dell’anatomia - conoscenza della via d’accesso - studio della tecnica operatoria (cfr. Literaturtips)

Giornata operatoria:

- arrivare puntuali in sala operatoria !! - controllare il posizionamento del paziente - lato corretto? - se necessario: catetere vescicale posizionato? - profilassi antibiotica applicata? (mezz’ora prima dell’incisione!) - impianti necessari a disposizione? (p.es. placca, rete, Port-a-Cath, ecc.) - vestiti di protezione dai raggi indossati? (p.es. in caso di colangiografia

intraoperatoria!) - assolutamente restare sterili ☺

Fase postoperatoria:

- drenaggi funzionanti? - prescrizioni postoperatorie (leggibili):

estrazione dei drenaggi, alimentazione, mobilizzazione, fisioterapia, antibiosi postoperativa, profilassi tromboembolica,stabilire quando togliere i punti, controlli in ambulatorio, particolarità

- aiutare nel riposizionare il paziente, prestando attenzione alla posizione e ai drenaggi

- informazione dei parenti - visita del paziente - controllo dei risultati istologici o batteriologici

Literaturtips: Operationsatlas Chirurgie – Schumpelick; Thieme Verlag Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer

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Evidenzbasierte Literatur: S3 Leitlinie kryptoglanduläre Analfisteln www.awmf.org

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INTESTINALE ANASTOMOSEN grundsätzlich

• keine Darmlavage, ausser für laparoskopische Eingriffe, damit der Darm nicht so schwer und voluminös ist

• Antibiotika-Prophylaxe single shot • Darmstümpfe müssen gut durchblutet sein • offene Darmenden desinfizieren (keine alkoholhaltigen Tinkturen) • Mesolücke verschliessen (nicht laparoskopisch) • postoperativ sofort Normalkost (ausser oberer GI-Trakt), kauen aktiviert den Darm

Handanastomose

• Darmenden ergonomisch ausrichten, Übersichtlichkeit schaffen • Haltefäden nach Bedarf • resobierbarer monofiler Faden 4-0 • Naht i.d.R. extramukös fortlaufend • Hinterwand im Zweifelsfall Vollwandstiche • an der unübersichtlichsten Stelle beginnen, z. B. antimesenterial

o Stichabstand 2-3 mm o Abstand von der Schnittkante konstant halten o senkrecht zur Schnittkante stechen o Naht so fest anziehen, dass die Darmenden sich aneinander schmiegen aber

nicht pressen o Mukosa einstülpen und Faden sauber legen beim Anziehen der Naht

• Lumenunterschiede ausgleichen: Schrägschnitt des kleineren Lumens, Darmwandinzision antimesenterial oder auch End-zu-Seit / Seit-zu-Seit, Stichweite einseitig ändern

• visuelle Kontrolle ob Naht durchgehend regelmässig dicht • digital Lumen prüfen ob es durchgängig ist

Stapleranastomose (Kolon/Rektum)

• Darmenden denudieren, damit nicht zu viel Material in die Naht zu liegen kommt, aber doch so wenig als möglich

• Absetzen distal mit dem Endo-GIA, Rektum muss gestreckt sein, evtl. mit dem Bougie austesten, damit keine Falte das Vorschieben bis in den Apex behindert

• Durchmesser des circular Stapler dem Darmlumen anpassen (i.d.R. 31 mm, selten 28 mm), evt. zur Relaxation des Darms von der Anästhesie 1 Ampulle Buscopan geben lassen. bei Unsicherheit mit den Bougies ausmessen

• proximal Einnähen des Staplerkopfs mit einer kräftigen monofilen Tabaksbeutelnaht (Hand oder maschinell); drohen Divertikel in die Naht zu kommen, diese mit einem Stich, z.B. Vicryl 3-0, hochbinden

• Kontrolle der richtigen Lage des Kolons • Anal digitales Austasten, Stapler sorgfältig der Krümmung des Sakrums entlang

einführen und Rektumstumpf sanft aufspannen, Dorn idealerweise dorsal der Staplerlinie ausfahren

• spannungsfrei anastomosieren • Dichteprüfung mit transanaler Luftinsufflation (Veloschlauchtest), Ringe auf

Vollständigkeit kontrollieren

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How I do it: Fixateur externe Prinzipien: Äussere Fixation der Extremitäten Schrauben, Verbindungsbacken und Stäbe

traumatisch oder orthopädisch uniossär oder gelenksüberbrückend

Ziel: Steifigkeit des Fixateurs durch gezielte Konstruktion optimieren - Grosse Schraubendistanz im gleichen Fragment - Fraktur-nahe und -ferne Schraubenlage - Körpernahe Rohrlage Reposition = Rotation – Achse – Länge

Indikationen: - Temporäre Ruhigstellung (komplexe Frakturen, Luxationen, Infekte, grosser Weichteilschaden, )

- in Kombination mit anderen Osteosynthese-Verfahren (Repositionshilfe) - kindliche Frakturen

- Korrektureingriffe (Achse, Länge, Rotation) Vorteile: - Wenig invasiv

- schnelle und (einfache) Montage - maximale Schonung der Weichteile und des Knochens - Repositionshilfe - Ausheilung möglich

Nachteile: - Pin-Lockerung / Pin-Infekt

- Tendenz zur langsamen Heilung - sekundäre Dislokation möglich - potentielle Verletzung von Strukturen beim Anbringen - Patienten-Akzeptanz

Technik: Planung

- biomechanische Gesichtspunkte - lokale Verhältnisse beachten - Zugänge zur späteren definitiven Versorgung überlegen - temporär versus definitiv - im Schaftbereich eher unilaterale-Montage - im Gelenkbereich ev. tube-to-tube-Montage - Repositionshilfe (tube-to-tube)

Operativer Zugang

- Schonung wichtiger anatomischer Strukturen - Möglichkeit für Wunddébridement und sekundäre Eingriffe - Stichinzisionen der Haut obligat

Bestandteile

- Karbonfaserstab/rostfreies Stahlrohr - Schanz‘sche Schrauben/Steinmannnagel - schwenkbare Backen universal - Bohrbüchsensystem (Trokar/Bohrbüchse 3.5mm/ Bohrbüchse 5.0mm) - Bohrer 3.5mm - Bohrfutter mit T-Handgriff - Steckschlüssel/Ringgabelschlüssel

Nachbehandlung: - Hochlagerung der Extremität

- tägliche Lagerungskontrollen - Frakturstellung (klinisch) - Weichteile (Eintrittsstellen, Druckstellen, Kompartment- Ueberwachung, pDMS)

- Bewegungs- und Kraftübungen

How I do it, 20.04.2013

Prof. Dr. med. G. A. Melcher, CA Chirurgie, Spital Uster 1

How I do it Joint Luxations (diagnosis and therapy)

Dr. J. Schäfli und Christina Graf Oberärztinnen Prof. Dr. G. Melcher, Chefarzt

Chirurgische Klinik Spital Uster

1. Shoulder dislocation Epidemiology

- The most frequent luxation in adulthood, second in childhood

- Incidence 10-20/100‘000/year, 95% antero-inferior

Anatomy

- Dynamic components: rotator cuff → cavity compression; capsular tension; muscular balance

- Stiff components: configuration of humeral head and glenoid; labrum glenoidale; joint capsule;

glenohumeral ligaments

Classifications

- Matsen, Gerber, Ian Bayley, etc. etc.

- In the daily business: distinguish between anteroinferior and posterior shoulder dislocation

Pathomechanism

- Abduction – external rotation

- Signs of traumatic shoulder luxation:

- adequate trauma

- reposition by another person

- Hill-Sachs lesion

- no hyperlaxity

Pathoanatomy

- Labrum-ligament complex (LLC): Bankart lesion, Perthes lesion

- Rotator cuff

- Gleoid cavity --> Bankart fracture

- Humeral head --> Hill-Sachs lesion

Diagnosis

- Inspection (Epaulettenphänomen)

- Palpation (empty joint cavity)

- Nerves and vessels (A. radialis, Nn. Ulnaris, medianus, radialis, axillaris)

- Radiography: true-a.-p., Y-view/Neer → distinguish anterior vs. posterior luxation

Pitfall Posterior dislocation: missed in 50% → Look for elliptoid overlay

Therapy

- Closed reduction

- Clinic (nerves and vessels) and radiologic control post-repositionem

- Open reduction

- Indications

- Unsuccessful closed reduction

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- Luxation with associated fracture

Closed reduction

- Preparation: O2 via nasal prongs or mask, O2 saturation monitoring

- Analgosedation:

- Dormicum® (Midazolam):

- i.v. boli a 1mg (max. 3.5-7.5mg) for adults < 60y

- i.v. boli a 0.5mg (max. <3.5mg) for adults > 60y

- Effect starts after 2‘, maximal effect after 5-10‘, t1/2 1.5-3.5h (CAVE >60y

t1/2 can be 4 times longer)

- Overdose: Anexate® (Flumazenil): 0.2mg i.v. over 15‘‘, repeat with 0.1mg

every 60‘‘, max. 1mg; CAVE t1/2 1h

- Morphin HCL Amino® (Morphini hydrochloridum):

- i.v. boli a 1mg

- Effect starts almost immediately, maximal effect after 20‘, t1/2 2.5-3h

(elderly: t1/2 can be longer)

- Overdose: Naloxon® (Naloxonhydrochlorid): 0.4-2mg i.v., repeat after 2-3‘,

max. 10mg; CAVE t1/2 60-90‘

Pitfall: Neglect to monitor the patient post-repositionem

- Entonox® (Lachgas, O2 and N2O2 ):

- Reduces pain, induces euphoric status

- CI: facial trauma, brain trauma, increased ICP, facial infections (otitis media etc.),

Trauma of the thorax (Pneumo-/Hematothorax…), ileus, ocular operation during the

previous 2 months, cardial dysfunction, reduced cognitive function, other drugs

- General Anaesthesia

Techniques for closed reduction

Hippokrates Arlt Manes Kocher

Pitfall Hippokrates: nerve lesion caused by hypomochlion

Pitfall: Kocher‘s manoeuvre only for anterior luxation, large maneuvres can lead to muscular tears

After care in conservative treatment:

- External fixation

- Anteroinferior luxation: Grüezi-Brace (10° external rotation)

- Posterior or inferior luxation: Gilchrist/Orthogilet

- Further diagnosis/ follow-up

- Age-dependent:

- <25y or repetitive luxation: Arthro-MRI (Bankart-lesion, SLAP), arthroscopic

stabilization (2-4 weeks post trauma)

- 25-45y: external fixation for 3 weeks, physiotherapy

- >45y: often additional injuries (fx of tub. maj., rotator cuff) � early

indication for CT/MRI

- Generally: no contact sports for 4-6 months

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2. Luxation of the elbow Epidemiology

- The most frequent luxation in childhood, second in adulthood

- Incidence 6-13/100‘000/year, m>w, 60% adominant upper extremity

- Predisposing factors: anatomical variant, previous injury, sport of casting with chronic instability

Anatomy

- Medial + lateral collateral ligaments

- Anterior capsule

- Head of the radius

- Dynamic stabilizers:

M. triceps, M. biceps, M. brachioradialis, M. anconeus

Classification

- Direction of the dislocation

- Degree of dislocation

- Bony injuries

Pathomechanism

- Posterolateral luxation: Fall on the extended hand with extended elbow (75% of elbow luxations)

- Anterior luxation: weight on the posterior forearm in slight flexion of the elbow

Diagnosis

- History: high/low-energy trauma?

- Examination: repetitive neurovascular examination (CAVE N. ulnaris)

- X-ray: a.-p. and lateral view before and after reposition

- BV-examination with varus- and valgus-stress images in 90° flexion of the elbow, abduction

and external rotation of the shoulder and pro-/supination of the forearm

- Indications for CT scan: intraarticular shear fractures, subluxation, multifragmentary fractures of the

radial head/coronoid, to plan the further treatment

- Indication for MRI: only in chronic incompetence of the medial collateral ligaments

CAVE Essex-Lopresti-lesion

- Duplex of the A. brachialis if missing distal pulse

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Therapy

1. Closed reduction

- Premedication (Morphin/Dormicum)

- Posterior luxation: slight tension on the forearm with fixed upper arm and pressure depending on the

direction of the luxation (lateral/medial), followed by a slight flexion

- Anterior/divergent luxation: CAVE: difficult reduction: primary distraction

- CAVE: no repetitive reduction manoevers → Anaesthesia and, if necessary: open reduction

2. Functional tests (with/without BV-control): functional bow (30°-130° flexion)

3. Tests for ligamental function

- Palpation of the ligaments (painful?)

- Valgus-stability in pronation and extension/30° flexion

- Varus-stability in internally rotated shoulder and extension/30° flexion

- Posterolateral rotational instability (PLRI): lateral pivot-shift

Pitfall: don‘t forget the clinical examination after reduction

After care

1. Stable: functional

2. Reluxation in extension: cast for 7-10d, followed by blocked extension at 30° with free flexion for 3-4

weeks (special orthese), then step by step releasing the blocked extension

3. CAVE: a cast for 3-4 weeks → persisting limitation in movement (contractures)

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Indications for open reconstruction

- Obstacle in reposition

- Instability after reposition

- Intraarticular, osteochondral fragments

- Bone injuries

- Open luxation

- Injured vessels/nerves

- Reluxation after primary conservative treatment

- Old/repetitive luxations

Pitfall: Complications in luxation of the elbow

- Repetitive luxations, persisting instability as a result of a misdiagnosed stable situation after a primary

luxation

- Mechanical complications in combined lesions

- Persistent limitation of movement (especially extension)

- CAVE: Heterotopic ossification

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3. Hip dislocation Epidemiology:

- High-energy trauma, typically in motor vehicle accidents (dashboard-injury)

Pathomechanism: - Dashboard injury

- Anterior dislocation occurs in abduction and external rotation of the femoral head

Symptoms: - Posterior dislocation (90%): hip and leg in slight flexion, adduction, and internal rotation

- Anterior dislocation (10%): hip and leg in flexion, abduction, and external rotation

Diagnosis:

- X-ray of the pelvis (ap) : shows typically posterior luxation (head size, Tr. minor rotation)

- CT scan: gives you 3D information on the luxation

Therapy:

- Closed reduction (within 6 hours) in general anesthesia and muscle relaxation

- Contraindication: ipsilateral femoral neck fracture

- Open reduction and/or removal of incarcerated fragments for

- Irreducible dislocations

- Incarcerated fragments

- ORIF in case of fracture (femoral head, acetabulum, labrum)

- Posterior luxation: Allis Maneuver

- Supine placement of the patient

- General anesthesia with good muscle relaxation

- -After reduction: Stability-testing

After-care:

- All traumatic hip dislocations need a CT-scan after reduction

- Simple Dislocations: Protected weight bearing for 4-6 weeks

- Complex Dislocations with fracture: According to fracture pattern (acetabular, femoral head or neck)

- Long-term follow up for signs of avascular femoral head necorsis

Complications:

- Post-traumatic arthritis. up to 20% for simple dislocation

- Femoral head osteonecrosis 5-40%: Increased risk with increased time to reduction

- Sciatic nerve injury 8-20%: Increased risk with increased time to reduction

- Recurrent dislocations: Less than 2%

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4. Patellar dislocation Epidemiology:

- Acute dislocation occurs equally by gender

- Recurrent dislocation occurs more in women

- Most commonly in the 2nd to 3rd decades of life

- Risk factors:

- Soft tissue disorders (e.g. Ehlers-Danlos syndrome)

- Disorders of the bone structures (e.g. patella alta, trochlear dysplasia)

- Genu valgum

Pathomechanism: - External rotation with the knee extended and foot externally rotated

- Direct fall onto the knee

-

Symptoms:

- Anterior knee pain

- Large hemarthros

- Medial sided tenderness

- Medial Patellofemoral Ligament

Diagnosis:

- X-Ray: Knee ap/lat and Patella ax.

- Loose body and fracture

- Patella alta

- Trochlear dysplasia

- MRI: Osteochondral lesion? / Tear of Medial Patellofemoral Ligament?

Therapy:

- Closed reduction:

- Patient in supine position

- Sedation

- Gentle pressure from lateral with extension of the knee

Pitfall: Flake fractures may result from forced reduction

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After-care:

- MRI of the knee to rule out osteochondral defect and/or loose bodies

- Conservative:

- Treatment of choice for first time dislocation without loose bodies or intraarticular

damage

- Short term immobilization, patellar stabilizing sleeve, NSAID

- Physical therapy, Controlled motion

- Operative

- Arthroscopic debridement in cases with intraarticular damage

- Trochleoplasty or different orthopedic procedure in cases of chronic patellar instability

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5. Luxation of the ankle joint Epidemiology:

- Mostly associated with malleolar fracture

Classification:

- Open vs. Closed : difficult to assess in ER, better intraoperative

- Gustillo-Anderson-Classification

- CAVE: Secondary skin necrosis

Pathomechanism: - Rotational traumata with low and high energy

- The position of the foot and the direction of the force applied result in specific fracture pattern

Symptoms: - visible deviation : no X-Ray !!!

Therapy:

- In cases of visible deviation: primary reduction with axial traction and fixation in cast or Vacoped

- Assess neurovascular status prior to and after reduction

- open fractures: cover wounds (Bethadine) and start antibiotic treatment

Diagnosis:

- X-Ray: OSG ap/lat (Sufficient reduction? Classification?)

- CT

After-care:

- Operative fracture treatment

- T< 6-8 h, good soft tissue, closed Frakture : ORIF

- T > 8 h, swollen soft tissue, open frakture: Fix-Ex.

Pitfall : In case of any doubt: Fix-Ex. and postprimary internal fixation

Complications:

- Wound problems (5%)

- Post-traumatic arthritis

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6. Hindfoot dislocations and fractures Epidemiology:

- Rare injury (<1%)

Pitfall: Often missed fracture (approx. 20% of all fractures are missed on initial x-ray)

→→→→ Serious consequences after missed fractures and dislocations (Arthritis, chronic instability)

Pathomechanism: - High energy force in motor vehicle accidents or falls

- Lower energy trauma in twisting falls

Classification:

- Many different systems - none proven useful for therapy or prognosis

- Lisfranc injury

Symptoms:

- Swelling of the midfoot

- Ecchymosis

- Intolerance of weight bearing

- typically without getting better over days

- Palpation tenderness over the midfoot

Diagnosis:

- X-Ray:

- Always three planes of the foot (ap/oblique/strict lateral)

- Look for minimal alteration

- Flake fractures / basis of metatarsales / Line of cyma

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Pitfall: CT in any suspicious case!!!

Therapy:

- Conservative:

- Cast immobilisation for 8 weeks (no displacement, no bony injury)

- Patient unfit for surgery or low demand

- Operative

- Timing of surgery: delayed!

- Emergency only, if: compartment syndrome, open fx, irreducible and critical

skin

- Soft tissue management

- Temporary arthrodesis (K-wires, screws)

After-care:

- Protected weight bearing for 6-8 weeks

- Prophylaxis of thromboembolism

- Removal of screw arthrodesis 8-12 weeks post trauma

References:

M. Walz „Eine schonende Methode zur Reposition der vorderen Schulterluxation, Unfallchirurg 2006 ·

109:551–555

T.Mittlmeier „Luxation des Ellenbogengelenks des Erwachsenen“ Unfallchirurg 2009 112:487-505

Engelhardt Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie

www.orthobullets.com

www.wheelessonline.com

Pertrochantere Femurfrakturen „How I do it“Forum junger Chirurgen, Kantonsspital Zug, 20. April 2013

Thomas Beck, Spitalzentrum Oberwallis, Visp

Präoperative Überlegungen

- Unfallmechanismus: High energy / low energy - Röntgenbild lesen:

o Frakturstabilität / Klassifikation o CCD Winkel o Markkanalweite o Andere Implantate

- Zeitpunkt der Operation o „Schwierige pertrochantere Frakturen bleiben schwierig“

- Implantatwahl o Intramedullärer Kraftträger (Typ PFN, gamma-Nagel etc.) o Platte (DHS, Klingenplatte, Trochanterplatte etc.) o Implantatmanual lesen und Instrumentarium kennen

Peri- und intraoperatives Vorgehen:

- Patientenlagerung o Extensionstisch o „Bananenposition“ o BV Positionierung (evtl. 2 BV)

- Geschlossene Reposition o Extension, leichte Innenrotation o „Petite geste de valgisation“ o Abdecken (Vertikalfolie) nach Reposition o Eine ungenügende Reposition verlangt ein (zumindest partiell) offenes

Vorgehen - Repositionshilfen:

o Steinmann-Pins o Einzinkerhaken o (Koaxiale) Repositionszangen o (Kabel) Cerclagen

- Nageleintrittspunkt o Trochanterspitze (je nach Nagel), no stress !!! o In 2 Ebenen kontrollieren o Draht mit T- Handgriff o Dislozierten Trochanter mitauffädeln.

- Aufbohren des proximalen Femurs o Hochtourig, ohne Druck o Ansonsten: Auseinanderdrängen der Fraktur (Varusdislokation) ohne

Auffräsen des Trochantermassivs. o Evtl. Aufbohren des Markkanals notwendig (1.5 mm über Nageldicke)

- Klingenposition o Führungsdrahtsposition (je nach Implantat)

� Kontrolle in zwei Ebenen o Kontrolle unter BV während dem Aufbohren über den KD

(Dislokationsgefahr ins kleine Becken) o Durchschwenken des BV bei ungenügender Sicht

- Distale Verriegelung o Unter ap BV Einstellung o Zug komplett lösen (erste Sinterung möglich) o Vorher: Zielbügel nochmals festziehen

Notausgang - Extramedullärer Kraftträger mit zusätzlicher Trochanterabstützplatte

o Nachteil: Fraktursinterung und Off-set Verlust

Zusammenfassung:

- „Schwierige pertrochantere Frakturen bleiben schwierig“

- Eine korrekte Reposition ist essentiell

- Die meisten Komplikationen entstehen durch einen technischen Fehler (meist resultierend aus einer nicht korrekten Reposition).