Improving symptom management in cancer care

through evidence based pract ice

U m s e t z u n g d e r E v i d e n z i n d i e P r a x i s

Lymphödeme

A D A P T E D F O R E U R O P E A N N U R S E S B Y E O N S

U m s e t z u n g d e r E v i d e n z i n d i e P r a x i s

Verbesserung der Versorgung von Patienten ist ein sich ständig entwickelnder Prozess.Zwischen der verfügbaren Evidenz und dem, was tatsächlich in die Praxis umgesetzt wird,besteht eine Lücke. DieseWissenslücke hatAuswirkungen auf Patienten, die schlecht oderunangemessen versorgt werden, was bei Krebspatienten negativeAuswirkungen hat.Ergebnisse klinischer Studien zeigen nicht nur, dass die Evidenz durch Pflegefachpersonennur unzureichend in die Praxis umsetzt wird, sondern auch, dass es mehrere Gründe gibt,aus denen Gesundheits- und Krankenpfleger die neueste Evidenz nicht umsetzen.Erstens sind die Studienergebnisse häufig schwer verständlich und überwältigend in ihremUmfang und zweitens herrscht häufig das Gefühl vor, kein ausreichendes Fachwissen zubesitzen, um die Qualität der Evidenz kritisch zu beurteilen.Wir könnten die Situation fürdie Patienten verbessern, wennwir nur einen kleinen Teil unseresWissens über dieSymptombehandlung in die Praxis umsetzen könnten.Die Euro-PEP-Initiative wurde als Partnerschaft mit der OncologyNursing Societyentwickelt und im Rahmen der EuropeanActionAgainst Cancer von der EuropäischenKommission finanziert. Viele Personen sowohl in Europa als auch in den USAhaben zurEntwicklung und Begutachtung der vorliegenden Dokumente beigetragen. EONSmöchtesich für deren Einsatz undAnstrengungen bedanken.Diese Dokumentation bietet Ihnen eine umfassende Zusammenfassung der Evidenz, eineSynthese der Patientenbeurteilungen, eine Zusammenfassung der evidenzbasiertenInterventionen sowie Expertenmeinungen, die Ihnen bei der Interpretation der europäischenStandards helfen sollen. DesWeiteren liegen auch Referenz- undQuellenmaterialien vor. Siekönnen den Leitfaden an Ihre Bedürfnisse in der Praxis anpassen. In jedem Falle jedoch gibtIhnen PEP die Sicherheit, dass diese Themen im Jahr 2012 einer gründlichen Prüfung durcheinige der führenden Experten und Kliniker in diesem Fachbereich unterzogenwurden.ImNamen des Gutachterteams sindwir überzeugt, dass Ihnen diese Informationenzusammenmit Ihren Bemühungen und Ihrem Engagement in Ihrer Praxis helfenwerden,bessere patientenorientierte Ergebnisse auf Basis solider Evidenz zu erreichen.Wir wünschen Ihnen viel Erfolg!

Sara Faithfull, Vorsitzende EPAAC ProjectAnitaMargulies, Vorsitzende PEP

Die European Oncology Nursing Society (Europäische Gesellschaft füronkologische Gesundheits- und Krankenpflege) freut sich, Ihnen ihreersten Leitlinien unter dem Motto „Umsetzung von Evidenz in die Praxis“(Putting Evidence into Practice/PEP) vorstellen zu können.Damit soll dieVersorgung von Krebspatienten in Europa verbessert werden.

Willkommen bei Euro-PEP

INHALT

Vorstellung der einzelnen abschnitte page 5

Gebrauchsanweisung für diesen Leitfaden page 6

Expertenmeinung page 10

Schnellübersicht page 8

Erfassungsinstrumente page 12

Begriffserklärungen page 16

References page 22

Evidence tables (See separate section)

Putting Evidence into Practice (PEP) resources (evidence syntheses and weight of evidencecategorization) are the work of the Oncology Nursing Society (ONS). Because translations fromEnglish may not always be accurate or precise, ONS disclaims any responsibility for inaccuracies inwords or meaning that may occur as a result of the translation.

© European Oncology Nursing Society (2012). Authorized translation and adaptation of the Englishedition © 2009-2011 and open-access web materials by the Oncology Nursing Society, USA. Thistranslation and adaptation is published and distributed by permission of the Oncology NursingSociety, the owner of all rights to publish and distribute the same.

This publication arises from the European Partnership for Action Against Cancer Joint Action,which has received funding from the European Union, in the framework of the Health Programme.

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SchnellübersichtDie Kurzübersicht bietet eine kurze Zusammenfassung der ONS-PEP-Materialien. Einevollständige Kopie dieser Informationen ist im Kursmaterial enthalten. ONS-PEP-Informationen für dieses Thema sowie eine Beschreibung der Evidenzkategorienkönnen unter folgender Adresse eingesehen werden: http://www.ons.org.

Vorstellung der einzelnenAbschnitte

ExpertenmeinungExpertenmeinung: Interventionen mit niedrigem Risiko, die (1) mit solider klinischerPraxis übereinstimmen, (2) von einem Experten in einer Peer-Review-Publikationvorgeschlagen wurden (Fachzeitschrift oder Kapitel in einem Fachbuch) und (3) für dieeingeschränkte klinische Evidenz vorliegt. Ein Experte in diesem Sinne ist eine Person,die in dem betreffenden Fachbereich Arbeiten in einer Fachzeitschrift mit Peer-Reviewveröffentlicht hat.

ErfassungsinstrumenteAllgemein ist es so, dass in der Regel kein einzelnes Instrument alle Aspekte einesSymptoms erfasst. Die Wahl des eingesetzten Instruments hängt von dem Ziel derMessung sowie demAusmaß der Belastung für Arzt und Patienten ab.Die meisten Symptome sind Ausdruck subjektiver Wahrnehmung, daher ist eineEinschätzung durch den Patienten selbst die zuverlässigste Messmethode.

DefinitionenUm pflegerelevante Ergebnisse bei den Patienten zu verbessern, ist es äußerst wichtig,die Interventionen genau zu beschreiben.Die folgenden Definitionen wurden dementsprechenden PEP-Dokument angepasst.

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Introductions to:

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Lymphödeme

Grün = LOS GEHT'S!

Gelb = VORSICHT!

Rot = HALT!

Die Evidenz unterstützt die Erwägung dieser Interventionen in derPraxis.

Es liegt nicht ausreichend Evidenz vor, um mit Sicherheit bestimmenzu können, ob diese Interventionen wirksam sind oder nicht.

Die Evidenz legt nahe, dass diese Interventionen entweder unwirksamoder schädlich sind.

� Lesen Sie sich bitte die „Euro-PEP“-Materialiendurch und überlegen Sie, inwieweit diese aufIhre Praxis und Ihre Patientensituationanwendbar sind.

� Führen Sie eine eingehendePatientenbeurteilung bezüglich der relevantenklinischen Probleme durch. Beispiele für dieMessinstrumente sind in den evidenzbasiertenZusammenfassungen enthalten, die auf denjeweiligen PEP-Themenseiten zu finden sind.

� Identifizieren Sie die Interventionen mit denhöchsten Evidenzkategorien und integrieren Siesie in den Pflegeplan. Wägen Sie dabei bittePatientenpräferenzen, Lebensführung sowieKosten und Verfügbarkeit der Interventionengegeneinander ab.

� Evaluieren und dokumentieren Sie dasAnsprechen des Patienten auf dieInterventionen. Bei entsprechender Indikationziehen Sie bitte auch andere Interventionen inBetracht, für die ein hohes Maß an Evidenzvorliegt.

� Informieren Sie die Patienten darüber, dass ihreBehandlung auf der besten erhältlichenmedizinischen Evidenz basiert.

� Die Tabelle „Gewichtung der Evidenz“(Ampelfarben) gibt darüber Auskunft, wie dieEvidenz gewichtet wurde.

Angepasst für „Euro-PEP“-Materialien vonwww.ons.org/Research/PEP

Gebrauchsanweisung fürdiesen Leitfaden

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How to use this guide

Empfohlen für die Praxis

Wahrscheinlich wirksam

Nutzen und Schaden ausgewogen

Wirksamkeit nicht nachgewiesen

Wirksamkeit unwahrscheinlich

Nicht für die Praxis empfohlen

Interventionen, deren Wirksamkeit durch starke Evidenz in Studien mit strengenRichtlinien, Meta-Analysen oder systematischen Reviews nachgewiesen wurde,und die verglichen mit ihrem Nutzen nur geringfügige Risiken erwarten lassen.

Interventionen, deren Wirksamkeit in einer einzigen kontrollierten Studie mitstrengen Richtlinien, nachgewiesen wurde, anhand von durchgängiger positiverEvidenz aus gut geplanten kontrollierten Studien mit kleinen Teilnehmerzahlenoder von Leitlinien, die aufgrund vorliegender Evidenz und mit der Unterstützungvon Meinungsführern entworfen wurden.

Interventionen, bei denen Ärzte und Patienten die Vorteile und möglichenschädlichen Auswirkungen aufgrund individueller Umstände und Prioritätenabwägen sollten.

Interventionen, für die es zurzeit nur unzureichende oder widersprüchlicheDaten gibt bzw. Daten minderer Qualität ohne eindeutige Nachweise vonNutzen oder Schaden.

Interventionen, deren mangelndeWirksamkeit durch negative Evidenz in einereinzigen kontrollierten Studie mit strengen Richtlinien nachgewiesen wurde, oderdurch konstante negative Evidenz aus gut geplanten kontrollierten Studien mit kleinerTeilnehmerzahl nachgewiesen wurde oder von Leitlinien, die aufgrund vorliegenderEvidenz undmit der Unterstützung vonMeinungsführern entworfen wurden.

Interventionen, deren mangelnde Wirksamkeit oder Schädlichkeit durch starkeEvidenz in Studien mit strengen Richtlinien, Meta-Analysen oder systematischenReviews nachgewiesen wurden oder Interventionen, deren Kosten, Belastungenoder Schädlichkeit den erwarteten Nutzen überwiegen.

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Lymphödeme

Definition und Inzidenz:Lymphödeme sind definiert als die Ansammlung vonLymphflüssigkeit im Körper. Sekundäres Lymphödem ist einefortschreitende, chronische Schwellung infolge von Schäden anLymphgefäßen und Lymphknoten, die zu Fibrose,Hautschädigung und erhöhtem Infektionsrisiko beitragen. *Ungefähr 20 % der Brustkrebspatientinnen entwickeln imAnschluss an die Behandlung Lymphödem. Das Risiko bleibt füretwa 20 Jahre nach einem chirurgischen Eingriff erhöht.

* Neu 2013: Lymphedema is the accumulation of lymph fluid causing persistentswelling of the affected body part due to obstruction of the flow of fluid in thelymphatic system. In the oncology setting, the most common causes oflymphedema are radiation therapy and lymph node dissection. Lymphedema canoccur in one or more extremities and can involve the corresponding quadrant ofthe trunk. Lymphedema is most often reported in the upper extremities of womenwith breast cancer associated with axillary lymph node dissection and fibrosis afterradiation therapy, however it can also affect the head and neck, breast, genitaliaand lower limbs, depending upon surgeries and radiation therapy performed.Upper extremity lymphedema occurs in 15-28% of breast cancer survivors, is mostcommon in those who had axillary lymph node dissection and can present a fewdays or 6-8 weeks after surgery or radiation therapy. Lower extremitylymphedema occurs in as many as 80% of those who had lymph node dissection inthe groin or those who have compression of pelvic or inguinal lymph nodes,(Marrs, 2010; Eaton & Tipton, 2009).

LymphödemeSchnellübersicht

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Empfohlen für die Praxis

� Lymphentstauungstherapie� Kompressionsverband� Kompressionskleidung

Wahrscheinlich wirksam

� Allgemeine Bewegung� Hanteltraining� Prävention und frühzeitige interventionellephysiotherapeutische Programme

� Erhaltung des optimalen Körpergewichts� Angebot von Informationen über risikosenkendes Verhalten� Hautpflege

� Einschränkung von Aktivitäten� Aquatherapie

� Elektrostatische Stimulation niedriger Intensität� Lasertherapie niedriger Intensität� Pneumatische Kompressionspumpe zusätzlich zu DLT� Stromazelltransplantation� Lymphatische Venenanastomose� Fibrinkleber� Einfache Lymphdrainage� Fettabsaugung� Chirurgische Intervention

Nutzen und Schaden ausgewogen

Wirksamkeit nicht nachgewiesen

Nicht für die Praxis empfohlen

� Diuretika� Benzopyron

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Lymphödeme

Reduktion des Risikos für die Entstehung vonLymphödemen oder der Exazerbationbestehender Lymphödeme:� Identifizierung und Überwachung von Patientenmit hohem Risiko, einschließlich Ergreifen prä-operativer Maßnahmen zur Etablierung einerBaseline, Verwendung einer einheitlichenStrategie

� Sicherstellen, dass Patienten mit erhöhtem Risikoüber Lymphödeme undMaßnahmen zurRisikoreduzierung informiert sind

HautpflegeDie Rolle von Hautpflege wird nicht durch Evidenzunterstützt. Eine vernünftige Pflege zum Schutz derHaut wird jedoch als wichtige Komponente derSelbstpflege des Patienten gesehen, um das Risikovon Lymphödemen oder einer Exazerbationbestehender Lymphödeme zu reduzieren und dasRisiko von Cellulitis zu minimieren.

Hautpflege� Tägliches sanftes Waschen mit milder, nichtparfümierter Seife und Trocknen insbesonderezwischen den Fingern/Zehen und in Hautfalten

� Tägliches Auftragen nicht parfümierterHautlotion

� Tägliche Inspektion und zeitnahe Behandlungvon Schnitten, Kratzern und Infektionen

� Bei Verdacht auf Infektion zeitnahe ärztlicheBehandlung

� Prophylaktische Antibiotika bei rezidivierendenInfektionen

� Schutz der Haut vor Verletzungen, z. B. Tragenvon Handschuhen bei Gartenarbeit, beimReinigen, Kochen, nicht barfuß gehen, bequemeSchuhe tragen, um Blasenbildung zu vermeiden

� Schutz der Haut von Sonnenbrand und vorInsektenstichen

� Vermeidung enger und einschnürenderKleidung an den betroffenen Körperstellen,Vermeidung von Blutdruckmessungen ambetroffenen Arm

� Entfernung der Haare im betroffenen Bereichnur unter Verwendung eines elektrischenRasierapparats bzw. einer Enthaarungscreme(nach einem punktuellen Test)

� Injektionen in der betroffenen Extremität solltenvermieden werden.

Expertenmeinung

Interventionen mit niedrigem Risiko, die:

� gängiger klinischer Praxis entsprechen� von Experten in peer-reviewed Veröffentlichungen(Fachzeitschrift oder Fachbuch) empfohlen werden und

� für die limitierte Evidenz vorliegt.

Ein Experte ist eine Person, die in dem betreffenden Bereicheinen Artikel in einer von Experten begutachtetenFachzeitschrift (peer-reviewed) verfasst und veröffentlicht hat.

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Sport/BewegungBewegung und Sport sind wichtig für dieStimulierung der lymphatischen Funktion, Erhaltungder kardiovaskulären Gesundheit, Muskelstärke,Muskelfunktion und für das Körpergewicht. Dies istin der Kategorie „Wahrscheinlich wirksam“, da nochUnklarheit darüber besteht, welcheArt vonSport/Bewegung am besten ist und in welchemMaße dies unter Aufsicht durchgeführt werdenmuss. Gängige Expertenmeinung unterstützt jedochdieAnsicht, dass die betroffene Extremität so normalwie möglich, mit vollem Bewegungsumfang genutztwerden sollte. Eine übertriebene Schonung derExtremität sollte vermieden werden. Bedenken, dassstarke körperliche Betätigung zu verstärkterSchwellung der betroffenen Extremität führenkönnte, werden durch Studien nicht erhärtet.Voraussetzung ist eine langsame Steigerung derIntensität undAufwärm- und Entspannungsphasenvor bzw. nach dem Sport. Übungsprogramme solltenfür jede Person individuell angepasst werden, umden potentiellen Nutzen und negative Effekteauszugleichen.

Andere allgemeine Leitlinien für Patienten� Erhaltung des optimalen Körpergewichts� Befolgung von Ratschlägen für Flugreisenbezüglich Bewegung und Flüssigkeitszufuhr

� Falls ein Kompressionskleidungsstückverordnet wurde, sollte dies immer währendeines Fluges sowie während sportlicherBetätigung und starken körperlichen Aktivitätengetragen werden.

Behandlung bestehender LymphödemeLymphentstauungstherapie – zunächst unterzusätzlicher Verwendung vonKompressionsverbänden sowieKompressionskleidungsstücken zurErhaltungstherapie, oder in leichten Fällen,manuelle Lymphdrainage, Sport/Bewegung undHautpflege (durch Studien unterstützt). Expertensehen die Kombination dieser vier Elemente alsunerlässlich, mit Ausnahme von MLD. Diese kannbei einigen Patienten ausgelassen oder durcheinfache Lymphdrainage ersetzt werden. Dieeinzige Komponente, für die recht starke Evidenzvorliegt, ist der Einsatz vonKompressionsverbänden oder -Kleidungsstücken.

Kompressionskleidungsstücke sind die wichtigsteKomponente der Behandlung von Lymphödemen.Sie müssen jedoch gut passen und die korrekteKompression bieten, anderenfalls können sie dieSchwellung noch verstärken.

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Lymphödeme

Die Diagnose Lymphödem wird in der Regel durch eine ausführlicheAnamnese und klinische Untersuchung bestimmt, die andereUrsachen für die Schwellung ausschließt und charakteristische Haut-und Gewebeveränderungen identifiziert. Derzeitige Kriterien für dieStadieneinteilung und Schweregradbeurteilung von Lymphödemenvariieren in der Fachliteratur und sind stark subjektiv. DieseVariationen spiegeln in der Regel die diversen Eigenschaften derSchwellung in verschiedenen Körperregionen oder dieunterschiedlichen Beurteilungsziele wider. Die International Societyof Lymphology (ISL) beschreibt vier grundlegende Stadien, die zurKlassifizierung von Lymphödemen eingesetzt werden können (sieheTabelle ggw. Ziffer 12.1) (ISL, 2009). Die Bestimmung der geeignetenBehandlung für Patienten hängt vom Stadium der Lymphödeme und

Erfassungsinstrumente

Tabelle 12-1. Kriterien für die Stadieneinteilung der International Society of Lymphology

Krankheitsstadium Kriterien

0 Eine latente oder subklinische Erkrankung ohne offensichtliche Schwellung trotzbereits eingeschränktem Lymphtransport. Dies kann Monate oder sogar Jahre vordemAuftreten eines offensichtlichen Ödems (Stadium I-III) präsent sein.

I. Eine frühzeitige Ansammlung von Flüssigkeit mit relativ hohem Proteingehalt (imVergleich beispielsweise zum „venösen“ Ödem). Linderung bei Hochlagerung derExtremität und das Ödem lässt sich u. U. eindrücken.

II. Hochlagerung allein führt nur selten zu reduzierter Schwellung des Gewebes unddas Ödem ist eindrückbar. Im späteren Stadium II kann Eindrückbarkeit gegebensein (muss jedoch nicht), wenn Gewebefibrose hinzukommt.

III. Lymphostatische Elephantiasis bei der keine Eindrückbarkeit vorhanden ist undtrophische Hautveränderungen wie Akanthose, Fettablagerung undWarzenbildung auftreten.

Hinweis: Basierend auf Informationen der International Society of Lymphology, 2009.

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der Präsenz bzw. dem Fehlen von anderen Problemen, wie z. B.arterieller Insuffizienz ab. Diese würde eine Kontraindikation zuKompressionstherapie bedeuten.

Instrumente zur Messung von Outcomes für onkologischesPflegepersonal: Lymphödeme (infolge Krebsbehandlung).

Ein wichtiger Gesichtspunkt ist, dass die gewählten Messungen,Schweregradeinteilungen und Beurteilungskriterien durchgehend beider Diagnose der Lymphödeme, der Bestimmung des Schweregradesund zur Messung der Outcomes der Behandlungsstrategie angewandtwerden. (Europäische Expertengruppe)

Frühzeitige Entdeckung und Intervention sind amvielversprechendsten in Bezug auf Reduktion und Behandlung dieserweit verbreiteten Erkrankung (Stout Gerchich et al., 2008); Petrek,Pressman & Smith, 2000; Rockson, 2001). Baseline-Messungen beiKrebspatienten vor der Durchführung risikosteigernderInterventionen wie Bestrahlung und Operationen sowie Messungenbei der Nachsorge nach den Behandlungen sind bei der Beurteilungvon Veränderungen im Laufe der Zeit am hilfreichsten und könnenVeränderungen infolge entstehender Lymphödeme frühzeitigentdecken. Lymphödeme können in vielen Körperbereichen (z. B.obere Extremitäten, untere Extremitäten, Genitalien, Brust, Kopf,

Method

Patientcompletedquestion-naire

Population

209 patientsWomen =78.7%Mean age58 yearsBilateral legswelling –43.8%Unilateralarm swelling– 26.8%Unilateral legswelling

Reliability and Validity

Reliability: Good correlation betweenvisit 1 and 2 but in a small number ofpatients (15) who repeated the measureFace and content validityCriterion validity – good correlation withcomparable domains in the EORTC QLQ –C30 for both arm and leg lymphedema butno comparison was possible in relation toappearance.Construct validity scoreswere compared with initial limb volumebut there was no significant correlationwith any of the domains.

Comments

Easy to use butquestionnairefatigue wasobserved onrepeated measures.The impact of co-morbidities isacknowledged.Does not addressmidline oedema andis not recommendedfor children.

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Lymphödeme

Nameof Tool

LYMQOL

Author/Year

Keeley, V.,Crooks, S.,Locke, J.,Veigas, D.,Riches, K.,Hilliam, R.(2010)

Domainsor factors

FunctionAppearanceSymptomsMoodOverallQoL

Items

28 for armlymph-edema;27 for leglymph-edema

Scaling /Scoring

4-pointLikertScale

Language

English

How toobtain

Directly from DrVaughan Keeley,Consultant inPalliative Medicine,NightingaleMacmillan Unit,Derby Hospice,Derby DE22 3NEat Vaughan.keeley@derbyhospitals.nhs.uk

Hals) und bei Patienten mit verschiedensten Krebsdiagnosenauftreten. Daher ist eine genaue Messung der Lymphödemeschwierig. Mehrere Messmethoden für Lymphödeme wurden in derklinischen Praxis sowie in Studien eingesetzt. Quantitative Methodenschließen (1) Wasserverdrängung (Goldstandard, aber im klinischenAlltag nicht praktisch durchführbar) (2) Berechnung des Volumensbasierend auf dem Umfang, der mit einem Maßband gemessen wird,unter Anwendung einer mathematischen Formel (Stanton et al, 2000)(3) Infrarot-Laserperometrie und (4) bioelektrische Impedanzmessung(BIA) ein.

Die Messung des Umfangs zur Berechnung des Volumens derExtremität ist die am häufigsten angewendete Methode. IllustrierteAnleitungen können in dem Dokument „Lymphoedema FrameworkInternational Consensus (2006)“ unter folgender Adresse eingesehenwerden:http://www.lympho.org/mod_turbolead/upload/file/Lympho/Best_practice_20_July.pdf. (Europäische Expertengruppe).

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A simple non-validated tool such as in table (currently 12.2) may be helpful in identifying those most atrisk and to some extent the severity and complications arising in lymphedema.

Tabelle 12.2. Leitfaden zur Beurteilung von Lymphödemen

Ja NeinBeurteilung

KKöörrppeerrlliicchhee SSyymmppttoommeeVitalzeichen (Nachweis einer Infektion)Erythem oder erhöhte Temperatur der betroffenen ExtremitätHautveränderungen, wie z. B. Trockenheit, Risse, Ausschlag, Pilzinfektionen oder Leckage der Lymphe in der betroffenen ExtremitätSchwäche, eingeschränkte Bewegung, Steifigkeit, Schmerzen, Taubheitsgefühl und/oder Parästhesien in betroffener ExtremitätSchmuck oder Kleidung passen nicht mehr oder schlechterSchweregefühl in betroffener ExtremitätDauerhafte Schwellung, die bei Hochlagerung nicht gelindert wirdVerdickung oder zunehmende Verhärtung der Gewebe, die sich nicht eindrücken lassenVertiefungen der Hautfalten oder Formveränderungen aufgrund von Gewebeveränderungen in der betroffenen ExtremitätRRiissiikkeenn uunndd fföörrddeerrlliicchhee FFaakkttoorreennAlter Menopause DiabetesAdipositasKomplette LymphknotendissektionStrahlentherapie im Brustbereich/an betroffene Extremität angrenzendStrahlentherapie im Achselbereich (bei Brustkrebs)Breites BestrahlungsfeldAnamnestisch rezidivierende Infektionen in betroffener ExtremitätMangelnde BewegungHämatome, Serome, Cellulitis, WundenEnge oder einschnürende KleidungFlugreisen Lange Reisen

Hinweis. Basierend auf Informationen aus Brown, 2004; Cope, 2006; Marrs 2007; Lymphoedema Framework 2006.

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Lymphödeme

Axilladissektion (ALND)Die Axilladissektion umfasst die Entfernung deraxillären Lymphknoten auf der Seite des Körpers,auf der das Mammakarzinom aufgetreten ist.Primäres Ziel ist die Ermittlung derKrankheitsprognose, des Risikos für Rezidive unddes Bedarfs für adjuvante Therapie sowie dieBehandlung der Erkrankung.ALND ist im Wesentlichen durch Sentinel-Lymphknoten-Dissektion als primäre diagnostischeMethode ersetzt worden, kommt jedoch ggf.weiterhin zum Einsatz, wenn dies für eineKontrolle der Erkrankung indiziert ist,beispielsweise bei Tumorbefall des/der Sentinel-Lymphknoten oder Bedarf für weiterediagnostische Zwecke (Chapman & Moore, 2005).

BioimpedanzBioimpedanz misst den Gewebewiderstand gegeneinen elektrischen Strom und dient derBestimmung des extrazellulärenFlüssigkeitsvolumens (Ridner et al. 2007).

Body-Mass-IndexDer Body-Mass-Index (BMI) ist ein Wert, der sichaus der Größe und dem Gewicht einer Personergibt. Der BMI ist ein zuverlässiger Indikator desKörperfettanteils bei den meisten Personen undwird zum Screening für Gewichtskategorienverwendet, die zu Gesundheitsproblemen führenkönnen. Erhöhte BMI-Werte können das Risiko fürLymphödeme nach einer Krebsbehandlungbeeinflussen und den Verlauf und die Behandlungder Lymphödeme beeinflussen. (CDC, 2008).

CellulitisCellulitis ist eine sich akut ausbreitendeEntzündung der Haut und des subkutanen

Gewebes, die sich durch Schmerzen, Überhitzung,Schwellung und Erythem auszeichnet. BeiLymphödemen können sich die Episoden variabeldarstellen und werden aufgrund derUnterschiedlichkeit zu klassischer Cellulitis häufigals akute Entzündungsepisoden bezeichnet. Häufigverwendete verwandte Begriffe sind Erysipel oderLymphangitis. Die meisten Episoden werdenvermutlich durch Streptococci der Gruppe Averursacht, können jedoch auch bei einigenPatienten durch Staph Aureus hervorgerufenwerden. Die Episoden können mit erheblichemsystemischem Unwohlsein, hohem Fieber undRigor einhergehen. Es kann auch zu milderemVerlauf mit niedrigem oder ohne Fieber kommen.Eine übermäßige Schwellung des betroffenenAreals kann ebenfalls auftreten.Entzündungsmarker (CRP, ESR) können erhöhtsein (http://www.thebls.com/patients/files/consensus_on_cellulitis_aug_10.pdf).(Europäische Expertengruppe)

Chronisches ÖdemEin chronisches Ödem ist eine Schwellungaufgrund übermäßiger Flüssigkeitsansammlung imGewebe, die länger als 3 Monate anhält. In derRegel sind diese Schwellungen weich und lassensich eindrücken und werden nachts oder beiHochlagerung des entsprechenden Körperteilsbesser. Chronische Ödeme können dasLymphsystem schädigen. Eine Schädigung desLymphsystems sollte immer dann vermutetwerden, wenn die Ödeme nachts oder beiHochlagerung des entsprechenden Körperteilsnicht besser werden. Dies kann jedoch beiPersonen, die regelmäßig sitzend in einem Stuhlschlafen, schwierig zu bestimmen sein (BLS 2001).(Europäische Expertengruppe)

Lymphödeme Begriffserklärungen

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Komplexe Entstauungstherapie (ComplexDecongestive Therapy / CDT)Siehe auch Lymphentstauungstherapie

Komplexe physikalische Therapie (CPT)Siehe auch Lymphentstauungstherapie

KompressionsverbandEin Kompressionsverband (KV) ist einespezialisierte Form der Kompression, die bei derBehandlung von Lymphödemen zum Einsatzkommt. Verbände sind die wirksamste undflexibelste Form der Kompression, insbesondere inden frühen Behandlungsphasen, da sie beiBewegung und in Ruhe wirksame Kompressionbieten. Sie können auch leicht den veränderlichenGrößen der Extremitäten und Anforderungen andie Kompression angepasst werden. MehrereLagen Kurzzugbinden werden im Bereich derLymphödeme angebracht. Kurzzugbinden sindunter Zug nur eingeschränkt (50 %) dehnbar. Umeinen wirksamen Kompressionsgradienten zuerreichen, müssen die Bandagen strategisch mitniedriger bis mittlerer Spannung in mehrerenLagen an den distalen Teilen der betroffenenExtremität(en) angebracht werden. Der Druckinnerhalb der Kurzzugbinden ist niedrig, solangeder Patient ruht (Ruhedruck). Muskelkontraktionenerhöhen den Interstitialdruck (Belastungsdruck),wenn die Muskeln sich im beschränkten Raum derhalbstarren Bandagen ausdehnen. Interstitiellezyklische Veränderung zwischen niedrigemRuhedruck und hohem Belastungsdruck führt zueinem internen Pumpmechanismus, der dieBewegung der gestauten Lymphe entlang demdurch die Bandagen erzeugten Druckgefälle vondistal nach proximal ermöglicht. Die nichtelastische Bandage verhindert auch einen erneutenEinfluss von Flüssigkeit und reduziertGewebefibrose, wodurch das Volumen weiterreduziert wird (Moffat et al., 2006).

KompressionskleidungKompressionskleidung wird verwendet, um dieReduktion des Volumens der Extremität imAnschluss an die Lymphentstauungstherapieaufrecht zu erhalten. Sie kann auch bei leichtemLymphödem eingesetzt werden, wenn die Hautnoch intakt ist und es nur minimale subkutaneGewebeveränderungen gibt und die Form derExtremität erhalten ist. Sie können entwederrundgestrickt oder flachgestrickt sein, mit jeweilsunterschiedlichen Funktionsweisen. Rundstrick istin der Regel feiner und kosmetisch akzeptabler, istaber nicht für alle Patienten geeignet. Flachstrickergibt ein steiferes Material, was bei vielenPatienten erforderlich ist, bei denen es zuGewebeveränderungen gekommen ist. Die meistenPatienten benötigen individuell angepassteKleidungsstücke, da eine gute Passform unbedingterforderlich ist. Es ist sehr wichtig, dass derKompressionsgrad korrekt ist und dem deutschenStandard RAL-GZ 387/2 entspricht.http://www.lympho.org/mod_turbolead/upload/file/Lympho/Template_for_Practice_-_Compression_hosiery.pdf (EuropäischeExpertengruppe)

Lymphentstauungstherapie (Decongestive Lymphatic Therapy / DLT) Lymphentstauungstherapie (DLT) ist ein Systemder Lymphödembehandlung, das manuelleLymphdrainage (MLD), Kompressionstechniken,Bewegung und Schulung in Selbstbehandlungumfasst. Es besteht aus einer reduktiven (Intensiv-)Phase zu Beginn (Phase I) und einer dauerhaften,individualisierten Erhaltungsphase (Phase II).Die einzelnen Komponenten sind MLD, Verbändemit mehrlagigen Kurzzugbinden,Entlastungsübungen, Hautpflege, Schulung inSelbstbehandlung und elastischeKompressionskleidungsstücke.

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Lymphödeme

Komplexe Entstauungstherapie, Komplexephysikalische Therapie oder Intensivtherapie sindandere Bezeichnungen in der Literatur, um dieDLT-Komponenten zu beschreiben. (LymphoedemaFramework, 2006; International LymphoedemaFramework, 2012) (Europäische Expertengruppe)

ErysipelSee Cellulitis

Bewegung (niedriger Intensität)Bewegung kann bei allen Patienten hilfreich sein.Aktivität und Bewegung können zwarvorübergehend die Lymphbelastung erhöhen,korrekte Übungen können es dem Lymphödem-Patienten jedoch ermöglichen, regelmäßigeBewegung und Aktivität wieder aufzunehmen undgleichzeitig das Risiko einer Exazerbation derSchwellung minimieren.Kompressionskleidungsstücke oderKompressionsbandagen müssen während derDurchführung der Übungen verwendet werden,um die übermäßige Bildung und Stase interstitiellerFlüssigkeit auszugleichen. Die Bewegungsplänemüssen individuell an jeden einzelnen Patientenangepasst werden. Lymphödemübungen(Entstauungsübungen) sind ein standardmäßigerund integraler Teil der Phase I und Phase II desProgramms der Lymphentstauungstherapie fürPatienten mit Lymphödem (LymphoedemaFramework, 2006).

InfrarotperometriePerometrie misst die Umrisse einer Extremitätmithilfe von Infrarotlicht. Hierdurch kann dasVolumen der Extremität ermittelt werden (Cornishet al. 1996).

FettabsaugungChirurgische Entfernung überschüssigensubkutanen Fettgewebes durch mehrere kleineInzisionen mithilfe von Vakuumabsaugung. Dieserfordert das lebenslange Tragen von

hochkompressiven Kleidungsstücken. Für diemeisten Patienten ungeeignet (National Institutefor Health and Clinical Excellence, 2008). WeitereInformationen unterhttp://www.nice.org.uk/guidance/liposuction.

Elektrostatische Stimulation niedriger IntensitätTechnik, bei der elektrostatische Anziehung undAbstoßung verwendet wird, um mechanischeVibrationen der behandelten Gewebe zuverursachen, nicht nur auf der Hautoberfläche,sondern auch in tieferen Geweben.

Lasertherapie niedriger Intensität Lasertherapieniedriger Intensität (LLLT) ist der Versuch,Lymphödeme mithilfe eines Infrarot-Handlasers zureduzieren (National Cancer Institute 2006).

LymphangitisLymphangitis ist eine potentiell lebensbedrohlichebakterielle Infektion der Lymphgefäße, die auf dieBlutbahn übergreifen kann und häufig mitCellulitis assoziiert ist.

LymphödemeLymphödeme sind ein progressives chronischesLeiden, das sich durch Schwellung einer odermehrerer Extremitäten auszeichnet und denentsprechenden Quadranten des Rumpfes mitumfassen kann. Die Schwellung kann außerdemandere Bereiche, wie zum Beispiel den Kopf undHals, die Brüste oder die Genitalien betreffen.Lymphödeme treten infolge von Ansammlungenvon Flüssigkeit und anderen Elementen (z. B.subkutanes Fett, Protein) in denGewebezwischenräumen aufgrund vonUngleichgewichten bei der interstitiellenFlüssigkeitsproduktion und beim Lymphtransport(in der Regel Low-Output-Failure) auf(International Society of Lymphology, 2003).Lymphödeme entstehen aufgrund angeborenerMissbildungen des Lymphsystems oderBeschädigungen der Lymphgefäße und/oder

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Lymphknoten (Moffat et al., 2006). DieHauptursache von Lymphödemen in westlichenLändern ist heutzutage Krebs bzw. dessenBehandlung.

Neu 2013: Lymphedema is the accumulation of lymph fluidcausing persistent swelling of the affected body part due toobstruction of the flow of fluid in the lymphatic system. In theoncology setting, the most common causes of lymphedema areradiation therapy and lymph node dissection. Lymphedema canoccur in one or more extremities and can involve thecorresponding quadrant of the trunk. Lymphedema is mostoften reported in the upper extremities of women with breastcancer associated with axillary lymph node dissection andfibrosis after radiation therapy, however it can also affect thehead and neck, breast, genitalia and lower limbs, dependingupon surgeries and radiation therapy performed. Upperextremity lymphedema occurs in 15-28% of breast cancersurvivors, is most common in those who had axillary lymphnode dissection and can present a few days or 6-8 weeks aftersurgery or radiation therapy. Lower extremity lymphedemaoccurs in as many as 80% of those who had lymph nodedissection in the groin or those who have compression of pelvicor inguinal lymph nodes, (Marrs, 2010; Eaton & Tipton, 2009).

Bei fortschreitendem Lymphödem wird die Hautzunehmend trockener und dicker und die Gewebewerden härter und verändern ihre Form. Es kannzum Austritt von Lymphe, Hyperkeratose oderPapillomatose kommen, insbesondere in denunteren Extremitäten. (EuropäischeExpertengruppe).

LymphszintigraphieLymphszintigraphie ist ein bildgebendes Verfahrenzur Diagnose des Lymphödems und zurIdentifizierung eines Sentinel-Lymphknotens zuBiopsiezwecken. Ein wasserbasiertesKontrastmittel, das die Lymphgewebe nichtschädigt, wird injiziert und der Lymphflussmithilfe einer Gammakamera verfolgt. EinComputer erstellt dann mithilfe der erhobenenDaten Bilder. (Keeley, 2006)

Manuelle Lymphdrainage (MLD)Manuelle Lymphdrainage (MLD) ist eineBehandlungstechnik, bei der eine Reihe leichter

rhythmischer Streichbewegungen angewandt wird,um die Schwellung zu reduzieren und denRückfluss der Lymphe in das Kreislaufsystem zufördern (Lymphoedema Framework, 2006). Es dientdazu, Flüssigkeit aus den gestauten Arealen zuleiten, indem die Aktivität des normalenLymphsystems verbessert wird und unwirksameoder zerstörte Lymphgefäße umgangen werden.MLD ist integraler Bestandteil der komplexenEntstauungstherapie und, basierend auf klinischenErfahrungen, wird breit angewandt undempfohlen. Es gibt jedoch nur wenigeStudiendaten, die ihren alleinigen Einsatzunterstützen. Die am besten geeigneten Techniken,optimale Behandlungshäufigkeit und Indikationensowie die Vorteile der MLD-Behandlung müssennoch genauer untersucht werden.Die Anwendung von MLD ist eine Spezialtechnik,die regelmäßige Praxis erfordert, um fachlichkompetent angewandt zu werden. Tiefe, kräftigeMassage sollte dabei vermieden werden, da sie zuGewebeschäden führen kann und die Ödeme durchverstärkte Kapillarfiltration verstärken kann(Moffat et al., 2003).

Mehrlagige Verbände (Multilayer Bandaging /MLB)Mehrere Lagen Kurzzugbinden werden im Bereichder Lymphödeme angebracht. Für weitereInformationen siehe auch die Definition fürKompressionsverb�nde .

Pneumatische KompressionspumpeEine pneumatische Kompressionspumpe ist einegrundlegende Komponente der intermittierendenpneumatischen Kompression (IPC), einer häufigeingesetzten Technik, bei der eine elektrischeLuftkompressionspumpe an ein aufblasbaresPlastik-Kleidungsstück angebracht wird, das überdie betroffene Extremität gezogen wird. DasKleidungsstück wird über einen bestimmtenZeitraum (30-120 Minuten) in regelmäßigenAbständen aufgeblasen und wieder entleert. Der im

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Kleidungsstück aufgebaute Druck kann variiertwerden. Die Kleidungsstücke können eine odermehrere Luftkammern (in der Regel 3, 5 oder 10)aufweisen. Diese werden nacheinanderaufgeblasen, um so eine peristaltische Massageentlang der Extremität zu geben (Moffat et al.,2006).

Primäres LymphödemPrimäre Lymphödeme sind eine angeborene Formder Lymphödeme, die aufgrund einer Anomalie inder Entstehung der Lymphgefäße auftreten. Siekönnen sich in jedem Lebensalter entwickeln undführen in der Regel zu Schwellungen in Händenund Füßen.

Sekundäres Lymphödem (auch als „erworben“bezeichnet)Sekundäre Lymphödeme treten aufgrund vonSchädigungen der Lymphgefäße und/oderLymphknoten auf, welche zu Schwellungen in denGeweben führen, die an die entfernten oderbeschädigten lymphatischen Strukturen angrenzen.Dies ist am häufigsten mit Krebsbehandlungen(wie z. B. Operationen, Strahlentherapie,Chemotherapie) assoziiert, kann aber auchaufgrund von Verbrennungen, Trauma, venösenErkrankungen, Infektionen, Entzündungen oderBewegungsmangel auftreten (Moffat et al., 2006).Sentinel-Lymphknoten-Dissektion (SLND)Sentinel-Lymphknoten-Dissektion (SLND) ist einchirurgischer Eingriff, in dessen Rahmen der oderdie Lymphknoten, die zuerst in derLymphabflussbahn des Primärtumors liegen,entfernt und auf weitere Krankheitsstreuungevaluiert werden. SLND basiert auf der Annahme,dass Primärtumoren zuerst Metastasen in den oderdie Sentinel-Lymphknoten streuen undanschließend in andere nahe gelegeneLymphknoten (NCI, 2005).Sentinel-Lymphknoten werden durch Injektion vonFärbemitteln und/oder Radiokolloiden in die

Tumorregion und anschließende visuelle oderradiologische Identifizierung bestimmt (Chapman,2007).Falls der SNLD-Befund negativ ist, ist esunwahrscheinlich, dass die Krebserkrankung aufdie Lymphknoten übergegriffen hat und eineweitere Lymphknotenbiopsie ist in der Regelunnötig. Falls der SNLD-Befund positiv ist, kanneine weitere Entfernung von Lymphknotenerforderlich sein (Chapman, 2007).

Einfache Lymphdrainage (SLD) oder Auto-LymphdrainageEinfache Lymphdrainage (SLD) besteht ausvereinfachten Massagetechniken, die vomPatienten mit Lymphödem selbst durchgeführtwird (Automassage). Dies dauert in der Regel 20Minuten und wird täglich durchgeführt. Falls derPatient nicht in der Lage ist, seine eigene SLDdurchzuführen, kann ein Physiotherapeut oderanderer Spezialist auch einem Partner, Freund oderAngehörigen beibringen, wie die Massagedurchzuführen ist. SLD beinhaltet vereinfachteHandbewegungen in vorgegebener Reihenfolge,die über die lymphatische „Wasserscheide“hinweg, hin zu funktionellen Lymphgefäßenausgeführt werden. Die Behandlung erfolgtüberwiegend am Hals und Rumpf, aber auchExtremitäten können behandelt werden. Dies hängtvom Bedarf und den Fähigkeiten des Patienten unddem Zustand der Extremität ab. Es werdenkeinerlei Öle oder Cremes verwendet (BritishLymphology Society, 2001).

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Characteristics of the InterventionPrimary Aim: to compare the incidence of treatment-related complications,including lymphoedema, after two programmes of shouldermobilisation.

Study Procedures:All subjects commenced programme of exercise within 48 hours.Exercises above shoulder level delayed for 7 days inIntervention group.

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample Size: 116 patientsExperimental group - 58Control group - 58Sample Characteristics:Age Information 57 +/- 13.1 years

Added references/guidance from the European Expert Group

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Gender Female 100% Male 0Diagnosis InformationWomen with invasive breast cancer treated surgically includingaxillary lymph node dissectionOther Key Characteristics Setting CharacteristicsTwo secondary care National health Service trustsLocation: UKStudy Design: randomised controlled trial

MeasuresLymphoedema, defined as limb volume difference of 200mls.Limb volume measurement using water displacementWound drainage volumesRange of shoulder movement (manual goniometer)Grip strength ( hand-held dynamometer)Health-related Quality of life (Shoulder disability Questionnaire,Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast)

Results and ConclusionsResults: Incidence of lymphoedema higher (statistically significant)inwomen introducing exercise above shoulder level within 7 daysfollowing surgery.22 women (19%) developed lymphoedema within 12 months ofsurgery- 16 in control group and 6 in intervention group.Relative Risk after early mobilisation = 2.7 No statistically significant difference in shoulder movement,grip strength or self-evaluated outcomes.

Conclusions:A programme of exercise that delays full shoulder mobilisationfor 1 week after axillary node dissection is recommended.

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: Small sample limited follow-up. Single site.Although pre-operative measurements taken the pre and post-operative measurements have not been used to diagnoselymphoedema, instead comparison with unaffected limb is used,which may not be a true reflection of volume increase.

Nursing Implications: Encouraging limb movement following axillary lymph nodedissection is important but graduating this and delayingabduction and flexion above 90° for 1 week is likely to reduceincidence of lymphedema.

Author & YearBracha & Jacob 2010.

Characteristics of the InterventionPrimary aim:To assess the benefit of participation in lymphoedema-specificgroup exercise class.

Study procedures: 8 women with BCRL participated in weekly exercise class for 8weeks, using Casley-Smith method of exercise and self-massage,and encouraged to do exercises at home.

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample size: 8; Sample Characteristics:Age: 39-71 years; Gender: female; Diagnosis info: post breast cancer lymphoedema; Setting: single site; Location: Israel; Study design: case report

MeasuresCircumferential measurements of affected and unaffected limbsto calculate arm volume taken before and after each of the 8exercise classes; quality of life using Upper LimbLymphoedema-27 (ULL-27) questionnaire.

Results and ConclusionsResults: Limb volume reduction ranged from 0-44%; someimprovement in quality of life scores.

Conclusions: The 8-week exercise class was found to bebeneficial in these 8 women with BCRL.

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: Small sample and short follow-up duration. Nocontrol group.

Nursing Implications: Exercise is safe and should be encouragedas part of treatment.

Author & YearKim et al 2010:

Characteristics of the InterventionPrimary aim: To investigate the differences in the effect ofcomplex decongestive physiotherapy (CDP) with and withoutactive resistive exercise in the treatment of BCRL.

Study procedures: RCT. 40 women randomly assigned to eitherthe active resistive exercise (ARE) group or the nonactiveresistive exercise (non-ARE) group. The ARE group underwentCDP (2 weeks by therapist and 2 weeks self-CDP) with 15mindaily ARE for 5 days per week over 8 week period. The non-ARE group received CDP only for 8 weeks: 2 weeks CDP bytherapist and 2 weeks self-CDP.

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Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample size: 40, 20 in ARE group and 20 in non-ARE group;

Sample Characteristics: Age: 27-76 years; Gender: female; Diagnosis info: diagnosed BCRL; Setting: single site; Location: Korea; Study design: RCT

MeasuresCircumferential measurements of affected and unaffected limbsto calculate arm volume at pre-treatment and 8 weeks posttreatment; quality of life assessment using Short Form-36questionnaire.

Results and ConclusionsResults: Both groups showed significantly reduced volumes atweek 8; ARE group had significantly reduced proximal armvolume but no difference between groups in distal or overalllimb volume; both groups had improved QOL at 8 weeks butgreater QOL improvement seen in ARE group.

Conclusions: ARE combined with CDP did not exacerbateswelling and improved proximal arm volume and QOL.

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: Small sample and short follow-up period.

Nursing Implications: Resistive exercise is safe and should beencouraged in conjunction with lymphoedema compressiontherapy.

EFFECTIVENESS NOT YET ESTABLISHED - MLDas a preventative measureAuthor & YearDevoogdt et al (2011) Effect of manual Lymph drainage (MLD) inaddition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedemarelated to breast cancer: randomised controlled trial.

Characteristics of the InterventionPrimary Aim:To determine the preventative effect of manual lymph drainageon the development of lymphoedema related to breast cancer.

Study Procedures:All patients followed a programme of exercise and generalpreventative care for 6 months. The intervention group (n=75)also had an average of 34 MLD treatments over 20 weeks (40planned). Control group (n=79)

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Design and Conceptual ModelSample Size: 160 (6 of these lost to follow-up) consecutivepatients, stratified for BMI and axillary irradiation.Experimental group - 75Control group - 79

Sample Characteristics:Age Information: 55 +/- 13 yearsGender: 2 male; 158 femaleDiagnosis Information: breast cancer with unilateral axillarynode dissection

Other Key Characteristics:Setting Characteristics:Location: University Hospitals in Leuven, BelgiumStudy Design: Stratified RCT

MeasuresCumulative incidence of arm lymphoedema and time untildevelopment defined as an increase of 200ml greater than pre-operative volume.Volume measured by water displacement pre-operatively, thenat 1,3,6 & 12 months. Subjective perception of swelling notedand additional measurements taken if this occurred.

Results and ConclusionsResults: At 12 months incidence of lymphoedema was 24%inintervention group and 19% in control group (odds ratio 1.3).Time to development was comparable in both groups.

Conclusions: MLD is unlikely to have a significant impact onreducing the incidence of arm lymphoedema in the short term .

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: A well conducted study with pre-op measurementsas baseline.MLD did not begin until approximately 5 weeks post surgery, bywhich time 6 patients developed lymphoedema.Study participants not entirely representative of the breastcancer population in terms of age or BMI so may not begeneralisable.

Nursing Implications: A programme of MLD, which is labourintensive is not justified as a preventative measure.However, more research would be useful to determine if earlierintervention with MLD or SLD was effective.

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Lymphödeme

LIKELY TO BE EFFECTIVE - Compression garmentsAuthor & YearHirai et al (2010)

Characteristics of the InterventionPrimary aim: To compare the interface pressure during rest and exercise among various kinds of armsleeves in different postures.

Study procedures:16 healthy female volunteers each wore 9 different types ofarmsleeve; sub-sleeve pressures recorded during slow handopening and closing with arm i) in horizontal position, ii) armpointing downwards, iii) arm pointing upwards.

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample size: 16; Age: 21-23 years; Gender: female; Diagnosis info: healthy volunteers; Setting: single site; Location: Japan; Study design: experimental, controlled comparative study

MeasuresCompression measured using Air Pack Type Analyser placedover brachioradialis muscle, with pressure recordings carriedout continuously at 100millisecond intervals; extensibility,stiffness and thickness of sleeves were determined.

Results and ConclusionsResults: Significant correlation between stiffness andextensibility and between stiffness and pressure differencebetween muscle contraction and rest: the higher the value ofstiffness, the greater the pressure amplitude during exercise.

Conclusions: Short-stretch armsleeves have a high level ofstiffness and are more effective in augmenting muscle pumping.Therefore they are likely to be more effective in reducingoedema than long-stretch arm sleeves.

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: small sample of healthy volunteers. This studyshould be repeated with BCRL patients and the benefitsmonitored over time (e.g. 6 months).

Nursing Implications: Need to ensure the correct type ofcompression garment is prescribed for individual patients.

Author & YearIrdesel & Kahraman Celiktas 2007

Characteristics of the InterventionPrimary Aim:To explore the effectiveness of exercise and the use ofcompression garments in the treatment of BCRL.Procedures:RCT

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample Size: 19

Results and ConclusionsImprovement was demonstrated only in the group undertakingexercise while wearing a compression sleeve; howeverimprovements were noted in terms of reduced circumference notvolume.

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsFollow-up was 6 months, which is reasonable.

Nursing Implications: Encourage exercise and activity.

EVIDENCE NOT ESTABLISHED - Weight Reduction Author & YearShaw et al (2007) Randomised controlled trial comparing a low-fat diet with a weight-reduction diet in breast-cancer-relatedlymphoedema.

Characteristics of the InterventionPrimary Aim:To compare the effect of 2 dietary interventions on excess armvolume in breast cancer-related lymphoedema (BCRL).

Study procedures: Patients randomised to 1 of 3 groupsWeight reduction – individualised advice on 1000-2000 kcal dietper day.Low-fat diet – advice on reduction of fat intake to 20% of totalenergy intake.Control – advised to continue with normal diet.All to continue for 6 months with completion of a 7-day dietarydiary with photographs, at baseline and at weeks 12 and 24Patients stratified to those whose excess limb volume was 20-50% or >50%.

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample Size: 51Control group - 15Weight reduction Group – 19Low-fat diet group - 17

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Sample Characteristics: Age Information: Mean in each group – 69,67 & 59 yearsrespectivelyGender: Male - 0 Female - 100%Diagnosis Information: arm lymphoedema, > 20% excessvolume

Other Key Characteristics:Setting Characteristics: Oncology CentreLocation: UKStudy Design: RCT

MeasuresArm volume by perometry and circumferential measurements tocalculate volumeWeight% body fatBMISkinfold thickness using Harpenden skin calipers

Results and ConclusionsResults: Significant difference in BMI, skinfold thickness, % bodyfat between control group and both experimental groups. Therewas little difference between the two experimental groups butthere was a significant correlation between weight loss and areduction in excess limb volume.

Conclusions: Weight loss whether through reduced energyintake or low-fat diet, appears to be helpful in the treatment ofBCRL.

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: Small sample. Potential for bias in reporting ofdietary intake.

Nursing Implications: Patients with a high BMI andlymphoedema should be encouraged and supported to loseweight as a means of reducing swelling.

EFFECTIVENESS NOT YET ESTABLISHED -Lymphoedema Compression Bandaging – 2 layer systemAuthor & YearLamprou et al (2011)

Characteristics of the InterventionPrimary Aim: To compare the effectiveness of a two-component compression(2CC) system in the treatment of leg lymphoedema with that ofthe traditional treatment with conventional inelasticmulticomponent compression bandages (IMC).

Study Procedures: After application of bandages patients were encouraged to move

about as much as possible. No other interventions. Bandages inboth groups reapplied after 2 hours.

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample Size: 30Experimental group – 15Control group - 15

Sample Characteristics:Age Information: 43-68 yearsGender: Male – 6 Female - 24Diagnosis Information: moderate –severe unilateral leglymphoedema (stage 11-111)Other Key Characteristics: patients hospitalised forlymphoedema. All had previous ineffective treatmentSetting Characteristics: hospitalLocation: NetherlandsStudy Design: Prospective randomised controlled trial

MeasuresLimb volume measurement by water displacement beforeapplication, after 2 hours, after 24 hours.

Secondary measure: changes in sub-bandage pressure anddynamic stiffness index.

Results and ConclusionsResults: No significant difference in volume reduction betweenthe control and the study group. Similar drop in each group insub-bandage pressure but greater DSI in the 2CC group.

Conclusion: The 2CC system is a suitable alternative to IMC intreatment of moderate to severe lymphoedema

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: Small sample size.

Nursing implications: 2CC more expensive but there is asuggestion that less frequent bandage changes are necessary. Thelighter, less bulky bandage may be preferred by patients andenable them to continue with normal activities.

EFFECTIVENESS NOT ESTABLISHED - LLLTAuthor & YearOmar et al (2011)

Characteristics of the InterventionPrimary aim: To evaluate the effect of low level laser therapy (LLLT) on limbvolume, shoulder mobility, and hand grip strength.

Study procedures: 50 women with BCRL were randomly assigned to either theactive laser group (n=25) or the placebo group (n=25). Both

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Lymphödeme

groups wore compression sleeve, undertook skin care and dailyarm exercises. The laser group received LLLT 3 times/ week for12 weeks, to 7 points on arm with total doseage of 1.5joules/cm², and placebo group received the same protocol witha laser that had been disabled without affecting its apparentfunction.

Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Designand Conceptual ModelSample size: 50, 25 in laser group and 25 in placebo group; Sample Characteristics:Age: 45-55 years; Gender: female; Diagnosis info: diagnosed BCRL; Setting: single site; Location: Egypt; Study design: double blind RCT

MeasuresMeasures: At baseline and weeks 4, 8 and 12. Circumferentialmeasurements of affected and unaffected limbs to calculate sumof circumferences; shoulder range of movement usinggoniometer; hand grip using dynamometer.

Results and ConclusionsResults: Trends towards improvement in both groups, howevergreater improvement in active laser group regarding total sumof circumferences, shoulder range of movement and gripstrength.

Conclusions: LLLT appears to reduce arm circumference.

Limitations, Flaws, Cautions, Contraindications, SpecialTraining Needs and CostsLimitations: Small sample and short follow-up period. Limbvolume should have been calculated instead of sum ofcircumferences. The impact of introducing exercise to bothgroups has not been considered.

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