Kliniktaschenbücher

L. Wille M.Obladen

Neugeborenen­I ntensivpflege Grundlagen und Richtlinien

Unter Mitarbeit von H. E. Ulmer

Mit 39 Abbildungen und 68 Tabellen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1978

Priv.-Doz. Dr. Lutz WilIe Leitender Oberarzt der Abt. Neonatologie Universităts-Kinderklinik Im Neuenheimer Feld 150 6900 Heide1berg

Priv.-Doz. Dr. Michae1 Obladen Wissenschaftlicher Assistent der Abt. Neonatologie Universităts-Kinderklinik Im Neuenheimer Feld 150 6900 Heidelberg

Dr. Herbert E. Ulmer Wissenschaftlicher Assistent der Abt. Pădiatrische Kardiologie Universităts-Kinderklinik Im Neuenheimer Feld 150 6900 Heidelberg

ISBN 978-3-540-08484-6 ISBN 978-3-662-12577-9 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-12577-9

Library of Congress Cataloging in Publication Data. Wille, Lutz, 1939- Neugeborenen-Intensivpflege. (Kliniktaschenbiicber). Includes bibliographies and index. 1. Neonatal intensive care. 2.Infants. (Newbom) - Diseases. I. Obladen, Michael, 1944- joint author. II. U1mer, Herbert E., joint author. III. Title. RJ253.W54 618.9'201 77-13991

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© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1978. Ursprllnglicb erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1978

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212113140-543210

Vorwort

Neugeborenen-Intensivpflege und Neonatologie sind untrennbar miteinander verbunden. Nur wer die physiologischen und pathophy­siologischen Grundlagen der ersten 4 Lebenswochen versteht, Symptomatik und Differentialdiagnose akuter neonataler Krank­heitsbilder kennt, reichhaltige klinische Erfahrung gesammelt hat, über manuelle Geschicklichkeit verfügt und im Umgang mit dem modemen technischen Rüstzeug sicher ist, wird gute Ergebnisse in der klinischen Betreuung lebensbedrohter Neugeborener erzielen. Anregung zu diesem Buch war der Wunsch der in unserer Neugebo­renen-Intensivpflege-Einheit tätigen Ärzte und Schwestern nach ei­ner überarbeitung unseres "Stations-Schwarzbuches", einer Samm­lung kurzer, konkreter Arbeitsrichtlinien für den klinischen Alltag. Ihre aufmerksame Beobachtung und engagierte Mitarbeit war eine wesentliche Quelle des vorliegenden Materials. Besonderer Wert wurde auf eine ausführliche Beschreibung der therapeutischen Maß­nahmen, auf die praktischen und technischen Voraussetzungen der künstlichen Beatmung sowie auf die Darstellung der Intensivpflege­techniken gelegt. Für das Studium von klinisch-pädiatrischem Grundwissen, Neonatologie, neonataler Physiologie und Pathophy­siologie wird auf die ausführlichen Standardwerke verwiesen. Das Buch stellt die Zusammenfassung von Praktiken der Intensiv­medizin einer Station dar. Es kann nicht vollständig sein und wird der raschen Entwicklung dieser Disziplin entsprechend ständig mo­difiziert werden müssen. Auch sind wir uns darüber im klaren, daß an verschiedenen Kliniken unterschiedliche Wege der Behandlung gleich gut ans Ziel führen. Die "Arbeitsrichtlinien" sind als vereinfachte Vorschläge zu verste­hen, die beim einzelnen Kind modifiziert werden können. Niemals

V

dürfen sie kritiklos im Sinne einer "Anweisung" benutzt werden: Schemata sind kein Ersatz für eigenes Nachdenken und Diskussion im Team. Neugeborenen-Intensivpflege läßt sich nicht aus der Literatur ler­nen. Wir sind deshalb Herrn Professor H. Bickel zu Dank verpflich­tet, der uns die Möglichkeit gab, eigene Erfahrungen auf den Inten­sivpflege-Stationen in Lausanne (L. S. Prod'hom), Kopenhagen (B. Friis-Hansen), Helsinki (N. Hallman) und San Diego (L. Gluck) zu sammeln. Herr Professor H. Plückthun hat uns seine eingehen­den Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Neonatologie vermittelt. Seine fundierten, stimulierenden Diskussionen sind für uns ein dauernder Ansporn, klinische Probleme zu analysieren und einer praktischen Lösung zuzuführen. Dem Springer-Verlag, insbe­sondere Herrn Münster, gilt unser Dank für die geduldige Zusam­menarbeit bei der Erstellung des Manuskriptes und für die rasche Drucklegung.

Heidelberg, September 1977

VI

Lutz Wille Michael Obladen

Inhaltsverzeichnis

Teil I: Praktisches Vorgehen bei Risiko-Neugeborenen

1. Beurteilung und Behandlung des Neugeborenen uDDÜttelbar nach der Geburt (L. Wille)

1.1. Belastende Risikofaktoren . . . 2 2

1.2. Postpartale Zustandsdiagnostik 7 1.3. Klassifikation der Asphyxie 8 1.4. Erstversorgung und Reanimation 8 1.5. Bestimmung des Gestationsalters 13

1.5.1. Definitionen . . . . . . . . 13 1.5.2. Voraussetzungen zur Bestimmung des

Gestationsalters ............ 14 1.5.3. Anleitung zur Bestimmung des Gestationsalters 14

1.6. Intrauterine Wachstumskurven . . . . . . . . 20 1.7. Differenzierung zwischen Frühgeborenen und

hypotrophem Neugeborenem 22 1.8. Stadieneinteilung der Dysmaturität 23 1.9. Leitsymptome der ersten Lebenstage 24

Literatur ............... 24

2. Transport von Risiko-Neugeborenen (L. Wille) 2.1. Indikation zur Verlegung ........... . 2.2. Informationen vor Transportbeginn ..... . 2.3. Organisation und Durchführung des Transportes 2.4. Ausrüstung einer mobilen Intensivpflegeeinheit 2.5. Inhalt des Notfallkoffers ..... 2.6. Maßnahmen nach Transportende

Literatur ............ .

26 26 27 28 29 31 33 33

VII

3. Patientenüberwachung (M. Obladen) 3.1. Puls und Herzfrequenz 3.2. Herzfrequenz-Varianz 3.3. Atmung ....... . 3.4. Temperatur . . . . . .

3.4.1. Servokontrollsteuerung 3.4.2. Temperatur-Monitor 3.4.3. Intermittierende manuelle Messung 3.4.4. Inkubatortemperatur

3.5. Blutdruck ................ . 3.5.1. Flush-Methode ......... . 3.5.2. Erfassen von Pulswellen oder Gefäßbewegungen

34 35 35 41 41 41 42 42 42 43 43

mit Ultraschall . 44 3.5.3. Blutige Messung . . 44

3.6. Zentralvenendruck . . . . 44 3.6.1. Nabelvenenkatheter 44 3.6.2. Kontinuierliche Messung mit elektronischem

Druckwandler 46 Literatur .................... 46

4. Ernährung in den ersten Lebenstagen (L. Wille) 4.1. Allgemeines ....... . 4.2. Orale Ernährung . . . . . .

4.2.1. Gesunde Neugeborene 4.2.2. Frühgeborene .... 4.2.3. Hypotrophe Neugeborene 4.2.4. Kranke Neugeborene

4.3. Nasojejunale Ernährung .... 4.4. Ergänzende intravenöse Ernährung 4.5. Komplette parenterale Ernährung

Literatur ............. .

48 48 49 49 49 50 50 51 53 55 60

Teil 11: Diagnostik und Behandlung von Atemstörungen

5. Blutgasanalyse (M. Obladen) 5.1. Methodik und Meßtechnik .

64 64

5.1.1. Direkte Messung mit sensiblen Elektroden 64

VIII

5.1.2. Indirekte Messung . . . . . . . . . . . . . 64 5.1.3. Entscheidungskriterien für die Wahl eines

Blutgasanalysengerätes 64 5.2. Transkutane Sauerstoffmessung 65 5.3. Probengewinnung ..... 65

5.3.1. Kapillär . . . . . 66 5.3.2. Kapillär-hyperämisiert 68 5.3.3. Arterienpunktion 68 5.3.4. Nabelarterienkatheter 68 5.3.5. Verweilkatheter (A. radialis/temporalis) 68

5.4. Interpretation ................. 69 5.5. Blutgasanalyse: Normalwerte beim Neugeborenen 70 5.6. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes '" 71 5.7. Medikamentöse Therapie der Störungen des

Säure-Basen-Haushaltes 72 5.7.1. Indikation . 72 5.7.2. Dosierung . 5.7.3. Applikation Literatur .....

6. Sauerstofftherapie (M. Obladen) 6.1. Indikation .......... . 6.2. Hypoxiediagnostik-Hyperoxietest

6.2.1. Zur Beatmungsindikation . 6.2.2. Zur Differentialdiagnose angeborener

Herzvitien ........... . 6.3. Sauerstoffdissoziation 6.4. Ursachen von Oxygenierungsstörungen

6.4.1. Gestörte Ventilation 6.4.2. Gestörte Diffusion ....... . 6.4.3. Gestörte Perfusion ....... . 6.4.4. Störungen von Sauerstoffbindung und

Sauerstoff transport 6.5. Sauerstoffdosierung im Atemgas

6.5.1. Pa02-Messung 6.6. Applikationsformen

6.6.1. Inkubator 6.6.2. Plastik-Kopfbox

72 73 73

75 75 75 75

77 78 79 79 79 79

79 80 80 80 80 81

IX

6.6.3. Beatmung ...... . 6.7. Sauerstoffnebenwirkungen . .

6.7.1. Retrolentale Fibroplasie 6.7.2. Bronchopulmonale Dysplasie 6.7.3. Atemdepression

81 81 81 82 82 82 Literatur ............. .

7. Künstliche Beatmung (M. Obladen) 84 7.1. Beatmungssituation beim Neugeborenen 84 7.2. Indikation zur künstlichen Beatmung 85

7.2.1. Geburtsasphyxie oder Notfall .. 85 7.2.2. Zentrale Atemstörung und Unreife 86 7.2.3. Atemnotsyndrom 86 7.2.4. Aspirationssyndrome 86 7.2.5. Herzinsuffizienz ... 86

7.3. Technische Voraussetzungen 86 7.3.1. Geräte- und Schlauchdesinfektion 87 7.3.2. Beatmungsschlauch-Montage .. 87

7.4. Respiratoren und ihre Bedienung 89 7.4.1. Klassifikation einiger für Neugeborene geeigneter

Respiratoren . . . . 89 7.4.2. Bird Mark 8 .... 90 7.4.3. Boums LS 104/150 90 7.4.4. Boums BP 200 93 7.4.5. Respiratorprobelauf 94 7.4.6. GrundeinsteIlung eines einsatzbereiten

Neugeborenen-Respirators ...... 94 7.4.7.IMV = Intermittierend-mandatorische Beatmung. 96

7.5. Kontinuierlich positiver Atemwegsdruck 96 7.5.1. Definitionen 96 7.5.2. Prinzip . . . . . . . . . 96 7.5.3. CPAP-System ..... 96 7.5.4. CNP-System (Pulmarca) 99 7.5.5. Methodenvergleich (CNP/CPAP) 100 7.5.6. CPAP-Komplikationen und Nebenwirkungen 100

7.6. Steuerung der Beatmung . . . . . . . . . . . 101 7.6.1. Steuerungsschema . . . . . . . . . . . 101 7.6.2. Änderungen der Respiratoreinstellung 101

x

7.7. Beatmungsbeispiele ................... 102 7.7.1. Unreifes Frühgeborenes mit Apnoen und zentraler

Atemstörung . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102 7.7.2. Frühgeborenes, Atemnotsyndrom Stadium 11,

Stabilisierung durch prolongierte Inspiration 103 7.7.3. Frühgeborenes, Atemnotsyndrom Stadium 111,

Entwöhnung über IMV .. ...... 104 7.7.4. Kind diabetischer Mutter, Atemnotsyndrom

Stadium IV, Stabilisierung durch hohen Inspirationsdruck .............. 105

7.7.5. Vitium cordis mit iatrogener Hyperventilation 106 7.7.6. Mekoniumaspiration mit schwerer

Ateminsuffizienz . . . . 106 7.8. Erkennung technischer Fehler 107

7.8.1. Prinzip . . . . . . . . 107 7.8.2. Bei Drucksteuerung 107 7.8.3. Bei Volumensteuerung 107 7.8.4. Bei CPAP und PEEP 107 Literatur ......... . 107

8. Langzeitbeatmung (M. Obladen) 111 8.1. Voraussetzungen . . . . . . . 111

8.1.1. Infektionsverhütung .. 111 8.1.2. Technik des Absaugens 112 8.1.3. Anfeuchtung und Vernebelung 113 8.1.4. Anwärmung ..... 113 8.1.5. Physiotherapie . . . . 114 8.1.6. Lagerungsbehandlung 114 8.1.7. Ernährung . . . . . . 115

8.2. Überwachung des künstlich beatmeten Neugeborenen 115 8.2.1. Beobachtung und Untersuchung des beatmeten

Neugeborenen . . . . . . . . . . 116 8.2.2. Überwachung durch den Monitor . . . . . . .. 117 8.2.3. Überwachung der Einstellung des

Beatmungsgerätes . . . . . 117 8.3. Relaxierung .......... 118

8.3.1. Indikation zur Relaxierung 118 8.3.2. Durchführung und Dosierung 118

XI

8.4. Beendigung der künstlichen Beatmung 8.4.1. Respiratorentwöhnung 8.4.2. Durchführung der Entwöhnung 8.4.3. Extubation ......... . 8.4.4. Durchführung der Extubation

8.5. Komplikationen 8.5.1. Tubusverstopfung ..... . 8.5.2. Tubusdislokation ..... . 8.5.3. Akzidentelle Dekonnektierung 8.5.4. Infektion . . . . . . . . . . . . 8.5.5. Extraalveoläre Gasansammlung 8.5.6. Störungen des venösen Rückstroms 8.5.7. Ductus arteriosus Botalli ..... 8.5.8. Inadäquat gesteigerte ADH-Sekretion

8.6. Spätschäden nach Dauerbeatmung . 8.6.1. Druckschädigungen ..... 8.6.2. Bronchopulmonale Dysplasie Literatur ............. .

Teil 111: Akute neonatale Krankheitsbilder

· 119 · 119 .119 · 119 · 120

120 · 120 · 121 · 121

122 122 123 123 124

· 124 · 124 · 124 · 125

9. Pulmonale Erkrankungen (L. Wille) ........... 130 9.1. Idiopathisches Atemnotsyndrom (Hyaline Membranen) 130 9.2. Aspirationssyndrom 135 9.3. Pneumothorax .... 137 9.4. Akute Lungenblutung 140

Literatur ....... 141

10. Kardiologische Probleme beim Neugeborenen (H. E. UImer) ................. 144

10.1. Das Neugeborene mit angeborenem Herzfehler 144 10.1.1. Differentialdiagnose angeborener Herzfehler

beim Neugeborenen ............. 146 10.1.2. Kardiologische Vorfelddiagnostik und spezielle

Herzdiagnostik beim Neugeborenen 147 10.1.3. Herzchirurgie beim Neugeborenen . . . . . .. 149

XII

10.2. Dringliche kardiologische Diagnostik beim Neugeborenen. . . . . . . . . . . . . . . . . 150 10.2.1. Transposition der großen Gefäße (TGA) . 150 10.2.2. Isthmusstenosen der Aorta (ISTA) . 153 10.2.3. Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS) . 155 10.2.4. Primäre Myokarderkrankungen ... . 158

10.3. Kardiologische Notfälle beim Neugeborenen . 160 10.3.1. Herzinsuffizienz ........... . 160 10.3.2. Herzrhythmusstörungen ....... . 164 10.3.3. Frühgeborene mit Atemnotsyndrom und Ductus

Botalli persistens . 168 10.3.4. Pneumoperikard . 169 Literatur ........ 171

11. Neurologische Erkrankungen (L. Wille) 11.1. Postasphyxie-Syndrom . . . . 11.2. Zerebrale Krampfanfälle . . . 11.3. Rezidivierende Apnoeanfälle 11.4. Intrakranielle Blutung ....

11.4.1. Subdurale Blutung . . 11.4.2. Primäre subarachnoidale Blutung 11.4.3. Periventrikuläre (intraventrikuläre,

intrazerebrale ) Blutung Literatur ................. .

12. Akute abdominale Erkrankungen (L. Wille) Literatur ............... .

173 173 175 178 180

· 180 · 181

181 182

184 · 188

13. Störungen des Metabolismus (L. Wille) 190 13.1. Hypoglykämie ........ 190 13.2. Embryo-Fetopathia diabetica 193 13.3. Hyperglykämie . . . . . . . . 195 13.4. Akute Stoffwechselstörungen . 196

Literatur ........... . 203

14. Störungen des Elektrolythaushaltes (L. Wille) . 205 14.1. Hyponatriämie< 130 mval/l . . 205 14.2. Hypematriämie > 150 mval/I ........ . 208

XIII

14.3. Hypokaliämie 14.4. Hyperkaliämie 14.5. Hypokalzämie 14.6. Hypomagnesiämie

Literatur .....

15. Ikterus gravis und Morbus haemolyticus neonatorum

· 210 · 211 · 213 · 215 · 216

(L. Wille) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 219 15.1. Definitionen .................... . 219 15.2. Differentialdiagnose und diagnostisches Vorgehen

bei Ikterus neonatorum . . . . . . . . . 220 15.3. Morbus haemolyticus neonatorum . . . . . . . . 221

15.3.1. Rh-Erythroblastose (Anti-D) ..... . 221 15.3.2. Rh-Untergruppen und seltene Faktoren . 223 15.3.3. ABO-Erythroblastose ......... . 224

15.4. Hämolytische Erkrankungen ohne Isoimmunisierung . 225 15.5. Hyperbilirubinämie ohne Hämolyse . 226

15.5.1. Neugeborene . . . . . . . . . . . . . . . 226 15.5.2. FTÜhgeborene ............. . 227

15.6. Hyperbilirubinämie bei hepatozellulärem oder obstruktivem Ikterus . . . . . . . . . . 228

15.7. Technik der Blutaustauschtransfusion 15.8. Fototherapie .... 15.9. Hypdrops congenitus

Literatur ..... .

16. Infektionen (L. Wille) 16.1. Vermeidung bakterieller Infektionen 16.2. Bakteriologische Diagnostik 16.3. Sepsis ........ . 16.4. Meningitis ..... . 16.5. Pränatale Infektionen

Literatur ...... .

17. Hämatologische Erkrankungen (L. Wille) 17.1. Anämie ........ . 17.2. Hypovolämischer Schock 17.3. Polyzythämie

Literatur ....... .

XIV

· 228 · 231 · 233 · 235

· 238 · 238 · 239 .240 .242 .247 .247

· 249 .249 · 251 · 253 · 254

18. Blutgerinnung und hämorrhagische Diathesen (L. Wille) 256 18.1. Blutgerinnung . 256 18.2. Diagnostik ............. . 257 18.3. Koagulopathien .......... . 258

18.3.1. Kongenitale Koagulopathien . 258 18.3.2. Erworbene Koagulopathien . 259

18.4. Thrombozytopenie . 263 18.5. Thrombozytopathie . 263

Literatur ..... . 264

Teil IV: Intensivpflege-Techniken

19. Intensivpflege-Techniken (L. Wille) . 266 19.1. Nabelgefäßkatheterung . . . . . . . 266

19.1.1. Nabelvenenkatheterung .. . 268 19.1.2. Nabelarterienkatheterung . . 271

19.2. Arterienpunktion- und -kanülierung . 275 19.2.1. Punktion der A. radialis/brachialis . 275 19.2.2. Perkutane Katheterung der A. radialis . 276 19.2.3. Probengewinnung aus der A. temporalis . 276

19.3. Venae sectio ..... . 278 19.4. Pneumothoraxdrainage . . . . . . . . 280

19.4.1. Probepunktion ....... . 280 19.4.2. Technik der Pleuradrainage . 280

19.5. Pneumoperikarddrainage . . 281 19.6. Aszitespunktion ........ . 282 19.7. Endotracheale Intubation . 282

19.7.1. Orotracheale Intubation . 283 19.7.2. Nasotracheale Intubation . . 284 19.7.3. Kontrolle nach Intubation . 284 19.7.4. Tubuslängen ....... . 285 19,7.5. Tubusfixierung . . . . . . . 286 19.7.6. Häufigste Fehlerquellen bei der Intubation . 286 Literatur ...................... . 286

xv

20. Eltern auf der IntensivpDegestation (M. Obladen). . 289 20.1. Normale Reaktion der Eltern auf die Geburt eines

FTÜhgeborenen oder kranken Kindes ...... . 289 20.2. Folgen einer langfristigen Trennung von Mutter

und Kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 20.3. Aufgaben der Eltern auf der Intensivpflegestation . 290 20.4. Information der Eltern . . . . . . . . . . . 291 20.5. Gespräche beim Tod eines Kindes . . . . . 292 20.6. Die Atmosphäre der Intensivpflegestation . 292

Literatur ... . 293

21. Sachverzeichnis .295

XVI

Verzeichnis der Abkürzungen

ACD

ADH ANS

ASD BE BPD BVH CDP

CNP

CNPV

CPAP

DAP 2,3 DPG EDTA EEG EKG F10 2

FRC g GA HK

Blutkonservenstabilisator mit Acidum citrium, Na­trium-citricum, Dextrose Antidiuretisches Hormon (Idiopathisches) Atemnotsyndrom des Neugebo­renen Vorhofseptumdefekt "Base excess" = Basenüberschuß Bronchopulmonale Dysplasie Biventrikuläre Hypertrophie "Continuous distending pressure" = Kontinuierli­cher Dehnungsdruck "Continuous negative pressure" = Kontinuierlich (extrathorakaler) negativer Druck "Continuous negative pressure ventilation" = Kontinuierlich (exthorakaler ) Negativdruck -Be­atmung "Continuous positive airway pressure" = Kontinu­ierlich positiver Atemwegsdruck Ductus arteriosus persistens 2,3 Diphosphoglycerat Äthylendiamin-Tetraazetat Elektroenzephalogramm Elektrokardiogramm Sauerstoffkonzentration in der Einatemluft Funktionelle Residualkapazität Gramm Gestationsalter Hämatokrit

XVII

HLHS HOT I:E IMV IPPV

ISTA i. v. KG LA/AO

LPM L/S LVH mval/l mÄq/1 NAK NVK O2

Pa02 PC02

PEEP

pH

PKG P02

Ptc0 2

RLF RVH SD S02 SSW St.Bik. TGA torr TV VSD

XVIII

Hypoplastisches Linksherzsyndrom Hyperoxietest Atemzeitverhältnis Inspirationszeit : Exspirationszeit Intermittierend mandatorische Ventilation "Intermittend positive pressure ventilation" = In­termittierende Positivdruckbeatmung Aortenisthmusstenose intravenös Körpergewicht Quotient aus dem Durchmesser von linkem Vorhof und Aortenwurzel Liter pro Minute Lecithin/Sphingomyelin-Ratio Linksventrikuläre Hypertrophie Milliäquivalent pro Liter Nanoäquivalent pro Liter Nabelarterienkatheter Nabelvenenkatheter Sauerstoff Arterieller Sauerstoffpartialdruck Kohlendioxydpartialdruck "Positive end-expiratory pressure" = Positiv-end­exspiratorischer Druck Negativer Logarithmus der Wasserstoffionenkon­zentration Phonokardiogramm Sauerstoffpartialdruck Transkutaner Sauerstoffpartialdruck Retrolentale Fibroplasie Rechtsventrikuläre Hypertrophie Sättigungsdosis Sauerstoffsättigung Schwangerschaftswoche Standard-Bikarbonat Transposition der großen Gefäße mmHg Atemzugvolumen Ventrike1septumdefekt