Ernährung

Leitfaden zur PatientenversorgungEnterale Ernährung

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Um den erfolgreichen Ablauf einer enteralen Ernährungstherapie zu gewährleisten, gilt es, zahlreiche Aspekte zu berücksichtigen. Die folgenden Hinweise zur

Diagnostik

Indikation

Erstellung eines Ernährungsplanes

Auswahl der Sondenkost

Applikationstechnik

führen Sie Schritt für Schritt durch die Umsetzung der enteralen Ernährung.

Nach aktuellen Angaben und Empfehlungen von DGEM1, 3, 6, 8 (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin) und MDK2 (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)

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1.4 Indikation für eine enterale Ernährung bei älteren Menschen3

Gemäß der DGEM Leitlinien „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ sollte das Ziel einer Sondenernährung sein, Energie- und Nährstoffzufuhr zu gewährleisten und den Ernährungszustand zu erhalten oder zu verbessern. Sie wird initiiert, wenn:

die orale Nahrungsaufnahme voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich

oder länger als 10 Tage unzureichend (< 50 % des Bedarfs)

und die Verlaufsprognose insgesamt positiv ist.

Die Entscheidung für oder gegen Sondenernährung soll individuell unter sorgfältiger Abwägung von erwartetem Nutzen und potentiellen Risiken getroffen werden.

1. Diagnostik Mangelernährung und Indikation der enteralen Ernährung

1.1 Krankheitsspezifische Mangelernährung1

Eine krankheitsspezifische Mangelernährung wird von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) durch folgende Kriterien definiert:

Erwachsene < 65 Jahre:

BMI < 18,5 kg/m²

Oder unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3 - 6 Monaten

Oder BMI < 20 kg / m² und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3-6 Monaten

Oder Nüchternperiode von länger als 7 Tagen

Erwachsene > 65 Jahre:

BMI < 20 kg / m²

Oder unbeabsichtigter Gewichtsverlust von > 5 % in 3 Monaten

1.2 Wichtige Parameter zur Erfassung des Ernährungszustandes2

Anthropometrische Maße (z. B. Körpergröße, Körpergewicht, BMI)

Gewichtsverlust

Veränderungen in der Kleidergröße

Appetitmangel

Geringe Verzehrmengen

Multiple Medikamenteneinnahme

Mobilitätseinschränkungen

Schlechter Mund- und Zahnstatus

Wundheilungsstörungen

1.3 Diagnostik Mangelernährung2

Die Identifikation einer Mangelernährung bzw. des Risikos für eine Mangelernährung ist gemäß „Expertenstandard Ernährungsmanage-ment“ Bestandteil der pflegerischen Tätigkeit. Hierzu stehen zahl-reiche standardisierte Screening- und Assessmentinstrumente zur Verfügung, z. B. :

MNA®-LF (Mini Nutritional Assessment Long Form)

MNA®-SF (Mini Nutritional Assessment Short Form)

SGA (Subjective Global Assessment)

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

PEMU (Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen)

NuRAS (Nutrition Risk Assessment Scale)

NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)

RNNRC (Registered Nurses Nutritional Risk Classification)

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2.2. Energie-, Eiweiß-, und Flüssigkeitsbedarf 2

Richtwerte gemäß der MDS Grundsatzstellungnahme zur Abschätzung des Energie-, Protein- und Flüssigkeitsbedarfs älterer Menschen:

Energie

Grundumsatz gesunder und kranker Senioren

Gesamtumsatz gesunder Senioren

Bei Untergewicht (BMI < 21 kg/m²)

Hyperaktivität

ca. 20 kcal / kg KG / d

ca. 30 kcal / kg KG / d

32–38 kcal / kg KG / d

bis zu 40 kcal / kg KG / d

Protein

Chronische schwere Niereninsuffizienz

Stabile Stoffwechsellage

Wunden, Rehabilitation nach Unterernährung,

Niereninsuffizienz mit Dialyse

ca. 0,6 g / kg KG / d

ca. 1 g / kg KG / d

1,2–2,0 g / kg KG / d

1,2–1,5 g / kg KG / d

FlüssigkeitGrundbedarf*

+ Ausgleich zusätzlicher Verluste (Fieber, Erbrechen, Diarrhö, Sommerhitze, erhöhte Aktivität)

30 ml / kg KG / d

* Wasserzufuhr durch feste Nahrung (bei üblicher Ernährung ca. 1/3) und Getränke (ca. 2/3)

Die Richtwerte sollten je nach Ernährungszustand, Aktivität, Stoffwechselleistung und Toleranz individuell angepasst werden.

2. Erstellung eines Ernährungsplanes und Auswahl der Sondenkost

2.1 Voraussetzungen für eine adäquate enterale Ernährung

Für die Berechnung eines Ernährungsplanes und die Auswahl der geeigneten Applikationsform werden folgende Informa-tionen benötigt:

Energie- und Flüssigkeitsbedarf

Orale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr

Verdauungs- und Stoffwechselleistung

Allergien, Unverträglichkeiten

Sondenlage

Selbstständigkeit / Mobilität

Die Menge der notwendigen Sondenkost ergibt sich aus dem Energiebedarf und hängt von der noch möglichen oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme ab.

Die Art der Sondenkost ergibt sich aus dem Energie- und Flüssigkeitsbedarf, der Verdauungs- und Stoffwechselleistung und möglichen Allergien oder Unverträglichkeiten.

Die Applikationsform ergibt sich aus der Sondenlage und Mobilität des Patienten.

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2. Erstellung eines Ernährungsplanes und Auswahl der Sondenkost

2.3 Auswahl der Sondenkost

Bei der Auswahl der Produkte zur enteralen Ernährung sollten die gastrointestinale Funktion, der Volumenbedarf, die Sondenlage und krankheitsspezifische Aspekte berücksichtigt werden.

2.2 Sondenlage

Besonderheiten gastrale Sondenlage4, 5:

Bei intakter Reservoir- und Entleerungsfunktion des Magens

Stufenweiser Nahrungsaufbau über 3-4 Tage

Verträglichkeitsprobleme lassen sich durch kontinuierliche Nahrungszufuhr über 16-18 Std. meist vermeiden

Besonderheiten jejunale Sondenlage4, 5:

Bei Patienten mit Magenentleerungsstörungen, Aspirations- und Refluxgefahr

Stufenweiser Nahrungsaufbau über 5-7 Tage

Pumpeneinsatz zwingend

Nahrung mit niedriger Osmolarität wählen

1 Nasojejunale Sonde

2 Nasogastrale Sonde

3 PEG (Perkutane Endoskopische Gastrostomie)

4 Jet-PEG

5 Button

6 PEJ (Perkutane Endoskopische Jejunostomie)

7 FNKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie)

Allergien, Unverträglichkeiten und Glukosestoffwechselstörungen sollten bei der Auswahl der Sondennahrung berücksichtigt werden.

Die DGEM spricht zum Einsatz von Standardnahrungen folgende Empfehlungen aus6:

Patienten mit intaktem Gastrointestinaltrakt

Je nach Energiebedarf: iso- oder hochkalorische Standard-nahrung

Sofern keine Kontraindikationen bestehen, sollten Produkte mit Ballaststoffen/Nahrungsfasern verabreicht werden

Spezialnahrungen werden empfohlen bei6:

Patienten mit erkrankungsbedingter Einschränkung der Verdauungs- oder Absorptionsleistung

Hepatischer Enzephalopathie oder hochgradig eingeschränk-ter Nierenfunktion

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3.1 Applikationsformen4

Die Sondenkost kann als Bolus, per Blasenspritze sowie kontinuierlich per Schwerkraft oder Pumpe gegeben werden.

Bolus Schwerkraft Pumpe

Menge/Zeit bis zu 300 ml in 15 min 300-500 ml in 1-2 h 10-400 ml/h

Sondenlage nur gastral nur gastral - nur gastral

- jejunal (150 ml/h)

Vorteil einfache Handhabung einfache Handhabung - exakte Einstellung der Applikationsgeschwindigkeit

- Alarme

- mobile Systeme möglich

Nachteil - Zeitaufwand

- Unverträglichkeitsprobleme

Kontrolle der Laufgeschwindigkeit notwendig

- technisches Verständnis notwendig

- an Überleitsysteme gebunden

3. Sondenkostzufuhr/Medikamentengabe/Sondenpflege

Möglicher Stufenplan bei einem Gesamtvolumen von 2000 ml:

Kontinuierliche Applikation

Tag Dosierung ml/h Tagesdosis Sondennahrung ml

1 50 500

2 80 1000

3 100 1000

4 120 1500

5 180 2000

3.3. Nahrungsaufbau4

Am ersten Tag nach Anlage der PEG sollte mit einer ein-schleichenden Dosierung von 25 bis max. 50 ml/h begon-nen werden. Anschließend kann die tägliche Zufuhr der Sondennahrung um 25 bis max. 50 ml/h gesteigert werden. Bei Unverträglichkeiten nach Steigerung sollte die Dosier-ung auf die vorherige Stufe reduziert werden.

3.2. Lagerung des Patienten2

Bei Bolusapplikation der Sondenkost sollten die Patienten auf einem Stuhl oder im Bett sitzen. Die Position sollte mindestens eine halbe Stunde nach der Nahrungsgabe beibehalten werden.

Bei bettlägerigen Patienten ist darauf zu achten, dass sie mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden (30 – 40°). Bei kontinuierlicher Sondenkostgabe ist auf Lagerungswechsel (Mikrolagerung) zur Druckentlastung zu achten.

Eine unsachgemäße Lagerung kann zu Übelkeit, Erbrechen und Aspiration führen.

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3. Sondenkostzufuhr/Medikamentengabe/Sondenpflege

Übersicht zu den Spülflüssigkeiten6

Stilles Mineralwasser (kohlensäurefrei!)

mineralstoffreich, hygienisch einwandfrei

Frisches Leitungswasser Trinkwasserqualität*

Schwarz-, Kräuter-, Früchtetees oder Fruchtsäfte

Verunreinigung mit Bakterien möglich, Verfärbung der Sonde, Verklumpung der Sondenkost und Verstopfung der Sonde

Schwarz- oder Kräutertees

Gezielt einsetzen, wenn eine me-dizinische Wirkung bei Durchfällen oder Blähungen erzielt werden soll

Isotone Kochsalzlösung Empfehlung bei jejunaler Sondenlage

*In den DGEM Leitlinien wird der Einsatz von abgekochtem Leitungswasser oder Tee nicht mehr empfohlen, da die Flüssigkeiten beim Abkühlen u.a. einen Nährboden für Keime darstellen.

3.4 Spülen der Sonde6

Zur Vermeidung von Sondenkomplikationen sollte die Ernährungssonde vor und nach Gebrauch gründlich mit frischem Trinkwas-ser gespült werden.

Dies gilt besonders auch vor und nach Ap-plikation von Medikamenten über die Sonde, was grundsätzlich nur bei fehlenden Alternativen erfolgen kann und bei festen Arzneiformen eine geeignete Vorbehand-lung derselben erfordert.

Bei längerem Nichtgebrauch einer Sonde kann empfohlen werden, die Sonde in der Regel 2-mal (täglich) mit frischem Trink-wasser zu spülen.

3.5 Umgang mit verstopften Sonden6 Bei einer bereits eingetretenen Verstopfung der Sonde, z. B. durch Medikamente, sollte diese zunächst mit Wasser gespült werden. In Ausnahmefällen können kohlensäurehaltige Getränke, Pepsinwein oder eine Suspension aus Pankreas-Enzympräparat und Natrium-hydrogenkarbonat benutzt werden. Die Zutaten für den Pepsinwein sind 30 ml Malaga (Süßwein Malvasia) und 75 mg Pepsin. Die beiden Komponenten werden gut miteinander vermischt. Bei Erwachsenen 1–5 ml Pepsinwein in die Sonde injizieren, je nach Erfolg mehrmals wiederholen oder den Pepsinwein 5–10 Minuten einwirken lassen (Pepsin löst Eiweiß und Alkohol löst Fett). Die Haltbarkeit des Pepsinweins im Kühlschrank beträgt 14 Tage. Kleinere Spritzenvolumina (< 10 ml) sollten gemieden bzw. mit besonderer Vorsicht verwendet werden, da es dabei zu einer hohen Druckentwicklung mit Ruptur der Sonde kommen kann.

3.6 Wechsel von Überleitsystemen und Zubehör zur Flüssigkeitsapplikation7

Überleitsysteme zur Schwerkraft- und Pumpenapplikation von Flüssigkeit und Sondenkost müssen täglich gewechselt werden.

Einmalspritzen zur Sondenkost- bzw. Flüssigkeitsgabe können bei Verwendung für einen Patienten und unter Anwendung von validierten Aufbereitungsverfahren, 24 Stunden verwendet werden.

Leerbeutel bzw. Leerflaschen können – je nach Herstellerangaben – auch länger als 24 Stunden verwendet werden.

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Um Komplikationen bei der enteralen Ernährung zu vermeiden und eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten, werden von der DGEM verschiedene Überwachungsmaßnahmen empfohlen.

Allgemein Speziell

Menge der applizierten Sondenkost (Soll/Ist)

Menge der applizierten Flüssigkeit (Soll/Ist)

Stuhlfrequenz

Stuhlbeschaffenheit

Übelkeit/Erbrechen

Allgemeinbefinden

Fähigkeit der oralen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

Gewichtsentwicklung

Magenentleerung nach enteraler Ernährung

Magenentleerung bei Verdacht auf Gastroparese

Labor (Stuhlkultur, Blutzucker …)

4. Monitoring der enteralen Ernährung6, 8

Ablauf der Medikamentengabe4

1. Zufuhr der Sondenkost unterbrechen

2. Sonde mit 20–50 ml stillem Wasser spülen

3. Arzneimittel (in sondengängiger Form) mit Hilfe einer Spritze einzeln in die Sonde geben; bei Gabe mehrerer Medikamente mit 5 bis 10 ml Wasser zwischenspülen

4. Sonde mit 20–50 ml stillem Wasser spülen

5. Zufuhr der Sondenkost fortsetzen

3.8 Medikamentengabe über die Sonde2, 4

Grundsätzlich gilt:

Es sind die Einnahmehinweise auf dem Beipackzettel zu beachten!

Medikamente nicht in die laufende Sondenkost geben und jedes Medikament einzeln verabreichen.

Das Vermischen von Arzneistoffen bedeutet die Herstellung eines neuen Arzneimittels und ist unzulässig.

Wechselwirkungen, die nicht auszuschließen sind, können mögli-cherweise zu einem Verstopfen der Sonde führen.

3.7 Sondenreinigung und Verbandswechsel6

Von der DGEM wird empfohlen, die Sondeneintrittsstelle regelmäßig und sorgfältig zu beobachten. Sie soll wie eine Wunde behandelt und in den ersten 5–7 Tagen unter aseptischen Bedingungen verbunden werden. Bei abgeheilter Wunde und reizlosen Wundverhält-nissen kann der Verbandswechsel zweimal wöchentlich erfolgen oder – im Ermessen des Arztes – ganz auf einen Verband verzichtet werden.

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5. Vermeidung von Komplikationen

5.1. Aspiration2, 4

Ursachen: Magenentleerungsstörungen, eingeschränkter Schluckreflex

Erkennen: rasselnde Atemgeräusche, Luftnot, Abhusten von Sondennahrung

Pflege und Therapie:

- Oberkörper während und nach der Nahrungsapplikation um 30° - 40° hochlagern

- Kontinuierliche Applikation oder kleine Bolusgaben

- Schlucktraining

- Prokinetikum einsetzen

5.2 Durchfälle4

Ursachen Lösungsmöglichkeiten

Unverträglichkeit, Allergie Nahrung mit entsprechenden Nährstoffen / Zusätzen meiden

Art der Sondennahrung Ballaststoffe einsetzen oder weglassen

leicht verdauliche MCT-reiche Sondenkost oder Peptidnahrung einsetzen

evtl. Sondenkost verdünnen (Osmolarität)

Applikation der Sondennahrung Zufuhrrate verringern (Kostaufbauphase beachten)

Pumpengesteuerte Zufuhr

Nebenwirkungen medikamentöser Therapien nach Prüfung der sachgerechten Anwendung des Arzneimittels, gegebenenfalls Alternativ-Präparat (Rücksprache mit Arzt)

Infektion hygienische Arbeitsweise prüfen

Kalte Sondennahrung Nahrung mit Zimmertemperatur applizieren

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6. Verbrauch und Lagerung der Nutricomp® Produkte*

Angebrochene Behältnisse müssen kühl aufbewahrt und innerhalb von 24 Stunden verbraucht werden. Ungeöffnete Behältnisse können bei Zimmertemperatur gelagert werden.

Optimale Lagerbedingungen bei Raumtemperatur (15°C bis 25°C)

Kühllagerung (bis 4°C) über 3 Monate ohne Qualitätsverlust möglich

Lagerung bei höheren Temperaturen (bis zu 40°C) bis zu einem Monat möglich

Eine Lagerung bei höheren Temperaturen (bis zu 40°C) bewirkt grundsätzlich:

- eine schnellere, größere Aufrahmung

- ein verstärktes Absinken des pH-Wertes

- eine Zunahme der Auslaufzeit und Verschlechterung der Sondengängigkeit

- eine dunklere Farbe

- einen beschleunigten Vitaminabbau

Allgemeine Literatur

1. Valentini et al.: Leitlinie der DGEM; DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: 97-111

2. MDS Grundsatzstellungnahme Essen und Trinken im Alter, Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der

Krankenkassen e.V. 2014

3. Volkerts et al.: Leitlinie der DGEM; Klinische Ernährung in der Geriatrie. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: e1 - e48

4. Enterale Ernährung, Hrsg. Kalde S, Vogt M, Kolbig N; Urban & Fischer Verlag, 3. Aufl . 2002

5. Praxis der enteralen Ernährung, Hrsg. Löser C, Keymling M; Thieme Verlag,1. Aufl . 2001

6. Bischoff et al.: S3-Leitlinie der DGEM; Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: e101 -

e154

7. Gemeinsame Stellungnahme des DIÄTVERBANDES und des Bundesverbandes Medizintechnologie zur Verwendung von

Spritzen bei Gabe von Sondennahrung und Spülung von Sonden, PRESSEMITTEILUNG 09/2008 vom 03.09.2008

8. W. H. Hartl et al.: S3-Leitlinie der DGEM; Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung. Aktuel Ernährungsmed

2013; 38: e90–e100

* Angaben des Herstellers

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Nutricomp®normo- kalorisch

<1,2 kcal/ml

hoch- kalorisch

>1,2 kcal/ml

Ballaststoffe eiweiß- reich

MCT im Fettanteil

-3-Fett-säuren

Oligo- peptide

lactose-frei**

milch-eiweiß-

freiohne mit

Standardnahrung – verordnungsfähig

Standard 1,0 + + + +

Standard Fibre

1,0 + + + +

D 1,0 + + +

Energy 1,5 + ++* +

Energy Fibre

1,5 + + +

Energy HP 1,5 + + ++*

Energy HP Fibre

1,5 + + ++*

Soy Fibre 1,0 + + + +

Spezialnahrung – verordnungsfähig

Peptid 1,0< 0,3 g/ 100 ml

+ + +

Spezialnahrung – nicht verordnungsfähig

Hepa 1,3 + +

Glutamine Plus

1,4 + + + +

Intensiv 1,3 + + ++*

Trinknahrung – verordnungsfähig

Drink Plus 1,5 + + +

Übersicht Zusammensetzung Nutricomp® Sonden- und Trinknahrung

* ≥ 50 % MCT im Fettanteil ** ≤ 0,01 g Lactose/100 ml Alle Produkte sind cholesterin- und glutenfrei

B. Braun Melsungen AG | OPM | 34209 Melsungen | DeutschlandTel. (0 56 61) 71-33 99 | Fax (0 56 61) 71-35 50 | www.ambulant-bbraun.de HD.03.02.15/1 Nr. 9998651 Stand: 02/2015

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