Massivblutungen in der klinischen Notfallmedizin ... · Heiko Lier [email protected] Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Massivblutungen in der klinischen

Heiko Lier [email protected]

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin

Massivblutungen in der klinischen Notfallmedizin:

Diagnostik und Therapie

5. Nürnberger Adventssymposium Nürnberg, 12. Dezember 2015

Dr. Heiko Lier 12.12.2015

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Interessenskonflikte ?

Vortragshonorare, Reisekostenerstattungen o.ä.

erhielt ich von:

DRK-Blutspendedienst West CSL Behring

Ferring Mitsubishi Pharma

NovoNordisk Tem International


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Warum blutet es?

Frage:


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Rahmenbedingungen der Gerinnung Lier H et al. Anästhesist 2007

Lier H et al. J Trauma 2008

möglichst vermeiden: Temperatur ≤34° C (Ziel: Normothermie)

ESA 2013: 1B (strong recommendation, moderate quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)

S3LL „Polytrauma“ 2016: GoR B (Empf. 4)

pH ≤7,1 bzw. ≤7,2 ESA 2013: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)


ionisiertes Kalzium ≤0,9 mmol/l (Ziel: Normokalzämie) ESA 2013: 2B (weak recommendation, moderate quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)


Hämatokrit ≤21%

Kombination wirkt zumindest additiv hypotherm und azidotisch → sehr kritisch

Prophylaxe & Therapie !!

↑Laktat bewirkt linearen ↓Cai++

Vivien B et al. Crit Care Med 2005


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= Störung des „Organsystems Gerinnung“

Definition


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→ ggf. initial auch ohne Schock + massiver Gewebeschädigung

(= Störung des „Organsystems Gerinnung“)

→ bereits initial, d.h. ohne Kombination aus Schock + massiver Gewebeschädigung

zum Beispiel: Atonie

Damm- / Scheidenriss Placenta praevia

Placenta ac- / in- / percreta

zum Beispiel: (Prä-) Eklampsie / HELLP vorzeitige Plazentalösung

Fruchtwasserembolie Gerinnungsstörung + Hyotonie / Hypoxie innerhalb ~1h

postpartal

„Dead Fetus Syndrome“ Koagulopathie eher selten, da erst bei länger als 1 Monat

weitere Blutungsursachen

;

Warum blutet es? (1)

auch durch Medikamente (Antikoagulantien!)


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Koagulopathie & Trauma erst akute, traumatische Koagulopathie (“ATC, ACoTS“)

“the primary, endogenous coagulopathy of trauma”

Schock (→ „O2-Schuld der Mikrozirkulation“) (RRsys ≤90 mmHg → zelluläre Minderperfusion)

→ Azidose & Hypothermie sowie Verlust, Verbrauch & physiologische Verdünnung

adäquat massive Gewebeschädigung (nicht deren Genese)

anschließend zusätzlich iatrogene, therapie-bedingte Koagulopathie

“Resuscitation-Associated / Iatrogenic Coagulopathy”, “the secondary coagulopathy of trauma”

Hypothermie Azidose Verlust

Verbrauch iatrogene Verdünnung

Summe des O2-Mangels über die Zeit

Lier H et al. Intensiv Notfallbeh 2013; Cohen MJ. ThrombRes 2014

trauma-induzierte Koagulopathie (“TIC, TAC“) : → eigenständiges ! Krankheitsbild

“ töd l iche Tr iade”

auch durch Antikoagulantien

Warum blutet es? (2)


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Tissue injury of sufficient magnitude, regardless of its source, INCLUDING SURGERY, along with hemorrhagic shock, is

sufficient to enact this scenario.

trauma-induzierte Koagulopathie & Operation

Pierce A et al. Advances in Anesthesia 2014


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Welche Diagnostik?

Frage:


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v i s u e l l e Diagnose

nicht-chirurgische, diffuse Blutungen aus Schleimhaut, Serosa und Wundflächen Typisch ist auch das Auftreten von Blutungen aus den Einstichstellen intravasaler Katheter

und Blutungen aus liegenden Blasenkathetern oder Magensonden.


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StandardLaboratoryTests ?

Haas T et al. Br J Anaesth 2015

A total of 11 guidelines for management of massive bleeding or perioperative bleeding and 64 studies investigating the usefulness of SLTs in this setting were identified and were included for final data synthesis. Referenced evidence for the usefulness of SLTs was found in only three prospective trials, investigating a total of 108 patients (whereby microvascular bleeding was a rare finding). Furthermore, no data from randomized controlled trials support the use of SLTs. In contrast, numerous investigations have challenged the reliability of SLTs to assess

coagulopathy or guide bleeding management. There is actually no sound evidence from well-designed studies that confirm the usefulness of SLTs for diagnosis of coagulopathy or to guide haemostatic therapy.


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Haas T et al. Br J Anaesth 2015

SLTs: unnütz?

It should be clearly stated that SLT are not per se inappropriate, but have been frequently used to try to answer a question that they were never designed to be able to answer. It seems as if the medical community continues to believe in the usefulness of SLTs to diagnose coagulopathy, as they do for the (not existing) predictive value of SLTs to predict risk of bleeding before invasive procedures. However, if no other laboratory test is available, SLTs may be preferable above no testing.

⇒  SLT beantworten nur selten die Frage, •  ob ein Patient perioperativ bluten wird oder • warum ein Patient intraoperativ blutet.


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Goal-directed coagulation therapy “theragnostic concept”

1. Stabilität des Gerinnsels

2. Stärke des Gerinnsels (→ Fibrin, Thrombozyten, FXIII)

3. Initiation der Gerinnung / Thrombin- generation (i.d.R. kein initiales Problem)

Beurteilung der individuellen Gerinnungsfähigkeit zum aktuellen Zeitpunkt & ziel-gerichtete Therapie

⇒ Ziel: FIBTEM 10-12(-15) mm oder FIBTEMA10 <7 mm

Schöchl H et al. Curr Opin Anesthesiol 2013 Schöchl H et al. Anaesthesia 2015

⇒  nur wenn CTEXTEM >80 sec (d.h., Faktoren bei ~35%)

und FIBTEMA10 >7 mm (d.h., Ausschluss Fibrinogenmangel) Tanaka KA et al. Curr Opin Anesthesiol 2014 Schöchl H et al. Anaesthesia 2015

modifiziert mit freundl. Genehmigung von PD Dr. H. Schöchl, AUVA Salzburg

⇒ Beendigung der Lyse unabhängig vom TEM Schöchl H et al. J Trauma Acute Care Surg 2013 Hunt BJ et al. J Thromb Haemost 2013


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Diagnostik

überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016

#2a Konsentierte Empfehlung: GoR: Zur Basisdiagnostik von Schwerverletzten sollen eine frühzeitige und wiederholte Messung von BGA, Quick (Prothrombinzeit), aPTT, Fibrinogen und Thrombozytenzahl sowie eine Blutgruppenbestimmung durchgeführt werden.

GoR A

#2b Konsentierte Empfehlung: GoR: Im Rahmen der Schockraumversorgung von Schwerverletzten sollte zusätzlich zur Diagnostik und Therapie der trauma-induzierten Koagulopathie der frühzeitige Einsatz viskoelastischer Testverfahren durchgeführt werden.

GPP

#3d Konsentierte Empfehlung: GoR: Die Behandlung des Schocks sollte durch wiederholte Messung von Laktat und Basenüberschuss überprüft werden. GoR B


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Welche Therapie?

Frage:


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C.A.T. Combat Application Tourniquet

Celox gauze dressing

QuickClot gauze

externe Blutstillung


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„damage control resuscitation“

1. „permissive Hypotension“ ⇒  S3-LL „Polytrauma“ 2016: GoR B („sollte“)

⇒  3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 13)

2. (Wieder-)Erwärmung ⇒  S3-LL „Polytrauma“ 2016: GoR B („sollte“)

⇒  3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 16)

3. Azidoseausgleich ⇒ S3-LL „Polytrauma“ 2016: GoR B („sollte“)

⇒  ESA 2013: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, p. 305)

4. Gerinnungstherapie siehe Tabellen

schnel lstmöglicher Therapiebeginn ⇒  3. Europ. Trauma (ET): 1A (strong recommendation, high-quality evidence, Recom. 1)


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„damage control resuscitation“ (1. permissive hypotension)

1. „permissive Hypotension“

• bis zur chirurgischen Blutstillung Spahn D et al.

Crit Care 2013

• restriktive Volumengabe

• Ziel: MAP ≥65 mmHg bzw. SAP

80-90 mmHg 3.ET: 1C (Recom. 13) , bei SHT (GCS

≤8): MAP ≥80 mmHg 1C (Recom. 13) , auch bei spinalem Trauma Spahn D et al. Crit Care 2013; Grottke O et al. Anästhesist 2013, Harris T et al. Postgrad Med J 2010

CPP = MAP-ICP (Ziel >60 mmHg) CPP ist treibende Kraft der

Hirndurchblutung

Laktat und BE gesteuert 3.ET: 1B (Recom. 11)

Spahn D et al. Crit Care 2013; van den Elsen M et al. Curr Opin Anaesth 2010

Ziel: BE > -6 mEq/l (Recom. 23) Spahn D et al. Crit Care 2013

Wiederholte!! Messung zur Verlaufsbeurteilung

Hodgman ET et al. JTACCS 2012

Ein BGA-Gerät & eine (besser: zwei Möglichkeiten für) invasive Blutdruckmessungen sind essentiell für eine Notaufnahme!

Ziel: MAP = 50 mmHg wenn thorakales / abdominelles Trauma & ∅ KHK, ∅SHT

Morrison CA et al. J Trauma 2011 ?

“The small amount of available data, however, proved the safety of the

permissive hypotensive approach, …” Alsawadi A. OAEM 2012

„tastbarer Radialispuls“ als Zielgröße Cotton et al. J Trauma 2009; AAGBI Anaesthesia 2010

•  stumpfes Trauma: Radialispuls tastbar •  penetrierendes Trauma: zentraler Puls tastbar Harris T et

al. Postgrad Med J 2010


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“The main finding of this study is that the sublingual microcirculation is impaired for at least 72 hours, despite restoration of macrocirculation after surgical and/or radiological hemostasis in traumatic hemorrhagic shock patients. The restoration of macrovascular hemodynamics was not associated with restoration of microvascular hemodynamics. …”

Tachon G et al. Crit Care Med 2014

CAVE

“occult hypoperfusion” Dutton RP. Br J Anaesth 2012


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permissive Hypotension


#3a Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei erwachsenen Patienten, die aktiv bluten, sollte bis zur chirurgischen Blutstillung eine permissive Hypotension (mittlerer arterieller Druck ~ 65 mmHg, systolischer arterieller Druck ~ 90 mmHg) angestrebt werden.

GoR B

#3b Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei der Kombination von hämorrhagischem Schock und Schädel-Hirn-Trauma (GCS <9) und / oder spinalem Trauma mit neurologischer Symptomatik sollte der MAP 85-90 mmHg betragen.

GPP

#3c Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei Ausschluss einer zentralnervösen Verletzung und einer KHK kann bis zur chirurgischen Blutstillung ein niedrigerer MAP (~ 50 mmHg) angestrebt werden.

GoR 0


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„damage control resuscitation“ (2. Wärme)

Ein Wärmeschrank, Infusions-wärmer & ein Heißluftgebläse

sind essentiell für eine Notaufnahme!

mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Pfanner, Feldkirch

2. Erwärmung •  ab Unfallort → aktive und passive Erwärmung •  Decken, Isolierfolien → Heißluftgebläse •  Raumtemperatur während Diagnostik & im OP möglichst

hoch, am besten im thermoneutralen Bereich, also bei 28-29°C Spahn DR. Crit Care 2007

•  initiale Flüssigkeitstherapie ausschließlich mit gewärmten Infusionen (im Schockraum wechseln!!) Beekley AC. Crit Care Med 2008

•  jegliche Volumentherapie ausschließlich über Infusions-wärmer wie Level One™, Hotline™ o.ä. mit einer Infusionstemperatur von 40-42°C Sagraves SG. J Int Care Med 2006, Tieu BH. Word J Surg 2007

•  Ziel: Kerntemperatur ≥34°CLier H. J Trauma 2008; möglichst Normothermie ⇒ 3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 16) Spahn D et al. Crit Care 2013

•  gegen hypothermie-bedingt, gestörte Thrombozytenfunktion (in vitro): Desmopressin (DDAVP, Minirin®) 0,3 µg/kg („1 Ampulle pro 10

kg als Kurzinfusion über 30 Min.“) Ying CL. Resuscitation 2008, BÄK 2009; Hanke A et al. Anaesthesia

2010; 3. ET: 2C (Recom. 30) Spahn D et al. Crit Care 2013


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3. Azidose-ausgleich

• bedingt durch Hypoperfusion (endgültige Korrektur nur durch Wiederherstellung der [Mikro-]Perfusion, und nicht durch Gabe von Puffern Darlington DA et al. J Trauma 2011)

• vermeiden: Hypoventilation, NaCl-Infusion, … Beekley AC. Crit Care Med 2008

• ausschließlich Gabe von balancierten Infusionen Rehm M. Anaesthesist 2013

• ob NaBI oder TRIS derzeit nicht eindeutig zu beantworten (Schweinemodell: Vorteile für TRIS Martini WZ. J Trauma 2009) -  NaBi (ml 1 molare 8,4% Infusionslösung) = 0,3 x Körpergewicht [kg] x Basendefizit [-BE, mmol]

Vermutlich reicht ein Ziel-BE im Bereich von -4 bis -6 aus. Martini WZ., persönliche Mitteilung

-  TRIS / THAM (ml 0,3 molare Lösung) = 0,3 x Körpergewicht [kg] x Basendefizit [-BE, mmol/l] → davon 25-50% in 10 Minuten Martini WZ., persönliche Mitteilung

(Der Faktor 0,3 entspricht dem Anteil extrazellulärer Flüssigkeit im Verhältnis zur Gesamtflüssigkeit.)

• Ziel: pH ≥7,2 bei Gabe von Gerinnungspräparaten Lier H. J Trauma 2008

„damage control resuscitation“ (3. Azidoseausgleich)

ESA 2013: 1C (strong recommendation,

low-quality or very low quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)


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… und dann? (1)

EK → GFP → TK


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Klinische Marker (u.a.): •  neu auftretende, regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echo-

kardiogramm (rWBS) •  Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung SzvO2 <60% (SvO2 <50%, PvO2 <32 mmHg) •  Laktazidose (Laktat >2 mmol/l + Azidose)

Erythrozytenkonzentrate BÄK. Querschnittsleitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten und

Plasmaderivaten 4.Auflage 2009

Das therapeutische Ziel der Transfusion von Erythrozyten ist die Vermeidung einer manifesten anämischen Hypoxie.

und zusätzlich Hämoglobinwert: •  Transfusion, wenn Hb 6-8 g/dl (restriktiver Transfusionstrigger) -  auch bei (hämodynamisch stabiler) KHK (weak recommendation; moderate-quality evidence) Carson JL et al. Ann Int Med 2012

-  bei ACS / MI unklar (uncertain recommendation; very low-quality evidence) Carson JL et al. Ann Int Med 2012, vermutlich aber auch geltend Hogshire L et al Curr Opin Hematol 2013 bzw. 7-9 g/dl Napolitano LM, et al;. Crit Care Med 2009, McIntyre L et al. CurrOpin Crit Care 2013

-  auch bei very low birth weight (VLBW, <1500 g) Neugeborenen Ibrahim M et al. J Paediatr Child Health 2014

- auch bei SHT Anglin CO et al. J Neurosurg 2012

- auch bei Sepsis Holst LB et al. NEJM 2014; Carson LJ et al. Lancet b2014 •  bei Polytrauma / Massivblutung 7-9 g/dl während der aktiven Blutung 1C (strong

recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 6.2.4.4 bzw. 17) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013; Spahn D et al. Crit Care 2013


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Erythrozytenkonzentrate


#8 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei einem aktiv blutenden Patienten ist die Indikation zur Transfusion individuell nach klinischen Kriterien, dem Verletzungsgrad, dem Ausmaß des Blutverlustes, der Kreislaufsituation und der Oxygenierung zu entscheiden.

Nach Stabilisierung sollten eine Normovolämie angestrebt und der Hb-Wert auf mindestens 7-9 g/dl [4,4 – 5,6 mmol/l] angehoben werden.

GoR B


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Verhältnis EK zu GFP

JAMA 2015

→ 12 Zentren, USA: u.a. Departement of Defence; prospektiv, observativ, Phase 3 Studie; 680 Pat. mit zu erwartender Massivtransfusion. FFP:TK:EK 1:1:1 vs. 1:1:2

•  keine signifikanten Unterschiede in den primären Studienzielen -  der Sterblichkeit innerhalb von 24 Stunden (12,7% in der 1:1:1 Gruppe vs.

17,0% in der 1:1:2 Gruppe; Differenz −4.2% [95%CI −9,6% bis 1,1%]) und -  innerhalb von 30 Tagen (22.4% vs. 26.1%; Differenz −3,7% [95% CI −10,2% bis

2,7%]) •  blutungsbedingte Sterblichkeit innerhalb 3 Stunden in der 1:1:1 Gruppe

signifikant reduziert (9,2%vs 14,6%; Differenz −5,4% [95%C, −10,4% bis −0,5%]; P = 0,03)

•  Blutstillung in der 1:1:1 Gruppe häufiger möglich (86% vs. 78%; P = 0,006).

N.B.: 1:1:1 sofort anwendbar, d.h. auch aufgetautes FFP innerhalb von 8 Minuten nach Anruf bei Blutbank

und „crystalloid and artificial colloid fluid use are markedly restricted.“ Hess JR et al. Transfusion 2015


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FFP & TK


#9 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei (erwarteten) Massivtransfusionen sollte die Indikation zum Einsatz von FFP möglichst frühzeitig gestellt und durchgeführt werden, ansonsten restriktiv erwogen werden.

GoR B

#10 Konsentierte Empfehlung: GoR: Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen durch die Gabe von FFP durchgeführt, sollte ein Verhältnis von FFP:EK:TK im Bereich von 4:4:1 angestrebt werden.

GoR B


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Thrombozytengrenzwerte BÄK. Querschnittsleitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 4. überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014

Die Thrombozytentransfusion wird bei akuten Blutungen empfohlen: bei Blutungen: “We recommend that platelets be administered to maintain a platelet count above 50 × 109/l.“ 3.ET 2013 (Rec. 28)

“We suggest a platelet count of 50 000 µl-1 as a threshold for platelet transfusion before liver biopsy.“ ESA 2013 (Rec.8.4.1.4)

1C

2C

bei massiven und bedrohlichen Blutungen zur Prophylaxe einer Verlustkoagulopathie bei <100.000 Thrombozyten/µl (dito Rossaint R et al. Critical Care 2010)

2 C

bei anhaltenden, transfusionspflichtigen Blutungen bei <100.000 Thrombozyten/µl

(dito AWMF S3-LL Polytrauma 2016 GoR 0, 3. ET 2013 (auch bei SHT!!, Rec.28) 2C)

2 C

Cave: Zahl ǂ Funktion (ESA 2013: „platelet function“ deutlich bedeutender als „platelet count“)


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Bluttransfusionen

“The safest transfusion remains the one not given.” Murthi S et al. Expert Rev Hematol 2011

ESA 2013: 1A (strong recommendation, high quality evidence) (Rec. 6.3.1)

restrictive transfusion strategy “… i.e. transfuse only what is really necessary

(RBCs, plasma or platelets) and only when it is really necessary.”


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Oder : … und dann? (2)

Faktorenkonzentrate


Folie 31

Faktorenkonzentrate


#8 Konsentierte Empfehlung: GoR: Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen mit Faktorenkonzentraten durchgeführt, sollte dies mit geeigneten Verfahren gesteuert erfolgen.

GPP


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Tranexamsäure


#12 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei massiv-blutenden Patienten soll möglichst frühzeitig die Gabe von 1 g Tranexamsäure (TxA) über 10 Min., ggf. gefolgt von einer Infusion von 1 g über 8 h, erfolgen.

GoR A

#14 Konsentierte Empfehlung: GoR: Mehr als 3 Stunden nach dem Trauma sollte mit der Gabe von Tranexamsäure nicht mehr begonnen werden (außer bei nachgewiesener Hyperfibrinolyse).

GoR B

#13 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei massiv-blutenden Patienten kann die prähospitale Gabe von TxA sinnvoll sein. GoR 0


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Substitution von Fibrinogen bei ⇒ •  S3-LL „Polytrauma“ 2016: ≤1,5 g/l (150 mg/dl) GoR B („sollte“);

•  3. ET: <1,5-2 g/l 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom.

27); initial 3-4 g 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 27) Spahn D

et al. Crit Care 2013

•  ESA 2013: … higher trigger value for treating hypofibrinogenaemia …. C (weak-quality evidence) (p. 318) … concentrations <2 g l-1 may identify those at risk of severe PPH. 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence) (p. 317) Kozek-

Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013 • Kolloidgabe → Erhöhung des Grenzwertes um 0,5 g/l BÄK 2009; S3-LL Polytrauma 2011

bei Fibrinogenbestimmung nach CLAUSS

Fibrinogen

Normwert: 1,5 – 3,5 g/l (150 – 350 mg/dl)

Normwert peripartal: 3,5 – 6 g/l (350 – 600 mg/dl)


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weitere Prokoagulatoren

PPSB: „…, dass trotz Gabe von GFP zusätzlich eine Substitution mit PPSB erforderlich ist.“ BÄK: 2C „könnte“

“…elevated bleeding tendency and prolonged clotting time …“ ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 276) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013

FXIII: “… ongoing or diffuse bleeding and low clot strength despite adequate fibrinogen concentrations, it is likely that FXIII activity is critically reduced. … 30 IU/kg …“ ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 275) Kozek-Langenecker

S et al. Eur J Anaesthesiol 2013

DDAVP = Desmopressin: “… under specific conditions (acquired VON WILLEBRAND syndrome).“ ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 276) Kozek-Langenecker S et

al. Eur J Anaesthesiol 2013; “… patients treated with platelet-inhibiting drugs or with von Willebrand disease … hypothermia and acidosis …” 3. ET: 2C (Recom. 30) Spahn D et al. Crit Care

2013


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1. Stabilisierung der Rahmenbedingungen (Prophylaxe und Therapie!)

Kerntemperatur ≥34°C (möglichst Normothermie) pH-Wert ≥7,2 ionisierte Ca++-Konzentration >0,9 mmol/l (möglichst

Normokalzämie)

GoR B / 1C GoR B

GoR B / 1C

2. frühest mögliche Hemmung einer potentiellen (Hyper-) Fibrinolyse (immer VOR Gabe von Fibrinogen!)

Tranexamsäure (Cyklokapron®) initial 1(-4) g (15-30 mg/kgKG) oder 1 gr in 10 Min. + 1 gr über 8 h

GoR A / 1A

3. Substitution von Sauerstoffträgern EK: nach Stabilisierung: Hb auf mindestens 7-9 g/dl [4,4 – 5,6 mmol/l] anheben

GoR B / 1C

4. Substitution von Gerinnungsfaktoren (bei fortbestehender schwerer Blutungsneigung)

Bei Patienten, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen blutungsbedingten, lebensbedrohlichen Schock haben und die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen durch die Gabe von FFP durchgeführt wird, sollte ein Verhältnis von FFP:EK:TK im Bereich von 4:4:1 angestrebt werden. GoR B

FFP ≥20 (eher 30) ml/kgKG (bei [erwarteter] Massiv-transfusion)

GoR B

und Fibrinogen (Haemocomplettan®) (2-)4(-8) g (30-60 mg/kgKG; Ziel: ≥1,5-2g/l; ggf. z.B. peripartal höher)

GoR B / 1C

und ggf. PPSB initial 1.000-2.500 IE (20-30 IE/kgKG) (GoR 0) / 2C

ggf. 1-2x FXIII (Fibrogammin® P) 1.250 IE (30 IE/kgKG) (GoR 0) / 2C

und (bei V.a. Thrombozytopathie) verstärkte Thrombozyten-adhäsion an das Endothel + Freisetzung von „von Willebrand Faktor“ und FVIII aus Lebersinusoiden (→ Agonist für Vasopressin Rezeptor Typ 2)

DDAVP = Desmopressin (Minirin®) 0,3 µg/kgKG über 30 Minuten („1 Ampulle pro 10 kgKG über 30 Min.“)

(GoR 0) / 2C

5. Substitution von Thrombozyten für die primäre Hämostase Thrombozytenkonzentrate (Apherese- / Pool-TK) : Ziel bei transfusionspflichtigen Blutungen u./o. SHT: ≥100.000/µl

(GoR 0) / 2C

6. ggf. Thrombinburst mit Thrombozyten- und Gerinnungs-aktivierung („Rahmenbedingungen“ beachten!!)

im Einzelfall & bei Erfolglosigkeit aller anderen Therapieoptionen ggf. rFVIIa (NovoSeven®)

(GoR 0) / 2C

initial 90 µg/kgKG

Innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsstopp über Art und Beginn der Thromboseprophylaxe entschieden GPP

Eskalierende Therapie chirurgisch nicht beherrschbarer, koagulopathischer Blutungen modifiziert nach AWMF S3-LL „Polytrauma“ 2016, Lier H et al. Intensive Care Med 2011, Kozek-

Langenecker SA et al. Eur J Anaesthesiol & Spahn D et al. Crit Care 2013


Folie 36

Thromboseprophylaxe


#16 Konsentierte Empfehlung: GoR: Innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsstopp soll über Art und Beginn der Thromboseprophylaxe entschieden werden. GPP


Folie 37

prähospitale Gerinnungstherapie

Tourniquets / Blutung stillende Verbände (vermutlich) sinnvoll -  ggf. Kosten-/ Nutzenanalyse des Notarzteinsatz-

spektrums

Tranexamsäure (TxA) (vermutlich) sinnvoll -  kostengünstig -  1 g langsam iv., ggf. 1 g über 8h -  bei massiver / lebensbedrohlicher Blutung (durch

Hyperfibrinolyse)

Blutprodukte -  Kosten-/ Nutzenanalyse des Notarzteinsatzspektrums -  bei hämorrhagischem Schock -  bei penetrierendem Trauma des Torso

Erythrozytenkonzentrate (vermutlich) sinnvoll -  Logistik (Blutbank; frisches Blut; täglicher Austausch;

Gefriertasche mit Temperaturanzeige) -  Vorschlag: 4 EK „0 neg.“

(getrocknetes) Plasma (vermutlich) sinnvoll -  Plasma als Volumenersatz anstatt Kristalloide

Warmhalten / Erwärmen sinnvoll

Faktorenkonzentrate (bisher) nicht sinnvoll


Folie 38

Antagonisierung von Antithrombotika

Zeit bis zur regulären

Hämostase nach therapeutischer Dosis

Antidot Bemerkung

Vitamin K-Antagonisten Warfarin =Coumarin®: 60–80 h

Phenprocoumon =Marcumar®: 8–10 d

Vitamin K =Koniakion® 20 mg i.v. (max. 40 mg/d, Geschwindigkeit etwa 1 mg/min) oder 2-3 mg p.o

Vitamin K =Koniakion® i.v.: verzögert wirksam in 12–16 h (Beginn bereits in 2 h)

Vitamin K =Koniakion® p.o.: verzögert wirksam in 24 h

PPSB (20-25 IE/kg bzw. (QuickIst - QuickSoll) x kg KG) PPSB i.v. sofort wirksam

Heparin 3–4 h Protamin (25–30 mg): sofort wirksam 1 mg (=100 E) pro 100 anti-Xa -Einheiten, die in den letzten 2–3 h gegeben wurden

LMW Heparine (Certoparin =Mono-Embolex®, Dalteparin =Fragmin®, Enoxaparin =Clexane®, Nadoprarin =Fraxiparin®, Reviparin =Clivarin®, Tinzaparin =Innohep®)

12–24 h Protamin (25–30 mg): sofort partial wirksam nur partial; 1 mg (=100 E) pro 100 anti-Xa -

Einheiten, die in den letzten 8 h gegeben wurden (ggf. 2.Dosis mit 0,5 mg)

Pentasaccharide / s.c. Xa-Inhibitoren Fondaparinux =Arixtra® 24–30 h Idrabiotaparinux 5-15 d probatorisch: rFVIIa =NovoSeven® (90 µg/kg) experimentell

Orale Xa-Inhibitoren (Danaparoid =Orgaran®, Rivaroxaban =Xarelto®, Apixaban =Eliquis®)

meist innerhalb von 12 h (→ dann Thromboplastinzeit [TPZ, Quick]

normal bzw. fehlender Anti-Xa-Effekt [NMH-Testung])

kein sicheres Antidot Aktivkohle (30-50 g) bei Einnahme des Xa-Inhib. <2h

Adjuvantien: DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) plus Tranexamsäure (TxA =Cyclokapron®; 3x1 g oder 20 µg/kg i.v.); probatorisch: PPSB (25-50 IE/kg i.v. bzw. (QuickIst - QuickSoll) x kg); ggf. aktiviertes PPSB =FEIBA® (50-100 IE/kg i.v.; max. 200 IE/Kg/d) oder rFVIIa =NovoSeven® (90-100 µg/kg i.v.)

experimentell (DDAVP bei erworbenem von Willebrand-Syndrom)

Direkte orale Thrombininhibitoren (Dabigatran =Pradaxa®)

meist innerhalb von 12 h (→ dann Thrombinzeit [TZ] normal bis leicht

verlängert)

spezifisches Antidot: Idarucizumab =Praxbind®; 2x 2,5 g ggf. Dialyse (High-Flux-Filter); Cave: Rebound nach

Ende der Dialyse?

Aktivkohle (30-50 g) bei Einnahme des IIa-Inhib. <2(-6)h

Adjuvantien: DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) plus Tranexamsäure (TxA =Cyclokapron®; 3x1 g oder 20 µg/kg i.v.); probatorisch: PPSB (50 IE/kg i.v., ggf. + 25 IE/kg),, ggf. aktiviertes PPSB =FEIBA® (50-100 IE/kg i.v.; max. 200 IE/Kg/d) oder rFVIIa =NovoSeven® (90-100 µg/kg i.v.)

alle experimentell (DDAVP bei erworbenem vonWillebrand-Syndrom)

Aspirin 5–10 d DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) und/oder

Thrombozytenkonzentrate (Ziel: >80.000/µl); wirksam in 15–30 min

abhängig von Klinik

Thienopyridine = ADP-Antagonisten (Clopidogrel =Iscover®=Plavix®, Prasugrel =Efient®)

1–2 d Thrombozytenkonzentrate (Ziel: >80.000/µl), möglichst

mit DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) ; wirksam in 15–30 min

abhängig von Klinik

Cave: Nierenfunktion !!


Folie 39

Vielen Dank !

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Hemostasis = Love Everybody talks about it, nobody understands it.

JH Levy

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Massivblutungen in der klinischen Notfallmedizin ... · Heiko Lier [email protected] Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Massivblutungen in der klinischen