Konventionelle Dentalradiologie und Zukunftsperspektiven

| Der Radiologe 12·991018

S.Youssefzadeh1 · A. Gahleitner1 · D. Bernhart2 · T. Bernhart2

1 Universitätsklinik für Radiodiagnostik,Wien2 Universitätsklinik für Zahnheilkunde,Wien

Konventionelle Dental-radiologie undZukunftsperspektiven

die Winkelhalbierende zwischen Zahn-achse und Filmebene trifft [12]. Bei zusteiler Projektion wird der Zahn zukurz, bei zu flacher Projektion zu langdargestellt (Abb. 1).

Bei der Paralleltechnik wird einsterilisierbarer Filmhalter parallel zurZahnachse eingelegt und der Röntgen-strahl senkrecht auf die Zahnmitte zen-triert. Unerwünschte Zahnvergröße-rungen können vermieden, Wurzelspit-zen allerdings aufgrund der Winkelbil-dung zwischen Krone und Wurzel nichtimmer mitdargestellt werden.

Bei der am schwierigsten einzu-stellenden Rechtwinkeltechnik wird einFilmhalter parallel zur Zahnachse ein-gelegt und der Röntgenstrahl auf dieBildmitte zentriert.

Eine Verbiegung der Zahnfilme we-gen der Krümmung des harten Gau-

Aufnahmeverfahren

Intraorale Technik

Zahnfilme

Dieses Verfahren arbeitet folienlos, eshat die beste räumliche Auflösung(10–12 Lp/mm) [18] und wird durchge-führt, um sich in einzelnen Regionenein sehr genaues Bild zu verschaffen.Ungeachtet der Aufnahmetechnik kanndie Projektion je nach Fragestellungapikal zur Diagnostik von Veränderun-gen der Zahnwurzeln und um die Wur-zelspitzen (periapikale Veränderun-gen), paradontal zur Abklärung von pa-radontalen Erkrankungen (Paradonto-pathien) oder koronal zur Kariesdia-gnostik erfolgen. Angepaßt an die ana-tomischen Gegebenheiten, gelangt dieHalbwinkel-, Parallel- oder Rechtwin-keltechnik zur Anwendung.

Bei der am häufigsten verbreitetenHalbwinkeltechnik wird ein Zahn dannisometrisch abgebildet, wenn der Zen-tralstrahl durch den Apex senkrecht auf

DentalradiologieRadiologe1999 · 39:1018–1026 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Die konventionelle Radiologie in der Zahn-

heilkunde (Dentalradiologie) wurde haupt-

sächlich von den niedergelassenen Zahnärz-

ten und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirur-

gen betrieben. Aufgrund der rasanten Ent-

wicklung in der radiologischen Methodik

wird die fachärztliche Unterstützung durch

den Radiologen immer notwendiger, und die

raschen Fortschritte erfordern eine zuneh-

mende Zusammenarbeit dieser medizini-

schen Fächer. Die fachspezifische Anforde-

rung an den Radiologen tritt immer häufiger

im Routinebetrieb auf. Ziel dieses Artikels ist

die Aufstellung der derzeit eingesetzten

Technik sowie ein Ausblick in die nahe Zu-

kunft. Prinzipiell wird zwischen der konven-

tionellen Dentalradiologie und der digitalen

Radiographie unterschieden. Die Dentalra-

diologie setzt sich aus der intraoralen Tech-

nik (Zahnfilme, Bißflügelaufnahmen, Aufbiß-

aufnahmen) und der extraoralen Technik

(Panoramaaufnahmen, Panoramaschichtauf-

nahmen, Fernröntgen) zusammen. Die digi-

tale Radiographie ermöglicht die Umgehung

der konventionellen Entwicklungsverfahren,

eine Strahlendosisreduktion und bietet die

Möglichkeit der Bildverarbeitung.

Schlüsselwörter

Zahnradiologie · Panoramaröntgen · Strah-

lenbelastung · Karies · Fernröntgen

S.YoussefzadehUniversitätsklinik für Radiodiagnostik,

Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien&/fn-block:&bdy:

Abb. 1 b Bildbeispiel Zahnfilm, Wurzelnverzerrt und verlängert wiedergegeben,weil der Zahnfilm während der Aufnahmeverbogen wurde und die Projektion zu flach war

Der Radiologe 12·99 | 1019

S.Youssefzadeh · A. Gahleitner

D. Bernhart · T. Bernhart

Conventional dental radiology

Summary

Until recently, conventional dental radiology

was performed by dentists and orofacial sur-

geons. Due to the rapid development of ra-

diological technique, the demand of radiolo-

gical advice is increasing.The radiologists see

more and more dental patients in their daily

routine.The aim of this article is to give an

overview on established dental radiology

and a glimpse into the future. Conventional

dental radiology and digital radiography are

presently in use. Intraoral technique compri-

ses dental films, bite-wing views and occlu-

sal radiographs. Panoramic views and cepha-

lometric radiographs are done with extraoral

technique. Digital radiography lacks all pro-

cesses in behalf of film development. It leads

to dose reduction and enables image mani-

pulation.

Key words

Radiography, dental · Panoramic · Radiation

dose · Dental caries · Cephalometry

Bißflügelaufnahme

Die Bißflügelaufnahme wird zur Dia-gnostik der approximalen Kariesdurchgeführt, da diese klinisch amschwierigsten zu diagnostizieren ist. Sieermöglicht eine Darstellung der Kro-nen vom ersten Prämolaren bis zumzweiten Molaren von Ober- und Unter-kiefer einer Seite (rechts und links) ineiner Aufnahme. Die Technik eignetsich besonders bei füllungsfreiem bzw.füllungsarmem Gebiß, da apikale Ver-änderungen bei dieser Situation eineextrem niedrige Prävalenz aufweisen.Der Film wird durch den Schlußbiß(maximaler Kieferschluß) gehalten undder Zentralstrahl senkrecht zur Bild-ebene eingestellt [14].

mens während der Aufnahme soll ver-mieden werden, um Wurzeln nicht zulang darzustellen (Abb. 1).

Lokalisationsmethode nach Clark:Um ohne weiterführende Untersu-chungsmethoden in Anspruch nehmenzu müssen, eine Zuordnung von z.B. re-tinierten oder überzähligen Zähnen inder bukkolingualen Richtung zu tref-fen, kann ein zweiter Zahnfilm in ge-ring exzentrisch verschobener Positionaufgenommen werden.

Da bukkal gelegene Veränderun-gen dem Fokus näher liegen, bewegensie sich durch die exzentrische Aufnah-metechnik in der Gegenrichtung zurRöntgenröhre und werden unschärferund größer dargestellt als palatinaloder lingual gelegene Läsionen [5, 11].

Radiologe1999 · 39:1018–1026 © Springer-Verlag 1999

Abb. 2 b Bildbeispiel Aufbißröntgen desOberkiefers, Mesiodens (überzähliger,größenmäßig unterentwickelter Frontzahn,Krone nach lingual gerichtet) (Pfeil)

Abb. 3 cAufbißröntgen des Unterkiefers:Speichelstein im Ausführungsgang

der rechten Glandula submandibularis;Spina mentalis (Pfeil); Protuberantia

mentalis (Sternchen)


Dentalradiologie

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Aufbißaufnahme

Um verlagerte oder überzählige Zähne– mit Einschränkung auch periapikaleVeränderungen – darzustellen, wird dieAufbißaufnahme eingesetzt (Abb. 2, 3).Dabei wird der Film intraoral eingelegtund der Zentralstrahl von kranial bzw.kaudal mediansagittal geführt. KleinsteEinstellungsfehler in Bezug auf dieSymmetrie verschlechtern die Beurteil-barkeit des Bildes sehr stark. Um Patho-logien besser darzustellen (z.B. hilusna-hes Konkrement der Glandula sub-mandibularis), können auch einseitigeAufnahmen gemacht werden.

Extraorale Technik

Panoramaröntgen

Um eine Übersicht von Ober- und Un-terkiefer zu bekommen, bedient mansich des Panoramaröntgens. Dabei wer-den gleichzeitig sämtliche Zähne, dieKiefergelenke und die benachbartenStrukturen des Gesichtsschädels extra-oral dargestellt [20].

Es beruht auf dem Prinzip der To-mographie, bei der Röntgenröhre undRöntgenfilm während der Aufnahmeum den Patienten eine gegenläufige Be-wegung durchführen. Dabei wird ledig-lich eine Ebene scharf, die übrigenStrukturen verwischt dargestellt. BeimPanoramaröntgen wird die Technik soabgewandelt, daß sich Röntgenröhre

und die unterschiedliche bukkolingualeKieferneigung variiert der Abstandzwischen Fokus und Objekt sowie derAbstand zwischen Objekt und Film,und die Meßergebnisse sind auch unterBerücksichtigung eines entsprechen-den Vergrößerungsfaktors nicht in al-len Regionen verläßlich.

Um gut exponierte, aussagekräfti-ge Bilder zu erzielen, ist die exakte,symmetrische Positionierung der Pati-enten unumgänglich und zusätzlich ei-ne indikationsabhängige Positionie-rung zu beachten (Abb. 4–6). So ist esnotwendig bei der Exposition das Kinnabzusenken, um bei Kindern eineÜberlagerung der Zahnkeime durchden harten Gaumen zu vermeiden oderdie Kiefergelenke zur Gänze mitabbil-den zu können. Ein gering nach kranialgerichteter Zentralstrahl eignet sich gutzum Nachweis paradontaler Erkran-kungen. Trotz scharfer Darstellung istdie Kariesdiagnostik mit dem Panora-maröntgen aufgrund der unzureichen-den räumlichen Auflösung unzulässig.Bei extremen Zahnstellungen der Ober-und Unterkieferfront (Dysgnathien)kann eine exakte Positionierung in derBildebene unmöglich werden und zueiner unscharfen Darstellung führen(Abb. 7).

Die wesentliche Einschränkung derPanoramaaufnahme ist ihre Zweidi-mensionalität im Sinne der X- und Y-Achse. Bei anatomischen und patholo-gischen Strukturen außerhalb dieserEbene stößt man an ihre Grenzen. Zu-sätzliche bukkolingual ausgerichtete

und Filmträger gleichsinnig auf einemelliptischen Bogen um den Patientendrehen. Die Rotationszentren werdenwährend der Exposition gleitend ver-schoben. Die scharf abzubildendeSchicht kann je nach Krümmung desZahnbogens etwas an den Patienten an-gepaßt werden.

Die Zunge sollte an den Gaumenangepreßt werden, um die Frontzähnebesser darzustellen. Andernfalls führtLuft zwischen Zunge und Gaumen zueinem Subtraktionseffekt und dieFrontzähne sind schlechter von derUmgebung abgrenzbar. Durch die indi-viduelle Krümmung des Zahnbogens

Abb. 4 m Normalanatomie am Panoramaröntgen (1, Nasenseptum; 2, untere Nasenmuschel;3, mittlere Nasenmuschel; 4, Orbitaboden mit Foramen infraorbitale; 5, Nasenhaupthöhle;6, Nasenhöhlenboden; 7, Nasenspitze; 8, Sutura mediana; 9, ventrolaterale Kieferhöhlenbe-grenzung; 10, dorsolaterale Kieferhöhlenbegrenzung; 11, Eminentia articularis; 12, Processus mus-kularis; 13, Processus condylaris; 14, Kiefergelenkspfanne; 15, Zungenrücken; 16, Sinus maxillaris;17, Meatus acusticus externus; 18, Alveolarkanal; 19, Hyoid; 20, Processus styloideus; 21, Atlas; 22,Foramen mentale; 23, Tuber maxillae; 24, Jochbein; 25, Siebbeinzellen; 26, Rachen; 27, Alveolarfort-satz; 28, tangential getroffener Zahnschmelz; 29, Pulpenkavum; 30, röntgendichte Füllung)

Abb. 5 m Fehlexponiertes Panoramaröntgen mit Artefakten: Die rechte Schulter steht zu hoch,deshalb kann das Gerät die vorgesehene Rotation nicht beenden und stellt den rechten Bildrand

nicht zur Gänze dar. Der Patient kann das Kinn nicht weit genug vorstrecken, deshalb liegen dieFrontzähne außerhalb der Schicht und werden verwischt dargestellt. Das Ansatzstück des über dielinke V. jugularis interna eingeführten zentralen Katheters kann als Schatten auch auf der rechten

Seite erkannt werden. Auch die über die rechte Seite eingeführte Magensonde und die rechtssubmandibulär gelegenen Operationsklips werden auf der Gegenseite verwischt dargestellt. Die

Titanplatte zur Überbrückung des Defekts nach Mandibulateilresektion führt nicht zu Artefakten


Schichtaufnahmen durch den Kiefer(ZX-Achse) können diese Informatio-nen liefern [6] (Abb. 8, 9). Besonderspräoperativ müssen bestimmte Kiefer-regionen geschichtet werden, somit istdie zusätzliche Strahlenbelastung ver-tretbar. Wenn größere Bereiche von dia-gnostischem Interesse sind oder sogarmehrere Lokalisationen genauer unter-sucht werden müssen, sollte eine CT-Untersuchung durchgeführt werden.

Fernröntgen

Beim Fernröntgen des Schädels imseitlichen und posterior-anteriorenStrahlengang macht man sich geringereparallaktische Strukturverschiebun-gen im Objekt durch einen kleinen Ob-jekt-Film-Abstand und einen großenFokus-Objekt-Abstand (1,5–2 m) zu-nutze. Dadurch wird die im Röntgensichtbare Differenz zwischen zwei aufeiner Linie der 3. Dimension fokusnahund fokusfern liegenden Punkten aufein Minimum reduziert. Es erlaubt eineBeurteilung der Beziehung von Ge-hirn- und Gesichtsschädel, der Lageder einzelnen Elemente des Gesichts-schädels zueinander und zum dent-oalveolären System. Insbesondere bei

kieferorthopädischen und kieferchir-urgischen Fragestellungen relevantsind auch die damit erreichbaren exak-ten kephalometrischen Messungen(Abb. 10). Da immer Knochen undWeichteile dargestellt sind, ist auch eindirekter Profilvergleich mit Patienten-fotos möglich [10].

Strahlenexposition der konven-tionellen Dentalradiologie

Um eine Dosisreduktion zugunsten desStrahlenschutzes zu erreichen, muß ei-ne strenge Indikation zur Dentalradio-logie gestellt werden. Es können dahernur gezielte Regionen nach einer einge-henden klinischen Untersuchung mit-tels Zahnfilmaufnahmen röntgenisiertwerden. Die amerikanische Richtlinie,nach der alle Patienten bei ihrem erstenZahnarztbesuch hintere Bißflügelauf-nahmen und ab dem 3. Lebensjahr alle1–2 Jahre und ab dem Jugendalter ihrganzes Leben unabhängig von ihremMundhygienestatus alle 2–3 Jahre eineröntgenologische Kontrolle erhaltensollen, erscheint somit zumindest dis-kussionswürdig [18]. Im Rahmen derZusammenarbeit zwischen der Univer-sitätsklinik für Radiodiagnostik, Abtei-

lung für Osteologie (Imhof), und derUniversitätsklinik für Zahn-, Mund-und Kieferheilkunde, Abteilung fürOrale Chirurgie (Watzek), ergab sichdie Diskussion aufgrund der breit gefä-cherten Varianten in der Zahnwurzel-anatomie, ob eine primäre Dental-CT-Untersuchung für eine etwaige späteresuffiziente Wurzelbehandlung für jedenPatienten wünschenswert und vertret-bar wäre.

Es ist auf eine optimale technischeAusrüstung zu achten, um die Strahlen-exposition zu minimieren:

● Höchstempfindliche Filme verkürzendie Belichtungszeit,

● Langtubusse vergrößern den Fokus-Haut-Abstand,

● Lochblenden reduzieren die Streu-strahlung,

● Panoramaröntgen sollten nie folien-los erfolgen,

● Patienten müssen immer Bleigummi-schürzen tragen.

Die den Auslöseknopf bedienende Per-son muß außerhalb des Nutzstrahlen-kegels und zum Schutz vor Streustrah-lung üblicherweise mindestens 1,5 mvon der Röhre und vom durchstrahltenKörper entfernt sein, und der Patienthält den Film selbst.

Auch bei streng gestellter Indikati-on und optimaler gerätetechnischerAusrüstung ergibt sich bei intraoralenAufnahmen aufgrund des geringen Fo-kus-Film-Abstands eine höhere Strah-lenexposition der (Schleim-) Haut alsbei anderen Körperregionen. Bei derLiteratursuche ergab sich die Schwie-rigkeit in der geringen Anzahl der Da-ten und der schlechten Vergleichbarkeitaufgrund der deutlich differierendenMethoden. Eine Aussage kann über diemittlere Dosis der Haut getroffen wer-den. Sie beträgt bei einer einzelnenZahnfilmaufnahme 10–15 mSv, beimPanoramaröntgen 0,3–2 mSv, beimDental-CT des Ober- oder Unterkiefers0,25–0,3 mSv pro Schicht und beimThoraxröntgen 1,5 mSv [14, 16]. Erstesomatische, noch voll reversible Schä-digungen im Bereich des Nutzstrahlen-bündels können ab einer Belastung von0,5 Sv auftreten. Die Gonadendosis be-trägt bei einer einzelnen Zahnfilmauf-nahme 0,0003 mSv, beim Panorama-röntgen 0,0002 mSv und beim Thorax-röntgen 0,6 mSv.

Abb. 6 m Panoramaröntgen, Approximalkaries (Pfeile), Ohrstecker (Sternchen),inkomplette Füllungen (dicke Pfeile)

Abb. 7 m Panoramaröntgen, unscharfe Oberkieferfront bei massiver Dysgnathie, Kinn zu weit abgesenkt, inkomplette Füllung und periapikales Granulom (Pfeil); Status post rezenter Zahnextraktion (Sternchen)

Digitale Radiographie

Wie auch in anderen Teilbereichen derRadiologie besteht auch in dieser Sub-spezialität seit einigen Jahren die Ten-denz, auf die digitale Radiographie um-zusteigen. Es werden entweder Systememit auf CCD (charge-coupled-device)-Sensoren basierenden Systemen odermit Phosphorspeicherplatten angebo-ten. Die räumliche Auflösung ist etwasgeringer (3–7,5 Lp/mm) als mit her-kömmlichen Zahnfilmen [15]. In der Li-teratur wird allerdings ein hoher Kon-trast als bedeutsamer bei der Detektionvon kariösen Läsionen angesehen alseine hohe räumliche Auflösung [17].

In der Praxis müssen bis zu 30% al-ler Zahnfilme wegen zu geringem Kon-trast, zu geringer Dichte oder Proble-men bei der Filmentwicklung wieder-holt werden [18]. Hier kommen die Vor-teile digitaler Systeme zum Tragen. Dadie Filmentwicklung wegfällt, gibt esauch keine Fehlentwicklungen mehr.Die Bilder sollten sofort zur Verfügungstehen. Die Daten können nachträglichmit Kontrastverstärkung, Zoomfunk-tionen, Einspielen von gängigen Im-plantatschablonen und verschiedenenFiltertechniken, z.B. mit Kantenanhe-bung, bearbeitet und analysiert wer-den, sodaß die Auswirkungen von Feh-lexpositionen geringer werden.

Es hat sich herausgestellt, daß beider Beurteilung von periapikalen Ver-änderungen ein stark kantenanheben-der Filter bevorzugt wird und bei derKariesdiagnostik ein weicheres Bildvorteilhaft ist [17]. Es konnte beobach-tet werden, daß sich je nach Indikationvorab eingestellte Programme für Hel-ligkeit, Kontrast und Gammakurve bes-ser bewährt haben als individuelle Ein-stellungen für jeden Routinepatienten,unabhängig davon, wie zeitsparendoder aufwendig die Änderungen durch-zuführen sind.

Für die intraorale digitale Radio-graphie wurden Dosisreduktionen zwi-schen 60–90% publiziert [3]. Da daskonventionelle Panoramaröntgen mitFilm-Folien-Kombinationen arbeitet,ist das Ausmaß des strahlensparendenEffektes der den folienlosen Zahnfilmersetzenden digitalen intraoralen Ra-diographie nicht zu erreichen. Diagno-stische, aber dennoch um bis zu 40%strahlensparende digitale Panorama-röntgen sind dann zu erreichen, wenn


Dentalradiologie

1022

Speicherplatz von 4000 kB benötigen.Bei der Bildkompression (z.B. mitJPEG) macht man sich die Unzuläng-lichkeiten des menschlichen Auges zu-nutze. Erst bei einem sehr hohen Kom-pressionfaktor (Leadskala 128) wird einsich auf die Diagnose auswirkendersichtbarer Unterschied wahrgenom-men [13, 19]. Studien, bis zu welchemKompressionsfaktor computergestützteAnalysen und Bildmanipulationen(CADM) möglich sind, laufen noch. Alslimitierender Faktor in der Praxis wirdder relativ hohe zeitliche Aufwand fürPatienteneingabe und Nachbearbei-tung angegeben.

Darüber hinaus sind bei Patientenmit hohen, spitzen GaumenformenBißflügel- und Zahnaufnahmen derMolaren aufgrund des hohen Platzbe-darfes der Speicherplatten und des ge-ringen Platzangebotes im Mundschwierig bis unmöglich.Als vorteilhafterweist sich insbesondere in Großbe-trieben, daß ein Verlust von ausge-druckten Bildern auf dem Weg zwi-schen Röntgenabteilung, Ambulanzoder Station nicht zwangsläufig zu denPatienten belastenden Wiederholungs-aufnahmen führen muß.

die Aufnahmen mit Absicht unterbe-lichtet und dann entsprechend nachbe-arbeitet werden [3, 15].

Um bei paradontalen Veränderun-gen (Knochenabbau bei Paradontoseoder um Implantate, Knochenregenera-tion nach Zahnextraktion oder Wurzel-spitzenresektion) und bei der Karies-diagnostik eine bessere Verlaufskontrol-le zu ermöglichen, wird an verschiede-nen Methoden der digitalen Subtrakti-onsradiographie (DSR) gearbeitet, daAufbißblöcke zur Erlangung einer re-produzierbaren Projektion maximal einJahr verläßlich verwendbar sind [1, 8, 9].

Die Aufnahmen werden entwedermanuell oder mit mechanischen Posi-tionierungshilfen für Röntgenröhreund Film aufgenommen. Registrie-rungsprogramme markieren identeBildpunkte der korrespondierendenFilme und können bis zu einem gewis-sen Grad Verschiebungen, Rotationen,Stufenbildungen und Kontrastunter-schiede korrigieren.

Bei der Archivierung von digitalenBildern ist zu beachten, daß intraoraleAufnahmen (Zahnfilme) einen Spei-cherplatz von 400 kB, extraorale Auf-nahmen (Panoramaröntgen) einen

Abb. 8 m Durch asymmetrische Einstellung fehlbelichtetes Panoramaröntgen (a) und Schichtauf-nahmen (b) durch den zahnlosen rechten Unterkiefer, gedoppelter Alveolarkanal; das horizontaleund vertikale Knochenangebot ist zur Implantatplanung markiert


Anatomie

Beim Zahn werden Krone, Zahnhalsund Wurzel unterschieden. Die äußereDentinschicht wird im Kronenbereichvom sehr dichten Zahnschmelz umge-ben (Abb. 11). Die Zahnwurzel wird vomWurzelzement eingehüllt. Das gefäß-und nervenreiche Pulpenkavum ist beiKindern am geräumigsten und wirdmit zunehmenden Jahren oder zusätzli-chen äußeren Reizen (Karies, verstärkteSchmelzabrasion, Hyperfunktion desZahnes) kleiner [7]. Die Zahnentwick-lung ist Tabelle 1 zu entnehmen. Front-und Schneidezähne sind einwurzelig,die Anzahl der Wurzeln der übrigenZähne ist großen Variationen unter-worfen [10]. Die Zahnwurzeln sind überdie Sharpey’schen Fasern im Knochenverankert, sodaß die Druckkräfte, diebei der Okklusion auf den Zahn wirken,in Zugkräfte umgewandelt und auf denumgebenden Knochen übertragen wer-den. Der Paradontalspalt ist gerade

das Auffinden von pathologischen Ver-änderungen [2, 10].

Die Frontzahnregion kann durchdie Weichteile der Nasenspitze, diedurch das Cavum nasi verursachte Auf-hellung, die Sutura mediana und dasForamen incisivum überlagert werden.In der Oberkiefereckzahnregion kön-nen der Nasenflügel, der Canalis naso-palatinus, das Foramen incisivum undder Recessus anterior des Sinus maxil-laris mit abgebildet sein. In der Prämo-larregion sind der Sinus maxillaris(eventuell mit Septen) und das Cavumnasi dargestellt. Die Beziehung derZahnwurzeln zum Sinusboden ist auf-grund der unterschiedlichen Höhe desAlveolarkammes sehr variabel(Abb. 12). In der Oberkiefermolarregi-on können das Os zygomaticum, derProcessus pterygoideus mit Hamulusund der Processus muskularis Anlaßzur Verwechslung mit pathologischenVeränderungen geben (z.B. Wurzelre-ste) (Abb. 8). In der Unterkieferfront-zahnregion können Fovea mentalis,Protuberantia mentalis, Spina mentalisund Gefäßkanäle zu sehen sein (Abb. 3).

Das Foramen mentale kann aufden Abbildungen der Eckzahn- undPrämolarregion periapikale Aufhellun-gen vortäuschen. Der Alveolarkanal istin der Prämolar- und Molarregion ver-folgbar. Daneben können in der Unter-kiefermolarregion Linea mylohyoidea,die Fovea submandibularis und die Li-nea obliqua zu sehen sein. Die Überla-gerung von mehreren Wurzeln kannaufgrund der Dichte wie eine Schmelz-perle aussehen. Die das Panoramarönt-

noch als schmaler Aufhellungssaum er-kennbar. Jede Erweiterung ist als patho-logisch zu bewerten. Wie auch in ande-ren Bereichen erleichtert auch hier einegenaue Kenntnis der Normalanatomie

Abb. 10 m Bildbeispiel seitliches Fernröntgen, während (a) und nach (b) Kallusdistraktion bei Mandibulahypoplasie

Abb. 9 m Panoramaschichtaufnahme durch die Frontzahnregion im Wechselgebiß, 9 Jahre:Status post Luxation und Reposition von 41, Pulpaobliteration und erweiterter Paradontalspalt


Dentalradiologie

1024

gen überlagernden Strukturen des Ge-sichtsschädels sind der Abb. 4 zu ent-nehmen. Um Lokalisationen und Lage-beziehungen im dentoalveolären Be-reich anzugeben, wird die auch in ande-ren Körperregionen übliche Nomen-klatur um einige Begriffe ergänzt.

Näher zu den Frontzähnen gelege-ne Veränderungen werden mit mesial,davon weiter entfernte Läsionen mit di-stal bezeichnet. Dem Mundvorhof zu-gewandte Kontaktflächen liegen bukkaloder vestibulär. Palatinal liegt im Ober-kiefer auf der Seite der Mundhöhle, lin-gual auf der gleichen Seite im Unterkie-fer. Der Kauebene benachbarte Ab-schnitte sind okklusal, davon distan-zierte apikal. Approximal sind die ein-ander unmittelbar zugewandten Zahn-flächen. Mit der bukkolingualenNeigung meint man den Winkel, mitdem der Alveolarfortsatz der Mandibu-la von der Senkrechten abweicht.

Um die Lage eines Zahnes kurz an-zugeben, werden zwei Ziffern kombi-niert. Die erste bezieht sich auf die be-troffene Kieferseite. Sie beginnt imrechten Oberkiefer mit 1 und geht ge-gen den Uhrzeigersinn bis 4 für denrechten Unterkiefer. Die zweite Zifferbezeichnet mit Zahlen von 1–8 begin-

die klinische Untersuchung dem Rönt-gen eindeutig überlegen. Eine röntge-nologisch nachweisbare Kavität imDentin an der Kaufläche stellt die Indi-kation zur Behandlung, da die feinenFissuren an der Kaufläche nicht plaque-frei gehalten werden können. Die Akti-vität einer im Röntgen sichtbaren ober-flächlichen Schmelzläsion kann nur kli-nisch beurteilt werden. Bei guterMundhygiene dauert es mehr als vierJahre, bis 50% von approximalenSchmelzläsionen weiter fortschreiten(Abb. 6). Deshalb ist der Wert von häufi-gen Routineröntgenuntersuchungenohne vorhergehende ausführliche kli-nische Untersuchung diskussionswür-dig [18]. Ein weiteres wichtiges Augen-merk in der Zahnradiologie liegt in der

nend beim mesialen Frontzahn die La-ge im Alveolarfortsatz (28 steht somitfür den linken Oberkieferschneide-zahn). Milchzahnregionen werden von5–8 gezählt (73 ist der linke Unterkiefer-eckmilchzahn).

Indikationen

Primäres Ziel jeder Zahnbehandlungist die Zahnerhaltung [14]. Deshalbkommt der frühzeitigen Kariesdiagno-stik eine große Bedeutung zu. Bißflü-gelaufnahmen und Zahnfilme sind hierdem Panoramaröntgen aufgrund derhöheren räumlichen Auflösung vorzu-ziehen. Bei der Diagnostik der nur denäußeren Zahnschmelz betreffenden ok-klusalen oder approximalen Karies ist

Abb. 11 m Zahnfilm Normalanatomie

Tabelle 1

Zahnentwicklung

Milchzähne (in Monaten) Bleibende Zähne (in Jahren)

Incisivus mesial 6–8 6–8Incisivus distal 8–12 6–8Caninus 15–20 10–14Erster Prämolar 12–16 9–12Zweiter Prämolar 20–40 10–13Erster Molar 6–7Zweiter Molar 10–13Weisheitszahn 16–30


Diagnostik von periapikalen Aufhel-lungen bei Verdacht auf chronische Pul-pitis mit apikaler Paradontitis (Abb. 7).Auch vor, während und nach einerWurzelbehandlung können Zahnauf-nahmen indiziert sein (Abb. 13). In derParadontologie bedient man sich derZahn- und Bißflügelaufnahmen, umden Knochenabbau zu monitieren(Abb. 11).

Zusätzlich zu den genannten Indi-kationen stützt man sich in der Kiefer-orthopädie auf die Information desRöntgen, um die Anlage von Zähnenund Zahnkeimen zu überprüfen und

die eine Kieferfraktur begünstigen kön-nen, prätherapeutisch zu erfassen. Wei-terhin sind Anomalien der Zahn- oderWurzelstellung und Form (z.B. in Bezie-hung zum Alveolarkanal) relevant. Vorder Sanierung von (nicht-) odontoge-nen Tumoren versucht man bildgebenddie Beziehung zu den anatomischenStrukturen zu erfassen und Aussagenüber die Dignität zu treffen. Bei tumo-rösen Prozessen und implantologi-schen Fragestellungen verlangen heut-zutage viele Oralchirurgen eine Com-putertomographie. Posttherapeutischist das Röntgen bei Verdacht auf Zahn-fraktur oder Alveolarfortsatzfraktur,Fremdkörper oder unvollständige Ent-fernung indiziert.

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bei verlagerten, retinierten oder persi-stierenden Zähnen deren Lage festzu-stellen. Weiterhin ist die Feststellungdes Wurzelwachstums und Wurzelbausbedeutsam.

In der Prothetik braucht man dasRöntgen, um anatomische oder patho-logische Besonderheiten im zu über-brückenden Kieferabschnitt zu erfas-sen (z.B. Wurzelreste). Bei den zu über-kronenden Zähnen ist die Lage derKronenpulpa relevant. Nach der Thera-pie wird der Zahn radiologisch aufStiftlage (Perforation) und Randschlußuntersucht.

Chirurgische Eingriffe werden mitHilfe der Röntgenaufnahmen geplant,um präexistente Kieferveränderungen,

Abb. 13 m Zahnfilm während Wurzelfüllung; Halterung des Bildträgers (Pfeil)

Abb. 12 m Zahnfilm enge Beziehung der Wurzeln von 15 zum Recessus alveolaris des Sinus maxillaris;Processus pterygoideus – Hamulus (Sternchen)

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14. Sonnabend E (1991) Intraorale Röntgenauf-nahmeverfahren. In: Sonnabend E, Benz C

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15. Vrijens NMP, Strömmer PJ (1996) The Plan-meca digital Panoramic and transversalslicing system (Abstr.). In: Proceedings of the

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16. Weber T (1999) Strahlenschutz. In:Weber T

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20. Whaites E, Brown J (1998) An update on den-tal imaging. Br Dental J 185:166–172


Studenten sich dem Thema also ganz einfach ent-

ziehen.

Den Beweis, dass juristische Sachverhalte al-

les andere als trocken sind, zumindest aber nicht

so vermittelt werden müssen, erbringt Bergmann

mit seinem didaktischen Konzept der fallorien-

tierten Abhandlung überzeugend. Anhand ge-

schickt ausgewählter Fälle aus dem überreichen

Angebot der Rechtssprechung von Obergerichten

und dem Bundesgerichtshof führt er den Leser

von den Grundlagen der zivilrechtlichen Haftung

über die trias Arzt-Patient-Krankenhaus, die Haf-

tung im ärztlichen Team, die Aufklärung und ihre

Untiefen, die Dokumentation bis hin zu den be-

rufsrechtlichen Folgen einer Verletzung ärztlicher

Pflichten, um schließlich bei dem nicht minder

wichtigen Kapitel der Arzthaftpflichtversicherung

und den Tipps für den Schadensfall zu landen.

Kurz: er spannt einen Bogen, der punktuell die

wichtigsten Fragen ärztlicher Tätigkeit unter Haf-

tungsaspekten abhandelt.

Das Buch ist in erster Linie für den angehen-

den Arzt geschrieben, weniger für den Juristen.

Der Arzt sollte es ruhig zur Ergänzung neben den

Gegenstandskatalog auf seinen Schreibtisch stel-

len.Vielleicht gelingt es ja mit Hilfe dieses gut ge-

machten Büchleins, dass die künftige Generation

von Ärzten endlich das Strafverfahren vom Scha-

denersatzprozess zu unterscheiden lernt.

H.-D. Lippert (Ulm)

K.-O. BergmannDie ArzthaftungEin Leitfaden für Ärzte und Juristen

Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1999.261 S., (ISBN 3-540-66397-5), geb., DM 56,–

Fast ist man geneigt

zu sagen: ach schon

wieder ein Buch zur

Arzthaftung. Doch

weit gefehlt. Hinter

dem etwas drögen

Titel verbirgt sich

nämlich ein kleines

Buch, das es in sich

hat. Die Patenschaft

für das Werk hat

wohl das Vorle-

sungsmanuskript

des Autors für seine Studenten der Medizin an der

Universität Münster übernommen. Und sehr zu

Recht hebt der Autor hervor, dass es um die

Kenntnisse der Studierenden in diesem wichtigen

Bereich der ärztlichen Berufsausübung nicht im-

mer zum Besten steht. Dies mag auch seinen

Grund darin haben, dass der Gegenstandskatalog,

nach dem heute in Deutschland Medizin studiert

wird, hierauf praktisch keine Rücksicht nimmt, die

Buchbesprechung

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Konventionelle Dentalradiologie und Zukunftsperspektiven