DGEM | - Ernährung 2008 · 2016. 3. 11. · POD 0 ab 2. postoperative Stunde Tee, Proteindrinks/ Joghurt POD 1 Vollkost + Proteindrinks POD 2 Vollkost + 1,5l trinken Perioperative

Perioperative ErnährungMetabolische KonditionierungMetabolische Konditionierung

J.-Philipp BreuerKliniken für Anästhesiologie & operative IntensivmedizinCampus Charité Mitte und Campus Virchow-KlinikumCHARITÉ – Universitätsmedizin Berlin

Ernährung 2008Ernährung 2008

Hintergründe Perioperatives Fasten & Operatives Trauma Ernährungsoptimierung

Prinzip ‚Preopertive Carbohydrate (CHO) Load‘ Reduzierte Präoperative Nahrungskarenz Insulinresistenz, Stickstoffbilanz & Proteinmetabolismus Organfunktion

Perioperative Ernährung Was sagen aktuelle Leitlinien?

Trinknahrung, Nahrungsergänzungsmittel Schlussfolgerung

InhaltInhalt

Perioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg


Hungerstoffwechsel und Operation Hungerstoffwechsel und Operation

Postabsorptiver Status hepatische Glykogenolyse Substratmangel↑ Glukose↓, Insulin/Glukagon↓ Proteolyse Metabolische Adaptation T3-Spiegel↓ Muskelproteolyse↓ Adrenerges System↑ + Insulin↓ Lipolyse FFA↑, Ketone↑

kontrollierter Katabolismus

Operativer Stress Stress Hormone↑, Zytokine↑ Insulinresistenz, Insulin/Glukagon↓ Hyperglykämie, Gykogen-, Fett- & Proteinabbau

Hyperkatabolismus

Substratbereitstellung Insulin, Insulin/Glukagon↑ Glykogensynthese & periphere Glukoseaufnahme↑

Anabolismus

Hyperglykämie

Morbidität, Mortalität

Proteinkata-bolismus

Depletion

Genesung - Krankenhausbehandlungszeit

Insulinresistenz Intrazelluläre Energiespeischer

Oxidativer Stress

Organfuktion

Intestinale Barriere

Bakterielle Translokation

Insuffizienter Ernährungsstatus + Chirurgisches Trauma

Perioperative ErnährungsoptimierungPerioperative ErnährungsoptimierungMöglichkeiten der metabolischen Einflussnahme

mod. nach Breuer et al Akt Ernähr Med 2006


Postoperative InsulinresistenzPostoperative Insulinresistenz

Thorell et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

P < 0.001, ANOVA

n = 6-13

Insu

linse

nsiti

vitä

t (%

)

0

20

40

60

80

100

Lapar.Cholecyst-

ektomie

Hernio-tomie

Chole-cyst-

ektomie

Kolo-rektal-

chirurgie


van den Berghe et al N Engl J Med 2001

Intensivierte InsulintherapieIntensivierte InsulintherapieBZ = 80 - 110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l)BZ = 180 - 200 mg/dl (10.0-11.1 mmol/l)

100

96

92

88

84

800

0 40 80 120 160 0 50 100 150 200 250

100

96

92

88

84

800

Tage nach Entlassung

Krankenhaus-

Überleben (%)

ICU-

Überleben (%)

Tage nach Entlassung

N = 1.548

- 43% - 34%


Eins

chrä

nkun

g de

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top.

Insu

linse

nitiv

ität

im V

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zum

prä

oper

ativ

en W

ert (

%) 0

-10

-20

-30

-40

-50

-60Glc i.v.Kontrolle

p < 0.01

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60Placebo

p < 0.05

Verum

Ljungqvist et al J Am Coll Surg 1994 Soop et al Am J Physiol Endokrinol Metab 2001

Glukose i.v.vor Cholezystektomie

Glukose oralvor Hüftersatz

n = 15

n = 12


Präoperative Nahrungskarenz & Präoperative Nahrungskarenz & Pulmonale AspirationPulmonale AspirationMeta-AnalyseMeta-Analyse

“[…] no evidence to suggest a shortened fluid fast results in an increased risk of aspiration or related morbidity […].”

Level of Evidence = 1a

“[…] appraise this evidence for themselves and […] adjust any remaining standard fasting policies for patients that are not considered `at risk´ during anaesthesia.”

Grade of Recommendation = A

Brady et al The Cochrane Collaboration 2003


Stellungnahme der DGAI und des BDA. Anaesth Intensivmed 2004

Spies et al Anaesthesist 2003

Klare Flüssigkeiten bis 2 Stunden vor Anästhesie Feste Nahrung (kleine Mahlzeit oder Kuhmilch) bis 6

Stunden vor Anästhesie


Yuill et al Clin Nutr 2005

(CHOD = 12.6 g CHO/100 ml)

Präoperativer Kohlenhydratdrink & Präoperativer Kohlenhydratdrink & SkelettemuskelmasseSkelettemuskelmasse

Doppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliertDoppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliert

TSF = triceps skinfold thickness, AMC = mid-arm muscle circumference

p=0.05


Präoperativer Kohlenhydratdrink & SkelettemuskelkraftPräoperativer Kohlenhydratdrink & SkelettemuskelkraftRandomisiert, kontrolliertRandomisiert, kontrolliert

Noblet et al Colorec Dis 2006

n = 12, CHO (100g/800ml abends + 50g/400ml 3h präoperativ)n = 11, Water (800ml abends + 400ml Wasser 3h präoperativ)n = 12, Fasting (NPO nach Mitternacht)


10

5.7

13

p=0.01

p=0.06-11%

p=0.05

-8%p=0.7

-5%p=0.6

Breuer et al Anesth Analg 2006

Kohlenhydratreiche Lösung vor HerzchirurgieKohlenhydratreiche Lösung vor HerzchirurgieDoppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliertDoppelblind, randomisiert, placebo-kontrolliert


EEnhanced nhanced RRecovery ecovery AAfter fter SSurgery (ERAS) / urgery (ERAS) / Fast-Track-ChirurgieFast-Track-Chirurgie

Kehlet et al Am J Surg 2002 Schwenk et al Int J Colorectal Dis 2008

Präoperative Nahrungskarenz↓ CHO Loading

POD 0 ab 2. postoperative Stunde Tee, Proteindrinks/ Joghurt POD 1 Vollkost + Proteindrinks POD 2 Vollkost + 1,5l trinken


Kolorektal-Fast-Track-Chirurgie (CHO-Load, PDA, frühe Mobilisierung) Randomisierung EN unmittelbar postoperativ bis einschließlich POD 4

normokalorisch, 1.5 kcal/ml (n = 9) hypokalorisch, 0.2 kcal/ml (n = 9)

Messung: Stickstoffbilanz, BZ, Substratverbrauch, Insulinresistenz

Soop B J Surg 2004

Enterale Ernähurng (EN) postoperativEnterale Ernähurng (EN) postoperativPerioperative Ernährung - Metabolische Konditionierung Ernährung 2008, Hamburg

p=0.001

Weimann et al Clin Nutr 2006

ESPEN – Guidelines Enteral Nutrition 2006ESPEN – Guidelines Enteral Nutrition 2006(Enterale Ernährungstherapie = Trink- oder Sondennahrung)(Enterale Ernährungstherapie = Trink- oder Sondennahrung)

A = Schlüssige Literatur guter Qualität, ≥ eine randomisierte StudieB = Gut durchgeführte, nicht randomisierte StudienC = Expertenmeinung /- Erfahrung

Indikationen – perioperative hohes ernährungsbedingtes Risiko vor großen chirurgischen Eingriffen

künstliche Ernährungstherapie über 10 bis 14 Tage (A) Gewichtsverlust > 10 - 15 % innerhalb der letzten 6 Monate BMI < 18,5 kg / m2

Subjective Global Assessment Grad C Serum Albumin < 30 g / l

Künstliche Ernährungstherapie keine Mangelernährung + >7d perioperatives Fasten (C)

Applikationsweg – postopertativ GIT-Eingriffen

frühzeitig normaler Kostaufbau oder EN (A)


Trinknahrung prä- und Trinknahrung prä- und postoperativpostoperativ

Smedley et al Br J Surg 2004

N=152

Gewichtsverlust ↓:SS vs CC & CS

p=0.05

* Nieren-, Leberfunktion, leichte Infektionen


Nahrungsergänzungsmittel vor Lungen-OPNahrungsergänzungsmittel vor Lungen-OPαα-ketoglutarsäure & 5-Hydroxymethylfurfural-ketoglutarsäure & 5-Hydroxymethylfurfural

Matzi et al Eur J Cardiothorac Surg 2007

ITS (d) : 0.6 ± 0.5 vs 2.6 ± 2.0, p=0.02KH (d): 9.9 ± 3.6 vs 16.2 ± 5.5, p=0.03


N=32

SchlussfolgerungSchlussfolgerung

Bei den meisten Patienten keine Notwendigkeit der präoperativen Nahrungskarenz am Abend der Operation (A) klare Flüssigkeit bis 2h und feste Nahrung bis 6h vor Narkose (A)

Vor großen Chirurgischen Eingriffen Empfehlung von CHO-Loading (B)

Postoperative Nahrungszufuhr Unterbrechung bei den meisten Patienten nicht erforderlich (A)

Daten zu spezifischen Zusatznahrungen perioperativ klinischer Benefit weitere Evaluation


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