Lebensrisiko Schwangerschaft - ethische Probleme

KTM SchneiderAbteilung für Perinatalmedizin der TUM

Gyn Allround, Mauritius, Do. 2.3.05 900-10.00

“In der prädiktiven Medizin geht es um die Vorhersage der Krankheitsgeschichte eines Menschen. Im engeren Sinn intendiert sie die Erstellung einer Risikodiagnose vor dem Auftreten erkennbarer Krankheitszeichen. Das ethische Grundproblem der prädiktiven Medizin besteht im Auseinanderklaffen zwischen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.” Univ.-Prof. Dr. phil. Günther Pöltner,Institut für Ethik und Rechtin der Medizin, Universität Wien 2002

Ethisches Dilemma der prädiktiven Medizin

Ethische Fragen

1. Indikation einer prädiktiven Diagnose (Ziele und Rechtfertigung des Wissensgewinns) ?

1. Umgang mit dem diagnostischen Wissen ("informationelle Selbstbestimmung") ?

2. Praktische Konsequenzen der Diagnose ?

Univ.-Prof. Dr. phil. Günther Pöltner,Institut für Ethik und Rechtin der Medizin, Universität Wien 2002

Beratung vor Pränataldiagnostik*

Spektrum möglicher pränataldiagnostischer Methoden

Diagnostische Aussagekraft

Spezifische Risiken

Therapeutische Optionen?

Entscheidungsalternativen

bei auffälligem Befund

*Stellungnahme DGGG 2003

Beratung vor pränataler Diagnostik

Pränataldiagnostische Methoden (US, ACHE)

Diagnostische Aussagekraft

Therapeutische Optionen?

Entscheidungsalternativen?

Darstellung der kindlichen Seite

Zurückhaltung mit eigener Empfehlung

Prädiktionsrate für Trisomie 21 und Strategie

Strategie SSW Marker Erkennung (%)

1 15-19 Free ß-HCG, AFP 63,22 15-19 Free ß-hCG, AFP, uE3 66,83 15-19 Free ß-hCG, AFP, uE3, 72,1

Inhibin A4 10 Free ß-hCG, AFP, uE3, 77,4

PAPP-A5 11-13 NT 72,96 10-11 Free ß-hCG, AFP, uE3, 91,6

PAPP-A, NT7 11-13 NT, NB 92,48 10-11 Free ß-hCG, AFP, uE3, 97,5

PAPP-A, NT and NBWhen 5% are referred for prenatale diagnosis (from published model or remodelledwith nasalbone findings from Cicero et al). NT = nuchal translucency; NB = nasal bone

(Lancet; 2001, 358, 1658-1659) Commentary: Time for total shift to first-trimester screening for Down‘s syndrome.

Für und Wider der invasiven Diagnostik

Abortrate

bei AC / CVS

0,5 - 1%

Trisomie 21 Rate bei

35 jähriger 0,3%

45 jähriger 3 %

Mutter-Alter

(Jahre)

Gestationsalter, Mutteralter und Trisomie 21 Risiko

10 SSW 12 SSW 14 SSW 16 SSW 20 SSW 40 SSW

20 25 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344

1/1993 1/1765 1/1168 1/1014 1/860 1/715 1/582 1/465 1/366 1/284 1/218 1/167 1/126 1/95 1/71 1/53 1/40

1/2484 1/2200 1/1456 1/1263 1/1072 1/891 1/725 1/580 1/456 1/354 1/272 1/208 1/157 1/118 1/89 1/66 1/50

1/3015 1/2670 1/1766 1/1533 1/1301 1/1081 1/880 1/703 1/553 1/430 1/330 1/252 1/191 1/144 1/108 1/81 1/60

1/590 1/3179 1/2103 1/1825 1/1549 1/1287 1/1047 1/837 1/659 1/512 1/393 1/300 1/227 1/171 1/128 1/96 1/72

1/4897 1/4336 1/2869 1/2490 1/2490 1/1755 1/1429 1/1142 1/899 1/698 1/537 1/409 1/310 1/233 1/175 1/131 1/98

1/18013 1/15951 1/10554 1/9160 1/7775 1/6458 1/5256 1/4202 1/3307 1/2569 1/1974 1/1505 1/1139 1/858 1/644 1/481 1/359

Ersttrimester Screening

Snijders et al. Fetal Diag Ther 1995;10:356–67

Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik

Nur ca. 4% aller invasiven pränataldiagnostischen

Eingriffe zur Bestimmung des Karyotyps führen

zum SS-Abbruch !!

Kind als Schaden (wrongful live)

Ärzte haften für unerwünschte Kinder !!

Schwangerschaftsabbruch*

• Wegfall der embryopathischen Indikation

• Wegfall der Frist von 22 SSW p.c.

• Wegfall einer Beratungspflicht und der 3-tägigen Frist

bis zur Durchführung des Abbruchs

• Wegfall einer spezifischen statistischen Erfassung

indizierter Schwangerschaftsabbrüche

*Neufassung § 218a StGB vom 21.08.95

0 12 24 36 SSW

ohne Indikation

kriminologisch

embryopathisch

medizinisch

Gestationsaltersgrenzen für SS-Abbruch

Mit der Subsummierung der embryopathischen in die medizinische Indikation hat diese jetzt zwei Dimensionen erhalten (Wuermeling 1997):

• eine unmittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation

(klassisch- medizinische Indikation) und

• eine mittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation

(bisher bis zur 22. SSW p.c. befristete embryopath. Ind.)

Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

Bei zu erwartender Lebensfähigkeit jenseits der 24. SSW

ergibt sich das Problem der iatrogen ausgelösten Frühgeburt

anstelle der geplanten Totgeburt. Kann die Problemlösung in

einem intrauterinen Fetocid vor geplantem SS-Abbruch

bestehen?

(Ratzel 1996)

Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

• die unmittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation

hat nicht die Tötung des Kindes zum Ziel

• die mittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation

(frühere embryopath. Ind.) hat grundsätzlich die

Tötung des Kindes zum Ziel

Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

Der billigend in Kauf genommene Tod des Kindes setzt eine Verneinung des Lebensrechts voraus und kann sittlich keine Billigung finden, allenfalls aber tolerabel sein (Wuermeling 1997)

Bei postnataler Lebensunfähigkeit dagegen ist eine vorzeitige Entbindung sittlich vertretbar (Gründel 1997)

Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen

• In der Bundesrepublik finden jährlich ca. 130.000 Schwangerschaftsabbrüche statt.

Bei einer Geburtenzahl von ca. 720.000 bedeutet dies, dass ca.

jede 6. Schwangerschaft abgebrochen wird.

Schwangerschaftsabbruch

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

MedizinischEmbryopathisch

Schwangerschaftsabbrüche und Indikationsstellungen

in Deutschland 1993 - 2005*

* Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006

ab1996 neue Regelung

Schwangerschaftsabbrüche und Gestationsalter

in Deutschland 1993 - 2005*

* Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006

0

500

1000

1500

2000

2500

SSW 13 - 23

ab1996 neue Regelung

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Schwangerschaftsabbrüche und Gestationsalter

in Deutschland 1993 - 2005*

* Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006

0

50

100

150

200

250

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

SSW > 23

ab1996 neue Regelung

n=200

Empfehlungen (Schwarzenfelder Manifest)

• Eine Indikation zum Abbruch soll, bei fetaler Erkrankung, Entwicklungsstörung oder Anlageträgerschaft, die die Unzumutbarkeit einer anderen Konfliktlösung begründet, durch mind. 2 beratende Ärzte einvernehmlich gestellt werden.

• Der Zeitpunkt der extrauterinen Lebensfähigkeit soll als zeitliche Begrenzung für den Abbruch nach pränataldiagnostisch auffälligem Befund angesehen werden.

• Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für statistische Erfassung aus Gründen der Qualitätssicherung mit Angabe von Indikation, Methode, postnataler Befund-sicherung.

• Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für Weigerungs-recht der Mitwirkung an einem Schwangerschaftsab-bruch, ausgenommen Fälle der unmittelbaren Lebens-gefahr der Schwangeren

Empfehlungen (Schwarzenfelder Manifest)

• Information über medizinische, psychosoziale und finanzielle Hilfen zur

Versorgung des Kindes

• Vorbereitung auf ein Leben mit krankem/behindertem Kind (soziales Umfeld)

• Vermittlung von Kontaktpersonen, Selbsthilfegruppen und unterstützenden

Stellen

Beratung nach gesicherter fetaler Erkrankung und Wunsch nach Fortführung der Schwangerschaft

*Stellungnahme DGGG zum Schwangerschaftsabbruch 2003

…„unsere Kinder können vielleicht nicht laufen oder so schnell

lernen wie andere. Sie brauchen oft mehr Hilfe, Pflege und

Zeit. Aber sie haben ihre eigenen Talente und das schönste

Lachen der Welt. Sie sind etwas ganz besonderes, wir

können viel von ihnen lernen. Ich habe ein solch besonderes

Kind“…

Mutter eines behinderten Kindes:

Historische Entwicklung- Perinatale Mortalität -

1910 1950 1990 2000

0

10

20

30

40

50

60

Wechsel von Haus- zu KlinikgeburtUS, CTG, MBU

Perinat.erhebungDoppler

‰

SO2

Weitere häufige Risiken in der Schwangerschaft

Kind:

• Frühgeburt (ca. 8%)

• Mangelentwicklung (ca. 5%)

Mutter:

• Gestationsdiabetes (ca. 5%)

• Präeklampsie, Eklampsie (ca. 3%-5%)

Gestationsalter n Überlebensrate Cerebralschäden 6 Mo. alt

22 SSW 29 0% Ø Ø

23 SSW 40 15% 98% 83%

24 SSW 34 56% 79% 64%

25 SSW 39 79% 31% 13%

Allen MC et al. (1993)

Frühgeburten < 1500 g: perinat. Mortalität und Morbidität

Überlebensrate Frühgeborener in Abhängigkeit vom Gestationsalter*

0102030405060708090

100

23 24 25 26 27 28 28-32 32-36

SSW

* Bayerische Neonatalerhebung 2003

%

Risikogruppe <32 SSW und < 1500 grund 1% der Geburten

Hochrisikogruppe < 28 SSW < 1000 grund 0,4% der Geburten

Risiken bei zu früher GeburtLunge: Atemnotsyndrom, Beatmung, Lungenschäden,

ZNS: Hirnblutung, Hirnläsionen, Apnoen/ Bradykardien, geistige und/oder körperliche Beeinträchtigung,

Auge+Ohr: Retinopathie mit Sehstörung; Hörstörung,

Immunsystem: Infektionen (amniogen oder erworben)

Herz: arterielle Hypotonie, offener ductus Botalli,

Darm: Enterokolitis, Resorptionsstörungen,

Wachstum: Ess- und Gedeihstörung,

Psyche: Verhaltensauffälligkeiten, Schulprobleme,

Risiko für das Auftreten einer Behinderung bei extrem niedrigem Geburtsgewicht im Alter von

18 Monaten Schmidt, JAMA 2003

Risiko basal: 18%

Risikosteigerung durch• Retinopathie Grad 4 und 5 • cerebrale Läsionen,

schwere Hirnblutung,• Bronchopulmonale Dysplasie

35% der Frühgeborene unter 1000 g weisen mit 18 Monaten eine Behinderung aufSchmidt JAMA 2003

13% Cerebralparese (CP)26% Mentale Retardierung (MR) 2% Blindheit oder schwere Sehstörung 2% Hörstörung

Risikofaktor cerebrale Läsion

• Intracerebrale Blutung (ICH) Grad I - III, Parenchymeinblutung

• Häufigkeit rund 20%,• Letalität > Grad III:

rund 50%

Risikofaktor cerebrale Läsion

• Posthämorrhagische Ventrikelerweiterung mit oder ohne Shuntnotwendigkeit

Wie gesund wird es eingeschult?

Bedeutung des sozialen Umfelds für die Entwicklung *

IQ- Zunahme von 88 mit 3 Jahren auf 99 mit 8 Jahren.

Voraussetzung: 2-Eltern Haushalt, mütterliche Ausbildung, keine ICH mit weniger als 11 Lebensstunden

* Ment JAMA Vohr Pediatrics 2003

Wie beurteilen Frühgeborene selbst ihre

Lebensqualität ?

Frühgeborene < 1000 g

• 27% neurosensorische Beeinträchtigung

• durchschnittlich niedrigerer QL-Score (0,87), größere Abweichung (SD 0,26)

• aber: 71% hoher QL-score.

Kontrollgruppe • 2% neurosensorische

Beeinträchtigung• durchschnittlich höherer QL-

Score (0,93), weniger Abweichungen (SD 0,11)

• 73% hoher QL- Score

* Saigal Clin in Perinat 2000

Aufnahme in den Kreissaal

• Anamnese• Terminberechnung• Risikotriage• CTG• US

Vorstellung OA• FG• IUGR• Makrosomie• Poleinstellungsanomalie• Blutung• Mütterliche schwerw. Erkrankung• Mehrlinge

Info Kinderärzte:• Frühgeburt < 37 SSW• IUGR < 5. Perz.• Diabetes• Ductusabh. Vitien• Fehlbildungen• Drogenabusus• Mehrlinge

Mutter: Fetus:Geburtsverletzung VerletzungBlutung Blutung Infektion Infektion

Thrombose / Embolie FrühgeburtVerlust der Gebärmutter HypoxieTod Tod

Lebensrisiko Geburt

Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland*

0

100

200

300

400

500

1900 1920 1940 1960 1980 2000

pro 100.000Lebendgeborene

Jahr

* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

Mütterliches Mortalitäts- /Letalitätsrisko & Entbindungsmodus*

* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

1995-2000 Mortalität LetalitätBayern n=670.059

Sectio 0,29 ‰ (n=30) 0,04 ‰ (n=5) 1 : 3.500 1 : 25.903

Vaginale Geburt 0.04 ‰ (n=20) 0,02 ‰ (n=9) 1 : 27.028 1 : 60.062

Vag.Geb. / Sectio 1 : 7.7 1 : 2.3

Vag.Geb. / pr. Sectio ~1 : 2.5 ~1 : 1 (1:60.000)

Haiti 2% 8333 jede 12. † 160Madagaskar 7% 1250 65Niederlande 17% 31 8BRD (2002) 24% 28 5.5USA (2002) 26% 40 6Malaysia 27% 94 20Thailand 29% 94 20Italien (2000) 33% 17 5Brasilien (2000) 35% 1000 45Chile 40% 71 10

Land Sectiorate Mort. Mort. % pro 100.000 pro 1000

jede 3225. † jedes 125. †

jede 3500. † jedes 180.†

jede 5800. † jedes 200. †

geplant dringlich Notfall

< 30 Min. < 20 Min < 10 Min

Normale Aufklärung Zügige Aufklärung kaum Aufklärung

+ Vorbereitung + Vorbereitung kein Katheterkeine AT-Strümpfe kein Waschen

Problem: keine klaren Absprachen mit Kooperationspartner

Sectio

Zeitliche Zuordnung der CP-Rate

AntepartualIntrapartualPostpartual

• Beratung über Chancen und Risiken

• Aufklärung bei sich ändernder Situation

• Fachgerechte Behandlung

• Hinzuziehung von Kooperationspartnern

Aufgaben der Geburtsmedizin

• Vermeidungsmöglichkeit jeglichen Risikos

• Garantie auf Gesundheit

Überzogene Erwartungen: