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Kleintier

Dieser Beitrag möchte einen Einblick in die am häufigsten gebrauchten Knochenchirurgie-Techniken und Implantate bei Hund und Katze geben. Es werden die Grundlagen der Biomechanik und Frakturheilung sowie die Grundprinzipien der Frakturversorgung beschrieben.

Knochenchirurgie beim Kleintier – erste Schritte

Dr. dipl. ECVS Claudio Venzin

Autoren

CVE 2010 · 6(6):1–24 · © Veterinär Verlag 2010

Jahrgang 1970, 1990–1995 Stu-dium der Veterinämedizin in Zürich, Spezialistenausbildung für Kleintierchirurgie (European College of Veterinary Surgeons) in der Klinik für Kleintierchirugie an der Vetsuisse-Fakultät Univer-sität Bern, 2005 Diplomate of European College of Veterinary Surgeons, seit 2003 Oberassis-tent und Dozent an der Klinik für Kleintierchirurgie an der Vet-suisse-Fakultät Universität Zürich.

Titelbild: Plattenosteosynthese einer Femurtrümmerfraktur

Dr. Eva Bauer

Jahrgang 1979, Studium der Veterinärmedizin 1998–2004 in Gießen und Bern, Internship und anschließend Assistentin an der Kleintierklinik FU Berlin, Assis-tenz in verschiedenen Kleintier-kliniken, seit 2009 Fachtierärztin für Kleintiere, seit 2010 in Klein-tierklinik in Oberstrass, Zürich

Jahrgang 1965, 1989–1994 Stu-dium der Veterinämedizin in Zürich; Spezialistenausbildung für Kleintierchirurgie (European College of Veterinary Surgeons) in der Klinik für Kleintierchir-urgie an der Vetsuisse-Fakultät der Universität Bern, 2006 Dip-lomate of European College of Veterinary Surgeons, seit 2005 Oberassistentin und Dozentin an der Klinik für Kleintierchirur-gie an der Vetsuisse-Fakultät der Universität Zürich.

Dr. dipl. ECVS Karin Hurter

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EinleitungIm Folgenden soll ein Einblick in die am häufigsten gebrauchten Knochen-chirurgietechniken und Implantate bei Hund und Katze gegeben werden.Es werden die Grundlagen der Biomechanik, Frakturheilung und die Grund-prinzipien der Frakturversorgung beschrieben.

Die Beschreibungen für die orthopädischen Prinzipien gelten für Hunde und Katzen, dennoch soll die Katze nicht als kleiner Hund betrachtet wer-den. Anatomie, Knochenqualität, Inzidenz der Brüche und nicht zuletzt das Verhalten der Katze unterscheidet sich wesentlich vom Hund. Wegen der geringeren Variabilität des Skelettes unter den Katzenrassen sind weniger Implantatarten und Implantatgrößen erforderlich.

BiomechanikDas Verständnis des biomechanischen Verhaltens von Knochen auf externe Kräfte und die Struktur von Knochen in den unterschiedlichen Lokalisatio-nen hilft bei der chirurgischen Versorgung von Frakturen.

Im epiphysären und metaphysären Knochenteil liegt spongiöse Knochen-qualität vor, im diaphysären Knochenteil kortikale Knochenqualität.

Wird der Druck auf den Knochen zu groß, bricht er. Kortikaler und spongi-öser Knochen besitzen unterschiedliche Eigenschaften. Kortikaler Knochen ist brüchig, aber stärker und weniger porös als spongiöser Knochen. Durch die unterschiedliche Porosität des Knochens sind Implantate fester im kor-tikalen als im spongiösen Knochen verankert.

Vor jeder Frakturbehandlung müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden: 1. Art und Lokalisation der Fraktur müssen bestimmt und heraus-gefunden werden; 2. welche Kräfte müssen neutralisiert werden; 3. Biolo-gische Faktoren wie Alter, Schweregrad des Weichteiltraumas; 4. Anzahl der verletzten Gliedmaßen und 5. die Knochenqualität.

Auf jede Fraktur wirken axiale Kräfte, Biegungskräfte, rotationelle Kräfte und Scherkräfte. Je nach hauptsächlich einwirkender Kraft entstehen unter-schiedliche Frakturmuster: (Abb. 1)

Abb. 1: A: Schrägfraktur B: Querfraktur mit B: „Butterfly“-Fragment C: Spiralfraktur D: AvulsionsfrakturA B C D

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- Axiale Kompression führen zu einer Schrägfraktur. - Biegekräfte führen zu einer Querfraktur. Auf der Kompressionsseite kann

ein „Butterfly“-Fragment entstehen. - Torsionskräfte führen zu Spiralfrakturen- Zugkräfte führen zu Frakturen, die senkrecht zur Zugkraft sind, ein typi-

sches Beispiel wäre eine Avulsionsfraktur.Die Geschwindigkeit, mit der die Kraft auf den Knochen einwirkt, spielt

eine wichtige Rolle. Je höher die Geschwindigkeit, desto mehr Weichteil-trauma und Knochentrümmer entstehen.

Einteilung von FrakturenEin Klassifizierungssystem bei Kleintieren wurde für Frakturen bei langen Röhrenknochen, bei Sakrumfrakturen und bei Beckenfrakturen entwickelt. Es erleichtert die Kommunikation der Kliniker und die Einteilung im Hinblick auf Behandlung und Prognose.

Das System basiert auf einem alphanumerischen Code: Die erste Ziffer steht für die anatomische Lokalisation: 1–4 stehen für die langen Röhrenknochen, 5 für das Sakrum und 6 für das Becken.

Einteilung von Frakturen der langen RöhrenknochenDas Klassifizierungssystem der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefra-gen (AO) basiert auf einer Einteilung von über 1000 Frakturen. Die Num-mer 1 steht für den Humerus, Nummer 2 für Radius und Ulna, Nummer 3 beschreibt den Femur, während Nummer 4 für Tibia und Fibula steht.

Jeder Knochen wird in ein proximales (1), mittleres (2) und distales (3) Segment unterteilt. Je nach Schwere und Instabilität der Fraktur wird diese mit A, B oder C bezeichnet.

Beispiel: eine Humerus-Schaft-Trümmerfraktur hätte einen Zahlencode: 1 2 C

Einteilung von SakrumfrakturenDie Frakturen des Sakrums (Abb. 2) werden in 5 Kategorien unterteilt. Bei der Katze fehlt das Sakrotuberalligament, aus diesem Grund kann dort keine Avulsionsfraktur (Typ IV) entstehen.

Einteilung von BeckenfrakturenDas Becken wird mit 3 Ziffern beschrieben. Die Nummer 6 steht für das Becken, die nächste Ziffer beschreibt, welche gewichtstragenden Anteile des Beckens (Acetabulum, Ilium, Iliosakralgelenk) betroffen sind. Falls meh-rere Frakturen vorliegen, bezeichnet der dritte Buchstabe die wichtigste Fraktur.

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Einteilung von Wachstumsfugenfrakturen Die Einteilung bei Hund und Katze orientiert sich an der Einteilung von Salter Harris für Frakturen bei Kindern. Diese Einteilung wird in sechs Typen von Frakturen unterteilt. (Abb. 3).

Abb. 2: Einteilung der Sakrum- frakturen bei der Katze A: Alar Fraktur mit Luxation A: von Sakroilialgelenk (Typ I) B: Foraminale Fraktur (Typ II): C: Transversale Fraktur (Typ III) D: Trümmerfraktur (Typ V)

Abb. 3: Einteilung der Physenfraktu-ren nach Salter und Harris A: Typ I, B: Typ II, C: Typ III, D: Typ IV, E: Typ V, F: TypVI

Typ I: Die Fraktur geht durch die ganze Wachstumsfuge. Die teilungsfä-higen Zellschichten der proliferativen Zone sind nicht betroffen. Das Län-genwachstum kann oft weiterhin stattfinden.

A B

C D

A B

C D E

F

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Typ II: Bei diesen Frakturen sind Wachstumsfuge und Metaphyse betei-ligt. Dies ist der am häufigsten vorkommende Frakturtyp. Auch hier ist das Längenwachstum oft nicht beeinträchtigt.

Typ III: Diese Frakturen sind artikuläre Frakturen, mit Beteiligung der Wachstumsfuge und der Epiphyse. Da die Fraktur die Proliferationszone kreuzt, kann es während der Frakturheilung durch einen inneren Überbrü-ckungskallus zum Wachstumstopp kommen.

Bei Typ IV Frakturen ist zusätzlich die Metaphyse beteiligt. Auch hier kann es zu einem frühzeitigen Wachstumstopp kommen.

Typ V Fraktur bezeichnet die vollständige Stauchung der Wachstums-fuge, während Typ VI Frakturen eine partielle Stauchung der Wachstums-fuge beschreiben. In den initialen Röntgenbilder ist dies nicht ersichtlich. Es kann aber später in symmetrischem (Typ V) oder in asymmetrischem (Typ VI) frühzeitigem Fugenschluss enden. Dies führt zu einer Verkürzung und/ oder Fehlstellung des Knochens.

Einteilung von offenen FrakturenOffene Frakturen werden in vier Grade eingeteilt: Grad 1: der Knochen ist von innen durch die Haut penetriert, ist aber von

außen nicht mehr sichtbar. Die Wunde ist kleiner als 1cm, das Weich-teiltrauma ist minimal.

Grad 2: Der Knochen penetriert die Haut durch ein Trauma von außen. Die Wunde ist größer als 1 cm und das Weichteiltrauma ist stärker als bei Grad 1.

Grad 3: massive Weichteilverletzung durch Trauma von außen. Der Knochen ist sichtbar. Grad 3 offene Frakturen können je nach Hautverlust und arterieller Blutversorgung in Unterkategorien unterteilt wer-den;

Grad 4: zusätzlich zur starken Weichteilverletzung stark eingeschränkte Blut-versorgung und Nervenschädigungen, die zur Amputation führen.

Grad 1 offene Frakturen können wie geschlossene Frakturen gehandhabt werden. Bei offenen Frakturen vom Grad 2 und 3 besteht ein ausgedehntes Weichteiltrauma und eine Wundkontamination. Dies kann zu einer verzö-gerten Knochenheilung und Osteomyelitis führen. Um möglichst wenig zusätzliche Weichteiltraumata zu verursachen, werden diese Frakturen häu-fig mit einem Fixateur externe stabilisiert. Ein Fixateur externe schränkt die Vaskularität am wenigsten ein und es befindet sich kein Fremdmaterial (Implantate) im kontaminierten Frakturspalt. Um das Infektionsrisiko zu minimieren sollten diese Frakturen innerhalb 6–8 Stunden gespült und fixiert werden. Bei Wunden, die stark kontaminiert sind, wird eine offene Wundbehandlung durchgeführt.

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FrakturheilungDie Geschwindigkeit und Qualität der Knochenheilung hängt im Wesentli-chen von der Blutversorgung und der Stabilität der Frakturversorgung ab.

Bei adulten Tieren wird etwa 2/3 der Blutversorgung des diaphysären Kno-chens durch intraossäre Gefäße gewährleistet. Das äußere Drittel wird über extraossäre Gefäße versorgt. Bei Jungtieren ist das Periost wesentlich dicker und sorgt so für eine ausgeprägte Blutversorgung. Intraossäre Gefäße ver-sorgen hier nur ca. 1/3 des diaphysären Knochens. Metaphyse und Epiphyse werden von mehreren Gefäßen ernährt.

Intraossäre Gefäße werden durch eine Fraktur häufig zerstört. Es ist daher essentiell während einer Frakturversorgung den Knochen umgebende Weichteile zu schonen und damit die zuführenden Blutgefäße zu bewah-ren.

Heilung von kortikalem KnochenEs gibt die primäre (direkte) und die sekundäre (indirekte) Knochenhei-lung. Bei der primären Knochenheilung kommt es zur direkten Bildung von Knochen ohne vorherige extraossäre Kallusbildung und zur Überbrückung der Fraktur. Kontaktheilung und Spaltheilung sind Arten der primären Knochenheilung. Perfekte Reposition und Kompression der Frakturenden und eine absolute Stabilität sind für eine primäre Knochenheilung uner-lässlich.

Bei den meisten Frakturen kommt es zu einer sekundären Knochenhei-lung. Nach der Bildung von Vorläufergewebe wird Knochen gebildet. Im Frakturspalt entsteht als erster Schritt der Knochenheilung ein Hämatom. Danach bildet sich Granulationsgewebe, welches durch Faserknorpel ersetzt wird. Der Faserknorpel wird schließlich mineralisiert und die enchondrale Ossifikation beginnt. Die Frakturinstabilität (strain) muss kleiner als 10 % für Faserknorpelbildung und kleiner als 2 % für die Knochenbildung sein. Die-ser knöcherne Kallus füllt den Frakturspalt aus und umgibt die Frakturen-den. Es dauert mehrere Monate bis dieser Knochen in lamellären Knochen umgebaut wird. Durch diesen Umbau wird die Frakturgegend schrittweise rigider. Zudem können die unterschiedlichen Gewebe (Bindegewebe, Faser-knorpel, Knochen) den interfragmentären Stress verschieden überstehen.

Wenn die Bewegung an einem Frakturspalt zu groß ist und so kein ossä-res Gewebe gebildet werden kann, greifen zwei Mechanismen ein, um den interfragmentären Stress zu reduzieren:

Zuerst werden die Frakturenden von Osteoklasten resorbiert, um den Frakturspalt zu vergrößern und somit den interfragmentären Stress zu redu-zieren. Durch minimale Instabilität wird die Kallusbildung angeregt, der Durchmesser des Knochens (Kallus) vergrößert sich, dies wiederum erhöht die Knochenstabilität.

Umgebende Weichteile müssen bei der Frakturver-

sorgung unbedingt ge-schont werden

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Heilung von spongiösem KnochenDie Heilung von spongiösem Knochen geschieht in der Regel wesentlich schneller. Osteoblasten bilden neuen Knochen in den bereits existierenden Knochentrabekeln und entlang von Bindegewebsfasern. Normalerweise ist kein extraossärer Kallus erkennbar.

Verzögerte oder fehlende KnochenheilungDer Begriff verzögerte Knochenheilung wird verwendet, wenn die Fraktur nicht in der zu erwartenden Zeit verheilt. Die Knochenheilungszeit variiert je nach Alter des Tieres, Qualität der frakturierten Knochen, begleitendem Weichteiltrauma und der Fixationsmethode. Die Knochenheilung sollte bei adulten Tieren nach 2–5 Monaten, bei Jungtieren nach 1–3 Monaten abgeschlossen sein. Sistiert die Frakturheilung vollständig, spricht man von einer fehlenden Frakturheilung. Frakturheilungsstörungen sind meistens das Resultat einer ungenügenden Stabilität oder Vaskularisation des Frak-turgebietes.

Es wird zwischen aktiver und inaktiver fehlender Frakturheilung unter-schieden. Die aktive Form (vitale Pseudoarthrose) ist eine Reaktion auf Instabilität am Frakturort und geht bei ausreichender Durchblutung mit Kallusbildung einher. Bei der inaktiven Form (avitale Pseudoarthrose) kann aufgrund einer fehlenden Blutversorgung wenig oder kein knöchener Kal-lus gebildet werden. Da Katzen allgemein eine Tendenz haben, wenig Kallus zu bilden, ist es oft schwierig die beiden Formen zu unterscheiden. Sind die Implantate stabil und wird auf sequentiellen Röntgenbilder ein Fortschrei-ten der Heilung sichtbar, reicht eine konservative Behandlung mit Boxen-ruhe, Schienen- oder starrem Immobilisationsverband. Instabile Implantate müssen ersetzt werden. Wenn die Frakturheilung nicht fortschreitet, wird im Frakturspalt vorhandenes Weichteilgewebe entfernt. Die lokale Blutzufuhr wird durch Öffnen der Markhöhle mittels Osteostixis verbessert und die Knochenheilung mit dem Einbringen von Knochentransplantat angeregt.

Knochentransplantate können von proximalem Humerus-, Femur-, Tibia-knochen oder von der Ileumschaufel gewonnen werden.

FrakturversorgungDurch eine geeignete Frakturversorgung soll eine frühe Belastung und ein vollständiger Erhalt der Gliedmaßenfunktion erreicht werden. Um die geeignete Technik auswählen zu können, müssen die Biomechanik der Fraktur, Weichteiltrauma, voraussichtliche Heilungsdauer und individuelle Faktoren des Patienten berücksichtigt werden. Je nach Alter, Gesundheit und Temperament des Patienten finden verschiedene Versorgungsmög-lichkeiten Anwendung.

Ungenügende Stabilität oder Vaskularisation führt zu Heilungsstörungen

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Vor jeder Frakturbehandlung muss beurteilt werden, welche der vier auf eine Fraktur wirkenden Kräfte (siehe Biomechanik) neutralisiert werden müssen. Die Knochenheilung ist neben der adäquaten Frakturstabilisierung vor allem von der Blutversorgung im Frakturgebiet abhängig.

Möglichkeiten der Frakturversorgung

1. Schienen und VerbändeFür Schienen und starre Immobilisationsverbände stehen zahlreiche Mate-rialien zur Verfügung. Vorgefertigte Plastikschienen lassen sich der Form des Beines weniger gut anpassen als aus Kunststoff selbst angefertigte.

Schienenverbände lassen sich im Gegensatz zu starren Immobilisations-verbänden einfach wechseln und für das gleiche Tier wieder verwenden, sie sind aber weniger stabil. Bei allen Schienen- oder starren Immobilisations-verbänden werden die Karpalballen und die Knochenvorsprünge mit Watte gepolstert, um Druckstellen zu vermeiden. Für den Schienenverband wird zuerst ein trockener Gliedmaßenverband angelegt, dann wird die Schiene an der Vordergliedmaße lateral oder kaudal, an den Hintergliedmaßen late-ral oder kranial angepasst.

Bei der konservativen Frakturbehandlung werden nach Anlegen der Schiene oder des starren Immobilisationsverbandes Kontrollröntgenbilder zur Beurteilung der Frakturreposition angefertigt. Die Pfoten werden am nächsten Tag vom Tierarzt, anschließend durch den Besitzer, auf Stauung kontrolliert. Wöchentlich, bei noch wachsenden Tieren häufiger, wird der starre Immobilisationsverband kontrolliert und wenn nötig gewechselt. Nach jedem Wechsel sollten Kontrollröntgenbilder angefertigt werden. Die Tier sollten bis zur Abheilung ruhig gehalten werden (Leinenzwang, Boxenruhe). Gute Besitzercompliance ist eine wichtige Voraussetzung, um eine Fraktur erfolgreich konservativ behandeln zu können.

Durch Verbände und Schienen kann eine mäßige Biegestabilität und eine geringe Rotationsstabilität erreicht werden. Geeignet sind sie für Frakturen von Radius/Ulna, Tibia/Fibula und Metakarpus/-tarsusfrakturen vor allem bei jungen, noch wachsenden Tieren. Gut geeignet sind Grünholzfrakturen, reduzierte diaphysäre Querfrakturen und reduzierte, diaphysäre verzahnte Schrägfrakturen der Tibia oder des Radiusknochens. Ungeeignet sind offene Frakturen oder Frakturen, die nach geschlossener Reduktion immer noch keine Abstüzung erreichen, wie z. B. Trümmerfrakturen.

Die proximal und distal der Fraktur liegenden Gelenke müssen mit immo-bilisiert werden. Die Fraktur muss nach Reposition eine gute Stabilität zei-gen oder das intakte Periost muss die Frakturenden in Position halten (Grün-holzfraktur).

Besitzercompliance ist bei konservativer Behandlung

eine wichtige Voraussetzung

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2. Kreuzspickung und ParallelspickungIm gelenknahen und epiphysären Knochenabschnitt herrschen weniger Biegekräfte. Hier können Kreuzspickung und Parallelspickung eingesetzt werden. Im Gegensatz dazu müssen Gelenkfrakturen immer mit einer wei-teren Osteosynthesetechnik stufenfrei fixiert werden.

Häufig werden Salter-Harrisfrakturen Typ I und II mit Kreuzspickung behandelt. Wird eine interkondyläre Zugschraube verwendet, um eine stufenfreie Gelenksreposition zu errreichen, können auch Salter-Harris Typ III und IV so versorgt werden.

Häufig kommt es bei jungen Tieren zu einer Fraktur durch die distale Wachstumsfuge des Femurs. Nach einem lateralen Zugang zum Kniegelenk wird die Fraktur unter Flexion des Gelenkes mittels Ansetzten von Repo-sitionszangen reponiert. Sowohl von medial als auch von lateral am Epi-kondylus wird je ein Kirschnerdraht bis in den Transkortex des proximalen Fragmentes getrieben. Die beiden Kirschnerdrähte sollten sich proximal des Frakturspaltes kreuzen (Abb. 4 A).

Rush pinning ist eine alternative zu Kreuzspickung, hier penetrieren die Kirschnerdrähte den Transkortex nicht (Abb. 4 B).

Die Kreuzspickung eignet sich auch für Frakturen der Wachstumsfuge an proximaler und distaler Tibia und des distalen Humerus, sowie bei gewissen Femurkopf-Frakturen nach Zugang von medial oder lateral.

Abb. 4: Fixation einer distalen Femurphysen-fraktur mit: A: Kreuzspickung B: Rush pinning

3. ZuggurtungDurch eine Zuggurtung werden Zugkräfte in Kompressionskräfte umge-wandelt. Eine Drahtzuggurtung darf daher nur auf der Zugseite angebracht werden. Geeignet sind sie für die Versorgung von Apophysenfrakturen und Osteotomiestellen. Beispiele für den Einsatz sind Frakturen von Calcaneus, Malleolus, Crista tibia, Patella, Styloid, Olecranon, Tuberculum supragleno-idale, Tuberculum majus, Trochanter major und Akromium.

A B

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Zwei parallele Pins werden senkrecht zur Frakturlinie in den Knochen gebohrt, dazu wird ein Cerclagedraht in Achtertour um die Pinspitzen und durch den Knochen gelegt. Sie neutralisieren die Zugkräfte und wandeln sie in Druckkräfte um, welche dann eine Kompression auf die Fraktur ausüben.

4. Skewer PinBei Patellafrakturen, knöchernen Gaumenspalten und Iliumfrakturen wer-den sogenannte Skewer Pins eingesetzt. Die Cerclagedrähte werden dabei um beide Enden des Pins gelegt und verspannt.

5. Intramedullärer NagelEin intramedullärer Nagel (IMN) kann bei Frakturen der langen Röhrenkno-chen eingesetzt werden. Er wirkt hervorragend gegen Biegekräfte, kann aber Rotations- und Axialkräfte nicht neutralisieren. Daher sollte er immer mit anderen Implantaten kombiniert werden. Der gleichzeitige Einsatz von IMN und Cerclagen sollte nur in ausgewählten Fällen (lange Schräg-/Spi-ralfraktur) gebraucht werden, allerdings sollten dann Blutversorgung und Rotationsstabilität kritisch geprüft werden.

IMN werden am einfachsten retrograd, von der Frakturseite aus, in das proximale Frakturfragment eingeführt und zurückgezogen, bis die Pin-spitze im Frakturspalt ist. Die Fraktur wird reponiert und der Nagel in das distale Fragment vorgeschoben (Abb. 5). Seine Lage wird mit einem Nagel gleicher Länge überprüft. Praktisch ist der Einsatz von Nägeln mit zwei Spit-zen. Der IMN sollte bei alleinigem Gebrauch etwa 70 % des Durchmessers der Knochenmarkhöhle ausfüllen. Wird der IMN in Kombination mit einer Platte gebraucht (plate-rod), sollte der IMN 30–40 % der Knochenmarks-höhle nicht überschreiten.

Abb. 5: Setzen eines Intramedullären Nagels A: antegrad B: retrograd C: nach A oder B wird die Fraktur reponiert und der Nagel von proximal ins distale Fragment

vorgeschoben

A B C

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Das zuerst retro- und dann antegrade Einführen des Nagels ist an Femur, Humerus und Ulna möglich. Bei der Tibia sollte der Nagel nur antegrad, entlang des medialen Kortex, eingeführt werden. Bei retrogradem Einfüh-ren besteht die Gefahr unter den Menisken den Cortex des Gelenkes zu penetrieren.

Am Radiusknochen ist das Einbringen eines IMN nicht möglich, ohne die proximale oder distale Gelenksfläche zu penetrieren und so zu schädigen.

Metakarpal- und Metatarsal-Frakturen können mit IMN alleine versorgt werden. Die Kirschnerdrähte können über ein grösseres Eintrittsloch in die Knochen eingeführt werden. Bei Serienfrakturen kann man die Kirschner-drähte retrograd einführen und dann alle Knochen gleichzeitig reduzieren.

6. Verriegelungsnagel (Interlocking Nagel)Der Verriegelungsnagel besteht aus einem Pin, indem zwei Löcher proximal und zwei Löcher distal eingebohrt sind. Schrauben werden von außen, über ein Führungssystem in den Knochen und die Löcher im IMN gesetzt. Der Vorteil gegenüber einem IMN alleine ist, dass das Implantat nun rotations-, biege- und kompressionsstabil ist. (Abb. 6)

Abb. 6: Setzen eines Verriegelungsnagels A: Normogrades Setzen eines Verriegelungs- nagels mit Bohrführung für die Bolzen B: Bolzen verriegeln den Nagel mit dem Knochen

Man braucht ein spezielles Equipment und viele verschiedene Größen von Nägeln um einen Verriegelungsnagel zu setzen. Zur Zeit sind mehrere verschiedene Systeme auf dem Markt erhältlich. Der Verriegelungsnagel wird normograd in den Knochen gebracht. Proximal am Nagel kann ein Führungssystem angebracht werden, um die Löcher für die Bolzen oder Schrauben im Nagel von außen zu treffen. Diese Technik ist biologisch, da nur wenig Weichteilschaden entsteht, um die Fraktur zu stabilisieren. Der Verriegelungsnagel eignet sich sehr gut für Schaftfrakturen.

Verriegelungsnagel

A B

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7. CerclagenCerclagen müssen richtig angewendet werden, sonst lockern sie sich und zerstören die Blutversorgung. Beim Anziehen der Cerclage muss darauf geachtet werden, dass sich die beiden Enden unter stetigen Zug umeinan-der verzwirnen. Lockere Cerclagen müssen fest angezogen oder entfernt werden.

Nur bei Frakturen des Schädels und der Skapula können Cerclagen ohne weitere Osteosynthesetechniken gebraucht werden. Einfache Frakturen von Maxilla und Mandibula können aufgrund ihrer schnellen Heilung und der Stabilität durch den Gebissschluss mit Cerclagen fixiert werden. Die Cerclagendrähte sollten auf der dorsalen Seite (Zugseite) des Mandibula-knochens gesetzt werden, um optimale Stabilität zu erreichen.

Bei der Katze sehen wir oft nach einem Trauma eine Spaltung der Unter-kiefersymphyse. Durch einen Cerclagedraht, der hinter den Canini entlang geführt wird, kann diese Fraktur stabilisiert werden. Die Zugwicklung sollte ventral am Unterkiefer kurz über der Haut liegen, um eine Drainage zu ermöglichen, die Hautinzision wird nicht verschlossen (Abb. 7).

Abb. 7: Fixation einer Symphysenfraktur des Unterkiefers mit Draht. Eine Kanüle wird von einer klei-nen medianen Hautinzision her lateral nahe entlang des Knochens bis kaudal des Caninus eingeführt. Anschließend wird ein Draht durch die Kanüle geführt und die Kanüle entfernt. Auf der anderen Seite wird die Kanüle in gleicher Weise eingeführt und der Draht von oral her in die Kanüle geschoben. Die Drahtenden werden verzwirnt und abgeschnitten. Beim Anziehen des Drahtes wird auf eine korrekte Reduktion geachtet.

Bei dem Einsatz von Cerclagen an langen Röhrenknochen besteht die Gefahr, die periostale Durchblutung schwer zu beinträchtigen. Hier sollten Hemicerclagen bevorzugt werden. Bei der Hemicerclage wird im Gegen-satz zur zirkulären Cerclage, ein Draht durch zwei Löcher in angrenzenden Fragmenten geführt.

8. ZugschraubenDer Schraubendurchmesser der gewählten Zugschraube sollte nicht grö-

ßer als 20–25 % des Knochendurchmessers sein, um eine iatrogene Frak-tur zu vermeiden. Die Zugschraube wird senkrecht zur Frakturlinie gesetzt. Zuerst wird ein Gleitloch in den Ciskortex gebohrt, d. h. die Bohrung ent-spricht dem Außendurchmesser der Schraube, dann kann die Bohrhülse

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in das Gleitloch gesteckt werden und der Transkortex wird mit der Bohrer-größe des Kerndurchmessers der Schraube durchbohrt. Falls keine selbst-schneidende Schraube gebraucht wird, muss im Transkortex ein Gewinde geschnitten werden. Wird die Schraube angezogen, übt sie eine interfrag-mentäre Kompression aus (Abb. 8). Die Fraktur sollte dann mit einer zusätz-lichen Neutralisationsplatte stabilisiert werden.

Abb. 8: Die Zugschraube fasst nur im Transkortex. Beim Anziehen der Schraube wird eine interfragmentäre Kompression im Fraktur-spalt ausgeführt

9. Fixateur externeDer Vorteil des Fixateur externe im Vergleich zur Plattenosteosynthese liegt in den niedrigeren Kosten für Implantate, der meist kürzeren Operations-zeit und dem geringeren chirurgischen Weichteiltrauma. Die Anwendungs-gebiete sind groß. Er eignet sich vor allem für geschlossene reponierbare Frakturen, für Trümmer- und offene Frakturen, bei denen die lokale Durch-blutung nicht noch weiter geschädigt werden sollte. Der Nachteil ist der postoperative Mehraufwand. Transartikulär eingesetzt dient der Fixateur externe als temporäre Arthrodese, z. B. bei Gelenkstrümmerfrakturen, die nur schwach fixiert werden können, oder bei Seitenbandrissen.

Es gibt verschiedene Konfigurationen des Fixateur externe (Abb. 9 A, B, C, D): Typ I - uniplanar unilateral Typ II - uniplanar bilateralTyp III - biplanar Ringfixateur, Hybridringfixateur

Gleitloch

Gewindeloch

Abb. 9: A: Unilateraler Fixateur externe vom Typ I B: Bilateraler Fixateur externe vom Typ II C: Biplanar Fixateur externe vom Typ III D: Hybridringfixateur

A B C D

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Die Pins können glatt, negativ oder positiv gewindet sein (Abb. 10). Posi-tiv gewindete Pins zeigen eine besonders gute Verankerung im Knochen und eine geringere Tendenz zu brechen. Die erhältlichen Befestigungssys-teme unterscheiden sich in Haltekraft und Anwenderfreundlichkeit. Die Pingröße sollte 20–30% des Knochendurchmessers nicht überschreiten.

Abb. 10: Pinspitzen (von links nach rechts) Glatter Pin – Pin mit negativem Gewinde – Pin mit kurzem negativen Gewinde – Pin mit positivem Gewinde

Werden glatte Pins verwendet, sollten sie in einem Winkel von 70° zur Knochenachse eingebracht werden, um einen besseren Halt im Knochen zu gewährleisten.

Um die umliegenden Gewebe nicht zu schädigen, sollten die Nägel zwi-schen Sehnen und Muskelbäuchen ohne Spannung der Haut eingesetzt werden. Die Kontaktfläche zwischen Pin und Knochen ist sehr anfällig auf thermische Nekrose, daher sollte während des Bohrens immer ausreichend mit steriler Flüssigkeit gekühlt werden. Auch das Vorbohren mit einem Boh-rer, der einen 10 % kleineren Durchmesser als der gewünschte Pin besitzt, vermindert thermische Nekrose und strukturelle Schädigungen. Durch Hit-zenekrosen kann es zu einer frühzeitigen Lockerung der Pins kommen. Die Lockerung wird durch Wackelbewegungen des Chirurgen beim Einbohren und durch Zurückziehen des Pins weiter verstärkt. Um diesem Problem ent-gegenzuwirken sollten die Pins immer mit einer Bohrmaschine eingebracht werden und der Pin sollte nur, falls absolut nötig, zurückgezogen werden.

Postoperativ werden die Nageleintrittsstellen mit einer desinfizierenden Salbe behandelt und alle Metallteile mit einem Schutzverband abgedeckt. Nach einigen Tagen bildet sich an den Nageleintrittsstellen Granulations-gewebe. Es dient als Infektionsschutz. Der Verband wird einen Tag postope-rativ und dann wöchentlich gewechselt.

Die häufigste Komplikation sind Infektionen entlang der Nagelkanäle, diese führen zu einer frühzeitigen Pinlockerung. Kleinere Infektionen (nur Weichteile betroffen) können durch lokale Reinigung und systemische Anti-biotikagabe behandelt werden. Bei größeren Infektionen (fokale Osteomy-elitis und Lockerung des Pins) muss der lockere Pin entfernt und falls die Frakturstabilität gefährdet ist, durch einen neuen Pin ersetzt werden.

Ringfixateure werden oft für Korrekturosteotomien, oder bei gelenksna-hen Frakturen als Hybrid-Ringfixateure gewählt (Abb. 9 D).

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PlattenosteosynthesePlatten, die zur Osteosynthese verwendet werden, bestehen häufig aus 316L-Edelstahl, und werden meist kalt verarbeitet, um eine besondere Stärke zu erhalten. Eine Ausnahme sind beispielsweise Rekonstruktions-platten, die weicher sein müssen, um sich dem Knochen besser anzupassen.

Immer mehr Platten werden mittlerweile aus Titan hergestellt. Titan ist resistenter gegen Infektionen und Ermüdungsbrüche. Titanplatten sind dazu weniger rigide als Edelstahlplatten und können die Knochenheilung positiv beeinflussen.

Platten sind in verschiedenen Größen und Formen erhältlich. Sie unter-scheiden sich im Hinblick auf Stärke, Form der Löcher und Einsatzgebieten.

Platten sind resistenter auf Zug als auf Druck, aus diesem Grund soll-ten sie, wenn möglich auf der Zugseite des Knochens angebracht werden (Tab. 1).

Die Platte sollte so lang wie möglich gewählt werden, um die Last optimal zu verteilen und Knochenbrüche am Plattenende zu vermeiden. Die Plat-ten sollten der Knochenkontur angebogen werden, um eine anatomische Reduktion zu erreichen. Bei einfachen Querfrakturen kann die Platte im Frakturbereich etwas überbogen werden (pre-stressing), um so den Frak-turspalt am Transkortex zu verkleinern. Zu kurze Implantate können sich verbiegen oder brechen, während zu große Implantate die Blutversorgung stören und zu Knochennekrose und Weichteiltrauma führen können.

Auf jeder Seite der Fraktur sollten mindestens fünf Kortices gebohrt wer-den. Ein einzelnes leeres Schraubenloch genau über dem Frakturspalt sollte vermieden werden, da es dort sonst häufig zu Biegung oder Bruch der Platte kommen kann (Stresskonzentration). Die Schrauben sollten nahe an der Fraktur und ganz distal und proximal gebohrt werden (fern-nah-nah-fern Muster). Die frakturnahe Schraube sollte mindestens einen Schrauben-durchmesser von der Fraktur entfernt sein.

Der momentane Trend der Frakturfixation ist, weg von der rigiden ana-tomisch aufgebauten Knochenfixation, hin zur minimal invasiven Platte-nostheosynthese (MIPO). Bei dieser Technik (biologische Osteosynthese) wird der Erhalt der Blutversorgung und die Schonung der Weichteile in den Vordergrund gerückt. Die biologische Osteosynthese beschreibt eine

Tabelle 1: Lange Röhrenknochen mit Lokalisation der Zugseite

Knochen ZugseiteFemur lateral

Tibia medial

Humerus proximal; kranial oder lateral – distal; kaudal oder medial

Radius proximal; kranial oder kraniomedial – distal; medial

Ulna kaudal

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Strategie, die beides berücksichtigen soll: die Stabilität der Frakturregion und die Vitalität der Gewebe.

Dynamische Kompressionsplatte (DCP)Die Schraubenlöcher einer DCP wurden nach dem „Spheric-Gliding-Prin-zip“ der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) entwickelt. Die Löcher der Platte sind oval. Der Schraubenkopf ist so gestaltet, dass er beim Anziehen der Schraube in Richtung der Plattenmitte gleitet, bis der tiefste Punkt erreicht ist. Dies führt dazu, dass sich das Knochenfragment auf den Frakturspalt zu bewegt und so eine Kompression im Frakturspalt entsteht. Die DCP Bohrhülse hat zwei unterschiedliche Anteile, so dass neutral (grüne Bohrhülse) oder auf Kompression (goldene Bohrhülse) gebohrt werden kann. Maximal 4 Schrauben sollten auf Kompression gebohrt werden. Jede auf Kompression gebohrte Schraube bringt eine Frakturspaltannäherung von 0,8 mm.

DCP-Platten werden in verschiedenen Größen hergestellt. Die am häu-figsten beim Hund oder Katze gebrauchten DCP, sind die Größen 2,0, 2,7 und 3,5.

Eine DCP kann verschieden eingesetzt werden: - Kompressionsplatte

Der Einsatz einer Kompressionsplatte ist besonders bei einfachen Quer-frakturen und kurzen (<45°) Schrägfrakturen gegeben. Auf den Frakturspalt wird mittels des „Spheric-Gliding-Prinzips“ der AO eine Kompression ausgeübt. Der Knochen übernimmt die Hauptlast.(Abb. 11 A).

- NeutralisationsplatteDie Neutralisationsplatte wird ebenfalls auf der Zugseite angebracht. Sie dient dazu, Torsions-, Biege-, Kompressions- oder Distraktionskräfte zu neutralisieren, nachdem die interfragmentäre Kompression durch andere Osteosynthesetechniken erreicht wurde (z. B. Zugschraube oder Cerclagedraht). Die Neutralisationsplatte kann bei Schräg- oder Mehrfragment-Frakturen, die anatomisch rekonstruiert werden können, gebraucht werden. Ein Teil der Last geht über die Platte, ein Teil über den Knochen (Abb. 11 B).

AbstützungsplatteDiese Platte dient dazu, den Knochen zu stützen, während Knochenlänge und Ausrichtung der Hauptfragmente erhalten werden. Die Abstützungs-platte wird vor allem bei Trümmerfrakturen eingesetzt (Abb. 11 C). Die Platte sollte für dieses Einsatzgebiet etwas dicker und länger gewählt werden. Während der Operation sollte so gewebeschonend wie möglich gearbei-tet werden. Meist genügen kleine Stichinzisionen, um die Platte unter den Muskelbäuchen entlang zu schieben und an den Knochenenden zu fixieren. Diese Technik ist auch als minimal invasive Plattenosteosynthese bekannt

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(MIPO). Die Schrauben sollten 6 Kortices im proximalen und im distalen Hauptfragment penetrieren. Um die Biegekraft, die auf die Platte wirkt zu minimieren, kann zusätzlich ein IMN eingebracht werden (plate-and-rod- technique).

Winkelstabile Platten (Fixateur interne)Die winkelstabilen Platten werden die Implantate der Zukunft sein und wahrscheinlich herkömmliche Platten ablösen. Im Moment sind die Implan-tatkosten viel höher als bei den nicht winkelstabilen Platten.

Bei winkelstabilen Platten kommt es zu einer festeren Verbindung zwi-schen Schraubenkopf und Platte. Dies führt zu weniger Schraubenlockerun-gen, zudem erlaubt es, weniger oder auch nur monokortikale Schrauben zu brauchen, mit sehr guten Stabilitätsverhältnissen.

Beim Anziehen der Schrauben wird die Platte, im Gegensatz zur DCP, nicht auf den Knochen gepresst. Zu großer Druck durch die Implantate auf den Knochen führt zu verminderter Blutversorgung (Knochennekrose). So können Sequester (avaskulärer Knochen) und/oder Infektionen entstehen.

Aus diesem Grund muss die Platte auch nicht dem Knochen optimal angebogen werden, dies ist zeitsparend und gewebeschonend. Gewisse Systeme erlauben zusätzlich zum Locking-System auch Kompression im Frakturspalt zu schaffen (LC-DCP).

Es werden häufig selbstgewindeschneidende Schrauben gebraucht, dies ist wiederum zeitsparend. Mittlerweile sind diverse Systeme winkelstabiler Platten von verschiedenen Herstellern auf dem Markt erhältlich.

Abbildungen mit freundlicher Genehmigung des Verlages aus: Feline Orthopedic Surgery and

Musculoskeletal Disease, Verlag: Elsevier 2009

Abb. 11: Plattenfunktionen A: Kompressionsplatte B: Neutralisationsplatte C: AbstützungsplatteA B C

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10 Fragen zur Knochenchirurgie

1. Wie würden Sie eine Trümmerfraktur des Femur fi xieren?

a. IMN

b. Neutralisationsplatte

c. Kompressionsplatte

d. Abstützplatte

e. IMN mit Cerclagen

2. Bei welchem Knochen sollten Sie keinen IMN setzen, um die Fraktur zu stabilisieren?

a. Radius

b. Ulna

c. Humerus

d. Femur

e. Tibia

3. Wenn Sie eine Trümmerfraktur stabili-sieren möchten, sollten Sie welche Fixationsmöglichkeit nicht verwenden?

a. Platte

b. Fixateur extern

c. IMN mit Cerclagen

d. IMN mit Platte

e. IMN mit Fixateur extern

4. Sie möchten eine Femurfraktur versorgen, wo müssen Sie die Platte anbringen, um eine optimale Stabilität zu bekommen?

a. medial

b. lateral

c. kranial

d. kaudal

e. es spielt keine Rolle

5. Wieviel Stabilität benötigt es im Frakturspalt, damit Knochen gebildet wird?

a. 70 %

b. 80 %

c. 89 %

d. 98 %

e. 90 %

6. Um Faserknorpel zu bilden brauchen Sie wieviel Stabilität im Frakturspalt ?

a. 90 %

b. 80 %

c. 10 %

d. 2 %

e. 98 %

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10 Fragen zur Knochenchirurgie

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7. Wieviel % sollte Ihr IMN den Knochenmarkraum maximal ausfüllen, wenn Sie ihn mit einer Platte (plate-rod) kombinieren möchten?

a. 30–40 %

b. 10–20 %

c. 70–80 %

d. 40–50 %

e. 80–90 %

8. Wieviele Schrauben pro Fragment brauchen Sie mindestens bei einer Plattenfi xation (DCP)?

a. 1

b. 2

c. 3

d. 4

e. 5

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9. Aus welchem Konstrukt besteht ein Fixateur externe Typ II ?a. Unilateral uniplanar

b. Unilateral biplanar

c. Bilateral uniplanar

d. Bilateral biplanar

e. Zirkulär

10. Bei welcher Salter-Harrisfraktur ist das Gelenk mitbeteiligt

a. Typ I

b. Typ II

c. Typ III

d. Typ V

e. Typ VI

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Literatur

1. Grant, G. R., Olds, R. B., Treatment of open fractures. In: Slatter, D. (ed.) Textbook of small animal surgery, 3rd edn. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003: pp. 1793–1798.

2. Langley-Hobbs, S. J., Voss, K., Lapish, J. P., Montavon, P. M.: Orthopedic implants. In: Textbook of Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal disease. 1st edn. Saunders, Elsevier; 2009: pp. 259–282.

3. Fossum, T. W.: Grundlagen der orthopädischen Chirurgie und Frakturbehandlung. In Textbuch: Chirurgie der Kleintiere, 2. Auflage. München Elsevier Verlag; 2009; 985–1069.

4. Fossum, T. W.: Spezielle Frakturen. In Textbuch: Chirurgie der Kleintiere, 2. Auflage. München Elsevier Verlag; 2009; 1071–1197.

5. Montavon, P. M., Voss, K.: Knochenchirurgie und Orthopädie. In: Textbuch Krankheiten der Katze, 4. Auflage. Stuttgart: Enke Verlag; 2005; 667–723.

6. Payne, J., et al. Comparison of normograde and retrograde intramedullary pinning of feline tibias. J Am Anim Hosp Assoc; 2005; 41, 56–60.

7. Piermattei, D. L., Flo, G.L., In: Textbook Small of animal orthopedics and fracture repair. Philadelphia: W. B. Saunders; 1997.

8. Piermattei, D. L., Johnson, K. A., In: Textbook of Surgical approches to the bones and joints of the dog and cat, 4th edn. Philadelphia: W. B. Saunders; 2004.

9. Roe, S. Internal fracture fixation. In: Slatter, D. (ed.) Textbook of small animal surgery, 3rd edn. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003: pp. 1798–1818.

10. Schmökel, H. G., Stein, S., Radke, H., Hurter, K., Schawalder, P.: Treatment of tibial fractures with plates using minimally invasive percutaneous osteosynthesis in dogs and cats, Journal of small animal Practice, 2007; 48 (3): 157–160.

11. Unger, M., Montavon, P. M., Heim, U. F. A.: Classification of fractures of long bones in the dog and cat: Introduction and clinical applica-tion. Vet Comp Ortho Traumatol 1990; 3: 41–50.

12. Voss, K., Langley-Hobbs, S. J., Grundmann, S., Montavon, P. M.: Mandible and maxilla. In: Textbook of Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal disease. 1st edn. Saunders Elsevier; 2009: pp. 311–328.

13. Voss, K., Montavon, P. M.: Fractures. In: Textbook of Feline Orthopedic Surgery and Musculoskele-tal disease. 1st edn. Saunders Elsevier; 2009: pp. 129–152.

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