Magazin für Ästhetische Chirurgie - Dermatologie am Dom · 16 MÄCMagazin für ästhetische Chirurgie 2|13 7. Jahrgang 2013 H.-U. Voigt Status Quo der Narbentherapie Abb. 1a-b und

mdm Verlag für medizinische Publikationen | Immigrather Straße 74 | 42799 Leichlingen | Pvst 57205

MÄ

CMagazin für Ästhetische Chirurgie

2013

Fachzeitschrift für Ästhetisch-Plastische Chirurgen, Gynäkologen, Ärzte für HNO-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Senologen und Ophthalmologen

Offizielles Verbandsorgan der Gesellschaft für ästhetische und rekonstruktive Intimchirurgie Deutschland (GAERID e.V.)

2

Anwendung und biologisches Verhalten eines teilresorbierbaren Polypropylen-Vicryl-Netzes in der onkologischen und ästhetischen Brustchirurgie

HYAcorp und seine sichere Anwendung

Status Quo der Narbentherapie

Innovative Patientenversorgung im Bereich der Mund-, Kiefer- und Gesichtsmedizin

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Postoperative Patientenbegleitung nach dem plastischen Eingriff

Mit 1470nm von Varizen bis Hyperhidrose

16 MÄC Magazin für ästhetische Chirurgie 2|13 7. Jahrgang 2013

H.-U. Voigt

Status Quo der Narbentherapie

Abb. 1a-b und 2a-b: Posttraumatische Narben – vorher (l). und nachher (r.).

Narben können Beschwerden wie Juckreiz und Schmerzen ver-

ursachen, über Gelenken und auf großen Flächen, z.B. nach

Verbrennungen, sogar Funktionseinschränkungen. Am häufigs-

ten aber steht heute die ästhetische Beeinträchtigung im Vorder-

grund. Für unsere Vorfahren war die Optik noch kein Thema. Ihr

Leben hing davon ab, dass die Evolution diesen Mechanismus

hervorbrachte, um Wunden schnell zu verschließen und tödliche

Infektionen zu verhindern. Der Preis für die schnelle Heilung war

und ist der Ersatz durch minderwertiges Bindegewebe – das

Narbengewebe.

Mechanismen der Wundheilung

Die Wundheilung wird heute in 3 Phasen eingeteilt, die Entzün-

dungsphase, die Proliferationsphase und die Regenerations-

phase. Tritt eine Verletzung auf, kommt es zu einer Blutung. Es

bilden sich Thrombozytenaggregate, die eine schnelle Blutstil-

lung bewirken. Aus diesen Thrombozyten werden Wachstums-

faktoren wie TGF-Beta-1, IGF-1, PDGF u.a. freigesetzt. Diese

Mediatoren initiieren eine Entzündung, starten die Angiogenese

(Wachstum von Blutgefäßen) und führen zur Bildung einer extra-

zellulären Matrix. Gleichzeitig werden Fibroblasten (Bindege-

webszellen) aktiviert, die Collagen produzieren. Extrazellulärma-

trix, neu gebildete Kapillaren und neues Collagen bilden zusam-

men das Granulationsgewebe, das den schnellen Wundver-

schluss bewirkt. Durch Freisetzung von Enzymen wird dieses

frühe Narbengewebe dann schrittweise umgebaut und verfes-

tigt. Parallel dazu werden Keratinozyten (hornbildende Zellen)

aktiviert, wodurch die Wunde mit einem Epithel verschlossen

wird. Der Narbenumbau und ihre Reifung dauern 6-12 Monate.

Narbentypen

Frische, unreife Narben sind rot, erhaben oder flach. Die

beste Behandlung ist zunächst einmal Abwarten, da sich sowohl

die Farbe als auch die Erhabenheit meist von selber zurückbil-

den.

Physiologische (reife) Narben sind linear, schmal, haben Haut-

niveau und -farbe.

Pathologische Narbenformen können verbreitert, hypertroph,

wuchernd bis zum Keloid, kontrakt, atrophisch, hyperpigmen-

tiert und depigmentiert sein. Ihre Entstehung ist abhängig von

den Faktoren Alter, genetische Disposition, Geschlecht, Lokali-

sation, Wundgröße und Kontamination.

Hypertrophe Narben sind auf das Verletzungsareal beschränkt,

entweder hyper- oder hypopigmentiert und treten v.a. bei jünge-

17MÄC Magazin für ästhetische Chirurgie 2|13 7. Jahrgang 2013

Durch ihre enge Verbindung zur ästhetischen Medizin hat sich das Spektrum der Narben-

Prophylaxe (z.B. bei Beauty-OPs) und -Therapie in den letzten Jahrzehnten rasant ent-

wickelt. In Deutschland könnten ca. 45 Millionen Menschen mit Narben, das sind rund 60%

der Bevölkerung, von den modernen Verfahren profitieren. Grundsätzlich muss aber auch

2013 gesagt werden: Narben können nicht beseitigt, jedoch deutlich verbessert werden.


ren Menschen auf. Sie bilden sich langsam und spontan zurück

und hinterlassen eine verbreiterte, weißliche oder hautfarbene

Narbe. Sie verursachen kaum Beschwerden und lassen sich gut

therapieren.

Keloide überragen im Gegensatz zu hypertrophen Narben die

ursprünglichen Wundgrenzen, sie persistieren oder wachsen

sogar weiter. Sie sind meist symptomatisch, jucken und sind

druckempfindlich. Sie entstehen durch eine starke und verlän-

gerte Entzündungsreaktion, die eine verstärkte Collagenbildung

auslöst.

Atrophische (auch athrophe) Narben entstehen nach traumati-

schem Gewebeverlust, entzündlichen Prozessen in tieferen

Hautschichten (z.B. Akne, Herpes, Abszesse), v.a. bei dünner

Haut und unabhängig vom Alter.

Depigmentierte Narben treten nach Operationen, tieferen Ent-

zündungen, Laserbehandlungen und Kryotherapie auf.

Hyperpigmentierte Narben entstehen bei dunkleren Hauttypen

durch Kratzeffekte, starkes UV-Licht und in Folge chronischer

Entzündungen.

Aknenarben, die meistens durch eine Verlängerung der Entzün-

dungsphase entstehen, unterscheidet man in überschießende

Narben (hypertrophe Narben oder Keloide) und atrophe Narben.

Bei diesen wiederum differenziert man je nach Form und Tiefe

schüsselförmige, flache Narben, Icepick-Narben (tiefe Löcher),

Rolling-Scars (flach, eingesunken), Boxcar-Narben (kraterförmig,

wie ausgestanzt) und Webbed-Scars (fest, flach, netzförmig).

Bewertung der Narben

Gängig sind heute zwei verschiedene Schemata. Beim

POSAS-System (Patient and Observer Scar Assesment Scale)

werden Narben nach Kriterien wie Pigmentierung, Dicke, Relief,

Geschmeidigkeit usw. mit einem Punktesystem von Behandler

(max. 50 Punkte) und Patient (max. 60 Punkte) bewertet. Bei der

Vancouver-Scar-Scale wird die Narbe nach einem ähnlichen

Punktesystem allerdings nur durch den Behandler bewertet.

Narbentherapien – nicht-invasive Verfahren

Kryotherapie

Hier wird flüssiger Stickstoff mit einer Temperatur von -195,8

Grad Celsius entweder in Kontakt- oder Sprühverfahren oder

seit kurzem auch intraläsional mit Hohlnadeln appliziert. Üblich

sind alle 4-6 Wochen zwei Behandlungszyklen à 10-20 Sekun-

den. Durch die Kälte entstehen intrazelluläre Kristalle und Kapil-

larschäden, die zu einer Gewebsnekrose und dadurch zur Nar-

benabflachung führen. Studien zeigen eine Erfolgsquote von 51

bis 74%. Die Kryotherapie eignet sich für frische, hypertrophe

Narben. Günstig ist die Kombination mit einer intraläsionalen In-

jektion von Kortikoidkristallen. Mögliche Nebenwirkungen: Hypo-

und Hyperpigmentierungen.

Kortikoid-Injektionen

Dazu werden Triamcinolonacetonid-Kristallsuspensionen intralä-

sional mit feinen Nadeln oder mit dem Dermo-Jet alle 4-6 Wo-

chen injiziert. Die Kortikoide bremsen u.a. die Entzündungsreak-

tion, die Fibroblastenvermehrung und die Collagensynthese. Da-

durch kommt es zu einer Abflachung, Erweichung und Aufhel-

lung der Narbe. Diese Behandlungsform ist sehr verbreitet und

wissenschaftlich gut dokumentiert. In Studien liegen die Erfolgs-

quoten bei 50 bis 100%, die Rezidivraten allerdings bei 9 bis

50%. Mögliche Nebenwirkungen: Hautatrophie (Hautschwund),

Teleangiektasien (Erweiterung kleiner Blutgefäße) und Fettgewe-

beatrophien.

Okklusionstherapie

Darunter versteht man eine Behandlung mit Silikonplatten oder

-gelen. Diese werden über 12 Monate und 24 Stunden täglich

appliziert – idealerweise ab dem 14. postoperativen Tag. Man

vermutet, dass die Okklusion zu einer verstärkten Hydratation

und einem Temperaturanstieg führt, wodurch u.a. entzündungs-

fördernde und profibrotische (Fibrose ist eine krankhafte Ver-

mehrung des Bindegewebes) Zytokine (Eiweiße) gehemmt wer-

den. Der Effekt: Eine Verminderung von Rötung, Dicke, Härte

und Juckreiz.

Narbencremes und -gele

Die Präparate Contractubex Gel (März) und Keli-Med Creme

(Dermamed AG) enthalten Allantoin, Heparin-Natrium und Zwie-

belextrakt. Die Wirksamkeit des Zwiebelextraktes ist belegt, das

Heparin hat eine Weichmacherwirkung. Günstig ist die Kombi-

nation mit Kortikoid-Injektionen, Silikonfolien oder Kortikoidsal-

ben. Die Kelofibrase-Creme (Sandoz) enthält Harnstoff, Heparin-

Natrium und Kampfer. Hier ist die Studienlage aber nicht so ein-

deutig.

Kompression

Diese Behandlung hilft v.a. bei Keloiden und Verbrennungsnar-

ben. Hilfsmittel sind z.B. Druckpelotten oder eine spezielle Kom-

pressionskleidung bei Verbrennungen. Die Kompression muss 6

bis 24 Monate 24 Stunden am Tag durchgeführt werden. Es

kommt so zu einer Mangelversorgung des wuchernden Gewe-

bes. Studien zeigten Erfolgsquoten von 60 bis 85%.

Filler

Verwendet werden biologisch abbaubare Substanzen wie Hyalu-

ronsäure, Calciumhydroxilapatit oder Eigenfett. Filler sind für

weiche, flache atrophische Narben geeignet. Wie auch beim Un-

terspritzen von Falten, hält der Auffülleffekt ca. 6 Monate an.

Vorsicht bei synthetischen und permanenten Implantaten – sie

können zu schweren Unverträglichkeitsreaktionen führen.

Ionisierende Strahlen bei Keloiden

Verwendet werden hier Röntgen- oder Elektronenstrahlen. Diese

Therapie erfolgte früher sehr häufig und teilweise leichtfertig und

ist wegen möglicher Spätschäden derzeit nur noch äußerst be-

grenzt im Einsatz. Die Wirksamkeit, besonders bei prophylakti-

scher Bestrahlung z.B. nach Keloid-OPs, ist aber sehr gut. Die

Behandlung muss früh begonnen werden (24 bis 48 Stunden

nach dem Eingriff). Mögliche Nebenwirkungen: Teleangiektasien

und Hypopigmentierung.


Abb. 3a-b: Eigenfettimplantation – vorher (l.) und nachher (r.).


Neue nicht-invasive VerfahrenDer Calciumkanalblocker Verapamil blockiert die Synthese ex-

trazellulärer Matrixmoleküle wie Collagen, Glykosaminoglykane

und Fibrinase. In einer kleinen Studie wurde Verapamil intracutan

nach Keloidexzisionen 5x in 2 Monaten in die Wundränder inji-

ziert. Bei 54% der Patienten kam es zu einem rezidivfreien Ab-

heilen. Aufgrund der geringen Fallzahl kann aber noch keine

Empfehlung abgegeben werden.

Bleomycin wurde in Studien entweder intraläsional verabreicht

oder als Bleomycin-Lösung in die Wundränder geprickt. Es

hemmt die Collagensynthese und TGF Beta 1 und induziert den

Collagenabbau. In Studien gab es Erfolgsquoten von bis zu

84%. Mögliche Nebenwirkungen: Hyperpigmentierungen und

vereinzelt Nekrosen. Aufgrund der geringen Fallzahl kann eben-

falls noch keine Empfehlung abgegeben werden.

Die intraläsionale Injektion von 5-FU (Fluorouracil) wurde so-

wohl in einer High-dose- als auch in einer Low-dose-Variante

getestet. Bei 70% der Probanden kam es zu einer mehr als

50%igen Verbesserung der Keloide. Aufgrund der geringen Fall-

zahl kann noch keine Empfehlung abgegeben werden.

Topische Retinsäure hemmt u.a. die Tonofilament- und Kerato-

hyalinsynthese und erhöht die epidermale Zellwachstumsrate. In

einer Studie mit 21 Probanden bewirkte die Applikation von topi-

scher Retinsäure über 3 Monate eine 77-79%ige Erfolgsquote

bei der Verbesserung des Narbenbildes. Wegen der geringen

Fallzahl kann auch hier noch keine Empfehlung abgegeben wer-

den.

Imiquimod-Creme (Aldara) induziert Mediatoren wie TNF-

Alpha, Interferon-Alpha und fördert die Zellapoptose (program-

mierter Zelltod) des Granulationsgewebes. In Studien ergab die

Applikation von Imiquimod nach Keloidexzision nach 8 Wochen

eine wesentlich reduzierte Rezidivrate. Allerdings kam es zu mo-

natelangen Reizungen und Hyperpigmentierungen. Da es sich

zwar um eine kostspielige, aber wenig invasive Methode han-

delt, ist der Versuch nach Keloid-OPs dennoch gerechtfertigt.

Eine Interferon-Therapie mit Interferon-Alpha-2B hemmt u.a.

die Synthese von Collagen und aktiviert Collagenasen (Enzyme,

die Collagen abbauen). In Studien wurde das Interferon intralä-

sional 3x wöchentlich über 2 bis 3 Wochen nach Narbenexzision

injiziert. Der Effekt: Eine signifikante Senkung der Rezidivrate.

Mögliche Nebenwirkungen: Grippale Symptome. Die Behand-

lung ist teuer und nicht als Monotherapie geeignet.

Tacrolimus (Protopic) hemmt TNF-Alpha. In einer Pilotstudie

fanden sich keine statistisch signifikanten Ergebnisse, allerdings

kam es zu einer Besserung von Keloidbeschwerden (Juckreiz,

Druckschmerzhaftigkeit).

Botulinumtoxin: In Studien zeigte sich eine signifikant bessere

Narbenbildung nach vorheriger Ruhigstellung des zu behandeln-

den Areals (v.a. im Gesicht) durch Botox-Injektionen.

TGF-Beta: TGF-Beta-1 und TGF-Beta-2 verringern den Matrix-

abbau und fördern die Narbenbildung. TGF-Beta-3 dagegen

hemmt die Narbenbildung. TGF-Beta-3 kommt in hoher Kon-

zentration in der embryonalen Haut vor, bei Kindern und Er-

wachsenen dominieren TGF-Beta-1 und TGF-Beta-2 – eine

mögliche Erklärung für die narbenfreie Wundheilung der embryo-

nalen Haut. Die Firma Renovo ist bei dem Versuch, die TGF-

Beta-3-Konzentration in der Haut zu erhöhen, zwei unterschied-

liche Wege gegangen. Zum einen entwickelte sie das TGF-Beta-

3-Präparat Juvista. Es wird entweder intrakutan in die Wundrän-

der oder okklusiv direkt nach Keloidexzision appliziert. In 3 Stu-

dien mit 103 Probanden in den USA kam es zu einer signifikan-

ten Verbesserung des Narbenbildes. Eine europäische Studie

konnte diese Ergebnisse allerdings nicht bestätigen. Der zweite

Weg war das Präparat Juvedex. Es hemmt die Aktivierung von

TGF-Beta-1 und 2, wodurch TGF-Beta-3 ein relatives Überge-

wicht bekommt. In einer Studie an 195 Probanden kam es zu

einer signifikant schnelleren Wundheilung und einem besseren

Narbenbild.

Narbentherapien – invasive Verfahren

Prävention

Mit folgenden Regeln können Arzt und Patient bei Operationen

schöne, schmale und unauffällige Narben erreichen: Möglichst

atraumatisches Operieren, minimale Wundspannung, intraku-

tane Nahttechniken, Exzisionen entlang der Hautspannungsli-

nien oder entlang von Falten, Vorsicht bei gefährlichen Lokalisa-

tionen wie Brust, Schultern und Gelenken, Vermeiden von Son-

nenlicht für mindestens 4 Wochen nach der Operation, grund-

sätzlich Vorsicht bei dunkleren Hauttypen.

Operative Revision

Hier ist das Timing wichtig, es ist nie zu spät, aber evtl. zu früh.

Bei zu früher Narbenkorrektur kommt es häufiger zu hypertro-

pher Narbenbildung. Ziel der Narbenrevision ist es, die Schnittli-

nie möglichst in die Hautspannungslinien oder entlang von Fal-

ten zu legen. Die Schnittlinien sollten entlang kosmetischer Ein-

heiten laufen, wenig Spannung aufweisen, lange gerade Linien

sollten vermieden werden. Ideal sind intrakutane Nahttechniken.

An Hals und Gesicht sind monofile Fäden mit kürzerer Verweil-

dauer ausreichend, am Körper sollten monofile Fäden mit länge-

rer Bestandsdauer verwendet werden.

Nach Narbenkorrekturen im Gesicht empfiehlt sich eventuell

nach 6-8 Wochen ein Erbium-YAG- oder CO2-Laser-Skinresur-

facing oder eine Dermabrasion.

Die Exzision von Keloiden sollte intramarginal erfolgen, die

Wundränder weiträumig mobilisiert werden und ein spannungs-

freier Wundverschluss hergestellt werden. Da Intrakutannähte ih-

rerseits wieder neues Narbengewebe produzieren können, sind

hier evtl. transkutane Nahttechniken besser. Nach Keloidexzisio-

nen sind Folgetherapien empfehlenswert, z.B. Kortikoid-Injektio-

nen, eine Okklusionstherapie, eventuell auch die mehrwöchige

2x tägliche Applikation von Imiquimod-Creme auf die Wundrän-

der.


Abb. 4a-b: Operative Narbenkorektur – vorher (l.) und nachher (r.).


Stanztechniken sind indiziert bei Icepick-, tiefen Boxcar-, Wind-

pocken- und postherpetischen Narben. Entweder als Stanzexzi-

sion, bei der die Narbe vollständig exzidiert und die Wunde mit

einem monofilen Faden verschlossen wird, oder bei eingesunke-

nen Narben (z.B. Boxcar-Narben) auch als Stanzelevationen.

Hier werden die zu behandelnden Narben mit einer Stanze ge-

löst und dann mit einem Klebestreifen ins Hautniveau heraufge-

zogen. Auch Stanztransplantationen sind möglich. Hier kann

nach 6 bis 8 Wochen ebenfalls ein Laser-Skinresurfacing oder

eine Dermabrasion angeschlossen werden.

Eine Subcision hilft bei tief eingezogenen, verwachsenen Nar-

ben. Diese können mit einseitig scharfen Nadeln oder einer

stumpfen Präparierschere subkutan gelöst werden. Die entstan-

dene Wundhöhle kann in der gleichen Sitzung mit einem Filler,

mit Eigenfett oder mit einem Hauttransplantat aufgefüllt werden.

Hierbei wird ein aus einer gesunden Region gewonnener Der-

miszylinder unter die Narbe geschoben. Größere Narben kann

man durch serielle Unterfütterung mit Dermiszylindern auffüllen.

Kontrakte Narben können in einfachen Fällen quer inzidiert und

längs vernäht werden. Hierdurch wird die Narbe verlängert und

senkt sich.

Skinresurfacing

Darunter versteht man eine Glättung und Neustrukturierung der

Hautoberfläche durch Chemical-Peeling, Dermasanding, Derm-

abrasion oder Laserablation (Erbium-YAG- oder CO2-Laser).

Dermabrasion: Mit ihren hochtourigen Fräsen mit rotierenden

Diamantschleifköpfen war diese Methode früher der Goldstan-

dard in der Aknenarbenbehandlung. Nachteilig ist die starke Ab-

hängigkeit vom Geschick des Behandlers und Komplikations-

möglichkeiten wie Erytheme (Rötungen), Pigmentierungen und

Hypopigmentierungen.

Chemical Peeling: Das oberflächliche Skinresurfacing wird als

Chemical-Peeling u.a. mit Salicylsäure, Resorcin, Alphahydroxy-

säure, Jessner’s Lösung, Unna-Paste oder 10-30%iger Trichlor-

essigsäure durchgeführt. Alternativen: Erbium-YAG- oder CO2-

Laser. Ein mitteltiefes Peeling erfolgt mit 40-50%iger Trichlores-

sigsäure oder mit der Kombination aus Jessner-Lösung + 35%

TCA. Alternativen: CO2- oder Erbium-YAG-Laser. Ein tiefes Pee-

ling schließlich ist die Domäne des Phenol. Mit diesem eingrei-

fenden Verfahren können hervorragende Straffungen und Glät-

tungen der Hautoberfläche erzielt werden, allerdings um den

Abb. 5a-b: Erscheinungsbild zwei Wochen nach Laser-Resurfacing.

Preis einer langen Downtime und möglicher Risiken wie Alabas-

terhaut, Pigmentverschiebungen und Lichtempfindlichkeit. Alter-

nativen: Dermabrasion oder CO2-Laser.

Peelings ermöglichen eine effektive Glättung, haben aber den

Nachteil, dass sie noch weniger steuerbar als die Dermabrasion

sind. Die Eindringtiefe hängt nicht nur von der Stärke der ver-

wendeten Säure, sondern auch vom Druck ab, weiter von der

Hautdicke und vom Hautfettgehalt. Mögliche Nebenwirkungen:

Erytheme, Ödeme, Krustenbildung, Blasenbildung, postinflam-

matorische Hyperpigmentierungen, Superinfektionen, Milien, se-

kundäre Narben und Kontaktekzem.

Lasertherapie: Mit Einführung der ablativen Laser (CO2- und Er-

bium-YAG-Laser) wurden die Dermabrasion und das Chemical-

Peeling zurückgedrängt. Durch die hohe Absorption des CO2-

und des Erbium-YAG-Laserlichtes kommt es zu einer Vaporisa-

tion des Gewebes. Die Dicke der abzutragenden Schicht ist

dabei exakt steuerbar. Dies ist der entscheidende Vorteil! Die

Wasserabsorption des Erbium-YAG-Lasers ist 16x höher als die

des CO2-Lasers, weshalb die vaporisierten Hautschichten auch

wesentlich dünner als beim CO2-Laser sind. Der CO2-Laser ver-

fügt über eine zusätzliche thermische Wirkung, wodurch es zu

einem Collagenshrinking kommt. Dieser Effekt ist bei der Falten-

glättung gewünscht, kann aber auch bei der Narbenbehandlung

günstig sein. Durch die thermische Wirkung kommt es zu einer

Austrocknung der Dermis, weshalb die Eindringtiefe begrenzt

ist. Die nahezu fehlende thermische Wirkung des Erbium-YAG-

Lasers ermöglicht dagegen eine nahezu unbegrenzt tiefe Abtra-

gung.

Als effektivstes Verfahren hat sich eine kombinierte Anwendung

des Erbium-YAG- und CO2-Lasers bewährt. Bei dieser Kombi-

nationsbehandlung werden zunächst die Narbenschultern mit

dem Erbium-YAG-Laser abgeflacht, anschließend die gesamte

Narbenfläche (z.B. bei Aknenarben im Gesicht) mit dem CO2-

Laser vollflächig abgetragen. Die Effekte sind unvergleichlich gut,

allerdings kommt es unter Umständen zu einer langen

Downtime mit Erythemen und gelegentlich Hyperpigmentierun-

gen. Um diese Nachteile zu reduzieren, wurden die fraktionalen

Laser entwickelt.

Unter Fraktionaler Lasertherapie versteht man eine punktuelle

ablative oder nicht-ablative Laserbehandlung, bei der mit einem


Abb. 6a-d: Zweimalige Behandlung mit fraktionalem CO2-Laser im Abstand von 6 Wochen – jeweils vorher (1. u. 3. v.l.)und nachher (2. u. 4. v.l.).

computergesteuerten Scanner in einem regulären Muster kleins-

te Hautareale behandelt werden und die umliegende Haut unan-

getastet bleibt. Von dieser geht dann die Regeneration aus. Sie

beträgt deshalb nur 4-6 Tage. Nicht-ablative fraktionale Laser

spielen bei der Narbenbehandlung nur eine untergeordnete

Rolle, da ihr Effekt sehr begrenzt ist. Durchgesetzt haben sich

die ablativen fraktionalen Laser wie der CO2- und der Erbium-

YAG-Laser (s.o.). Insbesondere mit dem CO2-Laser sind hohe

Eindringtiefen möglich, wodurch eine Behandlung bis zur mittle-

ren Dermis möglich ist. Die entstandenen Einschusslöcher wer-

den sehr schnell innerhalb weniger Tage mit neuem Collagen-

und Epidermisgewebe gefüllt, zusätzlich wird ein starker Reiz

gesetzt, neues Collagengewebe aufzubauen. Dieser Prozess

benötigt mehrere Monate und führt zu einer weiteren Glättung

und Straffung. Der Effekt einer fraktionalen Laserbehandlung ist

geringer als der einer vollflächigen, allerdings ist auch die

Downtime wesentlich geringer. Die fraktionale Laserbehandlung

kann mehrmals wiederholt werden.

Für die Glättung einzelner unebener Narben hat sich eine ge-

zielte Abtragung mit dem Erbium-YAG-Laser sehr bewährt. Mit

diesem Verfahren sind teilweise erstaunliche Glättungen unschö-

ner Gesichtsnarben möglich.

Kombinierter thermisch-ablativer Erbium-YAG-Laser: Bei diesem

neueren Verfahren wird ein einzelner stärkerer ablativer Erbium-

YAG-Laserpuls mit mehreren hintereinandergeschalteten sub-

ablativen Pulsen kombiniert, die eine Erwärmung der Dermis auf

ca. 70 Grad erzielen. Dadurch kommt es zur Glättung der Nar-

benoberfläche und zum Collagen-Remodeling. Bei längerfristiger

Anwendung nähert sich die Collagenstruktur des Narbengewe-

bes an das normale dermale Collagen an.

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Farbstofflaser: Der blitzlampengepulste Farbstofflaser eignet sich

nicht nur zur Behandlung von Naevi flammei (Feuermale) und

Hämangiomen (Blutschwämmchen), sondern auch zur Behand-

lung roter Narben und roter Keloide. Der Effekt: Verblassen der

Rötung, Verringerung der Narbenhöhe, Verbesserung von Ge-

schmeidigkeit und Narbentextur. Es sind meist mehrere Behand-

lungen im Abstand von 2-4 Wochen erforderlich.

Pigmentlaser: Für hyperpigmentierte Narben bei dunkleren

Hauttypen eignen sich Nd:YAG- oder Rubin-Laser. Bei großflä-

chiger Hyperpigmentierung helfen auch bleichende Substanzen

(u.a. Glycolsäure, Azalainsäure und Tretinoin). Wenn die Ge-

webszerstörung nicht zu tief war, ist hier ein Versuch mit UVB-

Lasern oder mit dem fraktionalen Erbium-YAG- oder CO2-Laser

gerechtfertigt. Es sind oft zahlreiche Behandlungen erforderlich.

Wenn die Lasertherapie nicht anschlägt, ist an eine Melanozy-

tentransplantation (Pigmentzellentransplantation) oder an Per-

manent-Make-up zu denken.

Microneedling

Das Microneedling ist eine neue therapeutische Option, die sich

perfekt zur großflächigen Behandlung bei atrophischen Narben

(z.B. Akne, Verbrennungen) eignet. Durch wiederholte Mikro-

punktionen mit dem Dermaroller oder mit elektrischen Nadel-

stempeln werden multiple kleine Verletzungen gesetzt, die, ähn-

lich wie beim fraktionalen Laser, zu einem Collagen-Remodeling

führen. Hierdurch gleichen sich Narbenstruktur und -höhe all-

mählich der Umgebung an. Besonders segensreich ist das Mi-

croneedling bei der Behandlung von großflächigen Verbren-

nungsnarben, da hier eine allmähliche Aufweichung, Glättung

und optische Verbesserung der Narbenstruktur erzielt wird. Die

Behandlungen können in Oberflächenanästhesie durchgeführt

werden.

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Fraktionale Nadel-Radiofrequenztherapie

Dieses Verfahren stellt eine Weiterentwicklung des Microneed-

lings dar, indem dies mit einer Radiofrequenzbehandlung kombi-

niert wird. Mittels eines elektrischen Goldnadelstempels werden

Perforationen gesetzt, gleichzeitig fließt zwischen den nicht iso-

lierten Nadelspitzen ein Radiofrequenzstrom, der die Haut in un-

terschiedlichen Tiefen auf ca. 70 Grad erwärmt. Hierdurch

kommt es nicht nur zum Collagenshrinking, sondern es wird ein

extra starker Reiz zum Collagen-Remodeling gesetzt. In der

Regel werden 2 Behandlungen im Abstand von 4 Wochen

durchgeführt. Der Effekt ist nach 2-4 Monaten sichtbar. Auch

diese Behandlung wird in Oberflächenanästhesie durchgeführt.

Sie kann mit einer fraktionalen CO2-Laserbehandlung kombiniert

werden. Mit der fraktionalen Nadel-Radiofrequenzbehandlung

sind auch gute Verbesserungen von Striae distensae (Deh-

nungsstreifen) möglich.

Entscheidung für die richtige Therapie

Die zahlreichen heute verfügbaren Verfahren erfordern für ihren

sinnvollen Einsatz eine genaue Überlegung und eine exakte Pla-

nung, in welchen individuellen Kombinationen sie eingesetzt wer-

den sollen. Ein guter Arzt wird die Auswahl zusammen mit dem

Patienten nach folgenden Kriterien treffen.

Hauttyp

Bei dunklen Hauttypen (4-6) sollen weder ablative Laser noch

Dermabrasion, Chemical-Peeling und Kryotherapie genutzt wer-

den. Eingesetzt werden können vorsichtig der Farbstofflaser mit

niedriger Dosis, vorsichtig non-ablative Laser, intraläsionale Kor-

tikoidinjektionen und die Silikonokklusion.

Narbenalter

Bei hypertrophen Narben und Keloiden ist das Narbenalter ent-

scheidend. Jünger als 1 Jahr: Für die meist noch roten Narben

eignet sich der Farbstofflaser, ergänzend oder alternativ eine in-

traläsionale Injektion von Kortikoiden oder Fluorouracil, kombi-

niert mit einer Silikonokklusion. Älter als 1 Jahr: Diese Narben

sind meist heller. Geeignet sind: Silikonokklusion, intraläsionale

Injektion mit Kortikoiden oder 5-Fluorouracil, kombiniertem Er-

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KONTAKT

Dr. med. Hans-Ulrich Voigt

Dermatologie am Dom

Weinstraße 7a

80333 München

bium-YAG-Laser oder Exzision mit Nachbehandlung. Hier kön-

nen Kortikoide, Fluorouracil oder Bleomycin in die Wundränder

injiziert werden, topisch Imiquimod oder versuchsweise TGF-

Beta-3 aufgetragen werden. Standardmäßig sollte, zumindest

über Nacht, eine Silikonokklusion durchgeführt werden.

Narbentyp und -ausprägung

Einzelne Narben können operativ durch eine Stanzexzision,

Stanzelevation, ein Spot-Resurfacing, Subcision oder eine Filler-

implantation behandelt werden. Multiple Narben können mit ab-

lativem CO2- oder Erbium-YAG-Laser, Dermabrasion, Chemical-

Peeling, Microneedling oder fraktionaler Nadel-Radiofrequenz-

therapie behandelt werden.

Ausfallzeit

Ablative Verfahren wie Laser, Chemical-Peeling oder Dermabra-

sion haben einen guten, schnellen Erfolg, meist ist nur eine Sit-

zung nötig, allerdings ist die Downtime oft länger als 1 Woche.

Non-ablative Verfahren wie non-ablative Laser, Microneedling,

Nadel-Radiofrequenzbehandlung bringen langsamere Ergeb-

nisse (nach 4-6 Monaten) und es sind meist mehrere Sitzungen

erforderlich, allerdings ist die Downtime mit 1 bis 2 Tagen ange-

nehm kurz. �

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Magazin für Ästhetische Chirurgie - Dermatologie am Dom · 16 MÄCMagazin für ästhetische Chirurgie 2|13 7. Jahrgang 2013 H.-U. Voigt Status Quo der Narbentherapie Abb. 1a-b und