DAS MULTIPORTAL HILFT BEI DER SCHNELLEN KOMMUNI­KATION MIT DEM ZUWEISER

in der neuen Ausgabe von VISIONupdate geben Ihnen Exper-ten aus Radiologie und Urologie Updates zur Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms. Lesen Sie außerdem einen aktuellen Beitrag zur webbasierten Bild- und Befundübertra-gung an Zuweiser.

Schließlich berichtet die neue Ausgabe über erste Erfahrun-gen mit der neuen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) in radiologischen Praxen.Viel Freude bei der LektüreIhre bender gruppe

Ausgabe No 9, Oktober 2018

Liebe Leserin, lieber Leser,

DATENSCHUTZ III

PROSTATA RADIOLOGISCH

PR­RADS & DIE SICHERHEIT

BEFUNDE TEILENUROLOGIE & MRT

BILDFUSION

KONTRAST MIT MANGAN

Inhalt

DSGVO – ZWISCHEN SCHWAM­MIGEN DEFINITIONEN UND GESPALTENEN HAAREN

DER NEUE HOFFNUNGSTRÄGER – DIE MULTIPARAMETRISCHE MRT

MR/TRUS­FUSIONSBIOPSIE: NICHT NUR EINE FRAGE DER TECHNIK

MANGAN IST MEHR ALS NUR EINE ALTERNATIVE BEI DER PANKREAS­DIAGNOSTIK

DIAGNOSTIK DES PROSTATAKAR ZI­NOMS: HERAUSFOR DER UNGEN UND CHANCEN DER MRT

MULTIPARAMETRISCHE MRT BEI DER PROSTATA AUF DEM VORMARSCH

S.3

S.8

S.11S.5

S.7

S.10

S.2

Impressum

HerausgeberDr. Timo Benderb.e.imaging gmbhDr.-Rudolf-Eberle-Str. 8-10 76534, Baden-Baden

RedaktionEuropean Hospital Verlags GmbH, Essenwww.healthcare-in-europe.comLayout skrober.de

Hinweis Der Inhalt des Informationsservices ist nach bestem Wissen und Kenntnisstand erstellt wor-den. Die Komplexität und

der ständige Wandel in der in ihm behandelten Rechts-materie machen es jedoch notwendig, Haftung und Gewähr auszuschließen.

VISIONupdate® gibt nicht in jedem Fall die Meinung der b.e.imaging gmbh wieder.

ISSN 2199-7039

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Seit Mai 2018 gilt die DSGVO, doch noch herrscht große Ungewissheit, die durch abstrakt und

schwammig formulierte Gesetzestexte weiter befeuert wird

DSGVO – Zwischen schwammigen Definitionen und gespaltenen Haaren

DATENSCHUTZ III

Mit Ablauf der Übergangsfrist am 25. Mai 2018 ist die EU-Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO) nun verbindlicher Bestandteil der deutschen Rechtsprechung. In den beiden vergangenen Ausgaben von VISIO-Nupdate hat Datenschutzbeauftragter Achim Wolf die Grundlagen der neuen Regelung vorgestellt und er-klärt, was sich konkret im Praxisalltag ändert. Im dritten Teil geht es um die wichtigsten Fallstricke der neuen Verordnung und wie man sie am besten umgeht.

„In Kraft getreten ist die DSGVO streng genommen schon im Mai 2016“, betont Wolf. „Im Grunde hatte also jeder zwei Jahre Zeit, sich auf die neue Verordnung einzustel-

len. Leider hatten die meisten radiologischen Praxen im Vorfeld kaum eine Möglichkeit, die Vorgaben praktisch umzusetzen, weil klare Vorgaben seitens des Gesetzgebers, der Ärztekam-mer und der Kassenärztlichen Vereinigungen lange gefehlt haben.“ Das Ergebnis ist große Ungewissheit, die durch abstrakt und schwammig formulierte Gesetzestexte weiter befeuert wird. Ein Beispiel: „Größere Praxen müssen einen Datenschutzbeauf-tragen benennen, doch wie sieht es in einer kleinen Arzt-praxis mit weniger als zehn Personen aus? Die DSGVO besagt, dass diese einen Datenschutz-beauftragten dann benennen müssen, wenn eine umfang-reiche Verarbeitung von Daten nach Artikel 9 DSGVO stattfindet – aber was genau unter dem Wort ‚umfang-reich‘ zu verstehen ist, wird nicht näher erläutert.“ Zwar gibt es dazu Stellung-nahmen der Daten-schutzkommission, doch werfen diese sofort neue Fragen auf – etwa, ob mit der Formulierung „einzelner Arzt“ auch das zugehörige Personal in der Praxis gemeint ist oder nicht. „Hier fehlt es an klaren Definitionen“, so der Experte.Das kann zu absurd anmutender Haarspalterei führen: „So gibt es beispielsweise ein Spannungsfeld zwischen Gemeinschaft-spraxen und Praxisgemeinschaften“, erläutert Wolf. Bei einer Beispielrechnung mit zwei Ärzten und sechs Mitarbeitern hat diese vermeintliche Nichtigkeit durchaus rechtliche Relevanz: Weil die Gemeinschaftspraxis aus zwei Ärzten besteht, muss sie einen Datenschutzbeauftragten bestellen. Eine Praxisge-meinschaft – mit der gleichen Personalstärke, wohlgemerkt

– ist hingegen von dieser Verpflichtung befreit, hat dafür allerdings ein höheres Risiko, die Datenschutzbestimmungen zu verletzen, da beide Ärzte gemeinsames Personal haben.

Darf man seine Patienten noch mit Namen aufrufen?Die Versuchung für Praxen ist groß, diese Unklarheiten aus-zusitzen und erst dann aktiv zu werden, wenn die praktische Handhabung geklärt ist – und die Gefahr einer Sanktionie-rung durch die Aufsichtsbehörde in Kauf zu nehmen. Auf der anderen Seite des Spektrums schießen manche Praxen beim Versuch, die DSGVO möglichst umfassend umzusetzen, über

das Ziel hinaus. „Ein gutes Beispiel dafür ist ein Arzt, der mir sagte, er dürfe seine Patienten im Warte-zimmer jetzt nicht mehr mit Namen aufrufen, da dadurch ja personenbezo-gene Daten preis-gegeben würden“, berichtet Wolf. Viele Praxen kon-sultieren die zahlrei-chen Hilfeseiten im Internet und wähnen sich so auf der sicheren Seite. Diese Fundstücke aus dem Netz bergen jedoch oft unzurei-chende oder falsche Ratschläge, warnt Wolf. „Ich kann nur empfehlen, einen

professionellen Datenschutzbeauftragten zu beauftragen.“ Dieser kann qualifizierte Hilfe leisten und Kunden auf ihre Situ-ation zugeschnittene Lösungen anbieten. „Das beginnt schon mit einer angepassten Gesprächsführung“, sagt der Experte. „Anstatt also beispielsweise den Patienten mit dem Satz ‚Guten Tag, Sie sind heute hier wegen Ihrer Prostatauntersuchung‘ zu begrüßen, sollte man ihn fragen, warum er denn heute hier ist. Denn gibt der Patient seine Daten von sich aus preis, begibt sich der Arzt nicht in Gefahr, den Datenschutz zu verletzen.“ Die Richtung des Datenflusses – also die Herausgabe und Abfrage von personenbezogenen Daten – muss von vornherein

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klar sein. So kann der Patient die erforderlichen Informationen über ein Formular weitergeben oder um ein Einzelgespräch bitten, wenn er nicht möchte, dass Anwesende mithören.In vielen Kliniken wird dieser Ansatz durch spezielle Bereiche für die Patientenaufnahme, wo Diskretion gewahrt ist, umge-setzt. Wenn das räumlich nicht möglich ist, ist ein hohes Maß an sprachlicher Disziplin von Ärzten und Personal gefordert.

Viele Hausaufgaben müssen jetzt nachgeholt werdenDabei sind viele der Regelungen im DSGVO gar nicht neu: „Vieles war bereits im zuvor gültigen Bundesdatenschutzge-setz festgelegt. Durch die fehlende Kontrolle und die niedri-gen Sanktionen hat sich aber bisher kaum eine Praxis um die Verpflichtungen gekümmert. Mit Ablauf der Übergangsfrist zur DSGVO fällt jetzt auf, dass die Hausaufgaben zum Teil seit mehr als 20 Jahren nicht gemacht wurden.“ Ein Beispiel dafür sind die technischen und organisatorischen Maßnah-men (TOM), die datenschutzrechtlich relevante Vorgänge in Unternehmen, Kliniken und Praxen dokumentieren sollen. Diese sind per Gesetz schon seit langer Zeit vorgeschrieben, wurden jedoch kaum angefertigt.

Das Internet wird erneut zum Jagdrevier der Abmahn­AnwälteDabei ist die eigentliche Kontrollinstanz – die Aufsichtsbehörde – nicht einmal der stärkste Motivator, die überfälligen Daten-schutz-Hausaufgaben endlich nachzuholen: „Viele Praxen küm-mern sich vor allem deshalb um die Umsetzung, um nicht von einem der zahlreichen Abmahn-Anwälte belangt zu werden“, sagt Wolf. Diese Angst ist nicht unbegründet, denn „gerade

im Norden Deutschlands gibt es Anwälte, die jetzt auf diesem Wege Geld verdienen möchten.“Eine solche Abmahnwelle, wie sie bereits vor einigen Jah-ren im Gefolge der Impressumspflicht durch die Reihen der Website-Betreiber schwappte, sollte eigentlich von vornherein unterbunden werden – doch das hat die Politik leider verschla-fen, kritisiert der Experte. „Zwar soll die gesetzliche Regelung insofern geändert werden, dass erst abgemahnt werden kann, nachdem der Betreiber eine Frist zur Nachbesserung erhal-ten hat. Doch bis eine solche Änderung in Kraft tritt, können Anwälte Internetseiten durchstöbern und jeden abmahnen, der seine Datenschutzerklärung nicht auf dem neuesten Stand hat.“ Auf diese Weise können Kosten in Höhe von bis zu € 700 auf allzu arglose Betreiber zukommen. „Es gibt also viel zu tun – packen wir’s an“, rät der Datenschutzexperte daher abschlie-ßend zu einer zügigen Umsetzung der DSGVO-Hausaufgaben.

Herausforderungen für den ArztBei der Diagnostik des Prostatakarzinoms sind Urologen und Radiologen mit mehreren Problemen konfrontiert:

Zum einen ist bei einem erhöhtem PSA-Wert des Patienten nicht präzise abzusichern, ob es sich um ein Karzinom, eine Entzündung oder eine benigne Prostatavergrößerung handelt. Bei der transrektalen ultraschallgeführten (TRUS) Biopsie wird andererseits nur der hintere Teil, nicht aber alle Bereiche der Prostata erfasst. Und liegt ein histologischer Befund vor, kommt eine weitere Unsicherheit ins Spiel, denn die Einord-nung der Probe anhand des Gleason-Scores lässt zu viel

Interpretationsspielraum offen. So kann es vorkommen, dass Pathologen bei ein und derselben Stanze zu recht unterschied-lichen Ergebnissen gelangen.

MRT­Qualität nicht immer überzeugend„Trotz seiner hohen Sensitivität beim Auffinden aggressiver Tumoren übersehen wir im MRT immer noch 10 Prozent der etwas gefährlicheren Karzinome“, erläutert Hamm eine weitere Unwägbarkeit. Dass im MRT nicht-aggressive Tumoren über-sehen werden, wird von den Urologen inzwischen akzeptiert, manchmal sogar begrüßt. Denn bei diesen Tumoren fällt eine

Die bender gruppe bietet die Dienst-leistung „externer Datenschutzbeauf-tragter“ durch die b.e.consult GmbH an. Sollten Sie hierzu Fragen haben, wenden Sie sich bitte an: Achim Wolf Datenschutzbeauftragter Dr.-Rudolf-Eberle-Straße 8-10, 76534 Baden-Baden Tel.: +49 (0)7223-9669-323, Fax.: +49 (0)7223-9669-6323 Mail: a.wolf@be-imaging.de

Diagnostik des Prostatakarzinoms: Herausforderungen und Chancen der MRT

PROSTATA RADIOLOGISCH

Auf dem Weg zur sicheren Diagnostik beim Prostatakarzinom (PCA) gibt es noch viel zu tun. Urologen setzen zwar zunehmend auf die multiparametrische MRT, sind jedoch mit der Qualität nicht immer zufrieden. Zu Recht, befindet Prof. Dr. Bernd Hamm, Direktor der drei fusionierten Kliniken für Radiologie der Charité – Campus Mitte, Campus Virchow-Klinikum und Campus Ben-jamin Franklin. Zwar bietet die MRT-Untersuchung größere diagnostische Sicherheit, in Sachen Qualität gibt es aber Verbesse-rungspotenzial. Über die Chancen und Herausforderungen der PCA-Diagnostik für die Radiologie spricht Prof. Hamm in einer Highlight Lecture am 22. September auf dem 12. Petersberger Symposium in Königswinter.

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Therapieentscheidung – entweder in Form von Active Surveil-lance oder einer Operation – besonders schwer. Last but not least ist auch die Bild- und Befundungsqualität der multiparametrischen MRT nicht überall gleich gut. „Was Bilder und Befunde angeht, müssen wir Radiologen uns an die eigene Nase fassen und eine Qualitätsoffensive starten“, sagt Hamm. Daran arbeiten momentan die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) und der Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR), mit dem Ziel, multiparamet-rische MRT-Untersuchungen der Prostata flächendeckend auf einem hohen qualitativen Niveau sicherzustellen. Trotz der erwähnten Probleme ist Hamm überzeugt: Die multipa-rametrische MRT leistet einen wichtigen Beitrag zu einer präziseren PCA-Diagnostik und sichereren Therapieent-scheidungen.

Mängelbehebung – was ist zu tun?Wie der Experte für Prostatabildgebung anmerkt, gibt es meh-rere Gründe für die qualitativen Differenzen in der Bildgebung. Zum einen stammen die Geräte von verschiedenen Herstellern

und sind zudem unterschied-lich gut ausgestattet. Zum anderen ist die diffusionsge-wichtete Bildgebung – ein ganz entscheidender Part der multiparametrischen MRT – nicht immer von hoher Qualität, was die Ergebnisse weiter beeinflusst. Deshalb wird derzeit über ein Zerti-fizierungsverfahren nach-gedacht. So könnte zum Beispiel ein Fachgremium eine bestimmte Anzahl von Fallbildern aus Praxen und Kliniken qualitativ bewerten. Auch die Nutzung von Arti-fical Intelligence- und Deep Learning-Algorithmen, sind denkbare Ansätze. Allerdings sieht Hamm diese Hilfsmittel auch kritisch: „Das A und O ist die Erstellung von quali-

3-Tesla MR-Tomografie der Prostata bei einem 61 jährigen Patienten mit kontinuierlichem PSA Anstieg auf 12 ng/ml. Es wurde bereits vor 2 Jahren bei

einem PSA von 6 ng/ml und vor 3 Monaten bei einem PSA von 10,5 ng/ml eine randomisierte transrektale Prostatabiopsie durchgeführt, wobei jeweils kein

Prostatakarzinom nachgewiesen wurde. In der 3-Tesla MRT findet sich in einer für die transrektale Prostatabiopsie erschwert zugänglichen Lokalisation im

vorderen Abschnitt der Prostata ein in der T2-Wichtung signalabgesenktes 2 cm großes Areal (Pfeil in Abb. 1a), welches auf der korrespondierenden diffu-

sionsgewichteten Sequenz (hoher b-Wert) eine deutliche Restriktion aufweist (Pfeil in Abb. 1b), und auf der ADC-Karte entsprechend als fokale Hypoin-

tensität abgegrenzt werden kann (Pfeil in Abb. 1c) und daher hochgradig verdächtig auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms ist. Basierend auf der MRT

wurde eine gezielte Prostatabiopsie durchgeführt, mittels derer ein Gleason 4+3=7 Prostatakarzinom nachgewiesen werden konnte.

A B

C

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tativ hochwertigen Bildern, ergänzt um einen standardisierten Befund. Wenn die Bilder schlecht sind, nützt der beste Deep Learning-Prozess rein gar nichts.“

Neben Herausforderung auch ChanceIn einem sind sich Radiologen und Urologen einig: Trotz aller Schwierigkeiten ist die multiparametrische MRT ein zunehmend wichtiges Tool zur Patientenführung und für die Therapieent-scheidung. Aggressive Prostatakarzinome lassen sich mit ihr gut erkennen – auch diejenigen, die bei der TRUS-Biopsie nicht erwischt wurden. Auch die Aussagen über den Grad der Ag-gressivität sind verlässlicher. Mit regelmäßigen MRT-Kontrollen bei Active Surveillance-Patienten kann zum Beispiel die zuneh-mende Aggressivität eines Tumors rechtzeitig erkannt werden. Hamm: „Wir werden aber weiter daran arbeiten, den Urologen durchgängig – qualitativ abgesichert – gute Bilder und standar-disierte Befunde zu liefern.“

PROKOMB­Studie: Viele Biopsien eventuell vermeidbar Hinweise auf den Nutzen der MRT bei der Diagnostik des PCA liefert die PROKOMB-Studie. Innerhalb von nur 14 Monaten konnten in Berlin 600 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. „Die Resonanz bei den niedergelassenen Urologen war enorm“, freut sich der Radiologe. Im Rahmen der Studie wurde bei allen Patienten eine multiparametrische MRT-Untersuchung gefahren. Lag kein suspekter Befund vor (PIRADS 1+2), wurde

auf eine anschließende Biopsie verzichtet. Bei fast 50 Prozent der Patienten konnte damit eine transrektale Biopsie vermie-den werden. „Aber wie gut die MRT in der Versorgungsbreite am Ende ist, wissen wir erst in zwei Jahren, wenn die Ergebnis-se der Verlaufskontrollen vorliegen. Die müssen wir auf jeden Fall abwarten, bevor wir konkrete Schlussfolgerungen ziehen können,“ so Hamm abschließend.

Prof. Dr. Bernd Hamm hat seit März 1994 den Lehrstuhl für

Radiologie inne und ist inzwischen Direktor der fusionierten

Radiologie der drei Kliniken der Charité. Bereits zum Studium kam

der gebürtige Frankfurter nach Berlin an die Freie Universität.

Nach seiner Habilitation berief ihn die Freie Universität Berlin 1993

zum C3-Professor für klinische Radiologie. 1994 folgte er dem

Ruf der Humboldt-Universität zu Berlin auf die C4-Professur für

Radiologie der Charité. Anschließend übernahm er die Leitung

der fusionierten Radiologie der Charité – Campus Mitte, Campus

Virchow-Klinikum und Campus Benjamin Franklin. Seit 2006 ist er

zudem Leiter des Charité Centrums 6 sowie fachlicher Leiter meh-

rerer MVZ der Charité für die Fächer Radiologie und Nuklearme-

dizin. Prof. Hamm war Präsident der Deutschen Röntgengesell-

schaft sowie Präsident des European Congress of Radiology 2015

und 2018 und ist derzeit Vorstandsvorsitzender der European

Society of Radiology.

Der Hype, den die multiparametrische MRT in der Prostatadiagnostik ausgelöst hat, hält ungebrochen an, aber in letzter Zeit sind auch kritische Aspekte stärker ans Licht getreten. Ein Kernproblem des Verfahrens sind die großen Schwankungen bei der Bildqualität: Während versierte Radiologen problemlos aussagekräftige Aufnahmen generieren, tun sich weniger geübte Kolle-gen schwerer. „Selbst an Exzellenzzentren ist die MRT noch nicht perfekt“, sagt Prof. Dr. Boris Hadaschik. Über die jeweiligen Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren referiert der Direktor der Urologischen Klinik am Universitätsklinikum Essen auf dem 12. Petersberger Symposium: Am 22. September gibt es ab 9.30 Uhr ein Update zur MR/TRUS-Fusionsbiopsie.

Der neue Hoffnungsträger – die multiparametrische MRT

UROLOGIE & MRT

Fig. 3 – Magnetic resonance (MR) imaging-targeted biopsy with ultrasound guidance and software registration. Series showing (from left to right):

T2-weighted image showing a low-intensity lesion in the left peripheral zone, delineation of the target volume on the T2-weighted image, a threedimensi-

onal model of prostate volume and target volume, registration of MR volume to ultrasound image, and the biopsy needle within the target volume on the

ultrasound image.

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In der Praxis werden schätzungsweise 10% bis 15% aller klinisch relevanten Tumoren bei der MRT-Untersuchung übersehen; ein Ergebnis, das signifikant besser ist als bei

der transrektalen ultraschallgesteuerten (TRUS) Biopsie, die leitliniengemäßer Standard ist. Wegweisend ist hier die PRE-CISION-Studie, an der Prof. Hadaschik als Co-Autor beteiligt war. Bei dieser randomisierten, multizentrischen Nicht-Un-terlegenheitsstudie wurden in den vergangenen zwei Jahren 500 Männer mit erhöhtem prostataspezifischen Antigen (PSA) entweder durch multiparametrische MRT und alleinige geziel-te Fusionsbiopsien (MRT ± FB) oder mittels systematischer TRUS-Biopsie untersucht. Die Studie bescheinigte der MRT ± FB eine deutliche Überlegenheit bei der Risikobewertung im Vergleich zur herkömmlichen TRUS-Biopsie.Die diffusionsgewichtete MRT der Prostata liefert die besten In-formationen über die Aggressivität von Tumoren und ist damit neben T2-gewichteten Sequenzen meist das Mittel der Wahl. Um allerdings eine gleichbleibend hohe Qualität der MRT-Auf-nahmen zu gewährleisten, müssen die Bildgebungsprotokolle harmonisiert werden, ist der Experte überzeugt. „Für auf die Prostata spezialisierte Radiologen dürfte das kein Problem sein. Wer sein System jedoch bislang auf die Bildgebung von Schulter und Knie optimiert hat, erreicht unter Umständen nicht die Qualität, die für eine Prostatauntersuchung notwen-dig ist.“ Unter Zuhilfenahme geltender radiologischer Refe-renzwerte lässt sich im Allgemeinen jeder 1,5-Tesla-MRT der neueren Generation so konfigurieren, dass für die urologische Diagnostik brauchbare Bilder entstehen, so Hadaschik.

Kein Grund zur PanikDie Bildgebung mag noch nicht flächendeckend ausgereift sein, doch das wirkliche Nadelöhr ist der Befund. „Unerfahrene Radiologen neigen dazu, bei der Auswertung der Bilder über das Ziel hinauszuschießen und so den Patienten zu verun-sichern.“ Gerade bei älteren Männern ist die Prostata in der Transitionszone sehr inhomogen: es gibt viele Knoten, die einen weniger erfahrenen Radiologen auf die falsche Fährte führen können. „Daher ist die Zusammenarbeit zwischen Radiologe und Urologe so eminent wichtig. Der Urologe sollte dem Radio-logen Rückmeldung zum Befund geben, damit dieser auf sei-nen Bildern besser erkennt, ob es sich beispielsweise um einen Tumor, einen BPH-Knoten oder um eine Entzündung handelt.“ Ein wichtiger Gradmesser zur Bestimmung relevanter Befun-de ist der Abgleich von Bildgebungs- und Biopsiedaten, so Hadaschik. Bis die Ergebnisse der PRECISION-Studie in die aktuelle Leitlinie einfließen, lautet die Empfehlung weiterhin, jeden Mann mit Tumorverdacht auch systematisch zu biopsie-ren. Zwar gibt es für die multiparametrische MRT noch kaum belastbare Zahlen mit längerem Follow-up, dennoch zeigt sich Prof. Hadaschik optimistisch: „Radiologen, die das Verfah-ren aus eigener Motivation schon jetzt zum Einsatz bringen, investieren in die Zukunft.“ Denn langfristig wird es analog zu Brustzentren vergleichbare Einrichtungen für die Prostatadiag-nostik und -therapie mit entsprechender Zertifizierung geben, ist der Urologe überzeugt. „Dafür braucht es an den Zentren Kapazitäten für die MRT und im niedergelassenen Bereich feste Kooperationspartner.“ „Ziel sollte es sein, die Indikation zur Biopsie enger zu fassen. Das schont nicht nur den Patienten, sondern auch die Geld-börse“, sagt Hadaschik. „Die PRECISION-Studie hat gezeigt,

dass wir mit weniger Biopsien mehr aggressive Tumoren finden und gleichzeitig die Diagnoserate ungefährlicher Karzinome halbieren.“ Perfektion ist aber natürlich auch mit der neuen Methode nicht zu erreichen: „Wir wissen aus der englischen PROMIS-Studie, dass etwa jeder vierte Mann mit erhöhtem PSA-Wert trotz unauffälliger MRT zu einem späteren Zeitpunkt ein Prostatakarzinom entwickelt, da kleine Tumoren übersehen wurden. Das ist allerdings auch bei konventionellen Biopsi-en der Fall.“ „Kosten-/Nutzen-Rechnungen im Rahmen der PROMIS- und PRECISION-Studien haben gezeigt, dass die MRT eine effektive Methode sein kann.“Hausaufgaben stehen auch bei der PI-RADS Klassifikation an: „Ich denke, der Weg in die Zukunft ist nicht die multi-, sondern die biparametrische Untersuchung.“ Dabei wird zugunsten von T2- und diffusionsgewichteter Bildgebung auf Kontrastmittel verzichtet. Auf diese Art verläuft die Untersuchung bei nur geringfügigen Einbußen an Befundqualität schneller, ist kosten-günstiger und die Risiken der Kontrastmittelgabe entfallen, erklärt Hadaschik. Die an der PRECISION-Studien beteiligten Zentren werden beide Verfahren im Rahmen einer weiteren Nicht-Unterlegenheitsstudie vergleichen und so feststellen, ob auch ohne Kontrast gleichwertige Ergebnisse erzielt werden.

Die Biopsie behält ihre DaseinsberechtigungTrotz aller Vorzüge der Bildgebung: „Die Biopsie wird uns in den nächsten Jahren erhalten bleiben. Die Therapie von Prost-atakarzinomen hat ein hohes Nebenwirkungspotential, so dass vor deren Einsatz die höchstmögliche diagnostische Sicherheit erforderlich ist“, sagt Hadaschik. Auf Grundlage der Biopsien diagnostiziert der Pathologe den Tumor und seine Aggressivi-tät und stellt damit die Weichen für die weitere Therapie. „Die Prostatakrebs-Behandlung birgt Risiken für den Mann; er kann impotent oder inkontinent werden, bei einer Bestrahlung wird der Enddarm gereizt. Daher wird jeder seriöse Urologe oder Strahlentherapeut vor der Therapie auf einer aussagekräftigen Diagnose bestehen. Meine Hoffnung für die Zukunft ist, dass wir durch den intelligenten Einsatz von PSA und Bildgebung aggressive Karzinome genauer identifizieren können und gleichzeitig weniger ungefährliche Tumoren detektieren, so dass die psychologische Belastung für die Patienten verringert wird.“

Boris Hadaschik studierte parallel zur

Orchestermusik in Karlsruhe Medizin in

Heidelberg, Louisville, Detroit und New

Orleans. Anschließend begann er seine

Ausbildung zum Facharzt für Urologie

in Mainz. 2008 wechselte er nach einem

zweijährigen Forschungsaufenthalt in

Vancouver zurück an das Universitäts-

klinikum Heidelberg und war ab 2014

u.a. stellvertretender Klinikdirektor. Seine Forschungsinteressen

liegen in der Entwicklung von Prostatakrebsdiagnostika (z.B. MRT/

TRUS-Fusion, PSMA-PET/CT) und -therapeutika (z.B. molekular

zielgerichtete Radiopharmazeutika, bildgesteuerte Salvageope-

rationen). Seine Arbeiten wurden mehrfach ausgezeichnet. Seit

dem 1. März 2017 ist Prof. Hadaschik Direktor der Klinik für Urologie,

Kinderurologie und Uroonkologie am Universitätsklinikum Essen.

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MR/TRUS-Fusionsbiopsie: Nicht nur eine Frage der Technik

BILDFUSION

Zur Detektion von Prostatakarzinomen war lange Zeit die transrektale Ultraschall-gestützte (TRUS)-Biopsie das Mittel der Wahl – mit vergleichsweise niedriger Sensitivität und einer Vielzahl übersehener Prostatakarz-inome. Allmählich setzt sich die Bildfusion aus TRUS und Kernspintomographie (MRT) – bei zuvor negativ biopsierten Männern – gegenüber der alleinigen TRUS durch. Privatdozent Dr. Jan Philipp Radtke, Oberarzt an der Urologischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg, erklärt wie die Fusionstechnik funktioniert, welche Vorteile sie bietet und welche Entwicklungen in Zukunft zu erwarten sind.

So finden MRT- und Ultraschallbilder zusammenDie Bildfusion aus MRT- und Ultraschallaufnahmen (MR/TRUS-Fusion) erfolgt softwaregestützt. Das System

zeichnet die Echtzeitbildgebung aus der transrektalen Ultra-schalluntersuchung auf und legt sie digital über die Aufnahmen der zuvor durchgeführten Kernspintomografie. Dafür gleicht die Software die Bilddaten anhand vorher festgelegter Referenz-punkte – zum Beispiel der Prostatagrenzen oder der Harnröh-re – ab. Diese digitale Fusion erfolgt je nach System entweder automatisch oder durch manuelles Festlegen der Referenz-punkte durch den Urologen. So entsteht eine möglichst genaue Überlagerung der Prostatakonturen aus der MRT und der TRUS (Abbildung 1). Unterschieden wird dabei zwischen starrer/rigider und elasti-scher Bildfusion: Für erstere Lösung werden die Bilder vor der Biopsie übereinandergelegt. Die Position kann nachträglich nicht mehr verändert werden. Technisch anspruchsvoller, aber auch deutlich teurer, ist die elastische Fusion, bei der die Position der Prostata nach den einzelnen Biopsien aktualisiert wird. „Nach der einzelnen Biopsie entsteht oft ein kleiner Bluterguss, der die Prostata verschiebt, wodurch die tatsächliche Position nicht mehr exakt mit dem Bildmaterial übereinstimmt. Die elastische Bildfusion korrigiert ständig, sodass bei dem Eingriff die Lage-verhältnisse immer richtig dargestellt werden.“ (Abbildung 2) Dem softwaregestützten Ansatz steht die kognitive Fusion ge-genüber, die ein gewisses Können sowie Kenntnis der MRT-Bild-gebung voraussetzt: „Dabei wird kognitiv auf Grundlage der vorher durchgeführten MRT extrapoliert, wo sich die Läsionen befinden und im Live-Ultraschallbild lokalisiert“, sagt der Urolo-ge. Keins der Verfahren bietet aktueller Studien zufolge signifi-kante Vorteile gegenüber der jeweils anderen, allerdings ist die softwaregestützte Bildfusion gerade für Anfänger eine Erleich-terung. „Eine gewisse Lernkurve gibt es in jedem Fall.“ Welches Verfahren zum Einsatz kommt, ist auch eine Preisfrage: Die kognitive Fusion ist am preiswertesten, einfache Softwarelösun-gen für die rigide Bildfusion sind für ca. 80.000 Euro erhältlich. Lösungen mit umfangreichen Korrekturfunktionen und elasti-scher Fusion, manchmal sogar mit robotischer Unterstützung, können durchaus eine halbe Million betragen.

Wann kommt die Fusionsbiopsie zum Einsatz?Zusätzliche Klarheit schafft die MR/TRUS-Fusionsbiopsie bei Männern, deren Biopsieergebnis zwar negativ ist, der Verdacht auf ein Prostatakarzinom aber weiter besteht. „Das ist zum Beispiel bei einem weiter steigenden PSA-Wert der Fall“, erklärt Radtke. „Die PRECISION-Studie hat jetzt erstmals gezeigt, dass auch Patienten davon profitieren können, bei denen noch nie

eine Biopsie durchgeführt wurde.“ In den aktuellen Leitlinien ist dieser Aspekt noch nicht verankert, was sich ändern wird, vermutet der Urologe. Immerhin detektiert die MR/TRUS-Fusi-onsbiopsie rund 9 von 10 signifikanten Tumoren, einzelne hoch-spezialisierte Zentren geben sogar eine knapp 95-prozentige Detektionsrate an. Bei gezielten Biopsien allein – die vorherige Detektion der Läsion in der Kernspintomographie vorausge-setzt – ist die Rate mit 85% etwas niedriger, da die Läsion bei der Biopsie auch verfehlt werden kann.

Keine halben SachenDie MRT-Bildgebung ist allerdings nur dann sinnvoll, wenn sie gründlich durchgeführt wird, betont Radtke: „Das dauert zwar mit 40-45 Minuten etwas länger, weil die Untersuchung mit allen relevanten Sequenzen gefahren werden muss. Dafür erhält der Patient eine hohe Befundqualität und damit die entsprechen-de Sicherheit, dass sein Ergebnis aussagekräftig ist.“ Um die Befundqualität abzusichern, ist das Verfahren mittlerweile auf deutscher und europäischer Ebene standardisiert; so ist genau festgelegt, welche Sequenzen bei einer Kernspintomografie für ein aussagefähiges Ergebnis nötig sind und was begutach-

Beispiel der Fusion aus MRT und Live-Ultraschall. Die gelb unterlegten

Quadrate zeigen die Bilder der in der Mitte gelegenen Prostata, während

die schwarz-weiß schraffierten Bilder die Live-TRUS zeigen. Die Auflösung

der MRT ist dabei deutlich verbessert.

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tet werden sollte. „Daran sollte sich jeder Radiologe halten, da ohne diesen Standard womöglich Tumoren übersehen werden“, spricht sich Radtke für Sorgfalt aus. Und: „Bei einer schlechten Befundung leidet die Akzeptanz der Patienten und der Urologen gegenüber der Untersuchung“. Mittlerweile klappt die Kommu-nikation zwischen Radiologen und Urologen aber zumeist sehr gut. Diese gute Zusammenarbeit zwischen Urologe und Radiolo-ge ist entscheidend, um effektiv und aussagekräftig zu befun-den, bekräftigt Radtke: „Radiologen sollten auf ihren Aufnahmen die Bereiche, die sie für verdächtig halten, markieren und mit dem Urologen besprechen. Andersherum ist das Feedback der Urologen wichtig, damit der Radiologe ein Gespür dafür entwi-ckelt, in welchen Fällen es sich tatsächlich um einen Tumor han-delt.“ Denn die Prostata ist kein leichtes Untersuchungsgebiet, ohne die nötige Erfahrung sind Karzinome oftmals kaum von den zahlreichen gutartigen Knoten zu unterscheiden. Während die Detektion in der peripheren, äußeren Zone vergleichsweise einfach ist, stellt die Übergangs-zone der Prostata den Befunder vor eine größere Herausforde-rung. „Glücklicherweise treten die meisten Karzinome in der peripheren Zone der Prostata auf und sind daher leichter zu detek-tieren“, sagt der Urologe.

Von der Klinik in die PraxisAm Universitätsklinikum Heidel-berg, wo die MRT/TRUS-Fusions-biopsie schon seit 2010 einge-setzt wird, gewinnt das Verfahren zunehmend an Bedeutung. An vielen Zentren ist es laut Radtke

bereits etabliert; die Zahl der Fusionssysteme in Deutschland steigt exponentiell an. „Inzwischen lässt sich auch beobachten, dass die Fusionsbiopsie von den Kliniken in die Praxen hineinge-tragen wird. Auch die aktuell gute Studienlage trägt dazu bei, dass sie sich in den Leitlinien immer weiter nach vorne arbeiten wird.“

Das MRT-Bild links zeigt einen suspekten Befund in der peripheren Zone der Prostata rechtsseitig. Während

der Fusion aus MRT und TRUS kann diese Läsion (im Bild rechts grün schraffiert) gezielt biopsiert werden. Die

Prostatakonturen sind rot gezeichnet. Die Lokalisation der einzelnen Biopsiezylinder wird während der Biopsie

zur späteren Dokumentation gespeichert.

Die Multicenter-Studie „PROBASE“ ist über eine Gesamt-laufzeit von 20 Jahren angelegt. Bis 2019 sollen insgesamt 50.000 Probanden im Alter von 45 Jahren in den vier

Studienzentren – die Universitätskliniken in Düsseldorf, Hannover, Heidelberg und München - akquiriert werden. Aktuell haben be-reits über 36.000 Männer an der Studie teilgenommen. Im ersten Schritt werden die Probanden in zwei Screening-Gruppen aufge-teilt: sofortiger Screening-Beginn sowie verzögertes Screening mit

50 Jahren. Anschließend werden beide Gruppen bis zu ihrem 60. Lebensjahr beobachtet.

PSA, Biopsie und die multiparametrische MRT Noch vor wenigen Jahren spielte die MRT in den urologischen Leitlinien zur Diagnose des Prostatakarzinoms keine bzw. nur eine untergeordnete Rolle. In der im April dieses Jahres aktualisierten S3-Leitlinie ist die MRT-Untersuchung fest verankert und ist jetzt in

Multiparametrische MRT bei der Prostata auf dem Vormarsch

PR­RADS & DIE SICHERHEIT

Ungefähr 25 Prozent aller Krebserkrankungen des Mannes in Deutschland sind Prostatakarzinome. Die Mortalitätsrate liegt bei rund 11 Prozent und damit hinter dem Lungenkarzinom an zweiter Stelle der Todesursachen für Männer. Um diese zu senken, wurde Ende 2013 die Multicenter-Studie „PROBASE“ gestartet. „Ziel dieser prospektiven Studie ist die Optimierung des Prosta-takrebs-Screenings mithilfe eines Basis-PSA-Wertes und zu ermitteln, ob eine frühere PSA-Bestimmung überhaupt sinnvoll ist, um die Mortalitätsrate zu senken“, berichtet Priv.-Doz. Dr. Lars Schimmöller, Oberarzt am Institut für Diagnostische und Interven-tionelle Radiologie am Universitätsklinikum Düsseldorf.

Privatdozent Dr. Jan Philipp Radtke studierte von 2005 bis

2008 Humanmedizin an der Universität Köln. 2011 promovierte er

in diesem Fach mit magna cum laude. Während seiner urologi-

schen Facharztausbildung, die er 2017 abschloss, arbeitete er in

der Abteilung für Urologie am Universitätsklinikum Heidelberg.

2014 bis 2015 war er zudem als Postdoc Fellow in der Abteilung

für Radiologie am dkfz in Heidelberg tätig. Seit 2017 ist Radtke

Oberarzt in der Abteilung für Urologie am Universitätsklinikum

Heidelberg.

9Ausgabe No 9 / Oktober 2018www.bendergruppe.com

Priv.­Doz. Dr. Lars Schimmöller ist seit

2015 radiologischer Oberarzt und Leiter

der Arbeitsgruppe Uroradiologie am

Institut für Diagnostische und Interven-

tionelle Radiologie, Universitätsklinikum

Düsseldorf. Er studierte Humanmedi-

zinstudium an der Georg-August-Uni-

versität Göttingen und führte seine

Facharztausbildung im Klinikum Kassel

GmbH und Universitätsklinik Düsseldorf

durch. 2016 erfolgte seine Habilitation im Fach Radiologie. 2018

erhielt er den Wilhelm-Conrad-Röntgen-Preis der Deutschen

Röntgengesellschaft für seine wissenschaftliche Arbeit. Priv.-Doz.

Dr. Schimmöllers Spezialgebiet ist die MRT- und bildgebungsba-

sierte Diagnostik des Prostatakarzinoms. Weitere medizinische

Schwerpunkte sind die urogenitale und interventionelle Radiolo-

gie, die (PSMA)-PET-Diagnostik und onkologische Bildgebung.

Sicherheit ausschließen kann. Das heißt, wenn das MRT negativ (PI-RADS <3) ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein relevantes Karzinom hat, sehr gering“, berichtet der Radiologe.PI-RADS 3 bezeichnet in der Originalpublikation einen ‚unklaren Befund‘. „Das widerstrebt meiner persönlichen Erfahrung“, wendet

Schimmöller jedoch klar ein. „Letztendlich haben wir Areale, die nicht sauber bzw. partiell entzündlich überlagert sind und nach-kontrolliert werden müssen. Daher sollte PIRADS 3 als ‚kontrollbedürftiger Befund‘ klassifiziert werden. Denn insgesamt liegt bei PI-RADS 3 nur eine 15-prozentige Wahrscheinlichkeit vor, dass überhaupt ein Karzinom vorliegt. Und dies sind in der Regel niedriggradige Karzinome, die wir gar nicht detektieren wollen, um eine Überdiagnostik zu vermei-den.“ Bei der Klassifikation PI-RADS 4 und 5 ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein klinisch signifikan-ter Tumor vorliegt dem gegenüber sehr hoch. Bei PI-RADS 4 in mehr als 60 Prozent der Fälle. Beim PI-RADS 5 sollte die Detekti-

onsrate in erfahrenen Zentren bei deutlich über 90 Prozent liegen, wovon wiederum ca. 80 Prozent klinisch relevante Karzinome sind. In anderen Worten, liegt ein PI-RADS 5 vor, können wir nahezu sicher sagen, dass ein relevantes Karzinom vorliegt. „Die multi-parametrische MRT hat sich daher im Rahmen der Prostatakarz-inom-Diagnostik absolut bewährt. Sie schafft in den allermeisten Fällen einfach Klarheit“, so der Experte abschließend.

der Primärdiagnostik sogar bereits vor einer ersten Biopsie mög-lich. Leitliniengemäß soll bei einem Patienten mit einem PSA-Wert von mehr als 4 ng/ml eine Ultraschall-gesteuerte Biopsie durchge-führt werden. „Die Biopsie ist mit einem gewissen Blutungs- und Infektionsrisiko verbunden und es besteht vor allem die Gefahr, den Tumor nicht oder nur unzu-reichend zu treffen.“, mahnt der Radiologe und ergänzt: „Der PSA-Test ist bis zu 75 Prozent falsch-positiv, denn Prostataentzündun-gen oder -vergrößerungen können ebenfalls zu einem erhöhten PSA-Wert führen – eine Überdiagnostik ist die Folge. Auch haben Autop-sie-Studien gezeigt, dass in etwa 80 Prozent aller 80-jährigen Männer Prost-atakarzinomzellen nachge-wiesen werden können. Das zeigt die Diskrepanz: viele Männer haben ein Prostata-karzinom, an dem sie aber nicht sterben werden. Und präzise zu unterscheiden, welches Karzinom mögli-cherweise zum Tod führt und welches nicht, ist sehr schwierig. Der PSA-Test ist jedenfalls dafür nicht das primäre, geeignete Mittel.“Daher haben wir großes Interesse, die Prostata-MRT auch im Rahmen der PROBASE-Studie zu evaluieren. „Mit der multiparametrischen MRT untersuchen wir mehrere Sequenzen: Zum einen die T2-Bildgebung, die eine sehr gute anatomische Auflösung bietet, zum anderen die Diffusion, die die Zelldichte bestimmt. Der dritte Pfeiler ist die Kontrastmittelga-be und die Dynamik, die eine Aussage über die Neovaskulation der Tumore erlaubt. Setzt man diese drei Bausteine zusammen, erhält man ein Gesamtbild mit sehr guter Aussagekraft“, so der Fach-mann. Derzeit wird diskutiert, ob auf Kontrastmittel verzichtet werden kann. Nicht, wenn es nach Schimmöller geht: „Wir sollten in der Erstdiagnostik derzeit nicht darauf verzichten, weil die Gefahr be-steht, Tumore zu verpassen - und zwar bis zu 30 Prozent.“

PI­RADSDie MRT-Untersuchungen laufen nach einem standardisierten Protokoll ab: Die sogenannte PI-RADS-Klassifikation („Prostate Imaging Reporting and Data System“) wurden von der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) eingeführt, um klare Krite-rien für die MRT-Untersuchungen zu definieren. PI-RADS (Version2) legt Kriterien zur Evaluation, Bewertung und Berichterstellung der multiparametrischen MRT fest und definiert fünf PI-RADS-Klassifikationen, die teils auch als „Scores“ bezeich-net werden: PI-RADS 1 und 2 zeigen benigne Befunde an, bei denen ein klinisch signifikantes Karzinom eher unwahrscheinlich ist. „Derzeit gibt es kein diagnostisches Verfahren, das bei negativen, sprich unauffälligen Befunden relevante Karzinome mit so hoher

Beispiel einer multiparametrischen MRT eines 65 Jahre alten Mannes mit fraglichem

Tastbefund, aber PSA-Wert von nur 2 ng/ml. Anatomische Bildgebung (axial und co-

ronal): T2-gewichtete TSE-Bilder mit deutlicher Läsion in der peripheren Zone links api-

kal. Diffusionsgewichtete Bildgebung: ADC-Karte (Apparent diffusion coefficient) und

hohe B-Wert-Bilder (1800 s/mm2) mit hoch auffälliger Signalgebung („black and whi-

te“).. Perfusionsbildgebung: Fettgesättigtes T1-gewichtetes Bild der frühen Kontrastmit-

tel-Anflutungsphase und Farbkarte berechnet aus den dynamischen kontrastmittelver-

stärkten Bildern mit korrelierendem, auffälligem Befund. Die Histologie nach gezielter

Biopsie ergab ein klinisch relevantes Prostatakarzinom (Gleason-Score 4+4=8).

10Ausgabe No 9 / Oktober 2018www.bendergruppe.com

Mangan ist mehr als nur eine Alternative bei der Pankreas-Diagnostik

KONTRAST MIT MANGAN

Die Diskussionen um Gadolinium-Ablagerungen im Gehirn haben der Suche nach alternativen Kontrastmitteln einen Schub gegeben. Dabei rücken neben eisenhaltigen Kontrastmitteln erneut Kontrastmittel auf Mang-an-Basis in den Fokus. „Mangan ist ein Spurenelement, das im Körper in sehr geringen Mengen in Organen vorkommt. Anders als bei Gadolinium, aber ähnlich wie bei SPIO und USPIO (ultrakleinem superparamagneti-schem Eisenoxid), hat der Körper für Mangan natürliche Ausscheidungswege“, sagt Prof. Dr. Ernst Rummeny, Direktor des Instituts für Radiologie der Technischen Universität München, im Gespräch mit VISIONupdate

Mangan hat zwar körpereigene Abbaumechanismen, aber wie geht der Körper mit großen Mengen um?Die Menge an Mangan, die im Körper bereits vorhan-

den ist, wird mit der Gabe des Kontrastmittels für eine Unter-suchung etwa verdoppelt. Das ist auf keinen Fall zu viel. Es gibt Mengen an Mangan, die den Körper deutlich mehr belasten wie beispielsweise bei Arbeitern im Mangan-Bergbau (Ukraine, Südafrika). Durch Untersuchungen bei dieser Berufsgruppe weiß man, dass bei einer zu hohen Menge an Mangan Schwin-delgefühle auftreten können. Auch können die Betroffenen vergesslich oder sogar aggressiv werden. Es besteht also durchaus die Gefahr einer Manganintoxikation, allerdings nicht bei der medizinischen Gabe.

Also brauchen sich Ärzte und Patienten nicht um potenzielle Nebenwirkungen zu sorgen, wie sie derzeit Schlagzeilen bei Gadolinium machen? Mangafodipir, wie das Kontrastmittel auf Mangan-Basis heißt, wurde vom Markt genommen, bevor die Problematik mit Gadolinium-Ablagerungen im Gehirn überhaupt publik wurde. Folglich gibt es derzeit keine entsprechenden Studien zu dem Thema. Mangan wird zwar in verschiedenen Organen aufge-nommen, Rückstände sollten sich aber nicht bilden.

Für welche Anwendungsgebiete eignet sich das Mittel be­sonders und warum? Eisenhaltige Kontrastmittel färben vor allem Gewebe ein, die das RES-Gen haben wie Leber, Milz und Knochenmark. Mangan wird hingegen hauptsächlich von Hepatozyten und endokrin aktiven Zellen aufgenommen, und eignet sich deshalb sehr gut für die Leber- und Pankreasbildgebung. Wir wissen zudem,

dass es sich auch in der Nebenniere, den Darmwand-Zellen und in den Herzmuskelzellen anreichert und dort die Bildgebung unterstützen kann.

Welche Vorteile hat Mangafodipir als MRT­Kontrastmittel gegenüber den gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln oder Eisenpartikeln?Gadolinium ist ein Perfusionskontrastmittel. Der extrazelluläre Raum wird damit durchflutet und zeigt dann die Signalverän-derung. Sowohl die USPIOs als auch Mangan sind mehr oder

A: Aufnahme T1-gewichtete SE nativ

B: T1-gewichtete Gradienten-Echo-Aufnahme nach Mangan-DPDP.

Siehe kleine Metastase eines Kolon-Ca. (Pfeil)

A

B

Kleines Pankreas-Ca. (Pfeil), T1-gewichtete Aufnahme nach

Mangan-DPDP

11Ausgabe No 9 / Oktober 2018www.bendergruppe.com

Was sollte bei der Nutzung von Mangafodipir im Vergleich zu anderen Kontrastmitteln beachtet werden? Da Gadolinium im Bolus injiziert werden kann, kann die Unter-suchung während oder sofort im Anschluss an die Injektion durchgeführt werden. Das ist für den Workflow in einer radio-logischen Praxis optimal. Bei Mangan funktioniert das so nicht. Dieses Kontrastmittel muss dem Patienten langsam durch eine Infusion verabreicht werden, am besten bei einer langsamen Infusionsgeschwindigkeit in einem Zeitraum von 10 bis 20 Minuten. Es kann auf keinen Fall im Bolus injiziert werden, da ansonsten Nebenwirkungen wie Hitzewallungen, Übelkeit und Erbrechen auftreten können. Folglich muss der erhöhte Zeit-aufwand einkalkuliert werden. Darüber hinaus hatte man früher in Tierversuchen festgestellt, dass eine pränatale hoch dosierte Manganexposition in einer retardierten Gewichtsentwicklung und in verminderter Akti-vität der Jungtiere resultierte. Deswegen sollte Mangan nicht während der Schwangerschaft verabreicht werden.

Prof. Dr. Ernst Rummeny ist Direktor

des Instituts für Radiologie der Techni-

schen Universität München. Während

seiner klinischen und wissenschaftli-

ches Laufbahn arbeitete Rummeny für

die Deutsche Klinik für Diagnostik in

Wiesbaden, das Massachusetts General

Hospital/Harvard Medical School und für

das Massachusetts Institute of Techno-

logy, Boston/USA. Von 1988/89 bis zu seiner Berufung 2000

war Rummeny im Institut für Klinische Radiologie der Universität

Münster tätig, wo er auch seine Erfahrungen mit dem damals

noch experimentellen Kontrastmittel Mangan-DPDP sammelte. Er

ist Arzt für Diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin und war

Präsident des Deutschen Röntgenkongresses 2017.

weniger organ- bzw. zellspezifische Kontrastmittel. Mangan färbt das Organ in den T1-gewichteten Aufnahmen weiß und USPIO lässt die normalen Organe auf T2-gewichteten Aufnah-men schwarz erscheinen.Mangan führt zu einer Erhöhung des Signals auf T1-gewich-teten Aufnahmen, insbesondere auf Bildern der T1-gewichte-ten Sequenzen. Im Vergleich zu nativem Gewebe (ohne KM) steigt der Kontrast um 100 bis 200 Prozent. Folglich wird der Kontrast zwischen Tumor und Normalgewebe nach Manganga-be deutlich erhöht - und das für mehrere Stunden. In früheren Tests konnten wir teilweise 24 Stunden nach Mangangabe noch Bilder generieren, die die Differenzierung benigner versus maligner Tumor ermöglichten. So z. B. im Pankreas zwischen einem Adenokarzinom und Normalgewebe und/oder einer Pankreatitis; in der Leber zwischen FNH und/oder Adenom und einem HCC und/oder Metastasen.Die große Stärke von Mangan liegt in seiner Organspezifität und seiner sehr hohen Präzision für die Tumorbildgebung. Da sich Mangafodipir selektiv im Pankreas und der Leber anrei-chert, eignet es sich sehr gut zur Detektion kleiner Tumore.

Prof. Dr. Martin Vahlensieck und seine Kollegen des Pra-xisnetzes, einer Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin mit acht Standorten in Bonn und Umge-

bung, haben lange nach einer guten Lösung für die Anbindung ihrer überweisenden Praxen gesucht. Mit dem medigration Pra-xisPortal sind die zwanzig in einer fachübergreifenden Berufs-ausübungsgemeinschaft tätigen Ärzte jetzt fündig geworden. Wie sehr sich die Arbeitsabläufe sowohl mit den Zuweisern

als auch innerhalb der Praxis vereinfacht haben, schildert der Facharzt für Diagnostische Radiologie und Gesellschafter des Praxisnetzes im Gespräch mit VISIONupdate. Die Bildverteilungssoftware MultiPortal erlaubt es, medizini-sche DICOM-Bilder und Befunde ohne aufwändige Installation von jedem Internetfähigen Rechner aus mit handelsüblichen Browsern zu betrachten. Das erlaubt dem radiologischen Praxisverbund, seinen überweisenden Ärzten über das Internet

Fokal noduläre Hyperplaste (FNH) 24 Stunden nach Mangan-DPDP. Die

KM-Aufnahme in der FNH zeigt eine zentrale Narbe (Pfeil)

Schnell und sicher geteilt

BEFUNDE TEILEN

Unkomplizierte Bild- und Befundübertragung an Zuweiser dank webbasiertem MultiPortal

12Ausgabe No 9 / Oktober 2018www.bendergruppe.com

Zugriff auf diejenigen Daten zu erteilen, die für den jeweiligen Befund relevant sind. „Wir schätzen das automatisierte Verfah-ren, bei dem jeder Patient nach der Zuweisung eine Nummer erhält, die eine problemlose und schnelle Zusendung und -ord-nung der relevanten Bilder für den Zuweiser auf dem MultiPor-tal ermöglicht“, schildert Vahlensieck den Vorzug des Systems. Dabei können nicht nur aktuelle Bilder, sondern auch Vorunter-suchungen und Befunde zur Verfügung gestellt werden. Den Radiologen steht als Betreiber des MultiPortals eine Adminis-trationskonsole zur Verfügung, mit der sie den Zugang zum System gewähren. Im integrierten DICOM-Viewer des Portals

stehen zudem alle Basisfunktionen wie Fensterung mit der Maus, ROI, Scoutlines, Zooming, Invertierung, Rotation und Annotation zur Verfügung. Dabei wird die volle Bittiefe und Auflösung unterstützt. „Jeder Patient erhält weiterhin seine CD mit den Bildaufnahmen, die Zuweiser hingegen freuen sich

über die neue Portallösung. Denn in der Vergangenheit kam es immer wieder vor, dass unsere Zuweiser nicht über die richti-gen Programme zum Betrachten der Bilder verfügten, bzw. die relevanten Befunde nicht auslesen konnten. Diese Schwierig-keiten gehören jetzt der Vergangenheit an. Das hat die Befun-dinterpretation nicht nur für die Zuweiser einfacher gemacht, sie können ihren Patienten den Befund jetzt mit nur einem Mausklick anhand der Bilddaten auch sehr schön erläutern“, begeistert sich der Bonner Radiologie, der das MultiPortal auch in der täglichen Zusammenarbeit mit dem St. Josef Hospital in Bonn-Beuel nutzt.

Keine Frage der Sicherheit Da die Übertragung der personenbezogenen Daten sehr sensi-bel ist und den hohen Datenschutzanforderungen entsprechen muss, wird jede Datei vor der Übertragung gemäß AES Ver-schlüsselung (Advanced Encryption Standard) kodiert. Durch die Kombination nachladbarer Bildauflösung kann eine Daten-reduktion von bis zu 75 Prozent erreicht werden und komplexe Bildserien können – je nach Geschwindigkeit der Internetver-bindung - binnen weniger Sekunden angezeigt werden.Den gleichen hohen Sicherheitsanforderungen entspricht die cloudbasierte MultiPortal-App. Sie erleichtert die internen Praxisabläufe. „Über das MultiPortal können die medizinischen Bilder auch von Kollegen für einen vorläufigen Befund bzw. eine Zweitmeinung eingesehen werden, bevor der abschließen-de Befund an den zertifizierten Befundstationen gestellt wird“, so Vahlensieck, der gerne mit dem weit verbreiteten Irrtum aufräumen möchte, dass Patienten ihre Einwilligung für diesen Datentransfer geben müssen: „In dem Moment, in dem der Patient einen Arzt konsultiert, hat dieser von Rechts wegen die Erlaubnis, Bilddaten des Patienten zu übertragen. Eine geson-derte Einwilligung des Patienten ist dafür nicht erforderlich.“

http://www.roentgen­bonn.de/

Prof. Dr. Martin Vahlensieck ist seit

1993 Facharzt für Diagnostische Ra-

diologie. Er studierte in Bonn und war

später am Malteserkrankenhaus, einem

akademischen Lehrkrankenhaus der

Universität Bonn, tätig. Während eines

Auslandsaufenthalts in der Radiologi-

schen Klinik der Universität San Fran-

cisco spezialisierte sich Vahlensieck auf

dem Gebiet der Radiologie des Stütz- und Bewegungsapparates.

Von 1991-1998 arbeitete er an der Radiologischen Universitätskli-

nik Bonn. In dieser Zeit erweiterte er seine Schwerpunkte um die

Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie. 1999 wechselte

der Radiologe in den niedergelassenen Bereich. Seine Röntgen-

praxis verfügt über acht Standorte in Bonn und betreibt neben

der klinischen Versorgung auch Forschungsprojekte.