LEHRBUCH DER ELEKTROKARDIOGRAPHIE

VON

DR. D. SCHERF PRIVATDOZENT FÜR INNERE MEDIZIN AN DER UNIVERSIT.ÄT WIEN

ZWEITE VERMEHRTE UND VERBESSERTE AUFLAGE

MIT 186 TEXTABBILDUNGEN

SPRINGER-VERLAG WIEN GMBH 1937

ISBN 978-3-662-35666-1 ISBN 978-3-662-36496-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-36496-3

ALLE RECHTE, INSBESONDERE DAS DER ÜBERSETZUNG IN FREMDE SPRACHEN, VORBEHALTEN

COPYRIGHT 1937 BY SPRINGER-VERLAG WIEN URSPRÜNGLICH ERSCHIENEN BEI JULIUS SPRINGER IN VIENNA 1937

SOFTCOVER REPRINT OF THE HARDCOVER 2ND EDITION 1937

Vorwort zur zweiten Auflage. Nur wenige Monate sind seit dem Erscheinen der ersten Auflage

verstrichen, sodaß nur kurze Zeit zur Vorbereitung der zweiten zur Verfügung stand,

Dennoch wurden Text und Bildmaterial verbessert und ergänzt. Einige Bilder der ersten Auflage wurden durch neue, bessere ersetzt, neue wurden hinzugefügt. Die neuere Literatur wurde berücksichtigt; in den Abschnitten über das Ekg bei Myokarderkrankungen blieben nur wenige Seiten unverändert.

In einem neu hinzugefügten Abschnitt "Zur Differentialdiagnose der Myokardschädigungen und der Arrhythmien" werden zahlreiche neue Bilder kurz besprochen und so dem Studierenden Gelegenheit gegeben, das Gelernte zu verwerten und sich in der Analyse der Kurven, in der Abfassung von Befunden zu üben.

Ich benütze die Gelegenheit, dem Verlag für die ausgezeichnete Wiedergabe der Abbildungen und für die sorgfältige Ausstattung des Buches meinen Dank auszusprechen.

Wien, im September 1937. D. Scherf.

Vorwort zur ersten Auflage. Es gibt schon eine Reihe vortrefflicher Bücher über die Elektrokardio­

graphie. Darum habe ich erst nach einigem Zögern den wiederholt ge­äußerten Wunsch meiner Hörer erfüllt und meine Vorlesungen über diesen Gegenstand niedergeschrieben. Ich kann nicht leugnen, daß die freundliche Aufnahme, die meine Vorträge über die "Klinik und Therapie der Herzkrankheiten" gefunden haben, und Briefe von Kollegen, in denen sie ihre Dankbarkeit für die ihnen dort vermittelten praktischen Ratschläge zum Ausdruck brachten, bei diesem Entschlusse mitbestim­mend waren.

Die Elektrokardiographie ist nicht schwierig. Das Erlernen der sehr zahlreichen Regeln und Gesetze erfordert aber viel Mühe und Zeit; es ist viel Übung und Geduld notwendig, bis man die zuweilen sehr gering­fügigen Änderungen in der Zeichnung des Elektrokardiogramms als etwas einwandfrei Krankhaftes erkennt und vom normalen Bild mit seinen

IV Vorwort.

zahlreichen Variationen unterscheiden kann. Zeit und Geduld stehen nicht jedem zur Verfügung. Da aber die Anschaffung eines Apparates nicht mehr mit ungewöhnlichen Kosten verbunden ist, die Anfertigung einer Ekg-Kurve sehr rasch erlernt wird, nimmt die Zahl der .Ärzte, welche Elektrokardiographie betreiben, sehr stark zu. Das bringt die Gefahr mit sich, daß viele ohne die notwendigen Kenntnisse Befunde abgeben. Diese sind zumeist sehr entschieden abgefaßt; mit großer Sicherheit wird ein Herz als gesund oder krank bezeichnet; Schwierig­keiten und Unsicherheiten bei der Diagnose werden nicht erwähnt, so daß manchmal derjenige, der mit der Elektrokardiographie nicht ver­traut ist, zu falschen und verhängnisvollen Maßnahmen verleitet wird.

Gerade dieser Umstand sollte Anlaß dafür sein, daß auch .Ärzte, welche sich mit der Elektrokardiographie nicht speziell beschäftigen, doch ihre Grundregeln kennen, damit sie die ihnen vorgelegten Befunde mit der notwendigen Kritik verwerten.

Die Elektrokardiographie hat bis in die letzten Jahre um Anerken­nung kämpfen müssen. Von den einen wurde sie als praktisch wertlose "Geheimwissenschaft" belächelt, von anderen wurde sie in ihrer Be­deutung überschätzt. Wurde einmal bei einer schweren Myokard­erkrankung, z. B. einer Koronarthrombose ein normales Ekg gefunden, dann wurde das Ekg als unzuverlässig bezeichnet; von einer neuen Methode werden immer l00%ige Resultate verlangt.

Derjenige, der einmal die Geschichte der Elektrokardiographie schrei­ben wird, dürfte wohl zum Schlusse kommen, daß die Mehrzahl jener Forscher, welche in den letzten drei Jahrzehnten auf diesem Gebiete ernste Arbeit leisteten, die Bedeutung der Elektrokardiographie für die Klinik eher unterschätzten als überwerteten.

Man hatte sich allzulange nahezu ausschließlich mit den Arrhythmien beschäftigt, die ja tatsächlich zum großen Teile schon vor der Einführung der Elektrokardiographie bekannt waren.

Die letzten Jahre haben uns aber so viel Neues und Wertvolles für die Beurteilung des Herzmuskels gebracht, daß heute zur Entscheidung der Frage, ob eine Herzmuskelerkrankung vorliegt, auf das Ekg nicht mehr verzichtet werden darf. Unsere heutigen Kenntnisse über die erschreckende Häufigkeit der Myokarditiden, über die Frühdiagnose der Koronarerkrankungen, die Möglichkeit, atypische Fälle von Koronar­thrombose zu erkennen, wären ohne die Elektrokardiographie undenkbar. Nicht nur die Klinik, auch die Physiologie und Anatomie des Herzens haben zahlreiche und wertvolle Anregungen erhalten. Wer einmal be­obachtete, daß ein Patient mit recht uncharakteristischen Sensationen in der Herzgegend und den klinischen Zeichen einer "leichten" Mes­aortitis, jedoch ohne Herzvergrößerung, ohne Dekompensationszeichen und mit normalem Ruhe-Ekg, nach leichter Anstrengung im Ekg Zeichen einer so schweren Durchblutungsstörung des Herzmuskels darbot, daß die Diagnose einer hochgradigen Koronarstenose gestellt werden mußte; wer gesehen hat, wie häufig bei Patienten, die nur über ein Völlegefühl im Bauche und Blähungen klagen, das Ekg allein eine Koronarerkrankung

Vorwort. V

zu einer Zeit anzeigt, da Herzbeschwerden noch fehlen; wer sich über­zeugt hat, wie häufig man nur mit dem Ekg bei einem Diabetes, bei einer Diphtherie, einer Tonsillitis und vielen anderen Zuständen, eine Mit­erkrankung des Herzmuskels feststellen kann, wird das Ekg häufiger heranziehen, als es noch vielfach üblich ist.

Die Elektrokardiographie ist eine noch junge Wissenschaft. Jedes Jahr bringt uns eine Fülle neuer Befunde. Sehr viele Grundfragen sind noch nicht geklärt, manches, das noch vor wenigen Jahren als sicherer Besitzstand unseres Wissens angesehen wurde (z. B. das Schenkelblock­Ekg) ist durch neuere Untersuchungen fraglich geworden. Das bringt nicht nur die Gefahr des raschen Veraltens einer zusammenfassenden Darstellung mit sich, das erschwert auch die Aufgabe des Verfassers, da das Gegenüberstellen der verschiedenen, zum Teil noch nicht endgültig be­wiesenen Meinungen auf den Leser verwirrend wirken muß.

Ich hielt es für besser, eine Reihe wichtiger und interessanter Fragen, so z. B. das Problem der Erregung, den Zusammenhang zwischen Kon­traktion und Ekg, die Entstehung der Extrasystolen, des Flimmerns, der Leitungsstörungen nicht eingehender zu besprechen, da das den Rahmen des Buches überschreiten würde. Für diejenigen, die sich über einige Grundfragen unterrichten wollen, wurden den einzelnen Ab­schnitten Literaturnachweise angefügt. Diese erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Arbeiten, die den gegenwärtigen Stand unseres Wissens schildern und Literatur enthalten, wurden bevorzugt. Auf Seite 25 sind einige wertvolle zusammenfassende Darstellungen angeführt, die dem Wißbegierigen jede gewünschte Aufklärung verschaffen.

Ganz besonders Gewicht möchte ich auf die Betonung der wichtigen Regel legen, daß man aus dem Ekg allein, ohne sonst etwas über den Patienten zu wissen, nur mit größter Vorsicht Schlüsse ziehen darf. Nicht jede negative T-Zacke in Abltg I bedeutet dasselbe! So ist dieser Befund nicht verwertbar, wenn wir nicht wissen, ob eine Digitalisbehand­lung vorausgegangen ist, ob eine Hypertrophie des linken Herzens be­steht usw. Wir können das Ekg zumeist nur im Rahmen der übrigen klinischen Untersuchungen verwerten.

Es ist nie erlaubt, aus dem Ekg anatomische Diagnosen zu stellen. Das Ekg ermöglicht gewöhnlich nur die Feststellung, daß da oder dort Herde im Myokard liegen; es sagt uns aber nichts darüber, welcher Art diese Herde sind. Es gibt keine typische "Koronarzacke", kein "typi­sches" Koronarthrombosen-, Hypertrophie-, Koronarinsuffizienz- oder Anoxie-Ekg!

Die neueren Befunde, daß die T-Zacken sich bei der Erkrankung anderer Organe (z. B. der Lungen) darum ändern können, weil vago­vagale Reflexe die Herzmuskeldurchblutung beeinflussen, die Tatsache, daß schon einige Minuten anhaltendes ruhiges Stehen bei manchen un­trainierten Individuen zu einer Störung der Herzdurchblutung und zu abnormen Elektrokardiogrammen führen kann, eröffnet neue Ausblicke. Es ist möglich, daß manchmal die schweren Ekg-Veränderungen oder das Herzversagen bei Pneumonien, der rasche Tod bei der Aspiration von

VI Vorwort.

Fremdkörpern, auf das Mitspielen ähnlicher Reflexe zurückzuführen sind.

Viel Schwierigkeiten bereitet auch die Nomenklatur, die noch vieler­orts ganz verschieden gebraucht wird. Ich habe mich in den meisten Punkten den Vorschlägen RoTHEERGERs angeschlossen. Eine internationale Einigung tut not.

Ich möchte auch an dieser Stelle dankbar meiner Lehrer auf dem Ge­biete der Elektrokardiographie gedenken: 0. J. RoTHEERGER, K. F. WENCKEEACH und des früh verstorbenen H. WINTEREERG. Nur derjenige, der weiß, was diese drei Forscher für die Entwicklung der Elektrokardio­graphie und der Arrhythmielehre geleistet haben, wird ermessen können, was es für mich bedeutete, jahrelang unter ihrer Leitung und mit ihnen zu arbeiten.

Herr Prof. ROTHEERGER hatte die Freundlichkeit, das Manuskript durchzulesen. Ich habe ihm für wertvolle Anregungen zu danken.

Wien, im Februar 1937. D. Scherf.

Inhaltsverzeichnis. Allgemeines über das Elektrokardiogramm.

Das Elektrogramm und das Elektrokardiogramm .................. . Der Elektrokardiograph ......................................... .

Prinzip der Apparate ......................................... . Eichung des Apparates ....................................... . Ruhestrom, Polarisation ....................................... . Zeitschreibung ................................................ . Die Ableitung des Elektrokardiogramms ........................ .

Die Entstehung der Zacken des normalen Elektrokardiogramms (mit Bemerkungen über die Anatomie und Physiologie des spezifischen Gewebes) .................................................... .

Formvariationen des normalen Elektrokardiogramms ............... . Entstellung des Elektrokardiogramms durch unzweckmäßige Schrei-

bung ........................................................ . Das Dreieckschema von Einthoven ............................... . Gang der Analyse eines Elektrokardiogramms ..................... . Die respiratorische Arrhythmie .................................. . Literatur ..................................................... .

Über Änderungen der Form der Kammerkomplexe und ihre Bedeutung.

Seite

1 3 3 4 4 5 5

6 16

19 21 23 24 26

Das Elektrokardiogramm bei Änderung der Herzlage . . . . . . . . . . . . . . . 29 Respiratorische Formänderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Das Elektrokardiogramm beim Situs inversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Elektrokardiogramm-Änderungen bei Seitenlage, bei der Mediastilla-perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Kleine Ausschläge im Elektrokardiogramm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Kleine Ausschläge in einer Ableitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Kleine Ausschläge in allen Ableitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

a) Myxödem................................................ 34 b) Erguß im Herzbeutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 c) Kleine Ausschläge im Elektrokardiogramm dekompensierter

Herzkranker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 d) Kleine Ausschläge bei Myokarderkrankungen................ 37

Das Schenkelblock-Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Das Bild des klassischen (häufigen) Schenkelblock-Elektrokardio-

gramms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Neue Nomenklatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Besondere Form des Blocks des rechten Schenkels . . . . . . . . . . . . . . . 45 Bedeutung des Schenkelblocks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Partieller Schenkelblock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 7

VIII Inhaltsverzeichnis. Seite

Die Rechts- und die Linksform des Kammer-Elektrokardiogramms (Dextro- und Laevokardiogramm)............................. 48

Bedeutung der Hypertrophie einer Herzhälfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Bedeutung der Herzlage im Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Bedeutung der intraventrikulären Erregungsausbreitung . . . . . . . . . . . 53 Neue Nomenklatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Das Elektrokardiogramm bei schwerer Hypertrophie und Dilatation

einer Kammerhälfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Die tiefe Q-Zacke in Ableitung III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Verbreiterung und Aufsplitterung der Anfangsschwankung (intraventri-

kuläre Leitungsstörungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Abnorme Elektrokardiogramme mit kleinen Ausschlägen . . . . . . . . . . . . 68 Das Verzweigungsblock- (Arborisationsblock-) Elektrokardiogramm. . . . 69 Die abnorme S-T-Strecke und die abnorme T-Zacke . . . . . . . . . . . . . . 71 Die Veränderungen der Endschwankung durch die Digitalistherapie. . 82 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Das Elektrokardiogramm bei der Koronarthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Elektrokardiogramm-Veränderungen bei Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . 96 Die Diagnose der Koronarstenose aus dem Arbeitsversuch-Elektrokardio-

gramm ....................................................... 98 Die thorakale Ableitung des Elektrokardiogramms .................. 106 Literatur ...................................................... 111

Störungen der Reizbildung und der Reizleitung.

Die Extrasystolen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Einleitung .................................................... 114 Die Kammer-Extrasystolen ..................................... 115 Die Vorhof-ExtrasyJtolen ....................................... 129 Klinik und Therapie der Extrasystolen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Literatur .................................................... 143

Flimmern und Flattern .......................................... 144 Einleitung .................................................... 144 Das Elektrokardiogramm bei Vorhofflattern ..................... 145 Das Elektrokardiogramm bei Vorhofflimmern .................... 149 Kammerflattern und Kammerflimmern .......................... 153 Klinik des Vorhofflimmerns .................................... 154 Klinik des Vorhofflatterns ..................................... 164 Klinik des Kammerflatterns und -flimmerns ...................... 167 Entstehung des Flatternsund Flimmerns ......................... 168 Literatur .................................................... 171

Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Sinustachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Einteilung der paroxysmalen Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4 Das paroxysmale Flattern und das paroxysmale Flimmern. . . . . . . . . 17 4 Die paroxysmalen Vorhof- und Kammertachykardien .............. 176 Das Elektrokardiogramm der paroxysmalen Kammertachykardien. . . 17 6 Das Elektrokardiogramm der paroxysmalen Vorhoftachykardien. . . . 179 Behandlung der Sinustachykardien ............................... 185 Behandlung des paroxysmalen Flatterns und Flimmerns ........... 186 Klinik der paroxysmalen Vorhof- und Kammertachykardien ....... 186 Ursache der paroxysmalen Tachykardie; Extrasystolen in Paroxysmen 189

Inhaltsverzeichnis. IX Seite

Behandlung der paroxysmalen Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Literatur .................................................... 196

Reizleitungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Einleitung; Ersatzschläge ...................................... 196 Die verschiedenen Formen der atrioventrikulären Leitungsstörungen 200 Klinik der atrioventrikulären Leitungsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Die intraaurikulären Leitungsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 7 Die sinnaurikulären Leitungsstörungen ........................... 218 Der Morgagni-Adams-Stokes-Symptomenkomplex .................. 221 Literatur .................................................... 227

Der atrioventrikuläre Rhythmus und die atrioventrikulären Arrhythmien 228 Die Erscheinungsformen des atrioventrikulären Rhythmus. . . . . . . . . 228 Interferenz von Sinus- und Atrioventrikularrhythmus. . . . . . . . . . . . . . 232 Die Interferenzdissoziation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Atrioventrikuläre Extrasystolen und Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Literatur .................................................... 236

Die Parasystolien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Das Bündel von Kent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Literatur .................................................... 244 Zur Differentialdiagnose der Myokardschädigungen und der Arrhythmien 246 Sachverzeichnis .............................................. 262