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Leitsymptom Dysphagie – eine fachübergreifende Herausforderung 50. Bayrischer Internistenkongress

23.10.2011 im Hilton Munich Park Hotel

PD Dr. med. Monther BajboujII. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar Technische Universität München

Definition

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Dysphagie = Störungen der Nahrungsaufnahme

(phagos: „der Fresser“)• Schwierigkeiten beim Schlucken• Nahrungsbolus bleibt stecken (Impaktation)• Aspiration• Schmerzen (Odynophagie)• Regurgitation: Speise/Luft/saurer Mageninhalt• Sodbrennen (Reflux)

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Fakten zum physiologischen Schluckvorgang

• Pro Tag schluckt der Mensch ca.580 – 2400 MalJeweils komplexes Zusammenspiel verschiedener Muskeln

Einteilung in 3 verschiedene Phasen:1) Orale Phase

Kau- und Mundbodenmuskulatur zermahlen den Speisebolus und befördern ihn in den Pharynx

2) Pharyngeale Phase:Berührung der Speise mit der Rachenhinterwand löst den reflexgesteuerten Schluckakt aus (Beförderung der Speise in den Ösophagus unter Schutz der Trachea und der Nase)

3) Ösophageale Phase:Reflexgesteuerte magenwärts gerichtete Kontraktionswelle im Ösophagus befördert die Speise zum uÖS

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Motilitätsstörung:Diffuser Spasmus

AchalasieNussknacker

Anatomische Variante:DivertikelHernien

Ringe und WebsPseudodivertikulose

Aortenanomalie

Infektiös:Candida

CMVHerpes

Systemerkrankung:Sklerodermie

Eosinophile Ö-itisNeurogen bedingt

Entzündung:Refluxösophagitispeptische Stenose

benigne Tumoren:Leiomyom

Granularzelltumor(GIST)

Maligne Tumoren:Plattenepithel-Ca

Adeno-CaInfiltration/Metastase

Sonstiges:funktionelle Dysphagie

GVHDLaugeningestion

SchilddrüsenanomalieZahnstatus

Postinterventionell:postradiogen

AnastomosenstenoseNarbe nach EMR/ESD

nach Fundoplicationach HNO-Intervention

Differentialdiagnose

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Patient mit Dysphagie

Innere Medizin

„Fachübergreifend“

HNO Logopädie

Chirurgie

MKG

ZahntechnikerNeurologie

Phoniatrie

Strahlentherapie

Radiologie

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• Anamnese/Klinische Untersuchung

• PPI-Probetherapie bei entsprechender Klinik

• Endoskopie

• Laryngoskopie/FEES

• Sonographie/Radiologie

• Ösophagusmanometrie

• pH-Metrie (2-Kanal-Messung), pharyngeale pH-Metrie

• Impedanzmessung

„Diagnostisches Arsenal“

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Dysphagie wichtige Fragen an den Patienten:

- Beschreibung des Schluckvorgangs: oral, pharyngeal oder ösophageal?

- Dysphagie für Flüssigkeiten und/oder für feste Speisen oder Speichel

- Krankengeschichte: SD-Erkrankungen, Neuologische Erkrankungen, Operationen, Bestrahlungen, Familienanamnese

- Assoziierte Probleme: Sodbrennen, Gewichtsabnahme; Husten; belastungsabhängige Schmerzen; LK Schwellung, Habitus

- Seit wann ? - Jahre: Achalasie; Wochen: Malignom

- Zunahme beim Essen ? Ja: Zenker-Divertikel- Schmerzhaft ? Ja: Spasmus

Anamnese

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- Beschreibung des Schluckvorgangs: pharyngeal oder ösophageal?






Anamnese

Der Schlüssel zur ökonomischen/

rationalen Diagnostik

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- Beschreibung des Schluckvorgangs: pharyngeal oder ösophageal?






Anamnese

Identifikation des GERD-Patienten

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Der„schnell überführte Patient“:- Saures Aufstoßen- Sodbrennen- „Index-ÖGD“ mit erosiver Ösophagitis- Ansprechen auf PPI

- PPI am Bedarf orientiert- klinische Überwachung durch den Hausarzt- bei Beschwerdefreiheit keine Re-ÖGD oder weitere Diagnostik

- ggf. Evaluation einer Operationsindikation

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Index-ÖGD

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Der„schnell überführte Patient“:- Saures Aufstoßen- Sodbrennen- „Index-ÖGD“ mit erosiver Ösophagitis- Ansprechen auf PPI

- PPI am Bedarf orientiert- klinische Überwachung durch den Hausarzt- bei Beschwerdefreiheit keine Re-ÖGD oder weitere Diagnostik

- ggf. Evaluation einer Operationsindikation

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Index-ÖGD

13Lingen 2011

Gastroenterologischer Notfall

Patient mit Bolusimpaktation

14Lingen 2011

-28-jähriger Patient mit seit Kindheit bestehender Dysphagie

-bekanntes allergisches Asthma, sonst keine rel. Erkrankungen

-gelegentlich Sodbrennen, kein Gewichtsverlust

-rezidivierende Bolusimpaktationen (mind. 15 ÖGD)

-Therapieversuche mit PPI erbrachten keine Besserung

Anamnese


15Lingen 2011

-Lumen im gesamten Ösophagus eingeengt und kontaktvulnerabel-zirkuläre Einschnürungen-Passage mit dem Standardskop möglich-Entnahme von Stufenbiopsien

Ösophagogastroduodenoskopie


16Lingen 2011

Histopathologie

-H&E-Färbung aus proximalem Ösophagus- > 40 eosinophile Granulozyten pro HPF


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Kelley et al. JAMA 1966Prasad et al. Gastroenterology 2008 (abstract)Straumann et al. J Allergy Clin Immunol 2005

-Erstbeschreibung: 1966 als „symptomatic mid esophageal web“

-Steigende Inzidenz in Olmsted County (Minnesota)1976 – 1985: 1/1000001986 – 1995: 4/1000001996 – 2005: 9/1000002005 – 2007: 105/100000

-Steigende Inzidenz in der Schweiz:Innerhalb von 16 Jahren Anstieg von 2 auf 27/100000

Therapie der Wahl: topische Steroide, bei Kindern Diätversuch

Eosinophile Ösophagitis

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Ösophagusmanometrie

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Indikation:- zur Diagnostik von verdächtigten Motilitätsstörungen. - zur genauen Lokalisation des unteren Ösophagussphinkters- vor jedweder interventionellen Therapie der GERD (z.B. OP)

Motilitätsstörungen der Speiseröhre:- Achalasie- Diffuser Ösophagusspasmus- Nussknackerösophagus- Sekundäre Motilitätsstörungen

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Patient mit Achalasie

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Therapie der Achalasie

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Therapie:

Pneumatische Dilatation und Myotomie (gleiches outcome nach 2a)

Boeckxstaens GE et al, NEJM 8/2011

versus

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Radiologie

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Zenkertherapie

BIK2011

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• Radiologische Funktionsdiagnostik

Videofluroskopie‐

Dynamische digitale Radiographie

• Transnasale VideoendoskopieFEES: Fiberoptic Endoscopic

Evaluation of SwallowingAbb. Langmore 1988

“Echtzeit” - Diagnostik des Schluckakts

Diagnostik

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Diagnostik - FEES

• 1. Position

–

Nasopharynx

2. Position

Oropharynx

3. Position

Dorsal Epiglottis

1.

Morphologische Untersuchung

2.

Funktionsprüfungen ohne Konsistenzen

3.

Funktionsprüfungen mit Konsistenzen

4.

Überprüfung therapeutischer Schlucktechniken

Flexibles Rhinopharyngolaryngoskop

• Außendurchmesser 2,4‐3,5 mm

• Videoaufzeichnung

• Tandem Arzt‐

Therapeut

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Diagnostik - FEES

1. Morphologische Untersuchung

Sekret

• Beurteilung der Menge, der Lokalisation und der Viskosität der Sekrete

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Diagnostik - FEES

2. Funktionsprüfung ohne Konsistenzen

SensibilitätVelum,

laterale Pharynxwand,

Zungenbasis,

Epiglottis,

aryepiglottische Falte,

Operationsgebiet

FESS mit Sensory Testing (FEESST), Aviv 1993

spezielles Rhinopharyngolaryngoskop mit Kanal zur Abgabe eines definierten

Luftstroms

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Diagnostik - FEES

3. Funktionsprüfung mit Konsistenzen

Bolus mit verschiedener Viskosität und MengeNach Langmore: Flüssigkeit mit blauer Lebensmittelfarbe 5 und 10 ml, Brei 5ml

• Orale Vorbereitungsphase • orale Transportphase• Schluckreflextriggerung

Leaking Abgleiten des Bolus in den Hypo‐/Oropharynxvor Auslösung des Schluckreflexes

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Diagnostik - FEES

3. Funktionsprüfung mit Konsistenzen

Residuen

Bolusreste nach der

Schluckreflexauslösung

im Pharynx

Penetration

Substanzen gelangen in die Nase oder in den Aditus

laryngis oberhalb der Glottis

Aspiration

Substanzen gelangen in die Trachea unterhalb der Glottis

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Schlucktherapie

– HaltungsänderungKopfneigung nach vorne/nach hintenKopfdrehung, Kopfkippung

– SchlucktechnikenKräftiges SchluckenSupraglottisches SchluckenSupra‐

Supraglottisches Schlucken

Mendelsonmanöver

– ReinigungstechnikenLeeres NachschluckenRachenreingung („throatclearing“)

– Biofeedback

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Aortenanomalie

Infektiös:Candida

CMVHerpes









GVHDLaugeningestion






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Aortenanomalie

Infektiös:Candida

CMVHerpes









GVHDLaugeningestion


Endoskopie (ÖGD/HNO/PE)




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Aortenanomalie

Infektiös:Candida

CMVHerpes









GVHDLaugeningestion


Endoskopie (ÖGD/Laryngoskopie/PE)

Funktionstests (Manometrie, pH/MII, Schluckkino)




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Aortenanomalie

Infektiös:Candida

CMVHerpes









GVHDLaugeningestion







Sonographie/Schnittbilder

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Aortenanomalie

Infektiös:Candida

CMVHerpes









GVHDLaugeningestion







Sonographie/Schnittbilder

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Patient mit Dysphagie

Innere Medizin

Arbeitsgemeinschaft für Dysphagie e.V.

HNO Logopädie

Chirurgie

MKG

Zahntechniker

Neurologie

Phoniatrie

Strahlen‐ therapie

Diagnose und Therapie

Radiologie

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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

www.ag-dysphagie-muenchen.de

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