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Fallvorstellung05.02.2008
Klinisch-pharmakologische Online-Visite auf der internistischen Intensivstation zur
Erhöhung der Medikationssicherheit
Abteilung Klinische Pharmakologie
Dr. med. Richard Fux
Was sind Medikationsfehler?Mögliche Einteilungskriterien
Formale Fehler in der Anordnung:
• Verwechslung(z. B. Concor® statt Zocor®)
• unleserliche Schrift
• Übertragungsfehler
• Berechnungsfehler(z. B. KG-bezogene Dosierung)
„Pharmazeutische“ Fehler:
• fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung
• fehlerhafte Darreichungsform(z. B. i.v. statt über Nasensonde)
Verordnungsfehler:
• Nichtberücksichtigung von
– Interaktionen
– Kontraindikationen
– Allergien
• Fehlerhafte Dosierungz. B. je nach Nierenfunktion
• zu lange / zu kurze Behandlungsdauer
Ferner & Aronson: Clarification of terminology in medication errors– definitions and classifications. Drug Saf 2006; 29: 1011-22
error ≈ Fehler, Irrtum, Versehen
Computerized PhysicianOrder Entry (CPOE)
nonintercepted = nicht abgefangen
Was sind Medikationsfehler?Mögliche Einteilungskriterien
Formale Fehler in der Anordnung:
• Verwechslung (z. B. Concor® statt Zocor®)
• unleserliche Schrift
• Übertragungsfehler
• Berechnungsfehler(z. B. KG-bezogene Dosierung)
„Pharmazeutische“ Fehler:
• fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung
• fehlerhafte Darreichungsform(z. B. i.v. statt über Nasensonde)
Verordnungsfehler:
• Nichtberücksichtigung von
– Interaktionen
– Kontraindikationen
– Allergien
• Fehlerhafte Dosierungz. B. je nach Nierenfunktion
• zu lange / zu kurze Behandlungsdauer
Ferner & Aronson: Clarification of terminology in medication errors– definitions and classifications. Drug Saf 2006; 29: 1011-22
Computerized PhysicianOrder Entry (CPOE)
12.218 24.539 patient days
Was sind Medikationsfehler?Mögliche Einteilungskriterien
Formale Fehler in der Anordnung:
• Verwechslung (z. B. Concor® statt Zocor®)
• unleserliche Schrift
• Übertragungsfehler
• Berechnungsfehler(z. B. KG-bezogene Dosierung)
„Pharmazeutische“ Fehler:
• fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung
• fehlerhafte Darreichungsform(z. B. i.v. statt über Nasensonde)
Verordnungsfehler:
• Nichtberücksichtigung von
– Interaktionen
– Kontraindikationen
– Allergien
• Fehlerhafte Dosierungz. B. je nach Nierenfunktion
• zu lange / zu kurze Behandlungsdauer
Leape et al. JAMA 1999; 282: 267-70
Anwesenheit/Mitarbeit eines „externen Begutachters“ kann die Rate an Medikationsfehlern effektiv senken.
Carevue
Beginn: August 2007
Bewertung vonMedikationsfehlern
• „unkritisch“:meist formale Ungenauigkeit, ohne Risiko für den Patienten
• „potentiell problematisch“:z. B.Unter-/Überdosierung, die noch nicht kritisch istArzneimittel-Interaktionen
• „kritisch“:z. B.klinisch relevante ÜberdosierungNichtberücksichtigung von Allergien
Fehlende Einheit(n = 46)
Nebilet 5 p.o. morgensPantozol 40 i.v. morgensErythromycin 200 KI 2x täglichBenuron 500 p.o. jetzt sofortNacom ret. 200 p.o. mittagsThyronajod 50 p.o. morgensL-Thyroxin 25 p.o. morgensNebilet 2,5 p.o. morgensInspra 25 p.o. morgensPantozol 40 i.v. 2x täglichLocol 40 p.o. abendsNebilet 2,5 p.o. morgensPantozol 40 p.o. morgensL-Thyroxin 100 p.o. morgensPantozol 40 Bolus morgensSolu-Decortin H 100 i.v. morgensPantozol 40 p.o. morgensGabapentin 300 p.o. 3x täglichPantozol 40 KI morgensHumalog 4-10 s.c. bei Bedarf
Bewertung: unkritisch
Unklare Dosierung(n = 6)
Dosierung nicht eindeutig:
Cipramil®-Tabletten:20 mg ↔ 40 mg
Folsan®-Tabletten:0,4 mg ↔ 5 mg
Bewertung: unkritisch
Cipramil 2 Tbl. p.o.Folsan Tbl. 1 Tbl. p.o. morgensCipramil 1 Tbl. p.o. abendsFolsan Tbl. 1-2 Tbl. p.o. morgensFolsan 1 Tbl. p.o. morgensCipramil 1 Tbl. p.o. morgens
Unplausible Dosis(n = 9)
Überwiegend „mg“ statt „g“
→ vermutlich unkritisch, da„Gegenkorrektur“ durchPflegepersonal.
Perfalgan® 100 mg:
→ kritisch (?), wennkorrekt umgesetzt
→ ungenügendeSchmerzstillung.
Novalgin 1 mg i.v. b.B.Humatin pulvis 1 mg p.o. 3xNexium mups 1 mg p.o. morgensPerfalgan 100 mg KI b.B.Novalgin 1 mg Bolus 3x tagsüberMeronem 1 mg KI 3x täglichTazobac 5 mg KI einmaligACC Brause 5 mg p.o. morgensHumatin Pulvis 1 mg p.o. 4x täglich
Falsche Dosis(n = 3)
Bewertung: unkritisch(Dosishalbierung wäre korrekt gewesen).
Normaldosis Ciprofloxacin: 2(-3) x 200-400 mg/d
Dosierung bei Niereninsuffizienz (Kreatinin ~3 mg/dl): max. 400 mg/d [Fachinfo]
Bewertung: potentiell problematischCave: Erhöhtes UAW-Risiko (Agitiertheit, Krampfanfälle, Übelkeit, Durchfall, QT ↑).
Patientin ist am nächsten Tag verstorben (aus anderer Ursache).
Digimerck 0,7 mg p.o. morgensCetirizin 10 mg (Normaldosis) p.o. trotz Krea ~ 5Ciprobay 3x300 mg i.v. trotz Krea 2,8
Bewertung: kritisch1 Zehnerpotenz zuviel.
Falsche Darreichungsform(n = 6)
Lopresor 5 mg p.o. (statt i.v.)Cetirizin 10 mg i.v. morgens (gibt's nicht i.v.)Dicodid 15 mg i.v.Dicodid 8 mg i.v.Dicodid 8 mg i.v.Dicodid 8 mg i.v.
Relative Wirkstärke von Hydrocodon (Dicodid®) im Vergleich zu Morphin: 1,5
d. h. 15 mg Hydrocodon i.v. entsprechen 22,5 mg Morphin i.v. → zu starke Wirkung
→ kann (v.a. bei opioidnaiven Patienten) zu Sedierung/Atemdepression führen.
Bewertung: kritisch
Es gibt nur 50-mg- und 100-mg-Tabletten Lopresor®
Bewertung: unkritisch
Doppeltherapie(duplicate therapy) (n = 1)
Locol 40 mg p.o. abends + Simvahexal 20 mg p.o. abends
Bewertung: unkritisch
Cave: wirkstoffgleiche Präparate mit unterschiedlichen Handelsnamen,z. B. Isoptin® + Verasal®
Schwab et al.: Using trade names: a risk factor for accidental drug overdose.Arch Intern Med 2002; 162: 1065-6
Nichtberücksichtigung vonKontraindikationen (n = 5)
Bewertung: unkritisch(nur als Bedarfsmedikation, wurde nicht verabreicht).
Bewertung: kritisch(Patient ist am nächsten Tag aus anderer Ursache verstorben).
Fachinformation: „MCP ... darf nicht angewendet werden bei ... Epileptikern.“
Fallbericht: 75-jähriger Dialyse-Patient erhielt 75 mg Metoclopramid über 2 Tage→ drei generalisierte Krampfanfälle wurden beobachtet
[Eisele, N Y State J Med 1988; 88: 332].
Bewertung: potentiell problematisch
Atosil 25-50 mg i.v. b.B. trotz schwerer KM-SchädigungAtosil 25-50 mg i.v. b.B. trotz schwerer KM-SchädigungAtosil 50 mg i.v. b.B. trotz schwerer KM-SchädigungTazobac 2x4,5 g i.v. trotz Penicillin-AllergieMCP 10 mg i.v. 3x tagsüber trotz Epilepsie
PharmakodynamischeInteraktionen (n = 3)
Madopar 125 mg + Haldol 5 mg Bolus b.B.Madopar 125 mg p.o. 3x tgl. + Haldol 2,5 mg Bolus b.B.Clarithromycin 2x250 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o.
Kombination ausDopamin-Agonist undDopamin-Antagonist
Bewertung: potentiell problematisch
Sowohl Clarithromycin als auch Voriconazol können die QT-Zeit verlängern (www.torsades.org).
Bewertung: potentiell problematisch
PharmakokinetischeInteraktionen (n = 6)
Clarithromycin 2x250 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg p.o. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg + Tacrolimus 2x1 mgRifampicin 600 mg KI 2x tgl. + Amlodipin 5 mg p.o.Phenytoin 200 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Carbamazepin 600 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o.
Substrate, Inhibitoren und Induktoren des Cytochrom P450-Systems: siehe http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm
Enzyminhibition:Clarithromycin + Simvastatin
Simvastatin
= CYP3A4-Substrat
MetaboliteCYP3A4
Clarithromycin (Klacid®)
= CYP3A4-Inhibitor
Konsequenz: erhöhte Bioverfügbarkeit von Simvastatin→ erhöhtes Myopathie-Risiko, bis hin zur Rhabdomyolyse
[Lee & Maddix, Ann Pharmacother 2001; 35: 26-31Molden & Andersson, Pharmacotherapy 2007; 27: 603-7Campbell et al., Age Ageing 2007; 36: 597].
Mögliche Lösung: Umstellung auf Fluvastatin (Locol®; Metabolismus über CYP2C9) oder Pravastatin (Pravasin®; CYP-unabhängiger Metabolismus).
Enzyminhibition:Clarithromycin + Tacrolimus
Tacrolimus (Prograf®)
= CYP3A4-Substrat
MetaboliteCYP3A4
Clarithromycin (Klacid®)
= CYP3A4-Inhibitor
Konsequenz: erhöhte Plasmakonzentration von Tacrolimus→ erhöhtes UAW-Risiko (z.B. Nephrotoxizität → Kreatinin-Anstieg)
[siehe z. B. Gómez et al., Transplant Proc 1999; 31: 2250-1;Wolter et al., Eur J Clin Pharmacol 1994; 47: 207-8].
To do: Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) der Tacrolimus-Plasmakonzentration,ggf. Reduktion der Tacrolimus-Dosis.
Enzyminduktion:Rifampicin + Amlodipin
Amlodipin (Norvasc®)
= CYP3A4-Substrat
MetaboliteCYP3A4
Rifampicin
= CYP3A4-Induktor
Konsequenz: erniedrigte Plasmakonzentration von Amlodipin[siehe z. B. Holtbecker et al., Drug Metab Dispos 1996; 24: 1121-3].
To do: Bei ausbleibender Amlodipin-Wirkung (d.h. hypertensiven Blutdruck-Werten)Dosis erhöhen oder antihypertensive Therapie eskalieren.
Cave: Nach Absetzen von Rifampicin→ allmähliche Steigerung der antihypertensiven Wirkung.
Enzyminduktion:Phenytoin + Simvastatin
Simvastatin
= CYP3A4-Substrat
MetaboliteCYP3A4
Phenytoin
= CYP3A4-Induktor
Konsequenz: Verlust der lipidsenkenden Wirksamkeit von Simvastatin.70%iger Cholesterin-Anstieg unter Simvastatin 10 mg/d und Phenytoin 325 mg/d[Murphy & Dominiczak, Postgrad Med J 1999; 75: 359-60].
To do: Cholesterin kontrollieren. Erhöhung der Statin-Dosis oder Umstellungauf anderes Statin ohne klinisch signifikanten Effekt [Murphy & Dominiczak, 1999].
Evt. Pravastatin vorteilhafter, da vermutlich keine nennenswerte Interaktion;jedoch bislang nicht untersucht.
Enzyminduktion:Carbamazepin + Voriconazol
Voriconazol (Vfend®)
= Substrat vonCYP2C19 und CYP3A4
MetaboliteCYP2C19, CYP3A4
Carbamazepin
= Induktor vonCYP2C19 und CYP3A4
Interaktion wurde bislang noch nicht untersucht [Medline].
„Die gleichzeitige Anwendung von VFEND mit Rifampicin, Carbamazepin undPhenobarbital ist kontraindiziert, da diese Arzneimittel die Plasmakonzentration vonVoriconazol wahrscheinlich signifikant verringern können.“ [Fachinformation VFEND®]
To do: Voriconazol-Dosis erhöhen? (→ UAW durch Metabolite??).Antiepileptikum umstellen?
PharmakokinetischeInteraktionen (n = 6)
Clarithromycin 2x250 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg p.o. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg + Tacrolimus 2x1 mgRifampicin 600 mg KI 2x tgl. + Amlodipin 5 mg p.o.Phenytoin 200 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Carbamazepin 600 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o.
Bewertung: potentiell problematischinsbesondere wenn man nicht damit rechnet.
Substrate, Inhibitoren und Induktoren des Cytochrom P450-Systems: siehe http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm
Medikationsfehler(n = 85; Stand 31.01.2008)
fehlende Einheit
unklare Dosierung
unplausible Dosis
falsche Dosis
falsche Darreichungsform
duplicate therapy
Nichtberücksichtigung von KI
pharmakodyn. Interaktion
pharmakokin. Interaktion
Umsetzungunserer Vorschläge (n = 85)
22
63
nein
ja
Zum Vergleich: Leape et al. (JAMA 1999):
362 (of 366) recommendations were accepted by physicians(entspricht 99%).
Umsetzung unserer Vorschläge:Wenn nein, warum nicht? (n = 22)
technisches
Problem im
Carevue
5%
klinische
Indikation
5%
einmalige
Verordnung
13%Pat. präfinal
5%
Pat.
verstorben
9%
Pat. verlegt
63%
Clarithromycin + Voriconazol
Was kann man daraus lernen?
• Korrekte Dosierung / Darreichungsform / ...
• Erhöhte Vorsicht bei typischen Interaktions“tätern“ wie z.B.Clarithromycin (Klacid®), Carbamazepin (Tegretal®)
– Interaktionen sind dann problematisch,wenn man nicht damit rechnet.
– Interaktionspotential von Arzneimitteln kennen.
– Überprüfen der Therapievorschläge von Konsiliarärzten,sofern nur die zugrunde liegende Indikation (z.B. Krampfanfälle),jedoch nicht eventuelle Interaktionspartnerberücksichtigt worden sind.
Arzneimittel-Informationsdienst
Abteilung Klinische Pharmakologie:
Tel.: -74923 (Mo.-Fr., 10-12 + 14-16 Uhr, sonst AB)
Fax: -5035
E-Mail: [email protected]