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SULCUS ULNARIS SYNDROM

Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld

Mario Bonaccio


Definition

Druckschädigung des N.ulnaris in seinem Verlauf im Bereiche des Ellbogens mit sensiblen und motorischen Reiz- und Ausfallerscheinungen. Im engeren Sinne : Sulcus ulnaris - Syndrom Im weiteren Sinne : Cubitaltunnel-Syndrom


Inzidenz

zweithäufigste Kompressionsneuropathie (nach CTS) (Palmer et al, J Hand Surg 2010)

1/13 der Häufigkeit des CTS (Mondelli et al, J Neurol Sci 2005)

24.7 / 100 000 Einwohner (Provinz Siena) (Mondelli et al, J Neurol Sci 2005)

2 : 1 (Männer : Frauen) (Assmus et al, HaMiPla 2009)

links > rechts (CTS rechts > links) (Assmus et al, Nervenkompressionssyndrome 2008)


Aetiologie Primäre, idiopathische Form

Keine primäre Ursache ersichtlich

Empfindlichkeit gegenüber mechanischer Irritation, Traktion und Kompression bei :

Angeborenen Normvarianten :

(Sub-) Luxation des Nerven (16%)

M.epitrochleoanconaeus (3 – 23%)

Hypertrophie des medialen Trizepskopfes (Assmus et al, HaMiPla 2009)

Nervenerkrankungen : HNPP, Polyneuropathie


Aetiologie Sekundäre Form

Posttraumatische Fehlstellung (Valgus)

Lagerungsschaden !

Arthrose mit Osteophytenbildung

Synovialitis (Arthrose, RA)

Raumforderung (Tumor, Ganglion, Zysten, Venen, etc.)

Nerventumor (Schwannom, Neurom, Neurofibrom)

Stoffwechselstörung (DM)

(Assmus et al, HaMiPla 2009)


Pathophysiologie

Abnahme des Tunneldurchmessers (50%) und Zunahme des intraneuralen Druckes bei Flexion (Gelberman et al, J Bone Joint Surg 1998, Iba et al, J Hand Surg 2006)

Verdickung des Bindegewebes durch chronische Reizung und Mikrotraumatisierung

Traktionsschädigung am fixierten Nerv bei Flexion / Extension


Anatomie


Anatomie


Potenzielle Engstellen


Sensibles Versorgungsgebiet

palmar dorsal


Symptome

Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühl (intermittierend / konstant)

Schmerzen : medialer Ellbogen, Ausstrahlung nach proximal und distal

Kraftverlust (Faustschluss)

Ungeschicklichkeit (Palmer et al., J H S 2010; Green’s operative Hand Surgery)


Klinik : Sensibilität

Hypästhesie Dig V, IV und ulnare Handkante

verbreiterte 2 Punkte-Diskrimination (>5mm)



Tinelzeichen über dem Sulcus ulnaris (Sensitivität 70%)



positiver Ellbogen-Flexionstest (Sensitivität 75%)

kombinierter Ellbogen-Flexions- mit Drucktest (Sensitivität 98%) (Palmer et al, JHS 2010)


Klinik : Motorik

Sichtbare Atrophie der Handbinnenmuskulatur


Klinik : Motorik

Muskelfunktionsprüfung : FCU


Klinik : Motorik

Muskelfunktionsprüfung : FCU


Klinik : Motorik

Muskelfunktionsprüfung : FDP IV & V


Klinik : Motorik

Muskelfunktionsprüfung : M.adductor pollicis


Klinik : Motorik

Muskelfunktionsprüfung : M.abductor digiti minimi


Klinik : Motorik

Muskelfunktionsprüfung : M.flexor digiti minimi


Klinik : Motorik

Muskelfunktionsprüfung : Intrinsics


Klinik : Motorik

Faustschluss -Kraftmessung mit dem JAMAR Dynamometer


Klinik : Motorik Froment-Zeichen


Klinik : Motorik Wartenberg - Test


Klassifikation

leicht mittel schwer

Sensibilität Intermittierende Parästhesien

Intermittierende Parästhesien

Permanente Parästhesien

Motorik Subjektive Schwäche

Messbare Schwäche

Lähmung

Dellon’s Classification


Diagnostik Klinischer Untersuch

Anamnese : Parästhesien, Ausstrahlung, Kraftminderung,

Ungeschicklichkeit, Atrophien

Inspektion : Atrophien, Fehlstellungen

Palpation : Sulcus ulnaris, (Sub-) luxation, Verdickungen,

Tinelzeichen

Beweglichkeit : Ellbogen (Arthrose), Finger (Krallenhand?)

Motorik : individuelle Muskeltestung

Sensibilität : 2PD, vegetative Funktionen

Provokationstest : Flexions- und Drucktest


Diagnostik Elektrophysiologie

Immer empfohlen

Bestätigung der Diagnose

Schädigungsausmass

Andere Nervenschädigung (Polyneuropathie, DH, AML, etc.)

Verlaufsbeobachtung

Technik : Messung der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit

Sensible Neurographie : orthodrom / antidrom

Inching


Diagnostik

Bildgebung

Röntgen : Ellbogen ap / seitlich , (Sulcus-Aufnahme)

CT : in Ausnahmefällen

MRI : selten; Signalveränderung am Nerven (T2),

Ganglien, aberrierende Muskeln, Raumforderungen

Ultraschall : Nervendurchmesser, Ganglien, aberrierende

Muskeln


Differentialdiagnosen

Höher gelegene Schädigung des N. ulnaris

Plexusschädigung

Diskushernie

Neuritis

Neuropathie / Polyneuropathie

Double crush


Therapie Konservative Behandlung

Verhaltensänderung und Verlaufsbeobachtung

Polsterung

Schienenruhigstellung über Nacht (30 – 45° Flexion)

Steroidinfiltration ? (keine Verbesserung im Vergleich zur Ruhigstellung)

Nervengleitübungen

Abwarten bei exogener Druckschädigung (lange Erholungszeit des Nerven)


Therapie

Operative Behandlung Indikation : Progrediente Beschwerden

Motorische Ausfälle und Muskelatrophien

Ausbleibende Besserung im Verlauf einer konservativen Therapie


Therapie Operative Behandlung Verfahren : In situ Dekompression offen endoskopisch

Vorverlagerung subcutan subfaszial intra- / submuskulär

Mediale Epicondylektomie und Vorverlagerung


Vorverlagerung


Subcutane Vorverlagerung


Submuskuläre Vorverlagerung














Endoskop. in situ Dekompression

Rationals :

Anterior Transposition copared with simple decompression for treatment of cubital tunnel syndrome Zlowodzki et al; J Bone Joint Surg Am 2007

Meta-Analyse : Kein Unterschied in der motorischen NLG oder im klinischen Resultat zwischen in situ Dekompression und Vorverlagerung (submuskulär oder subcutan)



Rationals :

Patient-rated outcome of ulnar nerve decompression : a Comparison of endoscopic and open in situ decompression Watts et al; J Hand Surg Am 2009

Vergleichsstudie : Resultate bei offener oder endoskpischer in situ Dekompression sind gleich. Mehr Komplikationen bei offener OP.










Vorteile :

Kleiner Zugang

Gute Übersicht

Langstreckige Dekompression möglich

Keine Kompromittierung der Gefässversorgung des Nerven

Weniger postoperative Schmerzen

Keine postoperative Ruhigstellung notwendig

Kürzere AUF



Komplikationen :

Hämatom

Sensibilitätsstörungen (N.cutaneus antebrachii medialis)

Ellbogenschmerzen

Narbenschmerzen

(Sub-) luxation


Outcome Modified Bishop Score

Restsymptome keine 3 milde 2 merkliche 1 schwere 0 Verbesserung besser 2 gleich 1 schlechter 0 Tätigkeit / Arbeit gleiche Arbeit 2 andere Arbeit 1 Arbeitsunfähigkeit 0 Kraft Faustschlusskraft >/= 80% der Gegenhand 1 Faustschlusskraft < 80% derGegenhand 0 2 PD <= 6 mm 1 > 6 mm 0


Outcome Modified Bishop Score

Exzellent 8 - 9 Punkte Gut 5 – 7 Punkte Mässig 3 – 4 Punkte Schlecht 0 – 2 Punkte


Prognose

Gute Resultate in 80 - 90% Erholung abhängig von Vorschädigung des Nerven bei Atrophie > 1 Jahr keine vollständige Erholung Fehlendes sensibles NAP, beidseitiges Vorkommen und begleitende radikuläre Symptomatik sind ungünstig Rezidive sind nicht ungewöhnlich


Failed Surgery Ursachen :

Präoperativ : Falsche Diagnose Konkomittierende Probleme Unrealistische Erwartungen des Patienten

Intraoperativ : Inadäquate Dekompression Instabilität des N.ulnaris Nervenverletzung, Bandschädigung

Postoperativ : Perineurale Narbenbildung Ellbogenkontraktur


Revisionseingriffe

Ausschluss anderer Ursachen

Dekompression kann nach längerem beschwerdefreien Intervall wiederholt werden

Submuskuläre (wie auch subcutane) Vorverlagerung empfohlen

Erfahrener Operateur

Schlechtere Ergebnisse als Primäreingriff


Empfehlungen zur operativen Behandlung (im Wandel !)

«Glaubenskrieg» : Druckschädigung vs Traktionsschädigung In situ Dekompression : Ersteingriff auch bei schwerer Form

Ulnarisluxation keine Kontraindikation

Geringe Deformierung des Ellbogengelenkes

Geringe posttraumatische Veränderungen


Empfehlungen zur operativen Behandlung (im Wandel !)

Vorverlagerung : Posttraumatische / degenerative schwere Veränderungen des Ellbogengelenkes

Ausgeprägte narbige Veränderungen

Ulnarisluxation mit Schmerzsymtomatik

Herzlichen

Dank

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