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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

GefäßmedizinZeitschrift fürBildgebende Diagnostik • Gefäßbiologie • Gefäßchirurgie • Hämostaseologie • Konservative und endovaskuläre Therapie • Lymphologie • Neurologie • Phlebologie

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Karotisendarterektomie in

Lokoregionalanästhesie - Technik

Ergebnisse und Ausblick

Assadian A, Senekowitsch C

Hagmüller GW

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2006;

3 (3), 4-9

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4 Z GEFÄSSMED 2006; 3 (3)

Karotisendarterektomie in Lokoregionalanästhesie – Technik, Ergebnisse und Ausblick

Karotisendarterektomie in Lokoregionalanästhesie –Technik, Ergebnisse und Ausblick

A. Assadian, C. Senekowitsch, G. W. Hagmüller

Kurzfassung: Die Revaskularisation hochgradigerCarotis-interna-Stenosen zur primären und sekundärenPrävention von Insulten ist die mit prospektiv-rando-misierten Studien wissenschaftlich am besten evalu-ierte chirurgische Therapie überhaupt und derzeit daseinzige Verfahren zur Rekanalisation der Karotis mitentsprechendem Evidenzgrad und Langzeitergebnissen.Neben der kontinuierlichen Verbesserung der chirurgi-schen Technik setzt sich die Lokalanästhesie mit demZiel der Reduktion der perioperativen Morbidität undMortalität in der Karotischirurgie zunehmend durch.

Bezüglich der Operation weist die heutige Daten-lage eindeutig zugunsten der Lokalanästhesie – sie istbesser für „Herz und Hirn“ des Patienten. Die Redukti-on der perioperativen kardialen Morbidität vor allembei älteren Patienten ist damit gewährleistet. Ein

Aspekt, der besonders aufgrund der demographischenVeränderung unserer Patienten in Mitteleuropa zuneh-mend von Bedeutung ist: die Patienten werden immerälter und haben eine verlängerte Lebenserwartung mithoher Lebensqualität. Bei belastenden Eingriffen – sowie es jede Operation in Allgemeinnarkose darstellt –ist die kardiale Morbidität und eine daraus möglicher-weise resultierende Mortalität ein zunehmendes –wenn auch durch regionale Anästhesieverfahren ver-meidbares – Problem.

Abstract: Carotid Endarterectomy in Local An-aesthesia – Technique, Conclusions, Prospects.Carotid endarterectomy is the only proven method ofrevascularisation preventing stroke in symptomatic andasymptomatic patients with high grade internal carotid

artery stenosis. Over the last decades, carotid surgeryhas evolved substantially, not only technically but alsoregarding anaesthesiological techniques. Among these,the increasing application of local anaesthetic me-thods is the most relevant change.

Local anaesthesia has many advantages over generalanaesthesia, especially in elderly patients. It is associatedwith a reduction in neurological, and equally important,non-neurological morbidity and mortality. However, suffi-ciently powered randomised controlled trials comparingthese anaesthesiological methods for carotid artery sur-gery are not yet published. Nevertheless, pathophysi-ological mechanisms, especially of hypertensive, but alsoCOPD and multimorbid patients, indicate clinical benefitsof local over general anaesthesia in carotid surgery.Z Gefäßmed 2006; 3 (3): 4–9.

Aus der I. Chirurgischen Abteilung mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie,Wilhelminenspital der Stadt WienKorrespondenzadresse: Dr. med. Afshin Assadian, I. Chirurgische Abteilungmit Schwerpunkt Gefäßchirurgie, Wilhelminenspital der Stadt Wien, A-1160 Wien,Montleartstraße 37; E-Mail: afshin.assadian@wienkav.at

Einleitung

Die Revaskularisation hochgradiger A. Carotis-interna-Stenosenzur primären und sekundären Prävention von Insulten ist diemit prospektiv-randomisierten Studien wissenschaftlich ambesten evaluierte chirurgische Therapie überhaupt und derzeitdas einzige Verfahren zur Rekanalisation der Karotis mit ent-sprechendem Evidenzgrad und Langzeitergebnissen [1–4].Der Karotisstent ist eine vielversprechende komplementäreTherapie zur Chirurgie mit bislang nur einer großen prospek-tiven, randomisierten Studie (SPACE), deren 30-Tage-Ergeb-nisse demnächst publiziert werden. Neben der kontinuier-lichen Verbesserung der chirurgischen Technik setzt sich dieLokalanästhesie mit dem Ziel der Reduktion der periopera-tiven Morbidität und Mortalität in der Karotischirurgie zuneh-mend durch. Die Sinnhaftigkeit der Operation vor allem beiasymptomatischen Karotisstenosen ist durch die Langzeit-prognose des Patienten bestimmt. Daher muß neben optimalermedikamentöser Therapie und Risikoreduktion ein Minimuman perioperativer – insbesondere kardialer – Morbidität ange-strebt werden. Die SAPPHIRE-Studie konnte eindeutig zei-gen, daß die Operation in Allgemeinnarkose keine optimaleTherapieform für Patienten mit einer hohen Rate an kardialerCo-Morbidität ist. Dies betraf nicht die Insultrate der operier-ten Patienten verglichen zum Karotisstent, sondern aus-schließlich die perioperative kardiale Morbidität und darausresultierende Langzeitmortalität [5]. Die Myokardinfarkte derin Allgemeinnarkose operierten Patienten waren zwar großteilsEnzyminfarkte, diese sind jedoch als Initialereignis mit pro-gnostischer Bedeutung zu werten, da Patienten mit Non-Q-wave-Infarkten ein 5- bis 6fach erhöhtes Risiko eines klinisch

relevanten Myokardinfarktes innerhalb der folgenden 6 Mo-nate haben. Die Lokalanästhesie ist in diesem Zusammenhangdie optimale Therapieform zur Reduktion perioperativer zere-braler und kardialer Morbidität und Mortalität.

Technik

Die Lokalanästhesie kann als ausschließlich oberflächlicherBlock oder als kombinierter Zervikalblock durchgeführt wer-den. Beim oberflächlichen Block wird ein subfasziales Depotan Lokalanästhetikum an der Kreuzungsstelle des Musculussternocleidomastoides und der Vena jugularis externa (Punc-tum nervosum) gesetzt. Der kombinierte Zervikalblock be-steht einerseits aus der Blockade des Punctum nervosum (ober-flächlicher Block) und andererseits der C2- bis C4-Spinal-nerven, an unserer Abteilung ausschließlich C2–C3 (Abb. 1).Es werden dabei ein oberflächlicher Block und zusätzlich einDepot an den Processus transversus der Halswirbel 2 und 3gesetzt. Jede der Techniken hat spezifische Vor- und Nachtei-le. So ist vor allem bei adipösen Patienten der oberflächlicheBlock alleine häufig nicht ausreichend und es muß Lokal-anästhetikum nachgegeben werden – zuweilen in hohen undkardial bedenklichen Dosen. Der kombinierte Block ist hin-sichtlich dieser Problematik weniger anfällig, es sind jedochintraarterielle und spinale Injektionen möglich, die zu epilep-tischen Anfällen und bei Blockade von C4 und darüber zurAtemlähmung führen können [6]. Neben dem Block selbst istdas anästhesiologische Management hinsichtlich Analgesieund Blutdruckregulation von allergrößter Bedeutung und darfkeinesfalls außer acht gelassen werden.

Technik der Eversionsendarterektomie (EEA)

Die EEA ist die an unserer Abteilung durchgeführte Standard-methode der Karotisoperation (Abb. 2a–d). Sie hat verglichenmit anderen Operationstechniken einige herausragende Vor-teile: Es muß keinerlei zusätzliches Material im Sinne eines

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Karotisendarterektomie in Lokoregionalanästhesie – Technik, Ergebnisse und Ausblick

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Patches (Vene oder Kunststoff) eingebracht werden. Diessenkt einerseits Kosten, andererseits auch potentielle Ursa-chen für Spätkomplikationen wie aneurysmatische Degenera-tion oder Infektion. Durch die Methode der EEA entstehtweiters ein kontinuierlicher Übergang des endarterekto-mierten in den gesunden Gefäßabschnitt. Damit werden Stu-fen, Prädilektionsstellen für Turbulenzen und somit möglichearterio-arterielle Embolien vermieden.

Vorteile der Lokoregionalanästhesie

Hämodynamische Effekte

Die Vorteile der Lokalanästhesie verglichen zur Allgemein-narkose ergeben sich einerseits aus der Physiologie derzerebralen und myokardialen Perfusion und Autoregulation,andererseits aus geringeren perioperativen Frequenzschwan-

Abbildung 1: Kombinierter oberflächlicher und tiefer Zervikalblock. C2: Processustransversus des 2. Halswirbels; C3: Processus transversus des 3. Halswirbels; PN:Punctum nervosum

Abbildung 2a: Freigelegte Karotisgabel, angeschlungene Arteria carotis communis(ACC).

kungen und Blutdruckinstabilitäten sowie respiratorischerBelastung [7–9]. Der zerebrale Blutfluß wird bei Mittel-drücken zwischen 50 mmHg und 150 mmHg reguliert. BeiIschämiearealen und gestörter Autoregulation ist der Blutflußjedoch ausschließlich über den systemischen Druck definiert.In tiefer Allgemeinnarkose sind – im Gegensatz zur Lokalan-

Abbildung 2d: Operativer Situs nach Durchführung der Anastomose ACI mit ACC.

Abbildung 2c:Durchführen der

Eversionsendarterektomieder ACI. Dabei wird das

pathologische Substrat derStenose entfernt.

Abbildung 2b:Nach Abklemmung der ACC,Arteria carotis interna (ACI)

und externa. Absetzen derACI.

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ästhesie – die Autoregulationsmechanismen jedoch gestört,der Patient ist somit sowohl zerebro- als auch kardiovaskulärvulnerabel gegenüber Blutdruckschwankungen. BesondersHypertoniker sind aber vor allem beim Einleiten und Aus-leiten aus der Allgemeinnarkose hämodynamisch instabil –massive hypertone, aber auch hypotone Reaktionen sind zuerwarten. So hatten Patienten in Allgemeinnarkose signifikanthäufiger sowohl perioperativ, aber auch bis zu 24 Stundenpostoperative Blutdruckschwankungen und Frequenzunregel-mäßigkeiten (Tachy- und Bradykardie), die medikamentös be-handelt werden mußten, verglichen mit Patienten, die in Lo-kalanästhesie operiert wurden [7]. Die hämodynamische In-stabilität hatte auch ihren Niederschlag im klinischen Ergeb-nis: Patienten in Lokalanästhesie waren signifikant wenigerintensivpflichtig, hatten eine signifikant geringere peri-operative kardiale Morbidität und eine geringere Kranken-hausaufenthaltsdauer. Eine Cochrane-Metaanalyse zeigte beiin Lokalanästhesie operierten Patienten ebenfalls eine signifi-kant geringere Rate an perioperativer Mortalität, Insulten, MIund pulmonalen Komplikationen.

Zusätzlich haben Patienten in Lokalanästhesie signifikant ge-ringere lokale Blutungskomplikationen – ein Problem, das er-hebliche Morbidität und Mortalität verursachen kann [10–12].

Neuromonitoring

Da während der Karotisendarterektomie der zerebrale Blut-fluß über die operierte Arterie bis zu 30 Minuten unterbrochenist, bedarf es der Evaluierung, ob diese Unterbrechung für denPatienten und dessen zerebrale Durchblutung während derOperation von Relevanz ist (Neuromonitoring). Sollte diesgegeben sein, kann mittels eines dünnlumigen Kunststoff-schlauches (Shunt) ein Überbrückungskreislauf während derEndarterektomie etabliert werden. Das neurologische Moni-toring beim wachen Patienten ist als Goldstandard anzusehen,Veränderungen in der Motorik oder der Vigilanz gelten alsZeichen der Minderperfusion und Indikation zur Shuntein-lage. Bei Patienten in Allgemeinnarkose sind andere Metho-den etabliert: Somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEP),transkranielle Dopplermessung (TCD), Elektroenzephalo-gramm (EEG), Near-Infrared-Spectroscopy (NIRS) oderStumpfdruckmessung. All diese Methoden haben sowohl eineRate von bis zu 40 % an falsch positiven, als auch falsch nega-tiven Befunden (Tab. 1). Bei letzteren bedeutet das, daß Pati-enten, die klemmintolerant sind, keinen Shunt erhalten undsomit Gefahr laufen, einen hämodynamischen Insult zu erlei-den [13–15].

Patientenzufriedenheit

Von großer Bedeutung sind auch die Akzeptanz und das Erle-ben der Operation seitens der Patienten. Die Lokalanästhesiewird von den Patienten im allgemeinen sehr gut toleriert undmehr als 90 % der Patienten würden eine zweite Operation ander Karotis ebenfalls in Lokalanästhesie durchführen lassen[16]. Als weiterer Vorteil ist die signifikant kürzere postopera-tive Rekonvaleszenzphase anzusehen, was besonders bei älte-ren Patienten von großer Bedeutung ist [16]. Die Konver-sionsrate von Lokalanästhesie zu Allgemeinnarkose ist in derLiteratur mit 1–3 % beschrieben [17]. Die Indikation dazu istprimär Noncompliance des Patienten während der Operationmit daraus resultierender Unruhe und Agitation – ein Problem,das sich bei entsprechender Anamnese und präoperativerEvaluierung der Patienten vermeiden läßt.

Ökonomische Aspekte

Ökonomische Berechnungen aus den USA zeigen, daß dieKarotischirurgie in Lokalanästhesie die kostengünstigereTherapie ist. Ersparnisse von 6000,– US$ verglichen zur Ope-ration in Allgemeinnarkose sind zu verzeichnen. Diese setzensich aus mehreren Posten zusammen, alleine das Neuromoni-toring am wachen Patienten führt – abhängig von der ange-wandten Methode – zu einer Kostenreduktion von bis zu1000,– US$ [18]. Zusätzlich sind eine deutlich frühere Rekon-valeszenz der Patienten und somit kürzere Krankenhausauf-enthalte zu verzeichnen [16].

Ergebnisse

An unserer Abteilung werden seit 1992 mehr als 97 % allerKarotisoperationen in Lokalanästhesie durchgeführt. AlsKontraindikationen gelten vor allem Klaustrophobie, man-gelnde Kooperation seitens der Patienten, Epilepsie oder Aller-gie auf Lokalanästhetika. Der ausdrückliche Patientenwunschzur Allgemeinnarkose ist eine Rarität. Die kombinierte peri-operative Morbiditäts- und Mortalitätsrate von 1355 von zwi-schen April 1996 und Februar 2002 operierten Karotiden be-trug in allen Patienten- und Altersgruppen 2,2 % [19] (Tab. 2).Publizierte Daten von prospektiv erfaßten und neurologischevaluierten Patienten (prä- und postoperativ) im Rahmeneiner Studie an unserer Abteilung, die einen späteren Zeit-raum betreffen, erhoben 1,7 % [20], im Rahmen einer derzeitlaufenden Studie mit bis dato 150 inkludierten Patienten(59 % symptomatisch) 0,7 %. Eine wichtige Modifikation destraditionellen Blocks, der C2 bis C4 umfaßt, ist eine Haut-

Tabelle 1. Neuromonitoring und Shuntkriterien mit Raten anfalsch positivem und falsch negativem Neuromonitoring (TCD:transkranieller Doppler; MCAV: middle cerebral artery velocity).

Shuntkriterium falsch falschpositiv negativ

Stumpfdruck > 50 mmHg 20–40 % 0–23 %Stumpfdruckindex < 33 40 % 0 %TCD MCAV-Abfall 60–70 % 4–40 % bis 17 %EEG > 50%-Reduktion

α- und β-Wellen 5–13 % 5–25 %

Tabelle 2. Perioperativer Schlaganfall und Todesrate von 1355in lokoregionaler Anästhesie operierten Karotiden (CAVK: zere-brale arterielle Verschlußkrankheit). Mod. nach [19].

CAVK-Stadium operierteInsulte

perioperativerArterien Todn = 1355 n = 30 (2,2 %) n = 3 (0,2 %)

I 506 (37 %) 6 (1,2 %) –II 485 (36 %) 11 (2,3 %) 1 (0,2 %)I(II)/IV 110 (8 %) 4 (3,6 %) –IV 254 (19 %) 9 (3,5 %) 2 (0,8 %)

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Karotisendarterektomie in Lokoregionalanästhesie – Technik, Ergebnisse und Ausblick

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inzision (Abb. 3), die entlang bestehender Hautfalten und so-mit parallel zur Mandibelunterkante verläuft. Dadurch ist ei-nerseits das kosmetische Ergebnis für den Patienten deutlichbesser, andererseits muß nur ein C2- und C3-Block gesetztwerden. Aufgrund der segmentalen sensiblen Versorgung derHaut im Operationsgebiet und des entsprechend modifiziertenHautschnittes ist auch die postoperative lokale Parästhesievon deutlich kürzerer Dauer. Ein wichtiger Vorteil ist auch,daß C4 nicht mehr blockiert wird und somit die Möglichkeiteiner Phrenikusparese wegfällt. Die Inzidenz eines intravasaloder spinal applizierten Lokalanästhetikums über die letzten500 Patienten mit anschließender Bradykardie oder Epilepsiebetrug 0,4 % (n = 2). Diese Ergebnisse sind jedoch sicherlichvorwiegend durch hohe Fallzahlen, eine sehr hohe Standardi-sierung der präoperativen Abklärung und perioperativen Ab-läufe seitens der Chirurgen und besonders durch die anästhe-siologische Betreuung der Patienten möglich.

Perspektive

All die physiologisch plausiblen Gründe, warum die Karotis-operation in lokoregionaler Anästhesie der Allgemeinnarkosevorzuziehen ist, müssen noch durch eine suffizient durchge-führte Studie verifiziert werden. Die GALA-Studie, die dieKarotisoperation in beiden Anästhesieformen randomisiertuntersucht, hat von den geforderten 5000 Patienten mehr als2000 eingeschlossen; abschließende Ergebnisse werden vor-aussichtlich in 3 Jahren präsentiert. Bis dieser Punkt eindeutiggeklärt ist, müßten Studien, die endovaskuläre Verfahren mitder Operation vergleichen, verpflichtend für beide Gruppengleiche Anästhesieverfahren fordern. Zur Zeit sind nur Studienmit Operation in Allgemeinnarkose gegen Stent in Lokalanäs-thesie publiziert – ein klarer Confounder, der eine Vergleich-barkeit der beiden Therapien nicht zuläßt, ganz besonders beider zur Zeit vorhandenen Evidenz zugunsten der Lokalanäs-thesie. Trotz Allgemeinnarkose deuten die 30-Tage-Datenvon SPACE einen Trend in Richtung „geringerer Insult- undMortalitätsrate bei operierten Patienten“ an (6,34 % Schlagan-fall und Tod bei Operation vs. 6,84 % bei Stent-PTA)! Es gibtnun viele Gründe, warum die Ergebnisse in beiden Gruppendeutlich schlechter sind als publizierte Single-Center-Resul-tate. Ein Aspekt ist sicherlich die durchgehende neurologi-sche Beurteilung vor und nach der Revaskularisierung, einewichtige Untersuchung, die bei vielen publizierten Registern– chirurgisch wie endovaskulär – nicht bei allen Patienten vor-genommen wird. Die viel zitierte Lernkurve ist bei dieser Stu-die ebenfalls nicht anzuschuldigen, da nur erfahrene Karotis-chirurgen und Interventionalisten teilnahmen. Hier scheint je-doch der Umstand der persönlichen Frequenz des Interventio-nisten/Operateurs unterbewertet zu sein, da die Frequenz desOperateurs per se noch wichtiger ist als eine hohe Frequenzdes Zentrums, an dem der Eingriff durchgeführt wird [21].

Die Bedeutung der Protektionssysteme ist ebenfalls ein zudiskutierender Faktor, der die Resultate der Stentgruppe mög-licherweise negativ beeinflußt hat. Nur ein Drittel der endo-vaskulären Patienten wurde mit Protektionssystemen behan-delt. Aber auch hier gibt es nur durchaus plausible Erklä-rungsversuche, warum Protektionssysteme wirken, jedochkeine Level-I-Evidenz. Am relevantesten scheint der Um-stand, daß die Resultate von SPACE für beide Gruppen ver-

gleichbar sind und die Ergebnisse von NASCET und ECSTmehr oder weniger wiederholt wurden. Der Benefit der Reva-skularisierung symptomatischer Karotisstenosen bleibt ver-glichen zur medikamentösen Therapie mit einer ARR von7–13 % eindeutig erhalten.

Daß an Zentren mit sehr hoher Frequenz – auch für jeden Ope-rateur/Interventionisten – die Ergebnisse deutlich besser sind,ist nachvollziehbar und es wäre somit zu fordern, daß dieKarotisrevaskularisation auch nur an diesen durchgeführtwerden soll und darf. Patientenselektion zur Verbesserung derErgebnisse ist auch ein Aspekt, der zukünftig eine Optimie-rung sowohl operativer als auch interventioneller Resultateermöglichen wird. Es muß jedoch wiederholt erwähnt wer-den, daß dies 30-Tage-Resultate sind und die Langzeitergeb-nisse erst in 3–5 Jahren zu erwarten sind. Bezüglich der Ope-ration liegt die heutige Datenlage eindeutig zugunsten derLokalanästhesie – sie ist besser für „Herz und Hirn“ des Pati-enten. Die Reduktion der perioperativen kardialen Morbiditätvor allem bei älteren Patienten ist damit gewährleistet. EinAspekt, der besonders aufgrund der demographischen Verän-derung unserer Patienten in Mitteleuropa zunehmend von Be-deutung ist: die Patienten werden immer älter und haben eineverlängerte Lebenserwartung mit hoher Lebensqualität. Beibelastenden Eingriffen – so wie es jede Operation in Allgemein-narkose ist – ist die kardiale Morbidität und eine daraus mög-licherweise resultierende Mortalität ein zunehmendes, wennauch durch regionale Anästhesieverfahren vermeidbares Pro-blem.

Abbildung 3: 9 Monate nach Karotisoperation.

Literatur:

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Kommentar zu „Karotisendarterektomie in Lokoregionalanästhesie“

Kommentar zu „Karotisendarterektomiein Lokoregionalanästhesie“

W. J. Hofmann, Feldkirch

Wie die Themenwahl dieser Ausgabe der Zeitschrift fürGefäßmedizin zeigt, ist die Therapie der hochgradigen,extrakraniellen Karotisstenose nach wie vor eines der „hei-ßesten“ Themen in der vaskulären Medizin, und es scheint sozu sein, daß dies auch noch die nächsten Jahre so bleibenwird.

Assadian stellt in seiner sehr schönen Übersicht die Karotis-chirurgie in lokoregionaler Anästhesie vor. Es ist ihm dazu zugratulieren, insbesondere zu den dargestellten exzellenten Er-gebnissen.

Wie von Assadian angeführt, existiert bis dato nur eine großerandomisierte Studie, die Karotischirurgie mit Karotisstent-PTA vergleicht. Die 30-Tage-Ergebnisse der SPACE-Studiewurden im Mai dieses Jahres vorgestellt. Es ergab sich zwi-schen den beiden Verfahren kein statistisch signifikanter Un-terschied (Schlaganfall/Tod 6,84 % nach Stent vs. 6,34 %nach Karotis-TEA), wobei insgesamt ein Trend zugunsten derChirurgie zu beobachten war.

Die von Assadian angegebenen Komplikationsraten von0,7 % bis 2,2 % für verschiedene, in den letzten 10 Jahren be-handelte und teils prospektiv erfaßte Patientenkollektive spie-geln sicherlich die Expertise der Institution wider. Es wirdsomit wieder einmal eindrucksvoll dokumentiert, daß an gro-ßen Zentren mit Standardisierung der perioperativen Abläufedeutlich bessere Ergebnisse erzielt werden können als imRahmen prospektiver Multicenter-Studien berichtet.

Derzeit werden in Österreich laut Register der Österreichi-schen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (www.vasc-surg.at)etwa 30 % der Karotisrekonstruktionen in lokoregionärer An-ästhesie durchgeführt. In diesem Register weist die lokoregio-näre Anästhesie in bezug auf die perioperative Majorkompli-kationsrate (Schlaganfall/Tod) einen deutlichen Vorteil ge-genüber der Allgemeinanästhesie auf (1,6 % bei lokoregio-närer Anästhesie vs. 2,8 % bei Allgemeinnarkose). DiesesRegister zeigt, daß beide Verfahren Ergebnisse bringen, diedeutlich unter der von der AHA geforderten Maximal-komplikationsrate liegen.

Ob aus derartigen Daten (Register oder Ergebnisse einzelnerZentren) die Überlegenheit der lokoregionären Anästhesiegegenüber der Karotisrekonstruktion in Allgemeinnarkoseeindeutig abgeleitet werden kann, ist aber fraglich.

Der größte Vorteil der Karotisrekonstruktion am wachen Pati-enten ist sicherlich die Möglichkeit des direkten Neuromoni-torings. Assadian stellt die Probleme der alternativen Neuro-monitoringmethoden sehr übersichtlich dar. Bei lokoregio-närer Anästhesie kann die Verwendung eines intraluminärenShunts auf 10–15 % reduziert werden [1]. Kommt es bei einerOperation in lokoregionärer Anästhesie zum akuten Auftreteneines neurologischen Defizits, infolgedessen der Patient unru-hig und instabil wird, kann dies zu technischen Problemen beider Shunteinlage mit konsekutivem permanenten neurologi-schen Defizit führen. Dieses Argument wird vor allem vonBefürwortern der Operation in Allgemeinanästhesie zurRechtfertigung einer „Always shunt“-Politik benutzt. Es wirdals problematisch gesehen, eine (bei „Elective shunt“-Politik)selten durchgeführte Prozedur (die Shunteinlage) unter Zeit-druck und Streß durchführen zu müssen.

Insbesondere bei der von Assadian bevorzugten Eversions-endarterektomie kann es im Notfall schwierig sein, einenShunt ohne Dissektion des kranialen Desobliterationsendeseinzulegen.

Prinzipiell ist dies eine Debatte (Routineshunt vs. Elektiv-shunt), die in den letzten 30 Jahren Karotischirurgie zu keinerdefinitiven Lösung gebracht werden konnte [2]. Sie erinnertein wenig an die derzeit anlaufende Diskussion um die Ver-wendung eines Protektionssystems bei Stent-PTA einerextrakraniellen Karotisstenose.

Ein weiteres Argument für die lokoregionäre Anästhesie istdie bei diesem Verfahren ungestörte zerebrale hämodyna-mische Autoregulation. Demgegenüber betonen die Befür-worter einer Karotis-TEA in Allgemeinnarkose die währenddes gesamten Eingriffes gesicherte Kontrolle der Atemwege,die enge Überwachungsmöglichkeit der CO

2-Konzentration

und den zerebralprotektiven Effekt der Barbiturate.

Eine Operation in lokoregionärer Anästhesie kann beischlecht sitzendem Block oder Erweiterung des OP-Gebieteszu Schmerzen und konsekutivem Streß des Patienten führenund somit auch eine kardiale Belastung bedeuten. In einer gro-

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18. Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB,Bock DE, Paty PS, Leather RP. Carotid endar-terectomy in awake patients: its safety,

acceptability and outcome. J Vasc Surg1994; 19: 1015–9.

19. Assadian A, Senekowitsch C, Assadian O,Ptakovsky H, Hagmüller GW. Perioperativemorbidity and mortality of carotid arterysurgery under loco-regional anaesthesia.VASA 2005; 34: 41–5.

20. Assadian A, Senekowitsch C, Pfaffel-meyer N, Assadian O, Ptakovsky H, HagmüllerGW. Incidence of cranial nerve injuries aftercarotid eversion endarterectomy with a trans-verse skin incision under regional anaesthe-sia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 421–4.

21. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE,Goodney PP, Wennebrg DE, Lucas FL. Surgeonvolume and operative mortality in the UnitedStates. N Engl J Med 2003; 349: 2117–27.

Z GEFÄSSMED 2006; 3 (3)

Kommentar zu „Karotisendarterektomie in Lokoregionalanästhesie“

9

ßen Serie von 1000 Operationen mittelszervikalem Block mußte in 53 % Lokal-anästhetikum nachgegeben werden, 66 %der Patienten benötigten zusätzlichSedation und in 2,5 % der Patientenmußte auf Allgemeinnarkose umgestie-gen werden [3].

Pulmonale Co-Morbidität ist im Patien-tenkollektiv mit zerebraler arteriellerVerschlußkrankheit nicht ungewöhn-lich. Die Prävalenz von Nikotinabususund chronisch pulmonärer Obstruktionist hoch. Für diese Patienten kann es oftschwierig sein, zwei Stunden unter chir-urgischer Abdeckung ohne Atemprob-leme und Husten zu liegen. Zusätzlichkann es durch Ausfall des Nervus phre-nicus im Rahmen des Zervikalblockeszu respiratorischen Problemen kommen[4].

In dem Artikel von Assadian wird eineCochrane-Metaanalyse zitiert, in der diemittels lokoregionärer Anästhesie ope-rierten Patienten eine signifikant gerin-gere Rate an perioperativer Mortalität,Insultrate, Myokardinfarkten und pul-monalen Komplikationen aufwiesen[5]. Es ist hierzu zu bemerken, daß sichdiese Aussagen auf nicht-randomisierteStudien beziehen. Die Reviewer kom-men in der zitierten Metaanalyse zu demSchluß, daß derzeit nicht genügend Evi-denz aus randomisierten Studien exi-stiert, um eines der beiden Anästhesie-verfahren zu favorisieren. Es wird in derCochrane-Analyse anhand der Ergeb-nisse nicht-randomisierter Studien einpotentieller Vorteil für die Lokalanäs-thesie gesehen, gleichzeitig aber dieFrage nach einem Bias bei den präsen-tierten Daten gestellt.

Eine prospektive, randomisierte Studiemit 2000 Patienten hätte eine 90-%-sta-tistische Power bei einem 5-%-Signifi-kanzlevel, einen 50%igen Unterschiedin der perioperativen Schlaganfall-/Todesrate zu detektieren.

Die derzeit laufende GALA-Studie (Aninternational multicentre randomisedtrial comparing general anaesthetic ver-sus local anaesthetic for carotid surgery– www.galatrial.com) ist derartig konzi-piert, und es wird wohl bis zum Vorlie-gen der Ergebnisse dieser Studie dau-ern, bis die von Assadian für die Karo-tis-TEA in lokoregionärer Anästhesievorgebrachten Argumente auch mit ho-hem Evidenzgrad versehen sind.

Die Diskussion um die optimale Anäs-thesieform in der Karotischirurgie wirktsich aber sicher positiv auf die Ergeb-nisse aus und ist höchst begrüßenswert.Ein nicht unerheblicher Anteil derperioperativen Morbidität (pulmonal,kardial, Blutdruckverhalten mit konse-kutiven neurologischen Problemen)steht in Zusammenhang mit dem ge-wählten Anästhesieverfahren. Es exi-stieren Daten die belegen, daß die indi-viduelle Expertise des Chirurgen oderder Institution die Ergebnisse nachKarotisrekonstruktion beeinflußt [6]. Soscheint es wünschenswert, daß ein ein-zelner Anästhesist nicht weniger als 20Karotisoperationen pro Jahr betreut. AnZentren, die die Lokalanästhesie befür-worten, wird dieses Verfahren meist voneinigen wenigen Anästhesisten undChirurgen angewandt. Auch dies ist einUmstand, der für die guten Ergebnissebei Lokalanästhesie verantwortlich seinkann.

Insgesamt ist die intra- und periopera-tive hämodynamische Stabilität sichervon größter Bedeutung für das operativeErgebnis. Ob die erzielten Ergebnissemehr vom gewählten Narkoseverfahrenoder doch von der persönlichen Experti-se der Behandlungsteams abhängen, istderzeit noch nicht eindeutig geklärt.

Literatur:

1. Castresana EJ, Shaker IJ, Castresana MR. Incidence ofshunting during carotid endarterectomy: regional v. generalanesthesia. Reg Anesth 1997; 22: 235.

2. Bond R, Rerkasem K, Counsell C, Salinas R, Naylor R, WarlowCP, Rothwell PM. Routine or selective carotid artery shunting forcarotid endarterectomy (and different methods of monitoring inselective shunting). Cochrane Systematic Review, 2000; (2):CD000190.

3. Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, Cook RJ, Mooney PH.Superficial and deep cervical lexus block for carotid arterysurgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth 1997;22: 442–6.

4. Stoneham MD, Knighton JD. Regional anaesthesia for carotidendarterectomy. Br J Anaesth 1999; 82: 910–9.

5. Rerkasem K, Bond R, Rothwell PM. Local versus generalanaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004; (2): CD000126.

6. Hsia DC, Moscoe LM, Krushat WM. Epidemiology of carotidendarterectomy among Medicare beneficiaries: 1985–1996update. Stroke 1998; 29: 346–50.

Korrespondenzadresse:Prim. Univ.-Doz.Dr. med. Wolfgang J. HofmannAbteilung für GefäßchirurgieLandeskrankenhaus Feldkirch –Akademisches Lehrkrankenhaus derMedizinischen Universität InnsbruckA-6800 Feldkirch, Carinagasse 47E-Mail: wolfgang.hofmann@lkhf.at

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