Lebensversicherung Privat

Antrag auf Abschluss einer RisikoLebensversicherung

Risiko (DLVAG)Deutsche Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft

Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Volker Priebe.Vorstand: Dr. Klaus Dauner, Dr. Thomas Neugebauer.

Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr.: DE 811 150 848;Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i. S. des UStGund der MwStSystRL.

An den Treptowers 312435 BerlinTelefon: +49 (0) 30 53 89 36 47 10Telefax: 0 800 4 40 0104E-Mail: lebensversicherung@allianz.deInternet: www.dlvag.de

Sitz der Gesellschaft: BerlinRegistergericht: Berlin-Charlottenburg HRB 33773

PESV

A023

15Vermittler Nr.Deutsche Lebensversicherungs-AG

Antrag auf Abschluss einerRisikoLebensversicherung

B.-Nr. b

+Freiwillige Angabe. 2

Telefon+ Fax+ E-Mail+

Herr

Hinweis: Gibt es neben dem Vertragspartner ggf. eine für ihn auftretende Person (z. B. aufgrund einer Einzelvollmacht) oderist der Vertragspartner eine juristische Person, bitte verwenden Sie das Formular EV---0783Z0.

Ausweisdaten

Frau Anredezusätze Geburtsdatum

Geburtsort

Geburtsname+

Geburtsland+

Staatsangehörigkeit

Antragsteller (VN)

Familienstand+ ledig

Personalausweis Reisepass elektronischer AufenthaltstitelAusweisnummer

ausstellende BehördeEine Kopie des Identifizierungsdokuments ist diesem Antrag beizulegen.

Ausstellungsdatum Gültig bis (Ablaufdatum)

verheiratet verwitwet eheähnliche Lebensgemeinschaft eingetragene Lebenspartnerschaft

Telefon+ Fax+ E-Mail+

Familienstand+ ledig verheiratet verwitwet eheähnliche Lebensgemeinschaft eingetragene Lebenspartnerschaft

Zuname, Vorname

Straße, HausnummerPostleitzahl/Ort, WohnlandStraßen-, Ortszusatz

Bitte fügen Sie eine Kopie des Versicherungsvorschlags bei!

L----

0106

Z0

(

37V)

0.1

2.17

Bitte nur ausfüllen, wenn die zu versichernde Person nicht der Antragsteller (Versicherungsnehmer) ist.

Herr Frau Anredezusätze Geburtsdatum

Geburtsort

Geburtsname+

Geburtsland+

Staatsangehörigkeit

Zu versichernde PersonZuname, Vorname

Straße, HausnummerPostleitzahl/Ort, WohnlandStraßen-, Ortszusatz

Bitte machen Sie auf dem Formular E----0109Z0 bzw. E----0122Z0 genauere Angaben zu Ihrer beruflichen Tätigkeit sowie zu Ihren Gesundheitsverhältnissenund geben Sie dort bitte Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung ab. Bitte nutzen Sie das E----0109Z0, wenn eine Berufsunfähigkeitsrente mit beantragt ist.

ärztliche Untersuchung ja jamonatlich vierteljährlichhalbjährlich jährlich

VersicherungsbeginnE105 wurde der zu versichernden Person bereits ausgehändigt

Daten der Versicherung

Junge Eltern (vereinfachte Risikoprüfung)

Persönliche Daten

Beitragszahlungs-/Versicherungsdauer Jahre

1.

* Die Höhe der Überschussbeteiligung kann nur für das 1. Versicherungsjahr garantiert werden.

* Darlehensbeginn ist das Unterschriftsdatum auf dem Darlehensvertrag.

Kapital bei Tod

Überschussbeteiligung

TarifL0U(DL)

Verrechnung

L0PU(DL)

(Bei Partnerversicherung bitte 2. Formular ausfüllen.)

Todesfallbonus (für die Berufsunfähigkeitsvorsorge Überschussrente)

monatl. Berufsunfähigkeitsrentemit BerufsunfähigkeitsvorsorgeL0UBR(DL)

JahreLeistungsdauer für die BU-Rente, falls vonder Versicherungsdauer abweichend

Beitragszahlung erfolgt

EUR EUR

abzüglich Sofortüberschussbeteiligung* = zu zahlender BeitragGesamtbeitrag EUREUR

Inkasso (Die Beiträge können nur durch Lastschrifteinzug gezahlt werden.)

Zuname, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und Anschrift des Beitragszahlers (nur ausfüllen, wenn der Beitragszahlernicht der Antragsteller/VN ist).

Zuwachs

Die Beiträge werden bis auf Widerruf bei Fälligkeit gemäß beigefügtem SEPA-Lastschriftmandat eingezogen. Versicherungsschutz setzt ausreichende Konto-deckung voraus.

Ist der abweichende Beitragszahler eine juristische Person bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen.

Bitte vervollständigen Sie das SEPA-Mandat auf der letzten Seite.

Zusätzliche Identifikationsunterlagen– Kopie Ausweisdokument (zwingend beizufügen)

Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten

Beitragszahler

Verwendungszweck+ Darlehensabsicherung

Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine natürliche Person.Name, Vorname(n), Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort):

Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine juristische Person,Personengesellschaft, eine nicht rechtsfähige Vereinigung, eine rechtsfähige Stiftung oder Vermögenstreuhänder

juristische Person, Personengesellschaft oder eine nicht rechtsfähige Vereinigung und Gesellschaft ist nicht an einem organisierten Markt nach § 2 Abs. 5des Wertpapierhandelsgesetzes notiert

Stiftung oder Vermögenstreuhänder

Personalausweis

juristische Person, Personengesellschaft oder eine nicht rechtsfähige Vereinigung und Gesellschaft ist an einem organisierten Markt nach § 2 Abs. 5des Wertpapierhandelsgesetzes notiert

Reisepass elektronischer Aufenthaltstitel Ausweisnummer

FirmenrückdeckungsversicherungHinterbliebenenvorsorgeSchlüsselkraftversicherung

Erbschaftsteuerversicherung

Wurden Sie in den letzten sechs Monaten vor dem beantragten Versicherungsbeginn Vater oder Mutter eines leiblichen Kindes? jaBei einer Gesamttodesfallsumme von maximal 75.000 EUR (ohne Berufsunfähigkeitsvorsorge), einer Versicherungsdauer von maximal 25 Jahrenund einem Eintrittsalter von höchstens 40 Jahren bieten wir Jungen Eltern die vereinfachte Risikoprüfung.Geben Sie uns bitte auf dem Formular E----0117Z0 weitere Informationen zu Ihrem Beruf und zu Ihren Gesundheitsverhältnissen.

Handelt es sich um die Finanzierung eines Immobilien-Neuerwerbs mit Darlehensbeginn* innerhalb der letzten sechs Monate? jaHandelt es sich um die Finanzierung eines Ärztepraxis-Neuerwerbs mit Darlehensbeginn* innerhalb der letzten sechs Monate? jaIn diesen Fällen können wir Ihnen unter folgenden Voraussetzungen eine vereinfachte Risikoprüfung anbieten:

– Ihre Gesamttodesfallsumme entspricht der Höhe des Darlehens, jedoch max. 400.000 EUR (inkl. Vorversicherungen ohne ärztliche Untersuchungin den letzten 5 Jahren)

– Ihr Eintrittsalter beträgt maximal 45 Jahre– Kein Einschluss einer Berufsunfähigkeitsvorsorge– Sie treten in den nächsten 12 Monaten keinen außereuropäischen Auslandsaufenthalt von mehr als 6 Monaten an

Wenn Sie diese Voraussetzungen erfüllen, geben Sie uns bitte auf dem Formular E----0101Z0 weitere Informationen zu Ihrem Beruf und zu IhrenGesundheitsverhältnissen.

Immobilienfinanzierung (vereinfachte Risikoprüfung)

PESVA02315

Es wird der dynamische Zuwachs von Leistung und Beitrag beantragt. Wenn kein Zuwachs gewünscht wird, bitte ankreuzen ohne Zuwachs.

L----

0106

Z0

(

37V)

0.1

2.17

Rechtsnachfolger des Versicherungsnehmers

Empfänger der Versicherungsleistung (Bezugsberechtigter)

Nebenabreden (Mündliche Abreden sind für die Deutsche Lebensversicherungs-AG nicht verbindlich.)

+Freiwillige Angabe. Bitte fügen Sie eine Kopie des Versicherungsvorschlags bei!

a) Bei Tod der versicherten Person: der dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehepartner

b) � (nur ausfüllen wenn a) nicht gewünscht wird)

c) Solange die versicherte Person lebt: der Versicherungsnehmer

d) � (nur ausfüllen wenn c) nicht gewünscht wird)

Bei Eingabe einer natürlichen Person unter b) oder d) bitte zur Legitimierung Vorname, Name, Geburtsdatum und Adresse angeben.

3

Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht voneinem Dritten beauftragt.

Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung. Ich wurde hierzu von einem Drittenbeauftragt.

Name, Firma, Gesellschaftsform und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort):

� Weitere Angaben sind nicht erforderlich.

� Bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen.

Ausnahme: Bei erhöhtem Geldwäscherisiko (siehe Erläuterungen zum EV---0783Z0), ist immer die Erklärung EV---0783Z0 beizufügen.

Hinweis für ungebundene Vermittler: Es gelten weiterführende Pflichten bei der Identifizierung des Vertragspartners, der auftretenden Person, derwirtschaftlich Berechtigten und der Abklärung, ob der Vertragspartner oder wirtschaftlich Berechtigte eine sog. politisch exponierte Person ist (siehe Merkblatt„Prävention von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung“).

Gültig bis (Ablaufdatum)Ausstellungsdatum

Eine hiervon abweichende Regelung bitte unter Nebenabreden vermerken.Der Versicherungsnehmer kann die Rechtsnachfolge vor seinem Tod widerrufen und einen anderen Rechtsnachfolger bestimmen. Der Widerruf wird unsgegenüber erst wirksam, wenn uns dieser vom Versicherungsnehmer schriftlich angezeigt wird.

Ist der Versicherungsnehmer nicht selbst die zu versichernde Person, soll bei seinem Tod die zu versichernde Person neuer Versicherungsnehmer werden.

Online Service Meine Allianz

Wünschen Sie die kostenlose Nutzung des Online Service “Meine Allianz“ ?

Wenn Frage bejaht, dann bitte Handynummer und E-Mail angeben.

Handynummer:

E-Mail:

PESVA02315

Erklärung nach dem Geldwäschegesetz

Personalausweis

ja nein

Reisepass Ausweisnummer

ausstellende Behörde

Ausstellungsdatum Gültig bis (Ablaufdatum)elektronischer Aufenthaltstitel

PESV

A023

15Vermittler Nr.Deutsche Lebensversicherungs-AG

Antrag auf Abschluss einerRisikoLebensversicherung

B.-Nr. b

+Freiwillige Angabe. 2

Telefon+ Fax+ E-Mail+

Herr

Hinweis: Gibt es neben dem Vertragspartner ggf. eine für ihn auftretende Person (z. B. aufgrund einer Einzelvollmacht) oderist der Vertragspartner eine juristische Person, bitte verwenden Sie das Formular EV---0783Z0.

Ausweisdaten

Frau Anredezusätze Geburtsdatum

Geburtsort

Geburtsname+

Geburtsland+

Staatsangehörigkeit

Antragsteller (VN)

Familienstand+ ledig

Personalausweis Reisepass elektronischer AufenthaltstitelAusweisnummer

ausstellende BehördeEine Kopie des Identifizierungsdokuments ist diesem Antrag beizulegen.

Ausstellungsdatum Gültig bis (Ablaufdatum)

verheiratet verwitwet eheähnliche Lebensgemeinschaft eingetragene Lebenspartnerschaft

Telefon+ Fax+ E-Mail+

Familienstand+ ledig verheiratet verwitwet eheähnliche Lebensgemeinschaft eingetragene Lebenspartnerschaft

Zuname, Vorname

Straße, HausnummerPostleitzahl/Ort, WohnlandStraßen-, Ortszusatz

Bitte fügen Sie eine Kopie des Versicherungsvorschlags bei!

L----

0106

Z0

(

37V)

0.1

2.17

Bitte nur ausfüllen, wenn die zu versichernde Person nicht der Antragsteller (Versicherungsnehmer) ist.

Herr Frau Anredezusätze Geburtsdatum

Geburtsort

Geburtsname+

Geburtsland+

Staatsangehörigkeit

Zu versichernde PersonZuname, Vorname

Straße, HausnummerPostleitzahl/Ort, WohnlandStraßen-, Ortszusatz

Bitte machen Sie auf dem Formular E----0109Z0 bzw. E----0122Z0 genauere Angaben zu Ihrer beruflichen Tätigkeit sowie zu Ihren Gesundheitsverhältnissenund geben Sie dort bitte Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung ab. Bitte nutzen Sie das E----0109Z0, wenn eine Berufsunfähigkeitsrente mit beantragt ist.

ärztliche Untersuchung ja jamonatlich vierteljährlichhalbjährlich jährlich

VersicherungsbeginnE105 wurde der zu versichernden Person bereits ausgehändigt

Daten der Versicherung

Junge Eltern (vereinfachte Risikoprüfung)

Persönliche Daten

Beitragszahlungs-/Versicherungsdauer Jahre

1.

* Die Höhe der Überschussbeteiligung kann nur für das 1. Versicherungsjahr garantiert werden.

* Darlehensbeginn ist das Unterschriftsdatum auf dem Darlehensvertrag.

Kapital bei Tod

Überschussbeteiligung

TarifL0U(DL)

Verrechnung

L0PU(DL)

(Bei Partnerversicherung bitte 2. Formular ausfüllen.)

Todesfallbonus (für die Berufsunfähigkeitsvorsorge Überschussrente)

monatl. Berufsunfähigkeitsrentemit BerufsunfähigkeitsvorsorgeL0UBR(DL)

JahreLeistungsdauer für die BU-Rente, falls vonder Versicherungsdauer abweichend

Beitragszahlung erfolgt

EUR EUR

abzüglich Sofortüberschussbeteiligung* = zu zahlender BeitragGesamtbeitrag EUREUR

Inkasso (Die Beiträge können nur durch Lastschrifteinzug gezahlt werden.)

Zuname, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und Anschrift des Beitragszahlers (nur ausfüllen, wenn der Beitragszahlernicht der Antragsteller/VN ist).

Zuwachs

Die Beiträge werden bis auf Widerruf bei Fälligkeit gemäß beigefügtem SEPA-Lastschriftmandat eingezogen. Versicherungsschutz setzt ausreichende Konto-deckung voraus.

Ist der abweichende Beitragszahler eine juristische Person bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen.

Bitte vervollständigen Sie das SEPA-Mandat auf der letzten Seite.

Zusätzliche Identifikationsunterlagen– Kopie Ausweisdokument (zwingend beizufügen)

Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten

Beitragszahler

Verwendungszweck+ Darlehensabsicherung

Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine natürliche Person.Name, Vorname(n), Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort):

Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine juristische Person,Personengesellschaft, eine nicht rechtsfähige Vereinigung, eine rechtsfähige Stiftung oder Vermögenstreuhänder

juristische Person, Personengesellschaft oder eine nicht rechtsfähige Vereinigung und Gesellschaft ist nicht an einem organisierten Markt nach § 2 Abs. 5des Wertpapierhandelsgesetzes notiert

Stiftung oder Vermögenstreuhänder

Personalausweis

juristische Person, Personengesellschaft oder eine nicht rechtsfähige Vereinigung und Gesellschaft ist an einem organisierten Markt nach § 2 Abs. 5des Wertpapierhandelsgesetzes notiert

Reisepass elektronischer Aufenthaltstitel Ausweisnummer

FirmenrückdeckungsversicherungHinterbliebenenvorsorgeSchlüsselkraftversicherung

Erbschaftsteuerversicherung

Wurden Sie in den letzten sechs Monaten vor dem beantragten Versicherungsbeginn Vater oder Mutter eines leiblichen Kindes? jaBei einer Gesamttodesfallsumme von maximal 75.000 EUR (ohne Berufsunfähigkeitsvorsorge), einer Versicherungsdauer von maximal 25 Jahrenund einem Eintrittsalter von höchstens 40 Jahren bieten wir Jungen Eltern die vereinfachte Risikoprüfung.Geben Sie uns bitte auf dem Formular E----0117Z0 weitere Informationen zu Ihrem Beruf und zu Ihren Gesundheitsverhältnissen.

Handelt es sich um die Finanzierung eines Immobilien-Neuerwerbs mit Darlehensbeginn* innerhalb der letzten sechs Monate? jaHandelt es sich um die Finanzierung eines Ärztepraxis-Neuerwerbs mit Darlehensbeginn* innerhalb der letzten sechs Monate? jaIn diesen Fällen können wir Ihnen unter folgenden Voraussetzungen eine vereinfachte Risikoprüfung anbieten:

– Ihre Gesamttodesfallsumme entspricht der Höhe des Darlehens, jedoch max. 400.000 EUR (inkl. Vorversicherungen ohne ärztliche Untersuchungin den letzten 5 Jahren)

– Ihr Eintrittsalter beträgt maximal 45 Jahre– Kein Einschluss einer Berufsunfähigkeitsvorsorge– Sie treten in den nächsten 12 Monaten keinen außereuropäischen Auslandsaufenthalt von mehr als 6 Monaten an

Wenn Sie diese Voraussetzungen erfüllen, geben Sie uns bitte auf dem Formular E----0101Z0 weitere Informationen zu Ihrem Beruf und zu IhrenGesundheitsverhältnissen.

Immobilienfinanzierung (vereinfachte Risikoprüfung)

PESVA02315

Es wird der dynamische Zuwachs von Leistung und Beitrag beantragt. Wenn kein Zuwachs gewünscht wird, bitte ankreuzen ohne Zuwachs.

L----

0106

Z0

(

37V)

0.1

2.17

Rechtsnachfolger des Versicherungsnehmers

Empfänger der Versicherungsleistung (Bezugsberechtigter)

Nebenabreden (Mündliche Abreden sind für die Deutsche Lebensversicherungs-AG nicht verbindlich.)

+Freiwillige Angabe. Bitte fügen Sie eine Kopie des Versicherungsvorschlags bei!

a) Bei Tod der versicherten Person: der dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehepartner

b) � (nur ausfüllen wenn a) nicht gewünscht wird)

c) Solange die versicherte Person lebt: der Versicherungsnehmer

d) � (nur ausfüllen wenn c) nicht gewünscht wird)

Bei Eingabe einer natürlichen Person unter b) oder d) bitte zur Legitimierung Vorname, Name, Geburtsdatum und Adresse angeben.

3

Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht voneinem Dritten beauftragt.

Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung. Ich wurde hierzu von einem Drittenbeauftragt.

Name, Firma, Gesellschaftsform und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort):

� Weitere Angaben sind nicht erforderlich.

� Bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen.

Ausnahme: Bei erhöhtem Geldwäscherisiko (siehe Erläuterungen zum EV---0783Z0), ist immer die Erklärung EV---0783Z0 beizufügen.

Hinweis für ungebundene Vermittler: Es gelten weiterführende Pflichten bei der Identifizierung des Vertragspartners, der auftretenden Person, derwirtschaftlich Berechtigten und der Abklärung, ob der Vertragspartner oder wirtschaftlich Berechtigte eine sog. politisch exponierte Person ist (siehe Merkblatt„Prävention von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung“).

Gültig bis (Ablaufdatum)Ausstellungsdatum

Eine hiervon abweichende Regelung bitte unter Nebenabreden vermerken.Der Versicherungsnehmer kann die Rechtsnachfolge vor seinem Tod widerrufen und einen anderen Rechtsnachfolger bestimmen. Der Widerruf wird unsgegenüber erst wirksam, wenn uns dieser vom Versicherungsnehmer schriftlich angezeigt wird.

Ist der Versicherungsnehmer nicht selbst die zu versichernde Person, soll bei seinem Tod die zu versichernde Person neuer Versicherungsnehmer werden.

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Wenn Frage bejaht, dann bitte Handynummer und E-Mail angeben.

Handynummer:

E-Mail:

PESVA02315

Erklärung nach dem Geldwäschegesetz

Personalausweis

ja nein

Reisepass Ausweisnummer

ausstellende Behörde

Ausstellungsdatum Gültig bis (Ablaufdatum)elektronischer Aufenthaltstitel

PESV

A023

15

L----

0106

Z0

(

37V)

0.1

2.17

4

PESVA02315

1*) Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe, die von der Schweige-pflicht geschützte Stammdaten in gemeinsamen DV-Verfahren nutzen:

Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Lebens-versicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG,Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Krankenversicherungs-AG, AllianzVersicherungs-AG, AllSecur Deutschland AG und Deutsche Lebensversiche-rungs-AG.Allianz Konzerngesellschaften (mit * gekennzeichnet) und Dienstleister, dieim Auftrag des Versicherers personenbezogene Daten verwenden, die vonder Schweigepflicht geschützt sind und/oder Gesundheitsdaten erheben,verarbeiten oder nutzen:– Allianz Deutschland AG * (Versicherungsbetrieb mit Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung)– Allianz Managed Operations & Services SE * (Shared-Services-Dienst- leistungen für Gesellschaften der Allianz Gruppe)– AGA Service Deutschland GmbH * (Assistancedienstleistungen)– VLS Versicherungslogistik GmbH * (Posteingangsbearbeitung)– KVM ServicePlus - Kunden- und Vertriebsmanagement GmbH * (vertriebs- und kundennahe Serviceleistungen, Telefonservice)– IBM Deutschland GmbH (IT-Wartung)– Versorgungswerk der Presse GmbH (Versicherungsbetrieb ohne Risiko- prüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung für über das Versorgungswerk der Presse versicherbare Personen)– Rechtsanwälte Wagner Pauls Kalb (Einzug von Forderungen aus Regressen)– Entsorgungsunternehmen (datenschutzgerechte Vernichtung von Papierunterlagen)

A. Erklärungen

A. 1. Hiermit beantrage ich den Abschluss der erfassten Versicherung.Die für den Abschluss des/der Vertrages/Verträge erforderlichen Angabenhabe ich gegenüber dem Vermittler gemacht.

Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nachMaßgabe der Versicherungsbedingungen. Mit diesem Beginn des Ver-sicherungsschutzes bin ich einverstanden, auch wenn er vor Ablauf derWiderrufsfrist liegt.

A. 2. Ich gebe folgende Erklärungen zur Datenverarbeitung ab:

Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung

Einwilligung in die Verwendung von der Schweigepflicht geschützterDatenDie folgenden Erklärungen wurden auf Grundlage der Abstimmung desGesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) mitden Datenschutzaufsichtsbehörden erstellt.

Unsere Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht nach § 203 Strafgesetz-buch (im Folgenden „Schweigepflicht“). Darum benötigen wir, Ihre Deut-sche Lebensversicherungs-AG (im Folgenden „der Versicherer“), als Unter-nehmen der Lebensversicherung Ihre Entbindung, um von der Schweige-pflicht geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnenbesteht, Ihre Kundennummer oder weitere Identifikationsdaten, an andereStellen, z.B. Assistance-, Logistik- oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.

Die folgenden Erklärungen sind für die Begründung, Durchführung oderBeendigung Ihres Versicherungsvertrages unentbehrlich. Sollten Sie diesenicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglichsein.

Die Erklärungen betreffen den Umgang mit den von der Schweigepflicht ge-schützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers.

Weitergabe Ihrer von der Schweigepflicht geschützten Daten an Stellenaußerhalb des Versicherers

Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltungder Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.

1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)

Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oderdie telefonische Kundenbetreuung, führen wir teilweise nicht selbst durch.Insoweit haben wir diese Aufgaben anderen Gesellschaften der AllianzDeutschland Gruppe oder einer anderen Stelle außerhalb der AllianzDeutschland Gruppe übertragen. Werden hierbei Ihre von der Schweige-pflicht geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Entbindungfür uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.

Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Katego-rien von Stellen, die vereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht ge-schützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben, dieden einzelnen Stellen übertragen wurden, können Sie dieser Liste entneh-men. Die zurzeit gültige Liste ist den Erklärungen unmittelbar angefügt 1*).Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.allianz.de/datenschutzeingesehen oder bei uns (Deutsche Lebensversicherungs-AG,An den Treptowers 3,12435 Berlin, lebensversicherung@allianz.de) an-gefordert werden.

Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Allianz DeutschlandGruppe und der anderen beauftragten Stellen im Hinblick auf die Weiter-gabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweige-pflicht.

2. Datenweitergabe an Rückversicherer

Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Verträge mitRückversicherern abschließen, die das von uns versicherte Risiko ganz oderteilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversichererdafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übermitteln.Damit sich der Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder denVersicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versiche-rungs- oder Leistungsantrag dem Rückversicherer vorlegen. Das ist insbe-sondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch istoder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.

Darüber hinaus ist es möglich, dass uns der Rückversicherer aufgrund sei-ner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie beider Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.

Hat ein Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, kann erkontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzthaben.

Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge imerforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit dieseüberprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteili-gen können. Zur Abrechnung von Beitragszahlungen und Leistungsfällenkönnen ebenfalls Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversichererweitergegeben werden.

Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw.pseudonymisierte Daten verwendet.

Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zuden vorgenannten Zwecken verwendet.

Soweit erforderlich, entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personenim Hinblick auf die von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrerSchweigepflicht.

3. Datenweitergabe an selbstständige Versicherungsvermittler

In den folgenden Fällen kann es dazu kommen, dass von der Schweige-pflicht geschützte Informationen über Ihren Vertrag selbstständigen Ver-sicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.

Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kannder Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf.unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann.

Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit wel-chem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.

Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderenVermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Ver-mittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Ver-mittlers auf einen anderen Vermittler über die geplante Weitergabe der vonder Schweigepflicht geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Wider-spruchsmöglichkeit hingewiesen.

Ich willige ein, dass der Versicherer meine von der Schweigepflicht ge-schützten Vertragsinformationen in den oben genannten Fällen – soweiterforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungs-vermittler übermittelt und entbinde die für den Versicherer tätigen Perso-nen insoweit von ihrer Schweigepflicht.

L----

0106

Z0

(

37V)

0.1

2.17

5

PESVA02315

Unterschriften

Mit der Unterschrift gebe ich die unter A. aufgeführten Erklärungen einschließlich der Erklärungen zur Datenverarbeitung ab. Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die Hinweise unter B. habe ich zur Kenntnis genommen. Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen.

Ort, Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) Zu versichernde Person(wenn es sich nicht um den Antragsteller handelt)

gesetzlicher Vertreter (bei minderjährigem VNbzw. VP)

Beitragszahler (soweit nicht identisch mitAntragsteller und kein SEPA-Lastschriftmandatvorliegt)

Vermittler

Unterschrift Antragsteller/gesetzlicher Vertreter

Empfangsbestätigung

(Bitte mit Name und Vorname.)

– Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen zu den von mirbeantragten Versicherungen einschließlich der Wichtigen Mitteilungüber die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 Ver-sicherungsvertragsgesetz (nur bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits-oder Hinterbliebenenvorsorge) in Papierform

– Produktinformationsblatt– Versicherungsinformationen– Versicherungsbedingungen

Ich habe vor Antragstellung folgende Unterlagen erhalten:

! !

! !

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Ausführliche Hinweise zuIhren Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie in den Versicherungsbedingungen (Teil B – Pflichten für alle Bausteine) bzw. in der „Wichtige Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz“.

B. HinweiseVertragsgrundlagenVertragsgrundlagen werden Ihr Antrag, der Versicherungsschein sowiedie Ihnen übermittelten Versicherungsbedingungen.

WiderrufsrechtSie können Ihren Antrag nach Zugang des Versicherungsscheins wider--rufen. Nähere Hinweise können Sie den „Versicherungsinformationen” ent-nehmen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht sowie die Rechtsfolgendes Widerrufs erhalten Sie mit dem Versicherungsschein.

Identifizierung nach dem GeldwäschegesetzNach dem Geldwäschegesetz (GwG) ist die Allianz verpflichtet, bei derBegründung der Kundenbeziehung die Identität ihres Vertragspartnersfestzustellen. Darüber hinaus hat die Allianz den wirtschaftlich Berech-tigten zu identifizieren. Wirtschaftlich Berechtigter ist grundsätzlich dienatürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Ver-tragspartner letztlich steht. Es kann auch mehrere wirtschaftlich Berech-tigte geben.

Information zur Verwendung Ihrer DatenZur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Ver-sicherungsvertrags, zur Durchführung des Vertragsverhältnisses, insbeson-dere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen.Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlichgesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in denVerhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nichtnur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungs-vertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowiealler weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auchdarüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zuergreifen. So können Stammdaten von Antragstellern und Versichertensowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge zur zentralisiertenBearbeitung von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablauf (z. B. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von den Unternehmen der AllianzDeutschland-Gruppe gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahrenerhoben, verarbeitet oder genutzt werden.

Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sieim Internet unter www.allianz.de/datenschutz abrufen können. Ebenfallsim Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe,die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen derAuftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehendeGeschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auchgern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder über-senden sie per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an Ihren Versicherer, dieDeutsche Lebensversicherungs-AG, An den Treptowers 3, 12435 Berlin,Telefon: 0 30.53 89 36 47 10 oder lebensversicherung@allianz.de

Soweit die Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten auf der Grundlage einerausdrücklichen Einwilligung erfolgt, können Sie diese mit Wirkung für dieZukunft widerrufen. Ist die Einwilligung zur Durchführung des Vertrageserforderlich, ist ein Widerruf nach den Grundsätzen von Treu und Glaubenausgeschlossen oder führt dazu, dass die Leistung nicht erbracht werdenkann. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Datenbeantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten ver-langen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche aufLöschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhe-bung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erfor-derlich erweist. Diese Rechte können Sie bei Ihrem Versicherer geltendmachen, bei der Deutsche Lebensversicherungs-AG, An den Treptowers 3, 12435 Berlin.

Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwil-ligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und fürandere Produkte der Unternehmen der Allianz Deutschland-Gruppe undderen Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschungunseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formloswidersprechen.

PESV

A023

15L-

---01

06Z0

(37

V) 0

.12.

17

4

PESVA02315

1*) Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe, die von der Schweige-pflicht geschützte Stammdaten in gemeinsamen DV-Verfahren nutzen:

Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Lebens-versicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG,Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Krankenversicherungs-AG, AllianzVersicherungs-AG, AllSecur Deutschland AG und Deutsche Lebensversiche-rungs-AG.Allianz Konzerngesellschaften (mit * gekennzeichnet) und Dienstleister, dieim Auftrag des Versicherers personenbezogene Daten verwenden, die vonder Schweigepflicht geschützt sind und/oder Gesundheitsdaten erheben,verarbeiten oder nutzen:– Allianz Deutschland AG * (Versicherungsbetrieb mit Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung)– Allianz Managed Operations & Services SE * (Shared-Services-Dienst- leistungen für Gesellschaften der Allianz Gruppe)– AGA Service Deutschland GmbH * (Assistancedienstleistungen)– VLS Versicherungslogistik GmbH * (Posteingangsbearbeitung)– KVM ServicePlus - Kunden- und Vertriebsmanagement GmbH * (vertriebs- und kundennahe Serviceleistungen, Telefonservice)– IBM Deutschland GmbH (IT-Wartung)– Versorgungswerk der Presse GmbH (Versicherungsbetrieb ohne Risiko- prüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung für über das Versorgungswerk der Presse versicherbare Personen)– Rechtsanwälte Wagner Pauls Kalb (Einzug von Forderungen aus Regressen)– Entsorgungsunternehmen (datenschutzgerechte Vernichtung von Papierunterlagen)

A. Erklärungen

A. 1. Hiermit beantrage ich den Abschluss der erfassten Versicherung.Die für den Abschluss des/der Vertrages/Verträge erforderlichen Angabenhabe ich gegenüber dem Vermittler gemacht.

Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nachMaßgabe der Versicherungsbedingungen. Mit diesem Beginn des Ver-sicherungsschutzes bin ich einverstanden, auch wenn er vor Ablauf derWiderrufsfrist liegt.

A. 2. Ich gebe folgende Erklärungen zur Datenverarbeitung ab:

Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung

Einwilligung in die Verwendung von der Schweigepflicht geschützterDatenDie folgenden Erklärungen wurden auf Grundlage der Abstimmung desGesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) mitden Datenschutzaufsichtsbehörden erstellt.

Unsere Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht nach § 203 Strafgesetz-buch (im Folgenden „Schweigepflicht“). Darum benötigen wir, Ihre Deut-sche Lebensversicherungs-AG (im Folgenden „der Versicherer“), als Unter-nehmen der Lebensversicherung Ihre Entbindung, um von der Schweige-pflicht geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnenbesteht, Ihre Kundennummer oder weitere Identifikationsdaten, an andereStellen, z.B. Assistance-, Logistik- oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.

Die folgenden Erklärungen sind für die Begründung, Durchführung oderBeendigung Ihres Versicherungsvertrages unentbehrlich. Sollten Sie diesenicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglichsein.

Die Erklärungen betreffen den Umgang mit den von der Schweigepflicht ge-schützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers.

Weitergabe Ihrer von der Schweigepflicht geschützten Daten an Stellenaußerhalb des Versicherers

Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltungder Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.

1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)

Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oderdie telefonische Kundenbetreuung, führen wir teilweise nicht selbst durch.Insoweit haben wir diese Aufgaben anderen Gesellschaften der AllianzDeutschland Gruppe oder einer anderen Stelle außerhalb der AllianzDeutschland Gruppe übertragen. Werden hierbei Ihre von der Schweige-pflicht geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Entbindungfür uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.

Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Katego-rien von Stellen, die vereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht ge-schützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben, dieden einzelnen Stellen übertragen wurden, können Sie dieser Liste entneh-men. Die zurzeit gültige Liste ist den Erklärungen unmittelbar angefügt 1*).Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.allianz.de/datenschutzeingesehen oder bei uns (Deutsche Lebensversicherungs-AG,An den Treptowers 3,12435 Berlin, lebensversicherung@allianz.de) an-gefordert werden.

Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Allianz DeutschlandGruppe und der anderen beauftragten Stellen im Hinblick auf die Weiter-gabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweige-pflicht.

2. Datenweitergabe an Rückversicherer

Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Verträge mitRückversicherern abschließen, die das von uns versicherte Risiko ganz oderteilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversichererdafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übermitteln.Damit sich der Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder denVersicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versiche-rungs- oder Leistungsantrag dem Rückversicherer vorlegen. Das ist insbe-sondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch istoder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.

Darüber hinaus ist es möglich, dass uns der Rückversicherer aufgrund sei-ner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie beider Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.

Hat ein Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, kann erkontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzthaben.

Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge imerforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit dieseüberprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteili-gen können. Zur Abrechnung von Beitragszahlungen und Leistungsfällenkönnen ebenfalls Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversichererweitergegeben werden.

Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw.pseudonymisierte Daten verwendet.

Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zuden vorgenannten Zwecken verwendet.

Soweit erforderlich, entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personenim Hinblick auf die von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrerSchweigepflicht.

3. Datenweitergabe an selbstständige Versicherungsvermittler

In den folgenden Fällen kann es dazu kommen, dass von der Schweige-pflicht geschützte Informationen über Ihren Vertrag selbstständigen Ver-sicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.

Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kannder Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf.unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann.

Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit wel-chem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.

Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderenVermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Ver-mittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Ver-mittlers auf einen anderen Vermittler über die geplante Weitergabe der vonder Schweigepflicht geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Wider-spruchsmöglichkeit hingewiesen.

Ich willige ein, dass der Versicherer meine von der Schweigepflicht ge-schützten Vertragsinformationen in den oben genannten Fällen – soweiterforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungs-vermittler übermittelt und entbinde die für den Versicherer tätigen Perso-nen insoweit von ihrer Schweigepflicht.

L----

0106

Z0

(

37V)

0.1

2.17

5

PESVA02315

Unterschriften

Mit der Unterschrift gebe ich die unter A. aufgeführten Erklärungen einschließlich der Erklärungen zur Datenverarbeitung ab. Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die Hinweise unter B. habe ich zur Kenntnis genommen. Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen.

Ort, Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) Zu versichernde Person(wenn es sich nicht um den Antragsteller handelt)

gesetzlicher Vertreter (bei minderjährigem VNbzw. VP)

Beitragszahler (soweit nicht identisch mitAntragsteller und kein SEPA-Lastschriftmandatvorliegt)

Vermittler

Unterschrift Antragsteller/gesetzlicher Vertreter

Empfangsbestätigung

(Bitte mit Name und Vorname.)

– Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen zu den von mirbeantragten Versicherungen einschließlich der Wichtigen Mitteilungüber die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 Ver-sicherungsvertragsgesetz (nur bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits-oder Hinterbliebenenvorsorge) in Papierform

– Produktinformationsblatt– Versicherungsinformationen– Versicherungsbedingungen

Ich habe vor Antragstellung folgende Unterlagen erhalten:

! !

! !

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Ausführliche Hinweise zuIhren Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie in den Versicherungsbedingungen (Teil B – Pflichten für alle Bausteine) bzw. in der „Wichtige Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz“.

B. HinweiseVertragsgrundlagenVertragsgrundlagen werden Ihr Antrag, der Versicherungsschein sowiedie Ihnen übermittelten Versicherungsbedingungen.

WiderrufsrechtSie können Ihren Antrag nach Zugang des Versicherungsscheins wider--rufen. Nähere Hinweise können Sie den „Versicherungsinformationen” ent-nehmen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht sowie die Rechtsfolgendes Widerrufs erhalten Sie mit dem Versicherungsschein.

Identifizierung nach dem GeldwäschegesetzNach dem Geldwäschegesetz (GwG) ist die Allianz verpflichtet, bei derBegründung der Kundenbeziehung die Identität ihres Vertragspartnersfestzustellen. Darüber hinaus hat die Allianz den wirtschaftlich Berech-tigten zu identifizieren. Wirtschaftlich Berechtigter ist grundsätzlich dienatürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Ver-tragspartner letztlich steht. Es kann auch mehrere wirtschaftlich Berech-tigte geben.

Information zur Verwendung Ihrer DatenZur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Ver-sicherungsvertrags, zur Durchführung des Vertragsverhältnisses, insbeson-dere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen.Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlichgesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in denVerhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nichtnur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungs-vertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowiealler weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auchdarüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zuergreifen. So können Stammdaten von Antragstellern und Versichertensowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge zur zentralisiertenBearbeitung von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablauf (z. B. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von den Unternehmen der AllianzDeutschland-Gruppe gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahrenerhoben, verarbeitet oder genutzt werden.

Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sieim Internet unter www.allianz.de/datenschutz abrufen können. Ebenfallsim Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe,die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen derAuftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehendeGeschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auchgern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder über-senden sie per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an Ihren Versicherer, dieDeutsche Lebensversicherungs-AG, An den Treptowers 3, 12435 Berlin,Telefon: 0 30.53 89 36 47 10 oder lebensversicherung@allianz.de

Soweit die Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten auf der Grundlage einerausdrücklichen Einwilligung erfolgt, können Sie diese mit Wirkung für dieZukunft widerrufen. Ist die Einwilligung zur Durchführung des Vertrageserforderlich, ist ein Widerruf nach den Grundsätzen von Treu und Glaubenausgeschlossen oder führt dazu, dass die Leistung nicht erbracht werdenkann. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Datenbeantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten ver-langen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche aufLöschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhe-bung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erfor-derlich erweist. Diese Rechte können Sie bei Ihrem Versicherer geltendmachen, bei der Deutsche Lebensversicherungs-AG, An den Treptowers 3, 12435 Berlin.

Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwil-ligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und fürandere Produkte der Unternehmen der Allianz Deutschland-Gruppe undderen Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschungunseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formloswidersprechen.

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Bitte zurücksenden an

SEPA-Lastschriftmandat

Deutsche Lebensversicherungs-AGAn den Treptowers 312435 Berlin

Versicherungsnehmer

Name, Vorname (bzw. Firma)

Name, Vorname (bzw. Firma)

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ Ort

Kontoinhaber (wenn nicht Versicherungsnehmer)

Ort, Datum, Unterschrift des Kontoinhabers

Ich ermächtige die vertragsführende Gesellschaft, alle Forderungen zu diesem Vertrag (insbesondere Beiträge, Zinsen, Gebühren) bei Fälligkeit von meinem unten genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Diese Ermächtigung giltauch für künftig vereinbarte Änderungen zu diesem Vertrag (z. B. Abschluss weiterer Versicherungsbausteine).Mein Geldinstitut weise ich an, die Lastschriften der vertragsführenden Gesellschaft einzulösen, die von meinem Konto eingezogen werden.Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens fünf Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt.Ich kann innerhalb von acht Wochen – beginnend mit dem Datum der Kontobelastung – die Erstattung des belastetenBetrages verlangen. Dabei gelten die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen.(Bitte tragen Sie alle Angaben in Großbuchstaben auf die vorgegebenen Linien ein.Zusätzliche handschriftliche Vermerke können wir leider nicht berücksichtigen.)

Wir teilen Ihnen Ihre Mandatsnummer später mit.

Rücksendemöglichkeiten: - per Post an die Deutsche Lebensversicherungs-AG, An den Treptowers 3, 12435 Berlin- per Fax an 08 00 44 00 104- als Scan/Foto an die lebensversicherung@allianz.de- durch Rückgabe an Ihren Vermittler

Vertragsführende Gesellschaft

Gläubiger-Identifikationsnummer

Mandatsnummer

Antragsnummer / Vertragsnummer

DE77ZZZ00000063476

Deutsche Lebensversicherungs-AG

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