(Aus der chirurgisehen Universit~ts.Klinik zu Frankfurt a. 3I. [Direktor: Prof. Dr. reed. Schmieden.])

Komminutivlflastil dcr Tibia bei schweren raehitisehen Defol'mi/iit,m mit Pseudarthrose. nebst

einigen I lemerkunge,i zur Knochenregeneration.

*~'Oll

Dr. reed. Ca r l Rohde, .\s~istt. 'llt, d e r K l i n i k ' ) .

5fit S Abbildungen im Text.

(Eingegangen am 2. September 1921.)

Bei der Behandlung hoehgradiger rachitischer Deformit:aten des Unter- schenkels, die mit Verk,'iimmung der Knoehen naeh versehiedenen Pdehtungen, sowohl im Sinne einer Verbiegung in der gichtung yon vorn naeh hinten ver- bunden mit Abplattung der Knoehen (SS.belseheidenbein) wie im Sinne einer seitliehen Verbiegung (0- und X-Bein), einhergehen, kommt man mit der ge- w6hnliehen Osteotomie an der Stelle der maximalen Verkr/unmung nieht aus.

Zur Beseitigm~g derartig sehwerer Deformiti%ten sind versehiedene Ver- fahren empfohlen worden. So kann man naeh Mac E w e n , 8 t o f f e l oder B r f i n i n g i n einer oder in mehreren Sitzungen die T ib i a an m e h r e r e n S t e l l e n o s t e o t o m i e r e n . S e h a n z osteotomiert am Femur und 2real an der Tibia (dieht unterhalb des Tibiakopfes und in der Tibiamitte) ; die einfaehe Osteotomie geniigt in derartigen sehweren Fitllen naeh S e h a n z nioht, well sic statt des einen Bogens deren zwei in Gestalt einer 3 ergibt. Von den Anhiingern dieser 5[ethoden wi~d als besonders wertvoll hervorgehoben, dab die einzelnen Knoehenstiieke an Oft und Stelle liegen bleiben und yon ihrem Periost. nieht unn6tig ent- bl6Bt werden.

lm Gegensatz zu diesen Operationsmethoden, die modifizierte Osteoto- mien sind, stehen Operationen, bei denen der Knoehen in der Ausdehnung der D e f o r m i t g t r e s e z i e r t und naeh versehiedenen Methoden weiter behandelt wird. 8o reseziert S e h e p e l m a n n subperiostal die deforrne Tibia und fiillt. den Periostsehlaueh mit einer modifizierten Mossetigplombe aus; diese st6gt sieh langsam ab und regt zugleieh als Fremdk6rper das Periost zur Kallusbildung an. In einer neuezen 3Iodifikation fiillt er den leeren Periostsehlaueh nieht aus.

1) Nach einem Demoastra~ionsvortrag auf der Mittelrhein. Chirurgenvereinigamg, Heidelberg, 30. Juli 1921.

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282 Carl Rohde:

In beiden }'511en geht die Knoehenneubildung nur yore Perioste aus; die anderen Bausteine sind ausgesehaltet.

D~,mgegeniiber stehen 5[ethoden, die a l l e K n o e h e n b e s t a n d t e i l e z u m W i e d e r a u f b a u verwenden. S p r i ~ g c r reseziert subperiostal den defor- men Knoehen, zerlegt ihn in etwa 1 cm dieke Seheiben und implantier t diese Seheiben in den Periostsehlaueh. Naeh der yon V o e l e k e r ftir die Behandlung der Pseudarthrosen zuerst angegebenen und yon L S f f l e r auf die Behandhmg der rachitisehen Deformititten iibertragenen Methode wird ebenfalls der deforme Knoehen subperiostal reseziert; das resezierte Stiiek wird mittels L u e r s e h e r Zange oder L i s t onseher Knoehensehere zerkleinert und die einzelnen Stiiek- ehen in den Periostsehlaueh eingelegt. 3Jan kann dabei nut eh~en Teil d('s }Iateriales in den Periostsehlaueh zuriiekbringen, w:,~hrend der Rest, darunter evtl..~[arkgeweb~', tibersehtissig ist.

Aus meinen Experimenten iiber Knochenregeneration will ieh in diesem Zusammenhange 4 versehiedene Versuchstypen herausgreifen. Bei einem alten Kater, aus dessen linker Ulna ein 2 cm langes St~tek subperiostal reseziert wurde, bildete sieh innerhalb einer Beobaehtungsdauer yon 4 5[onaten nur von den den Resektionsstellen benaehbarten Periostteilen aus periostaler Knoehen, wShrend das Periost in der Liieke keinen Knoehen neubildete; zugleieh ging yon beiden 3farkstihnpfen ein 3 mm langer, 2 mm breiter, pilzfSrmiger 3Iark- kallus aus. In einem Parallelversuche wurde bei einem anderen alten Ka te r aus dem reehten Radius ein 2 em langes Stiiek subperiostal reseziert, aber die ~{arkhShle beiderseits sofort mit friseher, periostloser Kompak ta des resezierten Stiiekes autoplastiseh verbolzt; in diesem Falle zei~e sieh naeh 4 3[onaten ebenfalls periostale Knoehenneubildung yon den den R.esektionsstellen benaeh- barren Periostteilen ausgehend, wiihrend das Periost in der Lticke keinen Knoehen neugebildet hatte; zugleieh hatten die Knoehenbolzen in der 5[ark- h6hle dureh Versehlug derselben die Bildtmg eines .~[arkkallus verhindert.

Aus beiden Versuehen geht zungchst hervor, dag bei a l t e n T i e r e n das P e r i o s t innerhalb einer Beobaehtungsdauer his zu 4 5[onaten n u t an den m i t d e r K r n o c h in V e r b i n d u n g s g e h e n d e n P e r i o s t - t e i l e n in d e r X S h e de r R e s e k t i o n s f l i i e h e n e i n e n An.sa tz z u r p e r i - o s t a l e n K n o e h e n r e g e n e r a t i o n g e m a c h t h a t , w'ahrend es in der freien Liieke keinen Knoehen neugebildet hat ; ferner hat. das Mark einen A n s a t z zu r B i l d u n g e ine s 5 I a r k k a l l u s gemaeht, de r j e d o e h e b e n f a l l s n i c h t h i n r e i e h t e , u m den D e f e k t zu t i b e r b r f i e k e n .

Bei jungen, noeh waehsenden Tieren ergaben sieh dagegen ganz andere VerhS.ltnisse. Als Demonstration ziehe ich ein junges Kaninehen an, bei dem 3 ~Ionate nach der subperiostalen Resektion eines 11/~ em langen Stiiekes aus dem reehten Radius yore Perioste aus iiberall eine gleiehmSBige Knochenneu- bildung ausgegangen ist. die den Defekt v611ig iiberbriiekt, allerdings noeh nieht roll ausgefiillt hat. Bei dem gleiehen Tiere x~alrde zu gleieher Zeit aus der linken Ulna ein 1~/~. em langes Stiiek subperiostal reseziert; das _~gark des resezierten Knoehenabsehnittes wurde naeh LgngsspMtung des Knoehens schonend heraus- genommen, in toto in den Periostsehlaueh implantiert und daneben noch 5- -6 winzige, etwa 3 mm lange und 2 mm breite Kompaktasplit . ter in den Periost- sehlaueh eingelegt; naeh der gleiehen Beobachtungsdauer yon 3 ~Ionaten hat

Komminutivplastik d. Tibia bei sehwer, rachit. Deformitgten mit Pseud~rt.hrose usw. 283

bei demselben Tiere in diesem FMle eine m~chtige Knochenneubildung den Defekt vollkommen ausgefiillt.

Diese Versuche zeigen die m i i e h t i g e I % e g e n e r a t i o n s k r a f t u n d F~thig- k e i t d e r p e r i o s t a l e n K n o c h e n n e u b i l d u n g bei j u n g e n , w a c h s e n d e n T i e r e n , andererseits aueh die P~edeut.ung des 3 [ a r k e s und der K o m - p a k t a , da bei Anwesenheit auch dieser Bausteine die R e g e n e r a t i o n s e h n e l l e r erfolgt ist. In weleher Ausdehnung sich neben der wiehtigsten und am st:,irksten ausgebildeten periostalen Knoehenneubildung 3Iark und Kompak ta am Wiederaufbaue des Knoehens beteiligen, diese Frage zu er6rtern behalte ich mir in einer Spezialbcarbeitung vor. Fiir unser heutiges Thema ist nur yon 13edeutung, dab n e b e n d e m P e r i o s t a u e h 3 l a r k u n d K o m p a k t a e i~e g e w i s s e l%olle bei de r K n o e h e n r e g e n e r a t i o n s p i e l e n , und daft dies~m Bausteinen bei 0perationen, die mit einer m6gliehst sehneUen Knoehen- regeneration reehnen mtissen, ein erh6htes Interesse gesehenkt wird.

Auf Grund dieser experimentellen Erfahrungen gehe ieh bei der operativen Behandlung hoehgradiger raehitiseher DeformitY%ten des Unterschenkels an- schliel]end an die V o e l e k e r s c h e 3[ethode folgendermaBen vor: Blutleere. Lmgssehni t t iiber die deforme Tibia bis auf den Knochen. Es wird dann das Periost der Tibia ohne yon den umgebenden Weichteilen (A[uskulatur, }~aszie, Fett , g a u t ) gel6st zu werden (zur Vermeidung yon Verletzungen der ern~hren- den, aus der Umgebung des Periostes kommenden Gef~t~e) rings um die Tibia herum schonend abgehebelt. Naehdem dureh feuehte Koehsalzkompressen (lie Weiehteile bis an die l%itnder des abgehebelten Periostes heran abgedeckt sind, erfolgt mittels Giglisikge die I{esektion der Tibia in der Ausdehnung der Deformititt. 3lit. einem kurzen I%ueke wird die Fibula infrakturiert . Aus- stopfen des leeren Periostsehlauehes mit feuehter Kochsalztamponade. Auf einem Nebentische wird der subperiostal resezierte Knoehen in der Iangsr ieh tung mittels I-Iammer und 3Ieigel mit einem seharfen Schlage gespalten und de r 3 [ a r k z v l i n d e r in t o t o s e h o n e n d h e r a u s g e h o b e n u n d s o f o r t nach vorheriger Ent fermmg der Kochsalztamponade in t o t o i n den l e e r e n Pe ri os t - s e h l a u oh i m pl a n t i e r t . Erneute Bedeekung des Periostsehlauehes mit einer frischen, feuchten Kochsalzkompresse. Die Kompaktaschalen werden wieder- um auf (h,m Xebentisehe teils mit Hammer und 3Iei[tel, teils mit Knoehen- sehere und Luer zu m6glichst kleinen Splittern verarbeitet und naeh Ent- fernung der KoehsalztamIxmade neben den 3Iarkzylinder in den Periostsehlauch eingelegt, wobei etwa tmr 1/.,--~ des Kompaktamater ia ls implantiert werden kann, wghrend wit den ganzen 3[arkzylinder in toto und ohne gr6bere Be- seh,~digung zuri/tckbringen konnten. Wit legen auf Grund unserer experimen- tellen Erfahrungcn attf die v o i l e V e r w e n d u n g dea m6glieh,~t, s c h o n e n d b e h a n d e l g e n 3 I a r k z y l i n d e r s b e s o n d e r e n W e r t . Es erfolgt dann eine sorg- fiLltige Naht des Periostsehlauehes und der Weiehteile. Steriler Wundverband. Ent.fernung der Blutleere. Der Periostsehlaneh fiillt sich dann mit Blut, so dab wir zum W i e d e r a u f b a u a l le E l e m e n t e : P e r i o s t , 3 I a r k , E n d o s t , K o m - p akt .a und B l u t in Gestalt eines biegsamen, schlauehf6rmigen Gebihtes haben. Wit miissen diesem nur noeh die riehtige Form geben und das Bein in dieser Stellung fixieren und zur Konsolidierung kommen lassen. Durch einen gut anliegenden Gipsverband, der his zum oberen Drit.tel des Obersehenkels reicht

28,1 (':u'l g o h d e :

Ahb. 1. l[~,chler Un- Abb. 2. ltc.:ht~q ' Un- Abb. 3. Linker Untt, r- Abb, 4. ] , i nkc r Unter- ters(;henkeI vur dev tcr,~r vor dcr sehenke lvor d e r K o m - schenkcl vort].cr aolll- KeiIosteotomie~ mid Kcilost~,otomie und minut ivplas t ik . (Auf- mhmt i vp l a s t i k . (Scit- spii, tevelt K o m m i n u - .~pii~teron K o m m i n u - n a h m c v o n vorn nat 'h licJlt~ fl, ufn~lhnit,.) t ivplast ik . (Aufnahmc tivplaslik. (~citl ichc hinten.) yon vorn nach hinten.) Atffna}mm.)

Abb. 1 a. 9 Monate Abb. 2 a. 9 3[onatc Abb. 3a. 61,' ~Ionatr Abb. 4a. 6k'2 3[onate naeh der K o m m i n u - nach r Komminu - na~'h der Komminu- nach der K o m m i m l -

t ivplast ik, t ivpla~tik, t ivplastik, t ivpkt,~tik.

Komminutivplastik d. Tibia bei .~chwer. rachit. DeformitiiAen mit P.~eudarthrose usw. 285

und den 15'ttB mit einbezieht, erreichen wir unter gleiehzeitiger Darreiehung yon Kalksalzcn. Phosphorlebertran und ausgiebiger Besonnung d e s ' g a a z e n K6rpers eine ideale Heilung und Regeneration. Der erste Verband bleibt 3 Woehen [iegen; dann wird (,in C~hgipsverband fiir weitere 5 - - 6 Woehen angelegt. 8 - 9 Wochen ]). o. ist das Bein fest und ohne St i i tzapparat belastmlgsffLhig. ~[assage, B~der, aktive und passive Bewegungen milssen dann fiir eine m6g- ]iehst rasche _kIerstellung der Kraf t und Bewegliehkeit sorgen.

Ich zeige Ihnen (,in 16j~hriges3IEdehen, bei dem ieh nacheinander an beiden Untersehenkeln wegen schwerster rachitischer Deformit~ten (am reehten Unter- srhenkel zugleieh verbunden mi{ einer schweren, voll ausgebildeten Pseudarthrose nach vor 4 ~fonaten erfolglos ausgeffihrter Keilosteotomie) in vorstehend be- sehriebener Weise an~ehliefJend an die Y[ethode V o e l k e r s und L 6 f f l e r s vor- ging. Die R6ntgenbilder 1 und 2 (vor der Keilosteotomie aufgenommen) und 3 und 4 zeigen die starken Verbiegtmgen in beiden Ebenen und die s tark de- formen, sklerotisehen, plumpen Knoehen. Der Verlauf war ungest6rt , die Heilung erfolgte p .p . Au~ den Serienaufnahmen erkennen Sic die glatte Ein- heilung der Splitter und die fortsehreitende Regeneration der Tibia, zugleieh die Konsolidierung tler iMralr Fibula. Naeh je 10 Woehen .~ind beide Beine in v6llig gerader Stelhmg, absoluter Festigkeit und normalev Funkt ion ohne Stiitze belastt, ngsfghig. Der FMI, der jetzt 9 .~[onate hindureh beobaehtet wurde, zeigt heute das ideale Resultat wie naeh l0 "vVochen sehon, nu t (tab die Knochenregeneration und Anpassung noch weiter fortgesehrit ten ist. Aus deu Abb. I a. 2a, 3a und 4a erkennt man die gerade Stellung der Knoehen in beiden Ebenen und die fsst normalen Formen der Tibia, besonders an dem l[tnger (9 3ion. p. o.) zurfiekliegenden reehten Beine. wghrend die noch nicht solange (61/.~)[on. p. o.) operierte linke Tibia einzelne, untereinander kn6ehern verbun- dene Knoehenstfieke noch erkennen F,i[lt und sieh in noeh nicht v61lig ab- gesehlossener Regeneration befindet. Das Mikdehen geht, l~uft mul springt ohne Stock und Stfitze rind ohne jegliehe Besehwerden.

Weitere klinisehe Beoba(,htungen liegen noeh nieht geniigend lange zurfiek, zeigen aber schon jetzt die gleiehen, giinstigen Erfolge.

Meine Herren. Sic erkennen aus den Ausfiihrungen und l)emonstrat ionen, wie eine einzelne Komponente des Knoehens aliein nieht nfit derartiger S e h n e l l i g k e i t Knochen r e g e n e r i e r t , als w e n n wir a l ie e inze l~ len Be- s t a n d t e i l e d e s K t ) o c h e n s z u s a m m e n a n d e r P ~ e g e n e r a t i o n t e i h t e h m e f t l a s s e n . Die vollkommene Regenerat ion der Knoehen in guter Stellung, mit absoluter Festigkeit und in kurzer Zeit erreiehen wir aueh unter den un~mst igen Bedingungen der lgaehitis und Pseudart hrose dureh die K o m m i n u t i v p I a s t i k der Tibia.

L i t e r a tu r . 1. Vulpius-Stoffe l , Orthop. Operationslehre. Stuttgart 1913. -- 2. Br[ining,

Dtsch. reed. Wochenschr. 1920. Nr. 52. -- 3. L6ff ler , Dtsch. reed. Wochenschr. 1920. Nr. 46. -- 4. Schanz, Miineh. reed. Wochenschr. 1921. Nr. 25. -- ,5. Schepe lmann , Arch. f. O r t h o p . 16. - - 6. Dcrselbe, XVL Kongr. d. dtsch, orthop. Ges. 1921, Ref. Dtsch. med. Woehenschr. 1921. Nr. 27, 28. -- 7. Spr inger , Zeitschr. f. 0rthop. Chirurg. 11. -- 8. Stoffel , XVI. Kongr. d. dtsch, orthop. Ges. 1921, llef. Dtsch. recd. Wochenschr. 19-Ol. Nr. 27, 28. - 9. Voe |eker . Miineh. med. Wochenschr. 1917. Nr. 40.