Die Katheterablation von Vorhofflim-mern hat sich in den letzten 15 Jahren von einem nahezu experimentellen Ver-fahren zur am häufigsten durchgeführ-ten Prozedur in den meisten elektrophy-siologischen Laboren entwickelt [1]. In der Frühphase der interventionellen Be-handlung von paroxysmalem Vorhof-flimmern war das Ziel der Katheterab-lation die Elimination der Trigger in-nerhalb der Pulmonalvenen (PV; [2, 3]). Wesentliche Limitationen dieser Vorge-hensweise waren die schwierige Repro-duzierbarkeit der Induktion von Vorhof-flimmern durch PV-Extrasystolen zum Zeitpunkt der Untersuchung sowie die komplexen Mappingbedingungen in-nerhalb der Pulmonalvenen. Entspre-chend wurden in der Folge Ablations-strategien entwickelt, welche die elektri-sche Isolation der Pulmonalvenenostien zum Ziel hatten [4]. Bedingt durch diese ostiale Ablation traten allerdings wieder-holt Pulmonalvenenstenosen auf [5], so dass eine Weiterentwicklung der inter-ventionellen Therapie von Vorhofflim-mern – neben der späteren Entwicklung von „Single-Shot-Devices“ – eine antra-le PV-Isolation war [6–8]. Parallel zur technischen Weiterentwicklung nahm, gestützt durch die Ergebnisse randomi-sierter Studien, der Stellenwert der Ka-theterablation in den Empfehlungen der kardiologischen Fachgesellschaften wei-ter zu [9, 10]. So entwickelte sich auch in Deutschland die Vorhofflimmerabla- tion zu der am häufigsten durchgeführ-ten Katheterablation [1]. Demgegenüber lagen Daten hinsichtlich der Komplika-tionen dieser Therapie zunächst durch re-trospektive Berichte einzelner Zentren

oder durch einen Survey von Cappato und Kollegen vor [11]. Ein Survey-Up-date aus dem Jahr 2010 trägt dabei der technischen Weiterentwicklung des Ver-fahrens und den steigenden Ablations-zahlen Rechnung [12]. Bei der Beurtei-lung dieser retrospektiven Umfrage-daten sollte allerdings beachtet werden, dass die Antwortquote der angeschrie-benen Zentren in beiden Fällen gering war. Eine realistischere Einschätzung der Real-world-Komplikationen bieten daher eher ICD-Code-basierte Kranken-hausdaten, wie aktuell von Deshmukh et al. berichtet [13]. Auch vor dem Hinter-grund dieser Daten soll diese Arbeit eine Übersicht insbesondere über die häu-figen und über die schwerwiegenden Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern geben.

Häufigkeit periprozeduraler Komplikationen und Mortalität

Krankenkassendaten von 93.801 Fällen

Die wahrscheinlich realistischsten Daten über die Häufigkeit von Komplikationen stammen aus einer Arbeit von Desh-mukh et al., basierend auf Krankenkas-sendaten [13]. In dieser Arbeit wurden 93.801 Vorhofflimmerprozeduren aus-gewertet, die zwischen 2000 und 2010 in den USA erfolgten. Die Rate an akuten Komplikationen, die vor Kranken-hausentlassung auftraten, betrug 6,3 %. Insge samt ist die Komplikationsra-te im Verlauf der letzten 10 Jahre ver-mutlich leicht gestiegen. Die häufigsten Komplikationen waren kardiale Kom-

Stephan Zellerhoff1 · Roland R. Tilz2 · Lars Eckardt1

1  Abteilung für Rhythmologie, Department für Kardiologie, Universitätsklinikum Münster,

Münster, Deutschland2  Medizinische Klinik II, Kardiologie/Elektrophysiologie, ASKLEPIOS Klinik St. Georg, Hamburg, Deutschland

Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern

Herzschr Elektrophys 2014 ∙ 25:241–245DOI 10.1007/s00399-014-0343-5Online publiziert: 18. Oktober 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

0

Kardiale Komplik

ationen

Proz

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Vaskuläre Komplik

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Respira

toris

che Komplik

ationen

Neurologisc

he Komplikatio

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Infektionen

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rgie erfo

rderlic

h

1

2

3

Abb. 1 7 Art und Häu-figkeit von Komplika-

tionen nach Vorhof-flimmerablation. (Mod.

nach [13])

241Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014 |

Schwerpunkt

plikationen (2,5 %), gefolgt von vasku-lären Komplikationen (1,5 %), respira-torischen Komplikationen (1,3 %), und neurologischen Komplikationen (1,0 %; . Abb. 1). Untersucher, die weniger als 25 Vorhofflimmerablationen durch-führten und Kliniken, die weniger als 50 Vorhofflimmerablationen durchführten, hatten eine signifikant höhere Kompli-kationsrate. Zudem nahm die Kompli-kationsrate mit zunehmendem Alter si-gnifikant zu und betrug in der Patienten-gruppe von 18–35 Jahren knapp 3 % und in der Patientengruppe > 80 Jahre über 9 %. Bei Frauen war die Komplikations-rate signifikant höher als bei Männern (7,5 % vs. 5,5 %, p< 0,001). Cappato et al. berichteten von einer periprozedura-len Mortalität von 0,1 % [14]. Die Kran-kenkassendaten aus den USA ergaben je-doch eine deutlich höhere Mortalitätsra-te vor Krankenhausentlassung von 0,4–0,5 % und eine 30-Tages-Mortalität von 0,8 % [13, 15–17].

Vaskuläre Komplikationen

Eine häufige Komplikation perkutaner Kathetereingriffe wie der Vorhofflim-merablation stellen Gefäßkomplikatio-nen dar. Diese beinhalten Leistenhäma-tome, Pseudoaneurysmen, AV-Fisteln und die Ausbildung eines retroperitonea-len Hämatoms. In der Mehrzahl der Fäl-le ist eine konservative Behandlung bzw. eine ultraschallgesteuerte Kompression ausreichend, dennoch können größere Gefäßkomplikationen, die eine chirur-gische Intervention notwendig machen, mit einer deutlich erhöhte Morbidität ein-hergehen [18]. Die Häufigkeit vaskulärer Komplikationen variiert – ähnlich wie die anderer Komplikationen nach Vorhof-flimmerablation – in der Literatur deut-lich. Cappato und Kollegen berichten von femoralen Pseudoaneurysmen und AV-Fisteln in 0,5 % bzw. 0,4 % der Fälle, wo-hingegen Ghaye et al. bei 13 % der Patien-ten ein Leistenhämatom beobachtet ha-ben [11, 19]. Einflussgrößen können hier die Anzahl der Punktionen, eine arte-rielle Punktion zur invasiven Blutdruck-messung, die Punktionstechnik und -lo-kalisation und das Antikoagulationsma-nagement sowie die postinterventionelle Nachsorge sein.

Schwerwiegende Komplikationen

Herzbeuteltamponade

Eine Herzbeuteltamponade tritt im Rah-men der Katheterablation von Vorhof-flimmern im Vergleich zu anderen elekt-rophysiologischen Eingriffen relativ häu-fig auf. In den Survey-Arbeiten von Cap-pato et al. [11, 12] wird die Inzidenz einer Tamponade mit 1,2 % bzw. 1,3 % angege-ben. Auch ein verzögertes Auftreten die-ser Komplikation nach Beendigung des Eingriffs ist in seltenen Fällen beobachtet worden [20]. Diese Komplikation ist die häufigste Todesursache im Rahmen der Vorhoffflimmerablation [11, 14].

Im Verlauf des Kathetereingriffs kann es in verschiedenen Abschnitten zu einer Perforation kommen:1. Im Rahmen der transseptalen Punk-

tion (TSP) kann bei Fehlpunktion so-wohl der rechte als auch der linke Vorhof perforiert werden.

2. Eine direkte mechanische Perforation mit Kathetern ist insbesondere bei Manipulationen im linken Vorhofohr möglich.

3. Ablationsinduziert, z. T. auch durch Überhitzung (sog. „popping“), kann insbesondere in dünnwandigen Ab-schnitten des linken Vorhofs eine Per-foration auftreten.

Zur rechtzeitigen Erkennung einer be-ginnenden Tamponade sollten daher ein engmaschiges Monitoring des Blutdrucks sowie im Verdachtsfall unmittelbar eine Echokardiographie erfolgen. In den meis-ten Fällen einer Tamponade ist eine per-kutane Drainage ausreichend und eine chirurgische Intervention nicht notwen-dig [21]. Auch ein therapeutischer INR zum Zeitpunkt der Ablation scheint kei-nen negativen Einfluss auf das Manage-ment einer Tamponade zu haben [22].

Schlaganfall und transitorisch-ischämische Attacke

Durch die Embolisation von Luft oder thrombotischem Material kann im Rah-men der Katheterablation von Vorhof-flimmern ein Schlaganfall bzw. eine tran-sitorisch-ischämische Attacke (TIA) ver-

ursacht werden. Cappato et al. geben in dem Survey aus dem Jahr 2010 eine Rate von 0,2 % (Schlaganfall) bzw. 0,7 % (TIA) an [12]. Andere Arbeiten berichten von ähnlichen Ereignisraten [13, 23, 24]. In ei-ner weiteren Erhebung stellten Schlagan-fallfolgen die zweithäufigste Todesursache nach Vorhofflimmerablation dar [14]. Ur-sächlich können neben einer Luftembolie einerseits das Loslösen von bereits existie-renden linksatrialen Thromben und an-dererseits auch die Bildung von neuen Gerinnseln an bzw. in Kathetern, Schleu-sen und Ablationsläsionen sein. Entspre-chend kommen einer sorgfältigen Vorbe-reitung und Planung der Ablation (orale Antikoagulation, transösophageale Echo-kardiographie) und technischen Maßnah-men während des Eingriffs (konsequen-te ACT-gesteuerte Antikoagulation, Spü-lung der linksatrialen Schleusen mit hepa-rinisierter NaCl-Lösung) eine große Be-deutung zur Verhinderung thrombembo-lischer Ereignisse zu. Das Risiko für eine solche Komplikation ist während bzw. in-nerhalb der ersten 24 h nach Ablation am höchsten, ist aber auch in den folgenden 2 Wochen noch deutlich erhöht [24].

Pulmonalvenenstenosen

Die Inzidenz einer Pulmonalvenenste-nose nach Vorhofflimmerablation vari-iert stark in der Literatur [5, 25, 26]. Dies kann einerseits – wie bereits erläutert – Folge der Weiterentwicklung der Ablati-onsstrategien sein. So sank in einer Studie von Saad et al. [26] die Inzidenz von hoch-gradigen Pulmonalvenenstenosen durch die Integration von zusätzlichen (bildge-benden) Maßnahmen. Andererseits kann dieser Unterschied auch durch eine unter-schiedliche Screening-Intensität post ab-lationem bedingt sein, da auch hochgra-dige Stenosen mit einer Lumenreduktion > 70 % asymptomatisch verlaufen können und eine Routine-Bildgebung zur Dar-stellung der Pulmonalvenen nicht immer erfolgt. Bildgebend eignen sich Compu-tertomographie und Magnetresonanzto-mographie sowie in geübten Händen die transösophageale Echokardiographie da-zu, die PV-Anatomie darzustellen und Stenosen erfolgreich zu detektieren [25–27]. Wahrscheinlich kann jeder thermi-sche Schaden zu einer Stenosierung füh-

242 | Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014

Schwerpunkt

ren, entsprechend wurden PV-Stenosen auch in Folge von Kryoablation beschrie-ben [28]. Daher sollte auch mit dem Kryo-ballon möglichst außerhalb der PV-Osti-en abladiert werden. Die Symptome ei-ner hochgradigen PV-Stenose beinhalten Thoraxschmerzen, Hämoptysis, rezidivie-rende pulmonale Infekte und Zeichen ei-ner pulmonalen Hypertonie [25, 29]. The-rapeutisch wird in diesen Fällen vorwie-gend eine Ballonangioplastie sowie Sten-timplantation durchgeführt [30, 31]. Die Restenoseraten nach Implantation eines konventionellen Stents sind jedoch hoch. Durch Verwendung von „drug-eluting stents“ kann möglicher Weise die Reste-noserate reduziert werden [32].

Dauerhafte Phrenikusparese

Eine Parese des N. phrenicus tritt über-wiegend auf der rechten Seite auf, da hier eine enge Lagebeziehung zwischen der rechten oberen Pulmonalvene, der obe-ren Hohlvene und dem N. phrenicus be-steht [33]. Ähnlich der Pulmonalvenens-tenose kann eine Phrenikusparese grund-sätzlich durch jede klinisch eingesetzte Energieform induziert werden, allerdings tritt diese Komplikation meist im Rahmen von Kryoablationen auf, insbesondere bei der Verwendung des 23-mm-Kryoballons [34–37]. Oft handelt es sich bei den kryo-induzierten Phrenikusparesen um passa-gere Lähmungen. Von den in der STOP-AF-Studie berichteten 29 Fällen erholten sich 25 im Verlauf von 12 Monaten. [36].

Bei der Ablation von Non-PV-Triggern in der oberen Hohlvene und auch im lin-ken Vorhofohr kann es ebenfalls zur Pare-se des rechten bzw. des linken N. phreni-cus kommen [38].

Zur Vermeidung einer Schädigung des rechten N. phrenicus durch RF-Ab-lation sollte eine möglichst antrale Loka-lisation der Läsionen angestrebt werden. Durch Stimulation mit hohem Output über den Ablationskatheter kann zudem der Verlauf des N. phrenicus im Bereich der rechten Lungenvenen rekonstruiert und dadurch eine Parese vermieden wer-den. Während der Kryballonablation soll-te durch Stimulation des rechten N. phre-nicus konstant die Funktion des Zwerch-fells überwacht werden.

Ösophageale Ulzerationen und atrioösophageale Fistelbildung

Bedingt durch die enge Lagebeziehung des Ösophagus zur posterioren Wand des linken Vorhofs und zu den Pulmonalve-nen besteht im Rahmen der Katheterabla-tion von Vorhofflimmern das Risiko einer ösophagealen Verletzung [39]. Die Inzi-denz thermischer Läsionen ist abhängig von der verwendeten Energiequelle sowie von der Ablationsmethode [40–42]. Am weitaus häufigsten handelt es sich dabei um Schleimhautulzerationen im Bereich der anterioren Ösophaguswand, die im Weiteren unter einer Protonenpumpen-inhibitor-Therapie folgenlos abheilen [43, 44]. Induziert werden diese Veränderun-gen durch alle klinisch eingesetzten Ener-gieformen [43, 45, 46]. Der exakte Me-chanismus der Gewebeschädigung ist un-klar, beinhaltet aber möglicherweise eine direkte thermische Schädigung, verstärk-ten gastroösophagealen Reflux und eine Beeinträchtigung der Schleimhautdurch-blutung durch eine Schädigung der arte-riellen Blutversorgung [46–48]. Ein Risi-kofaktor stellt dabei die Distanz zwischen der posterioren Vorhofwand und dem Ösophagus dar [43]. Demgegenüber ist die Ausbildung einer atrioösophagealen Fistel oder einer perikardoösophagealen Fistel als deren Vorstufe wesentlich selte-ner, aber mit einer sehr hohen Mortalität und persistierender Morbidität verbun-den [14, 49]. Typischerweise setzen die Symptome (Fieber, rezidivierende neuro-logische Ausfälle, septischer Schock) 2–4 Wochen nach dem Eingriff ein. Zur Diag-nosesicherung sollte eine CT erfolgen und eine Endoskopie aufgrund des Risikos einer Luftembolie unbedingt vermieden werden. Therapeutisch stehen bei einer perikardoösophagealen Fistel ein chirur-gisches sowie ein interventionelles Vorge-hen zu Verfügung [50, 51]. Bei einer voll ausgebildeten atrioösophagealen Fistel ist wahrscheinlich eher das chirurgische Vorgehen vorzuziehen [52, 53]. Die Mes-sung der luminalen Ösophagustempera-tur während der Ablation kann das Auf-treten von Ulzerationen evtl. vorhersagen bzw. reduzieren [48, 54, 55]. Trotz unauf-fälligem ösophagealem Temperaturver-lauf während der Ablation kann es aller-dings dennoch zu schweren ösophagealen

Zusammenfassung · Abstract

Herzschr Elektrophys 2014 ∙ 25:241–245DOI 10.1007/s00399-014-0343-5© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

S. Zellerhoff · R.R. Tilz · L. Eckardt

Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern

ZusammenfassungIn den vergangenen Jahren haben der Stell-wert der Katheterablation von Vorhofflim-mern und parallel die Untersuchungszahlen immer weiter zugenommen. Nachdem initial Daten bezüglich der Komplikationen dieses Eingriffs nur anhand von Umfragen und Be-richten einzelner Zentren vorlagen, sind jetzt ICD-Code-basierte Analysen der Komplikati-onsraten verfügbar: Insgesamt ist die Kom-plikationsrate im Verlauf der letzten 10 Jahre leicht gestiegen; die Rate an akuten Kompli-kationen beträgt 6,3 %. Die häufigsten Kom-plikationen sind kardiale, gefolgt von vasku-lären, respiratorischen und neurologischen Komplikationen. Risikofaktoren für eine hö-here Komplikationsrate sind ein hohes Alter > 80 Jahre, weibliches Geschlecht sowie we-niger routinierte Untersucher bzw. Kliniken.

SchlüsselwörterVorhofflimmern · Katheterablation · Komplikationen · Risikofaktoren · Literaturanalyse

Complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation

AbstractThe past years catheter ablation has gained significant importance in the treatment of atrial fibrillation (AF), hence procedure num-bers have risen worldwide. Initially, data concerning complications were only avail-able through surveys and single center re-ports but international classification of dis-eases (ICD) code-based data have recently been published representing real world con-ditions. The rate of overall acute complica-tions is 6.3 % and has risen slightly in the past 10 years whereby cardiac complications oc-curred most frequently, followed by vascu-lar, respiratory and neurological complica-tions. Risk factors for a higher complication rate are advanced age (> 80 years), female gender and less experienced investigators and hospitals.

KeywordsAtrial fibrillation · Catheter ablation · Complications · Risk factors · Literatur review

243Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014 |

Verletzungen kommen [51]. Techniken zur Verlagerung des Ösophagus weg von der Vorhofhinterwand sind entwickelt worden, werden aber nicht routinemäßig im klinischen Alltag eingesetzt [56]. Eine ausführliche Instruktion der Patienten und der behandelnden Ärzte hinsichtlich möglicher Frühsymptome ist daher um-so wichtiger.

Aktuelle Daten und Schlussfolgerung

Eine kürzlich veröffentlichte Metaanaly-se von Gupta et al. [57] zeigte anhand der Analyse von insgesamt 192 Veröffentli-chungen aus den Jahren 2001–2012 eine Gesamtkomplikationsrate von 2,9 % bei 83.236 Patienten. Im Vergleich zu den Survey-Daten von Cappato et al. [12] und auch im Vergleich innerhalb der analy-sierten Veröffentlichung konnten die Au-toren damit einen statistisch signifikan-ten Rückgang der Komplikationsraten in den Jahren 2007–2012 nachweisen. Auch die Rate tödlicher Komplikationen war in dieser Untersuchung mit 0,06 % nied-riger als in anderen Veröffentlichungen [12, 14]. Gegenüber diesen Daten konn-ten Deshmukh et al. [13] anhand einer ICD-Code-basierten Datenerhebung in den USA bei 93.801 zwischen 2000 und 2010 durchgeführten Vorhofflimmerab-lationen eine Gesamtkomplikationsrate von 6,29 % nachweisen, wobei sich ent-gegen der Daten von Gupta und Kollegen eine Zunahme der Komplikationsraten im analysierten Zeitraum zeigte. Deutlich abhängig war die Komplikationsrate da-bei von der jährlichen Untersuchungszahl des jeweiligen Arztes sowie des jeweiligen Krankenhauses: Untersucher mit weni-ger als 25 Vorhofflimmerablationen pro Jahr und Krankenhäuser mit weniger als 50 jährlichen Eingriffen wiesen eine sig-nifikant höhere Komplikationsrate auf als Einrichtungen und Untersucher mit höheren Eingriffszahlen. Mehr als 80 % der in dieser Datenerhebung untersuch-ten Ablationen wurden von Ärzten ausge-führt, die weniger als 1 Untersuchung in 2 Wochen durchführen. In Deutschland werden mindestens 50 jährliche Vorhof-flimmerablation von einem Zentrum ge-fordert, um Ärzte in diesem Bereich aus-bilden zu können; 53 % von 122 kürzlich

befragten Krankenhäusern wiesen diese Mindestanforderung auf [1].

Korrespondenzadresse

Dr. S. ZellerhoffAbteilung für Rhythmologie Department für KardiologieUniversitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1, 48149 MünsterStephan.Zellerhoff@ukmuenster.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. S. Zellerhoff und L. Eckardt geben an, dass kein Interessenkonflikt in Bezug auf das vorliegende Manuskript besteht. R.R. Tilz hat Forschungsgelder von Hansen Medical und St. Jude Medical, Reiseunterstützung von St. Jude medical, Biosense Webster, Daiichi Sankyo, Vortragshonorare von St. Jude Medical, Biosense Webster, Biotronik, Topera, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Bayer, Sanofi Aventis erhalten.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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245Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014 |