Lymphabflusswege: Was ist Standard · N2a 3 oder mehr Lymphknotenmetastasen, jede kleiner als 5 mm N2b Zwei oder mehr Lymphknotenmetastasen, 5 mm oder größer N2c Lymphknotenmetastasen

© AGO e.V. in der DGGG e.V.

sowie

in der DKG e.V.

P. Hantschmann, Frauenklinik, Kreiskliniken Altötting-Burghausen

HG. Schnürch, Frauenklinik, Lukaskrankenhaus Neuss

Operative Behandlung der

Lymphabflusswege:

Was ist Standard ?


sowie

in der DKG e.V.

Therapie erforderlich ?

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 12 24 36 48 60

pN0

pN1

log-rank test p = 0,01

- prognostische Bedeutung

- therapeutischer Effekt ?

- Leistenrezidiv deletär

5-JÜR 27%

Hantschmann, 2000

Stehman 1992


sowie

in der DKG e.V.

Welche Therapie inguinofemoral ?

van der Velden

et al 2011

Keine prospektiven Studien nihil versus Lymphonodektomie

1 von 12 Studien prospektiv randomisiert zu

Radiatio versus Lymphonodektomie

52 von 58 Patientinnen mit operablem Plattenepithelkarzinom der Vulva

N0-1

Randomisation:

Leistenbestrahlung 50 Gy a 200 cGy in 3 cm Tiefe

Bilaterale inguino-femorale Lymphonodektomie

bei N+: postop. Radiatio


sowie

in der DKG e.V.

Welche Therapie inguinofemoral ?

Lymphonodektomie Radiatio

gesamt 25

Rezidiv 2 8

davon Leiste 0 5

Tod 3 10

davon an Vulva-Karz. 1 8

vorzeitiger Studienabbruch: Radiatio nicht gleichwertig!

Standard ist Op !

van der Velden

et al 2011


sowie

in der DKG e.V.

Wann ist ein Lymphonodektomie-

verzicht möglich ?

Infiltrations-

tiefe [mm]

Pat. Anzahl N+ % N+

≤ 1,0 163 0 0

1,1 – 2,0 145 11 7,6

2,1 – 3,0 131 11 8,3

3,1 – 5,0 101 27 26,7

> 5,0 38 13 34,2

Gesamt 578 62 10,7

Infiltrationstiefe und Lymphknotenmetastasen

Literaturzusammenstellung n. Hacker 2009


sowie

in der DKG e.V.

Wann ist ein Lymphonodektomie-

verzicht möglich ?


sowie

in der DKG e.V.

Operationszugang

Tripelinzision:

- separate Lymphonodektomie

- en-bloc als Durchzug unter Erhalt der

Cutis und Subcutis


sowie

in der DKG e.V.

Operationszugang

Brückenrezidive nach separater Leisteninzision:

Autor Jahr gesamt N0 N+

Hacker 1981 2/100 0/75 2/25

Helm 1992 0/32 0/28 0/4

Hopkins 1993 3/42 2/34 1/8

Hoffmann 1992 0/45 0/42 0/3

Grimshaw 1993 1/90 1/64 0/26

Siller 1995 0/27 0/21 0/6

Köhler 1997 3/105 0/52 3/53

Gesamt 9/441 (2%) 3/316 (1%) 6/125 (5%)


sowie

in der DKG e.V.

Operationsausmaß inguinofemoral


sowie

in der DKG e.V.


Autor Jahr Pat. pN0 Leistenrezidive

Stehman (superf. LN) 1992 121 6 (5 %)

Burke (superf. LN) 1995 76 3 (4 %)

Syst. inguinofem.LN

(Lit.-zus.) 236 2 (0,8 %)

keine superfiziale inguinale Lymphonodektomie


sowie

in der DKG e.V.


Kontralaterale Leiste beim lateralen

Vulvakarzinom pT1<2cm pN0

Metastasen kontralateral:

2/537 = 0,37%

unilaterale Lymphonodektomie

ausreichend


sowie

in der DKG e.V.


Sentinellymphonodektomie

Detektionsrate: Falsch-Negativ-Rate:

313/318 = 98,4% AGO-Studie 7,7% Literaturzusammenstellung


sowie

in der DKG e.V.



Sentinel LN Exstirpation • Schnellschnitt

• Serienschnitte, HE

• Immunhistochemie

Vulvakarzinom • T1-2; klinisch negative LK • Einverständnis • Lymphoszintigraphie, Blau

SLN

+

• komplette inguinofem. LA • evtl. Irradiatio

Observation

SLN –


sowie

in der DKG e.V.



Ergebnisse der Multicenter-Studie

15 Zentren, 403 Pat., 623 therapierte Leisten

Metastasennachweis erst im Ultrastaging sehr häufig (~40%)

Nach alleiniger SLN:

276 Pat. mit mind. 24-monatigem Follow-up

► 8 Leistenrezidive = 2,9%

Beschränkung auf unifokale Tumoren

259 Pat. mit medianem Follow-up 36 Monate

► 6 Leistenrezidive = 2,3%


sowie

in der DKG e.V.



Sentinel LN Exstirpation • Schnellschnitt

• Serienschnitte, HE

• Immunhistochemie

Vulvakarzinom • T1-2; klinisch negative LK • Einverständnis • Lymphoszintigraphie, Blau

SLN

+

Radiatio Observation

SLN –


sowie

in der DKG e.V.



Ergebnisse der Multicenter-Studie

Inguinofemorale Rezidivrate > 10%

► Stopping rule

Fortführung der Studie

beschränkt auf alleinige Radiotherapie

bei SLN-Metastase < 2mm


sowie

in der DKG e.V.



Geschultes interdisziplinäres Team

-Gynäkologischer Onkologe

o>10inguinofemorale

Lymphonodektomien und

Erfahrungen mit der SLN-Technik

-Nuklearmediziner

-Pathologe

Vulva Ca

-T1b

- 40mm

-unizentrisch

-N0

Aufklärung der Patientin

-Methode mit Risiken

-erhöhte inguinale Rezidivgefahr

-häufigere Folgeeingriffe

Zustimmung Ablehnung

systematische inguinofemorale

Lymphonodektomie (ipsi-/bilateral) SLN-Markierung


sowie

in der DKG e.V.



SLN-Markierung systematische inguinofemorale

Lymphonodektomie (ipsi-/bilateral)

Detektion + Detektion -

SLN-Exstirpation

+/- Schnellschnitt SLN pos.

SLN neg. Serienschnitte

Routinehistologie

pos. neg.

Immunhistologie

pos.

neg.

alleinige Sentinellympho-

nodektomie vertretbar


sowie

in der DKG e.V.

TNM Definition

N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen mit folgenden Eigenschaften:

N1a Eine oder zwei Lymphknotenmetastase(n), jede kleiner als 0,5cm

N1b Eine Lymphknotenmetastase 0,5cm oder größer


N2a 3 oder mehr Lymphknotenmetastasen, jede kleiner als 5 mm

N2b Zwei oder mehr Lymphknotenmetastasen, 5 mm oder größer

N2c Lymphknotenmetastasen mit extrakapsulärer Ausbreitung

N3 Fixierte oder ulzerierte regionäre Lymphknotenmetastasen

- pelvine Lymphonodektomie / pelvine Radiotherapie

> >2 Lymphknotenmetastasen inguinal

> Kapseldurchbruch

> Makrometastasen

Therapie der pelvinen Lymphknoten

Wann ?


N2a 3 oder mehr Lymphknotenmetastasen, jede kleiner als 5 mm

N2b Zwei oder mehr Lymphknotenmetastasen, 5 mm oder größer

N2c Lymphknotenmetastasen mit extrakapsulärer Ausbreitung

N1b Eine Lymphknotenmetastase 0,5cm oder größer


sowie

in der DKG e.V.


Wie ?

Randomisierte GOG-Studie (Protocol 37)

Homesley et al, 1986

Kunos et al., 2009

externe Radiotherapie

inguinal und pelvin

pelvine

Lymphonodektomie

radikale Vulvektomie + inguinale

Lymphonodektomie, positive Lk

59 55


sowie

in der DKG e.V.


Wie ?


sowie

in der DKG e.V.


Wie ?

Rezidivlokalisation RT OP

Kein 40 (67,8%) 30 (54,5%)

Vulva 5 ( 8,5%) 5 ( 9,1%)

Inguinal 3 ( 5,1%) 13 (23,6%)

Pelvin 4 ( 6,8%) 1 ( 1,8%)

Fernmetastasen 5 ( 8,5%) 4 ( 7,3%)

Fernmetastasen+Vulva 0 ( 0,0%) 1 ( 1,8%)

Unbekannt 2 ( 3,4%) 1 ( 1,8%)

Kunos et al 2009, Homesley et al, 1986

inguinale Untertherapie

im operierten Kollektiv


sowie

in der DKG e.V.

Therapie der Lymphabflusswege

Vor Radiochemotherapie ?

fortgeschrittene Tumore

ca. 30% pelvin N+

pelvine

Lymphonodektomie

70% keine

Beckenbestrahlung


sowie

in der DKG e.V.


Nach Radiochemotherapie ?

Radiatio

Leiserowitz et al., Gynecol Oncol, 1997

5-FU

Cisplatin

CR, Biopsie neg. Resttumor

Beobachtung lokale Exzision

pT-

pT+

14 9

7

2


sowie

in der DKG e.V.


Radiochemotherapie ?

Vulva Resttumor 2/23 8,7%

Lokalrezidiv ohne Op 3/23 13,0%

Lokalrezidiv mit Op (kein Tu) 1/23 4,3%

S 6/23 26,0%

Leisten keine Op 0/23 0,0%

Leiserowitz et al., Gynecol Oncol, 1997

inguinal keine Op nach

RCT bei N0


sowie

in der DKG e.V.

Zusammenfassung

Operative Therapie der Lymphabflusswege

- systematische inguinofemorale Lymphonodektomie ab

>1mm Infiltrationstiefe

- ipsilaterale Lymphonodektomie bei T1 ≤ 2cm

> unilateraler Tumorlokalisation (Mediane >1cm)

> ipsilateral pN0

- Sentinel-Lymphonodektomie

> T1 < 4cm, N0, unifokal

> Aufklärung

> Struktur- und Qualitätsanforderungen

- pelvine Lymphonodektomie / pelvine Radiotherapie

> >2 Lymphknotenmetastasen inguinal

> Kapseldurchbruch

> Makrometastasen

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Lymphabflusswege: Was ist Standard · N2a 3 oder mehr Lymphknotenmetastasen, jede kleiner als 5 mm N2b Zwei oder mehr Lymphknotenmetastasen, 5 mm oder größer N2c Lymphknotenmetastasen