Langzeit-Verlaufsbeobachtung des Keratoconus bei Unilateralität; Longtime Observation of Unilateral Keratoconus;

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Langzeit-Verlaufsbeobachtung des Keratoconus bei Unilateralität 11 3

ZusammenfassungHintergrund Beschreibung des klinischen Verlaufes bei Patienten mit unilateralem Keratoconus, die auf dem besseren Auge mit Brille und am stärker betroffenen Auge mit rigiden Kontaktlinsen versorgt wurden.

Methode Retrospektiv wurde aus einer Gesamtzahl von 112 Keratoconus (KC)-Patienten bei 17 (15,8 %) Patienten ein unilateral stärkerer Ausprägungsgrad des KC festgestellt. Die Beobachtungszeit reichte von 1972 bis 2006. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 12,37 Jahre. Das Alter der Patienten betrug zu Beginn der Beobachtungszeit im Durchschnitt 21,75 Jahre und am Ende des Beobachtungszeitraumes 36,76 Jahre. 6 Patien-ten waren weiblichen und 11 männlichen Geschlechts. Die Diagnostik erfolgte mit Hilfe der Spaltlampe und der Messung der Hornhautradien mit dem Ophthalmometer mit Beurteilung der Regularität der Miren.

Ergebnisse Aufgrund unserer Erfahrungen wurde bei allen Patienten mit unilateralem KC die Korrektur des Sehfehlers solange wie möglich mit Brille vorgenommen. Am stärker betroffenen Auge entwickelte sich jedoch zunehmend ein irregulärer Hornhautastigmatismus, der mit Brille nicht adäquat korrigiert werden konnte, sodass dieses Auge mit rigider CL versorgt wurde. Der Durch-schnittsvisus am mit Brille korrigierten Auge betrug zu Beginn des Beobachtungszeitraumes 0,89 und am Ende der Beobachtungszeit 0,82.

Schlussfolgerung Aus unserer Sicht halten wir es bei unilateralem KC für günstig, den Refraktionsfehler am forme fruste Auge so lange wie möglich mit Brille oder weicher CL zu korrigieren, weil die Progression des KC und des irregulären Astigmatismus durch rigide CL gefördert werden können. Nachdem die Progression des KC ab dem 35.–40. Lebensjahr erfahrungsgemäß sistiert, kann mit Brillenkorrektur des forme fruste Auges auf die-sem dauerhaft gutes Sehvermögen erhalten bleiben.

Der hier dargestellte Verlauf der Erkrankung bezieht sich auf die Behandlungsstrategie vor Einführung der „Corneal Crosslinking-Therapie“. Aus heutiger Sicht wird in jedem Einzelfall individuell zu erwägen sein, ob eine Crosslinking-Therapie durchgeführt werden sollte, um eine Progression der Erkrankung zu verhindern.

Schlüsselwörter Keratoconus-Langzeitbeobachtung · Unilateralität · Brille · Kontaktlinse

Longtime Observation of Unilateral Keratoconus

SummaryPurpose To describe the clinical course of patients with unilateral Keratoconus (KC). Participants were corrected with glasses on the less effected eye (forme fruste) and with rigid contactlenses (CL) on the more affected eye.

Methods We conducted a retrospective study. 17 patients (out of 112 KC patients) with unilateral KC were included. Follow-up time lasted from 1972 to 2006. Mean observation period was 12.37 years. The average age of the patients at the beginning of observation was 21.75 years and at the end of the follow-up time 36.76 years. 6 patients were female, 11 were male. Diagnosis was done by means of slit-lamp examination and by measuring the corneal radii with the ophthalmometer with assesment of mire regularity. Visual acuity (VA) was also deter-mined at each visit.

U. Scheschy ()Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie, Medizinische Universität Wien,Vienna, ÖsterreichE-Mail: [email protected]

H. ScheschyPracticing Ophthalmologist,Salzburg, ÖsterreichE-Mail: [email protected]

Eingegangen: 1. Februar 2014 / Angenommen: 1. April 2014© Springer-Verlag Wien 2014

Spektrum AugenheilkdDOI 10.1007/s00717-014-0216-7

Langzeit-Verlaufsbeobachtung des Keratoconus bei Unilateralität

Ulrike Scheschy · Herbert Scheschy

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2 Langzeit-Verlaufsbeobachtung des Keratoconus bei Unilateralität 1 3

Results At the basis of our experiences the visual defect of all patients with unilateral KC was corrected with glasses as long as possible. However, the more affected eye often developed an irregular astigmatism which could not be corrected with glasses adequately, making it necessary to fit rigid CL for this eye. Average VA of the forme fruste eyes corrected with glasses was 0.89 at the beginning of the observation period and 0.82 at the end of the follow-up time.

Conclusion From our point of view we consider it favourable in cases of unilateral KC to correct the refrac-tive error with glasses or soft CL as long as possible, because rigid CL may promote the progression of KC and irregular astigmatism. Since progression of KC usually comes to a halt between the age of 35 and 40, good visual acuity can be achieved permanently when the visual defect of the forme fruste eye is corrected with glasses.

The course of the disease shown here relates to the treatment strategy before the introduction of corneal crosslinking therapy. From the present point of view it should be determined in each case individually whether a crosslinking therapy is advisable in order to prevent a progression of the disease.

Keywords Keratoconus-long term observation · Unilat-eral · Glasses · Contact lens

Einleitung

Der Keratoconus (KC) ist eine in der Mehrzahl der Fälle bilateral auftretende, nichtentzündliche und häufig pro-grediente Hornhautektasie. Charakteristisch ist dabei eine Verdünnung des Hornhautstromas und in fortge-schrittenen Fällen eine Vorwölbung der Hornhautmitte. Dies kann, muss aber nicht, zu einem irregulären Horn-hautastigmatismus und anschließender Minderung der Sehschärfe führen.

Bei den Patienten kommt es meist zur Zunahme der Kurzsichtigkeit und des Astigmatismus und zur Ver-kürzung der Hornhautradien mit Aufsteilung der Horn-hautkurvatur besonders von inferior nach superior. Subjektiv beobachten diese Patienten oft monokulare Doppelbilder und/oder Bildverzerrungen. Eine der-artige Anamnese kann ein Hinweis auf beginnendem KC sein. Zentrale Hornhautradien unter 7,0 mm deuten in diese Diagnose-Richtung, sind aber nicht beweisend für beginnenden KC, wenn keine weiteren spezifischen Befunde vorliegen. Die Hornhautveränderungen begin-nen meist in der Pubertät und schreiten dann langsam fort. Die Erkrankung kann in jedem Stadium zum Still-stand kommen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle tritt der Stillstand der Progression in der 2. Hälfte der 30er Jahre ein [9].

Die Inzidenz beträgt 1:2000 in der Gesamtbevölke-rung [8], ist jedoch in verschiedenen Landstrichen oft unterschiedlich. Die berichtete Prävalenz varriiert von 8,8 bis 54,4 pro 100.000. Das männliche Geschlecht ist mit 60 % bevorzugt betroffen [33].

KC kommt familiär häufiger vor, was für eine ver-erbte Ursache spricht. Laut Wang [11] hatten Geschwis-ter, gefolgt von Eltern und Kindern das höchste Risiko. Ein autosomal rezessiver Erbmodus wurde laut dieser Studie auch bei scheinbar sporadisch auftretendem KC angenommen. Nach Sugar und Macsai [30] liegt bei KC eine genetische Prädisposition vor. Für den tatsäch-lichen Ausbruch der Erkrankung sei aber ein zwei-ter Anreiz erforderlich, um die Progression des KC auszulösen.

Choi et al. [41] fanden bei einer mittleren Beobach-tungszeit von 7,8 Jahren in 26,5 % eine Progression des KC und in 73,5 % blieben die zentralen K-Werte stabil.

Kim Nielsen et al. [31] weisen darauf hin, dass KC als multifaktorielle Erkrankung aufzufassen ist, die sowohl im Rahmen von Systemerkrankungen, als auch sporadisch auftreten kann. Deutlich häufiger ist der spo-radisch auftretende KC [32].

Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe sind im Frühstadium des KC keine Hornhautveränderungen zu erkennen. Erst bei der Untersuchung mit der Videoke-ratographie gelang es in der Mitte der 1980er Jahre erst-mals ein Profil der Hornhautvorderfläche zu erstellen, ähnlich wie mit den Ophthalmometern, die auch Reflex-bilder des Tränenfilms vermessen lassen [20].

Die Überprüfung der Stabilisierung der KC-Progres-sion erfordert einerseits die Kenntnis der Beschaffenheit der Hornhautdicke und andererseits die vergleichende Messung der Topographie der Hornhautvorder- und -rückfläche.

Mit Hilfe der modernen Diagnostik-Methode, der Scheimpflugkamera [18–20] „Pentacam“, die 2003 von der Firma Oculus, Wetzlar, erstmals präsentiert wurde, kann eine ganzflächige Pachymetrie der Hornhaut, eine Topographie der Hornhautvorder- und -rückfläche, sowie eine dreidimensionale Vorderkammeranalyse vorgenommen werden. Ebenso bietet das Orbscan Sys-tem, Bausch & Lomb, in Kombination mit der Spaltlampe eine Hornhautpachymetrie und Topographie an [29]. Durch Vergleich der verschiedenen Messergebnisse mit Normdaten lässt sich die Diagnose KC erarbeiten und es können auch Frühformen des KC, sog. „forme fruste“ sicher erkannt werden.

Für die Früherkennung und Progressionsbeurtei-lung der wesentlichen Parameter des KC scheint uns die Topographie der Hornhautvorder- und -rückfläche, die Hornhautdicken- und Vorderkammertiefenmessung mit bildgebenden Methoden am sichersten zu sein.

Aber auch die Videokeratographie (= Placido-To-pographie), die optische Kohärenztomographie des Augenvorderabschnittes [21] und die Ultraschall-Pa-chymetrie leisten wertvolle Beiträge zur Diagnostik.

Voraussichtlich werden in der Zukunft mit den neuen diagnostischen Möglichkeiten deutlich mehr „forme fruste KC“ Fallzahlen festgestellt werden als bisher dia-gnostiziert wurden.

Bei einem kleineren Teil der Frühformen des KC ist die Erkrankung einseitig stärker ausgeprägt, während die Hornhaut des 2. Auges oft lange Zeit oder dauernd

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Material und Methode

Retrospektiv wurde aus einer Gesamtzahl von 112 KC-Patienten bei 17 Patienten (15,18 %) ein einseitig stärke-rer Ausprägungsgrad des KC festgestellt (Tab. 1).

Bei allen Teilnehmern der Untersuchung wurden in der Praxis eines österreichischen Augenarztes in der Zeit von 1972 bis 2006 der KC diagnostiziert und die Erkrankung stadienentsprechend behandelt. Die erfor-derlichen Keratoplastiken wurden in verschiedenen österreichischen Univ.-Augenkliniken und Augenabtei-lungen durchgeführt. Der überwiegende Teil der Opera-tionen erfolgte an der Universitätsaugenklinik Salzburg.

Die Diagnostik erfolgte mit Hilfe der Spaltlampen-untersuchung, der Messung der Hornhaut-Radien mit dem Ophthalmometer mit Beurteilung der Regularität der Testmarken und eines ev. Achsenknicks. Die Horn-hautdicke und Vorderkammertiefe musste im optischen Schnitt an der Spaltlampe geschätzt werden.

Das Alter der behandelten Patienten reichte bei den 17 unilateralen KC-Patienten zu Beginn der Behand-lung von 12–31 Jahre und betrug im Durchschnitt 21,75 Jahre. Am Ende der Beobachtungszeit betrug das Durch-schnittsalter 36,76 Jahre. Von den Betroffenen waren 6 weiblichen und 11 männlichen Geschlechts.

als „forme fruste“ stationär bleibt. Der Sehverlust bei KC entsteht hauptsächlich durch den irregulären Astigma-tismus und die Myopie und erst im fortgeschrittenen Stadium durch zusätzlich entstehende Hornhautnar-ben. Je nach Ausprägungsgrad des irregulären Astigma-tismus, der Hornhauttrübungen und den beruflichen Erfordernissen benötigen etwa 20 % der Betroffenen eine Hornhauttransplantation.

Zweck

Zurzeit ist die Behandlung der Patienten mit KC im Umbruch. Der Zweck der Therapie ist einerseits das Sis-tieren oder die Reduzierung der Erkrankungsprogression und andererseits, bei fortgeschrittener Erkrankung mit irregulärem Astigmatismus und/oder zentralen Horn-hautnarben, die Verbesserung der Sehfunktion.

Ziel dieser Untersuchung ist die Beschreibung des Langzeitverlaufs bei unilateralem Keratoconus und die Anregung einer Diskussion darüber, ob bei bereits vor-handener zentraler Hornhautverdünnung, aber noch gutem Sehvermögen und weitgehender Absenz eines irregulären Astigmatismus, mit der Anpassung rigider KL noch zugewartet werden soll, um das Risiko der Entwick-lung eines irregulären Astigmatismus zu minimieren. Nicht alle Frühformen des KC sind progressiv.

Tab. 1 Entwicklung der Sehschärfe und Hornhautkurvatur während des Beobachtungszeitraums bei Patienten mit unilatera-lem Keratoconus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

6m R 0,8 0,15 0,8 0,1 0,8 7,1/7,5 6,6/6,8 6,8/7,0 6,5/6,7 300 26 51

11f L 0,8 0,5 0,8 0,5 0,5 7,6/7,7 6,8/7,0 7,0/7,5 6,3/7,0 180 12 23

17m L 1,0 0,8 0,8 0,1 0,5 7,2/7,2 6,3/7,3 7,0/7,2 5,7/6.4 180 17 44

26m L 1,0 1,0 0,8 0,3 0,5 7,7/7,7 7,0/7,5 7,5/7,6 6,4/7,1 60 24 30

28m R 0,8 0,5 0,6 0,15 0,4 7,4/8,0 7,0/8,0 7,3/7,6 6,3/6,8 192 25 41

37m R 1,0 0,8 1,0 0,3 0,6 8,0/8,1 7,7/8,0 8,1/8.1 7,1/7,8 144 27 42

42f R 0,8 0,5 0,8 0,4 1,0 8,1/8,1 8,1/8,1 8,1/8,1 7,3/7,9 144 20 32

43m L 0,6 0,6 0,6 0,3 0,6 7,8/7,9 7,7/7,8 7,6/7,9 7,6/7,8 15 31 32

44m L 0,8 0,2 0,8 0,2 0,5 7,7/7,8 7,0/7,8 7,5/7,6 6,4/7,4 54 ? 42

47f L 0,8 0,1 0,6 0,15 0,4 7,2/7,3 5,5/6,4 7,1/7,3 5,5/6,4 144 ? 38

52f R 1,0 0,1 1,0 0,2 0,6 7,9/8,1 6,3/7,0 7,7/8,0 6,2/7,0 139 ? 42

65m L 1,0 0,8 0,8 0,6 0,8 7,6/7,6 7,1/7,5 7,6/7,6 7,0/7,5 75 ? 33

77m R 1,0 0,03 1,0 0,4 0,8 7,5/7,6 6,1/6,8 7,5/7,6 6,1/6.8 120 16 21

79f La 0,8 0,03 0,8 0,6 0CL 7,7/8,1 < 5,5PK 7,5/7,8 < 5,5 289 18 33

81f L 1,0 1,0 1,0 0,05 0CL 7,2/7,2 6,2/6,4 7,2/7,2 < 5,5 144 22 26

84m L 1,0 1,0 1,0 0,05 0,6 8,0/8,1 7,6/8,1 7,5/7,9 < 5,5 432 23 59

90m R 1,0 0,3 0,8 0,1 0,6 7,4/7,5 6,4/6,7 7,4/7,5 6,0/6,2 65 ? 36

Bedeutung der Tabellen-Spalten 1–14: 1 FallNr. und Geschlecht, 2 gesundes Auge R oder L, 3 initiale Sehschärfe (SS) am gesunden Auge mit Brillenglas (BrG), 4 initiale SS am Keratoconus (KC) Auge mit BrG, 5 SS am Ende des Beobachtungszeitraumes (BZ) am gesunden Auge mit BrG, 6 SS am Ende des BZ am KC-Auge mit BrG, 7 SS am Ende des BZ am KC-Auge mit Kontaktlinsen (CL), 8 IS/NT Kurvatur am gesunden Auge initial, 9 IS/NT Kurvatur am KC-Auge initial, 10 IS/NT am Ende des BZ am gesunden Auge, 11 IS/NT am Ende des BZ am KC-Auge, 12 Länge des BZ in Monaten, 13 Patienten Alter am Beginn des KC, 14 Patienten Alter am Ende des BZBedeutung der Abkürzungen: SS Snellen-Sehschärfe, BrG Brillenglas, KC Keratoconus, BZ Beobachtungszeitraum, IS/NT inferior-superior/nasal-temporal Kurva-tur der HornhautaIm Fall Nr. 79 war am rechten Auge eine Keratoplastik notwendig

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Auges und KL-Korrektur des Partnerauges ist es erfor-derlich, die Brillen und KL-Stärke so abzustimmen, dass keine Anisometropie entsteht, um Binokularsehen zu ermöglichen. In der Regel gelingt das gut, indem die Dioptrienstärken der Brille für beide Augen möglichst gleich verordnet werden und der irreguläre Astigmatis-mus des KC-Auges mit rigider KL korrigiert wird.

Kontroll-Gruppe

Bei KC ist der Ausprägungsgrad der typischen Hornhaut-veränderungen oft asymmetrisch. Um einen ev. Unter-schied im Verlauf der Progredienz der Aufsteilung der Hornhautkurvatur zwischen Brillen- und nur linsentra-genden KC-Patienten festzustellen, haben wir bei einer Kontrollgruppe von 10 Patienten (20 Augen) am Beginn und am Ende des follow up die Krümmungsradien über-prüft (Tab. 4).

Dabei betrug die durchschnittliche Aufsteilung der Hornhaut-Krümmungsradien am Ende des follow up 0,71 mm bei ausschließlicher Korrektur mit rigiden KL (durchschnittliche Beobachtungszeit 13,4 Jahre), hin-gegen betrug die durchschnittliche Kurvaturaufsteilung bei unilateralem KC mit Brillenkorrektur nur 0,15 mm.

Diskussion

Bei Progression der KC-Veränderungen kommt es zu irregulärem Astigmatismus. Die Untersuchung der Mik-romorphologie der Hornhaut zeigt bei KC einen deutlich weniger geordneten Verlauf der Kollagenfaserbündel im vorderen Stroma (Morishige et al. [36]). Es kommt zur zunehmenden Ausdünnung des Hornhautstromas und langsam geht die sphärische Kurvatur der Hornhaut-oberfläche verloren. Es entsteht eine Konusform, die bei starker Ausprägung sogar mit freiem Auge erkennbar ist.

Untersuchungen der Hornhautmikrostruktur enthüll-ten Alterationen der KC-Hornhaut mit reduzierter Fibril-len- und Keratozytendichte. Ebenso zeigte der subbasale Nervenplexus eine abnorme Morphologie [39].

Diese morphologischen Veränderungen verursachen funktionelle Störungen, die für die Sehverschlechterung bei KC verantwortlich zeichnen. Die hauptsächlich im inferioren Bereich entstehende Aufsteilung des Horn-hautprofiles induziert eine Asymmetrie (Koma), die sich mit Brillengläsern nicht mehr korrigieren lässt und

Ergebnisse

Bei 17 Patienten mit unilateralem KC wurden die Visus- und Kurvaturveränderungen während eines durch-schnittlichen Beobachtungszeitraumes von 15 Jahren eruiert (Tab. 1).

Zu Beginn der Beobachtungszeit zeigte sich, dass bei Patienten mit unilateralem KC, die keine Kontaktlinsen tragen wollten oder die Linsen nicht vertrugen, dass der KC bei den Betroffenen am besseren Auge kaum pro-gressiv war. Auch wenn sich der Hornhaut-Krümmungs-radius verkürzte, entstand hier meist kein irregulärer Astigmatismus, wenn die Refraktionsanomalie mit Brille oder weicher KL und nicht mit rigiden KL korrigiert wurde.

Aufgrund dieser Erfahrung wurde in der Folge bei allen Patienten mit unilateralem KC die Korrektur des Sehfehlers am nahezu gesunden Auge mit Brille vorge-nommen. Durch diese Maßnahme kam es am gesun-den Auge kaum zur Entwicklung einer Irregularität der Hornhautkurvatur und es konnte mit Brille gute Sehschärfe bis zum Ende der Beobachtungszeit erhal-ten werden.

Am stärker vom KC betroffenen Auge entwickelte sich jedoch ein zunehmend irregulärer Hornhaut-Astigma-tismus, der mit Brille nicht mehr korrigierbar war, sodass dieses Auge mit rigider CL korrigiert werden musste, um den Visus zu verbessern.

Der Durchschnittsvisus der 17 untersuchten Patienten (34 Augen) zeigte folgende Entwicklung: Bei Brillenkor-rektur verminderte sich die bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) am besseren Auge im Beobachtungszeitraum von von 0,89 auf 0,82 (Differenz 0,07) und am KC-Auge von 0,49 auf 0,26 (Differenz 0,23) (Tab. 2).

Es wurden nur am KC-Auge KL angepasst, und hier betrug die BCVA am Ende des follow up bei KL-Korrek-tur im Durchschnitt 0,61.

Die Aufsteilung der Krümmungsradien der Hornhaut (KR) am kaum vom KC betroffenen Auge innerhalb der Beobachtungszeitspanne betrug bei Brillenkorrek-tur durchschnittlich 0,15 mm inferior/superior (IS), während die Aufsteilung bei KL-Korrektur im glei-chen Zeitraum am KC-Auge durchschnittlich 0,47 mm betrug (Tab. 3).

Bei der hier besprochenen Patientengruppe wurden keine Ringsegmente (Intacs) implantiert.

Eine Patientin musste sich am KC-Auge einer Kera-toplastik unterziehen. Bei Brillenkorrektur des einen

Tab. 3 Durchschnitts-IS-KR-Werte bei unilateralem Kerato-conus

8 9 10 11

7,59 (43,74 D) 6,76 (49,11 D) 7,44 (44,62 D) 6,29 (52,78 D)

Spalte 8 Durchschnitts-Initial IS-KR am besseren Auge, Spalte 9 Durch-schnitts-Initial IS-KR am KC-Auge, Spalte 10 Durchschnitts-IS-KR am Ende des follow up am besseren Auge, Spalte 11 Durchschnitts-IS-KR am Ende des follow up am KC-Auge

Tab. 2 Durchschnitts-BCVA bei unilateralem Keratoconus

3 4 5 6 7

0,89 0,49 0,82 0,26 0,61

Spalte 3 Durchschnitts-BCVA initial am besseren Auge mit Brillen-Korrektur, Spalte 4 Durchschnitts-BCVA initial am KC-Auge mit Brillen-Korrektur, Spalte 5 Durchschnitts-BCVA am Ende des follow up am besseren Auge mit Brille, Spalte 6 Durchschnitts-BCVA am Ende des follow up am KC-Auge mit Brille, Spalte 7 Durchschnitts-BCVA am Ende des follow up am KC-Auge mit KL

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Brillenkorrektur eine gute Sehschärfe erhalten (Tab. 1, Spalte 5).

Das weist darauf hin, dass rigide Kontaktlinsen (KL) einen Anteil an der Entstehung eines irregulären Astig-matismus bei KC haben. Daher erscheint es uns auch angezeigt, in Fällen von beginnendem KC, den Refrak-tionsfehler solange wie möglich mit Brille zu korrigieren, und erst dann eine rigide KL anzupassen, wenn mit Brille oder weicher KL die erforderliche Sehschärfe nicht mehr erreicht werden kann. In vielen Fällen kann bei Patienten mit beginnendem Keratoconus die Refraktionsanomalie bis zu einem Visus von 0,5 (20/40) noch mit Brille korri-giert werden.

Judy Y. F. Ku et al. [15] haben nachgewiesen, dass die Keratozyten-Dichte bei KC-Subjekten, die längere Zeit harte KL getragen haben, signifikant niedriger ist als bei jenen, die keine KL trugen. Dieser Umstand lässt die Interpretation zu, dass nicht nur die Prädisposition, sondern auch die Irritation des Hornhautepithels durch rigide KL zu einer vermehrten Apoptose der Keratozyten bei KC beiträgt. Da die Keratozyten das Kollagen synthe-tisieren, aus dem die Hornhautfibrillen und die Inter-zellularsubstanz gebildet werden, scheint dieser Prozess eine wesentliche Mitursache der Hornhautverdünnung zu sein.

Konnten bis vor kurzem diese Zusammenhänge nur vermutet werden, so ist es heute mit Hilfe der „Laser scanning in vivo confocal analysis“ möglich, die Kerato-zytendichte der Hornhaut genau festzustellen [15].

Kenney et al. [34] haben 2000 eine Hypothese entwi-ckelt, die die zunehmende Stromaverdünnung bei KC als Folge eines abhanden gekommenen Gleichgewichts zwischen Synthese und Abbau des Kollagens annimmt. Eine Änderung in der Balance der destruktiven Enzyme der Metalloproteinasen und deren Inhibitoren könnte die Keratozyten-Apoptose bei KC fördern (Matthews et al. [35]).

Der auftretende irreguläre Astigmatismus stellt eher ein Spätsymptom des KC dar, der als Folge der vermehr-

„Schattensehen“ bewirkt (Bühren et al. [33]) . Die fort-schreitende Aufsteilung der Kurvatur mit Verkürzung der Hornhautradien vornehmlich von inferior nach superior führt zum Ansteigen der Myopie und des Astigmatismus. Im fortgeschrittenerem Stadium der Erkrankung lassen sich die cornealen Aberrationen nur mehr mit rigiden CL korrigieren.

Bei langjährigem Linsentragen, aber auch ohne KL, kann es zu zentralen Hornhautnarben kommen, die eine Keratoplastik erfordern. Als erfolgreich bei der KL-An-passung hat sich in letzter Zeit die KL-Dreipunktauflage (three point touch) etabliert [27].

Risikofaktoren, die zur Progression der KC-Hornhaut-veränderungen führen, haben Reeves et al. [3], Li et al. [6], Mac.Mahon Thimothy et al. [7], Grünauer-Kloeve-korn et al. [8] und Gasset et al. [13] bereits eindrucksvoll interpretiert.

Bei der Langzeitbeobachtung unserer Kohorte bei 17 Patienten mit unilateralem KC wurde ausschließlich eine CL- Flachanpassung mit asphärischen oder dreikurvigen rigiden gaspermeablen Linsen einseitig nur am KC-Auge durchgeführt, während das bessere Auge nur mit Brillen-glas korrigiert wurde.

Ein Beispiel aus unserer KC-Patienten Kohorte zeigt besonders augenscheinlich, dass ein unilateraler subkli-nischer KC viele Jahre oder dauernd unverändert bleiben kann:

Im Fall 84 betrug der Hornhautkrümmungs-Radius des Betroffenen am linken Auge im 31. Lebensjahr IS (inferior/superior) 8,0 mm und im 59. Lebensjahr IS 7,5 mm bei Brillenkorrektur ohne Irregularität der Hornhaut, während sich am rechten Auge der Hornhaut-krümmungsradius in diesen 28 Jahren von IS 7,6 mm auf IS 5,5 mm bei Kontaktlinsenkorrektur verkürzte bei gleichzeitig starker Zunahme der Irregularität der Hornhautkurvatur.

Bei allen 17 Patienten mit unilateralem KC blieb am besseren Auge bis zum Ende der Beobachtungszeit mit

Tab. 4 Daten der Kontrollgruppe mit asymmetrischem Keratoconus

1 2 3 4 5 6 7 8 9

13 6,2/7,3 7,8/8,3 5,5/7,0 6,9/7,3 74 0,3 0,5 KC

16 6,7/6,9 5,6/6,2 < 5,5/5,5 5,7/6,2 48 0,3 0,4 PKP R, KC L

19 7,6/7,7 6,9/7,4 6,1/7,0 5,7/6,8 136 0,8 0,8 KC

25 7,7/8,3 7,0/8,4 6,2/8,1 5,7/6,4 52 0,5 0,5 PKP ou

27 7,2/7,5 6,8/7,2 6,2/7,0 6,6/7,0 72 0,6 0,8 KC

35 7,7/7,9 6,9/7,7 5,5/6,1 < 5,5/5,7 119 0,8 0,6 KC

49 7.6/7,8 7,6/7,9 7,0/7,4 6,7/6,8 287 0,6 0,5 PKP ou

71 7,1/7,2 7,2/7,5 7,1/7,3 7,1/7,3 127 0,8 0,8 KC

85 5,8/6.8 6,6/7,5 5.7/6,5 6,0/6,1 265 0,8 0,6 KC

92 7,3/7,4 < 5,5/6,0 7,0/7,2 PKP 428 0,6 0,6 KC R, PKP L

Durchschn. 7,09/7,48 6,79/7,41 6,18/6,91 6,21/6,62 13,4J 0,61 0,61

Anfsteilung 0,91/0,57 0,58/0,79

IS/NT R IS/NT L IS/NT R IS/NT L

1 Fall Nr, 2 KR IS/NT R, 3 KR IS/NT L initial, 4 KR IS/NT R End, 5 KR IS/NT L End, 6 Beobachtungsdauer in Monaten, 7 VA R, 8 VA L, 9 Diagnose, KR Hornhaut-krümmungs-Radius, IS KR inferior/superior, NT KR nasal/temporal

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gen. Ebenso ist die Indikation des Verfahrens dzt. noch ein ungelöstes Problem.

Nach Mazzotta ist die CXL-Behandlung mit einer Minderung der Keratozytendichte sofort nach der Thera-pie assoziiert, gefolgt von einer postoperativen progressi-ven Wiedererlangung der Ausgangswerte innerhalb von 6 Monaten nach der Therapie mit Ansteigen der Dichte der Stromafibrillen [22].

Lt. E. Lütjen-Drecoll und J. W. Rohen [17] spielt die Architektur der kollagenen Fasern und der Grund-substanz, in die die Keratozyten eingebettet sind, für die Transparenz der Hornhaut eine wesentliche Rolle. Eine Quervernetzung und damit verbunden eine Verdi-ckung der kollagenen Fasern, wie sie sonst im Alter auf-tritt, wird weitgehend dadurch verhindert, dass sie von feinen Fibrillen umwickelt werden und dadurch zeitle-bens ihren embryonalen Durchmesser behalten.

Eine bedeutende Rolle in diesem Zusammenhang spielen auch das bedeckende Epithel und Endothel der Cornea, die durch aktive Pumpvorgänge den Eintritt von Flüssigkeit verhindern. Der Eintritt von Flüssigkeit würde zur Quellung und dadurch zum Verlust der Transparenz führen.

Auch für die seit langer Zeit bestehende Vermutung, dass häufiges Augenreiben KC auslösen kann, ließe sich eine Erklärung finden: Bei KC-Erbanlage findet sich eine erhöhte Vulnerabilität des Hornhautepithels. Dadurch kommt es zur Reizung des subepithelialen Nerven-plexus, was einen Juckreiz auslöst und zu vermehrtem Augenreiben führt, was die Kaskade Irritation des Epi-thels, vermehrte Keratozyten-Apoptose, verminderte Kollagen- und Fibrillenbildung, Verdünnung des Stro-mas und Ektasie zu verursachen scheint.

Kontaklinsentragen und Progression eines vorbestehenden KC

Es wird von mehreren Autoren diskutiert, ob das Tragen rigider KL die Manifestation eines „forme fruste“ KC oder die Progression eines manifesten KC fördern kann [1, 2, 8, 9]. Wie Wilson [4] nachgewiesen hat, induziert eine Langzeitepithelbelastung eine Keratozyten-Apoptose, was zu einer zusätzlichen Schwächung der Struktur der Lamina propria beiträgt.

Aus unserer Sicht stellt das Tragen rigider KL eine Langzeitepithelbelastung dar.

Hinzu kommt die inflammatorische Antwort der Hornhaut auf das KL-Tragen bei KC, die Lema [5] nach-gewiesen hat. Auch das trägt bei Langzeitwirkung zur Progression des KC bei. Diese Inflammation ist aber an der Spaltlampe nicht erkennbar.

Ebenso bestätigt die Veröffentlichung von Sugar und Macsai [30] über die Ursachen des KC, dass nicht nur die genetische Prädisposition, sondern auch umweltbe-dingte Faktoren, wie z. B. das Augenreiben, die Progres-sion der KC-Veränderungen der Hornhaut fördern.

Wenn man die angeborene geringere Rigidität der Hornhaut bei KC, die Epithelbelastung durch KL mit der

ten Keratozyten-Apoptose entsteht. Es wird eine zukünf-tige Aufgabe sein, die wirklichen Frühsymptome der Erkrankung in Form der Verminderung der Keratozyten-dichte und die Abnahme der Hornhautdicke infolge Ver-lust von Hornhautfasern und Grundsubstanz genauer zu untersuchen.

Bis vor kurzer Zeit wurden Keratozyten als relativ ruhige Zellen angesehen und als wichtigste Zellen des Hornhautstromas, die kollagene Fibrillen und die extra-zelluläre Matrix synthetisieren. Durch die Entwicklung der refraktiven Chirurgie wurde die Forschung intensi-viert mit dem Ergebnis, dass Keratozyten nicht als ruhig, sondern als hochaktive Zellen zu bezeichnen sind, die einen Komplex von miteinander verbundenem Netzwerk umfassen, der eine integrale Rolle in der Wundheilung und der Aufrechterhaltung der Hornhautgesundheit spielen [17].

Warum kann die Progression des KC mit zunehmendem Alter (zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr) zum Stillstand kommen?

Kollagen-Fibrillen verfestigen sich im Laufe der Zeit dadurch, dass immer mehr chemische Bindungen innerhalb des Moleküls und zwischen den Molekülen geknüpft werden [16]. In der Hornhaut führen diese ver-stärkten Bindungen zu einer Stabilisierung der Kurvatur. Diese Verfestigung des Kollagens ist ein Alterungspro-zess, der normal sehr langsam im Verlaufe von Jahren entsteht, jedoch durch „Collagen cross linking“ (CXL) [14] beschleunigt werden kann. Gelingt es schon im Frühstadium die Progression des KC durch CXL zu stop-pen, so könnte die Entwicklung eines irregulären Astig-matismus in etwa 90 % der Fälle verhindert werden, wie A. Caporossi, C. Mazzotta, S. Baiocchi, T. Caporossi und R. Denaro berichten [23].

Komplikationen nach CXL-Therapie

Aus heutiger Sicht wird bei eindeutiger Progression der Erkrankung bei Patienten unter 26 Jahren im Einzelfall individuell abzuwägen sein, ob eine CXL-Behandlung indiziert ist. Über das Risiko dieser Therapieform muss der Patient vor dem Eingriff eingehend aufgeklärt wer-den. Mögliche Komplikationen wurden von Shikha Dha-wan et al. zusammengefasst [25]. Über eine gravierende Komplikation nach beidseitigem simultanen CXL bei Keratoconus und Down-Syndrom berichtete Faschinger et al. [26]. Eine umfassende Analyse der Komplikationen der Vernetzung der Hornhaut verfassten Seiler et al. [40]. Als Ergebnis dieser Untersuchung wird betont: Die Ver-netzung der Hornhaut mittels Riboflavin und UV-Licht darf wohl als komplikationsarmes, aber sicher nicht als komplikationsfreies Verfahren angesehen werden und gehört daher trotz der geringen chrirurgischen Heraus-forderung in die Hände von erfahrenen Ophthalmolo-

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senverlust-Notfälle entsprechende Ersatzlinsen beim Linsenträger vorrätig sein.

Bei unilateralem KC besteht das größte Risiko für eine Progression der Erkrankung auch am 2. Auge in den ers-ten 6 Jahren nach Diagnosestellung [6, 12].

Schlussfolgerungen

Aus unserer Sicht halten wir es bei Patienten mit uni-lateralem KC für günstig, den Refraktionsfehler am kaum vom KC betroffenen Auge mit Brille oder wei-cher KL zu korrigieren, weil die Progression des Conus und des irregulären Astigmatismsus durch rigide KL eher gefördert wird und die Erkrankungsprogression ab dem 35.–40. Lebensjahr erfahrungsgemäß auf natürliche Weise zum Stillstand kommt, sodass mit Brillenkorrek-tur auf einem Auge dauernd gutes Sehvermögen erhal-ten bleibt. Jahrzehntelanges Tragen rigider KL birgt das Risiko der Entwicklung von Narben und Trübungen im Bereich des KC-Apex der Hornhaut in sich. Solange der KC-Patient mit Brillenkorrektur eine für seine Bedürf-nisse ausreichende Sehschärfe erreichen kann, sollte aus unserer Sicht die Korrektur der Refraktionsanomalie mit Brille oder weicher KL erfolgen. Erst dann, wenn damit keine ausreichende Sehschärfe mehr erreichbar ist, hal-ten wir die Indikation für die Anpassung hartflexibler KL bei KC für gegeben.

Grundsätzlich sind wir der Meinung, dass der Ansatz-punkt zur Progressionsvermeidung des KC bei der Ver-hinderung des Ungleichgewichtes des Abbaus und der Synthese des Kollagens der Hornhaut beginnen sollte. Das bedeutet, dass eine vermehrte Apoptose der Kera-tozyten schon am Beginn des Krankheitsprozesses mög-lichst vermieden werden sollte.

Alle Faktoren, die eine Schädigung des Hornhaut-gewebes verursachen können, sollten ausgeschaltet werden, wie z. B. Vitamin A und C- Mangel, UV-B Strah-lenbelastung, Störungen des Tränenfilms, Rauchen, Schilddrüsenfunktionsstörungen.

Eine sichere Prophylaxe gegen die KC-Progression gibt es zur Zeit nicht. Wir sind aber zuversichtlich, dass es in der Zukunft mit Hilfe der Molekularbiologie und der biochemischen Forschung möglich sein wird, die ersten molekularen pathologischen Veränderungen bei KC zu erkennen und eine echte kausale Therapie zu entwickeln.

Derzeit scheint die frühzeitige Kollagen-Querver-netzung der Hornhautfibrillen mit Riboflavin und UV-A Bestrahlung (CXL) vielversprechend zu sein als Vor-beugungsmaßnahme gegen die KC-Progression [14]. Caporossi et al. [23] berichten in einer funktionellen Langzeitanalyse über gute Erfolge der CXL-Therapie und schätzen diese als erste Wahl zur Therapie des progressi-ven KC speziell im jugendlichen Alter und bei Patienten unter 26 Jahren ein.

Wenn bei Frühformen des KC (die mit den modernen Diagnostikmethoden festellbar sind) und bei eindeu-tiger Progression der für KC charakteristischen Horn-hautveränderungen eine frühzeitige CXL-Behandlung

nachfolgenden Keratozytenzahlverminderung und die zusätzliche Inflammation durch KL als gemeinsamen Faktor sieht, wird verständlich, dass das Langzeittragen von rigiden KL zur Progression des KC beiträgt.

Gibt es weitere Gründe, warum das Tragen rigider KL bei „forme fruste KC“ möglichst vermieden werden soll?

Auch Keratoconus-Patienten üben verschiedenste Berufe aus. Das Risiko bei CL-Trägern ist relativ groß, dass die Linsen aus unterschiedlichsten Gründen zeit-weise nicht getragen werden können und dadurch Einbussen in der Berufsausübung auftreten. Einige Bei-spiele aus dem Alltag mögen das erläutern: Ein Politiker knapp vor der Wahl, ein Taxifahrer, der dann nicht mehr Autofahren darf, ein Arzt in der Praxis und viele weitere Situationen mehr.

Die Gründe für die zeitweise Unbenützbarkeit der CL sind vielfältig, z. B. Hornhaut-Erosionen, bakterielle oder virale Conjunctivitis, Keratitis, Blepharitis, Skleritis und Uveitis. Allgemeinerkrankungen wie grippale Infekte, Sinusitis, Lidekzeme, allergische Conjunctivitis und Rhi-nitis (Heuschnupfen) oder Zustand nach Operationen.

Für die Betroffenen ist es in solchen Situationen ein Segen, wenn sie auch ohne KL wenigstens auf einem Auge mit Brille gut sehen können.

Entwicklung von Hornhauttrübungen und zentralen Hornhautnarben im Langzeitverlauf bei KC

Im Laufe der Jahre können sich bei KC sowohl bei Trä-gern rigider KL als auch bei Nichtträgern Hornhauttrü-bungen und zentrale Hornhautnarben entwickeln.

Melissa Barnett und Mark J. Mannis berichten, dass das Risiko des Auftretens von Hornhautnarben bei Trä-gern rigider KL bei KC auf 64 % ansteigt im Verhältnis zu Subjekten, die keine rigiden KL getragen hatten, hier betrug das Risiko 20 % [24]. Diese Erfahrungen können wir aus unserer Sicht bestätigen, ohne dazu eine entspre-chende Studie mit exakten Zahlen liefern zu können.

Die von Kemmetmüller vertretene Ansicht, dass hart-flexible KL die KC-Progression bremsen, konnte von uns nicht bestätigt werden [10]. Wohl aber ist anzuerkennen, dass H. Kemmetmüller einer der Pioniere der Kontakt-linsenanpassung war und viel dazu beigetragen hat, dass sich für einen Großteil der KC-Patienten eine adäquate Behandlung mit Kontaktlinsen durchsetzen konnte.

Außer Zweifel steht, dass ca. 70–80 % der KC-Pa-tienten mit irregulärem Astigmatismus nur mit hart-flexiblen KL eine ausreichende Sehschärfe erreichen und damit ihren Beruf ausüben und auch Fahrzeuge lenken können. Es ist ein Muss, dass jeder mit dieser Situation konfrontierte KL-Anpasser versteht, dass der KC-Betroffene die KL für fast alle täglichen Ver-richtungen braucht und es sollten daher auch für Lin-

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durchgeführt wird und zu diesem Zeitpunkt noch keine rigiden KL angepasst werden, könnte das eine wirksame Methode zur Prävention der Erkrankung sein. Allerdings wurde in letzter Zeit über ernste Komplikationen nach CXL-Therapie berichtet (S. Dhawan [25], C. Faschinger [26], F. Raiskup [28], M. Bödemann und T. Kohnen [37], T. G. Seiler [40]). Weitere Autoren berichten über signi-fikante Endothelzellverluste nach Crosslinking bei dün-nen Hornhäuten [42, 43, 44, 45].

Bei der operativen CXL-Therapie gibt es Ansätze für eine frühe Vernetzungsbehandlung auf chemischem Wege ohne Anwendung von UV-Licht und ohne Epi-thel-Abrasio. Im Zusammenhang mit einer Frühdiag-nose könnte so idealerweise eine Frühbehandlung im subklinischen Stadium durchgeführt werden (Bühren et al. [33]).

Die seit Kurzem mögliche Messung der biomecha-nischen Eigenschaften der Hornhaut am Patienten mit dem „Ocular Response Analyser“ (Uthoff et al. [38]) wird in Zukunft eine weitere Diagnosesicherung, bessere Ver-laufskontrolle und vor allem einen Nachweis der Wirkung der CXL-Therapie auf die Rigidität der Hornhautkurvatur ermöglichen.

Um die oben geschilderten Progressionsverläufe präzise zu dokumentieren, sind noch weitere Kontroll-untersuchungen mit exakten Topographiewerten der Hornhaut-Außen- und -Innenkurvatur, der Pachymetrie und Vorderkammertiefe im Langzeitverlauf notwendig.

Diese Daten lassen sich mit modernen Messgeräten exakt erfassen.

InteressenskonfliktDie Autoren (Ulrike Scheschy, Herbert Scheschy) erklä-ren, dass bezüglich der in diesem Artikel diskutierten Themen und Produkte kein Interessenskonflikt besteht.

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Documents

Langzeit-Verlaufsbeobachtung des Keratoconus bei Unilateralität; Longtime Observation of Unilateral Keratoconus;