Thieme: Ergotherapie bei Multipler Sklerose - … · Um den Wechsel zwischen rechter und linker Körperhälfte zu gewährleisten, ist folgendes Vor- aus: Kerzendörfer u.a., Ergotherapie

Inhaltsverzeichnis1 Multiple Sklerose allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1 Was ist Multiple Sklerose? . . . . . . 13

1.2 Diagnose der MS . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.3 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . 17

2 Ataxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Mandy Kerzendörfer

2.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.1.1 Erscheinungsformen der Ataxie . . . 182.1.2 Charakteristika ataktischer

Bewegungsstörungen . . . . . . . . . . . . 192.1.3 Folgen ataktischer Bewegungs-

störungen einschließlichHandycaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.2 Befunderhebung der Ataxie. . . . . 19

2.3 Behandlungsplanung/Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.3.1 Ziele interdisziplinärerAtaxiebehandlung . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.3.2 Ergotherapeutische Behandlungs-techniken bei gliedkinetischerAtaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.4 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.4.1 Anamnese, Befunderhebung undLangzeitverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.4.2 Zielsetzung und Therapie amFallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.4.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 272.4.4 Behandlungsplan/Therapie . . . . . . . 272.4.5 Umfeldberatung/Übungen und

Tipps für Zuhause . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . 34


3 Spastik bzw. Muskeltonuserhöhung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Christine Gratzl

3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2 Befunderhebung des Symptomsan der oberen Extremität . . . . . . . 36

3.2.1 Grad der Tonuserhöhung derMuskulatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.2.2 Kraftgrad der Muskulatur . . . . . . . . 383.2.3 Feinmotorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393.2.4 Beweglichkeit der Arme und Hände 39


3.4 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.4.1 Anamnese, Befunderhebung undLangzeitverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.4.2 Zielsetzung und Therapie amFallbeispiel/Ziel der Patientin . . . . . 44

3.4.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 473.4.4 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 473.4.5 Behandlungsplan/Therapie . . . . . . . 473.4.6 Umfeldberatung/Übungen und




aus: Kerzendörfer u. a., Ergotherapie bei Multipler Sklerose (ISBN 9783131700018)© 2014 Georg Thieme Verlag KG

Inhaltsverzeichnis

9

4 Parese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Christoph Weinig

4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4.2 Bewegende vs. haltendeMuskulatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4.3 Muskeltonus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4.4 Paresen des Handgewölbes . . . . 71

4.5 Befunderhebung der Parese . . . . 72

4.6 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.6.1 Anamnese, Befund, Verlauf . . . . . . . 734.6.2 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744.6.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 744.6.4 Ergotherapeutische Intervention . . 744.6.5 Ergebnis der Behandlungen . . . . . . 814.6.6 Einordnung des Fallbeispiels ins

Brief ICF Core Set for MS . . . . . . . . . 81

4.7 Fallbeispiel 2 (Parese der Hand) . 81

4.7.1 Anamnese, Befund, Verlauf . . . . . . . 814.7.2 Zielvereinbarung. . . . . . . . . . . . . . . . 834.7.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 834.7.4 Ergotherapeutische Intervention . . 834.7.5 Einordnung des Fallbeispiels ins

Brief ICF Core Set for MS . . . . . . . . . 88

4.8 Tapen bei MS-bedingten Paresender Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

4.8.1 Klinische Studie zum Tapen bei MS 884.8.2 Extensionstape . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

4.9 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . 91

4.10 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

5 Sensibilität und Parästhesien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Christine Gratzl

5.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

5.1.1 Sensibilität, Reizleitung undRezeptoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

5.1.2 Oberflächensensibilität,Propriozeption, Stereognosie . . . . . 93

5.2 Befunderhebung des Symptoms 94

5.2.1 Art und Ausbreitung derMissempfindungen . . . . . . . . . . . . . 95

5.2.2 Intensität der Missempfindungen . 955.2.3 Sensibilitätstestung . . . . . . . . . . . . . 955.2.4 Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5.3 Behandlungsplanung/Zielsetzung des Symptoms . . . . . 98

5.4 Fallbeispiel 1: Tiefensensibilitäts-behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5.4.1 Anamnese und Befunderhebung . . 985.4.2 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005.4.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 100

5.4.4 Behandlungsplan/Therapie . . . . . . . 1005.4.5 Abschlussbefund. . . . . . . . . . . . . . . . 1065.4.6 Zielerreichung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065.4.7 Umfeldberatung/Übungen und


5.5 Fallbeispiel 2: Behandlung vonMissempfindungen undStörungen der Oberflächen-sensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

5.5.1 Anamnese und Befunderhebung . . 1075.5.2 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085.5.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 1085.5.4 Behandlungsplan/Therapie . . . . . . . 1085.5.5 Übungen und Tipps für Zuhause . . 110


5.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112


Inhaltsverzeichnis

10

6 Kognitive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Mandy Kerzendörfer

6.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

6.1.1 Arbeitsgedächtnis . . . . . . . . . . . . . . . 1136.1.2 Konzentrationsfähigkeit und

Arbeitsgedächtnis . . . . . . . . . . . . . . . 1136.1.3 Kognitive Veränderungen . . . . . . . . 1146.1.4 Einfluss der kognitiven

Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146.1.5 Aufmerksamkeits- und

Konzentrationsstörungen . . . . . . . . 1146.1.6 Beeinträchtigung der kognitiven

Fähigkeiten durch MS . . . . . . . . . . . . 1166.1.7 Der Alltag mit kognitiven

Problemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

6.2 Befunderhebung kognitiverStörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

6.2.1 Neuropsychologisches Befund-system für die Ergotherapie(Screening) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116


6.3.1 Awareness als wichtiges Elementder Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

6.3.2 Reduktion der Anforderungen. . . . . 119

6.3.3 Kognitives Training . . . . . . . . . . . . . . 1196.3.4 Therapeutisches Verhalten

bei Patienten mit kognitivenEinschränkungen. . . . . . . . . . . . . . . . 121

6.4 Fallbeispiel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

6.4.1 Kurzanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1216.4.2 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1226.4.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . 1226.4.4 Behandlungsplan/Therapie . . . . . . . 1226.4.5 Ergebnis der Behandlungen. . . . . . . 123

6.5 Fallbeispiel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

6.5.1 Kurzanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236.5.2 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236.5.3 Behandlungsplan/Therapie . . . . . . . 123

6.6 Umfeldberatung/Übungen undTipps für Zuhause . . . . . . . . . . . . . . 124

6.6.1 Selbsthilfe für Patienten . . . . . . . . . . 125


6.8 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

7 Fatigue – ein unterschätztes Symptom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Mandy Kerzendörfer

7.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

7.2 Auswirkungen der Fatigue . . . . . . 128

7.2.1 Auswirkungen auf das Berufs- undFamilienleben . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

7.3 Diagnose der Fatigue . . . . . . . . . . . 129

7.3.1 Messung muskulärer Fatigue. . . . . . 1297.3.2 Messung kognitiver Fatigue . . . . . . . 130

7.4 Selbstmanagement von Fatigue . 131

7.5 Fallbeispiel: Arbeitsplatzanalyseüber die Erstellung einesTagesplanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.5.1 Arbeitsplatzanalyse. . . . . . . . . . . . . . 133

7.6 Selbsthilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

7.7 Ergotherapeutische Aspekte . . . . 135

7.7.1 Körperliches Training . . . . . . . . . . . . 135

7.8 Hilfsmittel und Anregungenfür den Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135


7.10 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136


Inhaltsverzeichnis

11

8 Psyche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Christoph Weinig

8.1 Psychische Aspekte derMultiplen Sklerose . . . . . . . . . . . . . 137

8.2 Das biopsychosoziale Modell . . . 137

8.3 Psychische Veränderungen . . . . . 137

8.4 Coping (Krankheitsbewältigung)und Lebensqualität . . . . . . . . . . . . 138


8.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9 Alltagshilfen und Alltagstipps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Christoph Weinig

9.1 Aktiv sein mit MS . . . . . . . . . . . . . . 140

9.2 Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

9.3 Handwerkstechniken . . . . . . . . . . 142

9.4 Adaptierte Alltagshandlungenund andere Betätigungen . . . . . . 144

9.4.1 Empfohlene Betätigungen bei MSbedingten Einschränkungen . . . . . . 147

9.5 Weitere Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . 147

9.5.1 Steuerung körperlicherBelastungen (Borg-Skala) . . . . . . . . 147

9.5.2 Kühlwesten und Eisapplikation . . . 147


9.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150


Inhaltsverzeichnis

12

Therapeutin von der Lasche abgerutscht. Beim 2.Versuch kann die linke Hand der Therapeutin dieHand von Herrn D. an der Lasche fixieren und die-se kann herunter geklappt werden (▶Abb. 5.12).

WichtigAuch bei mehrmaligen Fehlversuchen müssendie Wiederholungen des Handlungsschritts mitdem Patienten durchgeführt werden, nicht fürihn.

Die rechte Hand öffnet den Deckel soweit wiemöglich, die Finger der linken Hand lassen die La-sche los, und mit der rechten Hand wird an denRand des Behälters gegriffen.

Die Finger der linken Hand von Herrn D. berüh-ren erst den Tisch, dann die Gabel und umfassendiese. (▶Abb. 5.13)

Bei schwerer betroffenen Patienten, die dieHand nicht öffnen können, ist eine andere Vor-gehensweise sinnvoll:● Möglichkeit 1: Die rechte Hand der Therapeutinbleibt auf der rechten Hand des Patienten. DieTherapeutin nimmt die Gabel in die linke Handund führt den Griff an den Daumen und Zeige-finger der linken Hand des Patienten. Wenn derPatient erkennt, dass er nun die Gabel greifensoll, dann öffnet er die Hand und greift zu. Nunführt die linke Hand der Therapeutin wieder dielinke des Patienten.

● Möglichkeit 2: Die rechte Hand des Patientenbleibt auf der Brotdose liegen. Die rechte Handder Therapeutin nimmt die Gabel in die Handund führt nun von der Seite. Ihre linke Hand fi-

xiert den linken Unterarm des Patienten auf demTisch und führt (mit der rechten Hand) den Ga-belgriff in die linke Hand (nicht bohren!). DieHand umgreift die Gabel, da ein deutlicher Reizim Sinne von Widerstand gesetzt worden ist.

WichtigDer Patient muss zuerst den Gegenstand (hierdie Gabel) spüren, bevor er die Therapeutenhandauf seiner eigenen spürt/wahrnimmt.

Bisher hat die Hand immer direkt den Gegenstandberührt, der bewegt werden soll. Nun wird derKontakt zum Objekt über die Gabel aufgebaut. Dieswird als Stabphänomen bezeichnet. Es kommt so-zusagen zu einem Wechsel von direkter zu indi-rekter Informationsquelle.

Die Wurst wird mit der Gabel aufgespießt undauf das Brot gelegt (▶Abb. 5.14). Im Anschlussbleibt die linke Hand mit der Gabel auf dem Brotliegen.


Abb. 5.12 Öffnen der Lasche.

Abb. 5.13 Greifen der Gabel.

5.4 Fallbeispiel 1: Tiefensensibilitätsbehandlung

103

WichtigDer Therapeut soll im Idealfall die Hände des Pa-tienten führen und darf die Gegenstände nichtselbst greifen! Ausnahme ist, wenn der Patientdie Hand nicht öffnen kann, um einen Gegen-stand zu greifen.

Die rechte Hand greift das Messer, die linke Handsticht mit der Gabel in das Brot.

Das Messer wird zum Brot geführt (▶Abb. 5.15).Beim Schneiden des Brotes müssen die Fingerspit-zen der Therapeutin möglichst exakt auf den Fin-gerspitzen von Herrn D. liegen, da es wichtig ist,den Druck adäquat zu vermitteln, damit die Zeige-finger nicht vom Besteck gleiten (▶Abb. 5.16).

Aktivität 2: Apfel schneidenIm Folgenden sind Handlungsabschnitte zu sehen,die mögliche Schwierigkeiten beim Führen aufzei-gen.

Die Therapeutin steht hinter dem Patienten umauf beide Hände physiologischen Druck ausübenzu können. Der Apfel wird mit der linken Hand fi-

xiert und die rechte Hand wird von der Therapeu-tin zum Schneiden geführt (▶Abb. 5.17). Die Handder Therapeutin ist zu klein, um die rechte Handvon Herrn D. vollständig führen zu können. Des-halb müssen die Fingerspitzen der „Hauptfinger“(hier: Daumen, Zeige- und Mittelfinger) unter-stützt werden.

Um den Wechsel zwischen rechter und linkerKörperhälfte zu gewährleisten, ist folgendes Vor-


Abb. 5.14 Aufspießen der Wurst.

Abb. 5.16 Schneiden des Brotes.

Abb. 5.15 Heranführen des Messers.

Sensibilität und Parästhesien

104

gehen möglich: Die rechte Hand von Herrn D. hältdas Messer fest und wird auf dem Tisch abgelegt.

Eine Apfelhälfte wird mit der linken Hand ergrif-fen und auf die Seite gelegt. Im Anschluss wird dasMesser aus der rechten Hand gelegt um mit dieserdie zweite Hälfte des Apfels auf das Brett zu legen.Die Therapeutenhand führt die linke Hand zumhalben Apfel und die rechte Hand greift das Messerund viertelt das Apfelstück (▶Abb. 5.18).

In diesen beiden Handlungen wurde das ein-fache Führen nach Affolter angewandt.

Beim pflegerischen Führen, das hier der Voll-ständigkeit halber noch erläutert werden soll, wer-den die Aktivitäten von dem Therapeuten geführt,während der Patient sich auf das Spüren konzen-triert. Die Handlungen beziehen sich meist auf dieKörperpflege, vor allem das An- und Auskleiden.Dabei wird oftmals die Rückenlage in der Nischeoder das Sitzen in der Nische als Ausgangsstellungfür die Handlung gewählt. Somit erhält der Patientden größtmöglichen Input am Körper.

Beim einfachen Führen muss auf folgende Sig-nale des Patienten geachtet werden: Nimmt derTonus ab, so dass beispielsweise der Oberkörpereinsinkt und der Patient mit flektiertem Rumpfsitzt, hat dies mit der verminderten Aufmerksam-keit auf das Handlungsgeschehen zu tun.

Um die Aufmerksamkeit wieder auf das Hand-lungsgeschehen zu richten, benötigt der Patient ei-nen Input darüber „wo“ er sich befindet. DieseWo-Suche wird durch die Fazilitation des Beckensan die Unterstützungsfläche (seitlich oder unten)durchgeführt.

Beim pflegerischen Führen wird die Wo-Suchekontinuierlicher eingesetzt. Sie findet immer beidem Wechsel zwischen linker und rechter Körper-

seite sowie bei einer Lageveränderung/einem Posi-tionswechsel statt.

Aktivität 3Ergänzend zu den Einzeltherapien führt der Pa-tient täglich Johnstone-Splint-Anwendungen mitVibrationsreizen durch (▶Abb. 5.19).


Abb. 5.19 Johnstone-Splint-Anwendung mit Vibra-tionsreiz.

Abb. 5.17 Halbieren des Apfels. Abb. 5.18 Vierteln des Apfels.

5.4 Fallbeispiel 1: Tiefensensibilitätsbehandlung

105

Der Patient schiebt die Hand und den Unterarmin den Luftschlauch, der Reißverschluss wird ge-schlossen. Dann wird über den Verbindungs-schlauch Luft hinein gepustet, wodurch Druck ent-steht, der die propriozeptive Wahrnehmung sti-muliert. Für zusätzliche Spürinformation wird dasHandmassagegerät eingesetzt. Dabei wechselt HerrD. mit dem Vibrationsreiz von dorsal nach palmarund fokussiert die Stimulation der Finger.

5.4.5 AbschlussbefundTestung der Sensibilität▶ Stereognosie● Rechte Hand: Die Uhr kann identifiziert werden,der Radierer nicht

● Linke Hand: Sowohl der Flaschendeckel als auchdie Pinzette können identifiziert werden

▶ Tiefensensibilität● Fingergelenkposition:

○ Rechts: nur Mittelfinger erschwert○ Links: verzögert

● Handgelenks-, Ellenbogen- und Schulterpositionbeidseits möglich

Testung der FeinmotorikDie verbesserte Sensibilität führt zu zielgerichte-ten feinmotorischen (Alltags-)Handlungen undzeigt sich auch bei der Testung des ParametersNHPT. (Siehe Anfangswerte ▶Tab. 5.3)

5.4.6 Zielerreichung● Herr D. kann innerhalb von 2 Wochen mit Mes-ser und Gabel essen, ohne das Besteck fallen zulassen. Allerdings rutscht gelegentlich noch derlinke Zeigefinger von der Gabel.

● Herr D. kann am 03.07.2012 die Knöpfe seinesPoloshirts (ohne Hilfsmittel) schließen.

5.4.7 Umfeldberatung/Übungenund Tipps für ZuhauseDie linke Hand sollte im Alltag möglichst oft einge-setzt werden. Die Hand erhält somit mehr Spür-information und wird sicherer im Greifen und Ma-nipulieren von Gegenständen. Im Idealfall solltenfeste/harte Gegenstände gegriffen werden, da die-se am meisten Input vermitteln.

Übungen zur Förderung derTiefensensibilitätÜbung 1Den Zeigefinger der linken Hand mit der rechtenFaust umgreifen und fünfmal drücken. Nun dieÜbung mit den anderen Fingern der linken Handwiederholen. Im Anschluss die Übung mit der an-deren Hand durchführen.

Die Übung täglich 1-mal pro Hand durchführen.

Übung 2Die Hände ausgestreckt auf den Tisch legen undfünfmal hintereinander leichten Druck auf dieTischplatte ausüben.

Die Übung täglich wiederholen.

Übung 3Die Fingerspitzen auf die Tischplatte aufsetzenund die Tischplatte 10mal leicht drücken.

Die Übung täglich durchführen.

Übung 4Die Finger verschränken und die Daumen aneinan-derstellen; dabei die Daumen für ca. 2 s aufeinan-derdrücken, die Spannung lösen und die Übung10mal wiederholen.Die Übung täglich durchführen.


Tab. 5.3 Werte des NHPT

rechts links

1. Durchlauf 2. Durchlauf Mittelwert 1. Durchlauf 2. Durchlauf Mittelwert

62s 62s 62s 92s 123s 108s


106

5.5 Fallbeispiel 2: Behandlungvon Missempfindungen undStörungen der Oberflächensen-sibilität5.5.1 Anamneseund BefunderhebungFrau K. ist 35 Jahre alt und seit 2 Jahren an einerschubförmigen MS erkrankt. Im Moment hat sieein akutes Ereignis und erhält zusätzlich zu derImmunmodulation Rebif eine Cortisonstoßthera-pie mit 3mal 1000mg an 3 aufeinanderfolgendenTagen.

Persönliche Kontextfaktoren±Rebif, 3mal wöchentlich subkutane Injektion+Motivation+ gute Umsetzungsfähigkeit

RebifRebif gehört zu der Gruppe der Beta-Interferoneund wird als Basistherapeutikum bei der schub-förmig verlaufenden MS eingesetzt. Es ist einesder wenigen Beta-Interferone, das auch beimsekundär progredienten Verlauf zugelassen ist.Die subkutane Injektion wird 3mal wöchentlichdurchgeführt und vermindert die Ausbreitungund die Intensität der Entzündungsreaktionen imZNS. Somit kommt es zur Reduktion der Schub-frequenz und der Schwere der Schübe (Dettmerset al. 2010).

Umweltfaktoren+ geregelte Arbeitsstelle+ Partnerschaft

Befund▶ Missempfindungen● Die Kribbelparästhesien treten an beiden Hän-den auf:○ Rechte Hand: Die Intensität an den Fingerspit-zen wird auf der NRS mit 6/10 bewertet, dieder Handinnenfläche mit 3/10.

○ Linke Hand: Die Ausprägung an den Fingerspit-zen wird mit 2/10 angegeben.

▶ Testung der Sensibilität● Spitz- Stumpf- Diskriminierung:

○ Rechts: 5 von 10 erkannt○ Links: 7 von 10 erkannt

● Stereognosie:○ Rechts: Büroklammer nicht erkannt, Korkenerkannt

○ Links: Knopf und Stift identifiziert● Tiefensensibilität: unauffällig● Temperaturempfindung: Empfindung von Wär-me und Kälte links ohne Einschränkungen. Beider rechten Hand werden Temperaturen vermin-dert wahrgenommen. Es kam in der Vergangen-heit auch zu leichten Verbrennungen z. B. am Bü-geleisen.

▶ Testung der Feinmotorik● Linkshänderin● Zum Schließen der Blusenknöpfe benötigt FrauK. 2–3 Versuche pro Knopf.

● Das Einsetzen von Ohrringen/Ohrsteckern in dieOhrlöcher ist nur mit visueller Kontrolle (imSpiegel) möglich.

● Laut Angaben der Patientin hat sie Schwierigkei-ten, die Tasten beim Schreiben am Computer si-cher zu treffen; oft tippt sie 2 Buchstaben, dienebeneinander liegen, weil sie nicht spürt, dassder Finger zwischen 2 Tasten liegt.

● Außerdem hat sie Schwierigkeiten beim Annä-hen von Knöpfen (sticht sich).

● NHPT (▶ Tab. 5.4)


Tab. 5.4 Werte des NHPT

rechte Hand linke Hand

1. Durchlauf 2. Durchlauf Mittelwert 1. Durchlauf 2. Durchlauf Mittelwert

32s 30s 31s 20s 19s 20s

5.5 Fallbeispiel 2: Behandlung von Missempfindungen und Störungen der Oberfläche

107

5.5.2 Zielsetzung● Frau K. hat in 2 Wochen keine störenden Krib-belparästhesien der Fingerspitzen mehr.

● Frau K. kann in 10 Tagen den Faden in die Nadeleinfädeln und einen Knopf annähen, ohne sichzu stechen/zu verletzen.

ICF Core Set for MS, Activities and Participation:d440 – Find Hands Use (feinmotorischer Hand-gebrauch)

5.5.3 ArbeitshypotheseDie Arbeitshypothese setzt sich aus den Aspektender Restriktion, der Partizipation und der Zielset-zung des Patienten zusammen.

Partizipation/Aktivität:● Schreiben (links) ist möglich● Essen mit Messer und Gabel● Uhr schließen

Restriktion/Limitation● eingeschränkte Oberflächensensibilität● Kribbelparästhesien● Knöpfe/Ohrringe können nur mit visueller Kon-trolle sicher manipulieren werden

ArbeitshypotheseDie Reduktion der Parästhesien an den Fingerspit-zen und eine verbesserte Oberflächensensibilitätführen zu einem sicheren Spüren und Halten derNadel, dem Faden und dem anzunähenden Knopf.

WichtigBei Einschränkungen der Sensibilität ist es für vie-le Therapeuten schwierig, Ziele zu definieren.Doch es gilt: Auch wenn das Kernproblem in derbeeinträchtigten Sensibilitätsleistung liegt, so äu-ßert sich dies auch in der Feinmotorik. Das er-leichtert die Zielformulierung auf Aktivitäts- oderPartizipationsebene. Die Worte „fühlen“ und/oder „Sensibilität“ müssen daher nicht im Zielvorkommen und können trotzdem Schwerpunktder Behandlung/Maßnahme sein.

5.5.4 Behandlungsplan/TherapieDas sensorische Training darf nie alleine stehen.Das bedeutet, nach dem Sensibilitätstraining sollimmer eine Handlung folgen. Die Anzahl der ver-schiedenen Stimuli soll bei 2–3 liegen. Dabei isteine zeitliche Behandlung von insgesamt 20–30min sinnvoll.

Thermale AnwendungenDie Stimuli durch Wärme- und Kälteanwendungenaktivieren die Thermorezeptoren und lenken dieAufmerksamkeit auf die thermalen Reize.

EisapplikationDie Fingerspitzen und die Handfläche rechts wer-den mit einem Eiswürfel an einem Holzstiel be-handelt (▶Abb. 5.20). Dabei wird 1- bis 3-mal überdie betroffene Stelle gestrichen; anschließend wirddie Nässe mit einem Handtuch abgetupft. Dadurchbleibt die Kälte möglichst lange erhalten. DieserVorgang wird ca. 3- bis 4-mal wiederholt. Um zutesten, wie kalt die Hand bzw. die Finger sind, sol-len die behandelten Finger auf eine nicht betroffe-ne Stelle am Arm gelegt werden. Anschließendwerden die Fingerspitzen der linken Hand behan-delt.

WärmekissenWärmekissen in Form von Kirschkernkissen, Moor-packungen oder auch einer heißen Rolle könnendie Thermorezeptoren aktivieren.


Abb. 5.20 Eisapplikation.


108

WichtigNur ein kleiner Teil der MS-Patienten bevorzugtWärme. Daher ist es sinnvoll, mit den Patientenvorher abklären, ob sie es als angenehm empfin-den. Patienten, die diese Behandlung eher ableh-nen, sind Patienten mit einer Fatigue oder einerParese/Schwäche in den Händen. Der Grund da-für ist die muskelrelaxierenden Wirkung der Wär-meanwendung.

Stimulation der MechanorezeptorenÖl-Zucker-AnwendungDie Patientin wird aufgefordert, Zucker mit Haut-pflegeöl auf die Innenfläche der rechten Hand undauf die Fingerspitzen zu verteilen und diese ein-zumassieren als würde sie die Hände eincremen.

WichtigOft taucht die Frage auf, ob auch Salz anstellevon Zucker verwendet werden kann. Salz hat al-lerdings eine austrocknende Wirkung und bildetweniger spitze Kristalle als Zucker, wenn es sichmit dem Öl verbindet. Daher ist Zucker für die Ef-fektivität dieser Anwendungen unbedingt anzu-raten.

BürstenmassageFür größer betroffene Bereiche, wie Handflächenoder auch Arme, sind die Bürsten in unterschiedli-cher Stärke im Wechselgebrauch flächendeckend

anzuwenden. Da Patienten mit reduzierter Wahr-nehmung nur schwer einschätzen können, wie festsie aufdrücken, dürfen die Borsten nicht zu hartsein, um mögliche Hautüberreizung zu vermeiden.Zusammen mit dem Patienten wird ein Programmerstellt. Frau K. streicht mit einer mittelhartenBürste ca. 7-mal über die Handinnenfläche, im An-schluss daran mit einer weichen Bürste ebenfalls7-mal. Dieser Rhythmus wird 4-mal wiederholt.

VibrationsmassageDas Handmassagegerät wendet Frau K. an den Fin-gerspitzen wie auch an der Handinnenfläche derrechten Hand an. Im Anschluss behandelt sie dieFingerspitzen der linken Hand. Die Anwendungs-dauer der rechten Hand beträgt ca. 4min und derlinken Fingerspitzen ca. 2min.

MassageringDer Ring wird entlang dem Finger gerollt. Durchseine Beschaffenheit (abgerundete Drahtecken) istdie Stimulation intensiv und kontinuierlich. FrauK. rollt den Ring 6-mal an jedem Finger entlang.

Materialkisten mit SuchaufträgenDie sog. Sensibilitätsbäder werden mit verschiede-nen Materialien (z. B. Raps, Senfkörner, Linsen, Hir-se, Reiskörner) gefüllt (▶Abb. 5.21). Frau K. sollnun mit den Fingerspitzen in das Material greifenund es durch die Finger gleiten oder rieseln lassen.

Um die Aufgabe zielorientierter zu gestalten,kann ein Gegenstand (z. B. Büroklammer, Murmel)in das Materialbecken gegeben und von Frau K.herausgesucht werden (▶Abb. 5.22). Diese Auf-


Abb. 5.21 Materialkisten. Abb. 5.22 Erfühlen der Murmel im Materialbad.

5.5 Fallbeispiel 2: Behandlung von Missempfindungen und Störungen der Oberfläche

109

gabenstellung gibt bereits vor, dass mit den Finger-spitzen gesucht werden muss, sonst kann der Ge-genstand nicht ertastet werden.

WichtigBei allen sensorischen Reizen müssen der Dau-men- und der Kleinfingerballen mit stimuliertwerden, da sie physiologische Referenzpunktedarstellen.

Im Idealfall soll nach der sensiblen Aktivierungeine Handlung/Aktivität erfolgen, die an der obe-ren Leistungsgrenze liegt. Frau K. werden folgendeAufgaben gestellt:● eine Büroklammer von der glatten Tischflächeaufheben

● ein Blatt Papier vom Boden aufheben● einen Kettenverschluss öffnen und schließen● eine Tablette oder einen Stein in Tablettengrößemit dem Spitzgriff aufheben

5.5.5 Übungen und Tipps fürZuhauseICF Core Set for MS, Body Functions: b270 – SensoryFunctions related to Temperature or other Stimuli(Sinnesfunktionen bezüglich Temperatur und ande-rer Reize)

▶ Anwendungsrhythmus● 2 verschiedene Reize pro Tag● regelmäßige Durchführung der Anwendungen● Dauer: ca. 20min

Übungen zur Förderung der sen-sorischen Leistung und Reduktionder MissempfindungenAnwendung 1: EisapplikationDie Herstellung eines Eiswürfels am Stiel: Wasserwird in einen kleinen Joghurtbecher gefüllt, einPlastiklöffel hineingegeben und anschließend insGefrierfach gestellt. Ist das Wasser gefroren, kanndas Eis am Stiel aus dem Plastikbecher genommenwerden. Das geht leichter, wenn der Plastikbecherunter warmes Wasser gehalten wird.

Zur Reduktion der Missempfindungen werdendie Fingerspitzen und die rechte Handfläche circa3 mal mit Eis behandelt. Danach werden die Berei-

che mit dem Handtuch abgetupft. Der Vorgangwird dann 4 mal wiederholt. Anschließend wirddie linke Hand behandelt.

Anwendung 2: Öl-Zucker-AnwendungDie Hände mit Öl eincremen und Zucker darauf ge-ben. Nun den Zucker mit dem Öl auf den Händenverreiben. Diese Anwendung 5min durchführen.

Anwendung 3: BürstenmassageBei der Bürstenstimulation ist anfangs eine Bürstemittelharten Borsten am geeignetsten. Die Patien-tin soll mit der Bürste 7 mal über die Handinnen-fläche und die Fingerspitzen streichen. Anschlie-ßend soll die Anwendungen mit einer Bürste mitweichen Borsten wiederholt werden. DieserRhythmus wird 4mal wiederholt.

Anwendung 4: VibrationsanwendungEs ist auch möglich anstelle von einem Massage-gerät eine elektrische Zahnbürste zu verwenden.7-mal die betroffene Region stimulieren.

Anwendung 5: MaterialbäderFür die Materialbäder eignen sich Linsen, Reis, Senfoder Hirsekörner. Die Senfkörner werden in eineSchüssel gegeben und 4 Gegenstände unterschied-licher Größe werden darin versteckt. Eine Hand(die rechte) soll nun die Gegenstände ohne hin-zusehen aus dem Material herausgesucht werden.

5.6 ZusammenfassungSensibilität ist die Fähigkeit des Körpers, Verän-derungen, die ihn betreffen (in seinem Inneren)oder von der Umwelt hervorgerufen werden, auf-zunehmen und zu verarbeiten.

Folgende Wahrnehmungsbereiche können inder Ergotherapie behandelt werden:● Oberflächensensibilität: Mechanosensibilität,Temperaturempfinden, Schmerzwahrnehmung

● Tiefensensibilität (Propriozeption): Stellungs-sinn, Bewegungssinn und Kraftsinn (Kinästhetik)

Durch die Befunderhebung wird der Schwerpunktbzw. der beeinträchtigte Bereich der Sensibilitätherausgearbeitet. Steht die Einschränkung derOberflächensensibilität, der Tiefensensibilität imVordergrund oder sind die störenden Missempfin-



110

dungen das Hautproblem. Eventuell treten die Ein-schränkungen kombiniert auf.

Die Einschränkungen der Tiefensensibilität zei-gen sich beispielsweise durch wiederholtes Fallen-lassen von Gegenständen, vor allem wenn die Pa-tienten nicht hinsehen. Die Objekte rutschen ausden Fingern, oder die Finger rutschen von den Ob-jekten ab. Die Dinge werden mit gestrecktem Dau-men und Zeigefinger gegriffen.

Zur Behandlung der Tiefensensibilitätsstörungwird das Affolter- Modell eingesetzt. Dieses Inter-aktionsmodell besagt, dass ein Lernen/ein verbes-sertes Spüren nur durch Interaktion also den Kon-takt zwischen Person und Umwelt erfolgen kann.Dabei ist zentral, dass die Bewegung zielgerichtetist und die Informationsquelle zwischen der Per-son und der Umwelt liegt. Dabei findet im Gehirnein Prozess statt, bei dem der Patient etwas be-rührt und nicht nur beobachtet. Das Berührte kannsomit interpretiert werden! Dabei werden alltäg-liche Geschehnisse verinnerlicht und wieder her-vorgeholt. Um dem Patienten die Exploration sei-ner Umwelt zu ermöglichen, werden Alltagshand-lungen durch den Therapeuten geführt. Es müssensinnvolle Alltagshandlungen in den Therapienstattfinden, damit das Gehirn auch auf Bekannteszurückgreifen kann.

Die Reorganisation des Gehirns steht dabei imVordergrund. Sekundärfolgen wie Probleme beider Handlungsplanung oder Schwierigkeiten beiADLs verbessern sich, wenn die Wahrnehmungund Reorganisation des Gehirns gefördert wird.

Aspekte des einfachen Führens am Fallbei-spiel:● Schaffen einer stabile Ausgangsposition/Nische● Position des Therapeuten: hinten oder seitlich● Probleme gemeinsam lösen● Fingerspitzen der Therapeutin sind auf Finger-spitzen des Patienten

● Zwei bewegliche Objekte müssen zu einem un-beweglichen Objekt/Referenzpunkt und einembeweglichen Objekt gemacht werden

● Die rechte Hand führt die rechte Hand, die linkeHand führt die linke Hand.

● Wechsel von rechter Körperseite und linker Kör-perseite

Das Wechseln von einer direkten zu einer indirek-ten Informationsquelle, auch als Stabphänomenbezeichnet, ist eine höhere Stufe der Organisation.Im Beispiel sticht die Gabel in das Wurstbrot.

Kann der Patient die Hand nicht von dem Ge-genstand lösen, muss dem Patienten eine andereInformationsquelle zur Verfügung gestellt werden.Erst dann ist es ihm möglich, die Aufmerksamkeitauf den neuen Reiz zu lenken und den „alten“ Reizbzw. den Gegenstand loszulassen.

Bei schwerer betroffenen Patienten wird mitdem Prinzip der Nische gearbeitet: Hier befindetsich der Patient seitlich an der Unterstützungsflä-che (Wand) und ist hinten angelehnt. Er kann da-bei auf einem Stuhl oder auf einer Bank mit aus-gestreckten Beinen sitzen. Somit kann der Inputüber sich (Wo bin ich?) und die Umwelt auf einMaximum gesteigert werden.

Bei Alltaghandlungen wie Ankleiden wird oft-mals die Rückenlage in der Nische oder das Sitzenin der Nische verwendet, um größtmöglichen In-put zu setzen. Hier werden die Handlungen vondem Therapeuten geführt; der Patient soll sich aufdas Spüren konzentrieren. Hierbei spricht manvon pflegerischem Führen.

Nimmt die Konzentration des Patienten bei derAktivität ab, zeigt sich dies in der verändertenRumpfhaltung (hypotone Rumpfhaltung). Um dieAufmerksamkeit des Patienten wieder auf das Ge-schehen zu richten, erhält er durch die Fazilitationan die Unterstützungsfläche einen Input darüber,„wo“ er sich befindet.

Beeinträchtigungen der Oberflächensensibilitätmachen es dem Patienten schwer, vor allem klei-nere Objekte sicher zu greifen und zu manipulie-ren.

Missempfindungen sind störend und unange-nehm.

Auch wenn die Ursache des Problems die redu-zierte oder veränderte Wahrnehmung ist, wirktsie sich meist auf die Feinmotorik aus. So muss dasSMART-Ziel auf der Aktivitätsebene gesetzt wer-den.

Es stehen bei der Behandlung von Störungen derOberflächensensibilität verschiedene Ansätze zurVerfügung:● thermale Anwendungen● Stimulation der Mechanorezeptoren durch Öl-Zucker-Anwendungen, Bürstenmassage, Vibra-tion und Materialbäder

Anfangs sollten einige der Reize ausgetestet wer-den, um festzustellen, auf welche die Rezeptorenam besten reagieren.


5.6 Zusammenfassung

111

Für eine erfolgreiche Behandlung ist es aus-schlaggebend, dass die Anwendungen regelmäßig,d. h. täglich, durchgeführt werden.

Dabei sollen maximal 2–3 Reize pro Anwendungeingesetzt werden. Die Reizsetzung muss zeitlichbegrenzt werden.

Im Anschluss muss immer eine Alltagshandlung/feinmotorische Leistung durchgeführt werden.

5.7 Literatur[1] Affolter F. Wahrnehmung, Wirklichkeit und Sprache. Villin-

gen-Schwenningen: Neckar; 1987[2] Dettmers C, Bülau P, Weiller C, Hrsg. Rehabilitation der

Multiplen Sklerose. Bad Honnef: Hippocampus; 2010[3] Habermann C, Kolster F. Ergotherapie im Arbeitsfeld Neuro-

logie. 2. überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2009

[4] Haus K. Neurophysiologische Behandlungen bei Erwachse-nen. 2. Auflage. Heidelberg: Springer; 2010

[5] Henze T., Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose.Stuttgart: Thieme; 2005

[6] Klinke R, Pape H, Kurtz A, Silbernagl S. Physiologie. 6. Auf-lage. Stuttgart: Thieme; 2010

[7] Menche N. Biologie, Anatomie, Physiologie. 5. überarbeiteteAuflage. München/Jena: Urban & Fischer; 2003



112

6 Kognitive StörungenMandy Kerzendörfer

6.1 EinführungStörungen der geistigen Leistungsfähigkeit in Formvon herabgesetzter Aufmerksamkeit, Konzentrati-onsstörungen, vermehrter Vergesslichkeit oder an-derer Denkstörungen werden in der Fachsprachezusammenfassend als kognitive oder neuropsy-chologische Störungen bezeichnet.

Störungen kognitiver Leistungen bei MS betref-fen bis zu 72% aller Patienten. Unter den Patientenmit kognitiven Störungen finden sich immerhin27% mit ausgeprägten Symptomen einer Demenz(Rao 1991).

In individuell sehr unterschiedlichem Ausmaßhandelt es sich dabei zumeist um Einschränkun-gen der Aufmerksamkeits-und Gedächtnisfunktio-nen, exekutiven Kontrolle und visuokonstruktivenFähigkeiten, während implizite Fertigkeiten oderSprache selten betroffen sind. Patienten könnendamit trotz guter Fähigkeiten, sich sprachlich zuäußern, bereits unter deutlichen kognitiven Ein-schränkungen leiden.

Bei den Gedächtnisleistungen betreffen sie vorallem das Arbeitsgedächtnis. Die Patienten sinddann nicht mehr in der Lage, mehrere Informatio-nen gleichzeitig aufzunehmen oder die dazu erfor-derlichen Schritte gleichzeitig auszuführen (Cal-abrese 2002).

Kognitive Störungen gehören ebenfalls zu denunsichtbaren Symptomen der MS.

Folgende kognitive Fähigkeiten sind bei MS Be-troffenen häufig beeinträchtigt:● Aufmerksamkeit

○ selektive Aufmerksamkeit○ geteilte Aufmerksamkeit○ Aktiviertheit○ Daueraufmerksamkeit

● Wahrnehmung○ visuell-räumliche Wahrnehmung

● Gedächtnis○ Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis○ explizites und implizites Gedächtnis

● exekutive Funktionen○ Handlungsplanung○ kognitive Flexibilität○ Handlungsausführung○ Strategien

6.1.1 ArbeitsgedächtnisDas Arbeitsgedächtnis ist eine grundliegende kogni-tive Funktion, die für eine Reihe von mentalen Akti-vitäten, z. B. Lesen, Rechnen oder Problemlösen,notwendig sind. Mithilfe des Arbeitsgedächtnisseskönnen wir eine begrenzte Menge an Informationüber einen kurzen Zeitraum behalten und nutzen.Es geht also um die Fähigkeit, über einen begrenz-ten Zeitraum unterschiedliche Dinge im Kopf be-halten zu können. Wir benutzen das Arbeits-gedächtnis z. B. beim Erinnern von Telefonnum-mern oder Befolgen einer Anweisung. Mit einemguten Arbeitsgedächtnis ist es leichter, sich besserzu konzentrieren und Ablenkungen zu ignorieren.

Das Arbeitsgedächtnis lässt uns:● mehrere Dinge gleichzeitig im Kopf „jonglieren“● „wichtig“ von „unwichtig“ unterscheiden● Kopfrechnen und Lesen (Was stand im letztenSatz?)

● in den einzelnen Therapien Therapieanweisun-gen im Kopf behalten

● individuelle Kapazitätsgrenzen erkennen● Selbstbeherrschung undWillenskraft ausdrücken

Eine reduzierte Funktion des Arbeitsgedächtnissesführt zu Schwierigkeiten bei der Ausführung vielerAlltagsaktivitäten.

6.1.2 Konzentrationsfähigkeitund ArbeitsgedächtnisDie Konzentrationsfähigkeit wird stark durch dasArbeitsgedächtnis bestimmt. Handlungen, auf diewir unsere bewusste Aufmerksamkeit richten,werden vom Arbeitsgedächtnis gesteuert.

Häufige Anzeichen für ein schwach entwickeltesArbeitsgedächtnis sind:● Schusseligkeit● Vergesslichkeit● schlechtes Konzentrationsvermögen● leichte Ablenkbarkeit● Verwirrung und Überforderung● Unaufmerksamkeit● Zerstreutheit● geistige Abwesenheit● Schwierigkeiten bei Rechenaufgaben, die mehre-re Gedankenschritte enthalten


6.1 Einführung

113

Documents

Thieme: Ergotherapie bei Multipler Sklerose - … · Um den Wechsel zwischen rechter und linker Körperhälfte zu gewährleisten, ist folgendes Vor- aus: Kerzendörfer u.a., Ergotherapie