Klinische NotfällegriffbereitInternistische Akutsituationen auf einen Blick

3.Auflage

Marcel Frimmel

griffbereit

Marcel Frimmel

Klinische Notfälle griffbereit

3. Auflage

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Marcel Frimmel

Klinische Notfälle griffbereit Internistische Akutsituationen

auf einen Blick

3., aktualisierte und erweiterte Auflage

IV

Dr. med. Marcel FrimmelFacharzt für Innere Medizin und Hämatologie und OnkologieMedizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, IntensivmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

E-Mail: buch.frimmel@gmx.de

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Besonderer Hinweis:Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzet-tel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht ge-schlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Das Werk mit allen seinen Teilen ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Geneh-migung des Verlages reproduziert werden.

© 2012, 2014, 2016 by Schattauer GmbH, Hölderlinstraße 3, 70174 Stuttgart, GermanyE-Mail: info@schattauer.deInternet: www.schattauer.dePrinted in Germany

Lektorat und redaktionelle Bearbeitung durch den AutorUmschlagabbildung: © spotmatikphoto – Fotolia.comSatz: reproduktionsfertige Vorlagen vom AutorDruck und Einband: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten/Allgäu

Auch als E-Book erhältlich:ISBN 978-3-7945-9015-5

ISBN 978-3-7945-3187-5

V

Vorwort zur 3. Auflage

Liebe Kolleginnen und Kollegen,hier ist sie endlich – in langen Winterabenden aktualisiert und erweitert – die 3. Auflage des Kittel- bzw. Kasakbuchs „Klinische Notfälle griffbereit“.Zunächst möchte ich mich erneut für die unzähligen positiven Rückmeldungen bedanken. Es freut mich, wenn dieses Büchlein Ihnen in einsamen Nachtdiens-ten eine schnell verfügbare Hilfe ist.Einige neue Themen sind hinzugekommen (z.B. Ertrinkungsunfall, Hypother-mie, LVAD oder FUO) und manche Themen (z.B. Lungenembolie) komplexer geworden. Ich hoffe, das Buch wird dadurch nicht zu dick – und Ihnen weiterhin ein nützlicher, allzeit greifbarer Begleiter sein. Die elektronische Version wird künftig ein schnelles Hin-und-her-Springen zwischen den Kapiteln mittels der Verweise ermöglichen.

Mails bitte weiterhin an: buch.frimmel@gmx.de

Lübeck, Frühjahr 2016 Marcel Frimmel

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VII

Vorwort zur 2. Auflage

Liebe Kolleginnen und Kollegen,zunächst möchte ich mich für die vielen positiven und konstruktiven Rückmel-dungen bedanken. Dies war Motivation für eine komplette Überarbeitung der 2. Auflage. Hier sei insbesondere den lieben Kolleginnen und Kollegen der Filder-klinik gedankt, die das Büchlein auf Herz und Nieren getestet haben.Wer lieber wischt, statt zu blättern, den möchte ich noch auf die elektronische Version hinweisen. So hoffe ich, dass auch die 2. Auflage eine schnell verfügba-re Hilfe in klinischen Akutsituationen sein wird.

Über weitere Verbesserungsvorschläge und Korrekturhinweise würde ich mich weiterhin freuen.

Bitte Mail an: buch.frimmel@gmx.de

Filderstadt, Winter 2013 Marcel Frimmel und Lübeck, Januar 2015

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IX

Vorwort zur 1. Auflage

Liebe Kolleginnen und Kollegen,(fast) jeder von uns trägt es in seinem Arztkittel oder Kasak mit sich – unsere kleine „externe Festplatte“ – Notizbücher mit den wichtigsten Informationen, die uns oder besser dem Patienten das Überleben im Stationsalltag, der Notauf-nahme oder Intensivstation sichern sollen.Dieses kleine Buch leistet hier Vorarbeit und stellt die Basis für Ihr individuelles Kittelbuch dar. Ziel sollte nicht sein, ein umfassendes Lehrbuch zu formulie-ren, sondern anhand aktueller Literatur die wichtigsten Akutsituationen und Alltagsprobleme auf der Intensivstation bzw. IMC, aber auch der Notaufnahme bzw. Normalstation, bei denen kein langes Nachlesen möglich ist, in Form vorzugsweise von Algorithmen und Übersichten darzustellen. Es wird sich durch ausreichenden Platz für Ihre Notizen hoffentlich zu einem wichtigen Begleiter entwickeln.

Über weitere Verbesserungsvorschläge und Korrekturhinweise würde ich mich freuen.

Bitte Mail an: buch.frimmel@gmx.de

Filderstadt, Frühjahr 2012 Marcel Frimmel

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XI

Inhalt

Telefon / Piepser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1 ReanimationKardiopulmonale Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Checkliste REA – Ursachen und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Postreanimations-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 Respiratorische NotfälleNichtinvasive Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Narkoseeinleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Atemwegssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Lungenprotektive Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Sedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Maligne Hyperthermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Rauchgasinhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Ertrinkungsunfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Bronchialsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Lungensonographie Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3 Kardiovaskuläre NotfälleNSTEMI-ACS/STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Lungenarterienembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Neue orale Antikoagulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Tiefe Beinvenenthrombose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Beinvenensonographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Tachykarde Herzrhythmusstörungen mit Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Bradykarde Herzrhythmusstörungen mit Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Kardiale Dekompensation – Schrittmacherdysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Aortendissektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Hypertensiver Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Perikardtamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Akute Extremitätenischämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

XII

Elektrounfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Linksventrikuläres Assist Device . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4 SchockSchock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Differenzialdiagnose Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Infarktbedingter kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Anaphylaxie/allergischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Volumensteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61PiCCO®. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Entscheidungsmodell nach PiCCO®-Messung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5 GerinnungTransfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Gerinnungssubstitution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Differenzialdiagnostik der Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Heparininduzierte Thrombozytopenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Weitere Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6 Neurologische NotfälleIschämischer Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70NIH Stroke Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Intrazerebrale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Subarachnoidalblutung ‒ Sinusvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Bakterielle Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Kopfschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Delir ‒ Aggressiver Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Differenzialdiagnose Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Inhalt

XIII

7 Nephrologische NotfälleAkute Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Elektrolytentgleisungen – Kalium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Elektrolytentgleisungen – Kalzium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Elektrolytentgleisungen – Magnesium/Phosphat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Elektrolytentgleisung – Hyponatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Elektrolytentgleisung – Hypernatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Nierenkolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Rhabdomyolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

8 Endokrinologische NotfälleKoma Diabetikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Thyreotoxische Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Hypothyreotes Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Akute Nebennierenrindeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

9 Gastroenterologische NotfälleAkutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Akute Pankreatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Akutes Leberversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Paracetamol-Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10 InfektionenMultiresistente Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Fieber ‒ FUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Reiserückkehrer – importierte Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Akut exazerbierte COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Ambulant erworbene Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Nosokomiale Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Pleurale Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Katheterinfektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Malaria tropica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Infektiöse Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Enteritis infectiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Intraabdominelle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Inhalt

XIV

Haut-, Weichgewebe- und Knocheninfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Fieber in Neutropenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Invasive Mykosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

11 Onkologische NotfälleOnkologische Notfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

12 UltraschallSono-Schnelluntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Herzecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

13 MedikamenteNotfallmedikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Morphin-Äquivalenzdosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Antibiotika-Wirkspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Antiinfektiva ‒ Dosierung bei Niereninsuffizienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

14 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

15 Eigene Notizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

16 Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

17 Literaturverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

18 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Inhalt

1

Kurzanleitung Viele Notfallthemen werden auf ein oder zwei Seiten dargestellt. Auf den Doppelseiten ist (meist) auf der linken Seite eine Übersicht im Sinne eines Therapiealgorithmus dargestellt. Vor dort wird auf Infokästen der gegenüberliegenden Seite verwiesen. Wichtige Informati-onskästen und Verweise sind blau hinterlegt. Sofern nicht anders angegeben, handelt es sich bei den Medikamentendosen um die Anga-be für eine erwachsene, normalgewichtige Person ohne Leber- oder Niereninsuffizienz. CAVE Die Algorithmen sollten (außer bei der Reanimation) nicht unreflektiert abgearbeitet werden. Diagnostik und Therapie sind jeweils immer an die klinische Situation und Dynamik der Erkrankung anzupassen. Jeder Patient reagiert individuell.

2

Telefon / Piepser

Notfall Telefon Piepser

REA-Alarm

Intensivstation

Anästhesie

Dienstärzte Telefon Piepser

Innere

Radiologie

Neuroradiologie

Anästhesie

Allgemeinchirurgie

THG-Chirurgie

Neurochirurgie

Orthopädie

Unfallchirurgie

Neurologie

Urologie

HNO

Gynäkologie

3

Hintergrunddienste Telefon Piepser

Intensivstation

Innere Medizin

Kardiologie

Herzkatheterdienst

Gastroenterologie

Nephrologie

Hämatologie/Onkologie

Labor Telefon Piepser

Labor

Blutfahrer

Blutbank

Mikrobiologie

Virologie

Diensthandy Mikrobiologie

Bildgebung Telefon Piepser

Röntgen

CT

Neuro-CT

MRT

Neuro-MRT

Szintigraphie

Sonographie

Echolabor

Teleradiologie

4

Telefon / Piepser

Überwachungsstationen Telefon Piepser

Notaufnahme

Intensivstation

Intensivstation

Intensivstation

Intensivstation

IMC-Station

Chest Pain Unit

Stroke Unit

Normalstationen Telefon Piepser

5

im Haus Telefon Piepser

Pforte

Sicherheitsdienst

externe Häuser Telefon Faxnummer

Herzkatheter

Teleradiologie

Druckkammer-Zentrum

ECMO-Zentrum

Giftnotrufzentrale

Passwörter

Internetseiten ‒ embryotox.de sichere Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit ‒ dosing.de Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz ‒ dgai-abx.de Antibiotikadosierung bei Dialyse ‒ thecaddy.de Antibiotikadosierung bei Dialyse ‒ qtdrugs.org Medikamente, die zu QT-Zeit-Verlängerungen führen können ‒ brugadadrugs.org Mediakamentenempfehlungen bei Brugada-Syndrom ‒ pricus.net Liste mit potenziell inadäquaten Medikamenten für ältere Menschen mit

Alternativvorschlägen ‒ toxnet.nlm.nih.gov Datenbank über Gift-/Gefahrenstoffe

6

Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

im Zweifel CPR beginnen

CPR 30:2

Hilfe alarmieren, REA-Knopf / REA-Telefon

kurze (!) Rhythmusanalyse

weitere Maßnahmen bei Kammerflimmern, pulsloser VT ‒ unter CPR 100% Sauerstoffgabe sobald verfügbar ‒ sobald Intubation/Larynxtubus durchgehend

Thoraxkompression und 10x/min. mit ~500ml beatmen ‒ nach dem 3. Schock unter CPR 1mg Adrenalin (Bolus

auf 9ml NaCl 0,9% i.v./i.o.) und 300mg Amiodaron (Bolus i.v./i.o.) Infusion als Beilauf

‒ dann alle 4min. 1mg Adrenalin (nach 5./7./9. ... Schock) ‒ weitere 150mg Amiodaron nach 5. Schock erwägen ‒ Torsade-Tachykardie: 2g Mg2+ i.v., nach 10min. wdh. ‒ ggf. Position der Klebepads/Paddles variieren ‒ Ursachen und Therapie s. S. 8

Kopf überstrecken/Kinn anheben, Atemwege freimachen, 10sek. Atmung prüfen (Hören, Sehen, Fühlen), ggf. Carotispuls

1x Schockabgabe (bei KF/VT in Coro, ICU, OP auch initial 3x hintereinander

Schockabgabe)

bewusstloser Patient

weitere Maßnahmen bei Asystolie, PEA ‒ 100% Sauerstoffgabe ‒ sobald Intubation/

Larynxtubus durchgehend Thoraxkompression und 10x/min. mit ~500ml beatmen

‒ sobald Zugang 1mg Adrenalin (Bolus auf 9ml NaCl 0,9% i.v./i.o.)

‒ danach alle 4min. 1mg Adrenalin

‒ bei Asystolie Kabel prüfen, EKG-Amplitude am Monitor auf Maximum stellen

‒ externes Pacing bei P-Wellen s. S. 38

‒ Ursachen und Therapie s. S. 8

sofort

Kammerflimmern, pulslose VT

unabhängig vom Ergebnis CPR über 2 Minuten

(= 5x 30:2 bis Pat. intubiert) weitere Maßnahmen

s. unten/rechts

sofort

Defibrillator laden (ggf. maximale Energiestufe)

Pulskontrolle; wenn Puls: RR-Messung

Post-REA s. S. 9 ‒ Ziel-SO2 94-98%

(nicht 100%), Normokapnie,

‒ RRsys. >100mmHg ‒ 12-Kanal-EKG, Tem-

peraturkontrolle

kein Puls

ROSC

„Achtung Schock“

Defi. aufsetzen und laden

keine Reaktion, keine (normale) Atmung

sobald Defibrillator verfügbar unter CPR Defi.-Klebepads kleben (Paddles aufsetzen) + Defibrillator laden (mind. 150J biphasisch, 360J monophasisch)

unter CPR

Asystolie, PEA

CPR über 2 Minuten (= 5x 30:2 bis Pat. intubiert)

weitere Maßnahmen s. unten/rechts

geregelter Rhythmus

bzw. Lebens-zeichen

unter CPR

Reanimation1

7

allgemeine Hinweise ‒ Ruhe und Übersicht bewahren, auf Eigenschutz achten ‒ Soll der Patient nicht reanimiert werden (DNAR?, klare Patientenverfügung,

terminale Erkrankung?), im Zweifel beginnen ‒ rapid response teams empfohlen (Stabilisierung vor Eintreten REA-Situation)

weitere Maßnahmen i.v.-Zugang, alternativ intraossär: Tibia bzw. Humerus (nach Medikamentengabe mit 10ml NaCl 0,9% nachspülen bzw. Infusion laufen lassen) ggf. arterieller Zugang (Ziel-RR diastol. >25mmHg unter CPR) orotracheale Intubation s. S. 13 ‒ CAVE möglichst kurze Unterbrechung (< 10 Sek.) der Thoraxkompressionen ‒ alternativ Larynxtubus ‒ nach Intubation durchgehende Thoraxkompressionen (10x/min., Vt 500ml)

CAVE keine Hyperventilation ‒ CPR und Patient am Respirator: IPPV u. ausreichenden maximalen Atemwegsdruck

(Paw bei Evita®) kontinuierliche Kapnographie ‒ zur Lagekontrolle des Tubus, wenn korrekt etCO2>5mmHg ‒ CAVE ggf. falsch niedrig unter CPR ‒ zur Qualitätskontrolle der CPR (Ziel-etCO2>10mmHg, wenn nach 20min. REA

<10mmHg = whs. schlechtes Outcome CAVE kein alleiniges Kriterium) ‒ ROSC-Früherkennung (etCO2↑ auf >35-45mmHg) ggf. Tubuslagekontrolle mittels Sonographie ‒ Tubus liegt intratracheal, Tubustiefe richtig (bds. Lungengleiten s. S. 25)

hochqualitative Thoraxkompressionen haben Priorität ‒ Frequenz 100-120/min.; ausreichende Tiefe (5cm) und vollständige Entlastung;

alle 2min. Helfer abwechseln ‒ Thoraxkompressionen nur kurz (<<5 sek.) zur Rhythmuskontrolle und (ggf.) sofortigen

Schock des bereits geladenen Defibrillator unterbrechen ‒ möglichst keine/kurze Unterbrechung bei Intubation (Intubation hat keine Priorität)

mögliche Aufgabenverteilung ‒ erfahrenste Person an Kopf des Patienten, überwacht Thoraxkompressionen,

Intubation, Rhythmusanalyse, Ursachenklärung, Medikamente ansagen ‒ 2 Personen Thoraxkompressionen, Defibrillation, Zeitansage („ 2min.“ ) ‒ 1 Person Medikamente aufziehen/geben, Vorbereitung Intubation ‒ 1 Springer BGA/Echo holen

‒ bei Verfügbarkeit extrakorporale Unterstützungssysteme (vaECMO/ECLS) erwägen ‒ post REA interdisziplinäres konstruktives Debriefing

Crisis resource Management (nach Gallagher) ‒ Notfall erkennen, Hilfe holen ‒ Teamleitung festlegen ‒ geschlossene Kommunikation (Person direkt ansprechen, diese wiederholt die

Ansage, wenn Aufgabe erfüllt Rückkopplung an Teamleiter) ‒ lokale Ressourcen nutzen ‒ Time out/Schritt zurücktreten Situation/Hypothesen kurz zusammenfassen,

Procedere planen ("10 Sekunden für nächsten 10 Minuten")

Reanimation 1

8

Checkliste REA - Ursachen und Therapie

sobald CPR läuft, rasch mit Ursachenfindung beginnen BGA aus A. femoralis ‒ Hypoxie Sauerstoffgabe (unter CPR 100%), bei Adipositas frühe Intubation ‒ schwere Azidose (+ Hyperkaliämie) 50-100mmol „NaBi“, BGA-Kontrolle ‒ schwere Hypokaliämie 10-20mmol KCl Bolus, plus 20mmol als Kurzinfusion,

ggf. wiederholen, i.d.R. dann auch Mg2+-Mangel 2g Mg2+ i.v. ‒ Hyperkaliämie Kalziumchlorid i.v. (10-20ml 10%), bei Digitalis-Vormedikation

10-20mmol NaCl 5,85%, Insulin/Glukose (200ml Glukose 20% + 20IE Insulin i.v.), bei gleichzeitiger Azidose 50-100mmol "NaBi" als Kurzinf.

‒ Hypoglykämie 50ml Glukose 40% i.v., ggf. 1mg Glucagon i.v. ‒ V.a. Blutung Volumengabe + EK-Gabe (0 neg) (+ FFP), lokale Blutstillung, OP?

klinische Untersuchung ‒ Pneumothorax s. S. 24 Notfallpunktion 2. ICR Medioclavicularlinie mittels

großlumiger Venenverweilkanüle, dann sofort Thoraxdrainage ‒ schwere Hypothermie s. S. 20 (Ertrinkungsunfall s. S. 21) ECLS erwägen ‒ Pupillen Anisokorie? (V.a. Hirnblutung: Gerinnung?, OP?) ‒ Anaphylaxie (Auslöser, Exanthem, Schwellung) s. S. 56

Herzecho (apikal, subxiphoidal) Sono-FAST s. S. 146 Thoraxsono s. S. 25 ‒ CAVE keine langen CPR-Pausen ‒ Lungenarterienembolie s. S. 30 (RHB, RV>LV) Lysetherapie (z.B. Metalyse®

bis zu 50mg gewichtsadaptiert als Bolus i.v.) CPR nach Lyse 60-90min. hocheffektiv fortsetzen

‒ Herzbeuteltamponade Perikarddrainage s. S. 42 ‒ Hypovolämie (RV und VCI leer): Volumengabe, V.a. Blutung: EK-Gabe (0

neg) + FFP, lokale Blutstillung, OP? ‒ Ischämie (WBST/Herzwandschwäche): PCI / Lyse s. S. 27 erwägen ‒ Aortendissektion s. S. 40 Not-Operation ‒ Pneumothorax Sono s. S. 25 Therapie s. oben, s. S. 24

andere Ursachen/Situationen ‒ Toxine s. S. 86 Antidot, Eliminationsverfahren, RS Giftnotzentrale, z.B.

„NaBi“ 50mmol bei Intoxikation mit trizykl. Antidepressiva ‒ Trauma (Blutung, Pneu., Hypoxie, Perikardtamponade) Traumazentrum ‒ Lawinenopfer s. S. 20 ECLS indiziert bei Verschüttungsdauer >60min. wenn

Körperkerntemperatur bei Rettung <30°C und Kalium bei <8mmol/l ‒ ventricular assist device (VAD) s. S. 45 keine Pulskontrolle möglich

(innerhalb der ersten 10d post OP Resternotomie)

weiter Postreanimations-Management s. rechts ‒ Ziel-SO2 94-98% (nicht 100%), Normokapnie, RRsys. >100mmHg (Radialispuls) ‒ EKG (STEMI s. S. 26, kardiogener Schock s. S. 50) ‒ Sono-„FAST“ + orient. Herzecho s. S. 146 (Pneumothorax, Lungenödem,

Hämatothorax, Blutungen Milz/Leber, RHB, Perikarderguss, LV-Fx, WBST ‒ Röntgen-Thorax (Lage Tubus/ZVK/Magensonde, Lungenödem, Pneumotho-

rax, Aspiration)

keine unnötigen Unterbrechungen der Thoraxkompressionen

ROSC

parallel

Reanimation1

9

Postreanimations-Management

Ursache klären und behandeln ‒ wenn Ursache eindeutig (Trauma, Blutung, Sepsis) Verlegung auf ICU bzw. OP ‒ bei Prodromi (neurologisch, respiratorisch) CT-Untersuchung (CCT, CT-Angio) ‒ keine Prodromi oder vermutete kardiale Ursache großzügige Indikation zur Herzkathe-

teruntersuchung nach Reanimation

Zielgerichtetes Temperaturmanagement (32-36°C ≥24h) ‒ Therapeutische Hypothermie (NW: Infektneigung, HF↓, Diurese↑, Blutungsneigung↑) ‒ Indikation: nach ROSC komatös post KF/VT prähospital (sonst Einzelfallentscheidung) ‒ 32-34°C für 24h, so früh wie möglich beginnen ‒ 2000ml 4°C Ringerlösung (CAVE Lungenödem) plus tiefe Sedierung und Relaxierung

(z.B. Pancuronium 8mg), zusätzlich ggf. 5g Mg2+-sulfat über 5h i.v. ‒ bei hämodynamisch relevanten Bradykardien Körpertemperatur um 1°C anheben ‒ nach 24h kontrollierte Aufwärmphase 0,25-0,5°C/h (z.B. mittels Coolgard®)

CAVE Hyperkaliämie (Ziel-Kalium 4-4,5mmol/l) ‒ alternativ zur Hypothermie Temperaturkontrolle mit Ziel 36°C über ≥24h aggressive Fiebertherapie ‒ in ersten 72h Ziel-Temperatur <37,5°C, Paracetamol 1g, externe Kühlung Ziele der frühen hämodynamischen Stabilisierung Schock s. S. 48 ‒ MAP 65-100mmHg, Laktat fällt bzw. normalisiert sich (Clearance bei Hypothermie ↓) ‒ Urinausscheidung >1ml/kg pro h Oxygenierung Ziel: arterielle SO2 94-98% CAVE nicht 100% Ventilation lungenprotektive Beatmung s. S. 14 ‒ PaCO2 40-45mmHg anstreben CAVE Hypokapnie vermeiden Glukosekontrolle ‒ BZ <180mg/dl anstreben CAVE Hypoglykämien vermeiden Krämpfe und Myoklonien sofort behandeln s. S. 78 ‒ CAVE Maskierung durch Relaxierung (EEG-Monitoring empfohlen); ggf. CCT (Blutung) ‒ tiefe Sedierung, Clonazepam 2mg i.v. ‒ Levetiracetam (Keppra®) 2x 1500mg/d i.v., Valproat (Orfiril®) 20-30mg/kg als Bolus,

ggf. 10mg/kg wdh., Erhaltung 6mg/kg/h i.v.; EEG-Monitoring bei Status antibiotische Therapie ‒ bei OHCA früher Beginn (<12h) wohl vorteilhaft (z.B. Piperacillin/Tazobactam 3x 4,5g

oder Ampicillin/Sulbactam 3x 3g i.v.) allgemeine Maßnahmen ‒ 30° Oberkörperhochlagerung, Magensonde, Sedierung (Propofol + Remifentanil)

Prognoseabschätzung bei Koma post Reanimation ‒ immer multimodale und interdisziplinäre Abschätzung (Neurokonsile) ‒ normothermer Pat. ohne Analgosedierung (CAVE Midazolam), keine Relaxierung ‒ kein Schock, Normokapnie, kein endokrines/metabolisches Koma, keine Intoxikation Befunde mit schlechter Prognose ‒ Status Myoklonus (Definition uneinheitlich, meist >30min.) innerhalb 48h nach

ROSC (einzelne Fallberichte mit guter Prognose publiziert) ‒ bds. kein Kornealreflex/Pupillenreflex, keine Reaktion auf Schmerzreize nach 72h ‒ bds. fehlende Antwort auf N20-SSEP innerhalb 72h nach ROSC ‒ fehlende EEG-Reaktivität 48-72h nach ROSC, Status epilepticus, Burst-suppression

>72h nach ROSC (>50% <10µV + EEG Bursts) ‒ CCT innerhalb 24h oder cMRT 2-5d post ROSC: diffuse anoxische Hirnschädigung ‒ NSE unsicherer Parameter, Anstieg zwischen zwei Abnahmen (244872h)

CAVE Hämolyse bei Blutentnahme bei irreversiblem Hirnfunktionsausfall (Hirntod) an Explantation denken, auch bei alten Patienten („old for old“) und ggf. Tumorpatienten: www.dso.de

Reanimation 1

10

Nichtinvasive Ventilation (NIV)

Entwöhnungsversuch

NIV-Kontraindikationen absolut 1. fehlende Spontanatmung/

Schnappatmung 2. fixierte oder funktionelle

Verlegung der Atemwege 3. gastrointestinale Blutung oder

Ileus relativ 1. Koma (bei Hyperkapnie NIV-

Versuch starten) 2. massive Agitation 3. massiver Sekretverhalt trotz

Bronchoskopie 4. schwergradige Hypoxämie oder

Azidose (pH<7,1) 5. hämodynamische Instabilität

(kardiogener Schock, Myokard-infarkt, HRST)

6. anatomische u./o. subjektive Interface-Inkompatibilität

7. Z. n. oberer gastrointestinaler OP

Ursachen/Therapie z.B. ‒ hypertensive Krise 1-2 Hub Nitrospray,

Furosemid 40mg i.v., Urapidil 10mg- weise i.v. s. S. 41

‒ Pneumonie s. S. 124 Kulturprogramm und empirische AB-Therapie, ggf. Fiebersenkung bei Agitation, high-flow-O2 bevorzugen

‒ Myokardinfarkt medikamentöse Therapie und PCI s. S. 26

‒ HRST s. S. 36 bzw. 38 ‒ bei übersteigertem Atemantrieb Morphin 2mg-

weise i.v., Ziel-AF ~20/min., ggf. Dexmedetomidin s. S. 16

Geräteeinstellung bei Hypoxie ‒ wichtig ist ausreichender PEEP ‒ Start PEEP 3mbar, Druckunterstützung

+3mbar, 100% Sauerstoff ‒ Ziel-SaO2 >90%, FiO2 anpassen ‒ dann PEEP schrittweise steigern auf 10-

12mbar, Druckunterstützung +5mbar ‒ NIV möglichst ohne Unterbrechung (sonst

erneutes Kollabieren der Alveolen)

Besserung? Erfolgskriterien s. rechts BGA nach 30/60/120min.

CAVE bei immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie bzw. COPD zunächst NIV-Versuch vor Intubation

Nase-/Mund-Masken ‒ 100% Dichtigkeit nicht notwendig (25%

Leckage tolerabel), Luftstrom in die Augen vermeiden

‒ bei anhaltender NIV Masken-Position und Maskentyp wechseln (sonst Drucknekrosen)

‒ ggf. Hydrokolloidpflaster auf Nasenrücken ‒ bei >24h NaCl-Nasenspray/Befeuchter

SO2 < 95% trotz O2 Gabe und AF >25/min.

NIV Einstellung s. unten

O2 Gabe Ursache suchen/beheben s.unten

nein

NIV-Kontraindikationen? s. Kasten

ja

nein

Do-Not-Intubate-Order? alternativ high-flow-Sauerstoff

ja ja

Intubation s. S. 12

invasive Beatmung

nein

nein

ja

CAVE keine Verzögerung der Ursachentherapie

(z.B. PCI) durch CPAP/NIV

anfangs 1:1-Betreuung notwendig und ständige

Arztpräsenz

hier droht NIV-Versagen ‒ pH <7,25, APACHE II >29, GCS <11 ‒ gramneg. Stäbchen im Trachealsekret ‒ hohes Alter, reduzierter mentaler Status

hypoxisches Lungenversagen (z.B. Lungenödem)

Ursache suchen/beheben s. unten

bei nichtkardialem Lungenversagen mit Normokapnie (Pneumonie) high-flow-Sauerstoff

bevorzugen (OptiflowTM, AIRVOTM)

Respiratorische Notfälle2