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Markt + Staat = Effizienz im Gesundheitswesen?Einige kritische Anmerkungen

Kai Mosebach

Die hohen okonomischen Effizienzer-

wartungen markt- und wettbewerbs-

basierter Handlungskoordination

beruhen auf dem neoklassischen

Marktmodell des vollstandigen Wett-

bewerbs (Fees-Dorr, 1992; Hajen

et al., 2011). Die Produzenten richten

sich an den Praferenzen der Konsu-

menten aus, die mit ihrer zahlungs-

fahigen Nachfrage das Angebot be-

stimmen. Doch Patienten sind als me-

dizinische Laien in der ambulanten

und stationaren Krankenversorgung

wesentlich auf die professionelle

,,Ubersetzung‘‘ ihrer Befindlichkeiten

in medizinische Befunde und thera-

peutische Prozeduren angewiesen.

Die Leistungserbringer haben somit

einen erheblichen Einfluss auf die

Konkretisierung der unspezifischen

Nachfrage von Patienten. Omnipra-

sentes Marktversagen, hier: die man-

gelnde Konsumentensouveranitat und

die angebotsinduzierte Nachfrage,

entziehen den Effizienzerwartungen

von Markt- und Wettbewerbsbefur-

wortern im Gesundheitswesen ihre

Grundlage (Light, 2000; Rice, 2004;

Hajen et al., 2011). Lassen diese in der

Folge von solchen ordnungspoliti-

schen Forderungen ab? Merkwurdi-

gerweise nicht. Die meisten Gesund-

heitsokonomen sind uberzeugt, dass

sich mittels der politischen Steuerung

von Markt- und Wettbewerbsprozes-

sen die im neoklassischen Modell ver-

sprochenen Effizienzerwartungen ,,si-

mulieren‘‘ ließen (Barr, 2012; Cassel,

2002; Rice, 2004). Doch das ist so

sicher nicht. Denn die Simulation

von Markt- und Wettbewerbsprozes-

sen im Gesundheitswesen hat soziolo-

gische Grenzen und beschwort mitun-

ter dysfunktionale Effekte herauf

(Kuttner, 1999; Leys, 2003; Light,

2000).

Erstens gelingt es nicht, die Ursachen

von Marktversagen im Gesundheits-

wesen zu beseitigen. Untersuchungen

zeigen, dass die Informationsbe-

schrankungen von Patienten durch In-

formationsportale uber Leistungen

und Leistungsqualitat nicht beseitigt

werden (Geraedts, 2008; Mansky,

2011). Sie bleiben medizinische Laien

und den wechselnden Spielregeln der

Medizin-Experten ausgesetzt. Konsu-

mentensouveranitat fur alle lasst sich

auf marktallokativ ineffizienten Ge-

sundheitsmarkten nicht herstellen

(Mosebach, 2006). Auch der Versuch,

die Angebotsmacht der Leistungser-

bringer uber eine Standardisierung

von Leistungen, Leitlinien und pau-

schalierten Vergutungssystemen zu

brechen, ist von Steuerungsproblemen

begleitet. Viele medizinische Thera-

pieverfahren lassen sich nur begrenzt

standardisieren, so dass eine nachtrag-

liche Leistungs- und Kostenkontrolle

fur Kostentrager bzw. andere regula-

tive Instanzen außerordentlich heraus-

fordernd ist. Zudem setzen diejenigen

medizinischen Verfahren, die standar-

disierbar sind (z.B. Endoprothesen),

durch Skaleneffekte okonomischeAn-

reize, die Fallzahlen insgesamt aus-

zuweiten (Mosebach und Rakowitz,

2012).

Zweitens sollen sich Krankenkassen,

Arzte und Krankenhauser im politi-

schen Marktmodell an ihrem okono-

mischen Nutzen orientieren, der ver-

mittels Budgetierung, pauschalierter

Vergutungssysteme und Standardisie-

rungen zu einer kostengunstigen und

qualitativ hochwertigen Krankenver-

sorgung fuhre (Gerlinger und

Mosebach, 2009). Hierdurch wird

das betrieblich-organisatorischeKern-

ziel der Krankenversorgung trager-

ubergreifend die Erzielung eines ope-

rativen Uberschusses. Die Kommer-

zialisierung der Kranken(haus)

versorgung droht (Mosebach, 2010a,

2010b). Wahrend die Einfuhrung des

Gesundheitsfonds die problematische

Risikoselektion durch Krankenkassen

verringert hat, bleiben sowohl kosten-

induzierte Rationierungen als auch

Mengenausweitungen fur Leistungs-

erbringer attraktiv (Kuhn, 2004;

Gerlinger und Mosebach, 2009).

Dies zeigt sich - drittens - besonders

in der dysfunktionalen Konkurrenz

um die beste Wettbewerbsstrategie

zwischen Kostentragern und Leis-

tungserbringern. So wollen viele

Krankenkassen uber die Ausweitung

vonDirektvertragen, wie bereits in der

(kapitalintensiven) Arzneimittelver-

sorgung uber Rabattvertrage realisiert,

Einfluss gewinnen auf die personal-

intensive Leistungserstellung in Arzt-

praxen, Krankenhausern und anderen

Gesundheitseinrichtungen (Gerlinger

und Mosebach, 2009). Auf den Kos-

ten- und Wettbewerbsdruck der Kos-

tentrager sowie die Einfuhrung markt-

kompatibler Vergutungssysteme ant-

worten die Leistungstrager (Arzte,

Krankenhauser) mit einer problemati-

schen Doppelstrategie. Sie reagieren

zum einen mit Personalabbau und Fle-

xibilisierung ihrer Organisationen, die

die Qualitat der Versorgung bedrohen

(Simon, 2008). Zum anderenverfolgen

sie eine Strategie der Mengenauswei-

tung von Leistungen in medizinischen

5.e1

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Grauzonen und von lukrativen Diag-

nostika und Therapien, die auch von

einer zunehmenden Leistungsprivati-

sierung begleitet sind (Gerlinger und

Mosebach, 2009; Mosebach und Ra-

kowitz, 2012).

Schließlich besteht in einer sich zu-

nehmend kommerzialisierenden

Krankenversorgung das Paradox,

dass mit ihrer Ausbreitung die rele-

vanten Daten bzw. Zugriffsrechte

ebenfalls ,,privatisiert‘‘ werden und

damit eine – modellinharent notwen-

dige – nachtragliche Kontrolle von

Marktergebnissen immer schwieriger

wird (Kuhn, 1997). Zahlreiche not-

wendige Daten uber Patientenstrome,

Finanzierungsstrome und Behand-

lungsfalle werden im Marktwettbe-

werb zu unternehmensrelevanten

5.e2

Daten und sind einer unabhangigen

Uberprufung nicht leicht zuganglich.

Damit sind die Effizienzversprechun-

gen des Modells eines politisch ge-

steuerten Marktwettbewerbs im Ge-

sundheitssystem allerdings in Frage

gestellt, weil nicht uberprufbar.Vor

dem Hintergrund dieser Steuerungs-

defizite konnte selbst eine unabhangi-

ge Evaluation der Markt- und Wett-

bewerbseffekte durch staatliche Be-

horden nicht viel ausrichten. Denn

an den nicht-intendierten und dys-

funktionalen Effekten von Markt-

und Wettbewerbsprozessen im Ge-

sundheitswesen andert eine solche

nichts. Was vielmehr Not tut, ist ein

gesundheitspolitischer Kulturwandel:

von der kommerzialisiert-desintegrier-

enden zur kooperativ-integrierenden

Krankenversorgung in einem solidari-

schen Gesundheitssystem (Deppe,

2011; Hengsbach, 2006).

Der korrespondierende Autor erklart, dasskein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur siehe Literatur zum Schwerpunkt-thema.http://journals.elsevier.de/pubhef/literatur

http://dx.doi.org/10.1016/j.phf.2013.09.015

Kai Mosebach, Dipl. Pol.Vertretungsprofessur furGesundheitswissenschaften,Gesundheitspolitik undGesundheitsokonomieHochschule Ludwigshafen am RheinFachbereich Sozial- undGesundheitswesenErnst-Bohe-Straße 467059 Lundwigshafen am Rheinkai.mosebach@hs-lu.de

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Einleitung

Trotz Marktversagen sind Gesundheitsokonomen davon uberzeugt, die Effizienz des Marktwettbewerbs durch politische

Steuerung simulieren zu konnen. Diese Auffassung wird hier kritisiert, denn weder kann die Konsumentensouveranitat fur

Patienten realisiert werden noch lassen sich dysfunktionale Effekte des Wettbewerbshandelns verhindern. Die zuneh-

mende Kommerzialisierung des Gesundheitswesens hat paradoxerweise eine Desintegration der Versorgung und Ent-

machtung regulatorischer Behorden zur Folge.

Summary

Market failures are endemic in health care. However, health economists are convinced of creating market efficiency by

political regulation. The article questions such suppositions by showing that the model of the homo oeconomicus does not

fit with the reality of interacting patients, health care providers and third-party-payers. It holds that the creeping

commercialisation of health care will paradoxically desintegrate health care provision and weaken the steering power

of regulatory bodies.

Schlusselworter:

Wettbewerb = Competition, Staat = Health care, Kommerzialisierung = Commercialization, Gesundheitswesen =

Efficiency, Effizienz = State

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5.e3