Knoten am Hals
Jens Jakscha HNO
Gerd Laifer Innere Med. / Infektiologie
32j. Spanierin mit indolenter Schwellung seit 4 Wochen ohne Fieber oder Allgemein-Symptome
Diff-BB unauffällig; CRP 8 mg/dl
68j. Schweizer mit indolenter Schwellung zervikal rechts seit 3 Wochen ohne andere Symptome
Diff-BB unauffällig; CRP 15 mg/dl
① Klinischer Verlauf 3-4 Wochen abwarten, da guter AZ ?
② Serologien ? Mantoux / TB-Spot ?
③ Bildgebung: US od. CT od. PET-CT ?
④ Feinnadelaspirations-Zytologie (+/- US) ?
⑤ Exzisions-Biopsie in Narkose ?
Wie weiter ?
Anteriores Dreieck
Posteriores Dreieck
• Hyoid • Schilddrüse • Cricoid • Trachea
schluckbeweglich ? zystisch solid
infektiöse LAP (meist selbstlimitierend) häufigste Urs
• Gl. parotis • Gl. submandibularis • Proc. transv. C1 zystisch
solid pulsatil
• Carotisbulbus
Multiple Knoten:
Solitäre Knoten:
Knoten einer anatomischen Struktur zuzuordnen ?
Lymphome
Tuberkulose
Tonsillo-pharyngitis
HIV (EBV, CMV)
LK-Metastasen • supraclaviculär: CA-
Risiko 90% bei >40J
Karzinome • häufig post. Kette
• Larynx, Oro-pharynx, Zunge
• Mundhöhle
Häufige & relevante Pathologien („don‘t miss“)
Nasopharynx-CA
Nasopharynx, Ohr, Haut posterior Hirnbasis
Schilddrüse ob. Ösophagus selten Tu unterh. Clavicula
vordere 2/3 Zunge Mundboden Gaumen Wangenmukosa
Selten früh betroffen; ev. bei Lippen-CA
Mundhöhle Nasopharynx Larynx Tonsillen Zungenbasis
obere juguläre Kette
posteriores Dreieck
untere juguläre Kette
Submandibulardreieck
Submentaldreieck
midjuguläre Kette
LK-Metastasen folgen einem gut definierten Ausbreitungsschema
• Alter >50J Risiko 55 – 80%
• Grösse > 1.5 cm2 Risiko ca. 40%
• Schnelle Progredienz in 2 Wo • Persistenz >4-6 Wo
• harter u./o. fixierter LK • supraclavikuläre Lokalisation
• B-Symptome • Veränderungen der Stimme; Dys- od. Odynophagie • Hämoptoe
Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373
Häufigkeit einer Malignomdiagnose:
► 1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J
► 17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht
When to worry: für Malignom spricht:
infektiös neoplastisch Varia bakteriell viral benigne maligne Tonsillitis (Streptokokken)
Tonsillo-pharyngitis
Lipom Prim. Hals-Tu - Sarkome
Sialadenitis Sarkoidose
Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi
Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca Zysten NTM Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome) Lymphome - lat. Halszyste
Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)
PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)
- thyreoglossal
Cat scratch disease
- dermoid
Metastasen - Hygrome
Tularämie parasitär Melanom SD-Knoten Diphterie Toxoplasmose Vaskulär
Differentialdiagnosen
infektiös neoplastisch Varia bakteriell viral benigne maligne Tonsillitis (Streptokokken)
Tonsillo-pharyngitis
Lipom Prim. Hals-Tu - Sarkome
Sialadenitis Sarkoidose
Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi
Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca Zysten NTM Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome) Lymphome - lat. Halszyste
Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)
PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)
- thyreoglossal
Cat scratch disease
- dermoid
Metastasen - Hygrome
Tularämie parasitär Melanom SD-Knoten Diphterie Toxoplasmose Vaskulär
häufig / benigne
Differentialdiagnosen
infektiös neoplastisch Varia bakteriell viral benigne maligne Tonsillitis (Streptokokken)
Tonsillo-pharyngitis
Lipom Prim. Hals-Tu - Sarkome
Sialadenitis Sarkoidose
Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi
Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca Zysten NTM Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome) Lymphome - lat. Halszyste
Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)
PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)
- thyreoglossal
Cat scratch disease
- dermoid
Metastasen - Hygrome
Tularämie parasitär Melanom SD-Knoten Diphterie Toxoplasmose Vaskulär
häufig / benigne „don‘t miss
Differentialdiagnosen
NEJM 2005;353:1387
Nach Tierexposition: hier Katzenkratz-Krankheit ...
.... „emerging“: glanduläre Tularämie
• Gute Beleuchtung (am besten Stirnlampe benutzen)
• Sulcus amygdaloglossus entfalten (Prädilektionsstelle für Karzinome)
• Palpation Mundboden (bimanuell), Zungenrand, falls möglich Zungengrund
• HNO Arzt bei Dysphagie, Dysphonie und Irradiationsotalgie!
Klinische Untersuchung: Tips vom Spezialisten & Grenzen für den Internisten
(AUC - areas under the curve) • US mit FNP 0.98 • US 0.95 • CT 0.88 • MRI 0.79
• US + FNP: Untersuchung der Wahl für cervikale LK Metastasen
Vergleich Bildgebungen
De Bondt RB, Eur J Radiol 2007
• Sensitivität FDG PET 22.1% höher als CT/MRI • Spezifität FDG PET 1.5% niedriger CT/MRI • Sensitivität und Spezifität FDG PET + CT 3.2% und
+ MRI 1.5% höher als FDG PET allein
• FDG PET + CT/MRI verbessert Genauigkeit der Diagnostik, aber ohne statistische Signifikanz
Bildgebung: PET-CT – nicht primär !
Ng SH, J Nucl Med 2005
• primär US mit FNP • suprahyoidale RF - MRI Hals (Speicheldrüsen,
Tonsillen) • infrahyoidale RF, V.a. Knocheninfiltration oder
Claustrophobie - CT Hals mit KM • CUP (cancer of unknown primary) – PET CT mit KM
Bildgebung: Vorschlag
• US gesteuert • Hautinzision in LA • nur kleiner
Gewebezylinder • nur wenn Knoten gut
zugänglich • nie bei Speichel-
drüsentumoren!
• Median 40 J • fehlende Risikofaktoren Nikotin und Alkohol • Primärtumor häufig Tonsille oder Zungengrund • oder nur Knoten am Hals
• HPV+ Tonillenkarzinome Region Stockholm 23% 1970er, 29% 1980er, 57% 1990er, 68% 2000-02
Dahlstrand H, Anticancer Res 2008
Achtung: HPV-induzierte Malignome !
• schnell wachsender Knoten (Lymphom?) HNO • Tumor Speicheldrüsen, oral oder pharyngeal HNO • Schilddrüsenknoten Endokrinologie oder HNO • vermutete Pathologie in schwierig ohne
Spezialequipment zu untersuchenden Regionen (Nasopharynx, Hypopharynx, Larynx)
Wann dem Spezialisten zuweisen ?
multipel solitär
Infektion ? Inflam-mation ? Lymphom ?
V.a. Zyste
V.a. Karzinom
Unklarer Knoten
CT FNAC (US-gesteuert)
Staging CT, Endoskopie Histo 1°-Tu, ggf.
empirische AB-Th nur bei konkretem Verdacht
ev 3-4 Wo beobachten falls nur 1 Region, keine schwere Erkr, kein V.a. CA
Labor: Diff-BB; Serol. HIV, EBV, CMV, TPPA, (Toxoplasmose)
Exzisions-Biopsie vs FNAC ?
Exzision immer mit Histologie
Vortest-Whs:
Reisen ? Herkunft aus TB-Gebiet ? Lymphom ? Ca-Risiko ?
Klare Herkunft
Speichel-drüse
Schilddrüse
- US - SD-Werte - FNAC
- Rx
Histologie; Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; erweiterte Immuno-PT
Zytologie, Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; Immunhistochemie