Patientin 1

Anamnese

Eine 52-jährige Patientin stellte sich mit subkutanen Hautveränderungen im Be-reich der Stirn in unserer Klinik vor. Die-se seien Folge einer durch eine Heilprak-tikerin durchgeführten ästhetischen Hy-aluronsäureaugmentation im Bereich der Glabellafalte (Zornesfalte).

Befund

Im Bereich der Glabellafalte zeigten sich mehrere prall-elastische ca. 0,3–0,6 cm3 messende subkutane Nodi (. Abb. 1).

Diagnose

Überkorrektur nach Faltenaugmentation mit einem Hyaluronsäurefiller.

Therapie und Verlauf

Nach sonographischer Befundsicherung führten wir eine Infiltrationsbehandlung mit boviner Hyaluronidase (Hylase Des-sau® 150 I.E. gelöst in 1 ml physiologischer Kochsalzlösung) mit einem Injektionsvo-lumen von insgesamt 0,4 ml durch. Hier-unter zeigte sich nach 1 Woche eine kom-plette Regredienz des Befundes.

Patientin 2

Anamnese

Eine 53-jährige Patientin stellte sich mit einer schmerzhaften, erythematösen Raumforderung im Bereich der Stirn vor. Diese sei ca. 3 Wochen nach einer ästhe-tischen Hyaluronsäureaugmentation von Stirnfalten (Sorgenfalten) durch eine Heilpraktikerin aufgetreten.

Befund

An der Stirn links zeigte sich ein ca. 2 × 2,5 cm2 messender, livid-erythematöser, überwärmter, subkutaner, druckschmerz-hafter, fluktuierender Knoten (. Abb. 2a).

Therapie und Verlauf

Nach sonographischer Befundsicherung erfolgte eine Stichinzision mit der Ent-leerung von Blut und gelblichem Pus (. Abb. 2b). Die Patientin erhielt eine kal-kulierte systemische Antibiose mit Amo-xicillin 1000 mg p.o. 3-mal täglich. Hier-unter zeigte sich nach 1 Woche eine kom-plette Regredienz des Befundes.

Mikrobiologischer Befund (Pus)

Mikroskopisch kein Nachweis von Bakte-rien. Kulturell kein Wachstum.

Diagnose

Steriler Abszess nach Hyaluronsäureaug-mentationen.

Diskussion

Der Verlust von dermaler Hyaluronsäure ist ein wesentlicher Teilaspekt der Haut-alterung. Nicht zuletzt vor diesem Hinter-grund gelten Filler auf Hyaluronsäureba-sis in der ästhetischen Medizin heute als Goldstandard der Faltenunterspritzung und der Gesichtskonturierung und ha-ben andere Fillersubstanzen (z. B. Kolla-gen) weitestgehend vom Markt verdrängt.

K. Jahn · B. Homey · P.A. GerberHautklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland

Management von Komplikationen nach ästhetischen Hyaluronsäureinjektionen

Hautarzt 2014 · 65:851–853DOI 10.1007/s00105-014-3511-yOnline publiziert: 16. September 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Abb. 2 8 Steriler Abszess nach Hyaluronsäureinjektion zur Behandlung von Stirnfalten a vor und b unmittelbar nach Spaltung (Entleerung von Blut und Pus)

Abb. 1 8 Überkorrektur nach Hyaluronsäureaugmentation von Glabellafalten a vor und b 1 Woche nach Injektion von Hyaluronidase (Hylase Dessau®, 0,4 ml)

851Der Hautarzt 10 · 2014 |

Auch wenn die Anwendung dieser mini-malinvasiven ästhetischen Behandlungen als sicher gilt, können dennoch, insbe-sondere wenn durch ungeübte Hand aus-geführt oder in Ermangelung anatomi-scher Kenntnisse, teils schwerwiegende Komplikationen auftreten. Hierzu zählen unter anderem Visusverlust und Hautne-krosen, hervorgerufen durch intravasku-läre Injektion oder Kompression arteriel-ler Gefäße [1].

Der erste Fall demonstriert eine deut-liche Überkorrektur durch Applikation eines zu großen Volumens eines Hyalu-ronsäurefillers im Bereich der Zornesfal-te. Für diese Indikation sind nicht Filler-, sondern Botulinumtoxin-A-Injektionen Therapie der ersten Wahl. Ferner muss angemerkt werden, dass hier, ggf. in Er-mangelung anatomischer Kenntnisse, eine zu tiefe Injektion des Fillers in einem sog. „High-risk-Areal“ erfolgte. So soll-te die Injektion von Fillersubstanzen im Bereich der Glabellafalte nur streng ober-flächlich und mit minimalen Volumina erfolgen, um eine potenzielle intravas-kuläre Injektion in die A. supratrochlea-ris und damit z. B. einen möglichen Ver-schluss der A. dorsalis nasi mit konseku-tiver großflächiger Nekrosebildung zu vermeiden. Selbst wenn der Filler in die-sem Areal nicht direkt intravaskulär inji-ziert wird, kann die Injektion von größe-ren Volumina zu einer Kompression und somit zu einem funktionellen Verschluss relevanter Gefäße führen. Therapieoption der ersten Wahl ist in diesen Fällen die großzügige Infiltration von Hyaluroni-dase [7]. Die Rationale hierfür begründet sich aus dem physiologischen Hyaluron-säurestoffwechsel. So unterliegt endogene Hyaluronsäure einem raschen Metabolis-mus, der durch Hyaluronsäuresynthasen (HAS) und Hyaluronidasen (HYAL) kon-trolliert wird [2].

Außerhalb des zugelassenen Einsatzes als Adjuvans in der Lokalanästhesie hat bovine Hyaluronidase (z. B. Hylase Des-sau®) eine essenzielle Bedeutung in der äs-thetischen Dermatologie. Sie ist das Mit-tel der Wahl, um als Antidot Komplikatio-nen durch Injektionen mit Hyaluronsäu-refillern zu managen. Die Komplikatio-nen reichen vom Tyndall-Effekt („blue li-nes“), Überkorrekturen, Lidödemen nach Augmentation der Tränenrinne [6] oder

Granulombildung bis hin zu Nekrosebil-dung und Visusverlust durch versehent-liche intraarterielle Injektion. Kim et al. [1] konnten in einem Kaninchenmodell zeigen, dass die großflächige Injektion von Hyaluronidase in einem Zeitfenster von bis zu 4 h nach intraarterieller Injek-tion von Hyaluronsäurefillern die Ausbil-dung von Nekrosen verhindern kann. Für die tägliche Praxis empfehlen wir die un-mittelbare Verfügbarkeit von Hyaluroni-dase bei jeder Injektion.

Bei vaskulären Komplikationen, die sich im frühen Stadium auch durch eine plötzliche anämische Verfärbung oder Schmerzen im Injektionsareal äußern können, empfehlen wir die großflächi-ge Infiltration des gesamten betroffenen Areals mit größeren Volumina von Hyal-

uronidase. Bei der Behandlung von Über-korrekturen sollten Volumina eingesetzt werden, die in etwa dem zu lysierenden Volumen an Hyaluronsäure entsprechen [6].

Auch beim zweiten präsentierten Fall wäre für die Behandlung von Stirnfalten die Injektion von Botulinumtoxin A The-rapie der ersten Wahl gewesen, und auch hier bewerten wir die Injektion von Fil-lern als Indikation für fortgeschrittene Anwender. Vergleichbar der Behandlung der Glabellafalten sollten auch hier nur minimale Volumina oberflächlich in Ein-zelpunkttechnik injiziert werden.

Es muss allerdings angemerkt werden, dass das Auftreten von sterilen Abszes-sen eine selten beschriebene Komplika-tion bei der Anwendung von Hyaluron-

Zusammenfassung · Abstract

Hautarzt 2014 · 65:851–853 DOI 10.1007/s00105-014-3511-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

K. Jahn · B. Homey · P.A. Gerber

Management von Komplikationen nach ästhetischen Hyaluronsäureinjektionen

ZusammenfassungDie Anwendung von Hyaluronsäurefillern zur Faltenbehandlung ist in der ästhetischen Der-matologie weitverbreitet und gilt als sicher. Dennoch können Komplikationen auftreten, insbesondere wenn die Injektionen durch un-geübte Anwender und/oder in Ermangelung anatomischer Kenntnisse erfolgen. Die 2 prä-sentierten Kasuistiken veranschaulichen die-se Problematik. In Zusammenschau zeigen beide Fälle Komplikationen nach unkritischer Injektion von Hyaluronsäurefillern in „Risiko“- bzw. „Expertenareale“. Während die Patienten in unseren Fällen einer Restitutio ad integrum zugeführt werden konnten, bestehen bei

der Injektion von Fillersubstanzen auch Risi-ken für potenziell permanente Nebenwirkun-gen wie Granulome, Nekrosen mit Narbenbil-dung bis hin zu Erblindungen. Die Frequenz und die Schwere von Komplikationen kor-relieren hierbei häufig direkt mit der Qualifi-kation bzw. Expertise des Behandlers. Injek-tionsbehandlungen sollten folglich der Hand des Arztes vorbehalten bleiben.

SchlüsselwörterHyaluronsäure · Filler · Hyaluronidase · Falten · Nebenwirkungen

Management of complications after aesthetic hyaluronic acid injections

AbstractThe use of hyaluronic acid fillers for treatment of rhytides (wrinkles) is widespread in aes-thetic dermatology and is considered a safe procedure; however, complications can occur especially if the injections are carried out by an inexperienced person and/or with a lack of anatomical knowledge. The two cases pre-sented here exemplify this problem. In con-clusion, both cases demonstrate complica-tions after uncritical injection of hyaluronic acid fillers into “risk” or “expert” regions. While the patients in these two cases recovered completely, the injection of filler substances

can also lead to the risk of potentially perma-nent side effects, such as granuloma, necro-sis with scar tissue formation and even blind-ness. The frequency and severity of complica-tions often show a direct correlation with the qualification or expertise of the person treat-ing and hence injection treatments should be performed solely by physicians.

KeywordsHyaluronic acid · Filler · Hyaluronidase · Rhytides · Side effects

852 | Der Hautarzt 10 · 2014

säurefillern ist [3]. Pathophysiologische Mechanismen dieser speziellen Neben-wirkung sind bis dato weitestgehend un-geklärt. Aktuelle Hypothesen diskutieren vor allem eine mögliche Bildung von Bio-filmen an der Oberfläche der Filler. Biofil-me sind eine in eine Matrix (Film) einge-bettete Ansammlung von Mikroorganis-men an Grenzflächen [4]. Aufgrund ihres langsamen Wachstums und der protekti-ven Matrix sind durch Biofilme hervor-gerufene Infektionen oftmals schwer zu detektieren und zu behandeln. Um eine Biofilmbildung zu verhindern, sollte ein möglichst steriles Arbeiten gewährleistet sein.

Ferner ist es aber auch möglich, dass Hyaluronsäure und ihre Abbauprodukte unmittelbar Entzündungsprozesse initiie-ren. So konnten Termeer et al. [5] zeigen, dass niedermolekulare Fragmente der Hyaluronsäure an Toll-like-Rezeptoren (TLRs) binden und so kutane Entzün-dungsreaktionen hervorrufen.

Weiterführende Studien sind notwen-dig, um die Bedeutung der Biofilmbil-dung sowie die Rolle von Hyaluronsäure-

spaltprodukten für die Induktion lokaler Entzündungsreaktionen im Kontext äs-thetischer Hyaluronsäureinjektionen sys-tematisch zu untersuchen.

Korrespondenzadresse

Dr. P.A. GerberHautklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorfpeterarne.gerber@med.uni-duesseldorf.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. P.A. Gerber hat Honorare für Vortragstätigkeiten und Publikationen sowie Unter-stützungen für Forschungsvorhaben durch die Fa. Riemser Pharma und Referentenhonorare durch die Fa. Merz Pharma erhalten. Bei B. Homey und K. Jahn besteht kein Interessenkonflikt.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweiti-ge Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizie-ren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

Literatur

1. Kim DW, Yoon ES, Ji YH, Park SH, Lee BI, Dhong ES (2011) Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in manage-ment. J Plast Reconstr Aesthet Surg 64(12):1590–1595

2. Wohlrab J, Finke R, Franke WG, Wohlrab A (2012) Efficacy study of hyaluronidase as a diffusion pro-moter for lidocain in infiltration analgesia of skin. Plast Reconstr Surg 129(4):771e–772e

3. Shafir R, Amir A, Gur E (2000) Long-term complica-tions of facial injections with Restylane (injectable hyaluronic acid). Plast Reconstr Surg 106(5):1215–1216

4. Ozturk CN, Li Y, Tung R, Parker L, Piliang MP, Zins JE (2013) Complications following injection of soft-tissue fillers. Aesthet Surg J 33(6):862–877

5. Termeer C, Benedix F, Sleeman J, Fieber C, Voith U, Ahrens T, Miyake K, Freudenberg M, Galanos C, Si-mon JC (2002) Oligosaccharides of hylaluronan ac-tivate dendritic cells via toll-like receptor 4. J Exp Med 195(1):99–111

6. Hilton S, Schrumpf H, Buhren BA, Bölke E, Gerber PA (2014) Hyaluronidase injection for the treat-ment of eyelid edema: a retrospective analysis of 20 patients. Eur J Med Res 19:30

7. Hirsch RJ, Brody HJ, Carruthers JD (2007) Hyal-uronidase in the office: a necessity for every der-masurgeon that injects hyaluronic acid. J Cosmet Laser Ther 9(3):182–185

N. Bunert · B. Homey · P.A. GerberHautklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Deutschland

Erfolgreiche Lasertherapie einer Tätowierung mit der R20-Methode

Hautarzt 2014 · 65:853–855DOI 10.1007/s00105-014-3510-zOnline publiziert: 18. September 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Anamnese

Ein 54-jähriger Patient stellte sich mit dem Wunsch nach der Entfernung einer Täto-wierung am rechten Oberarm in unserer Laserabteilung vor. Die seit dem Jugend-alter bestehende Profitätowierung wurde von dem Patienten zunehmend als ästhe-tisch störend empfunden.

Befunde

Hautbefund. Im Bereich beider Ober- und Unterarme des Patienten zeigten sich multiple schwarze Laientätowierungen

sowie im Bereich des rechten Oberarms eine ca. 7 × 5 cm2 messende, mehrfarbige (türkis, blau, schwarz) Profitätowierung in Form einer Schwalbe und dem Schrift-zug „LOVE“ (. Abb. 1a).

Diagnose

Schmucktätowierung

Therapie und Verlauf

Nach komplikationsloser Probelaserung eines repräsentativen Areals erfolgte die Behandlung der Schmucktätowierung

am rechten Oberarm mittels eines güte-geschalteten („q-switched“) 694-nm-Ru-binlasers (TattooStar® Effect, Asclepion® Lasertechnologies, Jena, Deutschland) mit einer Spotgröße von 4 mm und einer Fluence von 4 J/cm2. Während zunächst die komplette Tätowierung mit einem Durchgang („pass“) behandelt wurde, führten wir für das mittlere und das rech-ten Drittel der Tätowierung nach jeweils 20 min 1 bzw. 2 weitere Behandlungs-durchgänge entsprechend der sogenann-ten R20-Methode durch. Die Behandlun-gen erfolgten unter permanenter Oberflä-

853Der Hautarzt 10 · 2014 |