Knoten am Hals

Knoten am Hals

Jens Jakscha HNO

Gerd Laifer Innere Med. / Infektiologie

32j. Spanierin mit indolenter Schwellung seit 4 Wochen ohne Fieber oder Allgemein-Symptome

Diff-BB unauffällig; CRP 8 mg/dl

68j. Schweizer mit indolenter Schwellung zervikal rechts seit 3 Wochen ohne andere Symptome

Diff-BB unauffällig; CRP 15 mg/dl

①  Klinischer Verlauf 3-4 Wochen abwarten, da guter AZ ?

②  Serologien ? Mantoux / TB-Spot ?

③  Bildgebung: US od. CT od. PET-CT ?

④  Feinnadelaspirations-Zytologie (+/- US) ?

⑤  Exzisions-Biopsie in Narkose ?

Wie weiter ?

Anteriores Dreieck

Posteriores Dreieck

•  Hyoid •  Schilddrüse •  Cricoid •  Trachea

schluckbeweglich ? zystisch solid

infektiöse LAP (meist selbstlimitierend) häufigste Urs

•  Gl. parotis •  Gl. submandibularis •  Proc. transv. C1 zystisch

solid pulsatil

•  Carotisbulbus

Multiple Knoten:

Solitäre Knoten:

Knoten einer anatomischen Struktur zuzuordnen ?

Lymphome

Tuberkulose

Tonsillo-pharyngitis

HIV (EBV, CMV)

LK-Metastasen •  supraclaviculär: CA-

Risiko 90% bei >40J

Karzinome •  häufig post. Kette

•  Larynx, Oro-pharynx, Zunge

•  Mundhöhle

Häufige & relevante Pathologien („don‘t miss“)

Nasopharynx-CA

Nasopharynx, Ohr, Haut posterior Hirnbasis

Schilddrüse ob. Ösophagus selten Tu unterh. Clavicula

vordere 2/3 Zunge Mundboden Gaumen Wangenmukosa

Selten früh betroffen; ev. bei Lippen-CA

Mundhöhle Nasopharynx Larynx Tonsillen Zungenbasis

obere juguläre Kette

posteriores Dreieck

untere juguläre Kette

Submandibulardreieck

Submentaldreieck

midjuguläre Kette

LK-Metastasen folgen einem gut definierten Ausbreitungsschema

• Alter >50J Risiko 55 – 80%

• Grösse > 1.5 cm2 Risiko ca. 40%

• Schnelle Progredienz in 2 Wo • Persistenz >4-6 Wo

•  harter u./o. fixierter LK •  supraclavikuläre Lokalisation

• B-Symptome • Veränderungen der Stimme; Dys- od. Odynophagie • Hämoptoe

Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373

Häufigkeit einer Malignomdiagnose:

► 1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J

► 17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht

When to worry: für Malignom spricht:

infektiös neoplastisch Varia bakteriell viral benigne maligne Tonsillitis (Streptokokken)


Lipom Prim. Hals-Tu - Sarkome

Sialadenitis Sarkoidose

Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis

Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi

Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca Zysten NTM Parotis-Tu (80%

pleom. Adenome) Lymphome - lat. Halszyste

Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)

PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)

- thyreoglossal

Cat scratch disease

- dermoid

Metastasen - Hygrome

Tularämie parasitär Melanom SD-Knoten Diphterie Toxoplasmose Vaskulär

Differentialdiagnosen











- thyreoglossal

Cat scratch disease

- dermoid



häufig / benigne












- thyreoglossal

Cat scratch disease

- dermoid



häufig / benigne „don‘t miss


NEJM 2005;353:1387

Nach Tierexposition: hier Katzenkratz-Krankheit ...

.... „emerging“: glanduläre Tularämie

•  Gute Beleuchtung (am besten Stirnlampe benutzen)

•  Sulcus amygdaloglossus entfalten (Prädilektionsstelle für Karzinome)

•  Palpation Mundboden (bimanuell), Zungenrand, falls möglich Zungengrund

•  HNO Arzt bei Dysphagie, Dysphonie und Irradiationsotalgie!

Klinische Untersuchung: Tips vom Spezialisten & Grenzen für den Internisten

(AUC - areas under the curve) • US mit FNP 0.98 • US 0.95 • CT 0.88 • MRI 0.79

• US + FNP: Untersuchung der Wahl für cervikale LK Metastasen

Vergleich Bildgebungen

De Bondt RB, Eur J Radiol 2007

•  Sensitivität FDG PET 22.1% höher als CT/MRI •  Spezifität FDG PET 1.5% niedriger CT/MRI •  Sensitivität und Spezifität FDG PET + CT 3.2% und

+ MRI 1.5% höher als FDG PET allein

•  FDG PET + CT/MRI verbessert Genauigkeit der Diagnostik, aber ohne statistische Signifikanz

Bildgebung: PET-CT – nicht primär !

Ng SH, J Nucl Med 2005

•  primär US mit FNP •  suprahyoidale RF - MRI Hals (Speicheldrüsen,

Tonsillen) •  infrahyoidale RF, V.a. Knocheninfiltration oder

Claustrophobie - CT Hals mit KM •  CUP (cancer of unknown primary) – PET CT mit KM

Bildgebung: Vorschlag

•  US gesteuert •  Hautinzision in LA •  nur kleiner

Gewebezylinder •  nur wenn Knoten gut

zugänglich •  nie bei Speichel-

drüsentumoren!

•  Median 40 J •  fehlende Risikofaktoren Nikotin und Alkohol •  Primärtumor häufig Tonsille oder Zungengrund •  oder nur Knoten am Hals

•  HPV+ Tonillenkarzinome Region Stockholm 23% 1970er, 29% 1980er, 57% 1990er, 68% 2000-02

Dahlstrand H, Anticancer Res 2008

Achtung: HPV-induzierte Malignome !

•  schnell wachsender Knoten (Lymphom?) HNO •  Tumor Speicheldrüsen, oral oder pharyngeal HNO •  Schilddrüsenknoten Endokrinologie oder HNO •  vermutete Pathologie in schwierig ohne

Spezialequipment zu untersuchenden Regionen (Nasopharynx, Hypopharynx, Larynx)

Wann dem Spezialisten zuweisen ?

multipel solitär

Infektion ? Inflam-mation ? Lymphom ?

V.a. Zyste

V.a. Karzinom

Unklarer Knoten

CT FNAC (US-gesteuert)

Staging CT, Endoskopie Histo 1°-Tu, ggf.

empirische AB-Th nur bei konkretem Verdacht

ev 3-4 Wo beobachten falls nur 1 Region, keine schwere Erkr, kein V.a. CA

Labor: Diff-BB; Serol. HIV, EBV, CMV, TPPA, (Toxoplasmose)

Exzisions-Biopsie vs FNAC ?

Exzision immer mit Histologie

Vortest-Whs:

Reisen ? Herkunft aus TB-Gebiet ? Lymphom ? Ca-Risiko ?

Klare Herkunft

Speichel-drüse

Schilddrüse

- US - SD-Werte - FNAC

- Rx

Histologie; Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; erweiterte Immuno-PT

Zytologie, Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; Immunhistochemie

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Knoten am Hals