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HNO (1996) 44: 503–509 C Springer-Verlag 1996Zusammenfassung

Die endonasale Stirnhöhlendrai-nage etabliert sich zunehmend inder chirurgischen Therapie ent-zündlicher Nasennebenhöhlener-krankungen. Eine Standortbestim-mung ist erst nach Jahren möglichund verlangt endoskopische undcomputertomographische (CT)-Untersuchungen. In dieser retro-spektiven Studie werden Langzeit-ergebnisse nach breiter Eröffnungder Stirnhöhle (Typ-II- und Typ-III-Drainage nach Draf) mittelsendoskopischer und CT-Untersu-chung präsentiert. 12–98 Monatenach Typ-II-Drainage waren von83 per Endoskopie oder CT beur-teilbaren Stirnhöhlen 58% belüftetund reizlos, 12% belüftet mit ver-dickter Schleimhaut und 14% nar-big stenosiert mit Totalverschat-tung im CT. Weitere 16% warenaufgrund eines ausgeprägterenPolyposisrezidivs total verschat-tet; 12–89 Monate nach Typ-III-Drainage waren von 81 Stirnhöh-len 59% belüftet und reizlos, 17%belüftet mit verdickter Schleim-haut, 7% narbig stenosiert. In 16%bestand ein ausgeprägtes Polypo-sisrezidiv. Subjektiv gaben die Pa-tienten in 79% nach Typ-II- und in95% nach Typ-III-Drainage eineBeschwerdefreiheit oder deutlicheBesserung an. Aus den eigenen Er-gebnissen und Mitteilungen derLiteratur in Verbindung mit derPhysiologie der Wundheilung wur-de ein Schema der Differentialin-dikation zur endonasalen Stirn-höhlendrainage erstellt.

Schlüsselwörter

Endonasale Stirnhöhlenchirurgie– Chronische Sinusitis – CT – Fle-xible Endoskopie

Langzeitergebnissenach endonasalerStirnhöhlenchirurgie

R. Weber, W. Draf, R. Keerl, K. Behm und B. SchickKlinik für HNO-Krankheiten, Kopf-, Hals und Plastische Gesichtschirurgie,Kommunikationsstörungen (Direktor: Prof. Dr. W. Draf),Städtisches Klinikum Fulda

Mit der Etablierung der endonasalenNasennebenhöhlenchirurgie als Stan-dardverfahren zur operativen Thera-pie entzündlicher Nebenhöhlener-krankungen setzt sich auch die endo-nasale Stirnhöhlenchirurgie gegen-über externen Operationen zuneh-mend durch [1, 3, 5–7, 9, 13–15, 23,24, 26–32, 34, 35, 42–43]. Abhängigvon der Größe des operativ geschaffe-nen Zugangs zur Stirnhöhle werdennach Draf die Typen I–III [3, 4, 7],nach May der NFA („nasofrontal ap-proach“) I–IV [27] unterschieden(Tabelle 1). Nur wenige Studien gebenErgebnisse aufgrund längerfristigerNachbeobachtungszeiträume wieder[7, 9, 14, 15, 43]. In dieser Arbeit wer-den systematische endoskopische undCT- Untersuchungen nach mehrjähri-ger Nachbeobachtungszeit präsen-

tiert. Indikationen und Kontraindika-tionen der endonasalen Stirnhöhlen-drainage sollen aufgrund dieser Er-gebnisse neu bestimmt werden.

Material und Methode

Zwischen dem 1.1.1985 und dem 31.3.94wurde bei insgesamt 120 Patienten eineStirnhöhlendrainage Typ II und bei 63 Pa-tienten eine Stirnhöhlendrainage Typ IIIdurchgeführt. Alle Patienten mit einer TypIII Drainage sowie eine per Zufallszahlengewonnene Stichprobe von 60 Patienten miteiner Typ II Drainage wurden zu einer Nach-untersuchung in die Klinik eingeladen. Die-se bestand aus einer standardisierten Befra-gung hinsichtlich prä- und postoperativerBeschwerden (Nasenatmungsbehinderung,frontale – maxilläre Kopfschmerzen, ver-mehrte Nasensekretion, Geruchsstörung)sowie einer Untersuchung von Nase und Na-sennebenhöhlen mit dem flexiblen Endoskop(ENF 3, Olympus, Hamburg – Außendurch-messer 3,6 mm).

Bei allen Patienten, deren Stirnhöhle en-doskopisch nicht beurteilbar war, empfahlenwir die Durchführung einer CT-Untersu-

Dr. R. Weber, Klinik für HNO-Krankheiten,Kopf-, Hals und Plastische Gesichtschirur-gie, Kommunikationsstörungen, StädtischesKlinikum, Pacelliallee 4, D-36043 Fulda

Tabelle 1. Endonasale Stirnhöhlendrainagen Typ I–III nach Draf [3, 4, 7] bzw. NFA I–IVnach May in Anlehnung an Draf [27]

Operationsbezeichnung Ausmaß der Operation

• Typ I nach Draf (5NFA I) Ethmoidektomie mit Freilegung des Recessus frontalisund Belassung des natürlichen Ausführungsgangs

NFAII Entfernung des Stirnhöhlenbodens zwischen Laminapapyracea lateral und mittlerer Nasenmuschel medial

• Typ II nach Draf (5NFA III) Entfernung des Stirnhöhlenbodens zwischen Laminapapyracea lateral und Septum nasi medial

• Typ III nach Draf (5NFA IV) Typ II Drainage beidseits und Entfernung von Teilen desSeptum sinuum frontalium und des oberen Nasenseptums

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von unzufriedenen unter den nicht er-schienenen Patienten nicht bestand.Letztlich wurden 48 (Typ II) bzw. 43(Typ III) Patienten mit 96 bzw. 86operierten Stirnhöhlen in die Studieeinbezogen. Die Patientendaten gibtTabelle 2 wieder.

Von den 96 nach Typ II operiertenStirnhöhlen waren 29 (30,2%) flexi-bel endoskopisch einsehbar (Abb. 1).In 28 Fällen zeigte sich reizloseSchleimhaut, einmal war sie diffusverdickt. Die Beurteilung lateralerStirnhöhlenbereiche gelang direkt nurselten. Per Diaphanoskopie konnte je-doch ein reizloser Befund in den late-ralen Bereichen wahrscheinlich ge-macht werden, wenn die einsehbarenAnteile reizlos waren. Das die Stirn-höhlenendoskopie beeinträchtigendeHindernis fand sich in 29,2 % schonim Bereich des mittleren Nasengangs,in 40,6% am Stirnhöhleneingang. DieSicht wurde entweder durch rezidivie-rende Polypen(35,4% der operiertenStirnhöhlen) oder Narbenbildungenzwischen mittlerer Nasenmuschel undlateraler Nasenwand (16,7%) bzw. amStirnhöhleneingang (17,7%) verlegt.

Die CT (Abb. 2) zeigte bei den en-doskopisch nicht einsehbaren Stirn-höhlen in 20 Fällen einen völlig un-auffälligen Befund, in 9 Fällen eineTeilverschattung, 25mal eine Total-verschattung; 13 Stirnhöhlen konntenim CT nicht untersucht werden, da diePatienten die Untersuchung ablehn-ten.

Von den 83 per Endoskopie oderCT beurteilbaren Stirnhöhlen (Abb.3) waren 58% belüftet und dieSchleimhaut reizlos (28 endoskopischund 20 im CT); 12% der Stirnhöhlenwaren mit verdickter Schleimhaut be-lüftet (1 endoskopisch und 9 mitwandständiger Verschattung im CT)und 14% bei narbiger Stenosierungder Drainage total verschattet. Weite-re 16% waren aufgrund eines ausge-prägten Polyposisrezidivs total ver-schattet. Das Operationsziel wurdesomit in 70% erreicht. Subjektiv ga-ben die Patienten in 79% eine Be-schwerdefreiheit oder deutliche Bes-serung an. Eine geringgradige Besse-rung fand sich in 13%, gleichgeblie-bene Beschwerden in 8%.

Von den 86 nach Typ III operiertenStirnhöhlen waren 44 (51,2%) flexi-

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Long-term results after endonasal frontal sinus surgery

R. Weber, W. Draf, R. Keerl, K. Behm and B. Schick

Summary

Most conditions of the frontal sinusrequiring surgery can now be man-aged successfully by endonasal pro-cedures. To date there has been noclear position regarding indicationsand results of different types of en-donasal frontal sinus drainage. In aretrospective study we evaluatedlong-term results of Draf’s type IIand III endonasal frontal sinusdrainages using endoscopy andcomputed tomography. Twelve to 98months following type II drainage,58% of 83 frontal sinuses were ven-tilated and normal. A ventilatedfrontal sinus but with hyperplasticmucosa was seen in 12%. Scarredocclusion with total opacification onCT occurred in 14%. Furthermore,total opacification in 16% was dueto recurrent polyposis. Patients werefree of symptoms or had only minorproblems in 79%. Twelve to 89

months following type III drainage,59% of 81 frontal sinuses were ven-tilated and normal. A ventilatedfrontal sinus with hyperplastic mu-cosa was seen in 17%. Scarred oc-clusion with total opacification onCT was present in 7%. Furthermore,total opacification in 16% was dueto recurrent polyposis. In all, 95% ofthe patients were free of symptomsor had only minor problems.Combining our results with those ofother authors and utilizing the physi-ology of woundhealing after sinussurgery, we developed a protocol ofdifferential indications for en-donasal frontal sinus drainage.

Key words

Endonasal frontal sinus surgery –Chronic sinusitis – CT diagnosis –Flexible endoscopy

chung, um die Belüftung der Stirnhöhleüberprüfen und eine mögliche Mukozelen-bildung erkennen zu können. Die Untersu-chung erfolgte primär axial mit einerSchichtdicke von 2 mm sowie koronarer Re-konstruktion. Der Verdacht auf eine Muko-zele ergibt sich bei Totalverschattung derStirnhöhle und dem Aspekt einer rundlichbegrenzten Raumforderung mit beginnenderAusdünnung der knöchernen Wand.

Auf die Auswertung des präoperativenCT-Befunds wurde verzichtet, da die Inter-valle zwischen CT-Untersuchung und Ope-ration sehr differierten und in Einzelfällen12 Monate erreichten.

Das Ziel der Operation ist die Schaffungeiner freien Ventilation und Drainage derNasennebenhöhlen in Verbindung mit mög-lichst reizloser Schleimhaut. Dieses Zielwurde von uns als erreicht angesehen, wenndie Stirnhöhle endoskopisch einsehbar undhierbei nicht mitPolypenausgefüllt war, au-ßerdem, wenn bei endoskopisch nicht ein-sehbarer Stirnhöhle die CT eine Belüftungder Stirnhöhle anzeigte, d.h. eine völlig un-auffällige oder nur teil verschattete Stirn-höhle ergab. Die Bewertung, ob die unzu-

längliche Zugänglichkeit der Stirnhöhledurch Narben oderPolypenbedingt war, er-folgte anhand des endoskopischen Befunds.Als endoskopisch einsehbar wurde eineStirnhöhle dann definiert, wenn die Stirn-höhle durch ein offenes Neoostium zumin-dest in der medialen Hälfte beurteilbar war.Die Sondierung wurde nicht als Untersu-chungsverfahren eingesetzt, da sie unsererMeinung nach keine hinreichende Informa-tion darüber gibt, ob eine suffiziente Draina-ge und Ventilation der Stirnhöhle vorliegt.

Ergebnisse

12 von 60 Patienten (Typ II) bzw. 20von 68 Patienten (Typ III) kamennicht zur Nachuntersuchung, da sienicht mehr erreichbar waren (unbe-kannt verzogen, verstorben ohne Zu-sammenhang mit der Operation) oderdie Untersuchung aus Zeit- bzw. Ent-fernungsgründen ablehnten. Nur ins-gesamt 4 dieser Patienten gaben Rest-beschwerden an, so daß eine Selektion

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Tabelle 2.Patienten zur endonasalen Stirnhöhlendrainage Typ II und Typ III nach Draf [3, 4, 7]

Typ II Typ III

• Patienten (n) 48, davon 62,5% männlich 43, davon 58,1 männlich

• operierte Stirnhöhlen (n) 96 86

• Alter 16–73 ([ 50) Jahre 17–71 ([ 46) Jahre

• Beobachtungszeitraum 12–98 ([ 51) Monate 12–89 ([ 34) Monate

• Beschwerden präoperativ [%] Nasenatmungsbehinderung 79 Nasenatmungsbehinderung 70Kopfschmerzen 60 Kopfschmerzen 63Nasensekretion 46 Nasensekretion 35Geruchsstörung 63 Geruchsstörung 67

• Indikation [%] Chronische polypöse Sinusitis: Chronische polypöse Sinusitis:Ersteingriff 69 Ersteingriff 28Revision 27 Revision 44Oestom 2 Mukopyozele 21Sinugene Meningitis 2 Osteom 2

Verschluß einer traumatogenen Liquorfistel 2Rezidiv akute Entzündung 2

• Risikofaktoren [%] Asthma bronchiale 23 Asthma bronchiale 37Analgetikaintoleranz 21 Analgetikaintoleranz 30

Asthma1Analgetikaintoleranz 13 Asthma1Analgetikaintoleranz 28

auffälligen Befund, in 10 Fällen eineTeilverschattung, 16mal eine Total-verschattung, wobei 2mal der Ver-dacht auf eine Mukozele bestand, dereinmal durch eine Revisionsoperation(osteoplastische Operation über einenBügelschnitt mit Fettobliteration) be-stätigt wurde. Im 2. Fall lehnte die Pa-tientin bei Beschwerdefreiheit denEingriff ab. 5 Stirnhöhlen konnten imCT nicht untersucht werden, da diePatienten die Untersuchung ablehn-ten.

Von den 81 per Endoskopie oderCT beurteilbaren Stirnhöhlen (Abb.6) waren 59% belüftet und reizlos (37endoskopisch und 11 im CT), 17% be-lüftet mit verdickter Schleimhaut (4endoskopisch und 10 mit wandständi-ger Verschattung im CT) und 7% beinarbiger Stenosierung der Drainagetotal verschattet. Weitere 16% warenaufgrund eines ausgeprägterenPoly-posisrezidivs total verschattet. DasOperationsziel wurde somit in 76%erreicht. Subjektiv gaben die Patien-ten in 95% eine Beschwerdefreiheitoder deutliche Besserung an. Eine ge-ringgradige Besserung fand sich in5%.

Diskussion

Die endonasale Stirnhöhlenchirurgiedient dem Ziel, die physiologische

Abb. 1. Endoskopischer Befund 12–98 Monate nach endonasaler Stirnhöhlendrainage Typ II

Abb. 2. CT-Befund 12–98 Monate nach endonasaler Stirnhöhlendrainage Typ II bei endosko-pisch wegen Narben oderPolypennicht einsehbarer Stirnhöhle

bel endoskopisch gut einsehbar(Abb. 4). In 37 Fällen zeigte sich reiz-lose Schleimhaut (43%), 4mal war siediffus verdickt (4,7%), dreimal fan-den sichPolypen (3,5%). Die Sichtwurde entweder durch rezidivierende

Polypen(30,2% der operierten Stirn-höhlen) oder Narbenbildungen amStirnhöhleneingang (18,6%) verlegt.

Die CT (Abb. 5) zeigte bei den en-doskopisch nicht einsehbaren Stirn-höhlen in 11 Fällen einen völlig un-

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Ventilation und Drainage wiederher-zustellen, indem die als pathophysio-logisch bedeutsam angesehenen Eng-stellen im nachgeschalteten Siebbein-bereich bzw. im Stirnhöhlenausfüh-rungsgang erweitert werden. Je nachAusmaß der geschaffenen Öffnungwerden nach Draf [3, 4, 7] die TypenI–III, nach May [27] NFA I–IV unter-schieden (Draf I5NFA I, DrafII5NFA III, Draf III 5NFA IV, s.Tabelle 1). Beim NFA II wird derStirnhöhlenboden nach medial nur biszur mittleren Muschel entfernt. Wirhaben auf die Unterteilung, ob medialbis zur mittleren Muschel oder demSeptum nasi eröffnet wird, verzichtet,da uns der Unterschied nicht wesent-lich schien und eine intraoperativeUnschärfe in Rechnung gestellt wer-den muß, die diesen Unterschied wei-ter relativiert.

Die operationsbedingten Nachteiledes frontoorbitalen Zugangs nach Jan-sen-Ritter (äußere Narbe, Läsion desN. supraorbitalis, Wegnahme desKnochengerüsts am Stirnhöhlenbo-den mit Stenosierungstendenz des D.nasofrontalis und nachfolgender Mu-kozelenbildung) sollen auf diese Wei-se vermieden werden. Die Bewertungvon operativen Maßnahmen an derStirnhöhle bedarf erfahrungsgemäßeiner langjährigen Nachbeobachtung,da insbesondere postoperative Muko-zelen sich erst nach Jahrzehnten zei-gen können [2]. Das entscheidendeProblem stellt die narbige Stenosie-rung des Ausführungsganges dar [10–12, 33].

Die Betrachtung der Physiologieund Pathophysiologie der Wundhei-lung i.a. und speziell an den Nasenne-benhöhlen [16–20, 36–38] zeigt, daßdie reparativen Umbauvorgänge mitNarbenremodellierung und konseku-tiver Segelbildung an konkavenWundflächen und Schrumpfung vonÖffnungen nach 6–12 Monate weitge-hend abgeschlossen sind. Auch wennentsprechende Studien bisher nichtvorliegen, ist aus den bisherigen Er-fahrungen ableitbar, daß bei einer 12Monate postoperativ endoskopischgut einsehbaren und reizlosen Stirn-höhle keine signifikante narbigeSchrumpfung des Zugangs mehr zubefürchten ist. Ein etwaiger Wieder-verschluß durch ein Spätrezidiv einer

Abb. 3. Synopsis von endoskopischem und CT-Befund 12–98 Monate nach endonasalerStirnhöhlendrainage Typ II (n583 Stirnhöhlen)

Abb. 4. Endoskopischer Befund 12–89 Monate nach endonasaler Stirnhöhlendrainage Typ III

Abb. 5. CT-Befund 12–89 Monate nach endonasaler Stirnhöhlendrainage Typ III bei endo-skopisch wegen Narben oderPolypennicht einsehbarer Stirnhöhle

Abb. 6. Synopsis von endoskopischem und CT-Befund 12–89 Monate nach endonasalerStirnhöhlendrainage Typ III (n581 Stirnhöhlen)

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Polypenbildung ist davon unabhängigmöglich, wenn auch nicht sehr wahr-scheinlich und darf nicht als Insuffi-zienz der Operationsmethode angese-hen werden.

Bei endoskopisch nicht einsehba-rer Stirnhöhle können die CT, ggf.auch die MRT, zur Beurteilung derStirnhöhle eingesetzt werden. Zeigtsich in diesen bildgebenden Verfahren12 Monate postoperativ eine völligfrei belüftete Stirnhöhle, ist einekünftige narbige Okklusion ebenfallsnicht zu erwarten. In dieser Hinsichtlassen die modernen bildgebendenVerfahren CT und MRT eine frühereund sicherere Beurteilung des Opera-tionsergebnisses zu als es früher reinklinisch möglich war.

Die Resultate der endonasalenStirnhöhlendrainage mit einer Er-folgsrate von 79% (Typ II) bis 95%(Typ III) vom klinischen Standpunktaus sind insgesamt als gut zu bezeich-nen. Die Objektivierung mittels Endo-skopie und CT ergab in 70% (Typ II)bzw. 76% (Typ III) normal bis ausrei-chend belüftete Stirnhöhlen. Schließtman die Patienten mit einem Polypo-sisrezidiv ein, kann gesagt werden,daß 86% (Typ II) bzw. 92% (Typ III)der endonasalen Stirnhöhlendraina-gen nach 12–89 (98) Monaten offenwaren. Dies kann insofern als Dauer-ergebnis angesehen werden, da späte-re Narbenschrumpfungen bei nahezuabgeschlossener Wundheilung nichtzu erwarten sind. Die besseren Ergeb-nisse nach Typ-III-Drainage sindnoch höher zu bewerten, da die Ana-lyse der Patienten zeigt, daß in dieserGruppe eine deutlich stärkere Aus-prägung der Erkrankung vorlag. DerAnteil von Revisionsoperationen so-wie Risikofaktoren ist höher (Tabel-le 1).

Unsere Ergebnisse sind mit denender Literatur durchaus vergleichbar.Draf et al. [7] berichten in einer erstenAuswertung von einer klinischen Er-folgsrate von 83% (Typ II) bis 89%(Typ III). Hosemann et al. [15] ope-rierten 26 Patienten mit frontoethmo-idalen Mukopyozelen oder Stirnhöh-lenempyemen endonasal. Hiervonkonnten 18 Patienten durchschnittlich11 Monate postoperativ nachunter-sucht werden. Die Stirnhöhlen warenin 28% endoskopisch einsehbar, in

44% sondierbar, einmal nicht sondier-bar; 2 Patienten lehnten die Untersu-chung ab. In 2 Fällen mußte eineNachoperation erfolgen.Wigand undHosemann [43] fanden 3,5 Jahre nachSphenoethmoidektomie und Vergrö-ßerung des Infundibulum frontale mitder Diamantfräse (n5126 Seiten) en-doskopisch einsehbare Stirnhöhlen in40%, sondierbare in 29,5%, nicht son-dierbare in 30%. Hosemann et al. [14]fanden 3–24 Monate nach endoskopi-scher Fensterung der Stirnhöhle in22% (34 von 154) endoskopisch ein-sehbare, in 59% (91 von 154) sondier-bare und in 19% (29 von 154) nichtsondierbare Stirnhöhlen. Har-El undLucente [9] beschreiben 22 Patienten,die 10–50 Monate nach endoskopi-scher erweiterter Stirnhöhlendrainagebeschwerdefrei waren. In 3 Fällenzeigte die postoperative CT eine Teil-oder Totalverschattung der Stirnhöh-len. Indikationen waren 14mal einechronische Sinusitis (davon 7 Fällemit Analgetikaintoleranz), 5mal (re-zidivierende) akute Sinusitiden, 3maleine Mukozele. In den Ausführungs-gang wurde ein dünner Trachealtubusfür 6–8 Wochen eingelegt und mehr-fach gespült.

May und Schaitkin [27] haben 37Patienten 6 Monate bis 4 Jahre nachendonasaler Stirnhöhlendrainage(Nasofrontal approach NFA I–IV) un-tersucht. Anhand der Kriterien Be-schwerdefreiheit oder wesentlicheBesserung, keine Schleimhautpatho-logie endoskopisch undyoder im CT(Recessus frontalis) sowie keine Not-wendigkeit einer Revisionschirurgiefand sich ein Erfolg in 86% nach pri-märer Operation und in 95% nach se-kundärer Operation. 2 von 5 Patienten,die sich einer 2. Operation unterzo-gen, ohne daß eine wesentliche Besse-rung eintrat, wurden mittels einerosteoplastischen Operation mit Fett-obliteration saniert.

Bisher war unklar, wie groß derStirnhöhleneingang intraoperativ seinmuß, um eine dauerhafte Stirnhöhlen-drainage zu gewährleisten. Hosemannet al. [14] konnten in einer prospekti-ven Studie zeigen, daß die Öffnungzur Stirnhöhle deutlich häufiger dau-erhaft offen bleibt, wenn sie intraope-rativ eine Größe von mindestens 5 mmhat, sowie ein großer a.-p.-Durchmes-

ser der kaudalen Stirnhöhle und einehypoplastische Spina nasalis internabestehen. Da Operationen am Stirn-höhleneingang bei präoperativ reizlo-sen Stirnhöhlen längerdauerndeSchleimhautschwellungen hervorru-fen können, empfehlen die Autoren indiesen Fällen, chirurgische Maßnah-men auf den Recessus frontalis zu be-schränken und ggf. CT-Kontrollendurchzuführen.

Die höhere Erfolgsrate der Typ-III- gegenüber der Typ-II-Drainagetrotz höherer Risikofaktoren gehtkonform mit den Ergebnissen von Ho-semann [14]. Obwohl das chir-urgische Trauma der Typ-III-Draina-ge größer und damit die induzierteEntzündungsreaktion und anschlie-ßende Reparation mit Narbenbildungausgedehnter sind, verbleibt doch eineim Durchschnitt größere Restöff-nung.

Unklar ist derzeit, inwieweit ope-rative Maßnahmen der aktuellenKrankheitsphase anzupassen sind.Wir kennen die Mitreaktion der Sieb-beinschleimhaut mit dem Nasenzy-klus [22] und in 10–40% pathologi-sche Siebbeinbefunde bei asympto-matischen Patienten. In eigenen Un-tersuchungen konnten wir die überra-schend kräftige, 4–6 Wochen dauern-de Schwellung der Nasennebenhöh-lenschleimhaut nach akuten Virusin-fekten der oberen Luftwege nachwei-sen [38]. Hosemann et al. weisen aufdie persistierende oder neu auftreten-de Schwellung der Stirnhöhlen-schleimhaut als Reaktion auf das chir-urgische Trauma hin [14].

Wir kennen nicht ausreichend dennatürlichen Verlauf der Erkrankung(Abb. 7), ob sie stetig und in welchemAusmaß zunimmt, eine Art Sätti-gungspunkt oder Plateauphase er-reicht oder irgendwann rückläufig ist.Das Operationsergebnis kann ent-scheidend davon abhängen, in wel-cher Phase der Erkrankung der Ein-griff erfolgt (Abb. 7). Manchesschnell auftretende ausgedehnte Rezi-div bei eher mäßigggradiger präope-rativer Pathologieoder das rasche undkomplette Ausheilen sehr ausgepräg-ter Fälle (Woakes-Syndrom) wärendurch eine solch unterschiedliche,bisher jedoch nicht definierbare Aus-gangssituation zu erklären.

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her ist als bei der Typ-II-Drainageund eine ausgedehntere Resektionauch gesunder Strukturen verlangt, istdie Indikation streng zu stellen. ErsteUntersuchungen, die Typ-II-Draina-ge mit der Langzeiteinlage von röhr-chenförmigen Platzhaltern zu kombi-nieren, zeigen ermutigende Ergebnis-se. Definitive Kriterien bestehen der-zeit noch nicht.

5. Ist eine Sanierung auch mittels derendonasalen Typ-III-Drainage nichtmöglich, empfehlen wir die osteopla-stische Stirnhöhlenoperation mit Fett-obliteration über einen Bügelschnittoder eine frontale Hautfalte [39–41].

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Abb. 7. Theoretische natürliche Verläufe der chronisch polypösen Sinusitis(1–4) sowieZeitpunkte einer operativen Intervention (a–c). (1, gleichmäßig zunehmend Erkrankungsin-tensität;2, zunächst rasch, dann langsam zunehmend bis zu einer Art Sättigungspunkt;3,zunächst langsam, dann rasch zunehmend;4, nach primärer stärkerer Ausprägung spontaneRestitution;a Operation in der rasch zunehmenden Phase5hohes Rezidivrisiko,b am Sätti-gungspunkt der Erkrankung5mittleres bis geringes Rezidivrisiko,c in der abnehmendenPhase5sehr geringes Rezidivrisiko)

Die Operation selbst kann als sehrsicher bezeichnet werden, wenn opti-sche Hilfsmittel wie Endoskop undyoder Mikroskop verwendet werden.Unter Beachtung der von uns be-schriebenen Technik [21], haben wirbei bis heute durchgeführten mehr als300 Typ-II- und Typ-III-Drainagenkeine intraoperative Komplikationwie Duraverletzung oder Periorbitalä-sion gesehen. Hierbei dienen der Pro-cessus frontalis, die mittlere Nasen-muschel und das Siebbeindach mit derA. ethmoidalis anterior als wesentli-che Landmarken. Die Stirnhöhle kannam leichtesten vom Siebbeindach auseröffnet werden, indem Zellen mitStanze oder Fräse in Richtung Opera-teur entfernt und in Zweifelsfällen derKnochen schrittweise mit der Dia-mantfräse ausgedünnt wird, bis eineDifferenzierung zwischen Schleim-haut und Dura möglich ist. In unkla-ren Fällen sollte die Arbeitsrichtungvon vorn unten nach hinten oben nuräußerst vorsichtig eingeschlagen wer-den.

Die eigenen Ergebnisse und dieMitteilungen der Literatur in Verbin-dung mit der Physiologie der Wund-heilung lassen derzeit folgendesSchema der Differentialindikation zurendonasalen Stirnhöhlendrainagesinnvoll erscheinen:

1. Wenn die Stirnhöhle laut CT oderintraoperativem Befund nicht odernur gering bis mäßig in den entzündli-chen Prozeß einbezogen ist, sollte nur

die freie Drainage im Recessus fronta-lis hergestellt und der eigentlicheStirnhöhlenausführungsgang mög-lichst unangetastet bleiben (Draf I,NFA I); ggf. können zu einem späte-ren Zeitpunkt persistierende Schwel-lungen am Stirnhöhleneingang iso-liert abgetragen werden wie von Ken-nedy [22] beschrieben.

2. Bei ausgeprägter Pathologie derStirnhöhle oder Revisionsoperationensollte eine weite Eröffnung im Sinneder Typ-II-Drainage (NFA II, III) er-folgen. Kann hierbei die Schleimhautder Stirnhöhlenhinterwand nicht er-halten werden und liegt eine engeStirnhöhle vor, ist mit einer erhöhtenStenosierungsgefahr zu rechnen.Dann sollte die Anlage einer Typ-III-Drainage (NFA IV) erfolgen.

3. Die Typ-III-Drainage indizierenwir außerdem bei Rezidiven nachTyp-II-Drainagen, bei speziellen In-dikationen in der Traumatologie (Du-raplastik bei Frakturen der kaudalenStirnhöhlenhinterwand bei großenStirnhöhlen) oder Tumorchirurgie(z.B. infundibulumnahe Osteome derStirnhöhlenhinterwand). Zusätzlichscheint uns die primäre Anlage einerTyp-III-Drainage bei Patienten mitausgedehnter Pathologie und den Risi-kofaktoren AnalgetikaintoleranzyAstma bronchiale, Mukoviszidoseund Ziliendysfunktion sinnvoll.

4. Da das chirurgische Trauma bei derTyp-III-Drainage grundsätzlich hö-

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Eingegangen am 14. Februar 1996Angenommen am 7. Juni 1996

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